CC BY
109
ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАБОТЫ АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА
© СУМИН С.А., 2018 УДК 616-036.88:34
Сумин С.А.
ЮРИДИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ЛЕЧЕНИЯ
Курский государственный медицинский университет Минздрава РФ, 305041, Курск
Количество судебных исков к медицинским работникам с каждым годом неуклонно возрастает [9]. Отсутствие страхования ответственности медицинских работников со стороны государства, как правило, оставляет врача, плохо представляющего все перипетии юридических вопросов, один на один с органами предварительного следствия, дознания и судами. Поступающие просьбы о помощи, в частности, в Общероссийскую общественную организацию «Федерация анестезиологов и реаниматологов», часто бывают запоздалыми. В статье рассматривается алгоритм действия медицинского работника при возможных юридических последствиях неблагоприятного исхода лечения.
Ключевые слова: неблагоприятные исходы лечения; юридические аспекты в медицине.
Для цитирования: Сумин С.А. Юридические последствия неблагоприятного исхода лечения. Анестезиология и реаниматология. 2018;63(1): 4-8. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-4-8
Для корреспонденции: Сумин Сергей Александрович, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России. E-mail: ser-sumin@ya.ru
Sumin S.A.
LEGAL CONSEQUENCES OF AN UNFAVORABLE TREATMENT OUTCOME
Kursk State Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation, 305041, Kursk, Russian Federation The number of lawsuits against healthcare providers is increasing steadily every year [9]. The lack of liability insurance for healthcare providers by the state, as a rule, leaves the doctor alone with agencies of immediate investigation and courts; at that, the doctor is almost completely unaware of all twists and turns of the legal procedure. Incoming requests for assistance, in particular, to the Federation of Anesthesiologists and Intensive Care Specialists, as a rule, are belated. The article dwells on the algorithm ofprovider's action in the case of possible legal consequences of an unfavorable treatment outcome.
Keywords: unfavorable treatment outcome; legal aspects in medicine.
For citation: Sumin S.A. Legal consequences of an unfavorable treatment outcome. Anesteziologiya IReanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology) 2018; 63(1): 4-8. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-4-8 (in Russian)
For correspondence: Sergey A. Sumin, Doctor of Medical Sciences, Professor, head of Department of Anesthesiology and Intensive Care of the Kursk State Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation. E-mail: ser-sumin@ya.ru
Acknowledgment. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The author declare no conflict of interest. Received 02.07.17 Accepted 03.11.17
При наступлении летального исхода у больного все последующие проблемы юридического характера у лечащего врача в большинстве случаев будут зависеть от дальнейших действий родственников, знакомых, сослуживцев бывшего пациента и других заинтересованных лиц. Если смерть пациента была «ожидаемой» и всё, что требовалось, по мнению этих лиц, было сделано адекватно и правильно, претензий обычно не возникает.
Если же смерть пациента явилась неожиданной (как правило, это экстренные и неотложные состояния у лиц молодого возраста), в таких ситуациях родные и близкие люди плохо воспринимают аргументацию медицинских работников о причинах смерти, отказываются от проведения вскрытия тела умершего и начинают вести поиски виновных, с их точки зрения, лиц. Начинаются эмоциональные объяснения родственников с лечащим врачом и администрацией медицинской организации (МО), сопровождающиеся угрозами обратиться с жалобами в вышестоящие инстанции.
В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации (ФЗ РФ) от 21.11.2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан РФ» в МО в обязательном порядке проводится внутренний контроль качества (ВКК) и безопасности медицин-
ской деятельности [13]. При анализе летальности и ятрогенных осложнений, проводимых в рамках ВКК, вне зависимости имеется или нет жалоба от родственников, особое внимание должно быть уделено правильности выводов. Каждый вывод должен иметь ссылку на нормативную документацию. При отсутствии нормативной документации в выводах следует указать, что дать правовую оценку не представляется возможным в связи с отсутствием таковой базы.
Всегда нужно помнить, что заключение ВКК в любое время может оказаться в прокуратуре, поэтому стиль изложения, особенно выводов, должен быть понятен для человека, не имеющего медицинского образования. Насколько возможно, следует избегать сложных медицинских терминов.
