CC BY
81
УДК 616.72 - 002
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОСТЕОАРТРОЗОМ И СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ
H.A. Хитров
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ
Проанализирована заболеваемость остеоартрозом и частота сопутствующих ему заболеваний у пациентов поликлиники. По данным исследования, заболеваемость остеоартрозом составила 6,6%, с возрастом она увеличивается, достигая 18,7% у 80—89-летних пациентов. С увеличением возраста растет количество сопутствующих заболеваний — в 1,3 и 1,6 раза соответственно, что требует коррекции общей терапии при лечении пациентов с остеоартрозом.
Ключевые слова: остеоартроз, пожилой возраст, сопутствующие болезни
Key words: aged, osteoarthrosis, concomitant disease
Остеоартроз — самое частое поражение суставов [2,7,12]. Помимо того, что он самостоятельно снижает качество жизни, поражение опорно-двигательного аппарата при нем затрудняет наблюдение и лечение сопутствующих заболеваний, особенно в амбулаторных условиях [8,9]. Целью данной работы было изучить заболеваемость остеоартрозом, а также диагностику сопутствующих заболеваний в поликлинических условиях.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В 2006 г. изучена структура заболеваемости остеоартрозом и частота основных сопутствующих ему заболеваний у пациентов поликлиники ЦКБ. Остеоартроз верифицировался артрологом поликлиники по критериям Института ревматологии РАМН (1983). Манифестный, клинически значимый остеоартроз определялся с помощью высокочувствительных и специфичных критериев Американской коллегии ревматологов для коленных, тазобедренных и суставов кисти рук [1,10]. Диагноз как осте-оартроза, так и сопутствующих заболеваний приве-
ден в соответствие с нормой МКБ-10 (ВОЗ, Женева, 1995).
Некоторые особенности статистического анализа остеоартроза представлены ниже.
1. Остеоартроз тазобедренных (М16) и коленных суставов (М17) рассматривался как манифестная форма, так как заносился в статистический банк данных при первом обращении больного.
2. Полиостеоартроз (М15) расценивался как со-четанный остеоартроз. В эту группу были включены больные с множественным поражением суставов кисти рук (узелковая форма полиостеоартроза) и в сочетании с поражением тазобедренных и коленных суставов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В 2006 г. заболеваемость остеоартрозом составила 6,6% (795 больных на 11980 пациентов поликлиник). Сочетанной формой остеоартроза страдали 450 человек (56,6%), манифестным остеоартрозом коленных суставов — 291 (36,6%), артрозом тазобедренных суставов — 54 (6,8%).
Соотношение мужчин и женщин составило 1:2,7, соотношение в группе сочетанной формы остеоартроза — 1:3,4, больных гонартрозом — 1:1,8, больных коксартрозом — 1:1,2. Средний возраст всех больных остеоартрозом составил 69,1 ± 3,5 лет. Средний возраст всех пациентов поликлиники — 53,2 года. Таким образом, средний возраст больных остеоартрозом практически в 1,3 раза превышал таковой всех пациентов поликлиники.
Распределение больных остеоартрозом по возрастным группам указывает на большинство больных в возрасте 60—89 лет. На возрастную группу 60—69 лет приходится 25% больных, 70-79 лет - 50%.
На рис. 1 видно, что остеоартроз отмечается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста.
На рис. 2 видно, что заболеваемость остео-артрозом с возрастом увеличивается, достигая максимума 18,7% в группе 80-89-летних.
Проанализирована частота поражения пара-артикулярных тканей коленного сустава у больных в стадии ремиссии и обострения. Обследовано 86 пациентов (15 мужчин, 71 женщина) с остеоартрозом коленных суставов. Средний возраст — 62,1 ± 1,3 года. Средняя продолжительность заболевания — 7,3 ± 1,6 года. I рентгенологическая стадия отмечена у 20 больных (23,3%), II — у 55 (63,9%), III — у 11 (12,8%).
Поражение параартикулярных тканей оценивалось по следующим признакам.
1. Жалобы больного на боль, неприятные ощущения в локализованной параартикулярной области.
2. Осмотр: определение цвета покровных тканей, формы сустава, его деформации, локальной припухлости, гипотрофии параартику-лярных мышц.
3. Пальпация анатомо-морфологических образований — параартикулярных сумок, мышц, связок, фасций, мышечных сухожилий с определением болезненных очагов различных площади, тонуса, тургора и консистенции. Пальпа-торно определялся рисунок боли.
4. Измерение окружности коленного сустава на различном уровне.
