CC BY
1888
ПЕРЕЛОМ БОЛЬШОГО БУГОРКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
FRACTURE OF GREATER TUBEROSITY OF HUMERUS
Прудников Д.О. Прудников О.Е. Прудников Е.Е.
Медико-санитарная часть № 168, г. Новосибирск, Россия
Prudnikov D.O. Prudnikov O.E. Prudnikov E.E.
Medico-sanitary unit N 168, Novosibirsk, Russia
Наблюдения, сделанные над 76 больными с переломами большого бугорка плечевой кости, показали, что даже минимальное смещение фрагментов чревато глубокими функциональными расстройствами, что фиксация винтами ненадежна и дает худшие результаты по сравнению с натяжной 8-образной петлей, что благоприятные функциональные результаты хирургического лечения вполне возможны даже при необратимом параличе дельтовидной мышцы, а это опровергает общепринятые взгляды на дельтовидную мышцу, как главный движитель плечелопаточного сустава. Авторы подчеркивают, что перелом большого бугорка - это не только внутрисуставный перелом, но и чрескостный отрыв главного движителя плечелопаточного сустава - вращающей манжеты плеча. Ключевые слова: перелом большого бугорка, фиксация 8-образной натяжной петлей, подкрыльцовый паралич.
The observation on 76 cases of the greater tuberosity fractures of humerus have revealed that even minimal displacement of fragments was able to result in profound functional loss; that screw fixation was unreliable and poorer in results compared with 8-shaped tension wiring; that favourable functional outcome of surgery was quite possible even in permanent deltoid palsy, and this disproves the generally accepted point of view that deltoid muscle is the prime mover of glenohumeral joint. The authors underline that greater tuberosity fracture is not only an intraarticular lesion, but also a transosseous avulsion of the prime mover of glenohumeral joint.
Key words: greater tuberosity fracture, 8-shaped tension wiring, axillary palsy.
Главная причина пренебрежения этим кажущимся несущественным повреждением — непонимание того, что перелом большого бугорка не что иное, как чрескостный разрыв главного движителя плечелопаточного сустава — вращающей манжеты плеча. Этим непониманием обусловлены скудость и поверхностность посвященной этому частому суставному повреждению литературы и многочисленные диагностические, тактические и технические ошибки, цена которых — стойкая инвалидность пострадавших.
Вопреки общим правилам лечения внутрисуставных переломов, почему-то считается вполне допустимым оставлять неустраненным смещение оторванного фрагмента бугорка на 5 мм и более, хотя уже McLaughlin указывал, что смещение больше 5 мм создаст проблемы в будущем [1], а Park et al. [2] настаивают на устранении даже 3 мм смещения у спортсменов и лиц физического труда. Благодушное многонедельное ожидание восстановления функции сустава оборачивается грубым нарушением движений, слабостью и болями, а запоздалая операция превращается
из простого, щадящего и эффективного вмешательства в обширное, трудное технически предприятие с сомнительными шансами на успех, особенно при неверном выборе способа фиксации. Впрочем, последний и раннюю операцию способен обречь на неудачу.
Малоизвестно и то обстоятельство, что переломы большого бугорка примерно в трети случаев осложняются повреждениями плечевого сплетения [3], и большинство ортопедов ошибочно считают, что необратимый паралич дельтовидной мышцы обязательно обернется нефункциональностью плечевого сустава, независимо от того, насколько удачно будет лечение перелома большого бугорка, являющегося местом прикрепления главного движителя плечелопаточного сустава — вращающей манжеты плеча [4, 5].
Наша цель — привлечь внимание ортопедов к весьма частому и необоснованно считающемуся малозначительным повреждению.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Переломы большого бугорка бывают трех типов (классификация Patte) [6]:
I тип — оперкулярный или «крышечный» (рис. 1), в сущности, тождествен разрыву вращающей манжеты плеча и вполне подчиняется правилам диагностики и лечения последнего;
II тип, самый частый, — отрыв примерно половины большого бугорка, к которому прикрепляется сухожилие надостной мышцы. Довольно редкие переломы этого типа без смещения отломков плохо видны на рентгенограммах и потому часто просматриваются (рис.
