CC BY
220DOI: 10.2б442/2079-5б9б_19.6.28-33
Современная гормональная контрацепция
По материалам симпозиума «Женское здоровье и контрацепция»
В сентябре 2017 г. состоялся ставший традиционным XVIII Всероссийский научно-образовательный форум «Мать и дитя». Специалисты со всей России и их иностранные коллеги встретились для обсуждения самых острых и насущных проблем акушерства и гинекологии: были разработаны основные направления работы по снижению материнской и младенческой заболеваемости и смертности, затронуты принципы лечения патологий беременности, представлены новые хирургические технологии и пр. Большое внимание практикующие врачи уделили вопросам демографии и репродуктивного здоровья женщин: планированию семьи, репродуктивному поведению молодежи и, конечно, принципам назначения контрацепции.
Для цитирования: Современная гормональная контрацепция. Гинекология. 2017; 19 (6): 28-33. DOI: 10.26442/2079-5696_19.6.28-33
Modern hormonal contraceptives
For citation: Modern hormonal contraceptives. Gynecology. 2017; 19 (6): 28-33. DOI: 10.26442/2079-5696_19.6.28-33
Одним из мероприятий, проходивших в рамках работы форума и привлекших активное внимание его участников, стал сателлитный симпозиум «Женское здоровье и контрацепция», проходивший под председательством Веры Николаевны Прилепской - доктора медицинских наук, профессора, заместителя директора по научной работе и заведующей научно-поликлиническим отделением ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и пери-натологии им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России, президента Российского общества по контрацепции, члена президиума Европейского общества по контрацепции и репродуктивному здоровью и Европейского общества гинекологов, заслуженного деятеля науки Российской Федерации. Профессор В.Н.Прилепская отметила, что в настоящее время в большинстве стран растет число женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы (КОК), и параллельно снижается количество прерываний беременности. Выявляются новые позитивные свойства КОК: онкопротекция в отношении рака яичников, эндометрия, толстой кишки, снижение риска возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза, мастопатии, эктопической беременности и др.
Известно, что в процессе развития гормональной контрацепции были как взлеты, так и падения. Так, нежелательные системные эффекты достаточно часто были ассоциированы с высокими дозами эстрогенов в КОК I поколения, что проявлялось влиянием на свертывающую систему крови, повышением массы тела, диспепсическими расстройствами, нарушениями менструального цикла. И в этой связи основными задачами в развитии контрацепции стали снижение дозы действующих компонентов (особенно эстрогенного), повышение селективности прогеста-генов, синтез прогестинов с новой химической структурой, разработка КОК с метаболической нейтральностью, новыми режимами дозирования и использование дополнительных лечебных эффектов гормональных контрацептивов (ГК) для сохранения в том числе и репродуктивного здоровья. Разработка новых гестагенов (рис. 1) и уменьшение дозы эстрогена обеспечили снижение влияния КОК на свертывающую систему крови, лучший контроль цикла, уменьшение задержки жидкости и как следствие - повысили переносимость препаратов для пациенток наряду с высокой эффективностью, снизив число побочных реакций и осложнений.
На сегодняшний день основными целями разработки новых КОК являются не только высокая степень защиты от нежеланной беременности, но и дополнительные преимущества для сохранения здоровья, в том числе и репродуктивного. В частности, доказано снижение риска развития некоторых онкологических заболеваний у женщин, принимающих гормональную контрацепцию. Эпидемиологические исследования показали: у пациенток, использую-
щих КОК, отмечается снижение риска развития рака эндометрия на 50% по сравнению с женщинами, не принимающими препараты этого класса. Кроме того, использование любых КОК снижает риск развития рака яичников на 27%, колоректального рака - на 18% [1-6]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), благодаря применению гормональной контрацепции в мире ежегодно предотвращается до 30 тыс. случаев онкологических заболеваний репродуктивной системы. Таким образом, контрацепция - это эффективный инструмент сохранения репродуктивного здоровья женщины. Современные контрацептивные препараты широко применяются в различных областях медицины, в том числе с лечебной целью, у пациенток, нуждающихся в контрацепции. Решение проблемы безопасности и приемлемости методов контрацепции наряду с их дальнейшим совершенствованием станет одним из реальных шагов на пути улучшения репродуктивного здоровья женщин.
При выборе контрацепции для женщин крайне важны следующие показатели: эффективность, низкий риск возникновения побочных эффектов (включая снижение риска появления тромбозов), доступная стоимость препарата, удобный режим приема и обратимость действия, небольшие дозы действующих веществ, дополнительные эффекты (контроль менструального цикла и дисменореи, лечение акне и др.), а также уменьшение количества менструаций (например, до четырех в год); рис. 2. Практикующим врачам важно подбирать препарат с учетом неконтрацептивных свойств и сопутствующей гинекологической патологии, например эндометриоза, миомы матки, тяжелых обильных нерегулярных менструальных кровотечений и других нарушений менструального цикла, дисмено-реи или тазовой боли, гиперплазии эндометрия, постабортной реабилитации и пр. Современные разработки в
Рис. 1. Эволюция прогестинов - основное направление в решении задач контрацепции.
