CC BY
153
Гормональная контрацепция у подростков и молодежи
И.В.Кузнецова
Кафедра акушерства и гинекологии РМАПО,
Москва
В кругу вопросов планирования семьи особое положение занимает проблема регуляции рождаемости у подростков и молодежи. Это неудивительно, если учесть, что именно подростки и молодежь составляют репродуктивный потенциал нации, следовательно, грамотное решение вопросов регуляции рождаемости в этой возрастной группе создает предпосылки для сохранения репродуктивного здоровья и улучшения демографической ситуации. Особое внимание к подросткам продиктовано еще и тем, что данный период жизни характеризуется интенсивным созреванием и функциональной перестройкой всех систем организма, в том числе репродуктивной системы. Это определяет повышенные риски по нарушению здоровья при действии различных неблагоприятных факторов, в числе которых могут оказаться и беременность, и ее искусственное прерывание, и неадекватно подобранная контрацепция.
К сожалению, образ жизни, отчасти навязываемый подросткам средствами массовой информации, предопределяет повышенную и раннюю сексуальную активность без ответственности за свое здоровье и здоровье партнера. В итоге все большее число юных женщин в возрасте 12-19 лет формирует неблагоприятный фон и структуру осложнений беременности и перинатальной патологии в будущем, в значительной степени определяя здоровье, точнее, нездоровье, последующих поколений [1].
При повышенном интересе к сексуальной жизни и ее качеству, выражающемся в многочисленных публикациях в глянцевых изданиях с разного рода советами, проблема предохранения от беременности скромно замалчивается. Система полового воспитания молодежи в массовом варианте отсутствует, а печальным исходом такой ситуации становится высокая частота абортов: из пяти беременностей у подростков четыре искусственно прерываются.
Несмотря на положительную тенденцию по снижению абсолютного числа абортов, процент их у девочек от общего числа абортов во всех возрастных группах в России остается довольно высоким и составляет 0,06% в возрастной группе 10-14 лет и 9,6% у девушек 15-19 лет [2]. Необходимо помнить, что аборт продолжает вносить весомый вклад в материнскую смертность (13,6%), в том числе, и у подростков: по данным Минздравсоцраз-вития в 2007 г. после аборта умерло 10 девушек в возрасте до 19 лет. Более 50% абортов влекут за собой ранние и поздние осложнения, что значительно ухудшает репродуктивное здоровье и снижает потенциал деторождения. Патогенетическое развитие как ближайших, так и отдаленных послеабортных осложнений связано с высоким риском инфицирования, механическим повреждением половых органов, а также гормональной перестройкой, обусловленной несвоевременным и насильственным прерыванием беременности [3].
В возрастной группе до 20 лет отмечается самая низкая доля мини-абортов и самая высокая доля абортов, произведенных после 12 недель беременности. По данным 2007 г., аборты в сроки 22-27 недель составили 12,6% от общего числа абортов у девочек 10-14 лет и
3,8% у подростков 15-17 лет против 1,55% в общей популяции [2]. В результате этих особенностей структуры абортов, а также незрелости функциональных систем растущего организма, частота послеабортных осложнений у подростков оказывается в 2-2,5 раза выше, чем у женщин репродуктивного возраста [4].
Сложившаяся ситуация является прямым следствием неэффективной медико-санитарной просветительской работы и дефицита консультативных услуг в сфере репродуктивного здоровья и поведения, что приводит к недостаточной информированности женщин по вопросам планирования семьи и контрацепции. В результате в России эффективные методы контрацепции исполь-
зуют только 27,7% женщин фертильного возраста, из них 14,3% - внутриматочные средства, 13,4% - гормональные контрацептивы [2]. Это намного ниже аналогичных показателей в странах Европы и недостаточно для реального уменьшения количества абортов.