2). При переломе этого типа со смещением отломков, независимо от того, сопутствовал он вывиху плеча или нет, всегда присутствует разрыв интервала вращающей манжеты — продольная диссоциация клювоплечевой связки, восполняющей промежуток между передне-нижним краем сухожилия надостной мышцы и верхним краем сухожилия подлопаточной мышцы. Отломок/отломки, в полном соответствии с направлением тяги надостной мышцы, прикрепляющейся к фрагменту/ фрагментам, смещается/смещаются кверху, кнутри и кзади (рис.
3), плечевой (плечелопаточный) сустав лишается своего движите-
Рис. 1
Оперкулярный, или «крышечный» перелом большого бугорка. Тонкая кортикальная инсерционная пластинка («крышка» большого бугорка) оторвана сухожилием на-достной мышцы и его тягой смещена на верхний полюс головки плеча, - рентгеновская картина, патогномоничная для полного разрыва вращающей манжеты плеча. Пациент, однако, был направлен к нам с «каменным бурситом». Дваждыконтрастная омартрография подтвердила наличие полного разрыва вращающей манжеты. Выполнены передняя акромиопластика по Neer, обнаружен отрыв манжеты (размеры дефекта 3 х 2,5 см), удаление мелкого костного фрагмента, чрескостная реинсерция оторванной вращающей манжеты; получен отличный результат. Нередко оперкулярный фрагмент настолько тонок, что не виден на рентгенограммах; клинические проявления при этом типичны для повреждения вращающей манжеты плеча.
ля и, соответственно, активных движений, а оторванный фрагмент ущемляется между головкой плеча и сводом плечевого сустава, ограничивая также и пассивные движения плеча;
- III тип — тотальный перелом — отрыв всего большого бугорка с его бугристостью и прикрепленными сухожилиями надостной, по-достной и малой круглой мышц. Фрагмент/фрагменты смещается/ смещаются кзади и книзу, так как подостная и малая круглая мышцы вместе сильнее надостной (рис. 4).
Встречаются иногда и нетипичные переломы, не укладывающиеся в рамки классификации Patte (рис. 5). Чаще всего перелом большого бугорка сочетается с:
- передним вывихом плеча (56 случаев);
- повреждением периферических ветвей плечевого сплетения (22 случая);
- переломом шейки плеча (3 случая).
1. После вправления вывиха отломок чаще всего укладывается на свое место и хирургического лече-
Рис. 2
Перелом большого бугорка II типа без смещения отломков. Линия перелома на не очень удачном снимке не видна. Наличие перелома подтверждает малозаметная ступенька кортикального слоя бугристости большого бугорка. Перелом устойчив, косынка на две недели, пассивные качательные упражнения с первого дня и активные упражнения с начала четвертой недели привели к выздоровлению за пять недель после травмы.
ния не требуется. Если рвется интервал вращающей манжеты, смещение фрагмента после вправления вывиха остается неустраненным, больного следует оперировать как можно раньше. Смещение отломка на 2-3 мм уже чревато развитием подакромиального тр^етеп!-синдрома и может потребовать подакромиальной декомпрессии в виде передней акромиопластики в отсроченном порядке — через 810 недель после травмы (рис. 6). Большее смещение требует срочной операции вправления отломков и фиксации их натяжной 8-образной петлей [71, создающей настолько
устойчивый синтез, что внешняя иммобилизация оказывается ненуж ной, а ранние упражнения — впол не возможными с первых дней по сле операции. Напротив, попытки фиксации большого бугорка винта ми при II типе перелома обречены на неудачу из-за неизбежного вто ричного смещения (рис. 7).
2. Наиболее часто отрывы боль шого бугорка (с вывихом плеча или без) осложняются параличом дель товидной мышцы. В этом случае возникает картина болтающегося: боли незначительны или отсутству ют, сгибание и отведение плеча не превышают 30-45°, наружная рота
Рис. 3
Перелом большого бугорка II типа со смещением отломков в подакромиаль-ное пространство (А). Пациентка оперирована через 2 дня после травмы, фрагменты единым блоком фиксированы 8-образной петлей с некоторым низведением во избежание возможного развития подакромиального ^ртдетепЬсиндрома. Получен отличный результат.