Норгестрел Норэтистерон Медроксипрогестерон
Линестренол Хлормадинона ацетат
1960-е
1970-е
Номегэстрол медрогестон Гестринон Дидрогестерон Гестоден Дезогестрел
1980-е
Диеногест
1990-е
Дроспиренон
2000
Промегестон Левоноргестрел Ципротерон
рис. 2
предпочтение женщин при выборе контрацепции во всем мире
• эффективность
• безопасность (включая снижение риска тромбозов и профилактику рака)
• низкая стоимость
• отсутствие побочных эффектов
• удобный режим приема и обратимость действия
• низкие дозы гормонов
• дополнительные эффекты (контроль менструального цикла и дисменореи, лечение акне и др.)
• уменьшение количества менструаций (не более 4 в год)
Бриггс П. Контрацепция от менархе до менопаузы. A Casebook from Menarche to Menopause Москва, МЕД-пресс-информ, 2015; Snow R et al. Women's responses to menses and nonbleeding intervals in the USA, Brazil and Germany. Contraception. 2007 Jul; 76 (1): 23-9. Epub 2007 May 23.
рис. 3
1960/70-е и 1990/2000-е. задачи меняются.
HOflLK KWU r.VniC ГрПЬ. (. |ЬПЯ|Л (i ПС- TH^IOC-TLJO
Основной целью разработки новых ОК является не только адекватная контрацепция, но и дополнительные преимущества для сохранения здоровья, в том числе репродуктивного
области контрацепции направлены на создание лекарственных средств с дополнительными неконтрацептивными эффектами (рис. 3), использование высокоселективных прогестинов, снижение дозы этинилэстрадиола (ЭЭ), разработку новых модифицированных режимов приема препаратов (укорочение безгормонального интервала - БГИ до 4 дней - режим 24+4, замена БГИ на таблетки с поддерживающей дозой 10 мкг ЭЭ - режим 84+7 в пролонгированных контрацептивах) и форм введения (кольцо, им-плантат, жевательные формы, внутриматочные гормональные системы, пластыри, гели), внедрение дополнительных компонентов в КОК (железо, витамины и т.д.). Кроме того, большая роль отводится современным алгоритмам консультирования пациенток при выборе контрацепции. К сожалению, высокая занятость практикующего врача порой не позволяет учитывать все особенности здоровья пациентки и ее желания при выборе метода контрацепции. Чтобы облегчить процесс выбора, специалисту была предложена линейка ГК Модэлль, созданная на базе тщательных и выверенных исследований. Выбор врачом отдельного препарата может осуществляться на основе объективных критериев, базирующихся на медицинских критериях приемлемости методов контрацепции и характеристиках активных молекул. На данный момент в линейку входят пять контрацептивов, удовлетворяющих различным потребностям женщин, но в ближайшее время линейка будет расширяться.
Так, оригинальный препарат Модэлль Либера включает в себя 84 таблетки с комбинацией 20 мкг ЭЭ + 100 мг левоноргестрела, а также 7 таблеток с 10 мкг ЭЭ вместо плацебо1. Пролонгированная2 защита от незапланированной беременности1- 3 реализуется за счет подавления овуляции и отсутствия безгормональных промежутков1, а уменьшение частоты возникновения симптомов, ассоциированных с менструальным циклом (предменструальный синдром - ПМС, головная боль и др.), - за счет пролонгированного режима и уменьшения собственно
количества менструальноподобных кровотечений1, 4. Препарат Модэлль Либера предназначен для пролонгированного непрерывного приема по фиксированной схеме 84+7. Безопасность5, 6 и переносимость препарата сопоставимы с другими КОК7: Модэлль Либера применяется в мире уже более 9 лет8, являясь одним из лидеров среди пролонгированных контрацептивов в США9. Это первый10 препарат в России, который позволяет уменьшить число менструаций с 1311 до 4 в год1 благодаря специальному пролонгированному режиму1 и снижению гормональных колебаний1,12. Это свойство препарата подходит некоторым пациенткам, желающим уменьшить количество или отсрочить наступление менструальноподобного кровотечения в связи, например, с каникулами, экзаменами, спортивными соревнованиями, командировкой, предстоящим оперативным вмешательством и другими причинами. Кроме того, менструация нередко ассоциируется с патологическими состояниями: ПМС, дисменореей, менструальной мигренью и др. Применение пролонгированных контрацептивов позволяет нивелировать их за счет снижения гормональных колебаний и уменьшения количества менструальноподобных кровотечений4.
