CC BY
60
ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВРАЩАЮЩЕЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА
IATROGENIC ROTATOR CUFF LESIONS
Прудников О.Е. Прудников Е.Е. Прудников Д.О.
Медико-санитарная часть № 168, г. Новосибирск, Россия
Prudnikov O.E. Prudnikov E.E. Prudnikov D.O.
Medico-sanitary Unit N 168, Novosibirsk, Russia
Диагностированы и оперативно пролечены 27 пациентов с ятрогенны-ми повреждениями вращающей манжеты плеча (ВМП), нанесенными при трансфиксации акромиально-ключичного сустава по способу Ли-Голь-дмана, антеградного интрамедуллярного остеосинтеза плеча, кровавого вправления застарелого заднего вывиха плеча, фиксации переломов верхнего конца плечевой кости пластинами и артроскопической коагуляции при привычном вывихе плеча.
Утверждается, что не только погрешности техники, но и недооценка роли вращающей манжеты, как главного стабилизатора и движителя плече-лопаточного сустава, и агрессивность ряда самих хирургических техник служат источником ятрогений.
Ключевые слова: ятрогения, вращающая манжета плеча.
27 cases of iatrogenic lesions to the rotator cuff of shoulder caused when performing acromioclavicular transfixation after Lee-Goldman (10), intramedullary humerus nailing (13), open reduction of an inveterated posterior shoulder dislocation (1), plate fixation of upper humerus (2), and arthroscopic coagulation in recurrent anterior shoulder instability (1) have been diagnosed and surgically treated.
It is stated that not only improper manipulation but also underestimation of rotator cuff as the prime glenohumeral stabilizer and mover, and even an aggressive character of some surgical techniques themselves may serve as the source of iatrogenias.
Key words: iatrogenia, rotator cuff of shoulder.
Хотя в доступной литературе нам удалось встретить всего одно упоминание возможности ятроген-ного повреждения вращающей манжеты плеча [1], на практике недостатка в подобных примерах нет и, несмотря на все новые технологии, ожидать их недостатка в будущем не приходится. Бездумное следование любым новшествам скорее грозит ростом числа и тяжести этих повреждений из-за явного непонимания того, что мышечносухожиль-ная манжета — главный движитель и стабилизатор плечелопаточного сустава. В сущности, она создает этот сустав как таковой. Повреждения вращающей манжеты плеча (ВМП), и без наших ошибок, самая частая патология плечевого сустава [2]. Более того, некоторые способы операций на плечевом поясе чреваты опасностью ятроген-ного повреждения ВМП даже при технически безупречно выполненном вмешательстве. Поскольку повреждения ВМП до сих пор почти не известны отечественным специалистам, хирург в таких случаях оказывается беспомощным перед лицом непредвиденных неприятных неожиданностей, которые он не в силах себе объяснить. А нередко эти неприятности являются
прямым следствием технических ошибок. И то и другое равно ложатся на плечи больных в самом прямом смысле этого слова. Мы сочли бы свою задачу выполненной, если бы нам удалось привлечь внимание коллег к этой отнюдь не редкой проблеме.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Мы оперировали 27 пациентов с различными ятрогенными поражениями вращающей манжеты плеча (ВМП).
10 из них повреждение было нанесено во время оперативного лечения верхнего вывиха акромиаль-ного конца ключицы (I группа); 13 — при антеградном интрамедул-лярном остеосинтезе диафиза плеча (II группа). В III группу вошли 4 больных, которым ятрогенные повреждения были причинены во время кровавого вправления застарелого заднего вывиха плеча (1 пациент), переднего переломо-вывиха плеча (1 пациент), фиксации трехфрагментного перелома проксимального конца плечевой кости (1 пациент), артроскопиче-ского лечения (коагуляции) привычного переднего вывиха плеча (1 пациент). Среди этих 27 больных были 21 мужчина и 6 женщин, их
возраст колебался от 22 до 58 лет. До поступления в наше отделение все больные перенесли оперативное вмешательство, 10 человек были оперированы дважды. С момента первой (или второй) операции до поступления к нам проходило от одного до 24 месяцев.
