XVIII международная научно-практическая конференция "пожилой больной. Качество жизни". Тезисы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

XVIII Международная научно-практическая конференция «ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ»

Москва, 7—8 октября 2013 года

ТЕЗИСЫ*

РАК БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА А.О. Акопова, О.М. Михеева, Е.В. Быстровская

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Злокачественные новообразования большого дуоденального сосочка (БДС) составляют от 0,2 до 5% всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта.

Этиология заболевания неизвестна. Предполагается развитие рака БДС из доброкачественных образований (аденом, гиперпластических полипов).

Выделяют два основных гистологических типа карцином: кишечный тип (из эпителия кишки) и панкреатобилиарный тип (происходит из эпителия общего желчного и главного панкреатического протоков). При проведении иммуногистохимического исследования для аде-нокарцином кишечного типа характерна экспрессия CK20, MUC2, CDX2, панкреатобилиарного типа - MUC1, CK7, CK17. Данное разделение имеет прогностическое значение, т.к. аденокарциномы кишечного типа более благоприятны.

Помимо двух основных типов карцином, существует, так называемый, «необычный тип», который включает муцинозные, нейроэн-докринные (из эктопированной ткани поджелудочной железы), перстневидноклеточный рак.

Макроскопически выделяют три формы рака БДС: полипозная, инфильтративная, язвенная.

Симптомы рака БДС неспецифичны. Одним из первых клинических признаков является постепенно прогрессирующая желтуха. Больные предъявляют жалобы на слабость, повышение температуры тела, снижение веса. Болевой синдром возникает при развитии панкреатита. При деформации двенадцатиперстной кишки, вследствие ее опухолевой инфильтрации, увеличивается риск развития ду-оденостаза, кишечной непроходимости. При изъязвлении опухоли - клиника кровотечения.

Для диагностики необходимо проведение ЭГДС с осмотром БДС и взятием биопсии. Более полную информацию о распространенности опухолевого процесса, наличии метастазов в лимфатических узлах и органах, можно получить при выполнении мультиспираль-ной компьютерной томографии, эндоскопической ультрасонографии, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.

Основным методом лечения является хирургический. При раке БДС проводят панкреатодуоденальную резекцию. При неоперабельной опухоли проводят лучевую, химиотерапию, паллиативные операции. Прогноз при злокачественных образованиях БДС зависит не только от степени распространенности опухоли, наличия метастазов, но и от гистологического типа опухоли.

ЗНАНИЯ ВРАЧЕЙ О ЦЕЛЯХ И МЕТОДИКАХ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И.А. Алексеев, Е.Л. Давыдов

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Цель: Оценить знания врачей по вопросам целей и методов лечения у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией (АГ).

Материалы и методы: Опрошено 190 врачей, которые занимаются вопросами диагностики и лечения АГ у пациентов старших возрастных групп, 161 респондент являлся врачом-терапевтом - 84,7%, 25 - кардиологами (13,2%), и 4 (2,1%) врача в недавнем прошлом являлись терапевтами, а сейчас работают врачами - клиническим фармакологом, заместителями главного врача поликлиники и стационара. Средний возраст респондентов на момент проведения опроса 46,43 ± 11,70 года, что вполне соответствует среднему стажу работы в органах здравоохранения - 21,71 ± 11,89 лет и стажу по последней врачебной специальности 17,54 ± 11,37 лет. В исследовании использовались методика, описанная в протоколе исследования АРГУС.

Результаты: Врачам было предложено сформулировать основную цель лечения АГ у пожилых пациентов. Мнения врачей разделились практически поровну. Самыми популярными вариантами ответов оказалась такая краткосрочная цель, как - улучшение качества жизни - 46,8% (n = 89) и снижение летальности и осложнений АГ - 42,1% (n = 80). Кроме этого 12 врачей (6,3%) посчитали основной целью лечения - регресс ГЛЖ, 7 респондентов (3,7%) уверены, что главной целью лечения АГ является снижение АД и 1,1% (n = 2) считают, что основная цель терапии АГ - это предупреждение ХПН.

Врачи посчитали, что основными мерами по немедикаментозной терапии АГ являются нормализация массы тела - 92,1% (n = 175), ограничение употребления в пищу поваренной соли - 90,5% (n = 172), отказ от курения - 88,4% (n = 168), соблюдение диеты - 84,7% (n = 161). Рекомендуют больным регулярные физические упражнения 66,8% врачей (n = 127), а 14,7% (n = 28), наоборот рекомендуют ограничить физическую активность, отказ или ограничение приема алкоголя рекомендовано в 58,4% (n = 111), и 42,1% (n = 80) случаев.

* Тезисы публикуются в авторском варианте, без редактирования.

Основными препаратами выбора, по мнению врачей, для лечения АГ у пожилых пациентов 97,9% респондентов (п = 186) считают диуретики, 96,8% (п = 184) - ИАПФ, 88,9% (п = 169) - АК, 82,6% (п = 157) - БАБ, 64,2% - АРА II (п = 122), 42,6% (п = 81) - препараты центрального действия, 27,4% (п = 52) - ААБ. Комбинированные препараты были отнесены к тому или иному классу ЛС, в зависимости от содержащихся в препаратах действующих веществ. В соответствии с международными и российскими рекомендациями препаратами выбора для лечения АГ у пожилых пациентов являются диуретики и антагонисты кальция при ИСАГ, а при СДАГ - диуретики, АК и АРА II.

Выводы: Не все врачи четко понимают цель лечения АГ у пациентов старших возрастных групп, т.к. почти половина врачей ставит краткосрочную цель лечения - улучшение качества жизни

Основными мерами по немедикаментозной терапии АГ являются нормализация массы тела, ограничение употребления в пищу поваренной соли, отказ от курения. Основными препаратами выбора, для лечения АГ у пожилых пациентов являются диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, однако назначение этих препаратов в реальной клинической практике оказалось в 2-4 раза ниже.

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЭЗОФАГОКАРДИОМИОТОМИИ ПРИ АХАЛАЗИИ КАРДИИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЙ А.С. Аллахвердян, В.С. Мазурин, Э.А. Гукасян, А.Г. Титов, А.В. Фролов

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва

Цель исследования: оценка эффективности лапароскопической эзофагокардиомиотомии с различными вариантами фундоплика-ции при лечении ахалазии кардии в зависимости от запущенности заболевания.

Материалы и методы: За 15 летний период из 147 операций Геллера больным ахалазией кардии лапароскопически выполнено 95 (64,6%) вмешательств. (М/Ж = 29/47; ср. возраст - 56,3 лет). Конверсия была выполнена 3 больным (3,1% из 98 попыток лапароскопически выполнить операцию) - в анализ эти больные не включены. Во всех случаях выполнялась широкая мобилизация нижнегрудного отдела пищевода с восстановлением абдоминальной позиции, мобилизация кардии и дна желудка. Эзофагокардиомиото-мия - на протяжении минимум 8 см. по левой латеральной стенке пищевода и кардиального отдела желудка. Фундопликация по оригинальной методике (неполная косая задне-боковая протяженная фундопликация по оригинальной методике (на 270°-320°) выполнена в 48,4% (46/95), по Дору - в 51,6% (49/95). В 8,4% (8/95) случаев были выполнены симультанные операции: 1 гастро-дуодено-пластика, 7 холецистэктомий.

В 3-х случаях была выполнена реоперация по Геллеру по поводу рецидива АК. Двое из них ранее оперированы в нашей клинике лапаротомным и лапароскопическим доступом. Одна реоперация была выполнена релапароскопически. Этим больным при первой операции была выполнена недостаточная по протяженности миотомия (без достаточной миотомии в зоне кардии и субкардии). В сроки наблюдения 12, 30 и 41 месяц после повторной операции - без признаков повторного рецидива. АК.РЕЗУЛЬТАТЫ: Явления дисфагии I степени в отдаленным периоде наблюдались у 3 больных (3,2%) и не требовали специальных мероприятий. Рефлюкс-эзофагит через 6-12 мес - у 5,3% (5\95) б-х. Причем, у всех этих больных была выполнена фундопликация по Дору. В группе больных с ахалазией кардии III ст дисфагии в отдаленном периоде не отмечено. У всех больных (49/95) при ахалазии Ш-М ст отмечено сокращение просвета пищевода.

Заключение. Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия - эффективный метод лечения ахалазии кардии, в т. ч. и при 3-4 стадии при отсутствии полной атонии пищевода.

Эзофагокардиомиотомию необходимо дополнять фундопликацией, обеспечивающей клапанную функцию кардии, не вызывающей дисфагию после операции.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ - МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ РЕСТЕНОЗОВ ПЕПТИЧЕСКИХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА

А.С. Аллахвердян, В.С. Мазурин, Е.Е. Шестаковская, А.Г. Титов

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва

Цель исследования Изучение эффективности лапароскопической фундопликации в профилактике рестенозов пептических стриктур пищевода после бужирования.

