CC BY
23
© А.Р. Поздеев, C.B. Смирнов, В.И. Жихорев, Т.Р. Закиров, 2004 УДК 340.6:616
А.Р. Поздеев, С.В. Смирнов, В.И. Жихорев, Т.Р. Закиров
СУДЕБНЫЕ МЕДИКИ УДМУРТИИ О СОСТОЯНИИ ЭКСПЕРТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И МЕДИЦИНСКИХ ДЕФЕКТАХ
Кафедра уголовного процесса (нач. — доц. С.В.Смирнов) и кафедра криминалистики (нач. — к.ю.н. Ю.Т. Шуматов) Ижевского филиала Нижегородской академии МВД РФ бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — В.И. Жихорев) МЗ Удмуртской республики
Описаны результаты анкетирования 87 судебно-медицинских экспертов Удмуртии; выявлено их отношение к вопросам нового уголовно-процессуального кодекса, дефектам медицинской деятельности, экспертным вопросам. Представляет интерес для руководителей здравоохранения, судебно-медицинских экспертов, работников прокуратуры, органов следствия и дознания.
Ключевые слова: уголовно-процессуальный кодекс, медицинские дефекты.
JUDICIAL PHYSICIANS OF UDMURTIYA ABOUT STATE OF EXPERT ACTIVITY AND MEDICAL DEFECTS A.R. Pozdeev, S.V. Smirnov, V.I. Zhihorev, T.R. Zakirov
Results of questioning of 87 medicolegal experts of Udmurtia are described; their relation to questions of the new Code of Criminal Procedure,defects of medical activity,expert questions is revealed. Is of interest for heads of public health services, medicolegal experts, workers of prosecutor’s office, bodies of inquest and investigation.
Key words: the Code of Criminal Procedure, medical defects
Судебно-медицинская экспертиза, являясь действенным средством уголовно-процессуального доказывания, вносит значительный вклад в дело борьбы с преступностью и установления правопорядка в России. В настоящее время наибольшее число судебно-медицинских экспертиз проводится именно по уголовным делам. Новый уголовно-процессуальный кодекс РФ (УПК РФ) и Федеральный закон «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» внесли изменения в порядок производства исследований и экспертиз и процессуальное положение специалистов и экспертов. Принято положение о порядке производства судебномедицинских экспертиз, что, безусловно, отразилось на взаимодействии с заинтересованными ведомствами [1, 2]. Все факторы, перечисленные выше, заставляет научную общественность и практиков концентрировать внимание на проблемах назначения и производства судебно-медицинских экспертиз и исследований в уголовном судопроизводстве.
Следует отметить тот факт, что развитие в России страховой медицины резко повысило интерес к медицинскому праву как юристов, так и самих медиков. Ведущая роль в исследовании проблем медицинского права традиционно принадлежит судебным медикам. Именно этим вызван наш интерес к людям, специфика деятельности которых состоит в непосредственном изучении случаев, связанных с дефектами оказания медицинской помощи [3,4].
С целью определения состояния экспертной деятельности в Удмуртии и отношения судебных медиков к экспертизе медицинских дефектов проведено анкетирование судебно-медицинских экспертов. Для проведения опроса были подготовлены две не совпадающих по своему содержанию анкеты из 25 и 29 вопросов. Анкетированию подверглись 87 судебно-медицинских экспертов, постоянно работающих в Удмуртской Республике, состоящих на должностях от районных экспертов до экспертов различных отделов и отделений Республиканского Бюро СМЭ. Статистическая обработка полученных данных проведена общепринятыми методами. Для автоматизации расчетов использовали приложение БТАТІБТІСА 6.0. Достоверность отличий расценивалась по критерию Смирнова-Колногорова.
Анкетирование позволило получить следующие результаты:
1. По вопросам организации работы судебных медиков.
Как показало обобщение, в настоящее время большая часть экспертов (62%) имеет стаж работы в диапазоне от 6 до 25 лет, что позволяет сделать вывод о постоянности состава медицинской экспертной службы Удмуртии и наличии у ее работников достаточного опыта экспертной деятельности. Однако, почти 40% опрошенных указали на отсутствие у них квалификационной категории. Вместе с тем, исследование доказывает, что руководством БСМЭ проводится работа по поддержанию и повышению профессиональных знаний и навыков экспертов. Так, за последние 5 лет все опрошенные повышали свою квалификацию как самостоятельно, так и высших учебных заведениях (преимущественно — на курсах при ИГМА (50%), а так же в других вузах (Пермский фарминститут, РМАПО, ЦОЛИУВи др.)).
