CC BY
69УДК 616.441-003
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНО-ПАРАЩИТОВИДНОГО КОМПЛЕКСА
КАК СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
Аблаев Э. Э., Безруков О. Ф., Зима Д. В.
Кафедра хирургии № 2, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им.
В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Аблаев Эльдар Эдемович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии № 2 ФГАОУ ВО
«Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, е-mail:
ablaeveldar@mail.ru
For correspondent: EldarE. Ablaev, PhD, assistantprofessorof surgerydepartment №2, MedicalAcademynamedafterS. I. Georgievsky
of CFU named after V. I. Vernadsky, Е-mail: ablaeveldar@mail.ru
РЕЗЮМЕ
Согласно эпидемиологическим данным, распространенность всех патологических состояний щитовидной железы в России составляет от 35 до 60 % среди выявленных эндокринопатий, занимая второе место по заболеваемости после сахарного диабета. При этом, согласно все той же статистике, прирост числа заболеваний щитовидной железы в мире составляет 5 % в год.
В настоящее время перед современной медициной до сих пор остро встаёт вопрос йододефицитных заболеваний на огромных территориях Земли. Так, согласно докладам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 665 млн человек в мире страдают эндемическим зобом, а 1,5 миллиарда живут в регионах планеты с высоким риском развития йододефицитных заболеваний.
По данным эпидемиологических исследований, у 40 % населения Российской Федерации в той или иной степени выявляются различные патологические изменения в щитовидной железе. При этом на отдельных территориях страны доля людей, которые нуждаются в лечении заболеваний щитовидной железы, составляет 95 %.
Ключевые слова: щитовидная железа, паращитовидная железа, социальная проблема, распространенность, заболеваемость.
DISEASES OF THYROID-PARATHYROID COMPLEX AS A SOCIAL PROBLEM
Ablaev Bezrukov O. F., Zima D. V.E. E.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of CFU named after V. I. Vernadsky, Simferopol, Russia
SUMMARY
According to epidemiological data, the prevalence of all pathological conditions of the thyroid gland in Russia is from 35 to 60% among the detected endocrinopathies, occupying the second place in the incidence after diabetes mellitus. At the same time, according to all the same statistics, the increase in the number of thyroid gland diseases in the world is 5% per year.
At present, the problem of iodine deficiency diseases in the vast territories of the Earth is still acute in modern medicine. So, according to the reports of the World Health Organization (WHO), more than 665 million people in the world suffer from endemic goiter, and 1.5 billion live in regions of the planet with a high risk of iodine deficiency diseases.
According to epidemiological studies, in 40% of the Russian Federation, various pathological changes in the thyroid gland are revealed to varying degrees. In some parts of the country, the proportion of people who need treatment for thyroid diseases is 95%.
Key words: thyroid gland, parathyroid gland, social problem, prevalence, morbidity.
На сегодня заболевания щитовидной железы являются одной из самых актуальных проблем современной эндокринологии. Согласно эпидемиологическим данным, распространенность всех патологических состояний щитовидной железы в России составляет от 35 до 60 % среди выявленных эндокринопатий, занимая второе место по заболеваемости после сахарного диабета. При этом, согласно все той же статистике, прирост числа заболеваний щитовидной железы в мире составляет 5 % в год. Несмотря на малые размеры данной железы, нарушение её функции сопровождается изменением всех видов метаболизма и сказывает-
ся на состоянии всех органов и систем организма человека (Борисова Е. Д., Дедова И. И., 2016).
В современной литературе встречается значительное количество данных, посвященных этиологии и патогенезу заболеваний щитовидной железы и паращитовидных желез. При этом хорошо изучены механизмы аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, в основе которых лежит действие антител к рецептору тиреотропного гормона (рТТГ), в результате чего стимулируется функциональная активность тиреоидной ткани. В основе опухолевых заболеваний щитовидной железы и па-ращитовидных желез, по мнению большинства ис-
2017, том 20, №3
следователей, лежат генетические факторы. Необходимо также отметить, что зачастую опухолевые заболевания данных локализаций ассоциированы с множественной эндокринной неоплазией (МЭН-синдромом). Помимо этого, существенную роль в развитии заболеваний щитовидной железы играют такие факторы окружающей среды, как дефицит йода и ионизирующее излучение.