Материалы и методы: результаты лечения 186 б-х с пептическими стриктурами пищевода. (Средний возраст - 52,6 лет. М/Ж = 101/85). У 67% (124) выявлены аксиллярные грыжи ПОД, у 5% (9) - параэзофагеальные, кардиофундальные - у 3% (6).

В 11,3% (21/186) выполнена резекция пищевода. В 88,7% (165/186) - бужирование пищевода под эндоскопическим контролем. У 15 (8,1%) из 186 больных были выполнены дренирующие желудок операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтерос-томия дистальная резекция желудка). В 56,0% случаев (84/165) с целью профилактики рестеноза после бужирования проводилась только консервативная (в т. ч. антисекреторная) терапия. В 38,8% (66/165) случаев после бужирования пищевода была выполнена фундопликация: лапароскопическая - 62,1% (41/66), «открытая» - 37,9% (25/66). По Ниссену - 43, по Коллис-Ниссену - 2, по Тоупе - 10, частиная задне-боковая по собственной методике - 11.

Результаты: Осложнения после операции фундопликации выявлены у 5 (7,6%) из 66 б-х (при лапароскопической - у 2 (4,9%), при «открытой» - у 3 (12,0%)). Послеоперационная дисфагия отмечена у 3 больных купирована 1-2 кратным бужированием пищевода. Рес-тенозы в ближайшие 2 года после бужирования выявлены у 11,5% (19/165) больных. В группе больных, перенесших фундопликацию, -у 7,6% (5/66); получавших только медикаментозную терапию - у 16,7% (14/84). После лапароскопической фундопликации - у 7,3% (3/41), после «открытой» у 8,0% (2/25).

Заключение. Лапароскопическая фундопликация - эффективное средство профилактики рестенозов после бужирования пептических стриктур пищевода, обеспечивающее восстановление антирефлюксного барьера. Считаем подобные вмешательства методом выбора в комплексном лечении пептических стриктур пищевода.

НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ В.А. Артемин, А.И. Волков, Е.И. Сухова

Нижегородский гериатрический центр

Гериатрическая служба в Нижегородской области была создана в 1990 г. с появлением головного специализированного учреждения -геронтологического центра. С первых дней существования центра одной из основных задач специалистов-гериатров стал мониторинг показателей здоровья населения старше трудоспособного возраста (СТВ) с целью изучения их потребности в различных видах медицинской помощи, улучшения качества жизни пожилых граждан и внедрения в практику ЛПО геронтотехнологий.

Цель работы: изучение динамики основных показателей здоровья населения СТВ и объемов гериатрической помощи в Нижегородской области за 20-летний период.

Материалы и методы: аналитические данные по состоянию гериатрической помощи населению СТВ области за 1993, 2003 и 2012 гг.

Результаты: основные показатели здоровья населения - заболеваемость, первичный выход на инвалидность и смертность. Общая заболеваемость лиц СТВ на 1000 нас. соответствующего возраста в Нижегородской области составила 650,7 в 1993 г., 1076,8 - в 2003 г. и 1818,3 - в 2012 г. Для сравнения, заболеваемость всего взрослого населения за те же годы - соответственно 1039,6%0; 1083,2%о и 1349,4%о. Данные мониторинга свидетельствуют о более выраженном ухудшении состояния здоровья пенсионеров на фоне всего взрослого населения области: за прошедшее 20-летие общая заболеваемость лиц СТВ выросла в 2,8 раза, в то время как заболеваемость взрослого населения увеличилась всего на 29,8%.

Вразрез с показателями заболеваемости идет показатель первичного выхода на инвалидность лиц СТВ - он прогрессивно уменьшается примерно на 60% за каждое десятилетие (37,3% в 1993 г., 24,0% в 2003 г., 13,6% в 2012 г.). Такую искусственную динамику мы склонны отнести на счет преднамеренного ужесточения требований БМСЭ при освидетельствовании пациентов.

Смертность пожилого населения Нижегородской области планомерно снижалась с 77,8% в 1993 г. до 47,8% в 2012 г. (на 39,6%) благодаря повышению качества оказания медицинской помощи в ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и Программы модернизации здравоохранения.

Также проанализированы объемы стационарной и скорой медицинской помощи пожилым жителям Нижегородской области. Уровень госпитализации пациентов СТВ в больничные учреждения области с 1993 года (205,0%) вырос на 53,3% и составил в 2012 году 314,2%, что (при рекомендованном оптимальном показателе 230-290%) свидетельствует о высокой доступности стационарной медицинской помощи пенсионерам.

Показатель числа вызовов СМП на 1000 нас. СТВ (по данным г. Н. Новгорода) не имеет какой-либо устойчивой динамики: после повышения в 2003 г. на 34,6% по сравнению с 1993 г. (с 532,1% до 716,3%) в 2012 г. он вновь снизился на 4,7% (до 682,8%).

Заключение: высокий рост уровня заболеваемости пожилого населения Нижегородской области за последние 20 лет свидетельствует о неотложной необходимости укрепления первичного звена медико-санитарной помощи, приближения ее к пациенту, развития семейной медицины и общей врачебной практики, активного внедрения в их деятельность медицинской профилактики.

СИНДРОМ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ХОЛЕСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ

Е.Б. Малышева

Нижегородская медицинская академия

Синдром холестаза (СХ) является важным патогенетическим фактором при разных заболеваниях печени и, в ряде случаев, определяет их течение и прогноз. Частота выявления СХ в старших возрастных группах (СВГ) выше, чем в популяции в целом.

Цель работы: изучение особенностей диагностики, течения и лечения СХ у больных СВГ.

Материалы и методы: под нашим наблюдением находилось 75 больных в возрасте от 56 до 75 лет. По диагнозу основного заболевания больные распределялись следующим образом: холестатический гепатит - 11, аденома большого дуоденального соска - 1, лекарственный гепатит - 12, алкогольная болезнь печени - 19, хронический гепатит С - 13, холецистит - 11, желче-каменная болезнь -9 человек.

Результаты: клиническая манифестация СХ выявлена у 11 больных (слабо выраженный абдоминальный болевой синдром с преимущественной локализацией в правом подреберье, гепатомегалия, синдром подпеченочной желтухи, зуд кожи, хлоазмы, сниженная толерантность к пищевым нагрузкам). У 44 больных клинические проявления СХ отсутствовали. УЗ-обследование демонстрировало увеличение размеров печени, признаки ее стеатоза, расширение внутрипеченочных желчных протоков, застойный уровень желчи в желчном пузыре, утолщение его стенок, холестероз. Данные ФГДС регистрировали наличие эрозивно-язвенных поражений в выходном отделе желудка и двенадцатиперстной кишки (у 2 больных), желчный рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит (у 4 больных). Из биохимических тестов с большим постоянством выявлялись повышение активности гаммаглютамилтранспептидазы, низкая гиперферментемия (АлАТ и АсАТ до 2-3-норм), повышение уровня холестерина и коэффициента атерогенности, реже регистрировалась гипербилирубине-мия (до 3 норм) за счет конъюгированной фракции, повышение активности щелочной фосфатазы.

В лечении СХ ведущая роль принадлежала патогенетической антихолестатической терапии: применялись урсодезоксихолевая кислота (УДХК) (урдокса), метионин (ремаксол). Применение УДХК оказалось предпочтительным в связи с комплексным механизмом действия, в том числе, с активацией гидрокарбонатного холереза, отчетливой гепатопротекцией, что проявлялось снижением активности АлАТ уже через 1-1,5 месяца от начала приема препарата, положительным влиянием на показатели липидного обмена. Улучшение показателей липидного обмена, в том числе, снижение уровня холестерина, особенно важно у пациентов СВГ и лиц с метаболическим синдромом. Одновременно отмечено уменьшение интенсивности или полное купирование кожного зуда, уменьшение чувства тяжести в правом подреберье, повышение толерантности к пищевым нагрузкам, что в целом заметно улучшало качество жизни пожилого пациента.

Выводы: проведенные исследования показывают клиническую полинозологичность СХ, доминирование субклинических форм или вариантов с малой клинической манифестацией у больных СВГ. В диагностике СХ у пожилых пациентов важное значение имеют анамнестические данные (особенно предшествующий прием лекарственных препаратов), биохимические тесты и малоинвазивное инструментальное обследование. При проведении антихолестатической терапии предпочтительным явилось длительное назначение препаратов УДХК (урдокса) в связи с комплексным механизмом действия препарата и хорошей его переносимостью.

