CC BY
61
УДК 618.11
ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ СТАНОВЛЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ: СТАВКА НА ПРОФИЛАКТИКУ, МОЛОДЫЕ КАДРЫ И НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
А.Б.Петров, А.В. Смирнов, В.Г.Черенков, Т.В.Чистякова
CHALLENGES AND OPPORTUNITIES OF DEVELOPMENT OF ONCOLOGICAL SERVICES: FOCUS ON THE PREVENTION, YOUNG SPECIALISTS AND NEW TECHNOLOGIES
A.B.Petrov, A.V.Smirnov, V.G.Cherenkov, T.V.Chistiakova
Институт медицинского образования НовГУ, [email protected] Областной клинический онкологический диспансер, Великий Новгород
Проведен анализ становления онкологической службы. Отмечено, что онкологическая служба характеризуется широким внедрением новых медицинских и компьютерных технологий в диагностику и лечение злокачественных новообразований (ЗН), ставка в освоении которых делается на молодые кадры. Перспективы онкологической помощи населению связаны с первичной и вторичной профилактикой (скринингом) заболеваний. Только комплексное использование науки и практики с участием центров онкологии и профилактической медицины, взаимодействие врачей общей лечебной сети и онкологического диспансера может привести к существенному снижению смертности от ЗН и улучшению других показателей онкологической службы региона. Ключевые слова: онкологическая служба, скрининг заболеваний, злокачественные новообразования
The authors conducted the analysis of development of cancer services. It is noted that the oncology service is characterized by wide introduction of new medical and computer technologies in diagnostics and treatment of malignant neoplasms, which are developing with reliance on young staff. The prospects in development of cancer care are connected with primary and secondary prevention (screening) of the disease. Only integration of science and practice, cooperation between centers for preventive medicine and oncology centres, and continuity of general medical care and cancer care could lead to a significant reduction in mortality from malignant neoplasms and improvement of the service efficiency in the region. Keywords: oncology service, disease screening, malignant neoplasms
Научный период противораковой борьбы в Новгородской области, как и в России в целом, относят к концу ХК — началу ХХ в., когда исследованиями М.А.Новинского и М.М.Руднева были заложены основы экспериментальной онкологии. Формирование мировоззрения Новинского, одного из основоположников экспериментальной онкологии, признанного мировой общественностью, связано с учебой в медицинском классе Новгородской духовной семинарии, расположенной на территории Антоньева монастыря, на стенах которого висит мемориальная доска, и где хранится уникальная коллекция книг известных врачей прошлого и настоящего. В 1877 г. Новинский по результатам перевив-
ки животным сарком представил диссертацию на степень магистра ветеринарных наук в Медико-хирургической академии Санкт-Петербурга. Только через 12 лет появились аналогичные работы в Европе. Журнал «Cancer» (США) в 1955 г. безоговорочно признает приоритет М.А.Новинского.
Государственная система онкологической службы определена постановлением Советов Народных Комиссаров №935 от 30 апреля 1945 г., в соответствии с которым было предусмотрено создание 126 онкологических диспансеров. 26 июня 1946 г. в целях усиления борьбы против рака и улучшения медицинской помощи больным открыт онкологический диспансер в г. Боровичи.
В развитии онкологической службы области можно выделить несколько периодов, отражающих особенности поиска путей становления службы:
I (1946-1965 гг.) — «Боровичский этап». Постановлением Совета Народных Комиссаров №935 от 30 апреля 1945 г. открыт Областной онкологический диспансер (ООД) в г.Боровичи, что было связано с послевоенной разрухой и отсутствием в Новгороде зданий, пригодных для диспансера. ООД был размещен в приспособленных помещениях по разным адресам (первые главврачи — П.М.Митрофанов и Н.Н.Горбачева).