Таким образом, расширение использования контрацепции наряду с ее дальнейшим совершенствованием является одним из реальных шагов не только на пути снижения числа абортов и их осложнений, но и сохранения и улучшения репродуктивного здоровья женщины.
Стратегию консультирования врачей и пациентов до и в процессе контрацепции предложила Елена Анатольевна Межевитинова - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник научно-поликлинического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России.
Известно, что пациентки предъявляют определенные требования к методу контрацепции: он должен быть простым, удобным, доступным по стоимости, обладать высокой эффективностью и достойным профилем безопасности. Женщины хотели бы самостоятельно выбирать неконтрацептивные свойства контрацептивов и иметь альтернативный выбор препаратов (уменьшение сальности кожи и волос, лечение акне, стабилизация массы тела, нормализация менструального цикла, повышение качества жизни в целом). Врач должен владеть искусством подбора методов контрацепции, учитывая в том числе и мнение пациентки. Тщательное квалифицированное консультирование, повышающее уровень использования выбранного метода контрацепции (рис. 4), включает в себя: оценку медицинских рисков, критериев приемлемости и безопасности методов
'Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Модэлль Либера.
2Препарат принимают в непрерывном режиме 91 день1.
3При правильном режиме приема.
4Edelman AB, Gallo MF et al. Continuous or extended cycle vs. cyclic use of combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD004695.
5Summary review NDA 22-262 10.24.2008. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2008/022262s000_SumR.pdf
6Возможны побочные действия. Профиль безопасности Модэлль Либера сопоставим с профилем безопасности других комбинированных оральных контрацептивов (см. инструкцию по применению). Дополнительных побочных эффектов, связанных с режимом приема 84+7, в сравнении с режимом 21/7 выявлено не было5.
защиты от нежеланной беременности (согласно данным ВОЗ, 2015), активное выявление факторов риска, оценку целесообразности назначения паре того или иного метода контрацепции, характеристик сексуального поведения пациентки, ее репродуктивных планов и возраста, предоставление пациентке полноценной информации обо всех методах контрацепции, анализ жалоб и дополнительных потребностей женщины с целью поиска дополнительных преимуществ контрацептивов, установление доверительных отношений с пациенткой и как следствие - подведение итогов и принятие совместного решения о методе контрацепции. Кроме того, практикующему врачу необходимо комплексно взглянуть на биопсихосоциальный профиль женщины (жалобы, сопутствующие соматические и гинекологические заболевания и пр.) и оценить ее жизненную ситуацию (социокульторологический фон, возраст и фазу жизни, характер взаимоотношений с противоположным полом и т.д.).
Цели контрацепции у каждой пациентки могут быть совершенно разными, и от этого будет зависеть выбор контрацептивного средства, поэтому врачу важно выслушать ее пожелания и репродуктивные планы: некоторые категорически против наступления беременности в контексте настоящей жизненной ситуации, для кого-то беременность не является абсолютно нежеланной, однако на данном этапе пациентка хочет воздержаться от материнства, кто-то хочет взять перерыв между наступлением беременности во времени, а кто-то завершил свою репродуктивную функцию и больше не планирует иметь детей. При выборе контрацептива с женщиной и ее партнером важно обсудить профиль безопасности назначаемого препарата и возможные риски для здоровья. Необходимо осветить также и неконтрацептивные эффекты лекарственных средств и целесообразность стабилизации циклических колебаний уровней гормонов, особенно при наличии сопутствующих заболеваний. Так, пациенткам с нерегулярными кровотечениями, дисменореей, меноррагией, эндометриозом, диспареунией, признаками гиперандрогении, синдромом поликистозных яичников, ПМС, предменструальным дисфорическим расстройством при отсутствии противопоказаний и потребности в контрацепции целесообразно диверсифицированно подбирать комбинированную контрацепцию с гестаген-ным компонентом в зависимости от наличия той или иной сопутствующей патологии (дроспиренон, диеногест, лево-норгестрел, гестоден и пр.), а женщинам, для которых важны простота использования, высокие комплаенс при насыщенной стрессами жизни, эффективность при стандартном применении, а также независимость от наличия тех или иных заболеваний желудочно-кишечного тракта, рационально порекомендовать интравагинальные, импланта-ционные или внутриматочные методы контрацепции.