АНАЛИЗ ОБЩЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ СТАРШЕ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

В СРАВНЕНИИ С ПОКАЗАТЕЛЯМИ ПО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В.А. Артемин, И.В. Гречухина, Е.И. Сухова

Нижегородский гериатрический центр

Одним из показателей здоровья населения, в том числе и старше трудоспособного возраста (СТВ), является общая заболеваемость (распространенность) - число всех зарегистрированных заболеваний на определенной территории за отчетный период в расчете на 1000 населения соответствующего возраста.

Цель работы: изучение распространенности и структуры заболеваний у населения СТВ в Нижегородской области в сравнении с общероссийскими показателями.

Материалы и методы: использовалась сплошная выборка заболеваемости больных СТВ в ЛПО Нижегородской области за 2010-2012 гг., сведения Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Нижегородской области о численности и возрастном составе населения за тот же период, публикации ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» МЗ и СР РФ (Материалы III Съезда геронтологов и гериатров России).

Результаты: анализ демографической ситуации за 2010-2012 гг. указывает на продолжающееся сокращение численности населения Нижегородской области (почти на 30 тыс. человек за три года: в 2010 г. - 3326885 чел., в 2012 г. - 3296947 чел.). При этом число пожилых жителей увеличилось более чем на 26 тыс. человек (с 811891 чел. в 2010 г. до 838 072 чел. в 2012 г.). Доля лиц СТВ неуклонно растет: в 2010 г. - 24,4%; в 2011 г. - 25,1%; в 2012 г. - 25,4% всего населения Нижегородской области (по РФ в 2011 г. - 22,3%).

Анализируемый показатель общей заболеваемости (по обращаемости) населения СТВ является индикатором доступности амбула-торно-поликлинической помощи пожилым гражданам.

К сожалению, за последние годы прослеживается тенденция к его снижению как в Нижегородской области (в 2010 г. - 1864,5%о, в 2011 г. - 1825,0%, в 2012 г. - 1818,3%), так и по Российской Федерации в целом (в 2010 г. - 2115,3%, в 2011 г. - 2084,6%).

В 2012 г. в структуре общей заболеваемости лиц пожилого возраста в Нижегородской области на первом месте, как и в РФ, стоят болезни системы кровообращения (555,1 на 1000 нас. СТВ). Далее структура общей заболеваемости отличается: в Нижегородской области на втором месте - болезни глаза и его придаточного аппарата (202,8%), по РФ - болезни костно-мышечной и соединительной ткани (220,9%). На третьем месте в обоих рейтингах - болезни органов дыхания (в Нижегородской области - 201,9%, по РФ- 213,1%).

В классе болезней системы кровообращения наибольшее число зарегистрированных заболеваний у лиц СТВ, как в Нижегородской области, так и в РФ, - это болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (34,1% и 34,3% соответственно). Доля це-реброваскулярных болезней в структуре болезней системы кровообращения у лиц СТВ (33,8%) в Нижегородской области выше, чем по РФ (24,7%). Ишемическая болезнь сердца у пожилых нижегородцев (22,8%) составляет меньшую долю, чем в целом по России (25,7%).

Структура общей заболеваемости по классу болезней глаза и его придаточного аппарата у пациентов старшего возраста в Нижегородской области сходна с таковой в РФ: катаракта - соответственно 29,3 и 32,9%, болезни мышц глаза, нарушения содружественного движения глаз, аккомодации и рефракции - 18,6 и 21,2%.

Аналогичная картина отмечается при сравнении структуры общей заболеваемости лиц СТВ по классу болезней органов дыхания в Нижегородской области и в РФ: острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей составили 54,5% и 45,2% соответственно; бронхит хронический и неуточненный, эмфизема - 11,8% и 12,0%; астма, астматический статус - 6,2% и 6,8%.

В классе болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани в Нижегородской области наибольшую долю составили больные СТВ с артропатиями (артрозами) - 40,7% (в РФ - 39,4%); доля деформирующих дорсопатий (11,1%) почти в 3 раза меньше, чем в целом по РФ (32,8%).

В структуре общей заболеваемости лиц СТВ по классу болезней органов пищеварения в Нижегородской области болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей (24,8%) занимают первое место (по РФ - 20,9%), немного опережая гастрит и дуоденит (24,6%) в отличие от Российской Федерации, где эти заболевания стоят на 1 месте (22,8%). Доля болезней поджелудочной железы составляет соответственно 14,4% и 11,5%.

Структура болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ показывает преобладание у нижегородских пациентов старшего возраста сахарного диабета (72,8%); болезни щитовидной железы составляют 17,6%, ожирение - 3,9%.

Заключение: проведенный анализ показал, что в структуре общей заболеваемости населения СТВ в Нижегородской области и в целом по Российской Федерации безоговорочно лидируют болезни системы кровообращения. У пожилых нижегородцев доля болезней глаза и его придаточного аппарата преобладает над числом зарегистрированных болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, в рейтинге по РФ эти нозологические группы занимают соответственно четвертое и второе места.

Показатели общей заболеваемости населения СТВ по всем основным классам заболеваний в России превышают таковые по «более старой» Нижегородской области, что косвенно свидетельствует о недостаточной доступности амбулаторно-поликлинической помощи для нижегородских пенсионеров.

ДИНАМИКА ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НАСЕЛЕНИЯ СТАРШЕ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА

В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

В.А. Артемин, И.В. Гречухина, Е.И. Сухова

Нижегородский гериатрический центр

В Нижегородской области в последние годы ярко проявляется общемировая демографическая тенденция - постарение населения. Этот процесс на нашей территории идет более быстрыми темпами, чем в целом по Российской Федерации. Логическим следствием демографических сдвигов в обществе должна стать соответствующая своевременная корректировка организации работы учреждений здравоохранения.

Цель работы: изучение динамики демографических показателей населения старше трудоспособного возраста (СТВ) в Нижегородской области, выработка рекомендаций по оптимизации системы оказания медико-социальной помощи пожилому населению.

Материалы и методы: сведения Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Нижегородской области о численности и возрастном составе населения за период 2009-2012 гг.

Результаты: демографическая ситуация в Нижегородской области за период 2009-2012 гг. продолжала ухудшаться: общая численность населения сократилась на 1,3% (с 3 340 684 чел. в 2009 г. до 3 296 947 чел. в 2012 г.). При этом число пожилых жителей увеличилось на 4,2% (более чем на 34 тыс. человек): в 2009 г. - 804018 чел., в 2010 г. - 811 891 чел., в 2011 г. - 828 864 чел., в 2012 г. -838 072 чел. Удельный вес лиц СТВ среди всего населения области постоянно растет: в 2009 г. - 24,1%; в 2010 г. - 24,4%; в 2011 г. -25,1%. В 2012 г. пенсионеры составили 25,4% всего населения Нижегородской области (по РФ в 2011 г. - 22,3%). Доля пожилых среди взрослого населения составляет 30,5%.

В связи с ростом доли пожилого населения увеличивается демографическая нагрузка на общество (число лиц СТВ на 1000 населения трудоспособного возраста): 2009 г. - 390,3; 2010 г. - 399,95; 2011 г. - 414,3; 2012 г. - 424,3. За 4-х летний период (с 2009 по 2012 гг.) демографическая нагрузка в Нижегородской области выросла на 8,7%. Изменилась и структура населения СТВ: увеличилась доля лиц старше 60 лет (с 69 до 82,9%) и старше 80 лет (с 13,6 до 14,2%). Число долгожителей в области остается стабильным - около 1%. Состояние здоровья лиц старше 80 лет в подавляющем большинстве характеризуется полиморбидностью, выраженными функциональными нарушениями со стороны различных органов и систем, снижающими качество жизни. Эти люди имеют признаки инвалидности и нуждаются в комплексной медико-социальной помощи.

Заключение: рост числа престарелых граждан приводит к увеличению нагрузки на амбулаторно-поликлинические учреждения и учреждения социальной защиты населения. Демографическая ситуация требует дальнейшего развития гериатрической помощи населению области, совершенствования гериатрической службы. В связи с этим считаем необходимым: - расширять сеть учреждений гериатрического профиля: в крупных многопрофильных больницах г. Н. Новгорода и ЦРБ выделить гериатрические койки; развивать сеть коек сестринского ухода, отделений паллиативной и медико-социальной помощи; открыть гериатрические кабинеты в районных поликлиниках; - развивать новые организационные формы работы в гериатрии (реабилитационные постинсультные амбулаторные центры, отделения долечивания при стационарах, центры реабилитации после оперативных вмешательств); - продолжить развитие материально-технической базы Нижегородского гериатрического центра как головного учреждения гериатрической службы области, начать проектирование и строительство нового хозяйственного корпуса; - укреплять материально-техническую базу учреждений, оказывающих гериатрическую помощь населению, в соответствии с табелем оснащения; - продолжить подготовку врачебных и сестринских кадров для гериатрической службы на базе Нижегородского гериатрического центра, кафедры общей врачебной практики и геронтологии НижГМА.

КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ ЗАВИСИМОСТИ ИНДЕКСОВЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОЛИМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИИ И КАЧЕСТВА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО, СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА И ДОЛГОЖИТЕЛЕЙ

Г.Т. Арьева

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Взаимосвязь соматической и стоматологической патологии широко обсуждаются в литературе уже много десятилетий. Однако, подавляющее большинство исследований касается лишь отдельных связей стоматологического статуса и конкретных патологий внутренних органов. В то же время хорошо известно, что в старших возрастных группах значительно выше не только заболеваемость, но и количество заболеваний у каждого пациента. В среднем у больных пожилого и старческого возраста при обследовании определяются три-пять и более болезней. Закономерно, что многие исследователи стали использовать комплексную оценку имеющейся полиорганной патологии - полиморбидности. Так, Е.Т. Гончаренко (2006) использовал показатель CIRS (G) для сопоставления его со стоматологическим статусом.

Нам представилось целесообразным проанализировать и сопоставить комплексный индекс CIRS (G) с комплексным индексом качества стоматологического здоровья пожилых пациентов - GOHAI.

Материал и методы: исследование выполнено на пациентах 4-х возрастных групп: 138 пациентов - 60-74 (68,78 ± 4,26 года); 140 пациентов - 75-89 (81,01 ± 4,45 года), 36 пациентов - старше 90 лет (92,75 ± 2,97 года), 34 пациента - 45-59 (55,26 ± 4,48) лет (группа сопоставления). Всего 348 человек. Корреляционный анализ проводился между интегральным гериатрическим показателем стоматологического здоровья (Geriatric Oral Health Index - GOHAI) и интегральным гериатрическим показателем, отражающим полимор-бидную патологию (CIRS(G) - Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics).

Результаты исследования: подтверждено положение о том, что с возрастом количество заболеваний возрастает - показатель возраста имел прямую корреляционную зависимость с показателем коморбидности (r = 0,68; p < 0,001). Показатель GOHAI имел отрицательную корреляционную зависимость с коморбидностью, т.е. чем выше коморбидность, тем ниже показатели качества стоматологического здоровья. Самым важным было выявление достоверной отрицательной корреляции между показателем GOHAI и CIRS(G): r - 0,104; p < 0,05; т.е., чем выше показатель качества стоматологического здоровья, тем ниже показатель кумулятивного индекса соматических заболеваний.

Выводы: 1. Индексовые показатели качества стоматологического здоровья и кумулятивного индекса соматических заболеваний имеют достоверную корреляционную связь. 2. Вычисление данных индексовых показателей может явиться важным инструментом оценки гомеостаза организма пациента в стоматологической практике. 3. Индексовые показатели CIRS(G) и GOHAI могут использоваться как в клинической стоматологии, так и в практике медико-социальной экспертизы.

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЦЕНЗ, ОТНОШЕНИЕ К СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ И ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА У ПАЦИЕНТОВ,

ПЕРЕЖИВШИХ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ БЛОКАДУ ЛЕНИНГРАДА

Г.Т. Арьева

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

В настоящее время хорошо известен феномен долгожительства у людей с более высоким образовательным цензом и интеллектом. Большой интерес вызывают исследования, посвященные людям, подвергавшимся различным стрессорным факторам в детском возрасте. В частности было показано, что люди, пережившие в детском возрасте блокаду Ленинграда и подвергшиеся воздействию ее многофакторного стресса, также обладают феноменом долгожительства и атипичным течением соматической патологии. Однако исследований, касающихся стоматологической составляющей данного контингента, практически нет.

Цель исследования: проведение сопоставительного анализа показателей образовательного ценза, отношения к стоматологическому лечению и уровня гигиены полости рта пациентов, переживших в детском возрасте блокаду Ленинграда и пациентов сопоставимого возраста, которые в детстве не подвергались многофакторному воздействию блокады Ленинграда.

Материал и методы: Проведено сплошное когортное исследование. Критерий рандомизации - пациенты, пережившие в детском возрасте блокаду Ленинграда (декретированный контингент) и группа сравнения, сопоставимая с «блокадниками» по возрасту (75-89 лет), пациенты которой не подвергались аналогичному стрессорному воздействию блокады в детстве. Пациенты, пережившие в детском возрасте блокаду Ленинграда, были представлены группой в количестве 73 человек (средний возраст - 82,36 ± 6,37 года). Группа сопоставления - 140 пациентов - 75-89 (81,01 ± 4,45) лет. Анализировались показатели образования, отношения к стоматологическому лечению, гигиены полости рта, жевательной эффективности.

Результаты: Образовательный ценз был выше у пациентов, переживших в детстве блокаду Ленинграда (p < 0,05); у последних чаще встречалось высшее и среднее специальное образование. По показателям жевательной эффективности и количеству оставшихся зубов исследуемые группы не отличались друг от друга. Однако уровень гигиены полости рта у пациентов, переживших в детском возрасте блокаду Ленинграда (p < 0,05), оказался выше. «Блокадники» достоверно отличались и по показателю более регулярности посещения стоматолога. Достоверные отличия также были получены по показателю гигиены полости рта (p < 0,01) - хорошая и удовлетворительная оценка гигиенического состояния полости рта регистрировалась у «блокадников».

Заключение: Высокий образовательный ценз, мотивированность к жизни и сохранению здоровья у пациентов, переживших в детском возрасте блокаду Ленинграда, в совокупности определяют более высокий уровень гигиены полости рта и более серьезное отношение к стоматологическому лечению.

ПОКАЗАТЕЛИ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ С АТРОФИЧЕСКИМИ ЗОНАМИ СЕТЧАТКИ БЕЗ РАЗРЫВОВ И ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ИСТОНЧЕНИЙ И РАЗРЫВОВ СЕТЧАТКИ

Л.М. Балашова

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Московский НИИ глазных болезней им. Гэльмгольца, НП Международный научно-практический центр пролиферации тканей, Москва

Ранее не проводился анализ показателей гуморального иммунитета при образовании дистрофических процессов без разрывов, а также с истончениями и разрывами сетчатки, возникшими на фоне зон хориоретинальной атрофии с различной степенью пигментации на крайней и средней периферии сетчатки.

Целью нашего исследования явилось определение антител к S-антигену и увеа-пигментному антигену у больных без разрывов и с дефектами сетчатки на фоне хориоретинальных атрофических очагов на крайней и средней периферии сетчатки.

Материал и методы исследования. Всего обследовано 55 человек (109 глаз). Обследовано 29 больных (58 глаз), из них 14 пациентов (28 глаз) с истончениями и разрывами сетчатки, возникших на фоне зон хориоретинальной атрофии с различной степенью пигментации на крайней и средней периферии сетчатки и 15 пациентов (29 глаз) без дефектов сетчатки в указанных зонах. Близорукость сред-

ней и высокой степени обнаружена в 46 из 58 глаз. 21 больной находился в возрасте от 68 до 83 лет, 8 пациентов - в возрасте от 14 лет до 31 года. Контрольную группу составили 26 здоровых доноров (56 глаз).

Офтальмологическое исследование проводилось с использованием стандартных методов обследования. Иммунологические исследования проводились д. б. н. О.С. Слеповой в МНИИ ГБ им. Гельмгольца. Использована модифицированная ей применительно к офтальмоиммунологическим исследованиям РПГА (реакция пассивной гемагглютинации эритроцитов барана) для выявления орга-носпецифических аутоантител в биологических жидкостях и в сыворотке крови. Исследовали антитела к S-антигену сетчатки и увеа-пиг-ментному антигену.

Результаты. У больных с атрофическими зонами без дефектов сетчатки антитела к S-антигену и увеа-пигментному антигену определялись в титрах 1:39/0; при возникновении истончений и разрывов в подобных зонах - в титрах 1:128/1/256. В контрольной группе антитела выявлялись в титрах 1:20/1:20.

Очевидно, при появлении дефектов сетчатки и освобождении тканеспецифических антигенов образуются аутоантитела к ним и возникает аутоиммунный феномен, одно из проявлений которого - образование аутоантител к S-антигену фоторецепторного слоя сетчатки и увеа-пигментному антигену.

Заключение. У больных с атрофическими хориоретинальными очагами с различной степенью пигментации на периферии сетчатки уже на ранних стадиях - при возникновении истончений сетчатки - и при ее разрывах появляются локальные антителозависимые аутоиммунные реакции. При отсутствии дефектов сетчатки антитела к S-антигену и увеа-пигментному антигену не определяются.

ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТРОФИЧЕСКИХ ОЧАГОВ СЕТЧАТКИ С РАЗНОЙ СТЕПЕНЬЮ ПИГМЕНТАЦИИ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НА ПЕРИФЕРИИ И ПРИЛЕЖАЩИХ НЕПОСРЕДСТВЕННО К СОСУДИСТОЙ СТЕНКЕ

Л.М. Балашова, А.Н. Иванов

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, Морозовская детская городская клиническая больница, НП Международный научно-практический центр пролиферации тканей, Москва

В последние годы участились случаи обнаружения истончений и разрывов сетчатки на периферии в области атрофических витре-охориоретинальных очагов с различной степенью пигментации. Поэтому при выявлении атрофических фокусов в непосредственной близости от сосудов, особенно при выявлении признаков уплотнения стекловидного тела, необходимо проведении профилактической ее лазеркоагуляции. Если при отсутствии истончения сетчатки в некоторых случаях этот вопрос является дискутабельным, то при появлении ее предразрывов и разрывов профилактическая лазеркоагуляция должна проводиться во всех глазах.

Целью нашего сообщения является объяснение важности дифференцированного подхода к диагностике и лечению данной патологии, постоянного наблюдения за больными через определенные промежутки времени, особенно в случаях прогрессирования периферических витреоретинальных дистрофий. Важная роль в этом отводится поликлиникам I и II уровня. При возникновении вопросов, требующих разъяснения, необходимо направлять больных в консультативные центры.

Материал и методы обследования и лечения. Нами обследовано и пролечено 14 пациентов (28 глаз) с периферическими витреохо-риоретинальными дистрофиями в виде хориоретинальной атрофии с различной степенью пигментации, располагающейся в непосредственной близости от сосудистой стенки, в двух случаях атрофический фокус с пигментом выявлен в области бифуркации сосудов. Эта патология в 19 из 28 глаз сочеталась с другими видами дистрофии. 9 пациентов (18 глаз) находились в возрасте от 68 лет до 81 года, 5 (10 глаз) - в возрасте от 14 лет до 31 года. Близорукость средней и высокой степени была определена в 17 из 28 глаз. Истончения и разрывы в упомянутых зонах сетчатки были выявлены в 9 из 14 глаз, причем только в одном из двух парных глаз, в остальных 5 глазах без дефектов сетчатки определена локальная витреоретинальная тракция.

Глазное дно было осмотрено с помощью бинокулярного стереоофтальмоскопа, в щелевую лампу - с помощью линзы в 60 дптр бесконтактно и линзы Гольдмана. Режимы лазеркоагуляции: Аг № 22-54, диаметр лазеркоагулята 150-200 мкм, мощность 140-320 мВт, время воздействия 0,2 секунды. Лазеркоагуляция сетчатки была произведена во всех 14 глазах, режимы подбирались индивидуально.

Результаты. В пролеченных глазах ни в одном случае не произошла отслойка сетчатки в сроки наблюдения до 5 лет, прогрессирова-ние пролиферативных изменений стекловидного тела отмечено в одном из 14 глаз - в случае с расположением атрофического фокуса с пигментацией в сосудистой бифуркации.

Заключение. Необходим внимательный осмотр пациентов с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями. Расположение атрофических фокусов с предразрывами, разрывами сетчатки или витреоретинальными уплотнениями вблизи сосудистой стенки требует дифференцированного подхода в плане проведения лазеркоагуляции сетчатки. Необходим индивидуальный подбор режимов лазеркоагуляции. В сомнительных случаях рекомендуется проведение ОКТ и флюоресцентной ангиографии.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВИТРЕОХОРИОРЕТИНАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ: ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТРОФИЧЕСКИХ ОЧАГОВ СЕТЧАТКИ С ИСТОНЧЕНИЯМИ И РАЗРЫВАМИ

Л.М. Балашова, А.Н. Иванов

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, Морозовская детская городская клиническая больница, НП Международный научно-практический центр пролиферации тканей, Москва

Одной из актуальных проблем является разработка лазерных методов лечения периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД), которые могут привести к отслойке сетчатки. В данной работе рассматриваются периферические дистрофии в виде атрофических хориоретинальных очагов с пигментацией и без нее, расположенные чаще всего на крайней периферии сетчатки, но встречаются на средней периферии и достаточно центрально. Возникающие истончения и разрывы трудно дифференцировать в связи с бледностью фона атрофических очагов. Поскольку в этой области разрывы встречаются нечасто, то в случаях отсутствия должного оснащения при первичных осмотрах в поликлиниках нередко данная патология не диагностируется.

Целью исследования явилось разъяснение важности детальнейшего осмотра глазного дна у пожилых больных и при близорукости у пациентов разного возраста. Необходимо всегда помнить, что недифференцированный разрыв очень часто приводит к дистрофической отслойке сетчатки, если вовремя не произвести профилактическую ограничивающую лазеркоагуляцию.

Материал и методы исследования и лечения. Нами обследовано и пролечено 11 пациентов (22 глаза), из них 7 пациентов (14 глаз) находились в возрасте от 75 до 80 лет, 3 (6 глаз) - в возрасте от 15 до 27 лет. В 17 из 22 глаз определялась близорукость средней и высокой степени. При детальном осмотре глазного дна с помощью бинокулярного стереоофтальмоскопа и в щелевую лампу с помощью бесконтактной линзы 60 дптр и линзы Гольдмана была выявлена ПВХРД по типу «булыжной мостовой» с различной степенью пигментации. Она нередко сочеталась с другими формами дистрофии, в одном случае был обнаружен всего один хориоретинальный очаг без

пигмента. В области одного или двух подобных очагов на одном из двух обследованных парных глаз больных были выявлены истончения или разрывы сетчатки. В области большинства очагов клинически значимого истончения сетчатки не определялось.

С целью ограничения предразрывов и разрывов сетчатки была выполнена профилактическая лазеркоагуляция в 2 ряда Аг № 12-36, диаметром 150-200 мкм, мощностью 180-280 мВт, с временем воздействия 0,2 секунды. Получали ожог сетчатки в зоне лазеркоагуля-тов 2-3 степени. Через 2 недели определялась достаточная локальная пигментация очагов.

Результаты. После выполненной лазеркоагуляции вокруг атрофических зон с истончениями и разрывами сетчатки ни в одном случае не произошло ее отслойки или прогрессирования клинически видимого уплотнения стекловидного тела. С целью получения хорошего результата необходимо внимательно подбирать режимы лазеркоагуляции. Лучше через 2 недели добавить количество лазеркоагу-лятов, несколько увеличив их интенсивность, чем «пережечь» сетчатку и спровоцировать прогрессироание пролиферативно витреоре-тинопатии.

Заключение. Внимательный осмотр пациентов позволяет вовремя выявить истончения и разрывы сетчатки в зонах атрофических очагов на ее периферии и в центральных отделах. Правильный подбор режимов лазеркоагуляции позволяет избежать нежелательных осложнений.

УРОВНИ ИМУНОГЛОБУЛИНОВ И ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ У БОЛЬНЫХ С ПЕРИФЕРИЧЕСКИМИ ВИТРЕОХОРИОРЕТИНАЛЬНЫМИ ДИСТРОФИЯМИ С ИСТОНЧЕНИЯМИ, РАЗРЫВАМИ И БЕЗ ДЕФЕКТОВ СЕТЧАТКИ И ПРИ ОБРАЗОВАНИИ МАКУЛЯРНЫХ РАЗРЫВОВ СЕТЧАТКИ

Л.М. Балашова, Л.Е. Теплинская

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Московский НИИ глазных болезней им. Гэльмгольца, НП Международный научно-практический центр пролиферации тканей, Москва

Иммунные реакции в организме человека играют важную роль в прогрессировании или стабилизации многих патологических процессов. Необходимо детальное исследование иммунологических показателей при разных формах дистрофии сетчатки. В данной работе были изучены уровни иммуноглобулинов в слезе и циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке крови у больных с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями (ПВХРД) с истончениями, разрывами и без дефектов сетчатки и при образовании ма-кулярных разрывов сетчатки.

Материал и методы исследования. Всего обследовано 88 человек (176 глаз). Контрольную группу составили 26 здоровых доноров (52 глаза).

ПВХРД с разрывами сетчатки была выявлено у 16 больных (32 глаза) в возрасте от 15 до 32 лет, ПВХРД без дефектов сетчатки была обнаружена у 20 пациентов (40 глаз) в возрасте от 14 до 34 лет. Макулярные разрывы обнаружены у 8 пожилых больных (8 глаз) в возрасте от 68 до 79 лет.

Применялись стандартные офтальмологические методы обследования. Иммунологические методы включали реакцию иммунодиф-фузии по Манчини для определения иммуноглобулинов в слезе и 3% ПЭГ-тест для выявления ЦИК в сыворотке крови.