Перед современной медициной до сих пор остро встаёт вопрос йододефицитных заболеваний на огромных территориях Земли. Так, согласно докладам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 665 млн человек в мире страдают эндемическим зобом, а 1,5 миллиарда живут в регионах планеты с высоким риском развития йододе-фицитных заболеваний (Reiners C., Zimmermann M. B., 2008). Согласно ряду литературных источников, практически во всех регионах России, в том числе и в Республике Крым, выявлен йододефицит легкой и средней тяжести, а фактическое среднее потребление йода жителем России в 3 раза меньше рекомендованной нормы (Абрамова Л. С., Джума-газиев А. А., 2015). Особенно актуально то, что в геохимических провинциях с выраженным недостатком йода происходит задержка интеллектуального и физического развития детей начиная с внутриутробного возраста (Богатырева Л. Н., 2016; Копылова Е. Ю., 2010; Литвицкий П. Ф., 2012; Тро-шина Е. А., 2013). Кроме того, в регионах, где распространён эндемический зоб, наблюдается большее число операций, проведенных на щитовидной железе по поводу узловых форм зоба и рака щитовидной железы [6, 14, 24, 25].
Всего, по данным эпидемиологических исследований, у 40 % населения Российской Федерации в той или иной степени выявляются различные патологические изменения в щитовидной железе. При этом на отдельных территориях страны доля людей, которые нуждаются в лечении заболеваний щитовидной железы, составляет 95 % [3]. Такой высокий уровень заболеваемости, по данным литературы, вызван двумя основными факторами: изменение рациона питания за счет уменьшения потребления продуктов, богатых йодом, а также разрушение государственной системы профилактики зоба и йоддефицитных состояний (Шинтяпи-на А. Б., 2011; A. Martin, J. Orgiazzi, 2015).
В хирургической практике среди заболеваний щитовидной железы особое внимание уделяется клинике и морфологической верификации узлового зоба, а также опухолей щитовидной железы. На сегодня в литературе нет единого мнения в отношении использования термина «узловое образование менее 1 см». Большинство специалистов под узлом в тиреоидной ткани подразумевают образование любого размера, ограниченное капсу-
лой и выявляемое при помощи пальпаторного или инструментального методов исследования. Данный термин применяется к образованиям от 1 см и более. Российские авторы рассматривают узловые образования менее 1 см как «фокальные» или «зобные изменения», поскольку коллоидный зоб может иметь макрофолликулярное строение (Белякова Н. А., 2015). В зарубежной литературе чаще встречается термин «непальпируемые изменения» менее (1-1,5 см). Очаги менее 5 мм определяют как макрофолликулы, а очаги с анэхогенной или иной структурой размерами от 5 мм до 10 мм - как фокальные изменения (Kwak J. Y., 2011; Moubayed S. P., 2016).
Не менее важная роль в патологии щитовидной железы отводится аутоиммунному тиреоидиту. Хронический лимфоцитарный тиреоидит является одной из наиболее распространенных в клинической практике форм аутоиммунных эндокри-нопатий. Заболеваемость среди населения разных стран, по сведениям различных авторов, колеблется от 0,2-1,2 % у детей до 8-11 % у женщин старше 60 лет. В общей популяции на 10-30 лиц женского пола приходится одно наблюдение аутоиммунного тиреоидита. Соотношение больных мужчин и женщин составляет 1:4-1:8 (Калинина А. П., Майстрен-ко Н. А., Ветшева П. С.).
Провоцирующими факторами в развитии хронического тиреоидита могут быть избыточное потребление йода, йодсодержащих препаратов, использование рентгенконтрастных средств, антисептиков, препаратов лития. Имеется большое количество работ, демонстрирующих роль ионизирующей радиации в инициации развития аутоиммунных тиреопатий.