Анкетирование установило почти полное соответствие реальной и желаемой (по мнению респондентов) месячной усредненной нагрузки, характеризуемой количеством выездов на места происшествий (до 20), выполненных экспертиз (до 20) и освидетельствований живых лиц (до 20). Отсутствие перегрузок в работе экспертов подтверждают также данные о состоянии их здоровья. Острыми респираторными заболеваниями 43% опрошенных страдают не чаще двух раз в год, 40% — один раз в два года и реже. Хроническими заболеваниями (в т.ч. — гастритами, бронхитами, ИБС, остеохондрозами, алкоголизмом) страдают 36% опрошенных; 58% вообще не подвержены заболеваниям такого рода.
Проведенное исследование свидетельствует о том, что одним из самых значимых вопросов для экспертов в настоящее время является уровень их материального благополучия: 79% опрошенных отметило, что их заработокне соответствует квалификации и затратам труда; 6% полагает, что заработок не соответствует реальному прожиточному минимуму; только 9% опрошенных удовлетворены своим достатком. В качестве основного средства самоокупаемости БСМЭ и повышения зарплаты его работников респонденты определили установление платы за проведение экспертиз (73%), причем 9% опрошенных полагают, что на возмездной основе следует проводить все без исключения экспертизы.
По вопросу о подчинении судебно-медицинской службы большая часть респондентов (32%) высказалась за оставление судебно-медицинской службы в подчинении министерства здравоохранения; часть опрошенных (28%) предложило подчинить экспертную службу министерству юстиции; оставшиеся (около 23%) считают целесообразным образование независимого ведомства судебных экспертиз (экспертного комитета или отдельной федеральной службы).
2. По вопросам участия экспертов в уголовно-процессуальной деятельности и оценки норм УПК РФ.
26% опрошенных изучали новый Уголовно-процессуальный кодекс, 58% хотя и не изучали, но знают текст ряда статей УПК. 9% экспертов полагает, что в тексте закона ничего существенно не изменилось, и им достаточно знания старого УПК РСФСР. Больше половины опрошенных (55%) считают необходимым проведение специальных занятий по разделам УПК, имеющим непосредственное отношение к экспертам и специалистам, а также порядку назначения и производства экспертиз.
Большинство респондентов положительно оценивают УПК РФ в целом. Так, большинство опрошенных указало, что в УПК права эксперта определены правильно (38%), установленный порядок производства экспертиз (89%) и участия специалиста в производстве следственных действий (87%) является оптимальным, и нет никакой необходимости в их изменении. В качестве предложений по улучшению содержания УПК респонденты указывают на необходимость расширения обязанностей эксперта (21% опрошенных). Лишь один эксперт указал на необходимость немедленного изменения существующего порядка производства комиссионных и комплексных экспертиз (ст. ст. 200-201 УПК РФ).
Проведенный опрос выявил некоторые противоречия следственной и экспертной практики требованиям УПК РФ, разрешившего назначать экспертизу до возбуждения уголовного дела. Так, 43% опрошенных экспертов пояснили, что в настоящее время систематически продолжают проводить судебно-медицинские освидетельствования и исследования с последующим дублированием их результатов судебно-медицинской экспертизой. На отсутствие такой практики указывают лишь 13% опрошенных. По мнению судебно-медицинских экспертов введенное новым УПК заключение специалиста по сравнению с заключением эксперта должно быть более компактным (61%) и менее мотивированным (15%).
Помимо Уголовно-процессуального кодекса эксперты считают необходимым совершенствование и иных нормативных актов. 76,19% опрошенных считают необходимым принятие Закона «О судебно-медицинской экспертизе», остальные 23,81% - пересмотра инструкции по определению степени тяжести вреда здоровью.
