CC BY
205ЮВЕНИЛЬНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ XXI ВЕКА
М.Б. Хамошина, М.Г. Лебедева, М.И. Вахабова, С.Д. Медведкина, О.А. Гончарова
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. - проф. В.Е. Радзинский) ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов (ректор-проф. В.М. Филиппов), Москва
Резюме
На рубеже столетий в России сформировались негативные демографические тенденции. Репродуктивный потенциал страны неуклонно снижается как в количественном, так и в качественном выражении. Формирование репродуктивного здоровья девушек-подростков России определяют уровень и образ жизни, благополучие семьи родителей и социокультурные характеристики населения региона проживания. Основными проблемами гинекологии детского и подросткового возраста с точки зрения репродуктивного потенциала страны являются инфекционно-воспалительные заболевания гениталий, нарушения менструального цикла, дисменорея, гиперандрогения и ювенильная беременность. Существенный вклад в комплексное решение этих проблем на популяционном уровне вносит расширение использования современных гормональных контрацептивов. Подростков необходимо обеспечить адекватной информацией о контрацепции как способе предупреждения аборта и отсрочки желанной беременности и ее положительном влиянии на репродуктивное здоровье. Ювенильная гинекология должна стать приоритетной областью отечественного здравоохранения, однако уже сегодня, начиная с подросткового возраста, мы можем использовать возможности современной контрацепции для реального обеспечения в популяционном масштабе индивидуализированной прегравидарной подготовки каждой женщины, направленной на планирование беременности в полноценном эндометрии.
Ключевые слова: ювенильная гинекология, репродуктивное здоровье подростков, беременность у подростков, контрацепция.
ADOLESCENT GYNECOLOGY: PROBLEMS AND PERSPECTIVES IN THE XXI CENTURY
M.B. Khamoshina, M.G. Lebedeva, M.l. Vakhabova, S.D. Medvedkina, O.V. Goncharova People's Friendship University of Russia
Department of Obstetrics and Gynecology with the rate of Perinatology, Moscow, Russia (The rector - professor V.M. Filippov)
Summary
At the turn of the century in Russia have negative demographic trends. The reproductive potential of the country has been steadily declining in both quantitative and qualitative terms. Formation of the level of reproductive health of adolescent girls and determine the level of Russian life, family well-being of parents and the socio-cultural characteristics of the region's population live. The main problem Gynecology childhood and adolescence in terms of the formation of the reproductive potential of the country are infectious and inflammatory diseases of the genitals, menstrual irregularities, dysmenorrhea, hype-randrogenism and adolescent pregnancy. The essential contribution to the complex decision of these problems at population level brings expansion of use of modern hormonal contraceptives . It is necessary to provide teenagers with the adequate information on contraception, as a way of the prevention of abortion and a delay of desired pregnancy and its positive influence on reproductive health. Adolescent gynecology should be a priority area of national health care, but today, beginning with adolescence, we can use the capabilities of modern contraception for real maintenance in population scale individualized preparing for pregnancy foreach woman's referred on planning of pregnancy in a fully endometrium.
Key words: adolescent gynecology, reproductive health of adolescent, adolescent pregnancy, contraception.
Произошедшие в последние десятилетия в России общественно-политические изменения сопровождались существенной трансформацией качества и образа жизни, уровня здоровья и репродуктивного поведения
населения. Ее негативный вектор наиболее ярко отражают депопуляционные тенденции, максимально выраженные на рубеже столетий. Анализ данных Росстата (2009 г.) показал, что за период с 1997 по 2009 г. населе-
ние РФ уменьшилось на 5,2 млн (-3,5%), при этом его средняя ежегодная убыль составила 400 тыс. человек (147,1 млн - 1997 г.; 141,9 млн - 2009 г.). В 2009 г. в РФ зарегистрировано 1 724 553 родов и 1 161 690 абортов. С учетом внематочной беременности суммарное число беременностей, не закончившихся деторождением, составило 42,0%.