В I группе девяти из 10 пациентов с верхним вывихом акроми-ального конца ключицы в других лечебных учреждениях была выполнена фиксация акромиально-ключичного сочленения способом Ли-Гольдмана, причем у шести вместо оригинального фиксатора использовалось его подобие, изготовлявшееся ex tempore из тонких гвоздей Богданова, предназначенных для фиксации костей предплечья (рис. 1). Нелишне упомянуть, что у одного больного, оперированного этим способом дважды, вывиха ключицы в действительности не было, в чем убеждали первоначальные рентгенограммы.
Одному пациенту этой группы акромиально-ключичный сустав после открытого вправления ключицы был фиксирован П-образным проволочным швом, проведенным глубоко через подакромиальное пространство. Проволочная петля эта в день нашего осмотра (через
Рис. 1
Трансфиксация акромиально-ключичного сустава по способу Ли-Гольдмана импровизированным фиксатором, изготовленным из гвоздя Богданова
3 месяца после операции) оказалась порванной.
Обращало на себя внимание то обстоятельство, что «доброкачественность» повреждений находилась в обратной зависимости от «технологичности»: повреждения от импровизированных фиксаторов были менее тяжкими, чем от оригинального фиксатора Ли-Гольдмана. Острые грани последнего во всех трех случаях послужили причиной рассечения ВМП вдоль волокон на всю толщу ее сухожильного апоневроза, то есть полного продольного разрыва ВМП. Образовавшийся дефект действовал как «петля», в которую, при попытке поднять руку, «застегивалась» и подвывихивалась кверху головка плеча (примерно то же происходит в проксимальном межфаланговом суставе пальца кисти при разрыве средней порции разгибателя — «button finger»). Больные демонстрировали полный блок отведения (1 пациент) или псевдопаралитический плечевой сустав (2 пациента). У больных, оперированных импровизированным фиксатором, повреждения были теми же, но частичными, и проявлялись болезненностью движений, напоминающей боли при обычном подакромиальном impingement-син-дроме. Однако и у тех, и у других,
было также ограничение пассивных движений в плечелопаточном суставе.
Эти клинические проявления вместе с рентгенографией и контрастной омартрографией служили основой диагностики.
Лечение заключалось в удалении фиксатора (если он не был еще удален), передней акромиопластике по №ег [3] и зашивании продольного (частичного внешнего или полного) дефекта вращающей манжеты плеча. В послеоперационном периоде сразу начинались качательные пассивные упражнения в наклонном положении, косынка на 2-3 недели, активные упражнения с четвертой недели после операции.
Больные II группы подверглись антеградному интрамедуллярно-му синтезу плечевой кости гвоздем ЦИТО (5 случаев), Богданова (2 случая), титановыми стержнями Ключевского (3 случая) или блокирующимся стержнем (1 случай). 9 пациентов были госпитализированы в наше отделение уже после удаления фиксатора, в среднем, через 2 месяца. Сроки извлечения гвоздя после остеосинтеза колебались в пределах от 6 до 10 месяцев. Четверо пациентов были госпитализированы с не удаленными гвоздями. Одной пациентке, кроме
прочего, был причинен ятрогенный подкрыльцовый паралич, к счастью, оказавшийся преходящим (наблюдение 1).
Наблюдение 1 (рис. 2)
Пациентка Ш.А.Г., 31 года, 05.09.2006 г. сбита автомобилем и получила поперечный перелом средней трети диафиза правого плеча (рис. 2А). В гипсовой повязке отломки хорошо вправлены и «замкнулись» (рис. 2Б), однако 13.09.2006 г. выполнен закрытый антеградный синтез плеча мощным блокирующимся гвоздем. Дисталь-ный отломок при этом раскололся, произошло расхождение между отломками, а проксимальный конец гвоздя грубо выстоит, не помещаясь в подакромиальном пространстве (рис. 2В-Г). Кроме того, вместо обещанных ранних движений и возвращения к работе, пациентка потеряла способность поднять руку. При осмотре 02.10.2006 г. обнаружены псевдопаралитический плечевой сустав, грубое ограничение пассивных сгибания и отведения плеча и подкрыльцовый паралич (рис. 2Д). Операция (17.10.2006 г.): удаление гвоздя, реостеосинтез плеча пластиной, передняя акро-миопластика по ^ег, реинсерция вращающей манжеты (дефект в сухожилии надостной мышцы размерами 2 х 1,5 см) (рис. 2Ж). То-ракобрахиальная гипсовая повязка сроком на 3 месяца, изометрическая гимнастика. Примерно через месяц после операции полностью разрешился подкрыльцовый паралич, а уже через полгода после операции наступило полное выздоровление пострадавшей (рис. 23).
