CC BY
71
ЛЕКЦИИ
ЗАДАЧИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В РАМКАХ СТРАТЕГИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Б.Н. Ковалёв
Здоровье населения - важнейший элемент социального, культурного и экономического развития нашей страны и её безопасности. С 1992 г. уменьшается численность населения России. Смертность за эти годы выросла почти на 40%, и на данный момент депопуляция сохраняет устойчивый характер. Значительный вклад в неё вносит смертность от злокачественных новообразований.
С момента формирования отечественного здравоохранения основным направлением его была профилактическая работа. Не потеряла она своей актуальности и в наши дни, особенно когда речь идет об онкологии. К сожалению, показатель выявляемости злокачественных новообразований при профилактических осмотрах, достигший в 80-х годах 11,8% от числа всех новых случаев рака; на протяжении последующего периода неуклонно снижался. В 1999 г. лишь у 9,2% больных злокачественные новообразования были выявлены в результате проведения профилактических диагностических мероприятий. При этом доля больных, выявленных при проведении профилактических осмотров, с новообразованиями шейки матки, при которых особенно эффективны профосмотры, по сравнению с уровнем 1985 г. снизилась на 40,1%; с опухолями молочной железы - на 17,6%; с новообразованиями трахеи, бронхов, легкого - на 18,5%. При этом доля больных с 1-11 стадиями опухолевого процесса, выявленных при профилактических осмотрах, от числа всех больных с указанными стадиями сократилась с 17,0% в 1986 г. до 12,8% в 1999 г. Редким событием является диагностика новообразований в преинвазивной стадии, а показатель запущенности вырос за этот период на 31,4%.
Снижение эффективности профилактической работы в значительной мере обусловлено отсутствием или уменьшением внимания как руководителей регионального здравоохранения, так и ФОМС. Деятельность фондов ориентирована только на лечебную работу, и даже при этом расходы на диагностику и лечение покрываются лишь частично. До сих пор в ряде регионов остаётся нерешенным участие онкологической службы в системе ОМС, также значительно варьирует и объём оплаты услуг по территориям. Страховой полис в существующей форме не выполняет функции единого документа на всей территории страны.
Важнейшей составной частью профилактической работы, а следовательно, и успехов в работе онкологов являются смотровые кабинеты.
В России в настоящее время функционирует около 5300 смотровых кабинетов в поликлиниках общей лечебной сети. В соответствии с приказом МЗ РФ № 270 от 12.09.97 г. вновь стало уделяться внимание профилактическим осмотрам не только женщин, но и мужчин. Работа таких кабинетов организовывается либо по смешанному типу (Амурская, Читинская, Костромская, Курская области, Красноярский край, республики Удмуртия, Коми, Мордовия), либо как самостоятельные мужские кабинеты (Ростовская, Курганская, Челябинская, Магаданская, Ивановская, Смоленская, Тульская, Воронежская, Липецкая, Астраханская, Самарская, Саратовская, Ульяновская области).
Известно, что основная работа по раннему выявлению онкологических заболеваний ложится на общую лечебную сеть. Снижение запущенности, в свою очередь, предполагает соответствую-
щее оснащение, подготовленность кадров, а также разнообразие форм организации. Результаты деятельности медицинских учреждений общего профиля по активному выявлению злокачественных новообразований не вполне соответствуют диагностическим возможностям современной медицины.
В настоящее время в регионах начали активно работать в плане создания маммологических центров по раннему выявлению рака молочной железы. В ряде территорий (Амурская, Архангельская, Иркутская области) такие центры создаются на базе соответствующих отделений онкологических диспансеров, что, на наш взгляд, более целесообразно, чем в территориальных поликлиниках. Это сокращает маршрут больного до специалиста-онколога, избавляет больного от неоправданно длительного наблюдения, повторных анализов, лечения в непрофильном стационаре. В ряде городов (Москва, Томск и др.) созданы маммологические центры (маммологические диспансеры) на базе поликлиник. По нашему мнению, помимо дополнительных затрат на дублирующую закупку оборудования, реактивов и подготовку кадров, есть реальная опасность назначения неадекватного лечения. В Башкирии в данном плане проводится большая работа по оценке эффективности этих двух форм маммологического осмотра. Созданные практически во всех территориальных поликлиниках маммографические кабинеты не работают в тесном контакте с онкологами. Введение специализированных маммологических приёмов будет способствовать повышению эффективности диагностической работы, но не следует распространять деятельность их на лечение больных со злокачественными новообразованиями.
В ряде территорий организованы и функционируют оригинальные формы выявления и уточняющей диагностики злокачественных новообразований: прямой кишки (проктологический центр на базе ООД, Архангельск), патологии шейки матки (Иркутский ООД), ранней диагностики опухолей головы - шеи (Московский горонко-диспансер, Иркутский ООД), центр охраны здоровья женщин (Ульяновский ООД), организуются бригадные формы обследования населения с включением в них врачей онкологических диспансеров (Ульяновская область).