В отношении подростков этот дефицит проявляется в еще большем размере. Работа специализированных учреждений здравоохранения осуществляется на высоком уровне, но их количество недостаточно для широкого охвата подростковой популяции, и свободного доступа к учреждениям такого рода нет. Совершенно очевидно, что помощь в выборе средства контрацепции у здоровых девушек и информация по проблемам планирования семьи должна исходить от врачей первичного звена, которые, к сожалению, не всегда готовы выполнять эту задачу. Вместе с тем, девушки тоже неохотно обращаются со своими проблемами к врачам первичного звена, так как далеко не всегда могут рассчитывать на бесплатную, анонимную и квалифицированную помощь [4, 5]. Низкий уровень образования и подростков, и врачей в данной сфере ведет к недостаточному, неэффективному, а иногда и небезопасному использованию противозачаточных средств. Ситуация усугубляется недооценкой обществом значения вопросов планирования семьи для сохранения здоровья популяции и репродуктивного потенциала.
Один из путей решения этой многогранной проблемы лежит в плоскости формирования у девушек ответственного отношения к своему репродуктивному здоровью, а у врачей - понимания значимости эффективной контрацепции в профилактике аборта, гинекологических заболеваний и материнской смертности.
Исходя из этого, представляется крайне важным распространение сведений о контрацепции, о принципах выбора метода и консультирования, о возможных осложнениях и побочных действиях для оказания адекватной помощи в предохранении от беременности у юных женщин и сохранении их репродуктивного здоровья.
Консультирование подростков следует осуществлять с учетом особенностей физиологии и психологии этого возрастного периода.
Становление менструальной функции в пубертате проходит в несколько этапов. В течение первых лет после менархе ановуляция сопровождает 80% менструальных циклов, однако при этом регулярный характер менструаций наблюдается у 75-80% девочек. У 20-25% подростков на протяжении первых двух лет с менархе наблюдаются задержки менструаций, иногда сменяющиеся кровяными выделениями, превышающими по длительности 7 дней, что считается вариантом нормы при отсутствии обильных кровотечений со снижением гемоглобина. Регулярные овуляторные циклы регистрируются к 14-16 годам у 75% девочек, окончательное формирование пика лютеинизирующего гормона и полноценной лютеиновой фазы происходит только к 17-18 годам. Следует отметить, что, несмотря на длительное становление менструального цикла, вероятность беременности существует с первой овуляции, а, следовательно, с первой менструации. Описаны случаи беременности до менархе, то есть тогда, когда первая, несостоявшаяся менструация должна была стать завершением первого овуляторного цикла.
Не только репродуктивная система, но и другие функциональные системы организма проходят в период от 10 до 20 лет этап становления. Особенности метаболизма, связанные с физиологической инсулинорезистент-ностью, эндокринная перестройка, включающая периоды гиперфункции различных желез внутренней секреции, наращивание костной, мышечной, жировой массы, формирование иммунного ответа - все эти и многие
ШИРОКИИ ВЫБОР КОНТРАЦЕПТИВНЫХ СРЕДСТВ:
от экстренной до плановой контрацепции
* Акопян А. Н„ Межевитинова Е. А. 2007. Поздний репродуктивный период, перименопауза и гормональная контрацепция. Опыт применения препарата Новинет. Гинекология, том 9, № 2 * Кузнецова И. В. 2007. Комплексная терапия андрогензависимых дермопатий у девушек- подростков. РМЖ, томі 6, № 3
Гедеон Рихтер
Представительство ОАО «Гедеон Рихтер» (Венгрия): г. Москва Тел.: (495) 363-3950, Факс: (495) 363-3949 e-mail: centr@g-richter.ru www.g-richter.ru
другие события определяют необходимость бережного отношения к растущему организму. И в это, непростое с точки зрения физиологии время, большинство подростков начинают сексуальную жизнь.
В возрастной группе 12-19 лет сексуально активные подростки составляют около 60%. К 15-летнему возрасту сексуальный дебют имеют 5,6% девушек, к 17 годам -39,4-47,8%, а к 19 - 81,7%. Средний возраст сексуального дебюта у девушек в нашей стране приходится на 17,4±1,5 лет [6].