Сохраняющийся отрицательный показатель естественного прироста населения (-1,8% в 2009 г.) усугубляется прогрессивным снижением численности и уровня здоровья детей 0-17 лет, что создает реальную угрозу восполнения демографического резерва и успешной реализации репродуктивной функции, предстоящих им в ближайшие десятилетия [1,2]. За период с 1997 по 2009 г. доля детей и подростков в общей структуре населения уменьшилась на 26,0%. Суммарная заболеваемость населения 0-17 лет в среднем за 2003-2008 гг. составляет 41804,9±7761,2 на 100 000 человек, а показатель инвалидности в среднем за 2005-2008 гг. -195,4±2,4 на 10 000 человек.
Все эти цифры вызывают обоснованную тревогу и привлекают внимание организаторов здравоохранния, ученых и клиницистов к вопросам повышения репродуктивного потенциала населения, прежде всего подростков. В последние десятилетия во многих регионах РФ выполнена целая серия разноплановых исследований, посвященных проблеме репродуктивного здоровья девушек-подростков, основного репродуктивного резерва страны [2-8]. Полученные авторами данные подтверждают наличие общих закономерностей его динамики в начале XXI века - негативные тенденции образа жизни будущих матерей, высокую частоту отклонений в физическом и половом развитии, репродуктивное поведение, ассоциированное с высоким риском абортов и инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), снижение индекса соматического и гинекологического здоровья. Хронические болезни систем организма, отвечающих за подготовку и реализацию функции материнства, имеют 60-75% современных школьниц. У 87% девушек 13-18 лет выявляются вредные привычки, в том числе: 77,5% потребляют алкоголь, 45,8% курят, а 15,2% имеют опыт потребления наркотиков [2,4,8].
Обзор литературы последнего десятилетия позволяет выделить основные проблемы, наиболее актуальные для гинекологии детского и подросткового возраста с точки зрения формирования репродуктивного потенциала женского населения: инфекционно-воспалительные заболевания гениталий, нарушения менструального цикла, дисменорея, гиперандрогения и ювенильная беременность.
Традиционно развитие инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов ассоциируется с нарушениями репродуктивного поведения, вклад которых у подростков сопоставим, а, по данным ряда авторов, даже превышает таковой у взрослыхженщин [9,10]. Раскрепощение сексуальной морали в обществе, нарастающий информационный бум и глобализация способствуют поддержанию стабильного уровня раннего сексуального дебюта. Поданным профилактических осмотров, средний возраст коитархе в России в последние десятилетия колеблется около 15,8-16,0 лет [2, 4, 8]. Немалую роль играет и промискуитет, характерный не только для российских подростков и для женщин не
только ювенильного возраста [9,11]. Результаты популяционных исследований показывают, что 18,8% подростков признают наличие одновременно «двух и более» партнеров, а каждая восьмая (12,0%) - «трех и более». До наступления совершеннолетия 25,0% сексуально активных респонденток успевают сменить «трех и более» половых партнеров, что сопоставимо с аналогичным показателем взрослых женщин к 35-40 годам. При этом только 60,1% опрошенных лиц нерегулярно предохраняются от возможного заражения ИППП, в том числе каждая восьмая (12,0%) не предохраняется никогда [9,10,12].
Особые предпосылки к развитию инфекционновоспалительных заболеваний половых органов у девочек и девушек-подростков создают нарушения интимной гигиены [2, 13]. Анонимное анкетирование 3 327 подростков показало, что 59,9% девушек ежедневно не проводят туалет наружных половых органов, 95,2% носят синтетическое белье, в том числе каждая третья -постоянно, а 4,0% респонденток не производят ежедневную смену белья [14].
Определенные трудности в диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) вследствие особенностей анатомии внутренних половых органов в период пубертата и высокая распространенность в изучаемой когорте очагово-латентной инфекции (болезни органов дыхания и мочеполовой системы) повышают риск хронизации инфекционного процесса в половых органах. Данные профилактических осмотров свидетельствуют, что гинекологический анамнез отягощен более чем у каждой третьей девушки (36,8%) 15-18 лет, но лишь каждая восьмая (12,6%) излечивается до выздоровления. Хронический саль-пингоофорит выявляется у каждой седьмой (14,5%) [8].
