CC BY
104
И.В. Кузнецова
Для корреспонденции
Кузнецова Ирина Всеволодовна -доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник НИО женского здоровья НОКЦ женского здоровья ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» E-mail: ms.smith.ivk@gmail.com
Гормональная контрацепция в коррекции нарушений менструального цикла у подростков
Подростки и молодые женщины формируют репродуктивный потенциал нации, и поэтому сохранение здоровья и способности к деторождению у этой популяции важно не только с медицинской, но и с общественной позиции. В этой связи большое значение имеет распространение эффективной контрацепции как альтернативы искусственному прерыванию беременности. К сожалению, в нашей стране частота искусственного аборта остается высокой, как и частота вторичного бесплодия. Недостаточная информированность пациентов и врачей о методах контрацепции является одной из ведущих причин распространенности аборта и его последствий. Расширение применения контрацепции возможно при использовании позитивных свойств гормональных препаратов, которые позволяют не только осуществлять предохранение от нежеланной беременности, но и облегчать ряд болезненных симптомов, а также улучшать качество жизни женщин. Ключевые слова: подростки, контрацепция, дисменорея, комбинированные оральные контрацептивы, гестоден
НИЦ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
I.V. Kuznetsova
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Hormonal contraception in the correction of menstrual disorders in adolescents
Adolescents and young women form the reproductive potential of a nation, and therefore the preservation of health and reproductive potential is important not only medical, but also social position in this population. In this respect, effective contraception have a great consequence as an alternative to artificial abortion. Unfortunately, the frequency of artificial abortions remains high in our country, as the frequency of secondary infertility. Lack of awareness among patients and physicians about the methods of contraception is one of the leading causes of the prevalence of abortion and its consequences. The expansion of the use of contraception is possible using the positive properties of hormonal agents, which allow not only to protection from unwanted pregnancy, but also facilitate a series of painful symptoms and improve quality of life for women. Key words: adolescents, contraception, dysmenorrhoea, combination oral contraceptive, gestodene
Репродуктивное здоровье девочки
#
Проблема предохранения от беременности у подростков представляет особую актуальность. Период полового созревания характеризуется интенсивным ростом и функциональной перестройкой всех систем организма, что определяет повышенные риски по нарушению здоровья при действии различных неблагоприятных факторов, в числе которых могут оказаться и беременность, и ее искусственное прерывание, и неадекватно подобранная контрацепция. К сожалению, современную популяцию подростков характеризует ранняя сексуальная активность без ответственности за свое здоровье и здоровье партнера. К 15-летнему возрасту сексуальный дебют имеют 5,6% девушек, к 17 годам - 39,4-47,8%, а к 19 - 81,7%. Средний возраст сексуального дебюта у девушек в нашей стране приходится на 17,4±1,5 года [1]. У 42% девушек сексуальный дебют происходит с малознакомым, недавно встреченным партнером на стадии влюбленности, 53,5% девушек к 19 годам успевают сменить от 3 до 6 партнеров. Случайный секс или сексуальные отношения помимо постоянного партнерства считаются вполне приемлемыми и с морально-этической точки зрения, и с позиций отсутствия потенциального вреда для здоровья. Большинство подростков не думают о своей безопасности: только 17% девушек считают, что сексуальные отношения могут нести в себе угрозу здоровью, в частности, из-за инфекций, передаваемых половым путем. При опросе молодых матерей, отказавшихся от детей в родильном доме, 66,6% заявили, что не пользовались контрацептивными средствами, потому что не боялись забеременеть [2]. В итоге все большее число юных женщин в возрасте 12-19 лет формирует неблагоприятный фон и структуру осложнений беременности и перинатальной патологии в будущем [3].