Все пострадавшие II группы до удаления гвоздя испытывали отчетливое чувство препятствия, доходящее до степени полного блокирования отведения, сопровождающегося выраженной болезненностью. Были гораздо менее сильными или вообще отсутствовали спонтанные боли, которые, однако, усиливались или возникали после извлечения фиксатора.
Движения были значительно ограничены: активное сгибание не превышало 50°, отведение — 45°, наружная ротация — 35-40°. Пассивные движения имели амплитуду,
Рис. 2
Ятрогенное повреждение ВМП блокирующимся гвоздем. А — вид перелома; Б — положение отломков в гипсовой повязке; В — линия перелома после синтеза: отломки раздвинуты, дистальный отломок расколот; Г — проксимальный конец гвоздя выстоит в подакромиальное пространство; Д — движения в плечевом суставе через месяц после операции; Е — через 5 месяцев после ресинтеза пластиной и восстановления ВМП; Ж — повреждение ВМП после удаления гвоздя
равную с активными. После удаления гвоздя амплитуда активных движений несколько возрастала - до 70-80°, 60-70° и 40-60°, соответственно, но они не становились менее болезненными и оставались слабыми. Лишь у одного больного после извлечения гвоздя объем движений восстановился почти полностью, и главной причиной обращения к нам явились боли в плечевом суставе и слабость.
Рентгенограммы у всех больных обнаруживали грубое выстояние проксимального конца гвоздя из бугорка, а чаще — шейки и даже головки плеча.
Операция включала удаление гвоздя, если это еще не было сделано, переднюю акромиопластику по №ег и восстановление ВМП тем или иным способом. Обнаруживавшиеся повреждения ВМП всегда были полными и в целом соответствовали месту и калибру введенного гвоздя, по большей же части
имея размеры 1,5 х 1,5 см и приходясь на, так называемую, критическую зону Codman [2] — дисталь-ные 1,5-2 см сухожилия надостной мышцы. Наибольшие трудности в удалении представили пациенты после синтеза гвоздем Ключевского.
Послеоперационное ведение пациентов было таким же, как при полном «естественном» разрыве ВМП: косынка на 4 недели, пассивные упражнения с первых дней, активные — не ранее 5-й недели со дня операции.
III группа пациентов менее однородна и не менее интересна.
Наблюдение 2 (рис. 3)
И.Ю.И., 49 лет, 31.07.1988 г. подвергся воздействию электрического тока и во время судорог получил задний вывих правого плеча, который не был распознан до 07.09.1988 г., когда был впервые произведен аксиальный рентгенов-
ский снимок. 17.10.1988 г. оперирован в соседней республике: выполнены кровавое вправление вывиха и трансфиксация плечевого сустава спицей (рис. 3А). При осмотре 19.02.1989 г. пациент демонстрирует послеоперационный рубец огромной длины, грубую деформацию дельтовидной области (весь акромиальный отросток, окруженный рубцом, необычно выстоит и лишен прикрепления дельтовидной мышцы) и признаки типичного болтающегося плечевого сустава (рис. 3Б-Г). Диагноз: «Вправленный открыто задний вывих правого плеча, ятрогенное повреждение вращающей манжеты. Болтающийся плечевой сустав». 22.02.1989 г. выполнены широкая передняя декомпрессия и двойное наружное перемещение над- и по-достной мышц по Ра^е^о^аШег [4], восстановление прикрепления дельтовидной мышцы к акромиону. В ходе операции обнаружено, что
Рис. 3
А — трансфиксация спицей после кровавого вправления застарелого заднего вывиха плеча; Б и В — выстояние акромиального отростка из-за отсечения начала дельтовидной мышцы; Г — отведение плеча после первой операции; Д — элевация плеча через 2 года после двойного наружного перемещения над- и подостной мышц и попытки восстановления начала дельтовидной мышцы
63
№ 3 [сентябрь] 2007
дельтовидная мышца отсечена от акромиального отростка лопатки на всем протяжении последнего, и не пришита назад. Равным образом, по удалении грубых и обильных рубцов, было найдено, что сухожильная часть ВМП отсечена от бугорков плечевой кости и не фиксирована обратно. ВМП крайне ретрагирована, малоэластична и подтянуть сухожилия к месту их естественного прикрепления удалось лишь с большим натяжением и только после выделения из лопаточных ям и перемещения кнаружи над-, подостной и малой круглой мышц. С таким же натяжением подтянуто и пришито к краю акро-миального отростка начало дельтовидной мышцы. Отводящая шина на 6 недель; активные упражнения с 9-й недели после операции. Отдаленный результат посредственный: хотя болтающийся плечевой сустав устранен и восстановлена устойчивость сустава, движения остаются ограниченными, а сила — сниженной не менее чем на 1/2 (рис. 3Д).