Для большинства подростков начало сексуальной жизни является элементом самоутверждения, отказа от контроля и опеки родителей, вхождения во взрослую жизнь. Вопрос деторождения при этом не ставится: 85% молодых людей обоих полов, вступающих в сексуальные отношения, планируют иметь детей спустя 5-8 лет от сексуального дебюта.
Особенности психологии подростков определяют нюансы их сексуального поведения. У 42% девушек сексуальный дебют происходит с малознакомым недавно встреченным партнером на стадии влюбленности. Согласно опросам, большинство девочек-подростков предпочитает иметь постоянного полового партнера, но в реальной жизни для подростковой популяции характерна частая смена партнеров, и 53,5% девушек к 19 годам успевают сменить от трех до шести партнеров. Случайный секс или сексуальные отношения помимо постоянного партнерства считаются вполне приемлемыми и с морально-этической точки зрения, и с позиций отсутствия потенциального вреда для здоровья.
Большинство подростков не думают о своей безопасности: только 17% девушек считают, что сексуальные отношения могут нести в себе угрозу здоровью. Осознавая возможность наступления беременности, половина девушек, имеющих опыт половой жизни, не используют противозачаточные средства. При опросе молодых матерей, отказавшихся от детей в родильном доме, 66,6% заявили, что не пользовались контрацептивными средствами, потому что не боялись забеременеть [7]. Безответственность в совокупности с безграмотностью дают воистину «достойные» плоды.
Воспитание и просвещение подростковой популяции - это задача и родителей, и педагогов, и медиков. Медики должны принять на себя главную ответственность за профилактику абортов и роста гинекологической заболеваемости, а лучшим способом их предотвращения является контрацепция.
При выборе метода контрацепции для девочки-подростка надо учитывать противозачаточную эффективность, безопасность метода, его обратимость, переносимость, механизм действия, влияние на метаболизм, эндокринную, нервную и другие системы организма, дополнительные лечебные воздействия, доступность противозачаточного средства, легкость его использования.
Сочетание эффективности, безопасности, быстрой обратимости и дополнительных преимуществ характеризует, прежде всего, гормональную контрацепцию. По надежности метод приближается к 100%. Современные гормональные препараты не оказывают значимого влияния на гомеостаз, в том числе, метаболизм и систему свертывания крови у здоровых женщин, но при этом обладают рядом профилактических и лечебных свойств. Во всем мире гормональные противозачаточные средства широко используются с неконтрацептивными целями, поскольку их лечебные эффекты расширяют возможности терапии многих гинекологических заболеваний [8].
Гормональная контрацепция включает комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы и чисто геста-генные препараты. Чисто прогестагенная контрацепция, оральная и инъекционная, в силу особенностей приема и влияния на организм, менее приемлема у подростков по сравнению с комбинированными средствами, внутрима-точная гормональная контрацепция также имеет ряд ограничений у юных женщин, не имевших беременностей и родов. Всемирная организация здравоохранения и Международная ассоциация детских и подростковых гинекологов рекомендуют для предохранения от беременности у сексуально активных подростков комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие минимальные дозы женских половых гормонов.
о
оо
2:
о
і—
00
<и
го
.а
,С^
Информация о препарате
СОСТАВ
Активные компоненты: этинилэстрадиол +гестоден. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Монофазный комбинированный гестаген-эстрогенный контрацептивный препарат. Угнетает секрецию гонадотропных гормонов гипофиза, тормозит созревание фолликулов и препятствует процессу овуляции. Повышает вязкость цервикальной слизи, что затрудняет проникновение сперматозоидов в матку.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Гестоден
Быстро и практически на 100% всасывается из ЖКТ (биодоступность около 99%). Через 1 ч после одноразового введения концентрация составляет 2-4 нг/мл. Связывается с альбуминами и с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). 1-2% находится в форме свободного стероида, 50-75% специфически связывается с ГСПГ. Уровень в сыворотке крови снижается двухфазно. В конечной фазе Т1/2 - 12-20 ч. Выделяется только в форме метаболитов: 60% - с мочой, 40% - с калом.