Высокая распространенность нарушений становления менструальной функции, по мнению большинства авторов, во многом обусловлена грацилизацией подростковой популяции, низким индексом соматического здоровья, факторами семейного неблагополучия и депривацией подростков, негативным влиянием их образа жизни и низкой медицинской активностью [15-18]. Результаты профилактических осмотров организованных подростковых коллективов свидетельствуют, что 15,9% девушек 15-18 лет имеют дефицит массы тела, в том числе 3,3% - выраженный. Это сопровождается замедлением темпов полового развития у каждой третьей (36,0%), в том числе у 12,0% - задержкой полового развития, у каждой четвертой выявляются гиперполименорея (26,9%) и нерегулярные менструации (25%), у половины - дисменорея (53,0%), у 3,3% - первичная аменорея [18].
Распространенность хронических экстрагениталь-ных заболеваний, которые наблюдаются у 61,3% девушек 13-18 лет (п=1167), составляет 1787,8%о и к концу пубертатного периода возрастает в 1,3 раза [2]. В их структуре преобладают болезни органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы и системы кровообращения, нарушений питания и обмена веществ -основных систем, обеспечивающих процессы становления и реализации репродуктивной функции [2,4,8,19].
Концепция неправильного образа жизни как фактора риска формирования репродуктивного здоровья девушек-подростков широко отражена в целой серии исследований последних лет [2, 4, 8, 19, 20]. Авторы
отмечают, что их образ жизни в начале XXI века характеризуется высокой распространенностью вредных привычек (71,7%), нерегулярностью питания (78,0%), низкой физической активностью (61,9%) и пренебрежением режимом труда и отдыха (74,2%). Степень выраженности негативного влияния этих факторов определяют уровень жизни, благополучие семьи родителей и социокультурные характеристики населения региона проживания [8]. При этом, поданным анонимного анкетирования, 30,1% девушек воспитываются в неполных семьях, у 32,7% семьи имеют недостаточный совокупный доход или проживают за чертой бедности, у 76,3% родители и члены семьи имеют вредные привычки или ведут асоциальный образ жизни (9,2%), жестокое обращение с детьми в семье отмечают (8,2%), каждая четвертая (25,6%) - частые конфликты, ссоры, скандалы [2, 4, 19]. Столь неблагополучный медико-социальный фон создает реальные предпосылки к нарушению становления репродуктивной системы. По данным профилактических осмотров, болезненные менструации отмечают 48,3% девушек 15-18 лет. Однако к врачу по этому поводу обращаются лишь 3,8%. У 87,6% девушек имеют место клинические проявления синдрома гиперандро-гении, такие как: преобладание межакромиального размера над межвертельным (61,4%), акне (64,9%), себорея (31,3%), гипертрихоз (41,2%), гирсутизм (9,2%), индекс ОТ/ОБ более 0,8 (2,7%) [2].
Еще одной демографически значимой гранью ювенильной гинекологии является подростковая беременность. Особенности репродуктивного поведения деву-шек-подростков детерминирует не страна или регион проживания, а психология пубертата и интегральное влияние медико-социальных и социокультурных факторов [8,21-23]. У подростков отсутствует доверие к авторитету взрослых, в том числе и врачей, в отличие от мнения подруг и партнеров. Юные женщины, как правило, финансово и социально зависимы, привержены к мифам о негативном влиянии контрацептивов на внешность и здоровье, имеют неадекватные представления о безопасности сексуальных отношений и не соответствующий современным реалиям уровень знаний о контрацепции на фоне раннего коитархе и высокой сексуальной активности. Все сказанное определяет контрацептивный выбор в пользу низкоэффективных методов, высокий риск непланируемой беременности и ее неблагоприятный исход в пользу аборта.
По данным Росстата, в 2009 г. в России, зафиксирован самый низкий показатель удельного веса абортов в возрастной группе 10-19 лет за последние двадцать лет, составивший 7,8%. Вместе с тем в количественном изложении - это 90 031 прерванных беременностей, причем 42,0% из них составляют повторные аборты -феномен, который характерен для российских подростков как минимум в течение шести последних лет. В 2004-2009 гг. доля первобеременных среди девочек России, сделавших аборт в возрасте моложе 15 лет, стабильно составляет 93,5-95,8%, среди подростков 15-19 лет-52,3-54,9% [1].