Врачи нуждаются в унифицированном подходе к назначению контрацептивов и четких критериях выбора препаратов. Так, медицинские эксперты ВОЗ разработали новый подход к классификации приемлемости использования различных методов контрацепции для женщин [7, 8]. Он заключается в том, что риски и преимущества метода оцениваются для каждого конкретного состояния или заболевания, и им присваивается категория приемлемости. К
1-й категории относят состояния, при которых нет ограничений для использования метода контрацепции, ко
2-й - состояния, при которых преимущества от использования метода в целом превосходят теоретический или доказанный риск. К 3-й - состояния, при которых теоретический или доказанный риск в целом превосходит преимущества от использования метода, к 4-й - состояния, кото-
Рис. 4. Квалифицированное консультирование повышает уровень использова-
ния метода.
50 Подробное консультирование
, прекратившие кование, % 3 4 О О Обычное консультирование -■
¡§20
не * 10
-Я-■
0 Мес 3 6 9 12
Lei ZW et al Contraception 2006; 53 (6): 357-61.
рые представляют неприемлемый риск для здоровья во время использования данного метода контрацепции.
Известно, что психосоциальные и биомедицинские характеристики женщин каждого возрастного периода различны, и это крайне важно учитывать при выборе метода контрацепции. Так, по заключению ВОЗ подростковый возраст как таковой не является медицинским основанием для отказа от какого-либо метода контрацепции (важно учитывать, что, согласно инструкциям, возраст до 18 лет может считаться противопоказанием для применения некоторых ГК из-за отсутствия данных по эффективности и безопасности применения препарата у девочек-подростков) [7, 8].
Особенность развития девушек подросткового возраста заключается в следующем. Развитие гипоталамо-гипофи-зарно-яичниковой оси только начинает обеспечивать полноценные овуляторные циклы, что часто приводит к нарушениям менструального цикла и гиперандрогенным состояниям с манифестацией в виде себореи и акне. В подростковом возрасте отмечается манифест половой жизни, у девушки нередко имеется несколько партнеров. Для подростков характерны особые модели поведения, в частности перепады настроения, резкая смена поведения, непосредственное поведение. Часто молодых людей беспокоит проблема внешнего вида, а также наблюдается нарушение пищевого поведения. Этим и обусловлены требования, предъявляемые к контрацептивам: удобство применения, обратимость, хорошая переносимость, наличие дополнительных преимуществ (эффект при дисменорее, ПМС, акне и т.д.), высокая эффективность при низкой частоте возникновения нежелательных явлений, независимость от партнера, возможность снижения риска воспалительных заболеваний органов малого таза и эктопической беременности, регулирующее влияние на менструальный цикл. Так, женщине при отсутсвии противопоказаний можно порекомендовать КОК; при невысокой комплаентности предложенным препаратам рационально заменить их на трансдермальные или интравагинальные контрацептивы, а при выявленных рисках тромботических осложнений стоит прибегнуть к моногормональным прогестиновым контрацептивам. Для профилактики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), ВИЧ и/или вируса папилломы человека необходимо рассмотреть возможность одновременного использования барьерной и гормональной контрацепции. Кроме того, необходимо рассказать молодой пациентке о возможностях экстренной посткоитальной контрацепции.
Женщинам репродуктивного возраста 20-40 лет со стабильным репродуктивным поведением, нередко состоящим в браке и уже имеющим детей (иногда - маленьких,
7Kroll R, Reape KZ, Margolis M. The efficacy and safety of a low-dose, 91-day, extended-regimen oral contraceptive with continuous ethinyl estradiol. Contraception 2010; 81 (1): 41-8.
8Препарат впервые зарегистрирован Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств в США 24.10.2008 под торговым наименованием LoSeasonique.
9Data on file. IMS retail audit data base, 2016.
10Первый препарат в России, который содержит 84 таблетки с 20 мкг ЭЭ + 100 мкг левоноргестрела и 7 таблеток с 10 мкг ЭЭ для непрерывного режима приема в течение 91 дня. http://grls.rosminzdrav.ru
"При средней продолжительности менструального цикла 28 дней.
12Vandever MA, Kuehl TJ, Sulak PJ et al. Evaluation of pituitary-ovarian axis suppression with three oral contraceptive regimens. Contraception 2008; 77 (3): 162-70.
что вызывает необходимость в перерыве до следующей беременности), подвергающимся профессиональным стрессам, иногда имеющим вредные привычки, важны следующие параметры контрацептивного метода: средство должно быть максимально эффективно, обладать дополнительными преимуществами. Назначаемый препарат не должен негативно влиять на массу тела, липидный, углеводный метаболизм и параметры гемостаза, и его применение женщина хотела бы контролировать самостоятельно. Этим пациенткам можно предложить КОК, трансдермальные или интравагинальные контрацептивы.
Учитывая повышение абсолютного риска тромботиче-ских осложнений с возрастом, пациенткам с наличием рисков возникновения сердечно-сосудистых или тромбо-тических осложнений, а также кормящим матерям могут подойти моногормональные прогестиновые препараты.