Если в такой ситуации, не дождавшись заключения ВКК и не разобравшись детально в сути конфликта, администрация применит к медицинскому работнику дисциплинарное взыскание, регламентированное ч. 1 ст. 192 Трудовой кодекс (ТК) РФ (замечание, выговор, увольнение по соответствующим основаниям), то в последующем в рамках уголовного или гражданского делопроизводства приказ о дисциплинарном взыскании органами дознания может быть расценен как факт признания администрацией вины медицинского работника, что может соз-
4
дать в последующем большие проблемы как для подозреваемого/обвиняемого, так и для МО [10].
В соответствии с действующей законодательной базой родственники и другие заинтересованные лица имеют право обращаться с жалобами в любые государственные инстанции. В нашей стране большинство таких обращений направляется в прокуратуру, полицию и следственный комитет. В жалобе, как правило, излагается суть вопроса, выражается мнение заявителя/заявителей о виновности конкретного медицинского работника/работников в летальном исходе их родственника/знакомого и высказывается пожелание/требование о привлечении этого лица или группы лиц к уголовной ответственности. Следует учесть, что согласно Уголовному кодексу Российской Федерации (УК РФ) к уголовной ответственности может быть привлечено только физическое лицо/группа лиц [12].
При наличии обращения в правоохранительные органы по поводу неблагоприятного исхода в соответствии со ст. 144 «Порядок рассмотрения сообщения о преступлении» Уголовно-процессуального кодекса (УПК) РФ проводится доследственная проверка [11]. Прокуратура может направить предписание Министерству здравоохранения субъекта РФ с целью провести проверку в порядке ведомственного контроля. Комитетом назначается комиссия, и по результатам её работы составляется акт проверки в рамках ведомственного контроля. Срок проверки не должен превышать 30 суток. Членам такой комиссии нужно чётко понимать, что их документ в последующем может стать основанием в этом уголовном деле, и написанное в нём в последующем может быть использовано как в защиту, так и против медицинского работника.
В акте проверки выводы должны носить однозначный характер, не допускающий двоякого толкования. Каждый вывод должен быть обоснован, т. е. подкреплён ссылкой на порядки, стандарты лечения, клинические рекомендации и другие нормативные документы. При её отсутствии это должно быть указано в выводе и сделано заключение, что дать оценку с юридической точки зрения не представляется возможным.
Ключевые моменты, которые желательно отразить в акте проверки в рамках ведомственного контроля:
1. На момент госпитализации в отделение ОБУЗ... больная ФИО нуждалась в проведении многокомпонентной инфузи-онной терапии.
2. Альтернативные варианты доступа (периферический, внутрикостный) признаны несостоятельными для проведения данного вида терапии. По экстренным показаниям ((ст. 32 Медицинская помощь ФЗ № 323), в условиях крайней необходимости (ст. 39 УК РФ, ст. 2.7 КоАП РФ) было принято решение о пункции и катетеризации центральной вены [4, 12, 13].
3. Пункция и катетеризация центральной вены проведена обоснованно, в соответствии с приказом № ХХХ от ХХ. ХХ. ХХХХ года главного врача МО «О проведении катетеризации центральных и периферических вен».
4. Предварительно было получено информированное добровольное согласие на проведение данной процедуры (ст. 20 ФЗ № 323). О возможном риске медицинского вмешательства пациент ФИО был предупреждён (ст. 20 ФЗ № 323) [13].
5. Манипуляция «катетеризация подключичной вены» характеризуется наличием технологического недостатка: врач анестезиолог-реаниматолог проводит такую манипуляцию вслепую, т. е. без визуального контроля продвижения пункционной иглы, поэтому он не может предвидеть возможность наступления повреждения артерии или плевры, причём не может это сделать и при должной предусмотрительности и внимательности (ст. 26 УК РФ) [12].
6. В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 27 мая 1997 г. № 170 данное осложнение следует трактовать как случайное нанесение вреда больному при выполнении хирургических вмешательств в виде перфорации правой (левой) подключичной вены/артерии и купола плевры справа (слева) при катетеризации (Код Y60 МКБ - 10) [3, 8].
