CC BY
279
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Арбовирусные комариные инфешии
Х.М. Галимзянов, В.В. Василькова, Б.И. Кантемирова, Л.Р. Акмаева
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России
В последние годы отмечается обострение эпидемической ситуации по арбовирусным инфекциям и рик-кетсиозам во многих зарубежных странах и регионах РФ. Принципиальное значение имеют климатические условия, наличие путей сезонной миграции птиц, видовое разнообразие и обилие комаров, что способствует возникновению и поддержанию природных очагов арбовирусных инфекций. На территории Астраханской области проводится постоянная работа по выявлению и изучению очагов комариных арбовирусов.
В регионе установлена циркуляция 9 арбовирусов: лихорадки Западного Нила, Тягиня, Инко, Синдбис, Батаи, Укуниеми, Бханджа, Дхори и штамма 64. В статье приведены исторические сведения, дана эпидемиологическая характеристика, описана клиническая картина вызываемых заболеваний, подробно изложены диагностика, дифференциальная диагностика, обсуждена тактика лечения.
Ключевые слова:
эпидемическая
ситуация,
арбовирусные
инфекции,
лихорадки,
переносчики
арбовирусных
инфекций
Arbovirus mosquito infections
Kh.M. Galimzyanov, V.V. Vasilkova, Astrakhan State Medical University
B.I. Kantemirova, L.R. Akmaeva
In recent years there has been worsening of the epidemiological situation of arbovirus infections, and rickettsial diseases in many foreign countries and regions of the Russian Federation. Of fundamental importance are the climatic conditions, availability of seasonal migration routes of birds, species diversity and abundance of mosquitoes, which contributes to the emergence and maintenance of natural foci of arbovirus infections. In the Astrakhan region is held constant work on the identification and study of natural foci of mosquito arbovi-ruses.
The region is set 9 circulation of arboviruses: West Nile fever, Tyaginya, Inco, Sindbis, Batai, Ukuniemi, Bhandzha, Dhori and strain 64. The article presents historical data, given the epidemiological characteristics, describes the clinical picture caused by the disease are detailed diagnosis, differential diagnosis , discussed the tactics of treatment.
Keywords:
epidemic situation, arbovirus infections, fevers, vectors of arbovirus infections
Ежегодно в мире регистрируются тысячи, сотни тысяч и даже миллионы случаев инфекционных заболеваний, которые поражают детей и взрослых не только в слаборазвитых или развивающихся странах, но и в странах с высоким уровнем жизни.
Новый век едва начался, а по миру уже прокатилось несколько невиданных ранее эпидемий: птичий и свиной грипп, атипичная пневмония, лихорадка Эбола, лихорадка Марбурга - и вот теперь лихорадка Зика [1-5]. Наблюдаются изменения вирулентности известных вирусов, а также проявление новых и вновь возвращающихся инфекций [6].
В последнее время в ряде зарубежных стран, в отдельных регионах Российской Федерации, в том числе в Астраханской области, наблюдается обострение эпидемической ситуации по арбовирусным инфекциям и риккетсиозам [7, 8].
Астраханская область является пограничным районом, через который осуществляется морской выход России к Каспийскому морю, Ирану, государствам Средней Азии и Кавказа. Наличие международного аэропорта и железнодорожных сообщений с Таджикистаном и Азербайджаном, расположение на территории области путей сезонной миграции птиц являются предпосылками для заноса арбовирусных инфекций и их распространения вглубь страны [9].
В регионе в различных географических областях отмечается видовое разнообразие и обилие комаров, обитает 13 видов иксодовых клещей, что способствует возникновению и поддержанию природных очагов арбовирусных инфекций [9, 10].
В Южном федеральном округе наибольшее эпидемиологическое значение имеют комары рода Culex, которые пере-
носят возбудителей лошадиных энцефалитов, лихорадок долины Рифт и Муррея, карельской, Синдбис, вируса Тахина. В Экваториальной и Восточной Африке, Азии, США, а также в южных районах европейских стран комары рода Culex являются переносчиками возбудителя лихорадки Западного Нила (ЛЗН) [9, 10].
Изучение арбовирусов началось с 1901 г., когда была установлена вирусная природа и трансмиссивная передача комарами желтой лихорадки. В 1963 г. Международным подкомитетом по номенклатуре вирусов был введен термин «arbovirus» (вирусы, передаваемые членистоногими, -arthropad-borne) [11-13].
Все арбовирусные заболевания являются природно-оча-говыми трансмиссивными зооантропонозами, т.е. действует цепочка донор (основной хозяин)-переносчик-реципиент (новый хозяин - человек). Переносчиками вирусов являются комары родов Culex, Hedes, Anopheles, клещи рода Ixodes.
Арбовирусные лихорадки представляют собой преимущественно летние заболевания, зимой вирусы сохраняются в переносчиках, клещах и в организмах хозяев благодаря феномену трансовариальной, трансфазной передачи. Установлено, что арбовирусы могут переходить из эндемичного района, формируя новый район, по схеме хозяин-переносчик-птицы-человек-новый хозяин-новый переносчик [11, 14].
Высокую долю среди всех арбовирусов занимают вирусы, передающиеся человеку при участии комаров, так называемые комариные арбовирусы [9].
На территории Астраханской области проводится постоянная работа по выявлению и изучению природных очагов комариных арбовирусов. В настоящее время в регионе установлена циркуляция 9 арбовирусов: ЛЗН, Тягиня, Инко, Синдбис, Батаи, Укуниеми, Бханджа, Дхори и штамм 64. Выявлен высокий уровень гуморального иммунитета населения области к вышеперечисленным арбовирусам.
Лихорадка Западного Нила
ЛЗН - острое трансмиссивное вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикационным синдромом, серозным воспалением мозговых оболочек (крайне редко менингоэнцефалитом).