Большие трудности с ранним выявлением рака легкого при высокой запущенности в настоящее время побудили к восстановлению хорошо зарекомендовавших себя в прежние годы флюорографических исследований и пульмоно-
логических комиссий (Архангельская область, Санкт-Петербург, Республика Коми). В Санкт-Петербурге внедрена такая форма организации профилактики, в том числе рака легкого, как межведомственный комитет по борьбе с курением.
Ранняя диагностика злокачественных новообразований зависит главным образом от онкологической настороженности врачей общей лечебной сети и их знаний дальнейшей тактики в отношении больного. Приказом МЗ РФ №270 предписывается кафедрам последипломного образования при обучении ординаторов и врачей в течение 1 мес освещать вопросы онкологии. Вместе с тем в Архангельске при последипломном образовании врачей выделяется для ознакомления с онкологией лишь 30 ч, в Саратове - 72 ч, а в Воронеже и Челябинске такая работа ведется на хозрасчетной основе. При этом надо иметь в виду, что на вузовском этапе подготовке по онкологии уделено всего 30-36 ч за 6 лет обучения.
На территориальные онкологические диспансеры ложится основная работа по уточняющей диагностике опухолевых заболеваний, поскольку от неё зависят выбор адекватной тактики и эффективность лечения. Такие крупные онкологические диспансеры, как Архангельский, Татарский, Волгоградский, Ставропольский, Санкт-Петербургский и др., в целом имеющие полный набор современной диагностической аппаратуры, нуждаются в ее обновлении и в дорогостоящем сервисном обслуживании, что становится тяжелым бременем для бюджета здравоохранения территорий. Особая потребность диагностических подразделений диспансеров отмечается в эндоскопической, ультразвуковой, цифровой рентгенологической аппаратуре, бинокулярных микроскопах и др. В онкологии, как ни в какой другой области, оснащенность аппаратурой и квалификация кадров прямо влияют на судьбу больного. Говоря о лечении больных злокачественными новообразованиями, следует иметь в виду, что его эффективность в специализированном учреждении выше, чем в больнице общего профиля, не располагающей всеми необходимыми компонентами комбинированного и комплексного лечения. Так, например, выборочный анализ показал, что при раке желудка 5-летняя выживаемость больных, пролеченных в онкоучреждениях, в 4 раза выше, чем в ЛПУ.
Подход к выбору лечебной тактики онкоучреждений и в ЛПУ различен, поскольку последние не обладают и не должны обладать набором соответствующей дорогой аппаратуры и лечеб-
В.И. ЧИССОВ, В.В. СТАРИНСКИЙ, Б.Н. КОВАЛЁВ
ных методик. Это, в частности, касается морфологических исследований, радиологической аппаратуры, дорогих химиотерапевтических средств и последовательности их применения, тщательности наблюдения.
Для внедрения высоких технологий нужна соответствующая материальная база. На настоящий момент онкологическая служба России представлена 110 онкологическими диспансерами со стационарами и 9 диспансерами без стационаров. Коечная мощность онкологических стационаров не везде одинакова. Диспансеры свыше 300 коек составляют 27% от их общего числа. Так, на стадии организации находятся Новгородский областной онкодиспансер, требуется принятие безотлагательных мер по строительству Смоленского, Саратовского, Псковского, Калмыцкого, Липецкого, Томского, Магаданского, Якутского территориальных диспансеров.
Во многих территориях вопросы, связанные с капитальным строительством, решаются на местном уровне благодаря усилиям администраций территорий и главных онкологов (Челябинская, Свердловская, Пензенская, Вологодская, Пермская, Самарская, Брянская области, республики Татарстан, Башкортостан, г. Санкт-Петербург). Вместе с тем из-за финансовых трудностей чрезмерно затянулось строительство отдельных корпусов онкологических диспансеров в Архангельской, Вологодской, Новосибирской, Оренбургской областях, в Хабаровском крае, республиках Удмуртия, Северная Осетия. Затянулось строительство Самарского и Иркутского областных онкодиспансеров.
Практически отсутствует материальная база службы во вновь образованных территориях (Чукотский, Корякский, Таймырский автономные округа, Республика Алтай и др.). К сожалению, до сих пор отсутствуют юридические взаимоотношения между службами вновь образовавшихся территорий и службами территорий, из которых они были выделены. Такое положение побуждает заключать договоры на оказание медицинской помощи с учреждениями, находящимися за многие тысячи километров (например, Чукотский АО заключил договор с МРНЦ РАМП).