Этинилэстрадиол
Быстро и практически полностью всасывается из ЖКТ. Среднее значение Стах в сыворотке крови - 30-80 пг/мл, достигается через 1-2 ч после приема. Биодоступность из-за пресистемной конъюгации и первичного метаболизма около 60%. Полностью, но неспецифически связывается с альбуминами (около 98,5%) и индуцирует повышение уровня ГСПГ в сы-
ЛИНДИНЕТ® («Гедеон Рихтер») Таблетки, покрытые оболочкой
воротке крови. Концентрация в сыворотке крови снижается двухфазно. Т второй фазы - около 16-24 ч. Этинилэстрадиол выделяется только в форме метаболитов, с мочой и желчью в соотношении 2:3. Стабильная концентрация (на 20 % выше, чем после однократной дозы) устанавливается к 3-4 дню.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Пероральные противозачаточные средства, помимо предупреждения беременности, оказывают положительное влияние на менструальный цикл (при его нарушении): месячный цикл становится регулярным, снижается объем кровопотери во время менструации и частота развития железодефицитной анемии, снижается частота дисменореи, появления функциональных овариальных кист, внематочной беременности, появления фиброаденом и фиброкист в молочных железах, воспалительных заболеваний малого таза, образования рака эндометрия; улучшается состояние кожи при угревой сыпи.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Контрацепция, функциональные нарушения менструального цикла.
Разделы: Противопоказания, Применение во время беременности и лактации, Способ применения и дозы, Побочное действие, Передозировка, Взаимодействие, Особые указания, Меры предосторожности - см. в инструкции по применению.
Комбинированные оральные контрацептивы являются самым популярным противозачаточным методом в мире, его эффективность составляет около 99%. При правильном использовании КОК предохраняют от беременности посредством угнетения секреции гонадотропинов, торможения созревания фолликулов, ингибирования овуляции, а также повышения вязкости цервикальной слизи, что затрудняет проникновение сперматозоидов в матку.
Все средства этой группы разрешены к использованию подростками, но следует согласиться с мнением Е.В. Уваровой, И.С. Савельевой, что у юных женщин лучшим выбором являются микродозированные КОК с про-гестагенами третьего поколения [6].
Доза этинилэстрадиола во многом определяет переносимость КОК. Этинилэстрадиол после приема внутрь быстро и практически полностью всасывается, но биодоступность его из-за пресистемной конъюгации и первичного метаболизма составляет всего около 60%. В крови этинилэстрадиол неспецифически связывается с альбуминами плазмы крови и одновременно индуцирует повышение уровня половые стероиды связывающего глобулина (ПССГ). Этинилэстрадиол подвергается ароматическому гидроксилированию с образованием метаболитов, которые присутствуют в свободной форме или в форме конъюгатов, выделяется только в форме метаболитов в соотношении 2:3 с мочой и желчью, период полувыведения составляет около 16-24 ч. Активное влияние этинил-эстрадиола на печень может выражаться не только в повышении вероятности холестаза, но и в разнообразных побочных эффектах, ассоциированных с увеличением синтеза печеночных белков, что в результате приводит к активации свертывающей системы крови и ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы. У здоровых девушек клинического значения особенности действия этинил-эстрадиола не имеют, но при наличии предрасположенности к тем или иным нарушениям, возможно появление побочных реакций и даже осложнений.
Прогнозировать и выявлять предрасположенность у молодых людей очень сложно, так как их личный анамнез еще не накопил достаточного количества событий, способных спровоцировать реализацию заложенного в генотипе риска. Это диктует необходимость снижения количества этинилэстрадиола до минимально эффективной и максимально безопасной дозы.
Чувствительность к половым гормонам у девушек в периоде полового созревания выше, чем у взрослых женщин, поэтому микродоза этинилэстрадиола, обладая лучшей переносимостью, оказывается достаточной для контроля цикла. Выбор КОК, содержащих микродозы этинилэстрадиола, диктуется также требованием максимальной нейтральности в отношении метаболизма, переживающего в течение пубертата период определенного напряжения, связанного с физиологическими особенностями роста и формированием временной инсу-линорезистентности.