7. Фактов ненадлежащего исполнения служебных обязанностей врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО установлено не было. Возникшее осложнение входит в понятие риска медицинского вмешательства, предусмотренного ст. 20 ФЗ РФ № 323 [13].
Правила в медицине существуют в виде нормативной документации, изданной в установленном Законом порядке: порядки
и стандарты оказания медицинской помощи, приказы, методические рекомендации, указания, другие правовые акты. Уполномоченным органом государственной власти по разработке стандартов является Министерство здравоохранения РФ.
После процедуры официального утверждения (издания соответствующего приказа) и его регистрации в Министерстве юстиции стандарты, приказы, инструкции и др. документы считаются нормативными, т. е. обязательными к исполнению как государственными МО, так и частными, находящимися на территории РФ1. Они предусматривают алгоритмы диагностики и лечения заболеваний с указанием кратности назначений услуг, доз лекарств.
По результатам доследственной проверки (важной её составляющей является акт проверки в рамках ведомственного контроля) обычно представляются возможными 2 варианта развития события:
1. В соответствии со статьей 24 УПК РФ [11]: в возбуждении уголовного дела заявителю может быть отказано на основании отсутствия состава преступления; в соответствии со ст. 109, 118, 122, 123, 124, 238, 293 УК РФ следователем может быть возбуждено уголовное дело [12].
Статья 24 УПК РФ пп. 1, 2, гласит: «Основания для отказа в возбуждении уголовного дела или прекращения уголовного дела: Уголовное дело не может быть возбуждено, а возбуждённое уголовное дело подлежит прекращению по следующим основаниям: а) отсутствие события преступления; б) отсутствие в деянии состава преступления.
2. Статья 109 ч. 2 УК РФ гласит: «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей наказывается ограничением свободы на срок до трёх лет либо принудительными работами на срок до трёх лет с лишением права занимать определённые должности или заниматься определённой деятельностью на срок до трёх лет или без такового, либо лишением свободы на тот же срок (до трёх лет) с лишением права занимать определённые должности или заниматься определённой деятельностью на срок до трёх лет или без такового».
Под «ненадлежащим исполнением виновным профессиональных обязанностей» следует понимать поведение лица, в полной мере или частично не соответствующее официальным предписаниям, требованиям, предъявляемым к нему при выполнении профессиональных функций (медицинского или фармацевтического работника, электрика, крановщика и т. д.)» [2].
Для суда нужны доказательства вины подозреваемого/обвиняемого. В соответствии со ст. 74 «Доказательства» УПК РФ в качестве доказательств допускаются «показания подозреваемого, обвиняемого; показания потерпевшего, свидетеля; заключение и показания эксперта; заключение и показания специалиста; вещественные доказательства; протоколы следственных и судебных действий; иные документы» [11].
В рамках возбуждённого уголовного дела следователем назначается проведение судебно-медицинской экспертизы (СМЭ). Он составляет ряд вопросов для экспертов, проводящих СМЭ. Основополагающими будут вопросы типа «Соответствовали ли осуществлённые на этапах оказания медицинской помощи диагностика и лечение стандартам оказания медицинской помощи, иным нормативным документам, методическим указаниям и рекомендациям, научным рекомендациям и иным требованиям, являются ли примененные методики научно-обоснованными?».
Действующей правовой базой о проведении судебно-медицинской экспертизы является ФЗ от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (ред. от 08.03.2015 г.) [14].
Статья 8. Эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объёме. Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сде-
1 Комитеты (министерства, департаменты и др.) здравоохранения субъектов РФ, а также главные врачи МО правомочны издавать приказы, указания и др. регламентирующие вопросы лечения. Главное условие при их издании состоит в том, что они не должны вступать в противоречие с нормативной документацией, изданной вышестоящими органами управления (при наличии таковой). Такие локальные документы являются нормативными только в радиусе своей юрисдикции.
ПиввМЫ ЮиР!МА1- оГ АЫАЕЗТНБЗЮЮвУ and НЕАЫШАТСИОвУ. 2018; 63(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-4-8
5
ланных выводов на базе общепринятых научных и практических данных.