В последнее время наблюдается рост заболеваемости раком щитовидной железы. Ежегодно в мире регистрируются 122 тыс. новых случаев рака щитовидной железы, что составляет 1 % от всех регистрируемых случаев злокачественных опухолей. В разных уголках мира уровень заболеваемости злокачественными заболеваниями щитовидной железы находится в пределах от 1,9 до 19,4 у женщин и от 0,8 до 5,0 на 100 тыс. населения у мужчин (Канаев Р. А., 2016).
В работе Олексенко В. В. и соавт. (Олексенко В. В. и др., 2015) анализировали эпидемиологическую динамику заболеваемости раком щитовидной железы среди населения Республики Крым, её соответствие общероссийским и мировым показателям. Так, злокачественные опухоли щитовидной железы составили 1,7 % от общего числа регистрируемых онкологических заболеваний среди населения Крыма в 2013 году. Уровень заболеваемости раком щитовидной железы в республике Крым увеличился с 65 в 2004 г. до 133 в 2013 г. При этом показатель заболеваемости увеличивался с каждой
следующей возрастной группой. Наибольший уровень наблюдался у мужчин в возрасте от 60 до 70 лет, у женщин - от 55 до 65 лет. Смертность за исследуемый временной промежуток (2004-2013 гг.) находилась в пределах 0,6-0,8 на 100 тыс. населения (в 2013 г. в Российской Федерации - 0,64 на 100 тыс.). Доля морфологически верифицированного диагноза возросла с 81,5 % в 2004 г. до 94,7 % в 2013 г. Увеличилось количество пациентов, выявляемых на профилактических осмотрах: в 2004 г. - 8 случаев (12,3 %), в 2013 г. - 38 случаев (28,6 %). Возросло число больных со злокачественными новообразованиями щитовидной железы, охваченных специализированным лечением (в 2013 г. - 91,9 %; в 2004 г. - 75,4 %). Число пациентов с I и II стадией заболевания за исследуемый промежуток времени выросло с 73,2 до 83,2 %, с III стадией - с 7,3 до 13,7 %, а с IV стадией - уменьшилось с 19,5 до 3,1 %. В 2013 г. кумулятивный риск развития рака щитовидной железы в Крыму составил 0,48 % и практически был равен среднероссийскому показателю - 0,51 % (2004 г. - 0,40 %, для РФ - 0,45 %). Авторы приходят к выводу, что в Республике Крым большинство эпидемиологических и статистических данных по злокачественным новообразованиям щитовидной железы соответствует общероссийским.
В современных исследованиях особое внимание уделяется роли онкогенов в развитии опухолевых заболеваниях щитовидной железы. Так, доля наследственных форм медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ) составляет до 30 % случаев. При этом 60-85 % данных больных страдают синдромом множественной эндокринной неоплазии (МЭН) типа II-A, 5 % с синдромом МЭН типа II-B и 10-35% пациентов страдают семейной («чистой», изолированной) формой МРЩЖ, клинически проявляющейся только МРЩЖ. МЭН II типа обычно диагностируют по клиническим проявлениям узлового зоба в возрасте 15-20 лет. СМРЩЖ манифестирует позже, чем МРЩЖ при МЭН-II, обычно между 20 и 40 годами (Юкина М. Ю., 2013).
Герминальная мутация в гене Rearranged during Transfection (RET) является этиологическим фактором развития МРЩЖ и ассоциированных наследственных синдромов МЭН-II. Ген RET локализуется на хромосоме 10q11.2 и состоит из 21 экзона. Экспрессия гена RET осуществляется в тканях нейроэктодермального происхождения: в норадренергических и допаминергических нейронах, нейроэндокринных железах, включая C-клетки щитовидной железы и мозговое вещество надпочечника. Ген RET кодирует белок рецептора, отвечающего за рост, дифференцировку и выживание клетки (тирозинкиназу). Данный протоонкоген был впервые описан Takahashi М.