Столь же неутешительным оказался и исход у пациента, представляемого в наблюдении 3, демонстрирующем сразу несколько грубых ошибок хирургов.
Наблюдение 3 (рис. 4)
С.Б.И., 57 лет, 17.04.2005 г. получил банальный передний вывих левого плеча (рис. 4А). При попытке вправления в столичной европейской клинике были причинены перелом шейки и большого бугорка плеча и подкрыльцовый паралич (рис. 4Б). Пациенту было немедленно выполнено кровавое вправление и фиксация отломков пластиной (рис. 4В). При осмотре 22.06.2005 г. больной демонстрировал типичный болтающийся плечевой сустав и подкрыльцовый паралич (рис. 4Г-Д). Операция (28.06.05 г.): Удаление конструкций, восстановление ВМП путем перемещения подостной мышцы. Доступ по старому рубцу. Выделена пластина, ее верхний край практически в суставе и упирается в акромион (рис. 4Е). Верхний конец пластины завернут за большой бугорок, очевидно, с расчетом предотвратить его смещение. Фиксация бугорка дополняется грубой
синтетической лигатурой (рис. 4Ж). Пластина удалена. Дефект костной ткани практически всего большого бугорка, полный обширный разрыв ВМП (дефект 4 х 3 см) с практически полной потерей сухожильной части надостной мышцы (рис. 43). Произведена попытка наружного перемещения надост-ной мышцы по Debeyгe, однако ее сухожильной ткани так и не обнаружено. Длинная головка бицепса оторвана от супрагленоидного бугорка, рыхло спаяна с надостной мышцей. Сухожилие подостной и малой круглой мышц отсечено от своего прикрепления и перемещено краниально на место прикрепления надостной мышцы в остатки костной ткани ложа большого бугорка. Косынка на 5 недель. Пассивные упражнения начаты со 2-й недели, активные — с 7-й. Через 1,5 месяца разрешился подкрыльцовый паралич и восстановились сокращения дельтовидной мышцы. Тем не менее, через 2 года после операции результат остается скромным: сустав устойчив, пациент поднимает ее до 120°, однако сила остается сниженной не менее чем на треть. Хотя, по словам пострадавшего, «улучшение продолжается», исход следует признать скорее посредственным, нежели хорошим.
Сходный случай представляет следующее наблюдение, однако оно отличается от предыдущего тем, что подкрыльцовый паралич оказался необратимым.
Наблюдение 4 (рис. 5)
Пациент К.Е.В., 22 лет, в дорожно-транспортном происшествии получил перелом шейки и большого бугорка левой плечевой кости со смещением отломков. В госпитале выполнена фиксация фрагментов пластиной. Отводящая шина в течение 10 дней, затем гипсовая повязка. Через 2 месяца гипсовая повязка снята, начата реабилитация с использованием массажа, гимнастики, физиотерапии. Однако поднять руку больной был не в состоянии, заметил «высыхание» дельтовидной области. ЭМГ подтвердила подкрыльцовый паралич. Через 5 месяцев после операции пациент демонстрировал болтающийся плечевой сустав (рис. 5А-Б).