Несмотря на положительную тенденцию по снижению абсолютного числа
абортов, процент их у девочек от общего числа абортов во всех возрастных группах в России остается довольно высоким и составляет 0,06% в возрастной группе 10-14 лет и 9,6% у девушек 15-19 лет [4]. Аборт продолжает вносить весомый вклад в материнскую смертность (13,6%), в том числе у подростков: по данным Мин-здравсоцразвития России, в 2007 г. после аборта умерло 10 девушек в возрасте до 19 лет. Более 50% абортов влекут за собой ранние и поздние осложнения, связанные с высоким риском воспалительных заболеваний, механическим повреждением половых органов, а также гормональной перестройкой, обусловленной несвоевременным и насильственным прерыванием беременности [5].
Сложившаяся ситуация является прямым следствием недостаточной информированности населения о методах регуляции рождаемости и относительно малой доли применения эффективных противозачаточных средств. В России только 14,3% женщин фертильного возраста используют внутриматочные контрацептивы, 13,4% - гормональные препараты [4]. В отношении подростков этот дефицит проявляется в еще большем размере. Девушки неохотно обращаются со своими проблемами к врачам, так как далеко не всегда могут рассчитывать на бесплатную, анонимную и квалифицированную помощь [6]. Низкий уровень образования и подростков, и врачей ведет к недостаточному, неэффективному, а иногда и небезопасному использованию противозачаточных средств.
Консультирование подростков следует осуществлять с учетом особенностей физиологии и психологии этого возрастного периода. Становление менструальной функции в пубертате проходит несколько этапов. В течение первых лет после менархе ановуляция сопровождает 80% менструальных циклов, однако при этом регулярный характер менструаций наблюдается у 75-80% девочек. У 20-25% подростков
на протяжении первых 2 лет с менархе отмечаются задержки менструаций, иногда сменяющиеся кровяными выделениями, превышающими по длительности 8 дней. Регулярные овуляторные циклы регистрируются к 14-16 годам у 75% девочек, но окончательное формирование пика лютеинизирующего гормона (ЛГ) и полноценной лютеиновой фазы происходит только к 17-18 годам. Следует отметить, что несмотря на длительное становление менструального цикла, вероятность беременности существует с первой овуляции, а следовательно, с первой менструации. Описаны случаи беременности до менархе, т.е. тогда, когда первая, несостоявшаяся менструация должна была стать завершением первого овуляторного цикла.
За исключением стерилизации все контрацептивные методы разрешены для применения в подростковой популяции, но это не значит, что не существует предпочтений в назначении того или иного способа предохранения от беременности [7]. При выборе метода контрацепции для девочки-подростка надо учитывать противозачаточную эффективность, безопасность метода, его обратимость, переносимость, механизм действия, влияние на метаболизм, эндокринную, нервную и другие системы организма, дополнительные лечебные воздействия, доступность противозачаточного средства, легкость его использования.
Сочетание перечисленных качеств характеризует, прежде всего, комбинированную оральную контрацепцию. Особенно важно наличие у комбинированных оральных контрацептивов (КОК) лечебных эффектов, расширяющих как возможности терапии многих гинекологических заболеваний, так и приверженность молодых женщин к противозачаточному методу [8]. Все средства этой группы разрешены для использования подростками, но следует согласиться с мнением Е.В. Уваровой и И.С. Савельевой, что у юных женщин
лучшим выбором являются микродо-зированные КОК с прогестагенами III и IV поколения [1].
Доза этинилэстрадиола во многом определяет переносимость КОК. Этинил-эстрадиол имеет множество эффектов, реализуемых через печень, и это выражается не только в повышении вероятности холестаза, но и в побочных реакциях, ассоциированных с увеличением синтеза печеночных белков, что в результате приводит к активации свертывающей системы крови и ренин-ангиотензин-аль-достероновой системы. У здоровых девушек особенности действия этинилэстра-диола клинического значения не имеют, но при наличии предрасположенности к тем или иным нарушениям возможны негативные последствия, прогнозировать которые сложно, так как личный анамнез молодых людей еще не накопил достаточного количества событий, способных спровоцировать реализацию заложенного в генотипе риска. Это диктует необходимость снижения количества этинилэс-традиола до минимально эффективной и максимально безопасной дозы.