и соавт. в 1985 г. (Takahashi M., 1985). У пациентов с МЭН-II и СМРЩЖ мутация в гене RET была идентифицирована Eng C. и соавт. (Eng C., 1994) в 1993 и 1994 гг.
Не менее остро на сегодня встаёт вопрос заболеваний паращитовидных желёз, своевременная диагностика и лечение которых остаются малоизученными для современной медицины. Особое внимание в литературе уделяется первичному гиперпаратиреозу, составляющему до 95 % от всех патологий паращитовидных желез. С обширными клиническими симптомами данной нозологии сталкиваются хирурги, терапевты, урологи, эндокринологи, неврологи, психиатры. Но в тоже время гиперпаратиреоз является для основной массы врачей «загадочной» болезнью, которую они не берут в расчет при постановке диагноза и знания о которой скудны, в то время как осложнения нарушений функций паращито-видных желёз зачастую приводят к инвалидности и летальным исходам (Коваленко А. А., 2012).
По данным зарубежных исследователей (Kreig O. et al.), наиболее частыми причинами первичного гиперпаратиреоза являются: одиночная аденома околощитовидных желёз (85 %), множественные аденомы (4 %), гиперплазия паращито-видных желёз (10 %), рак паращитовидных желёз (1 %).
Вторичный гиперпаратиреоз возникает как следствие хронической гипокальциемии, как правило, в ассоциации с гиперфосфатемией. При этом происходит вторичное развитие гиперплазии паращитовидных желез. Зачастую вторичный гиперпаратиреоз возникает на фоне хронической почечной недостаточности (ХПН), в результате задержки выведения фосфатов крови и увеличение их содержания в крови, которая приводит к гипокальциемии с последующей стимуляцией па-ращитовидных желёз (Щеголев А. А., 2009). Также к вторичному гиперпаратиреозу могут приводить патологические изменения канальцевой системы почек, различные заболевания кишечника с нарушением всасывания веществ, повышенное выведение кальция вместе с жирными кислотами при стеаторее. Вторичный гиперпаратиреоз часто возникает как осложнение различных остеопа-тий, сопровождающихся размягчением и деформациями костной ткани (различные остеомаляции, болезнь Педжета, рахит), (De Sousa-Amorim E., 2012).
В основе третичного гиперпаратиреоза лежит длительное время протекающая вторичная гиперфункция паращитовидных желёз. В итоге происходит образование аденом в паращитовидных железах, бесконтрольно продуцирующих ПТГ. В этих условиях разрушается обратная связь между уровнем кальция в крови и секрецией ПТГ. Также
2017, том 20, №3
выделяют псевдогиперпаратиреоз, возникающий на фоне паранеопластического синдрома при злокачественных опухолях (Kim B. S., 2016).
Таким образом, в современной эндокринологии и эндокринной хирургии заболевания щитовидной железы являются серьезной социальной проблемой, требующей комплексного подхода и ее решения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богатырева Л. Н. Йододефицитные состояния у беременных и детей раннего возраста. Успехи современной науки. 2016;10(11):61-63.
2. Борисова Е.Д. Характеристика сердечно-сосудистой патологии при различных заболеваниях щитовидной железы. Сборник Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека XII областной фестиваль «молодые ученые - развитию Ивановской области»: межрегиональная научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием. Министерство здравоохранения РФ; Ивановская государственная медицинская академия. 2016; 62-63.
3. Заболевания щитовидной железы: учебно-методическое пособие под ред. Бондарева С.А. Санкт-Петербург. 2009; 587.
4. Коваленко А.А. Первичный гиперпа-ратиреоз. Сборник 70 лет на службе охраны здоровья населения Красноярского края материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Краевой клинической больницы; 2012; № 4; 108-110.
5. Копылова Е.Ю.Современные проблемы дефицита йода. Мать и дитя в Кузбассе. 2010; №3; 3-8.
6. Коренев С.В. Рак щитовидной железы на территориях, загрязненных радионуклидами: основные факторы риска. Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2005; Т. 50, № 4; 43-55.