350 300 250 200 150 100 50 0
334
—
177
1—1 126
106 1—1
38
2 4 п 8
3 4 5 6 Возрастные группы
Рис. 1. Распределение больных OA по возрастным группам.
Возрастные группы на рис. 1 и 2: 1 — 22—29 лет, 2 — 30-39 лет, 3 - 40-49 лет, 4 - 50-59 лет, 5 - 60-69 лет, 6 - 70-79 лет, 7 - 80-89 лет, 8 - 90-99 лет. На рис. 1-2 OA - остеоартроз.
20 15 10 5 0
56 Возрастные группы
Р1
Рис. 2. Заболеваемость ОА по возрастным группам.
5. Нарушение функции мышцы и/или группы мышц в виде гипотонии, гипертонуса, спас-тичности и контрактуры.
6. Наличие феномена «локального судорожного ответа», судорожного подергивания или фасцикуляций мышц после щипкового исследования параартикулярной области.
7. Наличие местных вегетативных проявлений чаще всего в виде локального изменения температуры, трофики и гидроза тканей.
При обследовании коленных суставов дифференцировалась боль, иррадиирующая из пораженного тазобедренного сустава, и проводниковая боль при патологии пояснично-крестцово-го отдела позвоночника, которая также могла симулировать периартрит коленного сустава. Анамнестические, визуально-пальпаторные клинические находки в сложных случаях подтверждались рентгенологически и УЗИ суставов [4,5,12].
Поражения параартикулярных тканей при гонартрозе представлены ниже [5]. Бурсит и
2
7
8
7
8
тендинит гусиной лапки — патология нескольких сумок и сухожилий полусухожильной, портняжной и тонкой мышц, расположенных рядом, ниже суставной медиальной щели коленного сустава. Воспаление медиальной жировой подушки сопровождается тестообразным припу-ханием и широкой зоной болезненности при пальпации выше уровня медиальной суставной щели. Атрофия четырехглавой мышцы бедра — особенно заметна при измерении его окружности сантиметровой лентой на фиксированном уровне (например, на 10 см выше верхнего полюса надколенника) в сравнении с контрлатеральной мышцей. Верхняя энтезопатия внутренней боковой связки — локальная болезненность над суставной щелью приблизительно посередине медиальной поверхности бедренной
кости. Нижняя энтезопатия внутренней боковой связки — болезненность ниже суставной щели, приблизительно по средней линии медиальной поверхности большеберцовой кости. Верхняя энтезопатия наружной боковой связки — болезненность над суставной щелью посередине латеральной поверхности бедренной кости. Нижняя энтезопатия наружной боковой связки — болезненность над головкой малоберцовой кости сзади по ее наружной поверхности. Синдром подвздошно-большеберцового тракта — линейная болезненность по наружной поверхности бедра, заканчивающаяся на переднелатераль-ной поверхности большеберцовой кости. Как правило максимальная боль отмечается над наружным мыщелком бедра. Энтезопатия сухожилия подколенной мышцы — локальная боль в области наружного мыщелка бедра, определяется более кпереди по сравнению с верхним прикреплением латеральной боковой связки. Тендинит сухожилий мышц задней поверхности бедра и энтезопатия мест прикрепления головок икроножной мышцы определялись пальпаторно.
Частота поражения параартикулярных тканей коленного сустава у больных остеоартрозом в стадии ремиссии и обострения представлена в табл. 1.
Как видно из табл. 1, поражение параарти-кулярных структур наблюдается как в период ремиссии, так и при обострении остеоартроза, причем объем поражения при обострении увеличивается в 2,5 раза. Наиболее часто страдает медиальный отдел коленного сустава: в 2 раза чаще при ремиссии и в 2,9 раз чаще при обострении заболевания.
Сопутствующая соматическая патология проанализирована у 180 больных остеоартрозом коленных суставов. В табл. 2 представлены основные заболевания у пациентов с гонартрозом как в абсолютных числах, так и в процентном соотношении к числу больных остеоартрозом коленных суставов, а также распространенность этих заболеваний среди всех пациентов поликлиники (11980 человек). Рассчитано соотношение сопутствующей патологии у больных го-нартрозом и ее распространенность среди пациентов поликлиники.