Чувствительность к половым гормонам у девушек в периоде полового созревания выше, чем у взрослых женщин, поэтому микродоза этинилэстрадиола, обладая лучшей переносимостью, оказывается достаточной для контроля цикла. Выбор КОК, содержащих микродозы этинилэстрадиола, диктуется также требованием максимальной нейтральности в отношении метаболизма, переживающего в течение пубертата период определенного напряжения, связанного с физиологическими особенностями роста и формированием временной инсулинорезистентности.
Минимальная доза этинилэстрадио-ла уменьшает риск прибавки массы тела, связанной с задержкой жидкости, как и риск увеличения уровня тригли-церидов, поступающих в жировые депо. Снижение количества этинилэстрадиола одновременно улучшает переносимость
Е
Репродуктивное здоровье девочки
#
КОК, поскольку такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, головная боль, головокружение, депрессия, снижение полового влечения, нагрубание молочных желез, отечность прямо зависят от дозы эстрогена. Улучшение переносимости определяет повышение приверженности пациенток к контрацептивному методу.
Кроме снижения дозы этинилэст-радиола, минимизировать вероятные негативные влияния на обмен веществ и улучшить переносимость контрацепции возможно правильным подбором прогестина. Прогестины - производные нортестостерона третьего и четвертого поколения - вполне отвечают предъявляемым требованиям, поскольку их влияние на метаболизм клинически не значимо. Один из таких прогестинов, гестоден, давно и успешно используется в составе КОК, в том числе содержащих микродозу этинилэстрадиола.
Предпочтительность гестодена в составе микродозированного КОК (Линдинет-20®) выражена его фармакологическими характеристиками. Гестоден быстро и практически на 100% всасывается из желудочно-кишечного тракта, его биодоступность составляет около 99%, биотрансформи-руется в печени и выводится в форме метаболитов с мочой и калом с периодом полувыведения 12-20 ч. Помимо сильного прогестагенного действия, обеспеченного в числе прочего и высокой биодоступностью, гестоден обладает незначительной андрогенной активностью [9], которая полностью нивелируется эстроген-зависимым повышением уровня ПССГ и подавлением ЛГ-зависимого синтеза андрогенов в яичниках. В результате Линдинет-20 оказывает суммарный антиандрогенный эффект [10], и хотя этот эффект менее выражен, чем у КОК, содержащих антиандроген-ные прогестины, на него можно рассчитывать при назначении девушкам с легкими формами андрогензависимых дермо-патий. Дополнительным преимуществом гестодена перед другими производными
нортестостерона является легкий анти-минералокортикоидный эффект [11], который обеспечивает лучшую переносимость КОК, содержащих гестоден, по сравнению с аналогичными контрацептивами. Анти-минералокортикоидное действие гестоде-на уступает таковому же дроспиренона, однако гестоден признан более сильным прогестином и обеспечивает оптимальный контроль цикла при его нарушениях и склонности к избыточным пролифера-тивным и воспалительным реакциям.
Наличие благоприятных неконтрацептивных эффектов КОК очень важно при выборе метода предохранения от беременности и создания мотивации к его применению. Именно эти неконтрацептивные эффекты позволяют обеспечить большее число девушек предохранением от нежеланной беременности. Проблема устранения или уменьшения менструальных болей стоит на втором месте по значимости для подростков после проблемы угревой сыпи. Сама менструальная боль и ее ежемесячное ожидание отражаются не только на физическом, но и на эмоциональном, и психическом самочувствии девушек [12]. В подростковом возрасте болевой приступ часто сопровождается рвотой (84%), диареей (79,5%), головокружением (22,7%), головной болью (13,6%), обмороками (15,9%) и становится причиной ограничения трудоспособности, физической активности, обычной деятельности, приводя к психоэмоциональному и социальному дискомфорту. Для дисме-нореи характерно прогрессирование болевого симптома. Боль может начинаться за 12 ч до менструации, продолжается от 2 до 48 ч, в отдельных случаях -до 72 ч. Характер боли разнообразен: девушки отмечают схваткообразную, ноющую, дергающую, распирающую боль, возможна иррадиация в прямую кишку, область придатков, мочевой пузырь [13].