Результаты. В слезе иммуноглобулины G выявлялись в контроле в значениях 0-10 мг%, при ПВХРД без дефектов, с разрывами сетчатки и при макулярных разрывах обнаруживались в следовых количествах; иммуноглобулин М во всех группах встречался в единичных случаях; уровни иммуноглобулина А в контроле составляли 5-20 мг%, при ПВХРД без дефектов сетчатки - 13,0 ± 16,2 мг%, при ПВХРД с истончениями и разрывами сетчатки - 12,2 ± 11,8 мг%, при макулярных разрывах - 17,1 ± 7,0 мг%; уровни секреторного иммуноглобулина А (Ав) в контроле - 6,5-99,9 мг%, при ПВХРД без дефектов сетчатки - 37,1 ± 28,3 мг%, при ПВХРД с истончениями и разрывами сетчатки - 42,3 ± 41,0 мг%, при макулярных разрывах сетчатки - 28,1 ± 19,6 мг%.

Циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке крови в контроле составили 120,0 ± 12 Ед.ОП, при ПВХРД без дефектов сетчатки - 86,0 ± 25,7 Ед.ОП, при ПВХРД с истончениями и разрывами сетчатки - 93,3 ± 44,3 Ед.ОП, при макулярных разрывах сетчатки -160,6 ± 70,3 Ед.ОП.

Заключение. Не обнаружено статистически достоверного различия (р > 0,05) в показателях иммуноглобулинов - интегрального показателя иммунитета - в слезной жидкости во всех группах обследованных больных, циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке крови находились в нормальных пределах в контроле и у пациентов с периферическими витреохориретинальными дистрофиями. Исключение составили пожилые больные с макулярными разрывами сетчатки, у которых обнаружено статистически достоверное (р < 0,05) повышение уровней циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови.

АЛГОРИТМ ВСЕСТОРОННЕЙ ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПОЖИЛОГО ПАЦИЕНТА

А.Ф. Барсуков, А.А. Барсуков

Медицинский центр «Диона», Cанкт-Петербург

Качество жизни можно определить как субъективно оцениваемое состояние физического, психологического и социального благополучия, независимо от наличия или отсутствия заболевания, его тяжести или прогноза. Для оптимизации работы медико-социальных служб предлагается алгоритм всесторонней гериатрической оценки качества жизни (ВГО), включающий: принятие решения о необходимости ВГО, формулировка основных задач ВГО, выбор методов, непосредственную оценку параметров-физического, функционального, социально-экономического статусов, психического здоровья. Конечной целью разработки является программа долговременного наблюдения за больным и рационального ведения с учетом наличия патологии, что позволяет замедлить прогрессирование и стабилизировать течение имеющихся заболеваний, обеспечить социально-психологическую поддержку, определить характер необходимой помощи в зависимости от функциональных возможностей. Общеизвестно, что риск смертности на протяжении 5 лет наблюдения у больных, подвергнутых ВГО значительно ниже, чем среди контрольной группы (Филленбаум Г.Г, 1987 г.). Отмечены также уменьшение потребности в госпитализациях и явная тенденция к улучшению когнитивных функций, что в конечном итоге способствует повышению качества жизни.

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА А.Ф. Барсуков, В.В. Коротич, В.А. Воронов, А.Т. Пакунов, Д.Ю. Демиденко, И.М. Волошин

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Лаборатория слуха «Отокс», Санкт-Петербург

Тугоухость, обусловленная возрастными изменениями в различных отделах слухового анализатора, называется пресбиакузисом или пресбиакузией. По данным Национального Института Здоровья (США) в возрасте 65-75 лет ту или иную степень возрастной потери слуха имеет около 30-35% людей, а в возрасте старше 75 лет - уже 40-45%. В связи с этим актуальным представляется вопрос о своевременной диагностике пресбиакузиса и оказании слухопротезной помощи таким пациентам.

По нашим данным для адекватного подбора слухового аппарата (СА) врачу - сурдологу необходимо учесть ряд факторов: аудиоло-гические показатели (данные тональной и речевой аудиометрии, значение динамического диапазона громкости), степень проходимости слуховых труб, наличие сопутствующей патологии и таких социальных факторов, как стиль жизни пациента и его финансовые возможности. Для повышения эффективности слухопротезирования пациентов пожилого и старческого возраста требуется серьезная и кропотливая работа различных специалистов (аудиологов, отосурдологов, слухопротезистов) с соблюдением определенной этапности: клини-ко-аудиологический этап; этап психологической подготовки; подбор СА и его настройка; изготовление индивидуального ушного вкладыша; адаптационный этап; постоянное ношение СА.

Конечной целью программы реабилитации слуха является постоянное ношение больным СА. Основные критерии эффективности успешного слухопротезирования - улучшение больным разборчивости речи и снижение громкости субъективного ушного шума при его наличии.

Применение в нашей работе названных критериев позволило существенно повысить эффективность слухопротезирования пожилых больных. Как показывает практика, число последних, полностью удовлетворенных результатами слухопротезирования в лаборатории слуха «Отокс» достигает 65%, что превышает среднестатистические показатели и в значительной степени способствует повышению качества жизни больных пожилого и старческого возраста.

ФАРМАКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА НАНОСТРУКТУР ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ, КОМПЛЕКСИРОВАННЫХ С ПРИРОДНЫМИ И СИНТЕТИЧЕСКИМИ ПОЛИМЕРАМИ

П.М. Барышев1, П.А. Малкин2, А.С. Духанин2, Н.Л. Шимановский2

1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Применение препаратов глюкокортикоидов (ГК) в клинический практике для лечения многих аллергических и воспалительных заболеваний сдерживается из-за развития в ряде случаев их побочных эффектов, связанных с недостаточной избирательностью действия. Ранее нами было показано, что повысить тропность стероидных гормонов к плазматическим мембранам и модифицировать их генотропную активность можно с помощью создания наностероидных конструкций путем: комплексирования ГК с поливинлпирроли-доном (ПВП).

Поэтому целью исследования стало определение фармако-биохимических особенностей метаболического действия на фиброб-ласты кожи человека наноматериалов, содержащих глюкокортикоидные гормоны (гидрокортизон, преднизолон), копмлексированных с ПВП.

В работе были изучены конъюгаты глюкокортикоидов (гидрокортизон, преднизолон) на основе природных (сывороточный альбумин человека, САЧ) и синтетических (поливинилпирролидон, ПВП) структур. Основные характеристики: 1) ПВП-ГК средняя м.м 24 000, размер 10-30 нм, соотношение ПВП:ГК = 2,1; 2) САЧ-ГК м.м. 69 000, диаметр 7,1 нм, длина 22 нм, соотношение САЧ:ГК = 1,5.

Сравнительный анализ фармакологических свойств свободных ГК и наноматериалов, содержащих ГК показал, что конъюгат ПВП-ГК, не проникая в фибрбласты, способен через мембранные структуры изменять внутриклеточный уровень интермедиатов: цАМФ, Са2+, продукцию оксида азота. К отличительным признакам экстраядерных механизмов действия наностероидов относятся: отсутствие латентного периода, кратковременность эффекта, резистентность по отношению к действию ингибиторов синтеза белка и РНК. После удаления ГК из среды инкубации эффект исчезает. Негеномные мембранотропные эффекты отменяются специфическими антагонистами мембранных рецепторов ГК прогестероном и дезоксикортикостероном.

Сделан вывод, что создание наноструктур стероидов, не проникающих (или медленно проникающих) в клетку, но потенцирующих, эффекты антиаллергических средств позволит создать новые антиаллергические, противовоспалительные средства.

ЗООРИСКИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И ВЕТЕРИНАРИИ, БЕЗОПАСНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ; КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ И ВЕТЕРИНАРНОЙ ПОМОЩИ ПОЖИЛЫМ В ОЧАГАХ ЛЕПТОСПИРОЗА

П.М. Барышев1, И.В. Тюрина1, Л.В. Максимова1, Н.Л. Шимановский2, М.Ю. Нерсесян1

1 Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Лептоспироз - это известный зооноз, встречающейся во всем мире. Его основным резервуаром является крысы. Заражение лептос-пирами человека происходит главным образом через воду рек и озер, которые могут быть заражены мочой крыс, а так же больными и носителями среди сельскохозяйственных животных, в частности крупный рогатый скот, свиньи, реже овцы, лошади, а так же в эту цепочку могут включаться собаки и другие домашние животные. Лептоспироз остается основной проблемой здравоохранения во многих развивающихся странах, и его опасность возрастает в связи с глобальным потеплением и экстремальными климатическими изменениями.

Тем не менее, в доступной нам литературе не удалось нам обнаружить трактовку риска общего для человека и животного. Нами предлагается термин «зоориск» так как человек заражается не от другого больного человека, а от больного сельскохозяйственного животного или больного грызуна. Поэтому подсчитать общий экономический ущерб от лептоспироза можно лишь при минимизации проявления «зоориска», но только в конкретной обстановки.