У больных гонартрозом совокупность основных нозологических форм превышала таковую
Таблица 1
Поражение параартикулярных тканей при гонартрозе
Вид поражения Число случаев, n
ремиссия обострение
Медиальный отдел
1 Бурсит и тендинит области гусиной лапки 25 62
2 Воспаление медиальной жировой подушки 15 45
3 Верхняя энтезопатия внутренней боковой связки 8 28
4 Нижняя энтезопатия внутренней боковой связки 10 32
5 Тендинит сухожилий медиальной группы мышц задней поверхности бедра 2 8
6 Энтезопатия медиальной головки икроножной мышцы 2 6
Латеральный отдел 62 181
1 Синдром подвздошно-боль-шеберцового тракта 8 9
2 Энтезопатия сухожилия подколенной мышцы 0 4
3 Верхняя энтезопатия наружной боковой связки 9 19
4 Нижняя энтезопатия наружной боковой связки 9 21
5 Тендинит сухожилий латеральной группы мышц задней поверхности бедра 2 4
6 Энтезопатия латеральной головки икроножной мышцы 3 5
Всего: 31 62
Таблица 2
Сопутствующие заболевания у больных с гонартрозом и пациентов поликлиники
у пациентов поликлиники в 1,6 раза, а жировая дистрофия печени, старческая катаракта, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца более чем в 2 раза.
Анализируя полученные данные, необходимо отметить субъективный фактор врачей при заполнении статистических талонов заболеваемости — знание тех или иных нозологических форм, активности врача в их диагностике и желании статистического учета.
Заболеваемость остеоартрозом в 2006 г. составила 6,6%, что соответствует данным литературы: 6,4—12% [1,2,11,13]. Невысокая заболеваемость остеоартрозом, возможно, связана с тем, что в данной работе она оценивалась по
обращаемости пациентов, а не выявлялась активно. Обращает внимание факт диагностики остеоартроза у 2 больных в возрастной группе 20—29 лет с характерными клиническими и рентгенологическими признаками.
Соотношение мужчин и женщин среди больных остеоартрозом соответствует литературным данным. Наиболее наглядно соотношение 1:3,4 в группе сочетанной формы заболевания, так как в данную группу вошли женщины с узелковой формой полиостеоартроза межфаланговых суставов кистей рук.
Обращает внимание снижение заболеваемости остеоартрозом в группе 90—99-летних, возможно, связанное с меньшей обращаемостью этих больных в поликлинику, так как они наблюдаются преимущественно на дому. Однако можно при этом отметить и другой момент. Вопросы этиологии и патогенеза остеоартроза еще полностью не изучены. Будучи производными мезенхимных элементов и имея отношение к системе соединительной ткани с ее многообразными функциями (трофической, защитной, опорной), суставы представляют часть организма и поэтому реагируют на различные изменения и патологические состояния — обменные, эндокринные, нейротрофические, иммунные. К развитию и течению остеоартроза следует подходить с учетом жизнедеятельности целостного организма и рассматривать его не как местный патологический процесс в суставах, а как заболевание, при котором играют роль наследственность, конституционная неполноценность соединительной ткани, а также раннее старение. Меньшее наличие остеоартроза у старых людей можно объяснить их хорошей толерантностью к возрастным дегенеративным процессам как в суставах, так и, возможно, в других тканях, что позволяет им дожить до преклонных лет.
При остеоартрозе отмечается сочетанное поражение параартикулярных тканей. Медиальный отдел коленного сустава при гонартрозе страдал в 2 раза чаще, причем при обострении остеоартроза патология медиальных структур коленного сустава возрастала в 2,9 раза, характеризовалась болью при движении и болезненностью при пальпации и во многом определяла клинику артрита. Можно предположить, что
Заболеваемость
Сопутствующие все больные Отно-
заболевания пациенты гонартрозом шение
п % п %
Жировая дистро- 351 2,9 15 8,3 2,9
фия печени
Старческая ката- 2562 21,4 87 48,3 2,3
ракта
Ожирение 1341 11,2 38 21,1 1,9
Болезни с повы- 2875 24,0 82 45,5 2,0
шенным АД
ИБС 5621 46,9 168 93,3 2,1
Камни почек 453 3,8 12 6,7 1,8
Холецистит 2801 23,4 72 40,0 1,7
Доброкачествен- 1657 13,8 42 23,3 1,7
ная дисплазия
молочной железы
Цереброваску- 3221 26,9 59 32,8 1,2
лярные болезни
Желчнокамен- 573 4,8 14 7,8 1,6
ная болезнь
Язвенная болезнь 179 1,5 5 2,8 1,9
желудка
Болезни щито- 2315 19,3 39 21,7 1,1
видной железы
Гастрит и гастро- 4322 36,1 72 40,0 1,1
дуоденит
Глаукома 460 3,8 8 4,4 1,1
Сахарный диабет 1354 11,3 8 4,4 0,4
Язвенная болезнь 702 5,8 3 1,7 0,3
двенадцатиперст-
ной кишки
Всего 30 787 257,0 724 402,2 1,6
механизм поражения медиальных околосуставных тканей состоит в поражении внутрисуставных структур — повреждение медиального мениска при ультразвуковом исследовании сустава определяется значительно чаще [4].