II (1965-1998 гг.) — этап формирования онкологических структур на базе общих медицинских учреждений Новгорода. В 1965 г. на базе областной больницы, а в 1982 г. на базе Первой городской больницы, в связи с необходимостью иметь в областном центре специализированную помощь, открыты онкологические отделения и рентгенотерапевтический кабинет. С 1992 г. постепенно снижается объем и качество профилактических осмотров, отменяется государственная отчетность по проведению профилактических мероприятий и финансирование страховой медициной. В этот период не только заболеваемость, но и показатели запущенных форм рака и одногодичной летальности становятся одними из самых высоких в России (табл. 1).
Таблица 1
Удельный вес запущенных случаев 1995 1996 1997
Новгородская область 48,4 42,5 41,4
Российская Федерация 26,2 24,9 25,0
Одногодичная летальность 1995 1996 1997
Новгородская область 48,7 48,4 48,4
Российская Федерация 37,7 37,0 36,7
26 февраля 1998 г. подписано постановление администрации Новгородской области «О создании Государственного медицинского учреждения Областной онкологический диспансер» на базе профилактория ДСК «Строитель» и передаче в собственность зданий для реконструкции и строительства онкологического Центра (главврачом и главным внештатным онкологом области назначается В.Г.Черенков). Перед администрацией поставлена задача подготовки специалистов онкологов и строительства в областном центре современного онкологического диспансера.
III этап (1998-2008 гг.). Благодаря энергичной деятельности формирующегося коллектива онкологов и главного врача М.А.Локтионовой 14 декабря 2000 г. открыт первый блок ООД. В первом блоке размещены:
— поликлиника на 300 посещений в смену (доврачебный кабинет, три кабинета онкохирурга, кабинеты маммолога, онкогинеколога, лор-онкопатолога, онкоуролога, эндокринолога, химиотерапевта и др.);
— отделение ультразвуковой диагностики (с применением методик цветного доплеровского картирования, панорамного сканирования, прицельной биопсии и др.);
— отделение эндоскопической диагностики и хирургии (видеогастро- и колоноскопия с датчиком ультразвуковой диагностики, бронхоскопия с фотодинамической диагностикой, электроэксцизией и ар-гоноплазменной реканилизацией опухолевых и рубцовых стенозов, видеолапароскопия и гистероскопия с малоинвазивными операциями);
— кабинет функциональной диагностики (ЭКГ, кардиомониторинг, велоэргометрия, энцефалография, реовазография, боди-камера и др.);
— кабинет ЛФК и массажа (для улучшения качества жизни и реабилитации больных);
— клинико-диагностическая лаборатория (гематологические анализаторы до 38 параметров, общеклинические исследования на аппарате «Урискан», биохимические (до 50 параметров) и иммунологические исследования, определение опухолевых маркеров, гормонов и ферментов на аппарате «Immulite» и др.);
— патоморфологическое отделение (общая гистология, экспресс-гистология, иммуногистохимия и аутопсия);
— централизованная цитологическая лаборатория с лабораторией ДНК-проточной цитометрии, ПЦР-диагностики и гибридизацией «in situ»);
— стационар с отделениями на 105 коек: онко-хирургии на 29 коек (в том числе 10 дневного стационара) и химиотерапии на 76 коек (в том числе 35 дневного стационара);
— организационно-методический отдел. Раковый регистр;
— операционно-реанимационный блок: 5 типовых операционных с ламинарными потоками, двумя эндоскопическими стойками, хирургическим микроскопом, электрорежущими, радиоволновыми и лазерными инструментами и аппаратурой типа «Сурги-трон», «Гармоник», криоаппаратурой и др.; палаты реанимации с функциональными койками и индивидуальными мониторами с централизацией их на пост дежурного персонала, отдельные палаты для гемо-сорбции и гемодиализа. Немаловажное значение имеют современное оборудование для стерилизации хирургического и эндоскопического инструментария, судномоечная машина и др.
Позитивное развитие онкологической службы в этот период связано с разработкой и принятием пакета нормативных документов по организации целевого многопрофильного скрининга и формированию популяционного ракового регистра, стандартов в обследовании и направлении больных в ООД.
