CC BY
133
- совершенствовать нормативно-правовую базу, обеспечивающую регламентацию процесса подготовки и непрерывного последипломного обучения специалистов для работы в микробиологической (клиникомикробиологической) лаборатории, формы их взаимодействия с врачами-эпидемиологами ЛПУ и специалистами ЦГСЭН.
5. Включить в программу последипломной подготовки врачей-эпидемиологов ЛПУ раздел микробиологической диагностики ВБИ, а для специалистов-микробиологов - раздел по эпидемиологическому надзору и эпидемиологической диагностике ВБИ.
6. Обратиться в Министерство здравоохранения и социального развития РФ с предложением о разработке федеральной программы профилактики внутрибольничных инфекций, предусмотрев в ней раздел, посвященный микробиологической диагностике ВБИ.
Заболевания медицинских работников особо опасными инфекциями, ассоциированные с лабораторными заражениями1
H.A. Семина, Е.П. Ковалева
ГУ «Центральный НИИ эпидемиологии Минздравсоиразвития РФ», Москва
Одним из важных, но еще не достаточно изученных разделов внутрибольничных инфек-иий является эпидемиологический надзор и профилактика заражений работников микробиологических лабораторий. Лабораторные работники - контингент высокого риска профессиональных заражений. Каждодневная работа с заразным материалом мобилизует и побуждает доводить до автоматизма все действия, сводя до минимума риск инфииирова-ния, с другой стороны, малейшие нарушения в этой работе на каком-то этапе, особенно при «ручных» проиедурах, могут приводить к трагическим последствиям.
В настоящей статье мы хотим привлечь внимание к лабораторным заражениям особо опасными инфекииями, имевшим место в нашей стране (лихорадка Эбола, чума) и США (лихорадка Западного Нила, сибирская язва).
Лихорадка Эбола
В 2004 году на режимном объекте - в Государственном научном центре вирусологии и биотехнологии «Вектор» в поселке Кольцово под Новосибирском - произошло заражение лихорадкой Эбола старшего лаборанта А.П., 46 лет. Больная скончалась [1].
Лихорадка Эбола (ЛЭ) относится к числу экзотических геморрагических лихорадок, ее природные очаги наблюдаются в ряде территорий африканского континента. Известны крупные вспышки с выносом инфекции за пределы очага. Тяжелое острое лихорадочное течение, выраженная интоксикация, геморрагический синдром, диффузное поражение висцеральных органов, высокая контагиозность, обильные кровотечения и высокая летальность (до 35 -
88%) объясняют включение ее этиологического агента - вируса ЛЭ в группу А, согласно классификации, определяющей вероятность применения ее возбудителя потенциальным противником в качестве бактериологического оружия. Специфическое лечение ЛЭ отсутствует, не существует и и методов специфической профилактики.
Возвращаясь к лабораторно-ассоциированному случаю ЛЭ, следует отметить, что А.П. была высококвалифицированным специалистом с 27-летним опытом работы в отделе вирусных инфекций Научно-исследовательского института молекулярной биотехнологии, последние 10 лет участвовала в создании вакцины против лихорадки Эбола.
В один из весенних дней, пройдя, как обычно, медицинский осмотр, надев соответствующий кос-
1 Локлал с научно-практическои конференции «Роль клиническои микробиологии в профилактике внутрибольничных инфекции». Лругие материалы конеференции булут опубликованы в слелуюшем номере.
[Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <1(20)/2005
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <1(20)/2005
тюм, А.П. приступила к работе с подопытными морскими свинками, зараженными лихорадкой Эбола. По окончании экспериментальной работы она стала надевать колпачок на иглу шприиа. В это время произошло непредвиденное - рука дрогнула, игла проткнула двое пары резиновых перчаток и проколола кожу ладони. Все старания спасти жизнь А.П. оказались тщетными.
Но возникает вопрос: так ли необходимо надевать колпачок на инфииированную иглу? Мировой опыт свидетельствует о том, что надевание колпачка на отработанную иглу - наиболее опасная в эпидемиологическом плане проиедура. Целесообразно помещать отработанные шприиы с иглой сразу в металлический контейнер.