Минимальная доза этинилэстрадиола позволяет уменьшить риск эстроген-зависимой прибавки массы тела, связанной с задержкой жидкости и увеличения уровня триглицеридов, поступающих в жировые депо. Повышение массы тела - один из главных страхов юных пациенток, и во время консультирования необходимо убедить девушку в отсутствии серьезных оснований бояться прибавки массы тела. Снижение количества этинилэстрадиола одновременно улучшает переносимость КОК, поскольку такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, головная боль, головокружение, депрессия, снижение полового влечения, нагрубание молочных желез, отечность прямо зависят от дозы эстрогена. Улучшение переносимости определяет повышение приверженности пациенток к контрацептивному методу.
Кроме снижения дозы этинилэстрадиола, минимизировать вероятные негативные влияния на обмен веществ и улучшить переносимость контрацепции возможно правильным подбором прогестина. Прогестины третьего поколения, такие как дезогестрел и гестоден, вполне отвечают предъявляемым требованиям, поскольку их влияние на метаболизм клинически не значимо. Минимальная андрогенная активность этих прогестинов позволяет избежать при их приеме таких побочных эффектов, как прибавка в массе тела, акне, сальность кожи, негативные изменения липидного профиля и толерантности к глюкозе, которые порой демонстрировали КОК, содержащие левоноргестрел, нор-этиндрон или этинодиола диацетат.
Привлекательность гестодена в составе микродозиро-ванного КОК (Линдинет-20®) состоит в его фармакологических характеристиках. Гестоден быстро и практически на 100% всасывается из желудочно-кишечного тракта, его биодоступность составляет около 99%. В крови ге-стоден связывается с альбуминами и ПССГ (50-75%), а 1-2% циркулируют в плазме в свободной форме. При ежедневном введении концентрация гестодена в плазме увеличивается в 3-4 раза и уравновешивается через 2 недели. Гестоден биотрансформируется в печени и выводится только в форме метаболитов с мочой и калом, период полувыведения составляет 12-20 ч. Помимо сильного прогестагенного действия, обеспеченного, в числе прочего, и высокой биодоступностью, гестоден обладает незначительной андрогенной активностью, которая полностью нивелируется эстроген-зависимым повышением уровня ПССГ и подавлением ЛГ-зависимо-го синтеза андрогенов в яичниках. В результате Линди-нет-20 оказывает суммарный антиандрогенный эффект,
и, хотя этот эффект менее выражен, чем у КОК, содержащих антиандрогенные прогестины, на него можно рассчитывать при назначении девушкам с легкими формами андрогензависимых дермопатий.
Известно, что конец периода полового созревания отмечен физиологическим повышением продукции и биологической активности андрогенов сетчатой зоны коры надпочечников. Это нормальное событие предрасполагает к увеличению частоты возникновения угревой сыпи, пик клинических проявлений которой приходится на 14-17 лет [9]. Угревая сыпь значительно нарушает качество жизни подростков, отражаясь на нервнопсихическом статусе, приводя к раздражительности, депрессивным состояниям и обусловливая социальные проблемы. По нашим неопубликованным данным, дефекты внешности, обусловленные андрогензависимы-ми дермопатиями, оказывают гораздо большее психотравмирующее влияние на девушек, чем нарушения менструального цикла, которые, являются более значимым стрессовым фактором для взрослых женщин.
Одним из методов лечения акне у подростков вполне обоснованно считаются КОК, лечебный эффект которых заложен в их основном контрацептивном механизме, связанном, в первую очередь, с подавлением овуляции. Снижение секреции ЛГ, опосредованное прогести-нами, закономерно приводит к уменьшению овариального андрогенного биосинтеза, что и служит основанием для назначения КОК больным с акне.
Но при этом надо учитывать, что прогестины - производные нортестостерона - обладают остаточной андрогенной активностью, степень выраженности которой определяет возможность использования КОК для лечения угревой сыпи. По выраженности андрогенных свойств прогестины делятся на три группы. Минимальная андрогенная активность отличает гестоден, дезоге-стрел, норгестимат и медроксипрогестерона ацетат [10, 11]. В КОК минимальная андрогенная активность проге-стинов нивелируется совокупным эстрогенно-гестаген-
о
оо
Ж.