Возбудитель ЛЗН - вирус Западного Нила (ВЗН). Это РНК-содержащий вирус, один из представителей рода Flavivirus, семейства Flaviviridae, получивших наибольшее распространение в странах Африки, Западной Азии и Ближнего Востока [11, 12].
Строение возбудителя имеет следующие особенности, объясняющие клиническую картину заболевания:
■ наличие капсульного белка, предохраняющего вирус от фагоцитоза;
■ наличие шипиков, в состав которых входит глико-протеин Е1 с гемагглютинирующей активностью, что объясняет гиперемию (покраснение) лица и слизистых полости рта, включая твердое нёбо, инъециро-ванность сосудов склер;
■ наличие растворимого антигена, обладающего типо-специфической активностью в органах системы моно-цитарных фагоцитов;
■ быстрая генетическая изменчивость, которая играет большую роль в создании белковой оболочки, ответственной за антигенные свойства и взаимодействие с клетками организма.
Штаммы ВЗН, выделенные в различных странах в разные годы, не имеют генетического сходства и обладают различной вирулентностью. Высокая генетическая изменчивость объясняет неблагоприятные прогнозы ЛЗН: чем совершеннее вирус, тем более тяжелые осложнения он вызывает. ВЗН нестабилен при комнатной температуре, сохраняется при -70 °С, инактивируется эфиром и дезоксихолатом натрия, погибает при температуре 56 °С в течение 30 мин.
Историческая справка
На территории бывшего СССР ВЗН распространен от Белоруссии до Южной Сибири, в частности присутствует в бассейне Каспийского моря, в Закавказье в Средней Азии. До 1990-х гг. ЛЗН не привлекала к себе особого внимания, поскольку зарекомендовала себя как доброкачественное лихорадочное заболевание, при котором крайне редко регистрировались тяжелые поражения центральной нервной системы (ЦНС). После 1990 г. ситуация резко изменилась. Летом 1996 г. возникла крупная эпидемия в Бухаресте (Румыния). Болезнь протекала с поражением ЦНС и высокой летальностью.
За 1999-2014 г. в США ЛЗН была зарегистрирована в 46 штатах, выявлено более 40 тыс. клинических случаев, из них более 18 тыс. протекали в нейроинвазивной форме, в 4% случаев ЛЗН закончились летальным исходом. Подобные случаи ЛЗН с поражением ЦНС были зарегистрированы в Алжире, Тунисе, Марокко, Израиле, Италии, Греции, Австрии, Испании, Сербии, Хорватии, Черногории, Чехии и ряде других стран.
В 1999 г. на юге России (Волгоградская и Астраханская области, Ставропольский и Краснодарский края) было зарегистрировано более 1000 случаев ЛЗН, причем 90% заболевших были городские жители. Заболевание протекало по типу нейроинфекции и сопровождалось высокой летальностью. С 2000 по 2009 г. в Волгоградской, Астраханской и Ростовской областях регистрировались от 6 до 118 случаев в год [14, 15].
Эпидемиология
Основные хозяева вируса - дикие птицы, у которых наблюдается продолжительная и выраженная виремия, достаточная для заражения комаров. К настоящему времени ВЗН выделен от более чем 330 видов птиц. В тканях и органах зараженных уток и голубей вирус сохраняется в течение 20-100 дней. Мигрирующие птицы являются переносчиками возбудителя заболевания в умеренные климатические зоны Евразии во время весенних перелетов. Значительно реже ВЗН обнаруживается у млекопитающих (включая мышей, хомяков, верблюдов, крупный рогатый скот, лошадей, собак и человека). Однако в отличие от птиц млекопитающие обычно не участвуют в цикле передачи вируса в экосистеме [8, 9, 13].
Основными переносчиками ВЗН являются комары, питающиеся кровью зараженных птиц. Несмотря на то что вирус был обнаружен у 65 видов комаров, чаще всего он встречается у комаров рода Culex [9, 11].
Для ВЗН характерны 2 основных типа циркуляции: сельский цикл (дикие птицы, обитающие на заболоченных территориях, и орнитофильные комары) и городской цикл (синан-тропные, экологически связанные с человеком, виды птиц и комары, питающиеся кровью птиц и человека, преимущественно Culex pipiens/molestus).
Комары в основном приобретают вирус от зараженных птиц. После инкубационного периода (10-14 дней) ВЗН может передаваться человеку и другим животным во время укусов зараженными комарами, поскольку возбудитель сохраняется в их слюнных железах.
Восприимчивость человека к ЛЗН высокая, преобладает субклиническое течение инфекции. Перенесенное заболевание оставляет после себя выраженный иммунитет.
Клиническая картина - синдромы и симптомы
Инкубационный период при ЛЗН колеблется от нескольких дней до 2-3 нед (чаще 3-6 дней) [11, 12].
Заболевание начинается остро с быстрого повышения температуры тела до 38-40 °С, сопровождающегося ознобом. У некоторых больных повышению температуры тела предшествуют кратковременные явления в виде общей слабости, понижения аппетита, усталости, чувства напряжения в мышцах, особенно в икроножных, потливости, головной боли. Лихорадочный период в среднем продолжается 5-7 дней, хотя может быть очень коротким (1-2 дня), а может удлиниться до 2 нед. Температурная кривая в типичных случаях носит ремитирующий характер с периодическими ознобами и повышенной потливостью [10].
Повышение температуры сопровождается резко выраженными явлениями общей интоксикации: сильная, мучительная головная боль с преимущественной локализацией в области лба и глазниц, боли в глазных яблоках, миалгии генерализованного характера. Особенно сильная боль отмечается в мышцах шеи и поясницы. У многих больных наблюдаются умеренная боль в суставах конечностей. На высоте интоксикации нередко возникает многократная рвота, аппетит отсутствует, появляется боль в области сердца, чувство замирания и другие неприятные ощущения в левой половине грудной клетки. Может отмечаться сонливость. В 20% случаев наблюдается катаральный симптом в виде заложенности носа, насморка, сухого кашля [4, 5, 10-13].