Возрастное снижение уровня прогестерона и колебание уровня эстрогенов, появление аномальных маточных кровотечений, предклимактерические симптомы, начинающаяся деминерализация костной ткани, повышение риска развития сердечно-сосудистой патологии и новообразований, характерные для перименопаузального возраста, диктуют необходимость особого отношения к выбору метода контрацепции женщинам этой группы. Пациенткам важны: положительное влияние на симптомы пременопаузаль-ного синдрома, снижение степени тяжести меноррагии, предупреждение развития гиперплазии эндометрия, профилактика деминерализация костной ткани, а также отсутствие системного влияния на организм женщины. Эти потребности удовлетворяют низкодозированные КОК, транс-дермальные или интравагинальные контрацептивы, а также моногормональные прогестиновые препараты, которые предпочтительны для пациенток с выявленными рисками сердечно-сосудистых осложнений и другими противопоказаниями к эстрогенам.
Таким образом, для разных фаз репродуктивного периода жизни женщины характерно наличие различных контрацептивных и репродуктивных потребностей. Медицинские работники должны индивидуально подбирать метод контрацепции в ходе совместного с пациенткой принятия решения, принимая во внимание желания, приоритеты женщины и ее образ жизни, биопсихосоциальный портрет, конкретные характеристики метода контрацепции для обеспечения его эффективности, минимизации рисков для здоровья и решения дополнительных медицинских проблем.
В России зарегистрировано более 40 контрацептивов, и врачу необходимо систематизировать знания о препаратах и выработать схему назначения того или иного контрацептива в каждой конкретной ситуации. В помощь практикующему специалисту компания «Тева» предлагает линейку контрацептивов Модэлль, состоящую уже из пяти препаратов, которые отвечают основным потребностям женщин и защищают их от незапланированных перемен в течение всей сексуальной жизни. Так, Модэлль Мам - контрацептив, который могут применять кормящие женщины в послеродовом периоде, и пациентки, которым противопоказаны эстрогены. Препарат содержит 75 мкг дезогестрела, не влияет на качество и количество грудного молока, рост и развитие детей13-15. Модэлль Пьюр - контрацептив для женщин с проблемной кожей, содержащий 2 мг ципроте-рона ацетата и 35 мкг ЭЭ. Препарат способствует улучшению состояния волос и кожи при явлениях гиперандроге-нии, в том числе при акне и себорее, а также оказывает положительный эффект при гирсутизме (позволяет значительно снизить избыточный рост волос на лице и теле)16, 17. Модэлль Про - контрацептив, который содержит 3 мг дроспиренона и 30 мкг ЭЭ и способствует восстановлению репродуктивного здоровья (у пациенток, принимающих КОК, менструальный цикл становится более регулярным,
реже наблюдаются болезненные менструации, уменьшается интенсивность менструальноподобного кровотече-ния)18'19. Модэлль Тренд - контрацептив, который содержит 3 мг дроспиренона и 20 мкг ЭЭ и препятствует образованию отеков и набору массы тела в предменструальный период 20 21.
Модэлль Либера - первый10 препарат в России, который позволяет уменьшить число менструаций с 1311 до 4 в год1 благодаря специальному пролонгированному режиму1 и снижению гормональных колебаний1,12. Препарат содержит ЭЭ 20 мкг/левоноргестрел 100 мг и ЭЭ 10 мкг, применяется в режиме 84+7. Традиционный 28-дневный режим (21 активная таблетка и 7-дневный БГИ) был создан для имитации физиологического менструального цикла. Однако БГИ не обязателен с медицинской точки зрения [9]. Кроме того, исследования показали, что многие женщины предпочитают обходиться без ежемесячных кровотечений [10]. Назначение КОК в длительном режиме клинически обосновано: эффективность КОК, принимаемых по пролонгированной схеме, сопоставима с эффективностью препаратов, принимаемых в циклическом режиме, и, кроме того, лекарственные средства, назначаемые в пролонгированном режиме, могут уменьшать симптомы, связанные с безгормональным промежутком (который ежемесячно присутствует при приеме КОК в циклическом режиме). Кроме того, пролонгированный режим может улучшить приверженность приему препаратов у женщин, которые забывают снова начать прием таблеток после перерыва в приеме КОК (рис. 5).
Подводя итог, профессор Е.А.Межевитинова отметила, что Модэлль - это уникальная22 коллекция контрацептивов, которая учитывает индивидуальные потребности женщины и защищает ее от незапланированных перемен23 в течение всей сексуальной жизни.
Своим выступлением сателлитный симпозиум завершила доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России Наталия Владимировна Аганезова. Она затронула вопросы приемлемости гормональной контрацепции.