Р
00
го
_Q
X
о
си
00
о
I—
00
го
_й
X
,сх
ным действием на стероидогенез. Пониженная андро-генность обусловливает эстрогензависимое увеличение ПССГ и снижение концентрации не только общего, но и свободного тестостерона.
Свойства прогестинов с минимальной андрогенной активностью несколько различаются. Например, мед-роксипрогестерона ацетат обладает глюкокортикоид-ной активностью, что определяет его негативные дозозависимые эффекты на метаболизм и накопление минеральной плотности кости. В небольшой дозе и в комплексе с этинилэстрадиолом отрицательные стороны медроксипрогестерона не проявляются, но учитывая наличие прогестинов, обладающих более безопасным спектром действия, вопрос о назначении медроксипро-гестерона обычно не встает.
Больше желательных эффектов наблюдается у более «эстрогенных» КОК, содержащих дезогестрел и гесто-ден, либо у препаратов с антиандрогенным прогести-ном. Исследования по сравнению влияния КОК, содержащего дезогестрел, с КОК, содержащим антиандроген-ный дроспиренон, показали равную эффективность препаратов в отношении частоты и тяжести проявлений угревой сыпи, достигающую 60-100% [12]. Тем не менее, по уже сложившейся традиции КОК, содержащие антиандрогенные прогестины, назначают при необходимости лечения андрогензависимых дермопатий, в случаях же легких поражений кожи существует возможность использования более доступных по цене КОК, содержащих дезогестрел или гестоден.
Наличие благоприятных неконтрацептивных эффектов КОК очень важно при выборе метода предохранения от беременности и создания мотивации к его применению. Именно эти неконтрацептивные эффекты позволяют обеспечить большее число девушек предохранением от нежеланной беременности. По данным Е.В. Уваровой, более половины (58%) подростков и молодых женщин выбирают КОК в надежде на улучшение состояния кожи, 53% - устранение дисменореи и предменструального синдрома, 24% - регуляцию ритма менструаций, 18% - уменьшение менструальной кровопоте-ри, 12% - предотвращение возникновения кист яичников и мастопатии.
Проблема устранения или уменьшения менструальных болей стоит на втором месте по значимости для подростков после проблемы угревой сыпи. Сама менструальная боль и ее ежемесячное ожидание отражается не только на физическом, но и на эмоциональном, и психическом самочувствии девушек. В подростковом возрасте болевой приступ часто сопровождается рвотой (84%), диареей (79,5%), головокружением (22,7%), головной болью (13,6%), обмороками (15,9%) и становится причиной ограничения трудоспособности, физической активности, обычной деятельности, приводя к психоэмоциональному и социальному дискомфорту [13].
Происхождение дисменореи, первичной либо вторичной, чаще всего связано с врожденным или приобретенным нарушением синтеза или обмена эйкоса-ноидов, особенно простагландинов. Обмен проста-гландинов зависит, помимо прочего, и от уровня эндогенного прогестерона. Сниженная по сравнению с нормой концентрация прогестерона в лютеиновую фазу цикла приводит к высвобождению фосфолипазы А2 и увеличению конверсии жирных кислот в арахидоно-вую кислоту, предшественник простагландинов и лей-котриенов. Избыточная продукция простагландинов и лейкотриенов обусловливает повышение тонуса мио-метрия, увеличение частоты и интенсивности маточных сокращений во время менструации. Возникающая ишемия миометрия ведет к усилению чувствительности болевых рецепторов к брадикининам и другим стимулам [14].