Кожа, как правило, гиперемирована. Макулопапулезная сыпь встречается у каждого 5-го пациента, при тяжелом течении ЛЗН сыпь может приобретать геморрагический характер. При осмотре в 90% случаев выявляются выраженная гиперемия конъюнктив век и равномерная инъекция сосудов конъюнктив глазных яблок. У большинства пациентов определяются гиперемия и зернистость слизистых оболочек мягкого и твердого нёба. Увеличение периферических лимфатических узлов (обычно подчелюстных, боковых шейных, подмышечных и кубитальных) наблюдается у каждого 5-го больного. Лимфатические узлы чувствительны либо слабоболезненны при пальпации.
Отмечаются тенденция к артериальной гипотензии, приглушенность тонов сердца. На верхушке может выслушиваться грубый систолический шум. На электрокардиограмме
(ЭКГ) могут выявляться признаки гипоксии миокарда в области верхушки и перегородки, очаговые изменения, замедление атриовентрикулярной проводимости.
Язык обычно обложен густым серовато-белым налетом, суховат. При пальпации живота часто определяется разлитая боль в мышцах передней брюшной стенки. Примерно в половине случаев выявляются умеренное увеличение и чувствительность при пальпации печени и селезенки. Могут наблюдаться желудочно-кишечные расстройства (чаще диарея по типу энтерита без болей в животе).
На фоне описанных выше клинических проявлений у 50% больных обнаруживается синдром серозного менингита. Он характеризуется диссоциацией между слабовыра-женными оболочечными симптомами (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, реже симптомы Брудзинского) и отчетливыми воспалительными изменениями в ликворе (плеоцитоз до 100-200 клеток в 1 мкл, 70-90% лимфоциты); возможно небольшое повышение содержания белка. Характерна рассеянная очаговая неврологическая микросимптоматика: горизонтальный нистагм, хоботковый рефлекс, симптом Маринеску-Радовичи, легкая асимметрия глазных щелей, снижение сухожильных рефлексов, отсутствие брюшных рефлексов, диффузное снижение тонуса мышц. Энцефалитические симптомы наблюдаются крайне редко, но длительно сохраняются признаки смешанной соматоцереброгенной астении (общая слабость, потливость, подавленность психики, бессонница, ослабление памяти).
На основании детального клинического анализа течения инфекционного процесса при ЛЗН в настоящее время выделены следующие формы болезни [9, 16]:
1. ЛЗН без поражения ЦНС (острое гриппоподобное лихорадочное заболевание с общеинтоксикационным синдромом).
2. ЛЗН с поражением ЦНС:
■ серозные менингиты;
■ серозные менингоэнцефалиты.
Лихорадка Западного Нила без поражения центральной нервной системы (острое лихорадочное заболевание с общеинтоксикационным синдромом)
Характеризуется преобладанием синдрома общей интоксикации, при этом субъективное состояние больных страдает умеренно. Клиническая картина характеризуется фебриль-ной ремитирующей лихорадкой (до 12-14 сут), упорной головной и мышечной болью, гиперемией и лимфоидной зернистостью видимых слизистых оболочек, полиморфными высыпаниями, склеритом, иногда рвотой и анорексией, гиперестезией кожи, менингеальными симптомами [синдром менингизма - при исследовании спинномозговой жидкости (СМЖ) определяется повышенное давление ликвора, при цитологическом исследовании образцов СМЖ патология отсутствует].
Лихорадка Западного Нила с поражением центральной нервной системы
Клиническая картина данной формы заболевания характеризуется развитием серозного менингита. Заболева-
ние начинается остро с высокой лихорадки (до 39-40 0С), озноба, мышечной боли, общей слабости. Со 2-4-го дня болезни присоединяется интенсивная головная боль, тошнота, у части больных - рвота. Больные обращаются за медицинской помощью только на 3-10-й день болезни, находясь в состоянии средней тяжести со слабовыраженным менингеальным синдромом. Продолжительность лихорадочного периода при менингеальной форме ЛЗН колеблется от 3-4 сут до 2 нед.
Выражена общемозговая симптоматика, отмечаются преходящие очаговые симптомы. Наиболее характерны ступор, мышечный тремор, анизорефлексия, нистагм, пирамидные знаки, наличие мозжечковой атаксии, вялых парезов. Ме-нингеальный синдром проявляется преобладанием ригидности мышц затылка при слабовыраженных симптомах Брудзинского и Кернига. Обратное развитие менингеальных симптомов происходит в течение 7-10 дней.
В крови отмечается умеренный лейкоцитоз с лимфоци-тозом. При люмбальной пункции СМЖ вытекает под повышенным давлением, прозрачная или слабоопалесцирующая. Цитоз варьирует в широких пределах - от 15-20 до 2000 в 1 мкл, преимущественно 400-800 клеток/мкл. Клеточный состав зависит от сроков исследования. В первые 3-5 суток болезни у части больных на фоне тяжелого течения болезни - смешанный или с преобладанием нейтрофилов. Но в большинстве случаев плеоцитоз был лимфоцитарным. Количество белка нормальное или умеренно повышенное. Уровень глюкозы регистрируется на верхней границе нормы. Белково-осадочные пробы (реакции Панди, Нонне-Апельта) слабоположительные.
В Астраханском регионе с 1997 по 2004 г. клинически и лабораторно было верифицировано 555 случаев заболевания ЛЗН, из них 18 (3,24%) с летальным исходом. Подъемы заболеваемости наблюдали в 1999, 2001, 2005, 2007, 2012-2013 гг. в летне-осеннее время (июль - первая декада октября). Поражение нервной системы выявлено у 128 (23%) больных. У 76 (63,3%) больных диагностирован серозный менингит, у 44 (35,8%) - менингоэнцефалит, у 8 (6,2%) - поражение нижнего мотонейрона (синдромы менингоэнцефалополирадикулопатии - 3, Гийена-Барре -3, полиомиелита - 2). Причинами летального исхода были прогрессирующий отек мозга, некротически-продуктивный церебральный васкулит, серозная пневмония. Развитие и прогрессирование двигательных нарушений в виде периферических парезов/параличей с асимптомной и стертой формами у больных ЛЗН (ретроспективно диагноз подтвержден высокими титрами специфических 1дМ- и ^-антител при тестировании парных сывороток крови) было связано с вовлечением в патологический процесс периферических нервов, а в отдельных случаях передних рогов спинного мозга.