Статья 25. Заключение эксперта или комиссии экспертов и его содержание: «в заключении эксперта или комиссии экспертов должны быть отражены: оценка результатов исследований, обоснование и формулировка выводов по поставленным вопросам».
Предъявление обвинения медицинскому работнику в совершении преступления, связанного с ненадлежащим оказанием медицинской помощи (ст. 109, 118, 122, 123, 124, 238, 293 УК РФ), означает, что версия органов предварительного следствия подтверждена заключением эксперта, которое выявило дефекты оказания медицинской помощи и связало их с неблагоприятным исходом для жизни и здоровья пациента.
К сожалению, зачастую заключения СМЭ не соответствуют требованиям ФЗ № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» [14]. По данным А.М. Лобанова и соавт. (2010), при проведении анализа 25 тыс. заключений судебно-медицинских экспертов Москвы, ряда областей РФ и регионов бывшего СССР было установлено, что в 96% заключений содержались пункты выводов (от одного до всех), которые не были обоснованы. Такие «выводы» исключают возможность их проверки, из имеющихся формулировок невозможно понять, почему эксперт считает так, а не иначе. Интересно отметить, что 32% бездоказательных выводов содержали спорные положения, а 11% были ошибочными» [5]. Привожу пример типичного ответа экспертов на конкретный вопрос.
Федеральное государственное учреждение «Российский центр судебно-медицинской экспертизы федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Заключение эксперта № 190/09
Вопрос № 9. "Правильной ли были тактика и объём медицинской помощи на каждом из этапов развития аллергической реакции? Какими правовыми актами определяется порядок её оказания при ранее имеющихся, а также возникшей в период оказания медицинской помощи при данной патологии?"
Ответ. 1. Тактика и объём медицинской помощи, за исключением позднего проведения трахеостомии, необходимой для устранения препятствий воздушной проходимости, была правильной. 2. Изучение правовых актов не входит в компетенцию комиссии экспертов.
Прочитав такое «заключение» эксперта, закономерно возникает вопрос: а кто же должен изучать правовые акты? Частично ответ представлен в нижеприведённом документе.
Приказ № 541н от 23 июля 2010 г.
Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»
Зарегистрировано в Минюсте 25 августа 2010 г., № 18247 [7].
Врач-судебно-медицинский эксперт должен знать Конституцию Российской Федерации; законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации, определяющие деятельность органов и учреждений государственной судебно-медицинской службы; современные методы судебно-медицинской экспертизы; задачи, организацию, структуру, штаты и оснащение службы судебно-медицинский экспертизы; действующие нормативные и методические документы по судебно-медицинской экспертизе; правила оформления медицинской документации; порядок проведения различных видов судебно-медицинских экспертиз; принципы планирования деятельности и отчётности экспертных подразделений; основы санитарного просвещения; методы и порядок контроля деятельности судебно-медицинских подразделений работниками органов управления здравоохранения; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности».
Как видно из данного документа, врачом-судебно-медицин-ским экспертом не предусмотрено изучение правовых актов, кроме действующих нормативных и методических документов по СМЭ.
Кто тогда должен в рамках проведения СМЭ давать эту оценку? По-видимому, этим должен заниматься привлекаемый для её проведения врач-специалист по профилю исследуемой патологии (хирург, терапевт, анестезиолог-реаниматолог и др.), однако стоит отметить, что эти люди, являющиеся, как правило, высококвалифицированными специалистами, обычно имеют весьма
смутные представления о правовых вопросах. Зачастую они не могут даже дать определение, что значит ненадлежащее исполнение служебных обязанностей. Это порождает заключения экспертов, где поиск факта ненадлежащего исполнения служебных обязанностей или его отсутствия, который может быть установлен только на основании анализа нормативной документации, подменяется анализом способа лечения, в основе которого однозначно лежит личное мнение автора.
Привожу пример незнания нормативной документации. Эксперты должны были оценить правильность оказания медицинской помощи при наличии острой дыхательной недостаточности на этапе скорой помощи у пациента с инородным телом в трахее (во время приема пищи пациент подавился косточкой).