Особенности патогенеза дисменореи определяют возможность ее лечения нестероидными противовоспалительными средствами и КОК, причем эффективность обоих методов сравнима при правильном выборе про-гестина, входящего в состав КОК. Прогестин в составе КОК, благодаря прогестагенному действию, уменьшает синтез простагландинов и снижает сократительную активность миометрия, степень ишемии и болевых ощущений. В результате симптомы первичной дисменореи редуцируются на 70-80% [15, 16]. Среди прогестинов, приемлемых для лечения дисменореи - гестоден, обладающий сильной прогестагенной активностью. Микро-дозированный КОК «Лидинет-20®», содержащий гесто-ден, зарекомендовал себя как эффективное средство лечения дисменореи у девушек.
Дисменорея, несмотря на свою несомненную значимость в снижении качества жизни подростков, является не самой частой жалобой среди нарушений менструального цикла, отдавая лидерство маточным кровотечениям пубертатного периода (26%) и олигоменорее (20,9%). Комбинированные оральные контрацептивы могут эффективно использоваться с целью регуляции цикла и у данного контингента больных.
Микродозированные КОК с дезогестрелом (Новинет) или гестоденом (Линдинет-20®) оказывают положительное влияние на менструальный цикл, регулируя интервалы между менструальноподобными кровотечениями, снижая объем кровопотери, частоту развития железодефицитной анемии, появления функциональных кист яичников и других нарушений, вероятность которых в периоде полового созревания повышена ввиду незрелости органов репродуктивной системы.
Анализ отдаленных последствий применения КОК у девушек с нарушенным менструальным циклом показывает, что назначение этих гормональных препаратов помогает предотвратить развитие эндокринопатий, восстановить и сохранить репродуктивное здоровье в детородном периоде.
Мотивируя девушку на использование гормональной контрацепции, необходимо принимать во внимание и противозачаточную эффективность средства, и благоприятные неконтрацептивные эффекты, связанные как со здоровьем, так и с внешностью. При этом следует избегать критики и оценок, подбадривать неуверенных в себе подростков, стремиться к тому, чтобы решение о приеме КОК воспринималось как собственное, а не навязанное врачом мнение.
Как показывает наш клинический опыт, для большинства девушек, имеющих нерегулярные менструации, более приемлемым оказывается назначение КОК не с 1-го, рекомендуемого по инструкции, а с 5-го дня менструального цикла, имитирующее нормальную периодичность маточных кровотечений с самого начала приема таблеток. Согласно мировой практике, такое отсроченное начало приема гормональных контрацептивов не снижает их противозачаточный потенциал и не требует дополнительного предохранения от беременности [17]. Более того, любой день потенциально пригоден для начала использования КОК при условии уверенности в отсутствии беременности, дополнительной контрацепции в течение недели и учете собственного ритма менструаций [8]. Эта методика «быстрого старта» позволяет увеличить долю подростков, принимающих гормональные контрацептивы. Действительно, получив рекомендации по началу приема препарата через несколько недель в первый день цикла, девушка, не обладая еще той мерой ответственности, которая свойственна взрослым женщинам, может забыть, пропустить первый день приема гормонов, отложить его на следующий цикл, потом на следующий цикл и так далее. «Быстрый старт» позволяет начать контрацепцию немедленно, особенно
если, как это принято в некоторых странах, контрацептивные препараты выдаются подросткам бесплатно при консультировании врачом.
Консультирование подростков по приему КОК должно быть особенно тщательным. Легкомысленность в отношении здоровья, присущая этой возрастной группе, отсутствие привычки к каждодневному приему таблеток становится причиной более частых, чем у взрослых женщин, нарушений режима приема контрацептивного средства. Врач или другой медицинский работник, рекомендующий прием КОК, должен, не надеясь на то, что девушка прочитает инструкцию по использованию противозачаточного средства, объяснить главные правила его применения. Основное из них - это действия в случаях превышения длительности интервала между таблетками более 36 ч. Предложение по использованию пролонгированных режимов при первичном назначении КОК подростку не рекомендуется, если нет дополнительных лечебных показаний.