Диагностика лихорадки Западного Нила
Постановка диагноза основывается на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.
Основными клиническими признаками являются острое начало заболевания, сравнительно короткий лихорадочный период, системное поражение слизистых оболочек, лимфа-
тических узлов, органов ретикулоэндотелиальной системы и сердца, полиморфная экзантема, признаки серозного менингита.
Эпидемиологическими предпосылками являются пребывание в эндемичной по ЛЗН местности (Северная и Восточная Африка, Средиземноморье, южные районы нашей страны), сведения об укусах комаров в указанных регионах.
Общие анализы крови и мочи, как правило, не выявляют патологических изменений. Может наблюдаться лейкопения - у 30% больных число лейкоцитов <4х109/л. При тяжелой менингоэнцефалитической форме в первые дни болезни отмечается лейкоцитоз.
В ликворе определяется лимфоцитарный плеоцитоз (в среднем 400-800 клеток), нормальное или незначительное повышенное содержание белка. В тяжелых случаях ЛЗН в первые дни заболевания цитоз может быть нейтрофиль-ным, что связано с массовым некрозом клеток мозга.
Лабораторная расшифровка обеспечивается серологическими реакциями торможения гемагглютинации (РТГА), связывания комплемента (РСК) и методом иммунофермент-ного анализа (ИФА) парных сывороток крови. Однако, учитывая, что многие флавивирусы обладают близким антигенным родством, выявление в сыворотках крови антител к одному из них может быть обусловлено циркуляцией другого вируса.
Достоверным доказательством наличия инфекции, вызванной ВЗН, является обнаружение возбудителя.
Из крови больного вирус выделяют в культуре клеток МК-2 и на мышах массой 6-8 г (внутримозговое заражение). Возбудитель идентифицируют прямым методом флюоресцирующих антител с использованием видоспецифического люминисцирующего иммуноглобулина к ВЗН.
Наиболее эффективным и практически доступным методом ранней диагностики (с 1-го дня болезни) является по-лимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая обнаружить специфические фрагменты генома вируса в крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), а также в трупном материале.
Дифференциальный диагноз
При ЛЗН дифференциальную диагностику проводят в зависимости от клинической формы с широким кругом заболеваний [4, 5, 10, 16].
Гриппоподобную форму ЛЗН необходимо дифференцировать от лептоспироза, риккетсиоз, брюшного тифа, гриппа; при наличии катаральных явлений - от других ОРВИ; при диспептических расстройствах - от энтеровирусной инфекции; в случаях, протекающих с лимфаденопатией и гепа-толиенальным синдромом, - от аденовирусной инфекции и инфекционного мононуклеоза.
ЛЗН с поражением ЦНС в виде менингита и менингоэнцефа-лита дифференцируют прежде всего от энтеровирусных менингитов, других серозных вирусных менингитов, лептоспирозных и туберкулезных менингитов, герпетических энцефалитов.
Преобладание в первые дни болезни в СМЖ нейтрофилов, тяжелая картина болезни нередко приводят к ошибочной диагностике бактериальных гнойных менингитов, в частности менингококковой инфекции. Но при проведении дифференциальной диагностики и установлении клинического диагноза необходимо учитывать, что при гнойных менингитах
и менингоэнцефалитах менингеальный синдром развивается на 1-2-й день болезни, общемозговой синдром и очаговая симптоматика - на 2-4-й. Плеоцитоз СМЖ превышает 1000 в 1 мкл, преобладают сегментоядерные нейтрофилы, содержание глюкозы снижено, в крови определяется лейкоцитоз. При вирусных менингитах и менингоэнцефалитах, в том числе при ЛЗН, СМЖ прозрачная, плеоцитоз в ранние сроки, когда возможно преобладание нейтрофилов, не превышает 200 клеток, обычно обнаруживаются молодые формы нейтрофилов, содержание глюкозы у верхних границ нормы или повышено. В крови тенденция к лейкопении и лимфоцитозу.
Лихорадки, вызванные вирусами Тягиня, Инко, Батаи, Синдбис
В последнее время в ряде регионов России, в том числе в Астраханской области, все чаще регистрируются острые лихорадочные заболевания с четкой сезонностью, вызванные вирусами Тягиня, Инко, Батаи, Синдбис [10]. Названные вирусы в настоящее время являются этиологическими факторами спорадической заболеваемости одноименных лихорадок. Повсеместно эти арбовирусы выделяются из комаров, клещей, грызунов и птиц. Выявлен высокий уровень гуморального иммунитета населения области к вышеперечисленным арбовирусам [9].
Лихорадка Тягиня
Вирус Тягиня вызывает заболевание на территории европейской части России, включая Заполярье, а также в Сибири и на Дальнем Востоке. Кроме того, широко распространен данный вирус и по всей Европе. Впервые вирус был изолирован в 1958 г. в Чехии.
Вирус Тягиня относится к семейству буньявирусов (Bunya-viridae), роду арбовирусы (Arboviruses).
Эпидемиология
Вирус Тягиня выделен из 13 видов комаров. Резервуаром и источником вируса в природе являются комары, а также многие виды млекопитающих: лесные грызуны, зайцы-русаки, ежи, кабаны, лисы, косули, возможно белки и ондатры. Из домашних и сельскохозяйственных животных роль переносчика играют кролики, свиньи, крупный рогатый скот, собаки, лошади. Механизм заражения - трансмиссивный. Основной переносчик - комар A. Vexans.