7. Кочергина И.И. Профилактика и лечение дефицита йода и эндемического зоба. Российский медицинский журнал. 2009; № 24; 15991603.
8. Курмачёва Н.А. Йододефицитные состояния у беременных женщин и детей первых лет жизни. Медицинский совет. 2012; № 7; 110115.
9. Нотова С.В. Современные подходы к профилактике заболеваний, связанных с алиментарным дефицитом йода. Вестник Оренбургского государственного университета. 2004; № 4; 64-65.
10. Олексенко В.В.Эпидемиологические аспекты рака щитовидной железы в республике Крым. Голова и шея. Российское издание. Журнал Общероссийской общественной организации "Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи". 2015; № 2; 26-29.
11. Российские клинические рекомендации. Эндокринология. ГЭОТАР-Медиа. 2016; 592.
12. Трошина Е.А. Профилактика йододефи-цитных заболеваний в группах высокого риска их развития .Трудный пациент. 2013; №2; 12 -15.
13. Урманова Ю.М. Значение скрининга в выявлении факторов риска задержки пубертата у мальчиков-подростков и взаимосвязи с йодо-дефицитными состояниями в различных регионах республики Узбекистан. Международный эндокринологический журнал. 2015; № 1; 121126.
14. Шинтяпина А.Б. Эпидемиологическая характеристика и оценка факторов риска рака щитовидной железы в г. Новосибирске. Сибирский онкологический журнал. 2011; № 1; 44-50.
15. Щеголев А.А. Вторичный гиперпарати-реоз при хронической почечной недостаточности. Лечебное дело. 2009; №2; 19-27.
16. Эндокринология: национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа. 2013; 1072.
17. Bost M. Iodine deficiency: epidemiology and dietary. Questions of school and university medicine and health. 2015; Vol. 2; 23-28.
18. De Sousa-Amorim E. Asymptomatic polyostotic Paget's disease associated with secondary hyperparathyroidism in a peritoneal dialysis patient. Nefrologia. 2012; Vol. 32; 542-544.
19. Eng C. Point mutation within the tyrosine kinase domain of the RET proto-oncogene in multiple endocrine neoplasia type 2B and related sporadic tumours. Hum. Mol. Genet. 1994; Vol. 3; 237-241.
20. Kim B.S. Parathyroid carcinoma in tertiary hyperparathyroidism. Asian J Surg. 2016; Vol. 39; 255-259.
21. Kwak J.Y. Thyroid Imaging Reporting and Data System for US Features of Nodules: A Step in Establishing Better Stratification of Cancer Risk. Radiology. 2011; Vol. 260; 892-899.
22. Moubayed S.P. Thyroid nodules. CMAJ. 2016; Vol. 188; 17-18.
23. Reiners C. The First Meeting of the WHO Guideline Development Group for the Revision of the WHO 1999 Guidelines for Iodine Thyroid Blocking. Radiat Prot Dosimetry. - 2016; Vol. 171; 47-56.
24. Santos J.E.Iodine deficiency a persisting problem: assessment of iodine nutrition and evaluation of thyroid nodular pathology in Portugal. Endocrinol Invest. 2017; Vol. 40; 185-191.
25. Zbigniew S. Role Of Iodine In Metabolism. Recent Pat Endocr Metab Immune Drug Discov. 2017; Vol. 87; 55-59.
REFERENCES
1. Bogatyreva L. N. Iodine deficiency in pregnant and young children. Advances in modern science. 2016; T. 10, No. 11; 61-63. (in Russ)
2. Borisova E. D. Characteristics of the cardiovascular pathology in various thyroid diseases. In the collection: Medico-biological, clinical and social issues of human health and human pathology. XII regional festival «young scientists - the development of the Ivanovo region»: interregional scientific conference of students and young scientists with international participation. Ministry of Health of the Russian Federation; Ivanovo State Medical Academy. 2016; 62-63. (in Russ)