Заключение экспертов
<...> дефекты оказания медицинской помощи:
<. > допущенные при оказании скорой медицинской помощи по вызову № ХХХ:
а) лечебными:
- не применён приём Хеймлиха, который мог бы позволить удалить инородное тело;
- не приняты меры для профилактики и купирования отёка гортани (не введены фуросемид и преднизолон).
Эти «выводы» не имеют ссылок на нормативную документацию. В то же время, согласно ст. 37 З23-Ф3 «Об охране здоровья граждан», нормативным документом, определяющим стандарт скорой помощи при асфиксии, является Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. № 1429н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при асфиксии».
В разделе 2 Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением не предусмотрено использование приёма Хеймлиха, стало быть, врача обвиняют в том, что он не выполнил приём, который не должен был выполнять2.
В разделе 3 Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз приведён усреднённый показатель частоты предоставления лекарственного препарата фуросемид 0,5 мл.; а преднизолона 0,3 мл.; следовательно, вводить или не вводить данные препараты - в рабочем порядке решает врач. Однако не введение данных препаратов экспертами был оценен как «дефект оказания медицинской помощи», хотя это возможно только в одном случае: когда показатель частоты предоставления лекарственного препарата равен 1 (единица, т. е. 100%), а лекарство не введено.
Другие «выводы» данной СМЭ мало чем отличаются от вышеприведённого, однако на основании данной экспертизы врач был осуждён по ст. 109 ч. 2 УК РФ, хотя во время судебных слушаний судье были предъявлены все эти документы.
Привожу пример, как при отсутствии юридических знаний можно подвести своего коллегу под уголовную ответственность.
Акт проверки Департаментом здравоохранения и социальной защиты населения области
Вывод 10. Реанимационные мероприятия проведены с нарушением методических рекомендаций по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации, принятых в Российской Федерации.
Комментарий. «Данные рекомендации не прошли процедуру официального утверждения в МЗ РФ, стало быть они не являются нормативным документом, поэтому ссылка на них является неправомочной».
Как быть в случае, когда невооружённым глазом видна несостоятельность или ангажированность СМЭ, или медицинский работник просто не согласен с её выводами? В соответствии со ст. 74 УПК РФ в качестве доказательств допускаются: показания подозреваемого, обвиняемого; показания потерпевшего, свидетеля; заключение и показания эксперта; заключение и показания специалиста; вещественные доказательства; протоколы следственных и судебных действий; иные документы [11].
2 Прием Хеймлиха не включён ни в один стандарт скорой медицинской помощи. Его использование рекомендуется к применению на этапе первой помощи: ст. 31. Первая помощь Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-03 (ред. от 29.07.2017 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [13].
6
В такой ситуации единственным способом доказать невиновность обвиняемого (подсудимого) является проведение повторной СМЭ, для назначения которой должны быть предусмотренные ч. 2 ст. 207 УПК РФ «Основания в виде сомнений в обоснованности заключения эксперта или наличия противоречий в выводах эксперта (экспертов)».
В УПК РФ от 18.12.2001 г. № 174-ФЗ имеется ст. 75. Недопустимые доказательства:
1. Доказательства, полученные с нарушением требований настоящего Кодекса, являются недопустимыми. Недопустимые доказательства не имеют юридической силы и не могут быть положены в основу обвинения, а также использоваться для доказывания любого из обстоятельств, предусмотренных статьей 73 настоящего Кодекса;
2. К недопустимым доказательствам относятся:
2.1 - показания подозреваемого, обвиняемого, данные в ходе досудебного производства по уголовному делу в отсутствие защитника, включая случаи отказа от защитника, и не подтверждённые подозреваемым, обвиняемым в суде;
- показания потерпевшего, свидетеля, основанные на догадке, предположении, слухе, а также показания свидетеля, который не может указать источник своей осведомленности;
- предметы, документы или сведения, входящие в производство адвоката по делам его доверителей, полученные в ходе оперативно-розыскных мероприятий или следственных действий, за исключением предметов и документов, указанных в ч. 1 статьи 81 настоящего Кодекса (п. 2.1 введён Федеральным законом от 17.04.2017 № 73-ФЗ);
- иные доказательства, полученные с нарушением требований настоящего Кодекса [11].