гТ~ 28
ПОЛИТРАВМА
A
Б
Рис. 4
Перелом большого бугорка III типа с передним вывихом плеча: фрагмент смещен кзади и книзу (А). После фиксации 8-образной натяжной петлей и шва интервала вращающей манжеты (Б).
Рис. 5
Многооскольчатый перелом большого бугорка, промежуточный между I («крышечным») и II типами, сочетанный с подкрыльцовым параличом: болтающийся плечевой сустав с глубоким нижним подвывихом плеча (А). Рентгенограмма того же больного через 5 месяцев после передней акромиопластики, иссечения отломков и реинсерции вращающей манжеты: головка плеча вновь центрирована в гленоидной ямке (Б). Отличный функциональный результат.
ция не превышает 5-10° или совсем отсутствует, разгибание (ретровер-зия) ограничивается 20°. При попытке поднять руку больной лишь «недоуменно» пожимает плечом (симптом Leclercq), плечо от вращающейся по грудной клетке лопатки не отводится, напротив, пле-челопаточный угол (ПЛУ) закрывается. Картину дополняет нижний подвывих плеча, являющийся следствием полной потери мышечного контроля плечелопаточного сустава, который порой тщетно пытаются «вправить»: головка плеча не удерживается в гленоидной ямке ни оторванной с бугорком вращающей манжетой, ни парализованной дельтовидной мышцей.
3. Перелом шейки плеча двум больным был фиксирован 8-об-разной натяжной петлей вместе с фрагментом большого бугорка (рис. 7), а у одного больного к моменту операции сросся в приемлемом положении (рис. 8).
Показанием к ранней операции считалось смещение отломков на 3 мм и более, обнаруженное на рентгенограммах, сделанных обя-
зательно в 2 проекциях, так как смещение фрагмента кзади на прямой рентгенограмме не видно.
Трем больным с отрывом мелких фрагментов инсерционной площадки сухожилия надостной мышцы с небольшим смещением (рис. 6) из-за упорного impingement-синдрома в течение 3 месяцев были поставлены показания к передней акро-миопластике по Ыеег с ревизией вращающей манжеты и удалением костных фрагментов.
При оперкулярном переломе выполнялась контрастная омар-трография. Хотя оперкулярный фрагмент патогномоничен для полного разрыва ВМП, он может
Рис. 6
Оскольчатый перелом большого бугорка со смещением не более 3 мм послужил причиной развития упорного по-дакромиального ^ртдетеП:-синдрома и потребовал хирургического лечения через 3 месяца после травмы. Была выполнена передняя акромиопла-стика по Neeг с отличным отдаленным результатом.
быть легко просмотрен на обычной рентгенограмме, а омартро-графия неизменно указывает на наличие полного разрыва вращающей манжеты, служа показанием к операции, которая заключалась в передней акромиопластике по Ыеег, иссечении отломков и реин-серции вращающей манжеты плеча. Одной пациентке с так называемой «ужасной триадой» плечевого сустава — передним вывихом плеча, оперкулярным переломом большого бугорка, который был обнаружен только в ходе операции, обширным разрывом вращающей манжеты и подкрыльцовым параличом — из-за грубой ретракции
гТп
29
А
Рис. 7
Фиксация большого бугорка винтами неустойчива и ненадежна, требует длительной внешней иммобилизации мощной гипсовой повязкой, но и в этом случае чревата вторичным смещением и инвалидностью (А).
Напротив, фиксация 8-образной натяжной петлей абсолютно устойчива и надежна, позволяя обойтись без гипсовой повязки и начать упражнения с первых дней после операции (Б). Она оказывается устойчивой даже при сопутствующем переломе шейки плеча (В).
Рис. 8
Иллюстрация главенства вращающей манжеты как движителя плечелопаточного сустава.