С 1998 года проведено 7 выездных циклов усовершенствования врачей и сертификации по онкологии и радиологии МАПО (из Москвы и Санкт-Петербурга), подготовлено более 50 врачей в клиниках ведущих научных центров. С 2000 г. онкологический диспансер стал базой курса онкологии (зав. докт. мед. наук, проф. В.Г.Черенков) Института медицинского образования НовГУ им. Ярослава Мудрого для подготовки студентов, клинических ординаторов — будущих специалистов строящегося диспансера, местом проведения ряда Международных и научно-практических конференций по актуальным вопросам онкологии и Всероссийского съезда цитологов. В
2002 г. онкологическому диспансеру Комитетом по охране здоровья населения по согласованию с НовГУ присвоен статус «клинический».
IV этап (с 2008 г. по настоящее время) характеризуется широким внедрением новых технологий для совершенствования и развития диагностического и лечебного процессов:
— в 2008 г. НОКОД стал победителем конкурса Международной благотворительной программы «Вместе против рака груди». Компанией «AVON» был вручен высокочувствительный мобильный маммографический кабинет с компьютерной базой для мониторинга стоимостью более 300 000$. В конце 2009 г. установлен стационарный цифровой маммограф, а в 2010 г. — стереотаксический маммограф;
— создано отделение ультразвуковой диагностики и малоинвазивных методов;
— открыто отделение лучевой диагностики, включающее многоспиральную компьютерную томографию, магниторезонансную томографию, ангио-графический комплекс;
— проведено переоснащение эндоскопического отделения, лабораторного оборудования, цитологической лаборатории, патогистологической и мор-фо-молекулярной онкологии.
Вместе с тем до 2010 г. основным методом лечения злокачественных новообразований в области остается хирургический — 65%. Помощь онкоболь-ным осуществлялась в отделениях неспециализированных профиля Великого Новгорода.
Более чем у 50% больных виновниками запущенности являются врачи обшей лечебной сети — терапевты, хирурги, гинекологи, к которым месяцами ходят больные с характерными жалобами. Причина этого — недостаток часов вузовского обучения, в том числе по опухолям органов репродуктивной системы, которые в большинстве своем изучаются на других кафедрах. По нашему глубокому убеждению, такое обучение должно уже в ближайшее время проходить в специализированной клинике.
Сотрудники НОКОД не только занимаются практической работой, но и становятся авторами ряда патентов. Руководство «Клиническая онкология» проф. В.Г.Черенкова в 2010 г. переиздается в качестве учебника для студентов и клинических ординаторов медицинских вузов России.
Рис.2. Учебные руководства и методические рекомендации, выпущенные для студентов и клинических ординаторов
За время открытия курса онкологии кафедры госпитальной хирургии ИМО НовГУ подготовлено более 40 клинических ординаторов и аспирантов.
В 2008 г. врач-химиотерапевт Ж.В.Поликарпова в интернет-конкурсе по России в номинации «Врач-химиотерапевт года» становится победителем. В НОКОД трудится более 22 врачей высшей категории, 3 заслуженных врача России и 6 отличников здравоохранения, 1 врач доктор медицинских наук и 7 кандидатов медицинских наук, большинство из которых выполнили диссертационные работы на базе онкологического диспансера
В целях раннего выявления злокачественных новообразований (ЗН) и снижения смертности от них в области активно проводятся следующие мероприятия:
1. Подготовлено 300 средних медицинских работников смотровых кабинетов, женских консультаций, фельдшеров ФАП и амбулаторий по вопросам раннего выявления ЗН и предраковых заболеваний.
2. Активно работает областная онкологическая комиссия, которая проводит экспертизу нарушений лечебно-диагностической тактики и лечения пациентов.
3. Внедрены методы дистанционного консультирования (телемедицина) патоморфологических препаратов для верификации диагноза ЗН в сложных случаях.
4. Широко используются возможности ведущих специалистов российских и зарубежных научных центров в сложных случаях диагностики и лечения отдельных локализаций ЗН.