Исходя из экономической целесообразности, и это надо приветствовать, в половине территорий РФ организованы стационары дневного пребывания больных. В них проводят амбулаторное, лучевое и лекарственное лечение и осуществляются восстановительные мероприятия и малые хирургические вмешательства.
В своё время приказом Минздрава России №270 от 12.09.97 г. было учреждено положение и утвержден ряд межтерриториальных узкопрофильных онкологических отделений (центров). Эта форма рассматривается в настоящее время как наиболее целесообразная в кадровом и экономическом плане. В ряде территорий (Архангельская, Брянская, Ивановская, Тверская, Ростовская, Свердловская, Челябинская, Иркутская области, республики Татарстан, Башкортостан, Северная Осетия, Краснодарский край) такие отделения активно оказывают необходимую помощь больным из соседних областей. Вместе с тем остаются нерешенными вопросы финансовых взаиморасчетов за пролеченного больного. Отсутствие действенной горизонтали и вертикали власти затрудняет их осуществление.
Проводимая в настоящее время практика закупки импортного оборудования по иностранным кредитным линиям привела к замораживанию отечественных разработок и производства. Это в первую очередь касается рентгенорадиологической аппаратуры.
В настоящее время существует реальная возможность централизованной поставки в онкологические диспансеры 6-МЭВ-ных и ЛУЭР-20М ускорителей, выпускаемых НТЦ «ЛУЦ» (НИЭФА) в г. Санкт-Петербурге. Имеется возможность обеспечения отечественным оборудованием фирмы «Равенство» - Рокус АМ, а также в ближайшем будущем АГАТ-ВТ (ВНИИТФА, Москва).
В качестве примера понимания нужд отечественного здравоохранения можно привести позицию Минатома РФ, совместно с Минздравом России принявшего специальную программу выпуска радиологической аппаратуры.
Сложная ситуация отмечается с производством отечественных противоопухолевых препаратов. С распадом СССР практически все фармацевтические предприятия оказались за пределами России, и мы вынуждены приобретать противоопухолевые препараты за рубежом. Для удовлетворения потребностей онкоучреждений России требуется противоопухолевых препаратов на сумму до 5,5 млрд рублей. Закупка импортного оборудования и лекарственных средств не под силу бюджету здравоохранения. Отечественные производители при этом не могут пробиться на рынок, наладить выпуск новой продукции в необходимых объёмах. Очевидно, настало время восстановить в разумных пределах централизованные закупки по оптовым ценам у инофирм только
оборудования и препаратов, не имеющих отечественных аналогов. Вопрос о централизованной, более дешевой закупке актуален, поскольку не каждая территория в состоянии приобрести дорогостоящую аппаратуру.
Неудовлетворенность результатами лечения онкологических больных некоторые склонны относить за счет того, что мы не полностью знаем этиологию онкологических заболеваний. Но знание этиологии туберкулёза, сифилиса, СПИДа и других заболеваний не решает проблемы эффективной борьбы с ними. На наш взгляд, основная причина неуспеха кроется в отсутствии должной организации. По нашему мнению, организация онкологической службы должна как базироваться на государственной основе, так и использовать для выживания элементы рыночной экономики.
Практика показала, что решить многие региональные проблемы можно при заинтересованном отношении руководителей территорий, активности руководителей онкологической службы и создании территориальных программ. В настоящее время территориальные программы разработаны, утверждены и частично обеспечены финансами в 50% территорий России. В остальных они находятся в стадии разработки и рассмотрения органами законодательной и исполнительной власти. Положительным моментом таких программ является акцентированное внимание на активном выявлении и профилактике злокачественных новообразований.
Особая ситуация сложилась в детской онкологии. В 9 территориях РФ отсутствует возможность специализированного, диспансерного наблюдения детей со злокачественными новообразованиями, несмотря на то, что распоряжением Минздрава предусматривается открытие во всех территориях детских онкологических кабинетов. В 2 областях это пока не предусмотрено и территориальными программами (Томская и Амурская).
С начала 90-х годов в России стали активно заниматься проблемой оказания паллиативной помощи так называемым инкурабельным больным, а их насчитывается более 300 тыс. человек. Первые такие специализированные подразделения были организованы в Санкт-Петербурге и в Москве. Сейчас в 42 территориях функционирует более 50 хосписов, отделений паллиативной помощи и кабинетов противоболевой терапии. В Рязанской области подобное отделение создано для оказания помощи детям. В г. Санкт-Петербурге организован городской кабинет помощи стомированным больным.
Дальнейшее совершенствования учета и оценки эффективности функционирования службы во многом зависит от оперативности получения и обработки информации по всем параметрам онкослужбы. Приказами №270 от 12.09.97 г., № 420 от 23.12.96 г. и № 135 от 19.04.99 г. предписывается создание автоматизированных раковых регистров во всех территориях России. В настоящее время данная программа реализуется.