Заболеваемость лихорадкой носит спорадический характер, регистрируясь с мая по сентябрь, с подъемом в июле и в августе - до 70% случаев. Заболеваемости подвержены все возрастные группы, чаще болеют лица мужского пола [9].
Патогенетические аспекты
В организме теплокровного хозяина вирус Тягиня может внедряться в самые различные ткани и органы. Инфекционный процесс, вызываемый этим вирусом, определяется его пантропностью, способностью распространяться гематогенным путем, а также преодолевать гематоэнцефаличе-ский барьер, что проявляется развитием воспалительных и дистрофических процессов во внутренних органах и ЦНС. Известно, что вирус Тягиня угнетает функции макрофагов и выступает как иммунодепрессант по отношению к вос-
приимчивому макроорганизму. При смешанной инфекции вирусов Тягиня и Лангат повышается активность репродукции и длительность персистенции инфекционных агентов в головном мозге, а тяжесть клинических проявлений болезни усиливается [9].
Клиническая картина
Анализ клинических случаев лихорадки Тягиня, зарегистрированных на территории Астраханской области, позволил выделить следующие ведущие симптомы и синдромы данной инфекции.
Заболевание во всех случаях начиналось остро с повышения температуры тела до 38-40 °С, недомогания, слабости, головной боли без четкой локализации, которая впоследствии имела различную интенсивность. Эти жалобы были ведущими среди остальных субъективных симптомов у большинства больных. Лихорадка обычно держалась на фе-брильных и пиретических цифрах. У каждого 3-го больного повышение температуры тела сопровождалось выраженным, потрясающим ознобом. Клиническую картину у пациентов с гриппоподобным течением инфекции помимо вышеописанных жалоб составляли умеренная гиперемия слизистой оболочки зева (100%), заложенность носа и сухой кашель (71%), склерит (90,3%), лимфоаденопатия (58,1%), конъюнктивит (54,8%), гепатомегалия (69%), артромиалгии (6,5%).
Чаще всего интоксикационные проявления гриппо-подобного течения по степени выраженности укладывались в рамки гипертензионного синдрома. Интенсивная головная боль и тошнота (100%), повторная рвота (92%) и головокружение (53,8%) наблюдались на фоне кратковременного выявления менингеальных симптомов. Наряду с этим отмечалась умеренная ликворная гипертензия (до 200 мм вод.ст.) при отсутствии клеточно-белковых диссоциаций в СМЖ.
Однако в 20% случаев в клинической картине лихорадки Тягиня на первый план выходило поражение ЦНС в виде серозного менингита. Резкой головной боли, головокружению, тошноте и рвоте в течение 5-6 дней сопутствовали умеренная ригидность затылочных мышц и положительный симптом Кернига. В ликворе при низких концентрациях белка определялся лимфоцитарный цитоз от 60 до 100 клеток в 1 мм3, сохранявшийся, как правило, не более 2 нед.
В единичных случаях у наблюдаемых пациентов была выявлена розеолезно-папулезная сыпь, которая появлялась на 3-4-е сутки от начала заболевания в виде необильных высыпаний на коже туловища, верхних и нижних конечностях.
Несмотря на катаральные и общеинтоксикационные симптомы, арбовирусная инфекция в редких случаях преимущественно манифестировала расстройствами работы органов желудочно-кишечного тракта, определившими клинический диагноз и тактику лечения.
Тошнота, рвота, пальпаторная абдоминальная болезненность сочетались у 2 пациентов с лихорадкой Тягиня со схваткообразными болями в животе и жидким стулом от 3 до 8 раз без патологических примесей. У наблюдаемых пациентов с острым гастроэнтеритом, вызванным вирусами Тягиня, в единичных случаях диарея продолжалась в течение недели (рвота не более 2 дней), боли в животе были лишь при пальпации [9].
Лихорадка Батаи
Вирус Батаи (Batai virus), относящийся к роду Orthobuny-avirus семейства Bunyaviridae, впервые был выделен в Малайзии от комаров рода Culex в 1955 г.
Данный вирус и при естественном инфицировании, и при лабораторном заражении вызывает у человека лихорадки и энцефалиты.
Вирус распространен на территории Азии, Африки, Европы. На территории РФ наиболее активные очаги лихорадки Батаи находятся в Астраханской области, где в дельте Волги в силу экологических особенностей созданы чрезвычайно благоприятные условия для природной циркуляции вируса. Также циркуляция вируса Батаи доказана для Волгоградской, Саратовской, Ростовской областей, Краснодарского и Ставропольского краев [4, 5, 9, 10, 13].
Эпидемиология
Основными хозяевами вируса Батаи являются домовая и полевая мыши, обыкновенная и гребенщиковая песчанка. В качестве резервуара инфекции не исключается участие птиц водного и околоводного комплекса. В циркуляцию вируса может вовлекаться крупный рогатый скот. Основными переносчиками этого вируса являются комары рода Anopheles, кроме того, данный патоген обнаруживался в комарах родов Aedes и Culex.
Клиническая картина
Вирус Батаи вызывает тяжелую лихорадку с тромбоцито-пеническим синдромом.
В клинической картине данной лихорадки можно выделить следующие симптомы.
Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до пиретических и гиперпиретических цифр. Лихорадка сопровождается выраженными симптомами интоксикации, из них на первое место можно отнести головную боль и нарушение сна.
Клинические наблюдения показали, что при лихорадке Батаи у большинства пациентов геморрагический синдром появляется уже на 3-4-й день болезни, регистрируется обильная петехиальная сыпь с локализацией на верхних и нижних конечностях, на боковых поверхностях туловища. При тяжелом течении отмечались кровоподтеки и кровоизлияния в местах инъекций, необильные кровотечения.
Как и при лихорадке Тягиня, нередко у пациентов с лихорадкой Батаи заболевание протекает с поражением желудочно-кишечного тракта. Характерны тошнота, рвота, болевой синдром.