Общая длительность применения КОК девушкой-под-ростком должна ограничиваться исключительно потребностью в контрацепции, то есть прием таблеток продолжается столько, сколько необходимо предохранение от беременности. Перерывы в приеме КОК не только увеличивают риск незапланированной беременности, но и вредят здоровью. Эндокринная перестройка, вызванная перерывом в приеме гормонов на месяц и более, сопровождается изменениями в системе гемостаза, обмене жиров и углеводов, влечет за собой нарушение вегетативных и психосоматических связей, устоявшихся на фоне гормональной стабильности. Перерыв в приеме КОК нейтрализует контрацептивные и некоторые неконтрацептивные эффекты гормональных препаратов, например, возможность лечения андрогенза-висимых дермопатий, меноррагий, дисменореи, предменструального синдрома.
В целом, польза от приема КОК намного превышает потенциальный риск их использования, а выявление групп риска по тромбофилическим осложнениям и рекомендация в этих группах другого метода предохранения от беременности, практически сводит к нулю возможность осложнений. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что 5-летнее использование КОК женщинами в возрасте до 30 лет увеличивает продолжительность их жизни. Следовательно, назначение
комбинированной оральной контрацепции подросткам не только сохраняет репродуктивный потенциал и репродуктивное здоровье, но и имеет большое значение в обеспечении общего здоровья женщин.
Литература
1. Филлипов О.С., Глебова Т.К., Шапранова Э.Д. Клиникоэпидемиологические аспекты репродуктивного здоровья девочек-подростков и девушек // Росс вестник акуш-гинек 2005; 4: 46-48.
2. Филлипов О.С., Гусева Е.В. Нежеланная беременность и материнская смертность от абортов в Российской Федерации // Репродуктивное здоровье детей и подростков 2008; 4: 21-26.
3. Синчихин С.П. Алгоритм медикаментозного прерывания беременности и постабортной реабилитации // Репродуктивное здоровье детей и подростков 2008; 2: 43-50.
4. Уварова Е.В. Основные проблемы контрацепции у сексуально активных подростков // РМЖ 2002; 9: 6.
5. Кротин П.Н., Кожуховская ТЮ., Таенкова А.А. Репродуктивное поведение и контрацептивный выбор подростков и молодежи // РМЖ 2004; 12: 5.
6. Уварова Е.В., Савельева И.С. Благотворные свойства комбинированных оральных контрацептивов как основа современной стратегии охраны репродуктивного здоровья сексуально активных подростков и молодежи // Репродуктивное здоровье детей и подростков 2005; 1: 66-73.
7. Белокриницкая ТЕ., Тиханова Л.А., Мочалова М.Н., Некрасова Н.Е. Медико-социальный портрет молодой матери, отказавшейся от своего ребенка // Репродуктивное здоровье детей и подростков 2008; 2: 9-12.
8. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. The use of contraception outside the terms of the product licence // J Fam Plan Reprod Health Care 2005: 31 (3): 225-242.
9. Адаскевич И.П. Акне вульгарные и розовые. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2003; 160.
10. Schindler A.E., Campagnoli C., Druckmann R. Claasification and farmacology of progestins // Maturitas 2003; 46 (S1): 7-16.
11. Benagiano G., Primiero F.M., Farris M. Clinical profile of contraceptive progestins // Europ J Contracept Reprod Health Care, 2004; 9: 182-193.
12. Hubert J., Foidart J.M., Wuttke W. et al. Efficacy and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing ethinylestradiol and drospirenone // Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 25-34.
13. Уварова Е.В., Гайнова И.Г. Дисменорея у подростков. В кн.: Практическая гинекология (клинические лекции) / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской. М.: МЕДпрессинформ, 2001: 465-482.
14. Carpehter S.E.K., Rock J.A. Pediatric and adolescent gynecology. Philadelphia, LWW 2000.
15. Межевитинова Е.А., Куземин А.А. К вопросу о лечении дисменореи и предменструального синдрома. Гинекология 2001; 3 (4): 34-37.
16. Wrinkler U.H., Ferguson H., Mulders J.P. Cycle control, quality of life and acne with two low dose oral contraceptives containing 20 mkg ethinylestradiol // Contraception 2004; 69: 469-476.
17. World Health Organization (WHO). Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use (2nd edn). Geneva, Switzerland: WHO, 2004.