Число абортов в России за последние годы уменьшилось, однако количество абортов в подростковой группе, к сожалению, не имеет выраженной тенденции к снижению. Согласно статистике, 50% абортов у женщин до 19 лет - повторные, при этом немногим более половины молодых женщин (59%) используют какой-либо метод контрацепции при первом половом акте, а 41% девушек и вовсе не применяют никакой защиты от нежелательной беременности. Комбинированную контрацепцию используют 86,5% зарубежных и лишь 29,3% российских студенток; «двойной» метод (комбинированную контрацепцию и презерватив) не используют 46,4% россиянок и только 16,2% зарубежных студенток. В России молодежь в 3 раза чаще, чем за рубежом, выбирает низкоэффективные методы предохранения от нежелательной беременности (только презерватив, прерванный половой акт). Молодые женщины находятся в фокусе внимания в отношении сохранения репродуктивного здоровья, так как являются репродуктивным потенциалом России.
Каждая 6-я пара (16,7%) в России вовсе не использует контрацепцию, даже несмотря на то, что более 98% российских женщин репродуктивного возраста не планируют беременность в ближайшее время (рис. 6).
В целом только 12,8% женщин в нашей стране используют ГК. Применяющие ГК женщины не всегда удовлетворены выбранным методом, в связи с чем 29-58% из них меняют метод контрацепции каждые 3 мес, а прекращают прием - 16-53% (7-20% - из-за отсутствия необходимости в приеме контрацептивов, 9-34% - из-за общей неудовлетворенности методом) [10].
13Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Модэлль Мам.
14Bjamadottir RI et а1. BJOG 2001; 108: 1174-80.
15Оценка роста, физического и психомоторного развития не выявила каких-либо различий у детей, чьи матери принимали дезогестрел, и
малышей, чьи матери использовали негормональный метод контрацепции (медные внутриматочные спирали)14. Тем не менее необхо-
димо тщательно наблюдать за развитием и ростом грудного ребенка, мать которого принимает препарат13.
Рис. 5. Пролонгированный режим может улучшить приверженность приему.
• Пролонгированный режим может улучшить приверженность приему женщин, которые забывают снова начать прием таблеток после БГИ
• Более высокий процент «забывчивых» женщин, которые переключаются со стандартного режима на пролонгированный, становятся более дисциплинированными
Пропуск таблеток при стандартном и пролонгированном режимах*
■ Стандартный режим
■ Пролонгированный режим 21
1-й день 1-я неделя
*Aubeny E et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2004; 9: 267-77.
Рис. 6. Реальная потребность в контрацепции в России: более 98% женщин репродуктивного возраста не планируют беременность в ближайшее время*.
Все женщины России
До 20 лет (>2 500 000**)
41 год и старше (>8 000 000*)
.. Планируют беременность
в течение 1,5-2 лет , Планируют беременность
в течение 3 лет .. Планируют беременность
в течение 3-5 лет - Планируют беременность более чем через 5 лет Не планируют беременность
■ Затрудняюсь ответить Другое
Не хотят использовать гормоны Не против использования гормональной контрацепции
98% женщин активного репродуктивного возраста нуждаются в надежной контрацепции и не планируют беременность в ближайшее время.
*GKS, contraception U&A, 2012.
**Из числа включенных в исследование.
Факторы, влияющие на длительность применения контрацептивного метода (средства), различны. Неадекватное применение гормональных методов защиты от неплани-руемой беременности может быть обусловлено низкой комплаентностью.
Для эффективного применения ГК необходимо оценить безопасность препарата и учесть потенциальную приверженность методу.
Принципы выбора ГК, обеспечивающие безопасность применения метода, таковы:
• следование медицинским критериям приемлемости методов контрацепции (руководство экспертов ВОЗ, 2015, 5-я редакция; руководство экспертов РФ, 2012), которые разработаны для оценки рисков применения контрацепции при различных заболеваниях и состояниях. В помощь врачу разработаны также мобильные приложения (например, «Модель выбора контрацепции» - первое мобильное приложение, учитывающее все важные аспекты назначения ГК);
• проведение обследований, необходимых для безопасного использования определенного метода контрацепции (см. таблицу);
• проверка наличия противопоказаний к применению в инструкции по применению препарата, который планирует назначить врач.
Консультирование по вопросам контрацепции не отменяет необходимость и важность профилактических осмотров и скрининговых обследований, являющихся компонентами диспансеризации и направленных на раннее выявление патологических состояний и заболеваний репродуктивной системы (рак шейки матки, рак молочной железы и др.).