В общем анализе крови у пациентов с первых дней отмечаются тромбоцитопения и лейкопения [9, 10].
Лихорадка Инко
Эпидемиология
Резервуарами вируса Инко в природных очагах являются различные виды грызунов и некоторые другие позвоночные животные: зайцы-русаки, ежи, лисы, кабаны, а также кролики, свиньи, собаки и лошади. Переносчиками вируса служат кровососущие комары, в основном рода Aedes.
Инфекция Инко регистрируется преимущественно у лиц 21-40 лет в мае и июле-августе.
Клиническая картина
Во всех случаях было отмечено острое начало заболевания. Лихорадка уже в первые сутки болезни достигала 38,239,9 °С, часто сопровождалась ознобом, ломотой в теле, болью в мышцах (25% случаев). Все больные жаловались на интенсивную головную боль, чаще в лобной области, общую резкую слабость, в ряде случаев сочетавшуюся с головокружением.
У каждого третьего пациента с лихорадкой Инко в начале заболевания имелись жалобы на сухой кашель. При аускультации в первые дни заболевания выслушивались локальные или рассеянные сухие хрипы в легких, на рентгенограмме отмечалось усиление легочного рисунка в прикорневых зонах, что позволяло говорить о развитии бронхита. При тяжелом течении инфекции в единичных случаях наблюдалась острая пневмония. При этом характерным было острое начало, наблюдались лихорадка от 37,2 до 39,0°С с ознобами, продолжительностью 7-14 дней, интенсивная головная боль, выраженный астеновегетативный синдром. Отмечались локальная боль в грудной клетке, усиливающаяся на вдохе. Кашель появлялся в первые дни болезни и быстро становился влажным, с мокротой слизистого характера. При аускультации выслушивались локальные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологическая картина свидетельствовала в пользу очаговой пневмонии.
У 5 пациентов с лихорадкой Инко на высоте общей интоксикации одновременно с усилением головной боли появлялись тошнота, рвота. У 3 пациентов определялись нерезко выраженные менингеальные симптомы, что наряду с умеренно повышенным давлением СМЖ во время люмбальной пункции и нормальным общим анализом ликвора расценивались как явления менингизма [9, 10].
Лихорадка Синдбис
Лихорадка Синдбис - зоонозная природно-очаговая арбовирусная инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется лихорадкой, сильной головной болью, воспалением суставов, сыпью на кожных покровах.
Возбудитель - РНК-содержащий арбовирус из семейства Togaviridae, рода Alphavirus. Получил наименование от названия деревни Синдбис в окрестностях Каира, где впервые был выделен от комаров в 1952 г. Обладает гемолитической и гемагглютинирующей активностью. При длительном культивировании вируса Синдбис в определенных температурных условиях возникают варианты с новыми генетическими признаками, а цикл репродукции вируса удлиняется.
Эпидемиология
Переносчиками вируса от животных к человеку служат комары родов Culex и Aedes. Естественная восприимчивость людей высокая. Иммунитет после перенесенного заболевания напряженный.
Заболевания людей впервые выявлены осенью 1981 г. в Карелии, а также в Финляндии (как болезнь Погоста)
и Швеции (болезнь Окельбо). Впоследствии болезнь была диагностирована в ряде стран Южной Америки, Африки, в Австралии, Индии, на Филиппинах, в Азербайджане, в Средней Азии. Отмечаются спорадические заболевания и небольшие вспышки, болеют преимущественно сельские жители. Заболевание преобладает в летнее время, в период активизации комаров.
Клиническая картина
Продолжительность инкубационного периода - 3-14 дней. Заболевание имеет острое начало - повышение температуры тела до фебрильных и пиретических цифр сопровождается симптомами интоксикации, среди которых преобладает головная, суставная и мышечная боль. При осмотре у наблюдаемых пациентов практически всегда отмечается увеличение лимфатических узлов в двух и более группах. На коже туловища и конечностей в разгар инфекции появляется пятнисто-папулезная сыпь, мелкоточечная, обильная, регрессирующая через 3-4 дня, с пигментацией. В единичных случаях при лихорадке Синдбис отмечаются диспептические расстройства. У каждого третьего пациента регистрируется менингеальная или менингоэнцефалитическая форма. При этом наблюдаются гиперпиретическая лихорадка, интенсивная головная боль разлитого характера, рвота; при обследовании отмечаются положительные менингеальные симптомы и изменения в СМЖ серозного характера.
На основании вышеизложенного можно отметить, что клиника данных лихорадок, вызванных вирусами Тягиня, Инко, Батаи, Синдбис, полиморфна и не имеет патогномонич-ных симптомов. Тяжесть течения варьирует от легких инап-парантных форм до тяжелых в виде менингоэнцефалитов.
По результатам динамического клинико-лабораторного наблюдения сформированы основные клинические симп-томокомплексы, встречающиеся при данных арбовирусных комариных лихорадках.
1. Гриппоподобное течение, иногда с длительной интоксикацией и наличием гипертензионного синдрома.
2. Поражение ЦНС в виде серозного менингита.
3. Поражение кожи - экзантема пятнисто-папулезного характера.
4. Поражение желудочно-кишечного тракта, проявляющееся диспептическими расстройствами.
5. Поражение дыхательной системы с клинико-рентгено-логической картиной бронхита или пневмонии.
Лабораторная диагностика
В настоящее время лабораторная диагностика лихорадки Тягиня, Инко, Батаи, Синдбис складывается из серологических реакций, отдается предпочтение ПЦР, позволяющей обнаружить вирус [4, 5, 9, 13].
Для серологической диагностики используют реакцию нейтрализации (РН), РСК, РТГА.
РН является наиболее специфическим из всех используемых серологических методов. В связи с этим ее применяют в качестве подтверждающего теста при идентификации изо-лятов вируса. Однако и в этом тесте выявляют перекрестно реагирующие антитела. Следовательно, нейтрализации вируса типовой сывороткой без количественного сравнения
с гомологической системой недостаточно для идентификации вируса. Эта реакция обычно ставится на новорожденных мышах в качестве защитного теста, а также в культуре клеток с использованием метода бляшек.