Лабораторно-ассоциированный случай чумы
Случай внутрилабораторного заражения чумой наблюдался вскоре после окончания Великой Отечественной войны, в 1948 году. И хотя с тех пор прошло более полувека, мы сочли необходимым напомнить об этом случае. Слишком необычна инфекиия и неординарна личность героя этой истории - чумоло-га Н.К. Завьяловой. К тому же об этом случае стало возможным говорить лишь после того, как Н.К. Завьялова ушла из жизни, оставив разрешение опубликовать свои «Воспоминания врача-чумолога» [2, 3].
Нина Кузьминична Завьялова - легендарная женщина, всю жизнь посвятившая проблеме чумы, и единственный человек в мире, дважды переболевший первичной легочной чумой. В молодости она некоторое время работала в Иркутском противочумном институте, в дальнейшем - старшим научным сотрудником Ростовского научно-исследовательского противочумного института; занимаясь микробиологией и лечением больных чумой до того, как появились антибиотики, с энтузиазмом восприняла впервые разработанный (в 1945 году) Н.Н. Жуковым-Вережни-ковым метод лечения первичной легочной чумы сульфидином, действующим на возбудителя чумы бакте-риостатически; метиленовой синью, способствующей повышению чувствительности чумных бактерий к сульфидину, и противочумной сывороткой. Без лечения больные первичной легочной чумой после ин-кубаиионного периода в 1 - 2 дня или 2 - 3 дня болезни неизменно погибали.
Н.К. Завьялова переболела первичной легочной чумой, находясь в командировке в Монголии, и излечилась по методу Н.Н. Жукова-Вережникова. Второй раз она заразилась чумой через 8,5 месяиа. Работая со штаммами чумных бактерий, выделенных от грызунов в природном очаге чумы, Нина Кузьминична не обратила внимания на готовность пипеток. Лаборант, занимавшийся подготовкой лабораторной посуды для стерилизаиии, забыл запробковать пипетки ватой. Во время приготовления суспензии для заражения животных при контроле вирулентности штаммов чумных микробов Н.К. Завьялова допустила оплошность, имевшую трагические последствия, -не заметила отсутствия ватки, и при пипетировании столбик суспензии сразу же поднялся высоко и жидкость попала в рот (в то время работали без резиновых шлангов с грушей). Обработка рта и горла спиртом не помогла.
Болезнь протекала несколько легче, чем в первый раз. По выраженности клинической симптоматики и
интоксикации она была средней тяжести. Инкубационный период длился в пределах трех суток, затем один день - продромальные явления: слабость, разбитость. Заболевание развивалось постепенно. Вечером наблюдался небольшой подъем температуры. Увеличение миндалин и их гиперемию Н.К. Завьялова приняла сначала за ангину. На следующий день стала нарастать температура, ухудшилось общее состояние. После появления кашля, а затем и мокроты возникла мысль о заражении чумой. В мазке из мокроты возбудитель не был обнаружен, однако посев мокроты на агаровые пластины дал рост чумных колоний. Мокрота вначале была слизистая, затем - вязкая; алая кровь в виде прожилок наблюдалась лишь в нескольких порциях в первые дни болезни. Пневмония длилась 2,5 недели. Интоксикация организма и связанные с ней нарушения со стороны нервной, сердечно-сосудистой и других систем были выражены не столь резко, как при первом заражении чумой, но для полного выздоровления потребовалось несколько месяцев, а чувство кислородного голодания осталось на всю жизнь. Лечение было проведено, как и в первый раз, по методу Н.Н. Жукова-Вережникова.
Из своего лабораторного заражения Н.К. Завьялова сделала научные выводы, касающиеся иммунитета после перенесенной в естественных условиях чумы:
- иммунитет создается, ибо более легкое и короткое повторное заболевание с ограниченным по величине восстановлением легких можно объяснить только наличием иммунной защиты организма;
- антитоксический иммунитет значительно более выражен, чем антибактериальный. Именно этим можно объяснить более легкое клиническое течение заболевания;
- продолжительность иммунитета не пожизненна, но, по-видимому, более длительная, чем после вакцинации живыми микробами штамма EV или вакцинами из убитых чумных микробов. Так, иммунитет через 8,5 месяца после перенесенного первого заболевания оказал свое действие на клиническое течение болезни [2, 3].