В связи с тем, что восприимчивость человека к лептоспирам составляет 100% независимо от возрастной группы заражающихся людей, так же как сельскохозяйственных животных и грызунов, то необходимо выделить разной степени «зоориска», как для людей, так и животных в очаговых территориях. Как нам представляется целесообразно выделить 4 группы степени риска: 1 - группа низкого риска; 2 - среднего риска; 3 - группа высокого риска; 4 - группа очень высокого риска.

Как правило, клиническое проявление лептоспирозной инфекции у человека и животных в любом возрасте, в то числе и в старческом, регистрируется, начиная с группы среднего риска, за тем идет группа высокого риска и группа очень высокого риска. Такую клиническую картину обеспечивает почти 100% восприимчивость человеком и животным патогенных лептоспир, что объясняет тяжелый % исхода «зоориска» по лептоспирозу в плоть до летальных.

Из всего сказанного выше можно заключить, что «зоориск» по лептоспирозу распространен повсеместно, при чем характеристика заболеваемости может быть разной: от спорадических случаев до групповых заболеваний и вспышек, насчитывающих сотни и тысячи заболевших людей и животных с высоким % падежа и потерей кондиции среди основных видов сельскохозяйственных животных (крупный рогатый скот, свиньи, лошади, собаки и т.д.), что приносит значительный ущерб животноводству и урон здоровью населения во всех возрастных группах, включая пожилых. Проявление «зоориска» в подобной ситуации характеризуется урино-оральным путем и контактным среди животных. Преобладают при этом основные пути передачи возбудителя человеку: водный, алиментарный, контактно-про-

фессиональный. Реализация «зоориска» при таком механизме передаче возбудителя - зараженная вода и зараженная пища. При этом преимущественный характер очаговости состоит в природно-антропургическом проявлении «зоориска».

Отсюда вытекают основные меры профилактики: борьба с грызунами; оздоровление стад сельскохозяйственных животных, соблюдение правил питьевого и купального режима, применение специфической профилактики: вакцинация и ревакцинация людей и сельскохозяйственных животных, в первую очередь в пределах очаговых территорий по лептоспирозу, что приведет к минимизации проявления «зоориска» по лептоспирозу, как с эпидемиологической и эпизоотологической ситуации в очаге.

Специфическая профилактика лептоспирозных заболеваний у людей и животных, диких и сельскохозяйственных, прежде всего должна быть направлена на применение вакцин: гретой лептоспирозной вакциной для человека и так же гретой лептоспирозной вакциной для животных. Подавление природных очагов может быть осуществлено путем применения отравленных приманок виде аэрозолей, распыляемых с воздуха (аэродератизация), что с успехом применяется не только на территории РФ, но и таких западноевропейских стран, как Франция (предгорье Альп), Швейцария (южная оконечность Альп), Германия (борьба с крысами в бассейнах рек Рейна и его притоков).

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С РИСКОМ ВЕНОЗНЫХ И АРТЕРИАЛЬНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ

П.М. Барышев1, Н.Л. Шимановский2

1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Венозные и артериальные тромбоэмболии (ВАТЭ) возникают в случае отрыва тромба или его фрагмента с последующим перемещением с кровотоком, что, в конечном итоге, приводит к обструкции менее крупного сосуда. Это может привести к повреждению жизненно важных органов, поскольку перестают получать питательные вещества и кислород из-за перекрытия сосуда. Поэтому многие пациенты нуждаются в эффективных лекарственных средствах, снижающих риск развития ВАТЭ. В прошлом году во многих странах мира, в том числе и России, было зарегистрированы новые показания для инновационного перорального антикоагулянта Ксарелто/риварокса-бан (Xarelto/rivaroxaban) компании Байер Хэлскер (Bayer Healthcare): профилактика инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, а также лечение тромбоза глубоких вен и профилактика рецидивирующего тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии, основанные на позитивных результатах, продемонстрированных в глобальном многоцентровом проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании III фазы ROCKET AF, а также в клинических исследованиях EINSTEIN-DVT и EINSTEIN-Extension. В этом году Европейская комиссия разрешила применение Ксарелто для профилактики атеротромботических событий (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда или инсульт) у взрослых пациентов, перенесших острый коронарный синдром с повышением уровня маркеров повреждения миокарда, в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки в сочетании со стандартной антиагрегантной терапией. Это означает, что ривароксабан стал единственным инновационным пероральным антикоагулянтом, применение которого разрешено у пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС) с повышением уровня маркеров повреждения миокарда. ОКС представляет собой осложнение ишемической болезни сердца, являющейся наиболее распространенной причиной смерти во всем мире, а также одним из самых распространенных неинфекционных заболеваний. Причиной ОКС является блокада коронарной артерии тромбом, что ухудшает кровоснабжение сердца. Подобное нарушение кровотока может непосредственно приводить к развитию инфаркта миокарда и вызывать нестабильную стенокардию, проявляющуюся сильными болями за грудиной и указывающую на высокую вероятность развития инфаркта миокарда в ближайшее время.

Артериальные тромбы, которые могут стать причиной рецидива ОКС, образуются за счет двух механизмов: активации тромбоцитов и образования тромбина Содержание тромбина остается повышенным в течение долгого времени после ОКС, поэтому пациенты остаются в группе риска. В исследовании ATLAS ACS 2-TIMI 51 ученые доказали, что лечение таких пациентов низкими дозами риварокса-бана в сочетании со стандартной антиагрегантной терапией воздействует на оба механизма тромбобразования, благодаря чему достигается более полная длительная защита, в том числе значительно снижается риск смертности. Получение разрешения на применение препарата Ксарелто очень важно для пациентов, подверженных риску развития вторичного атеротромботического явления. Уже сейчас Ксарелто широко используется кардиологами для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Одобрение Ксарелто способствует подтверждению уже оцененных интересных свойств препарата и повышению его клинической ценности за счет использования для профилактики артериального тромбообразования.

Разрешение ривароксабана к применению по данному показанию основывается на важнейших клинических данных, полученными в ключевом исследовании III фазы ATLAS ACS 2-TIMI 51, в котором приняло участие более 15 500 пациентов. В исследовании было доказано, что добавление ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки к стандартной антиагрегантной терапии (низкие дозы аспирина с или без тиенопиридином (клопидогрель или тиклопидин)) - достоверно снижает частоту комбинированной первичной конечной точки эффективности (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда и инсульт) у пациентов, недавно перенесших ОКС, по сравнению с группой, получавшей только стандартную антиагрегантную терапию.

Частота эпизодов массивных кровотечений по определению TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction), не связанных с коронарным шунтированием и внутричерепным кровоизлиянием, была в целом низка, хотя и увеличивалась при добавлении ривароксабана. Тем не менее, важно отметить, что добавление ривароксабана не приводило к увеличению риска смертельных внутричерепных кровоизлияний или смертельных кровотечений в целом.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов от 2012 года, основанными на результатах клинического исследования ATLAS ACS 2-TIMI 51, рекомендуется применение ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в день для лечения пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которые имеют низкий риск кровотечений и получают антиагрегантную терапию аспирином и клопидогрелем.

Таким образом, новый пероральный антикоагулянт Ривароксабан обладает наиболее широким спектром показаний: 1. Профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии при наличии одного или нескольких факторов риска, 2. Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) у взрослых пациентов. 3. Лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у взрослых пациентов. 4. Профилактика рецидивирующего ТГВ и ТЭЛА у взрослых пациентов. 5. Профилактика венозной тромбоэмболии у взрослых пациентов после большой ортопедической операции. 6. Вторичная профилактика атеротромботических событий (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда или инсульт) у взрослых пациентов, перенесших острый коронарный синдром с повышением уровня маркеров повреждения миокарда, при сочетании с ацетилсалициловой кислотой (АСК) или двойной терапией АСК и тиенопиридином (клопидогрел или тиклопидин).

Ривароксабан характеризуется быстрым началом действия, предсказуемым ответом и высокой биодоступностью, не требует мониторинга коагуляции и проявляет минимальный потенциал взаимодействий с пищей и лекарственными препаратами. Поэтому есть все основания считать, что расширение применения ривароксабана в клинической практике улучшит возможности медицинской помощи пациентам с риском венозной и артериальной тромбоэмболии.