Показание для назначения ГК - предупреждение нежеланной беременности. Однако для повышения компла-енса важно обсудить с пациенткой дополнительные эффекты комбинированных противозачаточных препаратов. Для всех женщин важны протективные эффекты ГК в отношении дисгормональных заболеваний органов репродуктивной системы, рака эндометрия и яичников, ко-
Проведение рекомендованных во всех случаях обследований и анализов, которые являются гарантией безопасности и эффективности использования конкретного метода контрацепции [6]
Обследование кок Прогестино-вые оральные контрацептивы Депонированный медрокси-прогестерона ацетат Им-планты Внутриматоч-ная система Диафрагмы, шеечные колпачки Сперми-циды Женская стерилизация Вазэкто-мия
Обследование молочных желез С С С С С С С С -
Обследование наружных половых органов и органов малого таза В В В В А А С А А
Скрининг на предмет выявления рака шейки матки С С С С С С С С -
Стандартные лабораторные анализы С С С С С С С А А
Определение уровня гемоглобина крови С С С С В С С В С
Оценка риска заражения ИППП: сбор анамнеза и общий осмотр С С С С А* С** С** В В
Скрининг на предмет выявления ИППП/ВИЧ: лабораторные анализы С С С С В* С** С** В В
Измерение артериального давления А В А В С С С А А
Определение индекса массы тела = масса тела (кг) / рост2 (м) В С В С С В С С С
*Если женщина входит в группу повышенного риска по гонорее и хламидиозу, то ей не рекомендуется пользоваться внутриматочными системами; "женщинам, входящим в группу риска по ВИЧ-инфекции/СПИДу, не рекомендуется пользоваться спермицидами, в том числе в сочетании с шеечными диафрагмами и колпачками.
16Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Модэлль Пьюр. 17Aydinilik S et al. Clin Trials J 1990; 27 (6): 392-402.
18Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Модэлль Про.
19Не являются показанием к применению. Инструкция по применению препарата Модэлль Про: у женщин, принимающих КОК, менструальный цикл становится более регулярным, реже наблюдаются болезненные менструации, уменьшается интенсивность менструальноподоб-ного кровотечения, в результате чего снижается риск железодефицитной анемии18. 20Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Модэлль Тренд. 21Fenton C et al. Drugs 2007; 67 (12): 1749-65.
рис. 7. уровень ФсГ и лютеинизирующего гормона: сравнение приема 7 таблеток 10 мкг ээ с плацебо.
о
Цикл - день цикла
*р=0,087
• Уровень ФСГ был значительно ниже в группе ЭЭ по сравнению с группой плацебо (1 -й цикл, 27-й день)24
• Уровень лютеинизирующего гормона в группах был сходным
лоректального рака, а также нарушений менструальной функции. Отсутствие циклических колебаний и пиковых уровней половых гормонов в крови при использовании комбинированных ГК, прогнозированное стабильное эстроген-прогестагеновое влияние важно для женщин с миомой матки, дисменореей, болевой формой гениталь-ного эндометриоза, ПМС. Многие эффекты связаны с универсальным механизмом действия комбинированных ГК, однако ряд дополнительных влияний определяются свойствами прогестагенов.
При подборе комбинированного контрацептивного средства важно учитывать мнение и пожелание женщины. Сделать это помогает контрацептивная линейка Модэлль, содержащая в настоящий момент 5 препаратов, обладающих высокими показателями эффективности, с доказанным профилем безопасности, хорошо изученных при многолетнем использовании в мире, разнообразных по составу и режимам использования, соответствующих потребностям основных групп женщин России. Внутри линейки при изменении образа жизни и потребностей пациентки возможен легкий переход от одного контрацептива к другому.
Для персонализации выбора комбинированного контрацептива и повышения приверженности методу важно учитывать такое пожелание женщины, как сокращение числа менструальных кровотечений. Результаты многочисленных современных исследований свидетельствуют о том, что ежемесячные менструальные циклы от менархе до менопаузы имеют ряд патофизиологических аспектов. Менструальные кровотечения по своей сути включают механизмы ишемии и воспалительноподобной реакции, повышают риск дисменореи и депрессии.
Согласно «имплантационной» теории развития эндомет-риоза, менструальные кровотечения независимо от объема кровопотери повышают риск развития этого заболевания. Большое число менструальных циклов - это фактор риска дисгормональных заболеваний органов репродуктивной системы, рака яичников. По мнению профессора А.Гра-циоттин, «как "природа" (здоровье), так и "культура" (удобство и качество жизни) склоняют врача к необходимости снижения числа менструальных кровотечений у женщин. Для хорошего физического и ментального самочувствия женщине требуется достаточное содержание половых стероидов в организме, а не ежемесячные колебания их уровня и менструальные кровотечения, нарушающие качество жизни».