РСК может быть использована для определения антигенных групп вирусных изолятов. Эта реакция не всегда применяется как подтверждающий тест, так как между арбо-вирусами, относящимися к одной и той же антигенной группе, наблюдаются перекрестные реакции, число которых может быть снижено за счет использования специфических моноклональных антител.
РТГА используется для распределения вирусных штаммов по антигенным группам, однако она редко используется для специфической идентификации из-за выраженных перекрестных реакций между вирусами, относящимися к одной и той же антигенной группе. Реакция широко используется при эпидемиологических обследованиях на вирусные инфекции, так как антигемагглютинины имеют относительно продолжительный срок жизни.
В настоящее время все шире используются методы, которые еще недавно считались дополнительными и применялись крайне редко:
■ определение вирусных антигенов методами прямой и непрямой иммунофлюоресценции (МФА - метод флуоресцирующих антител);
■ использование моноклональных антител для идентификации новых вирусных изолятов;
■ использование ИФА-метода - реакции энзиммечен-ных антител (РЭМА) и радиоиммунного анализа (РИА);
■ применение биохимического анализа вирусных белков и нуклеиновых кислот (электрофореза в полиакрила-мидном геле и олигонуклеотидного картирования).
На сегодняшний день разработаны тест-системы для определения антител к арбовирусам непрямым методом флуоресцирующих антител (нМФА) в сыворотке крови и ликворе больных людей. Основу тест-систем составляет антиген, содержащийся в фиксированных клетках культуры, зараженной вирусом Тягиня, Инко, Батаи и т.д. Основным свойством тест-систем является способность выявлять антитела в лик-воре и сыворотке больных людей за счет свойств антигена специфически связываться с гомологичными антителами.
Комплексное использование данного метода и ПЦР значительно увеличивает эффективность подтверждения случаев лихорадки Тягиня, Инко, Батаи, а также оказывает большую помощь в проведении дифференциальной диагностики данных комариных лихорадок между собой и с другими арбови-русными инфекциями.
Лечение лихорадки Западного Нила и других арбовирусных комариных лихорадок
В настоящее время клиническими исследованиями обосновано применение противовирусных препаратов для этио-тропного лечения ЛЗН [17]. Возможные схемы лечения:
■ альфарон (ИФН альфа-2) - 3 мл внутримышечно ежедневно в течении 5-7 сут в зависимости от тяжести течения;
■ рибамидил 1000 мг/сут в течение 5-7 сут + цикло-ферон 2,0-4,0 г внутримышечно или внутривенно (7-10 инъекций на курс лечения). Больным необходимо сбалансированное энтерально-парентеральное питание, включающее комплекс витаминов и микроэлементов [4, 5, 13, 18].
Дезинтоксикацию и компенсацию потерь жидкости осуществляют путем внутривенных инфузий полиионных растворов, поляризующей смеси и коллоидных растворов в соотношении 2:1. Оптимальный суточный объем вводимой жидкости - 3-4 л для взрослых, включая пероральное и зондовое введение.
При развитии менингеальных форм для борьбы с церебральной гипертензией применяют фуросемид - 20-60 мг/сут для взрослых. При нарастании симптомов отека головного мозга назначают маннитол в дозе 0,5 г/кг массы тела в 10% растворе.
Для борьбы с гипоксией используют ингаляции кислорода через назальные катетеры.
По индивидуальным показаниям назначают противо-судорожные, седативные препараты, антиоксиданты, при наличии вторичных бактериальных осложнений - антибиотики.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России:
Галимзянов Халил Мингалиевич - доктор медицинских наук, профессор, ректор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии E-maiL: [email protected]
Василькова Вера Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии E-maiL: [email protected]
Кантемирова Бэлла Исмаиловна - доктор медицинских наук, директор Научно-исследовательского института краевой инфекционной патологии E-maiL: [email protected]
Акмаева Лия Равильевна - ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии E-maiL: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Грабарев П.А., Лукин Е.П. Желтая лихорадка // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2015. № 3 (12). С. 18-24.
2. Онищенко Г.А., Топорков В.П., Карнаухов И.Г., Удовиченко С.К. Эпидемия лихорадки Эбола в Западной Африке как чрезвычайная ситуация в области биологической безопасности международного значения // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2016. № 1 (14). С. 61-67.
3. Сизикова Т.Е., Лебедев В.Н., Сыромятникова С.И., Борисевич С.В. Заболевание, вызываемое вирусом Зика // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2016. № 2 (15). С. 30-34.
4. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням : в 2 т. 4-е изд., перераб. и доп. М., 2016. Т. 1. 656 с.
5. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., Завойкин В.Д., Сергиев В.П. Тропические болезни : руководство для врачей. М., 2015. 640 с.
6. Понотова Л.В. Разработка инструмента оценки риска распространения «новых» инфекционных заболеваний // Сетевой журнал «Медицина и образование в Сибири». 2007. № 1.
7. Бутенко А.М., Лещинская Е.В., Львов Д.К. Лихорадка Западного Нила // Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке. М. : Медицина, 2003. С. 404-411.
8. Венгеров Ю.Я., Платонов А.Е. Лихорадка Западного Нила // Леч. врач. 2000. № 10. С. 56-60.
9. Галимзянов Х.М., Углева С.В., Василькова В.В., Лунина И.О. Атлас переносчиков природно-очаговых трансмиссивных инфекций. Астрахань, 2015. 102 с.
10. Василькова В.В., Кабачек Н.И., Галимзянов Х.М. Дифференциальная диагностика Астраханской риккетсиозной лихорадки. Астрахань, 2009. 154 с.
11. Лобзин Ю.В. Лихорадка Западного Нила // Руководство по тропическим болезням / под ред. Ю.В. Лобзина и А.К. Казанцева. СПб. : Комета, 1996. С. 380-392.