Знание многообразия поражений параарти-кулярных тканей коленного сустава, их качественная оценка и выраженность при обострении гонартроза позволяют улучшить диагностику и терапию остеоартроза как общую, так и особенно местную, когда более целенаправленное воздействие приобретает локальная терапия в зонах поражения, прежде всего медиальной части связочно-мышечно-фасциального аппарата коленного сустава, как на сам сустав, так и пара-артикулярный аппарат.
Данная работа подтвердила представление об остеоартрозе как о «заболевании накопления» в пожилом и старческом возрасте. Если рассматривать больных остеоартрозом как более пожилую группу (средний возраст — 69,1 года) в сравнении со всеми пациентами поликлиники (средний возраст 53,2 года), то можно отметить (см. табл. 2), что при увеличении возраста в 1,3 раза количество сопутствующих заболеваний увеличилось в 1,6 раза, что говорит о прогрессирующем темпе нарастания заболеваемости различной нозологией в пожилом возрасте.
Парестезии нижних конечностей при атеро-склеротической дисциркуляторной энцефалопатии, сердечная недостаточность при гипертонической болезни и ИБС, атеросклероз сосудов нижних конечностей существенно влияли на суставной болевой синдром при остеоартрозе. Многообразие форм и высокая частота параар-тикулярной патологии и сопутствующие заболевания у больных остеоартрозом диктуют необходимость их учета при оценке болевого синдрома. Полиморбидный генез болевого синдрома при остеоартрозе складывается из внутрисуставной, околосуставной и внесуставной (связанной с сопутствующими заболеваниями) боли. Можно предположить, что любая боль может быть интра-, пара- и экстраорганной, зависящей от сопутствующего поражения других органов.
В целом остеоартроз — заболевание преимущественно лиц пожилого и старческого возраста, когда количество сопутствующих заболеваний максимально велико. Это определяет трудность диагностики и осложняет терапию остеоартроза в условиях полипрагмазии, когда переносимость лекарственных препаратов и лечебных физических факторов снижена в связи с возрастными изменениями жизненно важных органов [3,6]. Все это предполагает необходимость разработки принципов индивидуального подхода к лечению больных с болезнями суставов с коррекцией общей терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева Л.И. Эпидемиологические основы остеоартроза: методология, распространенность, факторы риска в этнических неоднородных группах неселения России и фармакотерапия. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2000.
2. Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М. Эпидемиология ревматических болезней. АМН СССР. М.: Медицина; 1988. 151-193.
3. Дворецкий Л.И. Ятрогения в гериатрии. Клин. герон-тол. 1997; 4: 3-10.
4. Долгова И.В. Новые ультразвуковые технологии в диагностике повреждений коленного сустава. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2002.
5. Доэрти М., Доэрти Дж. Клиническая диагностика болезней суставов. Пер. с англ. А.Г. Матвейкова. Минск: Тивали; 1993. 144.
6. Заболотных И.И., Заболотных В.А. Болезни суставов в пожилом возрасте. СПб.: Петрополис; 2000. 3-46.
7. Насонова В.А. Диагностика и лечение больных пожилого возраста, страдающих манифестным остеоартрозом. Русск. мед. журнал. 2001; 9 (3-4): 157-160.
8. Насонова В.А., Фоломеева О.М. Медико-социальные проблемы хронических заболеваний суставов и позвоночника. Тер. арх. 2000; 72 (5): 5-8.
9. Цурко В.В. Остеоартроз: проблема гериатрии. М.: Ньюдиамед, 2004. 136.
10. Altman R.D. et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Arthritis & Rheumatism. 1991; 34: 505-514.
11. Hochberg M.C. Epidemiologic consideration in the primary prevention of osteoarthritis. J. Rheumatol. 1991; 18: 1438-1440.
12. Priolo F. Bone and Joint Imaging in Rheumatic and Orthopedic Diseases. Milan: GPAnet S.r.l. Via Agudio, 2002. 59-182.
13. Scott J. et al. Epidemiology and Economic Consequences of Osteoarthritis. Osteoarthritis, 1999. 22-38.
Поступила 20. 01.2008