По-прежнему остаются злободневными вопросы взаимодействия экспертных служб и органов следствия и дознания. Например, в качестве обстоятельств, препятствующих качественному проведению экспертиз, респонденты назвали ненадлежащую подготовку следователей и дознавателей (47%), неполучение помощи судебно-медицинским экспертом на месте происшествия и при производстве экспертиз от органов следствия и дознания (23%). 57% опрошенных отмечают, что следователи и дознаватели никогда не присутствовали при проведении экспертизы; 55% считают, что в присутствии следователя при производстве судебно-медицинских экспертиз необходимости нет.
3. По вопросам участия опрошенных в экспертизе дефектов врачебной деятельности.
Порядок проверки фактов нарушения норм и правил врачебной деятельности отражен в письме М3 СССР от 12.06.87 №06-14/22. В ходе анкетирования выяснилось, что большая часть опрошенных (69%) не знают содержания данного документа. Интересным представляется то, что с этим документом не знакомы даже 7,69% экспертов, которые проводили и проводят такие исследования! На необходимость комиссионного проведения экспертизы дефектов врачебной деятельности указало всего 39% опрошенных. Большая часть считает, что следует полностью доверять су-дебно -медицинскому эксперту в производстве данных ви -дов исследований. При этом 48,57% считает, что таким экспертом должен быть эксперт отдела сложных экспертиз.
Слабее самих опрошенных по мнению 25% респондентов знают законодательную базу, регламентирующую оказание медицинской помощи, рядовой состав врачей, по мнению 22% опрошенных— врачи-терапевты, по мнению 14% — педиатры и медики, работающие на догоспитальном этапе.
Наиболее рискованными в плане развития врачебных дефектов оказались такие медицинские специальности, как педиатрия, анестезиология и реаниматология, хирургия, терапия, скорая медицинская помощь, акушерство и гинекология, интенсивная терапия. Вместе с тем, врачебные ошибки, повлекшие причинение вреда здоровью, чаще бывают в результате небрежного ухода и наблюдения, несвоевременной госпитализации или преждевременной выписки; несоблюдения и нарушения различных медицинских инструкций и правил; недостаточного обследования и невыполнения специальных диагностических исследований; недостаточной подготовки и небрежного выполнения хирургических операций и других лечебных мероприятий; небрежного применения лекарственных веществ; невежества; оставления инструментов и салфеток и др. при хирургических операциях; недостаточной организации лечебного процесса, а также небрежного ведения истории болезни и других документов.
Результаты анкетирования показали, что 45% опрошенных экспертов довольны существующей формой историй болезни, доставляемой с трупом, с живым лицом для проведения экспертизы. И в то же время 38% опрошенных считают, что форму истории болезни следует немедленно унифицировать и утвердить М3 РФ.
Известно, что М3 РФ утвержден перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, которые должны быть в любом ЛПУ. Отсутствие таких лекарств в случае прямых показаний, как и записи об их отсутствии судебно-медицинским экспертом должны расцениваться как дефекты организации лечебного процесса в ЛПУ. Безусловно, знание такого списка позволяет качественнее проводить анализ истории болезни. Исходя из данных анкетирования 46% опрошенных слышали о таком списке, еще 32% обращают на него внимание при исследовании истории болезни, особенно на наличие записи об их отсутствии. Впервые услышали о нем 14% опрошенных.
Закономерным является вопрос о различиях в уголовном преследовании за профессиональные преступления в отношении медицинских работников и остальных граждан. 48% опрошенных считают необходимым дополнительно ввести отдельные специальные статьи УК РФ, тогда как 52% думают о том, что в этом случае нарушится принцип равенства всех перед законом. Больше того, среди опрошенных
экспертов 73% считают целесообразным введение специа- Полагаем, что проведенное мини-исследование по-
лизации следователей по делам в области охраны здоровья зволило получить результаты, требующие тщательного ос-из-за специфики таких преступлений. мысления всеми заинтересованными лицами.
Литература:
1. Приказ М3 РФ от 24 апреля 2003 г. № 161 «Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы».
2. Чертов А.М., Кузин С.Г., Ившин И.В. Понятие и признаки медицинского работника как специального субъекта профессиональных преступлений по российскому уголовному праву III Всероссийский съезд (национальный конгресс) по медицинскому праву. Москва, 25-27 июня 2003. — Научные труды. — М., 2003. — С. 241-245.