А - Пациент с переломом большого бугорка II типа со смещением отломка, передним вывихом правого плеча и поражением верхнего первичного пучка правого плечевого сплетения через 4 года после травмы. Вывих был вправлен в день травмы, смещение оторванного бугорка не было устранено. За три месяца все параличи прошли, однако сустав остался нефункциональным. Стойкая инвалидность.
Б, В - Пациент с застарелым переломом (II типа) большого бугорка правого плеча, осложненным повреждением верхнего первичного пучка плечевого сплетения (с преходящим надлопаточным парезом), через 6 лет после акромиопластики, иссечения рубцов, удаления фрагментов большого бугорка и реинсерции вращающей манжеты. Хороший функциональный результат, несмотря на персистирование паралича дельтовидной мышцы.
30
ПОЛИТРАВМА
сухожильной ткани реинсерция вращающей манжеты оказалась технически невыполнимой, поэтому было выполнено наружное перемещение надостной мышцы (операция Debeyгe).
При II типе перелома отломок вправляли и фиксировали 8-обра-зой натяжной петлей (от фиксации винтами, выполненной первым 13 больным серии, мы отказались как от несостоятельной). Технически операция проводилась следующим образом. После продольного тупого разделения дельтовидной мышцы от переднего края акроми-она на протяжении 7-8 см (при необходимости — с передней акроми-опластикой по №ег) и обнаружения смещенного кверху, медиально и кзади отломка большого бугорка, через сухожилие надостной мышцы непосредственно у места его прикрепления к фрагменту проводится шов в переднезаднем направлении. Пользуясь им как держалкой, фрагмент или фрагменты, которые ни в коем случае не скелетируют-ся, легко подтягиваются на свое место. Лигатура затем перекрещивается над отломком и проводится через канал, просверленный в кортикальной кости ниже линии перелома, и завязывается. Достигнутая фиксация всегда очень устойчива, и напряжение мышц лишь сильнее придавливает фрагменты друг к другу (рис. 7). Примечательно, что натяжной петлей легко удавалось фиксировать многооскольчатые переломы. Всегда наличествующий при этом типе перелома практически полный продольный разрыв интервала вращающей манжеты плеча закрывался отдельными узловатыми швами.
При поздней операции всегда приходилось иметь дело с грубыми обильными рубцами, костными разрастаниями, снижением эластичности сухожильной ткани и уменьшением плотности костной ткани, что затрудняло ориентировку в ране, вправление и фиксацию фрагментов.
При III типе перелома необходимость дополнять фиксацию натяжной петлей введением 1-2 винтов возникала лишь однажды.
При давности перелома 3 недели и более, во избежание возможного
в будущем подакромиального тр-1^етеп1-синдрома, делали переднюю акромиопластику по №ег.
В случае невозможности репозиции отломков или реинсерции манжеты после иссечения отломков из-за грубых рубцов и утраты эластичности сухожилиями выполняли наружное перемещение надостной мышцы по Debeyгe или двойное перемещение над- и по-достной мышц по Райе^ои1аШег (3 пациента).
После операции руку укладывали на косынку и назначали пассивные упражнения в наклонном положении; осторожные активные упражнения начинали с 4-6-й недели.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты изучались не ранее чем через 2 года после операции, были изучены у 76 больных и оценивались по критериям Bigliani е! а1. [8] в сроки от 2 до 17 лет со дня операции. Отличным результат считался, если отсутствовали боли, ограничение активной подвижности не превышало 10°, и не было ограничений любой деятельности. При хорошем результате допускались незначительные боли на погоду, отведение составляло не менее 140°, наружная ротация — не менее 30° и снижение силы не больше, чем на 1/4, мешающее преодолению только повышенных нагрузок и длительной работе рукой, поднятой над головой. Посредственным результат считался, если отведение было от 90° до 140°, наружная ротация — от 0° до 30°, были периодические боли, требующие приема анальгетиков, снижение силы — на 1/4-1/2 нормальной, мешающее выполнению физической работы. При отведении менее 90° и наружной ротации менее 0°, постоянных болях и отсутствии улучшения функции, в сравнении с дооперационной, результат признавался плохим. Всего были получены 41 (53,9 %) отличных, 17 (22,4 %) хороших, 13 (17,1 %) посредственных и 5 (6,6 %) плохих результатов.