Искусственное прерывание беременности в ювенильном возрасте предопределено, прежде всего, социальными причинами - беременность вне брака, необходимость закончить образование, протест родителей, отказ партнера от отцовства и многое другое. При изучении репродуктивных установок подростков 15-19
лет анонимное анкетирование 786 сексуально активных девушек выявило, что 94,5% из них считают, что беременность должна быть планируемой и желанной, для 77,9% наиболее приемлемо рождение первого ребенка в возрасте 20-25 лет [13]. Суммируя изложенное, можно утверждать, что в настоящее время мы присутствуем при рождении новой проблемы: необходимости обеспечения современных подростков адекватной контрацептивной помощью не только с целью профилактики аборта как такового со всеми его последствиями и рисками, но и в связи с необходимостью планирования беременности.
Говоря о путях и методах коррекции нарушений контрацептивного поведения женщин ювенильного возраста, следует отметить абсолютное единство мнения исследователей, разрабатывающих эту проблему. Практически все они считают, что безальтернативным направлением оптимизации репродуктивного поведения современных подростков и молодежи является повышение уровня информированности о репродуктивном здоровье, в том числе о контрацепции как способе предупреждения аборта и отсрочки желанной беременности [2,3, 8,19,24,25].
Согласно критериям ВОЗ у юных и нерожавших женщин, начиная с менархе, без ограничений могут быть использованы комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Оценка факторов риска проводится по тем же критериям, что и в других возрастных группах. «При наличии высокого риска заражения ИППП/ВИЧ-инфекцией рекомендуется прибегать к двойной защите посредством использования презерватива, в комбинации с другим средством контрацепции в целях одновременного предупреждения беременности и профилактики инфекции» [26]. В связи с этим идеальной технологией для женщин юного и молодого возраста, в большинстве своем формирующим группу риска по ИППП/ВИЧ-инфекции в силу возраста и социальнобрачного статуса, является «голландский дубль» -одномоментное использование качественного презерватива и низко- или микродозированного КОК [11, 27]. Могут быть использованы сочетания КОК и спермици-дов, презерватива и спермицидов, по показаниям -экстренная контрацепция [27,28].
В целом ряду гинекологических проблем девушек-подростков, возникающих в период становления репродуктивной системы, которые могут быть решены при помощи неконтрацептивных эффектов КОК, лидируют дисменорея, маточные кровотечения пубертатного периода, угревая болезнь и реабилитация после перенесенного аборта [11,27]. Это может стать дополнительной мотивацией для принятия решения в пользу использования КОК.
Эволюция гормональной контрацепции создала принципиально новые возможности для улучшения уровня репродуктивного здоровья женщин, начиная с подросткового возраста. Произошло снижение дозы этинилэстрадиола до 15-30 мкг в таблетке, появилась целая серия метаболически нейтральных прогестаге-нов, обладающих различными свойствами (дезогес-трел, гестоден, диеногест, дроспиренон). Разработаны и внедрены в клиническую практику различные режимы и схемы приема КОК, повышающие надежность при низкой дозе гормонов (укорочение безгормонального интервала), а также разные пути введения стероидов
(трансдермально, трансвагинально, местно в полость матки). Очередной ступенькой эволюции явился первый препарат с зарегистрированными лечебными показаниями, получивший в России название «Джее». Препарат имеет особый режим введения стероидов -«24+4», использование которого позволило зарегистрировать 3 показания кего приему: контрацепция, лечение акне у женщин, нуждающихся в контрацепции, лечение тяжелых форм предменструального синдрома (ПМС) у женщин, нуждающихся в контрацепции. Реальностью наших дней явился КОК, в котором этинил-эстрадиол заменен на эстрадиола валерат (Клайра) [27,29].