В пункте 15 постановления Пленума Верховного Суда РФ № 28 от 21.12.2010 г. «О судебной экспертизе по уголовным делам» разъяснено, что необоснованным следует считать такое заключение эксперта, в котором недостаточно аргументированы выводы, не применены или неверно применены необходимые методы и методики экспертного исследования [6].
Для оказания помощи в оценке заключения эксперта и в допросе эксперта по ходатайству стороны или по инициативе суда может привлекаться специалист. Разъяснения специалист даёт в форме устных показаний или письменного заключения (п. 19 постановления Пленума Верховного Суда РФ № 28 от 21.12.2010 г.) [6].
Специалист не проводит исследование вещественных доказательств и не формулирует выводы, а лишь высказывает суждение по вопросам, поставленным перед ним сторонами. Поэтому в случае необходимости проведения исследования должна быть произведена повторная судебная экспертиза (п. 20 постановления Пленума Верховного Суда РФ № 28 от 21.12.2010 г.) [6].
Определение специалиста в уголовном процессе дано в ч. 1 ст. 58 УПК РФ: «Специалист - лицо, обладающее специальными знаниями, привлекаемое к участию в процессуальных действиях в порядке, установленном настоящим Кодексом, для содействия в обнаружении, закреплении и изъятии предметов и документов, применении технических средств в исследовании материалов уголовного дела, для постановки вопросов эксперту, а также для разъяснения сторонам и суду вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию» [11].
Согласно пункту 3.1 ч. 2 ст. 74 УПК РФ в качестве доказательств допускаются заключение и показания специалиста.
Заключение специалиста - представленное в письменном виде суждение по вопросам, поставленным перед специалистом сторонами (ч. 3 ст. 80 УПК РФ).
Показания специалиста - сведения, сообщённые им на допросе об обстоятельствах, требующих специальных познаний, а также разъяснения своего мнения в соответствии с требованиями ст. 53, 168 и 271настоящего Кодекса (ч. 4 ст. 80 УПК РФ).
Право защитника привлекать специалиста в соответствии со ст. 58 настоящего Кодекса закреплено в УПК РФ ( ч. 3, ст. 1).
При этом согласно ч. 2 ст. 58 УПК РФ вызов специалиста и порядок его участия в следственных и иных процессуальных действиях, судебных заседаниях определяются статьями 168 и 270 настоящего Кодекса, то есть, перед началом следственного действия или судебного заседания с участием специалиста. Следователь или председательствующий судья разъяснит специалисту его права и ответственность, предусмотренные статьей 58 УПК РФ, выяснит наличие или отсутствие оснований для отвода специалиста, предусмотренных ст. 71 УПК РФ.
Уголовно-процессуальный кодекс РФ даёт стороне защиты следующие гарантии реализации права на привлечение специалиста:
- стороне защиты не может быть отказано в удовлетворении ходатайства о привлечении к участию в производстве по уголовному делу в порядке, установленном настоящим Кодексом, специалиста для разъяснения вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию, за исключением случаев, предусмотренных ст. 71 настоящего Кодекса (ч. 2.1 ст. 58 УПК РФ);
- подозреваемому или обвиняемому, его защитнику, а также потерпевшему, гражданскому истцу, гражданскому ответчику или их представителям не может быть отказано в приобщении к материалам уголовного дела доказательств, в том числе заключений специалистов, если обстоятельства, об установлении которых они ходатайствуют, имеют значение для данного уголовного дела и подтверждаются этими доказательствами (ч. 2.2 ст. 159 УПК РФ);
- суд не вправе отказать в удовлетворении ходатайства о допросе в судебном заседании лица в качестве свидетеля или специалиста, явившегося в суд по инициативе сторон (ч. 4 ст. 271 УПК РФ).
Исходя их процитированных выше положений закона, можно предложить следующий алгоритм участия специалиста по инициативе стороны защиты в уголовных делах, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи:
1. Найти высококвалифицированного специалиста в области медицинских знаний, соответствующей рассматриваемой ситуации. Участие специалиста должно быть ограничено пределами его профессиональных знаний, а компетенция должна подтверждаться документально.