Происхождение дисменореи, первичной либо вторичной, чаще всего связано с врожденным или приобретенным нару-
шением синтеза или обмена эйкосано-идов, особенно простагландинов [12]. Обмен простагландинов зависит, помимо прочего, и от уровня эндогенного прогестерона. Сниженная по сравнению с нормой концентрация прогестерона в лютеиновую фазу цикла приводит к высвобождению фосфолипазы А2 и увеличению конверсии жирных кислот в арахидоновую кислоту, предшественник простагландинов и лейкотриенов. Избыточная продукция простагландинов и лейкотриенов обусловливает повышение тонуса миомет-рия, увеличение частоты и интенсивности маточных сокращений во время менструации. Возникающая ишемия миометрия ведет к усилению чувствительности болевых рецепторов к брадикининам и другим стимулам.
Особенности патогенеза дисменореи определяют возможность ее лечения нестероидными противовоспалительными средствами и КОК, причем эффективность обоих методов сравнима при правильном выборе прогестина, входящего в состав КОК. Прогестин в составе КОК благодаря прогестагенному действию уменьшает синтез простагландинов и снижает сократительную активность миометрия, степень ишемии и болевых ощущений. В результате симптомы первичной дисменореи редуцируются на 70-80% [14]. Среди прогестинов, приемлемых для лечения дисменореи, -гестоден, прогестин, обладающий сильной прогестагенной активностью. Микродози-рованный КОК «Лидинет-20®», содержащий гестоден, зарекомендовал себя как эффективное средство лечения дисме-нореи у девушек. Через 6 циклов приема этого лекарственного средства у подавляющего большинства (93,3%) больных с дисменореей значительно и достоверно уменьшалась выраженность боли, оцененная по визуальной аналоговой шкале [11].
Одновременно с уменьшением боли наблюдается редукция других симптомов, сопровождающих дисменорею. В иссле-
довании эффективности КОК «Линдинет-20®» [11] было установлено значительное уменьшение частоты жалоб на тошноту, снижение на 50% числа пациенток, предъявляющих жалобы на головные боли. Одновременно больные отмечали улучшение по другим показателям. Так, жалобы на болезненное нагрубание молочных желез у 84% пациенток исчезли к 3-му месяцу приема препарата, улучшилось самочувствие перед менструацией.
Мотивируя девушку на использование гормональной контрацепции, необходимо принимать во внимание и противозачаточную эффективность средства, и благоприятные неконтрацептивные эффекты, связанные как со здоровьем, так и с внешностью. При этом следует избегать критики и оценок, подбадривать неуверенных в себе подростков, стремиться к тому, чтобы решение о приеме КОК воспринималось как собственное, а не навязанное врачом мнение.
Начало использования КОК у подростков можно планировать в любой день менструального цикла. Согласно мировой практике, отсроченное начало приема гормональных контрацептивов не снижает их противозачаточный потенциал и не требует дополнительного предохранения от беременности [15], при условии уверенности в отсутствии беременности, дополнительной контрацепции в течение недели и учете собственного ритма менструаций [8]. Эта методика «быстрого старта» позволяет увеличить долю подростков, принимающих гормональные контрацептивы. Действительно, получив рекомендации по началу приема препарата через несколько недель в первый день цикла, девушка, не обладая еще той мерой ответственности, которая свойственна взрослым женщинам, может забыть, пропустить первый день приема КОК, отложить его на следующий цикл, потом на следующий цикл и так далее. «Быстрый старт» позволяет начать контрацепцию немедленно, особенно если, как это приня-
Е
Репродуктивное здоровье девочки
то в некоторых странах, контрацептивные препараты выдаются подросткам бесплатно при консультировании врачом.