Рентгенография — сращение шейки и отсутствие большого бугорка плеча. Контрастная омартрогра-фия — беспорядочный выход контрастной смеси из полости сустава в подакромиальное пространство. Операция (05.04.2007): Акромио-пластика по Neer слева. Удаление пластины, реинсерция ВМП без натяжения. Обнаружено, что верхний конец пластины лежит на суставном хряще головки плеча, перелом шейки сросся, следы фрагмента большого бугорка отсутствуют, дефект ВМП имеет размеры примерно 4 х 4 см и лежит в проекции сухожилия надостной мышцы. Последнее оттянуто кнутри и кзади; оно мобилизовано и без натяжения реинсерировано. Косынка на 4 недели, пассивные упражнения со 2-го дня. Активные движения начаты с 5-й недели. Подкрыльцовый паралич персистирует, однако уже через 8 недель пациент смог лежа поднять руку до 150°. Говорить о результате преждевременно, однако столь быстрый прогресс обнадеживает.
Последнее наблюдение этой группы служит примером ятрогенного замороженного плеча вследствие бездумного и безуспешного использования артроскопии.
Наблюдение 5 (рис. 6)
Н.Б.Б., 23 лет, цирковой акробат, в январе 2006 года во время репетиции вывихнул левое плечо, которое тут же само вправилось. В травмпункте вывих не подтвердили, и гипсовой повязки не накладывали. Месяц не мог работать, затем приступил к репетициям, однако сохранялось опасение, и случались вывихи, которые вправлялись сами. 06.03.2007 г. сделана артроско-пическая коагуляция в столичной клинике, после которой движения в плечевом суставе грубо ограничились, а уже через месяц после операции возобновились рецидивы вывиха. Осмотр 18.04.2007 г. обнаружил переднюю нестабильность и классическую картину замороженного плеча слева (рис. 6А-Б), которую подтвердила контрастная омартрография (признаки слипчи-вого капсулита) (рис. 6В). Операция (20.04.2007): Операция Patte, редрессация плечевого сустава сле-
Рис. 4
А — банальный передний вывих левого плеча; Б — трехфрагментный перелом верхнего конца плеча после попытки закрытого вправления вывиха; В — фиксация отломков пластиной и винтами после открытого вправления; Г и Д — атрофия парализованной дельтовидной мышцы и болтающийся плечевой сустав; Е — конец пластины завернут за большой бугорок, который дополнительно фиксирован синтетической лигатурой (3); Ж — дефект надостного сухожилия, обнажившийся после удаления пластины и лигатуры
ва. Под наркозом перед началом операции выполнена мобилизация плечевого сустава. В ходе вмешательства обнаружены грубые руб-цовые изменения синовиальной оболочки суставной капсулы, крупный костный дефект передненижнего края гленоидной ямки (примерно 2 х 1 см), истончение и расслабленность сухожилия подлопаточной мышцы. Осторожно иссечены рубцы, отсечен вместе с прикрепляю-
щимися к нему мышцами и частью акромиально-клювовидной связки клювовидный отросток, перемещен на дефект передненижнего края гленоидной ямки и фиксирован винтом. Капсула укреплена оставшейся на перемещенном фрагменте клювовидного отростка частью акромиально-клювовидной связки, сделана дупликатура сухожилия подлопаточной мышцы. Пассивные упражнения начаты сразу, актив-
ные — через 4 недели. Активные сгибание и отведение через 2,5 месяца после операции достигли 140° и 120°, соответственно.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты оценены у 23 пациентов по критериям Bigliani et а1. [5] в сроки от 2 до 17 лет со дня операции. Отличным результат считался, если отсутствовали боли, ограничение активной подвиж-
П1-
65
Рис. 5
Пациент К.Е.В. (набл. 4) демонстрирует болтающийся плечевой сустав (А) и характерный для подкрыльцового паралича симптом «ласточкина хвоста» — слабость разгибания плеча (Б)
Рис. 6
Пациент Н.Б.Б. (набл. 5) А и Б — ограничение активных и пассивных движений вследствие ятрогенного замороженного плеча;
В — омартрограмма обнаруживает типичные признаки слипчивого капсулита: снижение емкости капсулы, фестончатая неровность и отнесенность ее наружного края кнутри, запустение подкрыльцового выворота подклювовидной сумки (подклювовидного выворота).
ности не превышало 10° и не было ограничений любой деятельности. При хорошем результате допускались незначительные боли на погоду, отведение составляло не менее 140°, наружная ротация — не менее 30° и снижение силы не больше, чем на 1/4, мешающее преодолению только повышенных нагрузок и длительной работе рукой, поднятой над головой. Посредственным результат считался, если отведение было от 90° до 140°, наружная ротация — от 0° до 30°, были периодические боли, требующие приема анальгетиков, и снижение силы на 1/4-1/2 нормальной, мешающее выполнению физической работы. При отведении менее 90° и наружной ротации менее 0°, постоянных болях и отсутствии улучшения функции, в сравнении с доопера-ционной, результат признавался плохим.