Многие женщины и сами хотели бы снизить частоту менструаций: так, 29% хотели бы иметь лишь 1 менструацию в 3-12 мес; 38% женщин и вовсе отказались бы от менстру-
альных кровотечений из-за дискомфорта в сексуальной сфере, при занятиях спортом, в повседневной жизни. 47% женщин хотят самостоятельно определять время менструации [9—11]. Реализовать эти потребности возможно с препаратом Модэлль Либера (84 таблетки - левоноргестрел 100 мкг + ЭЭ 20 мкг и 7 таблеток - ЭЭ 10 мкг) - КОК с фиксированным пролонгированным режимом 84+7 и усовершенствованной схемой приема без плацебо и перерывов в поступлении гормональных компонентов1. Благодаря отсутствию безгормональных промежутков в последние 7 дней использования препарата на фоне применения 10 мкг ЭЭ вместо плацебо сохраняется определенное подавление фолликулогенеза за счет уменьшения всплеска уровней ФСГ (рис. 7), имеет место снижение синтеза эндогенного эстрадиола, минимизируется риск пропуска овуляции и, как следствие, риск возникновения незапланированной беременности24.
При приеме КОК в пролонгированном режиме происходит улучшение самочувствия и уменьшение выраженности симптомов, связанных с естественным менструальным циклом (ПМС, головная боль, дисменорея и др.) [12]. В то же время при пролонгированном и циклическом режимах использования ГК отмечен сходный контрацептивный эффект и профиль безопасности.
Подводя итог своему выступлению, профессор Н.ВАгане-зова отметила: практикующий врач должен помнить, что необходимо обучать пациенток правильно применять контрацептивы. Только постоянный и правильный прием ГК ведет к уменьшению случаев незапланированной беременности и сохранению женского репродуктивного здоровья.
Литература/References
1. Schlesselmman JJ, Collins JA. The influence of steroids on gynecologic cancers. In FraserIS, Jansen RPS, Lobo RA, Whitehead MI, eds. Estrogens and progestogens in clinical practice. London: Churchill Livingstone,
1999;p- 831-64.
2. Fernandez E, La Vecchia C, Balducci A et al. Oral contraceptives and colorectal cancer risk: a metaanalysis. Br J Cancer 2001; 81: 722-7.
3. Ness RB, Grisso JA, Klapper J et al. Oral contraceptives, other methods of contraception, and reduced risk for ovarian cancer. Epidemiology 2001; 12:307-12.
4. Bosetti C, NegriE, Trichopoulos D et al. Long-term effects of oral contraceptives on ovarian cancer risk. IntJ Cancer 2002; 102:262-5.
5. Lech MM, Ostrowska L. Risk of cancer development in relation to oral contraception. Eur J Contracept Reprod Health Care 2006; 11 (3): 162-8.
6. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use - 5th ed., 2015.
7. Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции РФ, 2012. /Meditsinskie kriterii priemlemosti metodov kontrat-septsiiRF, 2012. [in Russian]
8. Benson IS, Micks EA Why Stop Now? Extended and Continuous Regimens of Combined Hormonal Contraceptive Methods. Obstet Gynecol Clin North Am 2015; 42 (4): 669-81.
9. Edelman A, Lew R, Cwiak C et al. Acceptability of contraceptive-induced amenorrhea in a racially diverse group of US women. Contraception 2007; 450-3.
10. Blanc AK et al. Does Contraceptive Discontinuation Matter? Quality of Care and Fertility Consequences. MEASURE Evaluation, Technical Report Series, 1999; 3.
11. Ferrero S et al. Contraception 2006; 73:53 7-41.
12. Edelman AB, GalloMF et al. Continuous or extended cycle vs. cyclic use of combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database SystRev 2005; 3: CD004695.
Статья подготовлена при поддержке компании ООО «Тева». За дополнительной информацией обращаться: OOO «Тева», Россия, 115054, Москва, ул. Валовая, д. 35 Тел.: +7 (495) 644-22-34, факс: +7 (495) 644-22-35 www.teva.iu MLIB-RU-00118-D0K-PHARM
22Единственная линейка контрацептивов в РФ под единым «зонтичным» брендом. Единственная линейка контрацептивов в РФ, в составе которой одновременно присутствуют препараты с международным непатентованным наименованием дезогестрел (0,075 мг); ципроте-рон (2 мг) + ЭЭ (0,035 мг); дроспиренон (3 мг) + ЭЭ (0,03 мг); дроспиренон (3 мг) + ЭЭ (0,02 мг); левоноргестрел (0,1 мг) + ЭЭ (0,02 мг) и ЭЭ (0,01 мг); http://grls.rosminzdrav.ru 23От незапланированной беременности. 24Reape KZ et al. Contraception 2008; 77: 34-9.