В целом польза от приема КОК намного превышает потенциальный риск их использования, а выявление групп риска по тром-бофилическим осложнениям и рекомендация в этих группах другого метода предохранения от беременности практически сводит к нулю возможность осложнений.
Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что 5-летнее использование КОК женщинами в возрасте до 30 лет увеличивает продолжительность их жизни. Следовательно, назначение комбинированной оральной контрацепции подросткам не только сохраняет репродуктивный потенциал и репродуктивное здоровье, но и имеет большое значение в обеспечении общего здоровья женщин.
Литература
#
1. Уварова Е.В., Савельева И.С. Благотворные свойства комбинированных оральных контрацептивов как основа современной стратегии охраны репродуктивного здоровья сексуально активных подростков и молодежи // Репродукт. здоровье детей и подростков. - 2005. - № 1 . - С. 66-73.
2. Белокриницкая Т.Е., Тиханова Л.А., Мочалова М.Н. и др. Медико-социальный портрет молодой матери, отказавшейся от своего ребенка // Там же. -
2008. - № 2. - С. 9-12.
3. Филлипов О.С., Глебова Т.К., Шапранова Э.Д. Клинико-эпидемиологические аспекты репродуктивного здоровья девочек-подростков и девушек // Рос. вестн. акуш.-гин. - 2005. - № 4. - С. 46-48.
4. Филлипов О.С., Гусева Е.В. Нежеланная беременность и материнская смертность от абортов в Российской Федерации // Репродукт. здоровье детей и подростков. - 2008. - № 4. - С. 21-26.
5. Синчихин С.П. Алгоритм медикаментозного прерывания беременности и постабортной реабилитации // Там же. - 2008. - № 2. - С. 43-50.
6. Кротин П.Н., Кожуховская Т.Ю., Таенкова А.А. Репродуктивное поведение и контрацептивный выбор подростков и молодежи // РМЖ. - 2004. -№ 12 (5).
7. French R.S., Cowan F.M. Contraception for adolescents // Best Pract. Res. Clin. Obstets Gynaecol. -
2009. - Vol. 23. - Р. 233-247.
8. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. The use of contraception outside the terms of the product licence // J. Fam. Plan. Reprod Health Care. - 2005. - Vol. 31 (3). -Р. 225-242.
9. Benagiano G, Primiero F.M., Farris M. Clinical profile of contraceptive progestins // Eur. J. Contracept Reprod. Health Care. - 2004. - Vol. 9. - Р. 182-193.
10. Карахалис Л.Ю. Федорович О.К. Профилактически-реабилитационное лечение женщин с гиперанд-рогенией после родов // Рос. вестн. акуш.-гин. -2006. - № 2. - С. 55-59.
11. Карахалис Л.Ю. Федорович О.К. Лечение дисмено-реи у женщин раннего репродуктивного возраста // Consilium Medicum. - 2009. - № 9 (6). - С. 13-16.
12. Harel Z. Dysmenorrhea in adolescents and young adults: etiology and management // J. Pediat. Adolesc. Gynecol. - 2006. - Vol. 19. - Р. 363-371.
13. Клиническая оценка лабораторных анализов у женщин / Под ред. А.М. Попковой, Л.Н. Нечаевой и др. - М.: ВЕДИ, 2005.
14. Wrinkler U.H., Ferguson H, Mulders J.P. Cycle control, quality of life and acne with two low dose oral contraceptives containing 20 mkg ethinylestradiol // Contraception. - 2004. - Vol. 69. - Р. 469-476.
15 World Health Organization (WHO). Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use (2nd edn). -Geneva, Switzerland: WHO, 2004.
40 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2014, №1