У больных I группы отличный результат был получен у 6 пациентов, хороший — у 4 и посредственный — у одного.
У 11 пациентов II группы отличный результат был получен у 6 пациентов, хороший — у 3 и посредственный — у двоих (оба посредственных результата — у больных, оперированных гвоздями Ключевского).
Результаты в III группе изучены у двух пациентов, оба оказались посредственными.
ОБСУЖДЕНИЕ
Несмотря на очевидную анти-физиологичность и ятрогенную опасность фиксации Ли-Гольдмана, этот способ не заслуживает подробного обсуждения: он явно выходит из употребления. К тому же, как показывает наш опыт, его отрицательные последствия, при определенных навыках, сравнительно легко исправить.
Напротив, антеградный интра-медуллярный синтез переломов плеча мощными блокирующимися стержнями, в том числе метафи-зарных переломов, явно теснит еще недавно привычную фиксацию пластинами и заслуживает пристального внимания с точки зрения рассматриваемой нами темы. Всякое нововведение переживает три возраста — неумеренного увле-
чения, уверенного разумного использования и, наконец, сомнений и разочарования. Стоит вспомнить, что ровно 50 лет назад Kbntscher, выступая на ежегодном собрании Американской Академии Ортопедической хирургии с докладом об интрамедуллярной фиксации, не без опрометчивости трижды заявлял, что метод гарантирует костное сращение и успех [6]. Увы, цель ортопеда — не сращение кости, а возвращение здоровой функции конечности или сегменту, а слово «гарантия» не может не вызвать подозрений в чрезмерной увлеченности автора.
Блокирующийся интрамедулляр-ный синтез переживает сегодня, по крайней мере, у нас, свой первый возраст, свидетельством чему служит наблюдение 1: кроме того, что не было никакой нужды в использовании блокирующегося гвоздя в целом, и размер его был выбран неверно, не было показаний к оперативному лечению вообще. Пациентка была соблазнена посулами избежать неудобств ношения гипсовой повязки и раннего возвращения к работе. В итоге, вместо двух-трех месяцев, она потеряла более полугода и «обогатила» свой жизненный опыт двумя большими и ненужными операциями, — никакие технические нововведения не отменяют той истины, что главный способ лечения переломов — консервативный, а операция — средство вспомогательное и вынужденное.
К сожалению, этим средством сегодня принято злоупотреблять. Например, пропагандируя блокирующийся интрамедуллярный синтез (interlocking intramedullary nailing) при лечении двух- и трехфраг-ментных переломов верхнего конца плечевой кости, в том числе у пациентов старше 65 лет, Park et al. [1] в своем увлечении словно не замечают числа и значимости осложнений. На 26 оперированных пациентов их пришлось девять: 4 случая смещения большого бугорка более чем на 5 мм (и это при внутрисуставном переломе!), 1 случай не сращения, 2 случая аваскулярно-го некроза головки плеча (гвоздь вводился прямо через ее суставную поверхность непосредственно кзади от сухожилия длинной головки
двуглавой мышцы плеча, для чего рассекался интервал вращающей манжеты), 2 случая сращения в положении углового смещения головки плеча кпереди. И все это — не считая ятрогенных повреждений ВМП, число которых не называется, а авторы бесстрастно констатируют, что при введении гвоздя диаметром 11 мм через вращающую манжету «можно ожидать потери 25 % площади сухожилия надост-ной мышцы». Уместен грубый вопрос: стоит ли овчинка такой выделки? В особенности, если учесть, что консервативное лечение таких переломов у пожилых и стариков всегда дает сращение перелома и хорошие функциональные результаты, если смещение отломков по ширине не превышает 10 мм, а под углом 45° [7].