В практическом плане важно, что режим работы в противочумных учреждениях был существенно усилен.
Лабораторно-ассоциированные заражения особо опасными инфекциями наблюдались в 2000-х годах в США.
Сибирская язва
Случай внутрилабораторного заражения сибирской язвой произошел в Техасе (США) в апреле 2002 года. Сотрудник, работавший в лаборатории А, имел дело с образцами Bacillus anthracis, полученными из внешней среды во время биотеррористической атаки в США, когда с 3 по 23 октября были выявлены 11 случаев легочной (аэрозольной) и 12 - кожной формы сибирской язвы (8 подтвержденных случаев и 4 - подозрительных).
Сообщение о подозрении на лабораторно-ассоциированное заболевание сибирской язвой поступило 2 апреля. Была проведена серия серологических исследований в лаборатории CDC. Выявлено более чем четырехкратное нарастание титра антител IgG.
Пик уровня антител обнаружен на 7 - 8-й день с момента появления первых симптомов болезни. Время появления специфических антител и динамики их коррелировали с тем, что наблюдалось у больных при кожной форме сибирской язвы в 2001 году во время террористического акта.
Таким образом, клиническая картина заболевания и серологические исследования указывали на кожную форму сибирской язвы у работника лаборатории.
Эпидемиологическое расследование позволило прийти к заключению о том, что заражение было связано с загрязненностью поверхности флаконов, содержащих изоляты В. аМНгае1з. Работник лаборатории инфицировался, помещая руками без перчаток флаконы в морозильную камеру. Хранившиеся флаконы обрабатывались спреем 70%-ного изопро-панового спирта. Спирт не обладает спороцидным действием. Исследования верхней части флакона, проведенные в лаборатории, позволили выявить культуру сибиреязвенного возбудителя. Результаты исследования были подтверждены в СЭС. Заболевший сотрудник лаборатории работал без перчаток. Можно предположить, что на его коже были микротравмы, явившиеся входными воротами инфекции.
Этот случай был первым лабораторно подтвержденным случаем сибирской язвы, ассоциированным с ранее проведенными исследованиями в связи с биотеррористической атакой и применением сибиреязвенного возбудителя.
Лихорадка Западного Нила
Заражения арбовирусными инфекциями в условиях профессиональной деятельности наблюдались в ряде вирусологических лабораторий [5 - 7]. Арбо-вирусные инфекции - большая группа заболеваний, насчитывающая около 250 нозоформ. Почти 80 арбовирусов патогенны для человека. В последние годы пристальное внимание служб здравоохранения многих стран привлекает лихорадка Западного Нила (ЛЗН).
ЛЗН - арбовирусная трансмиссивная инфекция, вызываемая флавивирусом и протекающая по типу серозного менингита, энцефалита, иногда в виде трудно диагностируемых форм (лихорадочное состояние, явления ОРЗ). Основные источники инфекции - дикие птицы, поражаются также лошади, грызуны и другие животные. Передача заразного начала осуществляется комарами. Возможна вертикальная передача инфекции плоду от матери во время внутриутробного развития. Природные очаги инфекции выявлены в странах Африки, Ближнего Востока, Юго-Восточной Азии, ряде стран Европы (Чехия, Румыния и др.). В России вспышки ЛЗН наблюдались в Астраханской, Волгоградской, Ростовской областях, на Ставрополье.
Возросшая скорость передвижения, миграция птиц, хозяйственная деятельность человека способствуют формированию новых природных и атропурги-ческих очагов. В конце прошлого века ЛЗН была завезена в США и в короткий срок распространилась по всей стране. В 2004 году вирус ЛЗН был обнаружен у людей, птиц, животных и комаров в 44 штатах и г. Нью-Йорке. В 2002 году у населения было диагностировано 2838 случаев менингитов/энцефалитов, обусловленных вирусом ЛЗН, в 2003 году - 1933.