3. Diseases of the thyroid gland: educational-methodical manual. St. Petersburg. 2009; 587.
4. Kovalenko A.A. Primary hyperparathyroidism / A.A. Kovalenko, V.A. Mankovsky. Clinical Hospital; 2012; No. 4; 108-110. (in Russ)
5. Kopylova E. Yu. Sovremennye problems of iodine deficiency. Mother and Child in the Kuzbass; 2010; №3; 3-8. (in Russ)
6. Korenev S. V. Thyroid cancer in areas contaminated with radionuclides: major risk factors. Medical Radiology and Radiation Safety. 2005; T. 50; No. 4; 43-55. (in Russ)
7. Kochergina I. I. Prophylaxis and treatment of iodine deficiency and endemic goiter. The Russian Medical Journal. 2009; T. 17; No. 24; 1599-1603. (in Russ)
8. Kurmachova N. A. Iodine deficiency in pregnant women and children of the first years of life. Medical Council. 2012; No. 7; 110-115. (in Russ)
9. Notova S. V. Modern Approaches to the Prevention of Diseases Associated with Alimentary Iodine Deficiency. Bulletin of the Orenburg State University. 2004; No. 4; 6465. (in Russ)
10. Oleksenko V. V. Epidemiological aspects of thyroid cancer in the Republic of Crimea. Head and neck. The Russian edition. Journal of the All-Russian Public Organization Federation of Specialists in the Treatment of Head and Neck Diseases. 2015; No. 2; 26-29. (in Russ)
11. Russian clinical guidelines. Endocrinology. Moscow: GEOTAR-Media. 2016; 592. (in Russ)
12. Troshina E.A. Prevention of iodine deficiency diseases in high-risk groups of their development. The difficult patient. 2013; №2; 12 -15. (in Russ)
13. Urmanova Yu.M. The value of screening in identifying risk factors for delayed puberty in adolescent boys and the relationship with iodine deficiency in various regions of Uzbekistan. International Endocrinology Journal. 2015; No. 1; 121-126. (in Russ)
14. Shintyapina A.B. Epidemiological characteristics and assessment of risk factors for thyroid cancer in Novosibirsk. Siberian Oncological Journal. 2011; No. 1; 44-50. (in Russ)
15. Schegolev A. A. Secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure. Medical business. 2009; №2; 19-27. (in Russ)
16. Endocrinology: national leadership. Moscow: GEOTAR-Media. 2013; 1072. (in Russ)
17. Bost M. Iodine deficiency: epidemiology and dietary. Questions of school and university medicine and health. 2015; Vol. 2; 23-28.
18. De Sousa-Amorim E. Asymptomatic polyostotic Paget's disease associated with secondary hyperparathyroidism in a peritoneal dialysis patient. Nefrologia. 2012; Vol. 32; 542-544.
19. Eng C. Point mutation within the tyrosine kinase domain of the RET proto-oncogene in multiple endocrine neoplasia type 2B and related sporadic tumours. Hum. Mol. Genet. 1994; Vol. 3; 237-241.
20. Kim B.S. Parathyroid carcinoma in tertiary hyperparathyroidism. Asian J Surg. 2016; Vol. 39; 255-259.
21. Kwak J.Y. Thyroid Imaging Reporting and Data System for US Features of Nodules: A Step in Establishing Better Stratification of Cancer Risk. Radiology. 2011; Vol. 260; 892899.
22. Moubayed S.P. Thyroid nodules. CMAJ. 2016; Vol. 188; 17-18.
23. Reiners C. The First Meeting of the WHO Guideline Development Group for the Revision of the WHO 1999 Guidelines for Iodine Thyroid Blocking. Radiat Prot Dosimetry. - 2016; Vol. 171; 47-56.
24. Santos J.E.Iodine deficiency a persisting problem: assessment of iodine nutrition and evaluation of thyroid nodular pathology in Portugal. Endocrinol Invest. 2017; Vol. 40; 185-191.
__ОБЗОРЫ
2017, том 20, №3
25. Zbigniew S. Role Of Iodine In Immune Drug Discov. 2017; Vol. 87; 55-59. Metabolism. Recent Pat Endocr Metab