С развитием идеи онкологического всеобуча и качественного оказания лечебной помощи онкологическим больным важной вехой становится внедрение современных технологий, как-то:
— эндоскопические малоинвазивные вмешательства (эндоскопическая резекция слизистой желудка, аргоно-плазменная коагуляция при ранних формах рака желудка (РЖ), реканализация опухолевых стенозов и стентирование);
— методы интервенционной малоинвазивной сонографии;
— диагностическая и лечебная (ассистируе-мая) лапароскопия;
— гистероскопические диагностические и лечебные вмешательств;
— ФДД и ФДТ при разных локализациях, в т.ч. интраперитонеальной при раке яичников;
— трансуретральные эндоскопические резекции, ФДД и ФДТ.
В 2009 г. введен в строй реанимационно-операционный блок.
2010-й г. стал годом сдачи в эксплуатацию палатного корпуса с отделениями общей онкологии, маммологии, онкогинекологии, торако-абдоминальной онкологии и онкоурологии по 20 коек каждое. На первом этаже размещены справочная, приемный покой, учебная комната и кабинет профессора, ЦСО, отделение подготовки растворов. В цокольном этаже — конференц-зал, тренажерный зал, иммуногистохимиче-ская лаборатория и прозектура.
Рис.3. Операционный блок с очисткой воздуха и ламинарными потоками, оснащен аппаратурой, включающей радиоволновой скальпель фирмы Карл Шторц «Эскулап», лапароскопическими «стойками»
В 2013 г. открыто отделение паллиативной терапии на 20 коек на базе НОКОД, основными задачами которого является не только подбор обезболивающих средств, но и проведение детоксикации, устранение осложнений, возникающих при той или иной форме ЗН, максимально возможное улучшение качества жизни больных и психологическая поддержка.
Гордостью НОКОД стал блок лучевой диагностики (2010 г.), включающий цифровые рентгенаппа-раты, МСКТ, МРТ, ангиографический комплекс, сте-ретаксический маммограф.
Рис.4. Ангиограф, позволяющий проводить селективную ангиографию, химиотерапию и химиоэмболизацию сосудов опухоли
Рис.6. МРТ (64-cпиральный фирмы «General electric») c ^стемой «Exablate» для неинвазивного удаления опухолей фокусированным ультразвуком
Рис.5. Пост реанимационного отделения с мониторировани-ем больных
Рис.7. Храм во имя иконы Святой богородицы «Скоропо-слушница».
Неслучайно отделение паллиативной помощи Новгородского областного клинического онкологиче-
ского диспансера расположено в одном блоке с храмом во имя иконы Божией Матери «Скоропослушни-ца».
В сентябре 2015 г. открыт радиологический корпус, оснащенный специальным оборудованием: аппарат для рентгенотерапии X-strahl-200, для гамма-терапии Theratron eguinox-100, линейный ускоритель электронов Elexta synergy, аппарат для внутриполо-стной гамма-терапии Multisors; С-дуга (C-arm) модель Ziem vizion (№10607) и разметочный томограф Optima ST 580 ОФЭКТ-КТ Biscaverg. Приобретена система для локальной гипертермии Celsius42+, которая предназначена для лечения в сочетании с радиотерапией. Идет ввод лучевых методов лечения в клиническую практику, о непосредственных показателях которых можно судить лишь спустя 1,5-2 года.
Рис.8. Радиологический корпус
В результате поэтапного перевооружения онкологической службы при увеличении заболеваемости констатировано снижение смертности от ЗН на 8,3%, а при раке молочной железы (РМЖ) — на 29,9%. По сравнению с 1998 г. отмечена положительная динамика и других показателей онкологической помощи населению Новгородской области, в частности снижение одногодичной летальности констатировано с 45,3 (1998 г.) до 30,5% и наоборот, уровень достоверности (морфологической верификации) диагностики возрос с 79,7% до 95%, а 5-летняя выживаемость после лечения больных со ЗН увеличилась на 6,1% (табл.2).