Увеличение в США числа больных и количества лабораторий, имеющих дело с явно заразным или подозрительным на ЛЗН материалом, приводит к возрастанию потенциальной опасности заражения в вирусологических лабораториях. Одно из лабораторно-ассоциированных заболеваний имело место в 2001 году в лаборатории Нью-Йорка. Этот случай считается подозрительным на ЛЗН [5). Другие два случая, наблюдавшиеся в 2002 году, рассматриваются как бесспорно доказательные, поскольку хорошо расследованы в эпидемиологическом плане и подтверждены лабораторно [6).
Первый случай внутрилабораторного заражения ЛЗН произошел в августе 2002 года в лаборатории США, где в соответствии с программой эпидемиологического надзора за ЛЗН микробиолог производил вскрытие птицы. Исследования проводились в помещении, соответствующем всем требованиям биобезопасности.
Работая с мозгом птицы, микробиолог скальпелем поранил большой палец. Ранка была обработана и перевязана. Спустя четыре дня появились острая головная боль, миалгии, ознобы, поты, увеличились заушные лимфатические узлы. Двумя днями позже отмечена макулопапулезная сыпь, которая началась с лица, распространилась в течение трех дней на туловище, руки и ноги, затем стала постепенно исчезать. Микробиолог продолжал работать, несмотря на перемежающиеся ознобы в течение недели, поты.
За медицинской помощью к врачу больной микробиолог обратился на третий день болезни, сообщив при этом, что в предшествующие заболеванию дни не было укуса комаров, продолжительной деятельности вне дома или переливания крови. При посещении врача у пациента была нормальная температура, на щеках - эритема. Образцы сыворотки были направлены в СЭС на серологическое исследование, позволившее выявить острую ЛЗН. Характерно, что первый образец крови, взятый на 3-й день болезни, был отрицательный на ^М и вируснейтрализу-ющие антитела к ЛЗН. Пробы, взятые на 13-й и 21-й день болезни, оказались положительными, были выявлены специфические ^М -антитела, позже найдены вируснейтрализующие антитела в титре 1:160. При исследовании мозга птицы в полимеразоцепной реакции выявлена РНК вируса ЛЗН.
Второй случай. В октябре 2002 года микробиолог, работая с мозгом зараженных ЛЗН белых мышей в помещении лаборатории, соответствующем требованиям биобезопасности, уколол палец зараженной иглой. Рана была обработана и перевязана. Температура тела измерялась ежедневно; через три дня после повреждения пальца у микробиолога развились симптомы респираторной инфекции, без температуры и озноба. На следующий день появились озноб и температура 38,30 С. Затем, после того как больной вечером выпил холодную воду, утром появился сухой кашель, который длился более недели. У него при осмотре заметили сыпь на коже, «трудно сгибаемую шею». Пациент сообщил, что у него не было недавних укусов комарами, продолжительного пребывания вне дома или недавнего переливания крови. В процессе лабораторной деятельности он имел дело с флавивирусами и флавивирусными антигенами (лихорадка денге, желтая лихорадка и вакцина против
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика <1(20)/2005
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <1(20)/2005
японского энцефалита). Серологические исследования, подтвержденные CDC, выявили острую ЛЗН. Специфические антитела JgM отсутствовали в сыворотке в первый день после повреждения, на третий день до появления температуры и в первые два дня подъема температуры. Спустя 10 дней после начала болезни результаты исследования на ЛЗН оказались положительными: выявлены специфические IgM-антитела, отмечалось нарастание титра анти-флавиви-русных Ig-антител в ELISA.1
Эти случаи подтверждают, что лабораторные работники являются контингентами риска заражения ЛЗН. Оба специалиста заразились через поврежденную кожу. Заболевания протекали в «мягкой» форме и закончились выздоровлением (ранее в США наблюдался случай менингоэнцефалита у лабораторного работника).
Во втором случае лабораторно-ассоциированного заболевания ЛЗН при наличии антител к другим флавивирусам могла быть некоторая степень перекрестной зашиты, смягчившая тяжесть течения ЛЗН. В публикации ежде недель ни ка CDC «MMWR» подчеркивается, что лабораторные работники не должны надеяться, что иммунитет к другим флавивирусам будет зашишать их от заражения ЛЗН или более тяжелых клинических проявлений.