Многогранное влияние современных контрацептивов на репродуктивную систему позволяет предотвратить непланируемую беременность и ее осложнения, снижая акушерскую заболеваемость и смертность, регулировать менструальный цикл, купировать дисменорею и проявления ПМС, ликвидировать гипоэстро-гению и гиперандрогению, снизить риск развития ВЗОМТ, анемии, частоты госпитализаций и оперативных вмешательств по поводу кист яичников, апоплексии яичников, ВЗОМТ, маточных кровотечений, частоты рака эндометрия и яичников, а также сохранить овариальный резерв [27]. Концептуальное осмысление представленного обзора литературы открывает широ-
кие перспективы рационального использования современных КОК на благо охраны репродуктивного здоровья женщин ювенильного возраста-демографичес-кой надежды страны. К сожалению, мы далеки от реальной приоритетности гинекологии детского и подросткового возраста в системе охраны материнства и детства, а наступление информационно-образовательной эры, в том числе в отношении охраны репродуктивного здоровья, реализуется преимущественно в бесконтрольном потоке зачастую аморальной информации с экранов телевизора и компьютера. Между тем только формирование государственной заинтересованности в реализации системы мер, направленных на снижение абортов и нежелательной беременности, начиная с момента сексуального дебюта, поможет формированию у каждой будущей матери осознанной самоохра-нительной концепции репродуктивного поведения, начиная с пубертатного периода. Однако уже сегодня мы можем использовать возможности современной контрацепции в ювенильной гинекологии, обладающей целым спектром доказанных лечебно-профилактических преимуществ для реального обеспечения индивидуализированной прегравидарной подготовки каждой женщины на уровне репродуктивной системы, семьи, социума, направленной на планирование беременности в полноценном эндометрии.
Литература
1. Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Лебедева М.Г., Чакчурина И.А. Репродуктивный потенциал России -грани проблемы, перспективы коррекции. Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты: Сб. тезисов Всеросс. Конгресса. М., 2010; 280-2.
2. Хамошина, М.Б. Региональные особенности репродуктивного здоровья девушек-подростков Приморского края. Автореф. дис.... д-ра мед. наук М., 2005.
3. Савельева И.С. Репродуктивное здоровье и репродуктивное поведение современной молодежи: перспективы и пути оптимизации. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук М., 2004.
4. Семятов, С.Д. Репродуктивное здоровье девушек-подростков Московского мегаполиса в современных социально-экономических и экологических условиях. Автореф. дис.... д-ра мед. наук М., 2009.
5. Алиева Н.А. Особенности репродуктивного здоровья девушек-подростков с ожирением различного гене-за. Автореф. дис.... канд. мед. наук Волгоград., 2007.
6. Андреева В.О. Состояние репродуктивной системы удевочек-подростков при нервной анорексии. Автореф. дис.... д-ра мед. наук Ростов-на-Дону, 2008.
7. Лободина И.М. Оптимизация терапии маточных кровотечений пубертатного периода. Автореф. дис. ... канд. мед. наук М., 2008.
8. Лебедева М.Г. Медико-социальные и социальногеографические особенности формирования репродуктивного здоровья девушек-подростков. Автореф. дис.... канд. мед. наук М., 2010.
9. Еде Е, Akin В, КьНьг R, Агіцг A. The attitudes towards and behaviours about sexual and reproductive health in university students . The Europ J of Contracept & Reprod Health Care 2008; 13(Suppl.2): 70.
10. Уварова E.B. Медико-социальные аспекты репроук-тивного здоровья современных девочек России. Репро-дуктив. здоровье детей и подростков. 2006; 4:10-5.
11. Хамошина М.Б. Особенности сексуального поведения как фактор риска репродуктивного здоровья деву-шек-подростков Приморского края. Вестн. дерматол, и венерол.2006;6:22-6.
12. Бородкина Ю.А., Хамошина М.Б., Лебедева М.Г., Тамаркин М.Б. Особенности контрацептивного поведения учащихся девушек-подростков. Мать и дитя: матер. Ill Per. науч. Форума.- М., 2009; 42.
13. Лебедева М.Г., Хамошина М.Б., Руднева О.Д. и др. Контрацептивное поведение студенток вуза: возможности и перспективы коррекции. Репродуктив. здоровье детей и подростков. 2010; 5:75-88.
14. Хамошина М.Б., Лебедева М.Г., Вострикова Т.В. и др. Гигиеническое поведение студенток вуза как фактор риска нарушений репродуктивного здоровья. Мать и дитя: материалы XI Всеросс. науч. Форума. М., 2010; 643-4.
15. Sotomayor К, Garcia A, Butte К, Cid F. Menstrual disorders in adolescents. 14th World Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology: Final Programme & Book of Abstracts. Greece, 2004; 124.