Таблица 2
Динамика основных индикаторов онкослужбы области
Индикаторы 1998 2008 2010 2015
Заболеваемость 381,3 428,9 426,9 487,7
Смертность 233,9 228,5 218,4 214,4
Уд. вес запущ. случаев 43,6 29,8 28,8% 30,5%
Одногодичная летальность 45,3 32,9 31,2 26%
Уровень морф. верификации Н 79.7 93,0 94 95%
5-летняя выживаемость 47,4 45,2 48,2% 53,5%
Вместе с тем динамика индикаторов далека от возможностей современных медицинских технологий и оптимизации их использования, взаимодействия врачей специализированного учреждения и общей практики, онкологической грамотности врачей и мотивации населения проходить регулярные скрининго-вые обследования.
Дальнейшие перспективы развития онкологической помощи населению связаны с определением приоритетных проблем региона. Излечение ЗН высокими технологиями связано с достаточно ранней диагностикой. Это особенно верно для рака молочной железы, шейки матки, полости рта, кожи, простаты и др., тогда как при раке легкого даже при самом регулярном флюорографическом скрининге лечение в большинстве случаев будет паллиативным. Бремя затрат на диагностику и лечение рака легкого несоразмерно более высокое, чем затраты на первичную профилактику, тем более, что в Новгородской области пальму первенства у мужчин занимает болезнь курильщика — рак легкого, а у женщин — классически эстроген обусловленный рак молочной железы.
По прогнозам ВОЗ, сохраняется угроза чрезмерно возрастающего роста заболеваемости сахарным диабетом (СД), папиллома-вирусных (НРV) и гелико-бактерных инфекций (Не1.Ьас.ру1.), которые и дальше будут сопровождаться параллельным увеличением онкологической патологии. В частности, вирусы папилломы человека высокого онкогенного риска (НРV 16, 18, 32 и др. типов) являются причиной рака слизистой полости рта и гортани, шейки матки, яичников, вульвы, влагалища, полового члена, кожи шеи, волосистой части головы, эндометрия и даже предстательной железы. Геликобактерные инфекции являются пусковым механизмом развития рака желудка, составляющего высокий удельный вес в общей структуре ЗН Новгородской области. Воздействие ультрафиолетовых лучей без учета индивидуальных особенностей уровня пигментации и наличия меланомоопасных не-вусов ведет к удвоению показателей меланом каждые 15 лет, преимущественно среди женщин.
Для повышения онкологической подготовки студентов по переходному плану уже в этом учебном году онкологию будут изучать на VI курсе с увеличением количества часов. Каждый цикл на факультете дополнительного образования предусматривает часы по профилактической онкологии. В этом плане нами разработано компьютерное учебное пособие для дистанционного обучения «Обучающий тестовый контроль с визуализирующими элементами» в тандеме с новым учебником «Онкология», которые уже приняты к печати в издательстве «ГЭОТАР-Медиа» и будут размещены на сайтах «Консультант студента» и «Консультант врача».
Исходя из установленных причин развития основных локализаций рака, существуют потенциальные возможности снизить бремя затрат на лечение ЗН путем первичной и вторичной профилактики как ключевого направления противораковой борьбы. Более конкретные цели и задачи должны включать следующее:
Антитабачная кампания
— Рекомендательно-законодательная деятельность регионарного правительства.
— Взрослые ежегодно на предприятиях должны получать информацию о вреде курения и, по возможности, стимулирующую заработную плату при отказе от курения.
— Не менее 80% школьников должны быть охвачены просвещением о вреде курения.
Критерии оценки:
— Снижение табакокурения на 30% среди населения области в течение года.
— Снижение смертности от РЛ через 10 лет на
15%.
Дерматопротективная и интернет-консультивная кампания
— >80% населения от 20 до 70 лет будут информированы о меланомоопасных невусах и признаках малигнизации и культуре загара.
— >50% опасных невусоносителей при симптомах активизации (АВСД) будут проконсультированы по интернету.
Критерии оценки: снижение смертности от ме-ланомы через 5 лет на 20-30%.
Антигеликобактерные мероприятия
— 80% населения должны получить информацию о геликобактерной инфекции как основной причине хронических гастритов, язвенной болезни и рака желудка.