Лабораторные работники, имеюшие дело с явно или потенциально заразным материалом (жидкость, ткани, материал некробиопсии), должны использовать все предосторожности, чтобы минимизировать риск заражения, включая стандартные капельницы и «контактные» предосторожности, безопасную диспозицию игл, скальпелей и других острых инструментов и сводя к минимуму возможность образования аэрозолей.
Разработаны рекомендации по профилактике заражений арбовирусными инфекциями.
Подкомитет безопасности арбовирусных лабораторий Американского комитета арбовирусов рекомендует четыре уровня биобезопасности для лабораторий, работаюших с арбовирусами. Лабораторные исследования, которые включают работу с живыми вирусами ЛЗН, должны проводиться в условиях BSL-3. Но поскольку строгий режим работы при этом с обрабатываемыми вручную образцами от человека и животных и клинической диагностики будет су-шественно ограничивать число лабораторий, способных определять ЛЗН, допустим режим BSL-2, который с некоторой модификацией может обеспечить достижение высокого уровня безопасности при проведении рутинных диагностических процедур, включая исследования с живыми вирусами и некропсию птиц.
Персонал микробиологических лабораторий должен быть хорошо обучен и сознавать потенциальную
опасность риска заражения, а в случае эксквизитных происшествий - важность своевременного уведомления об инциденте. Человек, находящийся под угрозой заражения, должен немедленно обработать любую рану или поврежденную кожу, получить первую помощь и затем сообщить о происшествии руководителю. Необходимо обеспечить клиническое наблюдение за пострадавшим.
В настоящее время эффективные противовирусные профилактические и лечебные средства при ЛЗН отсутствуют, показаны симптоматические средства. Если работник лаборатории заболел в течение 2-х недель (после происшествия), исследуются парные сыворотки (в первые 1 - 3 дня болезни и через 10 - 15 дней), проводятся вирусологические исследования, прибегают к определению РНК возбудителя в полимеразоцепной реакции. При эпидемиологическом расследовании учитывается важнейший факт работы в микробиологической лаборатории и произошедший инцидент - попадание потенциально заразного материала на пострадавшие кожные покровы или видимые слизистые оболочки. Вместе с тем следует полностью исключить возможность внелабо-раторного заражения: поездки на неблагополучную по ЛЗН территорию последние 14 дней, продолжительную деятельность вне дома, наличие укуса комаров, гемотрансфузий.
Организация эпидемиологического надзора за персоналом микробиологических лабораторий, прежде всего лабораторий, занимающихся исследованиями особо опасных инфекций, учет всех происходящих в них травм, повреждений, уколов иглой, незамедлительное проведение всех необходимых мероприятий по контролю биобезопасности и оказанию медицинской помощи пострадавшим, при необходимости и возможности - использование средств экстренной профилактики (антибиотики при сибирской язве, чуме), плановая вакцинация как обязательное условие работы с возбудителями особо опасных инфекций - все эти меры призваны минимизировать число лабораторно-ассоциированных заболеваний.
Литература
1. Медицинская газета, <49, 30.06.2004.
2. Занимательные очерки о деятельности и деятелях противочумной системы России и Советского Союза, 7-й выпуск / Под ред. М.И. Леви, Н.Н. Басовой. М., 1998.
3. Е.П. Ковалева. Н.Н. Жуков-Вережников - выдающийся врач и ученый. - М., 2004. - 223 с.
4. Update: Cutaneous Anthrax in a Laboratory Worker-Texas, 2002, MMWR, V. 51/No. 22. P. 482.
5. New York State Departament of Health. West Nile Virus Update. - January 1, 2001 - December 31, 2001.
6. Laboratory - Acquired West Nile Virus Infections - United States, 2002. MMWR, V. 51/No. 50. P. 1133 - 1135.
1 Coo6rneHHfl CAeA.a.Hbi: J. Campbell, MD, R. Lanciotti, PhD, Dlv. of Vector-Borne Infectious Diseases Nation Center for Infectious Diseases; B. Bernard, MD, H. Lie, MD, Div. of Surferllance, Hazard Evulations and Field Studies, National Institute for Occupational Safety and Health, CDC.