3. Чернобай В.В. Ответственность врачей в связи с принятием коллегиальных решений при неблагополучных исходах лечения III Всероссийский съезд (национальный конгресс) по медицинскому праву. Москва, 25-27 июня 2003. — Научные труды. —М., 2003. — С. 245-247.
4. Акопов В.И., Амбалов Ю.М., Акопов В.М О состоянии и правовых аспектах повышенияуровняконтроля качества медицинской помощи II Судебно-медицинская оценка качества оказания медицинской помощи. — Москва-Владимир, 2003. — С. 11-13.
© Ю.С. Степанян, В. И.Перминов, 2004 УДК 616-091.8:340.628.3
Ю.С. Степанян, В.И. Перминов
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ГИСТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ СМЕРТИ ОТХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ
Кафедра судебной медицины(зав. кафедрой — проф. В.И. Витер) Ижевской государственной медицинской академии, ГУЗОТ «Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник — В.И. Перминов)
На практическом судебно-медицинском материале при смерти от общей гипотермии описаны морфологические изменения поджелудочной железы.
Ключевые слова: переохлаждение, поджелудочная железа.
EXPERT ESTIMATION OF HISTOMORPHOLOGICAL PANCREAS CHANGES IN THE CASES OF DEATH FROM FREEZING INJURY Ju.S.Stepanyan, V.I.Perminov
There are described some morphological pancreas changes in the cases of death from freezing injury on the example of practical expert material.
Key words: super cool ing,pancreas.
Среди причин смерти от несчастных случаев достаточное место занимает холодовая травма. По данным Пермского областного бюро СМЭ (1994-2003) доля смерти от общего переохлаждения организма в структуре насильственной смерти занимает от 4,6% до 9,4%, составляя в среднем около 7%. Проблема влияния холода на организм человека была, остается и будет актуальной.
Неблагоприятное воздействие низкой температуры окружающей среды на организм человека возможно при различных обстоятельствах. Прежде всего — это природно — климатические факторы, особенно в зимнее время, когда температура воздуха в различных регионах страны может значительно понижаться и достигать -40, -50 градусов и ниже (Оймякон, Верхоянск). Низкие температуры окружающей среды действуют на человека и на многих производствах, подвержены холодовому воздействию и военнослужащие во время учебных занятий и при выполнении боевых заданий, и т. д. Поэтому не случаен интерес к вопросам профилактики, диагностики и лечения гипотермии со стороны специалистов различного профиля. К ним относятся и судебно-медицинские эксперты, которые систематически решают вопросы связанные с отрицательными последствиями воздействия на организм низкой температуры. Проведенные к настоящему времени научные исследования по судебной медицине и патоморфологии холодовой травмы лишь частично восполняют потребности экспертной практики. Необходима дальнейшая научная разработка вопрослов экспертной оценки гипотермии, методики производства судебно-медицинской экспертизы, клинико-морфологического анализа этого вида патологии.
Непосредственное прямое или опосредованное повреждающее действие холода на организм вызыват острые структурно — метаболические изменения в сердечно — сосудистой, дыхательной, нейроэндокринной системах; в патологический процесс вовлекаются печень, почки и другие органы и развивается патологическое состояние, называемое острой холодовой травмой.
В последнее время оживился интерес к данной патологии. Так в нашей стране появились подробные исследования [1,2,3 и др.]. В настоящее время достаточно хорошо изучены метаболические сдвиги возникающие в процессе адаптации. Однако не смотря на то, что данному вопросу посвящено немало исследований, патоморфология общего переохлаждения организма остается еще до конца не изученой. Особенно это касается нейроэндокринной системы, структурные изменения которой в экстремальных условиях внешней среды еще мало исследованы.
Целью данной работы явилось описание гистоморфо-логических изменений в поджелудочной железе при действии на организм низких температур. Материалом для исследования послужили поджелудочные железы от 42 трупов лиц обоего пола, в возрасте от 25 до 60 лет, погибших от общей гипотермии. Давность смерти не превышала одних суток. Изъятые кусочки ткани фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина в течение суток. Кусочки поджелудочной железы при сердечно-сосудистых заболеваниях и механической травме (смерть на месте происшествия) исследовались в качестве групп сравнения. Окончательный диагноз — общее переохлаждение организма выставлялся с учетом оценки результатов вкрытия трупа и использования лабораторных методов исследования.