— 90% гастроскопических исследований должны сопровождаться забором материала на №l. bac. pytori.
При +++ результатах на M^^y^ri все пациенты должны получать иррадикационную терапию.
Критерии оценки: снижении смертности от рака желудка через 5-10 лет на 30%.
Маммологический и цитологический скрининг
— Создание системы санитарного просвещения с охватом 80% женщин в возрасте старше 30-65 лет о необходимости скрининга и группах риска не реже 1 раза в год.
— 100% женщин при взятии на учет по беременности должны проходить цитологический скрининг и УЗИ молочных желез.
— >90% работников СК и ФАП, врачей женских консультаций должны пройти инструктаж по методике забора мазков шейки матки на ПАП-тест, OTV и физикального обследования кожи и молочных желез.
— >80% женщин старше 21 года должны проходить цитологический скрининг, а в группах риска материал на OTV должен направляться в лабораторию НОКОД на ПЦР.
— Все женщины и мужчины, являющиеся OTV- вирусоносителями, должны проходить комплексное лечение.
— > 80% женщин до 40 лет должны проходить УЗИ молочных желез 1 раз в год на территории обслуживания и быть обучены методике самообследования.
— > 40% женщин от 40 до 50 лет должны проходить маммографию 1 раз в 2 года, на следующий год другие 40% женщин и т.д.
— >70% женщин в возрасте от 50 до 70 лет должны проходить ежегодно МГ.
— Все женщины с сахарным диабетом, ожирением и гипертонической болезнью, находящиеся на диспансерном учете, должны проходить МГ (оппортунистический скрининг — по направлению врача).
— >80% женщин с диффузными и узловыми (после операции) мастопатиями должны находиться на диспансерном учете в женских консультациях и получать оптимальный выбор лечении, включающий индинол-3 -карбинол.
Критерии оценки:
Краткосрочные: >30% случаев РМЖ и >80% дисплазий и Са in situ шейки матки должно выявляться при скрининге.
Долгосрочные: снижение смертности от РМЖ и РШМ на 30 % через 5-7 лет.
Простат-специфический скрининг
>80% мужчин в возрасте от 50 до 70 лет должны быть информированы о раке предстательной желез и ежегодно сдавать кровь на ПСА.
Критерии оценки
— >50% случаев рака простаты без наличия метастазов будет выявляться при скрининге и радикально пролечены.
Колоноскопический скрининг (КС) групп
риска
— >80% мужчин и женщин должны быть информированы о различных клинических проявлениях рака прямой кишки, правой и левой половинах ободочной кишки.
— >90% лиц групп риска и имеющих жалобы должны проходить КС.
Критерии оценки
40% случаев колоректального рака будут выявлены при скрининге.
Снижение смертности больше чем на 30% через 3-5 лет.
Выводы
1. Настоящий этап становления онкологической службы характеризуется широким внедрением новых медицинских и компьютерных технологий в диагностику и лечение ЗН, ставка в освоении которых делается на молодые кадры.
2. Дальнейшие перспективы онкологической помощи населению связаны с первичной и вторичной профилактикой (скринингом) заболеваний. В каждой административной территории области должна быть программа, согласованная с администрацией регионов, онкоцентром и департаментом по охране здравоохранения области, выделен координатор работы (зам. главного врача или зав. поликлиникой) с каждодневным контролем процесса скрининга. Все участники программы должны пройти дистанционное обучение. Контрольные цифры ежеквартально представляются в НОКОД и Департамент здравоохранения области.
3. Только комплексное использование науки и практики, центров онкологии и профилактической медицины, взаимодействие врачей общей лечебной сети и онкологического диспансера может привести к существенному снижению смертности от ЗН.
Вебер В.Р. Медицинское образование в Великом Новгороде (события и люди). В.Новгород: НовГУ, 2003. 145 с.
References
Veber V.R. Meditsinskoe obrazovanie v Velikom Novgorode (sobytiia i liudi) [Medical education in Veliky Novgorod (events and persons). NovSU Publ., 2003. 145 p.