12. Медицинская микробиология / под ред. В.И. Покровского, О.К. Поздеева. М. : ГЭОТАР Медицина, 1998. С. 797-806.
13. Ющук Н.Д. Эпидемиология инфекционных болезней. 3-е изд., перераб. и доп. М., 2014. 496 с.
14. Львов Д.К., Бутенко А.М., Вышемирский О.И., Гайдамович С.И. и др. Выделение вируса лихорадки Западного Нила от больных людей в период эпидемической вспышки в Волгоградской и Астраханской областях // Вопр. вирусол. 2000. Т. 45, № 3. С. 9-12.
15. Петров В.А., Алюшин А.М., Жуков А.Н., Филиппов А.Г. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика вспышки лихорадки Западного Нила в 1999 году в Волгоградской области // Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. 2001. Т. 3, № 1. С. 17-21.
16. Галимзянов Х.М., Малеев В.В., Горелов А.В., Черенов И.В. и др. Дифференциальная диагностика Крымской геморрагической лихорадки и лихорадки Западного Нила // Инфекционные болезни. 2006. Т. 4. № 3. С. 95-96.
17. Малеев В.В., Венгеров Ю.Я., Платонов А.Е. и др. Система оказания медицинской помощи больным лихорадкой Западного Нила // Методические рекомендации Минсоцздрава России. М., 2005. С. 20.
18. Платонов А.Е., Карань Л.С., Венгеров Ю.Я., Галимзянов Х.М. Перспективы лечения «комариных» флавивирусных энцефалитов // Тер. арх. 2009. Т. 81, № 11. С. 68-73.
REFERENCES
1. Grabarev P.A., Lukin E.P. Yellow fever. Infektsionnye bolezni: no-vosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2015; Vol. 3 (12): 18-24. (in Russian)
2. Onishchenko G.A., Toporkov V.P., Karnaukhov I.G., Udovychenko S.K. Epidemille Ebola in West Africa as an emergency in the field of bio-security of international importance. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2016. Vol. 1 (14): 61-7. (in Russian)
3. Sizikova I.E., Lebedev V.N., Syromyatnikova S.I., Borisevich S.V. Zabolevani-virus causatur a Zika. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2016. Vol. 2 (15): 30-4. (in Russian)
4. Yushchuk N.D., Vengerov Yu.Ya. Lectures de morbis infectiosis. 4th ed., revised and enlarged. Moscow, 2016; Vol. 1: 656 p. (in Russian)
5. Yushchuk N.D., Vengerov Yu.Ya., Zavoykin V.D., Sergiev V.P. Tropical diseases. Guidelines for doctors. Moscow, 2015: 640 p. (in Russian)
6. Ponotova L.V. Progressionem taxationem tools et expandit risk «novum» morbis infectiosis. Meditsina i obrazovanie v Sibiri [Medicine and Education in Siberia]. 2007; Vol. 1. (in Russian)
7. Butenko A.M., Leshchinskaya E.V., Leopoliensi D.K. Virus Evolu-tione contagione morbi in Russia occidentali fluminis XX century. Moscow: Meditsina, 2003: 404-11. (in Russian)
8. Vengerov Yu.Ya., Platonov A.E. West flumen circa. Lechashchiy vrach [Attending Physician]. 2000; Vol. 10: 56-60. (in Russian).
9. Galimzyanov H.M., Ugleva S.V., Vasilkova V.V., Lunina I.O. Atlas renos-chikov naturalis foci, ne contagio. Astrakhan', 2015: 102 p. (in Russian)
10. Vasilkova V.V., Kabachek N.I., Galimzyanov Kh.M. Astracanum rickettsial differentialis diagnosis of a fever. Astrakhan', 2009: 154 p. (in Russian)
11. Lobzin Y.V. West flumen virus. In: V. Lobzina, A.K. Kazantsev (eds). Guide: SRW Scopic Morbo. St. Petersburg : Cometa, 1996: 380-92. (in Russian)
12. Medical microbiology. In: Pokrovsky V.I., Pozdeeva D.C. (eds). Moscow: GEOTAR Meditsina, 1998: 797-806. (in Russian)
13. Yushchuk N.D. Plasmodium falciparum de morbis infectiosis. 3rd ed., revised and enlarged. Moscow, 2014: 496 p. (in Russian)
14. Lvov D.K., Butenko A.M., Vyshemirsky O.I., Gaidamovich S.I., et al. Anti Rodentia trans flumen quasi a tellus in repens Volgograd et in regionibus Astrakhan. Problemy virusologii [Problems of Virology]. 2000; Vol. 3 (45): 9-12. (in Russian)
15. Petrov V.A., Alyushin A.M., Zhukov A.N., Filippov A.G., et al. Clinical and epidemiological characteristics of the outbreak famously-Radka West Nile in 1999 in Volgograd Region. Klinicheskaya mikrobiologiya i an-timikrobnaya khimioterapiya [Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy]. 2001; Vol. 3 (1): 17-21. (in Russian)
16. Galimzyanov Kh.M., Maleev V.V., Gorelov A.V., Cherenov I.V., et al. Differentialis diagnosis et West flumen Crimean hemorrhagic febris febre. Infektsionnye bolezni [Infectious Diseases]. 2006; Vol. 4 (3): 95-6. (in Russian)
17. Maleev V.V., Vengerov Yu.Ya., Platonov A.E., et al. Et ratio redditur mihi cura medicinae ad aegros cum febris flumen West. In: Guidelines of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation. Moscow : Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, 2005: 20. (in Russian)
18. Platonov A.E., Karan L.S., Vengerov Yu.Ya., Galimzyanov Kh.M. Per-spektives treatment «mosquito» flavivirus encephalitis. Terapevticheskiy arkhiv [Therapeutic Archiv]. 2009; Vol. 81 (11): 68-73. (in Russian)