Не касаясь сломанного во время вправления вывиха плеча (такие осложнения всегда были и, очевидно, будут) и отсечения без последующего пришивания на место сухожилий ВМП (наблюдение 2), стоит кратко остановиться на применении пластин для фиксации переломов верхнего конца плечевой кости. Надежность такой фиксации при переломах шейки не вызывает сомнений. Однако следует помнить, что перелом большого бугорка в его самом частом варианте (II типа по классификации Patte [8]) винтами не удерживается [9], что вынуждает хирургов смещать положение пластины все выше, в плечевой сустав и подакромиальное пространство, и пытаться загнутым концом фиксатора удержать фрагмент от смещения, что, безусловно, чревато повреждением ВМП и «подакро-миального» сустава, но прочной фиксации бугорка так и не обеспечивает (наблюдения 2 и 3). Поэтому при трехфрагментном переломе фиксация должна дополняться фиксацией бугорка натяжным 8-образным швом [9], что отнюдь не упрощает операцию технически. К тому же, в свежих случаях такого перелома устойчивость фиксации пластиной вообще уступает устойчивости фиксации чрескостными петлевыми швами [7].
Наконец, заслуживает нескольких особых замечаний наблюдение 5. Артроскопическая коагуля-
ция при нестабильности плечевого сустава, выполненная пациенту, при всем уважении к «высоким» технологиям, имеет более чем сомнительную новизну, по своей сути отличаясь от способа, известного уже во времена Гиппократа Косско-го лишь тем, что вместо раскаленного клинка выполняется с помощью современной техники. Своей цели она не достигла (артроскопия вообще оказалась менее эффектив-
Литература:
на при нестабильности плечевого сустава, чем открытая оперативная техника, которая дает вдвое меньше рецидивов нестабильности, чем артроскопия [10], и многими западными клиниками оставлена), однако привела к ятрогенному замороженному плечу, которое, безусловно, отрицательно скажется на сроках и качестве восстановления после надлежащего хирургического лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Может показаться, что настоящая статья направлена против технического прогресса в ортопедии. Отнюдь нет. Просто мы сторонники того, чтобы высокими технологиями пользовались не шаблонно и осмысленно, учитывая возможные последствия и умея их исправить давно проверенными базовыми средствами ортопедии. Мало знать брод, чтобы смело лезть в воду, — надо еще и уметь плавать.
1. Park, J.-Y. Open intramedullary nailing with tension band and locking sutures for proximal humeral fracture: Hot air balloon technique /J.-Y. Park, J.-W. An, J.-H. Oh //J. Shoulder Elbow Surg. - 2006.
- Vol. 15, N 5. - P. 594-601.
2. Codman, E.A. The Shoulder. Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions in or about Subacromial Bursa /E.A. Codman.
- Boston: Thomas Todd Company, 1934. - 513 p.
3. Neer, Ch.S. II Impingement Lesions /Ch.S. Neer II. //Clin. Orthop.
- 1983. - N 173. - P. 70-77.
4. Patte, D. Conceptions «réparatrices» et «libératrices» dans le traitement chirurgical de la P.S.H. /D. Patte, D. Goutallier //Acta orthop. belg. - 1983. - tome 49. - fasc. 1-2. - P. 299-309.
5. Operative repair of massive rotator cuff tears: Long term results /L.U. Bigliani, F.A. Cordasco, S.J. McIlveen, E.S. Musso //J. Shoulder Elbow Surg. - 1992. - Vol. 1, N 3. - P. 120-130.
6. Küntscher, G.B.G. The Küntscher Method of Intramedullary Fixation /G.B.G. Küntscher //J. Bone Jt. Surg. - 1958. - Vol. 40-A, N 1. - P. 17-26.
7. Neer, Ch.S. II Shoulder Reconstruction /Ch.S. Neer II. - Philadelphia: WB Saunders Company, 1990. - 551 p.
8. Patte, D. Luxations traumatiques de l'épaule. Encycl /D. Patte //Méd. Chir. - Paris, Appareil locomoteur. - 14037 C. 10, 4-1980.
9. Matsui, K. Tension band fixation for fracture of the greater tuberosity /K. Matsui, K. Ogawa //5th International Conference on Surgery of the Shoulder. - Paris, 1992. - P. 036.
10. Comparison of an arthroscopic and an open procedure for posttraumatic instability of the shoulder: A prospective, randomized multicenter study /A. Sperber, P. Hamberg, J. Karlsson et al. //Journal of Shoulder and Elbow Surgery. - 2001. - Vol. 10, N 2.
- P. 105-108.
m