16. Liatsos K, Panayotides E, Kotsiouros К et al. The body mass index as an indicator of menarche in greek adolescent women. 14th World Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology: Final Programme & Book of Abstracts. Greece, 2004; 57.
17. Harlow SD. Epidemiology of menstrual disorders in developing countries: A systematic review. BJOG: Int. Obstet and Gyn 2004; 111(1): 6-16.
18. Абдуллаева Р.Г. Особенности формирования репродуктивного здоровья у девушек-подростков с дефицитом массы тела. Автореф. дис. ... канд. мед. Наук М., 2009.
19. Вострикова Т.В. Особенности репродуктивного здоровья и контрацептивного поведения девушек-подростков в современных экологических и социальноэкономических условиях Республики Мордовия. Вестн. РУДН. 2009; 7:388-92.
20. Абдуллаева Р.Г., Хамошина М.Б., Радзинская Е.В. Условия и образ жизни как факторы риска нарушений репродуктивного здоровья у учащихся девушек 15-18 лет с дефицитом массы тела. Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологической науки и практического здравоохранения: сб. материалов конф. с международным участием. Судак (Украина), 2009; 3-6.
21. Martins R, Fernandes R, Durao M, Bombas T. University Students Contraceptive Survey. The Europ J of Cont-racept & Reproduct Health Care. 2008; 13(Suppl.2): 75.
22. Sannisto T. Promotion of adolescent sexual health in primary care: survey in Finnish health centres. The Europ J of Contracept & Reproduct Health Care. 2009; 14 (Suppl.1): 27-38.
23. Parashchuk YS, Tuchkina IA. Adolescent contraception. Problems and solutions in major industrial region of post communist Ukraine. The Europ J of Contracept & Reproduct Health Care 2002; 7 (Suppl.1): 104.
24. Радзинский B.E., Хамошина М.Б., Лебедева М.Г., Чакчурина И.А. Аборт - проблема национальной безо-
пасности страны. Охрана репродуктивного здоровья -будущее России: Матер. Всеросс. конф. с международн. участием, поев, десятилетию кафедры акуш. и гинек. мед. ф-та Белгородского государств, ун-та.- Белгород, 2010; 165-7
25. Dimitrakopoulos S, Koliantzaki A, Sidiropoulou et al. Information for contraception: a basic measure for the avoidance of the teenage pregnancy. The Europ J of Contracept & Reproduct Health Care 2008; 13(Suppl.2): 70-1.
26. Medical eligibility criteria for contraceptive use. - 4th ed., World Health Organization, 2009.
27. Радзинский B.E., Хамошина М.Б., Абдуллаева Р.Г., Лебедева М.Г. Гормональная контрацепция - лечение и профилактика репродуктивных нарушений у деву-шек-подростков. Доктор. Ру. 2008; 6:4-14.
28. М.Б. Хамошина, М.Г. Лебедева, И.А. Чакчурина и др. Экстренная контрацепция: возможности, проблемы, перспективы. Доктор. Ру. 2010; 7 (58): 55-9.
Merki G. Oestradiol-contaning combined contraceptives. The Europ J of Contracept & Reprod Health Care 2010; 15(Suppl.1): 7.Алиева A.A. Постэмболизационный синдром при эмболизации маточных артерий, Русс. мед. журн. 2004.
12. Ермолов А.С, Белозеров Т.Е. Эмболизация маточных артерий у гинекологических больных с маточными кровотечениями различной этиологии. Вестн. рентген, и радиол. 2003; 4:60-2.
13. Капранов С.А., Беленький А.С., Бобров Б.Ю., и др. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы мат
Поступила 19.05.2011г.
Сведения об авторах:
1. Хамошина Марина Борисовна-д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН.
E-mail: [email protected]
2. Лебедева Марина Георгиевна - к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН.
E-mail: [email protected]
3. Вахабова Мария Ибрагимовна - клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН.
E-mail: [email protected]
4. Медведкина Софья Дмитриевна - клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН.
E-mail: [email protected]
5. Гончарова Ольга Владимировна- клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН.
E-mail: [email protected]