2. На этапе предварительного следствия заявить следователю письменное мотивированное ходатайство о допросе специалиста либо о привлечении специалиста для дачи заключения по уголовному делу в порядке ч. 2.2 ст. 159 УПК РФ.
3. Имеет смысл ходатайствовать об участии защитника в допросе специалиста на основании ч. 2.1 ст. 159 УПК РФ.
4. Лишено смысла получение заключения специалиста по запросу адвоката, в котором проводится рецензирование экспертного заключения. Такой документ заведомо является недопустимым доказательством, полученным без разъяснения специалисту следователем (судом) прав, обязанностей и ответственности, с нарушением прав стороны обвинения и принципа состязательности сторон (ст. 15 УПК РФ).
5. Предлагаемые специалисту вопросы не должны быть связаны с исследованием вещественных доказательств, не должны пересекаться с компетенцией эксперта.
Пример «правильных» вопросов эксперту: «Какие Вами выявлены дефекты оказания медицинской помощи ФИО? Связаны ли данные дефекты со смертью ФИО?» Эти вопросы требуют исследования медицинских документов и не являются компетенцией специалиста.
Пример «правильных» вопросов специалисту: «Что такое дефект оказания медицинской помощи? С какими нормативными документами должна быть сопоставлена медицинская документация для оценки качества оказания медицинской помощи? Какие методики экспертного исследования должны быть применены для оценки качества оказания медицинской помощи? Возможна ли без применения данных методик объективная и достоверная оценка качества оказания медицинской помощи?» -эти вопросы не требуют исследования, ответы на них послужат ориентиром для оценки достоверности выводов и показаний эксперта.
6. При рассмотрении уголовного дела в суде должна быть обеспечена явка специалиста в судебное заседание, в таком случае суд не вправе отказать в удовлетворении ходатайства о допросе специалиста.
7. В результате допроса специалиста на предварительном следствии или в суде у стороны защиты появляется возможность доказать необоснованность заключения эксперта и заявить мотивированное ходатайство о назначении повторной СМЭ.
К сожалению, бывает, что аргументированные доводы специалиста не совпадают с «внутренним убеждением» судьи и он начинает произвольно толковать законы.
Привожу пример.
Ст. 67 «Оценка доказательств» Гражданского процессуального кодекса (ГПК РФ) гласит:
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-4-8
7
1. Суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.
2. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы [1].
А вот аппеляционное определение, которое должно было основываться на ст. 67 ГПК РФ:
Аппеляционное определение
Апелляционное определение утверждает решение суда первой инстанции. Цитата из данного определения: «.. .мнение специалиста, на которое ссылается ответчик в апелляционной жалобе, не является экспертным заключением и доказательством, на котором может основываться решение суда».
А можно просто исказить представленные данные в ходе судебных разбирательств.
Привожу пример.
Специалист был допрошен в ходе предварительного следствия. Его показания были представлены в суде в устной форме и на электронном носителе, так что ошибка записи выступления исключается.
• Специалистом было сказано (и представлено на электронном носителе): «.чтобы сделать повреждение скальпелем задней мембранозной части трахеи, хирург должен был ввести в рану скальпель на глубину минимум на 8,5-9 см и целенаправленно произвести разрез».
• В приговоре суда они были представлены в другом виде: «врач должен был ввести хирургический инструмент минимум на 4,5 см».
Заключение
Несмотря на все перипетии и специфику нашего судопроизводства, при возникновении у пациента летального исхода, для предотвращения отрицательных юридических последствий алгоритм действия заключается в следующем:
1. Должны быть грамотно составлены заключения ВКК и акт проверки в рамках ведомственного контроля.
2. При несогласии с результатами СМЭ, на этапе предварительного следствия нужно заявить следователю письменное мотивированное ходатайство о допросе специалиста либо о привлечении специалиста для дачи заключения по уголовному делу, а при рассмотрении уголовного дела в суде должна быть обеспечена явка специалиста.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации» № 138-Ф3. М.; 2002.
2. Давыдов Р.А. Причинение смерти по неосторожности. Врачебная ошибка. Понятия, сравнение, анализ. Молодой учёный. 2011; 2(6): 45-8.
3. Информационно-методическое письмо «Использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины». М.; 2002.