Ранняя (до 3 недель) операция у 42 пациентов дала 35 (83,3 %) отличных, 6 (14,3 %) хороших и 1 (2,4 %) плохой результат.
Поздняя операция (у 34 больных) дала 6 (17,6 %) отличных, 10 (29,4 %) хороших, 13 (38,3 %) посредственных и 5 (14,7 %) плохих результатов. Результаты фиксации винтами у 13 больных со II типом перелома были следующими: 5 (38,5 %) отличных, 1 (7,7 %) хороший, 5 (38,5 %) посредственных и 2 (15,3 %) плохих результата.
У 51 больного натяжная петля или восстановление ВМП дали 28 (54,9 %) отличных, 14 (27,4 %) хороших, 6 (11,8 %) посредственных и 3 (5,9 %) плохих результата.
У 24 больных перелом большого бугорка сочетался с параличом дельтовидной мышцы. У 21 пациента паралич разрешился за 1-4 месяца, у 3 человек — оказался необратимым, однако у всех троих были получены благоприятные функциональные результаты: у двоих отличный и у одного хороший (рис 8).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Заключение сводится к трем важным выводам.
1. Переломы большого бугорка следует оперировать как можно раньше: небольшая и несложная в свежих случаях операция при задержке в 2-3 недели превращается в обширное реконструктивное вмешательство с более чем сомнительным исходом, все плохие результаты были получены у больных, оперированных позже 3 недель; 2.Оптимальный способ фиксации — 8-образная натяжная петля, эффективная даже при много-оскольчатых переломах и делающая излишней внешнюю иммобилизацию; 3.Операция абсолютно показана в случаях сопутствующих поражений плечевого сплетения с параличом дельтовидной мышцы: главный движитель плечело-паточного сустава — вращающая манжета плеча, а перелом большого бугорка — ее чрескостный разрыв, поэтому, вопреки общепринятому мнению, благоприятный функциональный исход операции вполне достижим даже при необратимости подкрыльцо-вого паралича (рис. 8).
Литература:
1. McLaughlin, H.L. Dislocation of the shoulder with tuberosity fracture /McLaughlin H.L. //Surg. Clin. North Am. - 1963. - V. 43. - P. 1615-1620.
2. A new suggestion for the treatment of minimally displaced fractures of the greater tuberosity of the proximal humerus /T.S. Park, I.Y. Choi, Y.H. Kim et al. //Bull. Hosp. Jt. Dis. - 1997. - V. 56. - P. 171-176.
3. Green, A. Isolated fractures of the greater tuberosity of the proximal humerus /A. Green, J. Izzi //J. Shoulder Elbow Surg. - 2003.
- Vol. 12. - P. 641-649.
4. Johnson, J.R. The Early Complications of Anterior Dislocation in the Middle Aged and Elderly Patient /J.R. Johnson, I. Bayley, L. Kessel //Shoulder Surgery. - Springer Verl: Berlin, 1982. - P. 79-83.
5. Simonich, S.D. Terrible triad of the shoulder /S.D. Simonich, Th.W. Wright //J. Shoulder Elbow Surg. - 2003. - Vol. 12. - P. 566-568.
6. Patte, D. Luxations traumatiques de l'épaule. Encycl. Méd. Chir., Paris. Appareil locomoteur, 14037 C10, 4-1980.
7. Matsui, K. Tension band fixation for fracture of the greater tuberos-ity /K. Matsui, K. Ogawa //5th International Conference on Surgery of the Shoulder. - Paris, 1992. - P. 36.
8. Operative repair of massive rotator cuff tears: Long-term results /L.-U. Bigliani, F.A. Cordasco, S.J. Mcllveen, E.S. Musso //Journal of Shoulder and Elbow Surgery. - 1992. - Vol. 1. - P. 120-130.
m
ПОЛИТРАВМА