4. «Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях» № 195-ФЗ. М.; 2001.
10. 11.
12. 13.
14.
Лобанов А.М., Теньков А.А., Тучик Е.С. Судебно-медицинская экспертиза последствий агрессивных действий человека. Орел; 2010. Постановление Пленума Верховного Суда РФ № 28 «О судебной экспертизе по уголовным делам». М.; 2010.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ №541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения». М.; 2010.
Приказ Министерства здравоохранения РФ №170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра». М.; 1997. Старченко А.А. Профессиональные правонарушения в анестезиологии и реаниматологии. Проблемы юридической ответственности. М.: БИНОМ; 2016.
Трудовой кодекс Российской Федерации № 197-ФЗ. М.; 2001. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации № 174-ФЗ. М.; 2001.
Уголовный кодекс Российской Федерации № 63-Ф3. М.; 1996. Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». М.; 2011.
Федеральный закон N 73-Ф3 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». М.; 2001.
REFERENCES
1. Civil Code of Russian Federation N 138-FZ. Moscow; 2002. (in Russian)
2. Davydov R.A. Death by accident. Medical mistake. Description, comparing, analysis. Molodoy uchenyy. 2011; 2(6): 45-8. (in Russian)
3. Information and methodological letter «Use of the international statistical classification of diseases and health problems, the tenth revision (ICD-10) in the practice of domestic medicine». Moscow; 2002. (in Russian)
4. Administrative Offence Code of Russia N 195-FZ. Moscow; 2001. (in Russian)
5. Lobanov A.M., Ten'kov A.A., Tuchik E.S. Forensic Medical Examination of the Consequences of Aggressive Human Actions [Sudebno-meditsinskaya ekspertiza posledstviy agressivnykh deystviy cheloveka]. Orel; 2010. (in Russian)
6. Supreme Court of Russia Statement № 28 "Forensic expertise in criminal cases». Moscow; 2010. (in Russian)
7. Decree of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of № 541n «On the approval of the Single qualification reference book for positions of managers, specialists and employees, the section «Qualification characteristics of the positions of employees in the health sector». Moscow; 2010. (in Russian)
8. Decree of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 170 «On the transition of bodies and institutions of public health services of the Russian Federation to the International Statistical Classification of Diseases and Health Problems X revision». Moscow; 1997. (in Russian)
9. Starchenko A.A. Professional Crimes in Anesthesiology and Reani-matology. Problems of Juridical Responsibility [Professional'nye pra-vonarusheniya v anesteziologii i reanimatologii. Problemy yuridiches-koy otvetstvennosti]. Moscow: BINOM; 2016. (in Russian)
10. Labor Code of Russia N197-FZ. Moscow; 2001. (in Russian)
11. Code of Criminal Procedure of the Russian Federation N 174-FZ. Moscow; 2001. (in Russian)
12. Criminal Code of the Russian Federation N 63-FZ. Moscow; 1996. (in Russian)
13. Federal Law N 323-FZ «On the fundamentals of protecting the health of citizens in the Russian Federation». Moscow; 2011. (in Russian)
14. Federal Law N 73-FZ «On state forensic expert activity in the Russian Federation». Moscow; 2001. (in Russian)
Поступила 02.07.2017 Принята к печати 03.11.2017
Уважаемые друзья и коллеги!
Приглашаем Вас принять участие в работе XI КОНФЕРЕНЦИИ «АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОЧИЩЕНИЯ КРОВИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ»,
которая состоится 5-6 октября 2018 г. на базе Национального медицинского исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Минздрава РФ, по адресу: Москва, Рублевское шоссе 135.
В программе конференции лекции ведущих специалистов из США - Phillip Dellinger и Andrew Shaw, Великобритании - Mervyn Singer , Италии - Massimo Antonelli, Германии - Alexander Zarbock, а также выступления ведущих российских ученых из различных
регионов страны.
Более подробную информацию можно получить на сайте в Интернете www.bakulev.ru , а также по телефонам (495) 414-77-34, 414-75-68 и факсу: (495) 414-76-68.
Ждем встречи с Вами в октябре 2018 г.,
Оргкомитет конференции у/
8