ПРЕИМУЩЕСТВА ПРИМЕНЕНИЯ ОДНОМОЛЯРНОГО МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО КОНТРАСТНОГО СРЕДСТВА ГАДОБУТРОЛА (ГАДОВИСТА) ПРИ МРТ-ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

П.М. Барышев1, Н.Л. Шимановский2

1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Первичные и вторичные опухоли головного мозга (ОГМ) занимают особое место в структуре заболеваемости, смертности и инвалидности населения. Высокий социальный и экономический ущерб, который эта патология наносит обществу, выдвигает задачу помощи данной категории больных в число наиболее актуальных в ранней диагностике, нейрохирургии и организации здравоохранения. Заболеваемость и сохраняющаяся высокая летальность от опухолей головного мозга определяет их медико-социальную и экономическую значимость. Поэтому так важно уметь выявить это заболевание на ранних стадиях и контролировать его лечения с помощью химиоте-рапевтических средств. Для этой цели были созданы годолинийсодержащих магнитно-резонансные контрастные средства (МРКС), первым из которых стал гадопентетат димеглюмина (Магневист) в 1988 г. Впоследствии были созданы другие его аналоги, содержащие такую же концентрацию гадолиния (0,5 Моль/л). Однако прогресс в магнитно-резонансных технологиях визуализации внутренних органов потребовал создание более концентрированных МРКС, позволяющих более быстро проводить сканирование и получать данные по динамике контрастирования, что значительно улучшает точность диагностики. Достаточно быстро такой препарат, названный Гедовистом (габобутрол), был создан. За более чем десятилетний период, прошедший после внедрения Гадовиста в клиническую практику опубликованы многочисленные данные, доказывающие его преимущества по сравнению с полумолярными внеклеточными МРКС, применяемыми в сочетании с МРТ. Наиболее доказательными исследованиями, в которых выявлены преимущества Гадовиста, следует считать внутрииндивидуальными. Одно из них было посвящено сравнительному изучению диагностической эффективности двойной дозы гадо-бутрола с двойной дозой димегюмина гадопентетата (Магневист) при выявлении метастазов в головном мозге [E.S. Kim, et al. Diagnostic Yield of Double-Dose Gadobutrol in the Detection of Brain Metastasis: Intraindividual Comparison with Double-Dose Gadopentetate Dimeglumine. American Journal of Neuroradiology, 2010, 31: 1055-1058]. Проведение этого сравнительного, интраиндивидуального, ретроспективного исследования со слепым контролем показало, что у 27 больных после введения гадопентетата димеглюмина выявляется 130 патологических очагов в головном мозге, а после введения гадобутрола было выявлено на 25 очагов больше. Отношение сигнал/шум в патологических образованиях головного мозга для двойной дозы гадобутрола было выше, чем для двойной дозы гадопентетата димеглюмина (2,17±0,19 против 1,90±0,26; р = 0,00011). В другом исследовании сравнивали эффективность стандартной дозы одномолярного гадобутрола со стандартной дозой полумолярного гадопентетата димеглюмина при выявлении метастазов в головном мозге с помощью магнитно-резонансной визуализации [Anzalone N. et al. Detection of Cerebral Metastases on MRI: Intraindividual Comparison of Gadobutrol with Gadopentetate Dimeglumine. Acta Radiologica, 2009, Vol. 50 (8), 933-940]. У 27 пациентов, имеющих не менее 1 метастаза в головном мозге, получали две МР-визуализации головного мозга: 1 раз после введения гадобутрола (0,1 мл/кг), а второй после введения гадопентетата димеглюмина (0,2 мл/кг). В обоих случаях по гадолинию доза была одинаковой: 0,1 ммоль/кг. Интервал между введениями был 18 час. Порядок введений был рандомизированным. Полученные трехмерные изображения анализировали 2 эксперта-нейрорадиолога -в отношении количества выявляемых патологических образований и качества получаемых изображений патологических очагов. Качественный анализ изображений показал, что гадобутрол улучшает визуализацию поражений головного мозга в 10 случаях из 27, а гадопентетат димеглюмина 0 случаев из 27 (P = 0,002). Сделан вывод, что при равной дозе по гадолинию гадобутрол имеет статистически значимые преимущества по сравнению с гадопентетатом димеглюмина в визуализации метастазов головного мозга и в качестве изображений выявляемых поражений.

Следовательно, двойная доза одномолярного гадобутрола позволяет получить более четкую визуализацию и контрастное усиление патологических образований в головном мозге больных с метастазами по сравнению с двойной дозой полумолярного контрастного средства. Двойная концентрация гадолиния в препарате Гадовист позволяет вводить меньшие объемы (особенно при необходимости введения высоких доз) и при этом получать изображения более высокого качества, что существенно улучшает качество диагностики.

Применение Гадовиста позволяет определить большее число патологических очагов в головном мозге, в т. ч. выявить их у тех пациентов, у которых они не определялись при применении 0,5 молярных МРКС. Кроме того, Гадовист 1,0 статистически достоверно улучшал качество визуализации очагов поражений по сравнению с полумолярным МРКС, что значительно облегчает постановку дифференциального диагноза.

К ВОПРОСУ О ДИСКУССИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА «ОБ ОБРАЩЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ - 61 ФЗ» П.М. Барышев1, Н.Л. Шимановский2, Л.В. Максимова1, И.В. Тюрина1, М.Ю. Нерсесян1

1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств - 61 ФЗ» от 12 апреля 2010 г. с самого начала подвергся острой критике за излишнюю регламентацию фармрынка и очевидные пробелы, которые не позволяют удовлетворять реальные потребности населения и прежде всего социально незащищенных категорий в лекарствах. Становится, очевидно, что требуются существенные поправки, вокруг которых завязалась не простая дискуссия - документ затрагивает интересы, как различных государственных ведомств, так и бизнеса, и профессиональных ассоциаций фармрынка, и пациентских и врачебных сообществ. Потребление лекарств на душу населения в 2012 году в долларах США представляется следующим образом: Япония - 786 долл., США - 770 долл., Канада - 593 долл., Германия - 431 долл., Испания - 278 долл., Италия - 240 дол., Россия - 140 долл., Бразилия - 115 долл., Китай - 38 долл.

Последняя версия законопроекта по ряду пунктов значительно приблизилась к гармонизации с международными нормами. В частности, дополнен понятийный аппарат, вводится упрощенная процедура регистрации орфанных препаратов, без необходимости проведения «локальных» клинических исследований, регламентируются вопросы «переходного периода» после внесения изменений в регистрационное досье, что бы обеспечить бесперебойность поставок и физическую доступность препаратов. Так же предусмотрена возможность обжалования решения уполномоченного органа и экспертного заключения и т.д.

Расширенные полномочия Минздрава РФ по утверждению правил проведения повторной экспертизы, порядка обжалования результатов экспертизы лекарственных средств и этической экспертизы, а так же состава, порядка и правил подготовки регистрационной документации и проведения экспертиз различных групп лекарственных средств, включая оригинальные, воспроизведенные, биологические, гомеопатические, комбинированные, растительные. Услышано мнение профессионального сообщества о необходимости исключения из законопроекта дополнительной фармэкспертизы при получении разрешения на проведение клинического исследования. Вместе с тем в законопроекте остался не решенным ряд принципиальных проблем. А именно, не исключена норма об избыточных клинических исследованиях на территории РФ при наличие данных о проведенных международных исследований в соответствии с международными стандартами. Не разделены процедуры разработки и регистрации в рамках одного процесса, не сформулированы требования к регистрации, экспертизе и обращению к биоподобных препаратов. Отсутствуют так же единые требования к подтверждению соответствия производства требования GMP при регистрации лекарственных средств, не решены проблемы несовершенства механизмов

отмены государственной регистрации и регулирования ответственности субъектов обращения лекарственных средств при нарушениях условий производства и наличию претензий к контролю качества лекарственных средств, мониторингу безопасности и регистрации лекарственных средств.

Законопроектом вводится термин «биоаналог», абсолютно не соответствующий содержанию и смысловой нагрузки определения. Именно на концепции «подобия» и строится все регулирование вопросов обращения и регистрации этой группы препаратов в ведущих международных системах. Философия определения «биоподобный лекарственный препарат» подчеркивает именно принцип подобия, а не аналогичности этих препаратов, что является принципиально важным с точки зрения развития всей регуляторной практики в данной сфере. Этот подход используется всеми основными регуляторными агентствами и рекомендован ВОЗ. Законопроект спровоцировал дискуссию вокруг вопроса «взаимозаменяемости», однако введение этого определения, представляется надуманным, опрометчивым и даже опасным, учитывая низкую степень внедрения международных стандартов на фармрынке. (В. Шипков, 2013). Окончательное решение в любом случае остается в сфере компетенции лечащего врача, а автоматическая замена биологических препаратов категорически не допустима в геронтологии.

НАНОФАРМАКОЛОГИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ГЕРОНТОФАРМАКОЛОГИЯ И ГЕРОНТОТЕХНОЛОГИЯ

П.М. Барышев, Н.Л. Шимановский2, Л.В. Максимова1, И.В. Тюрина1, М.Ю. Нерсесян1

1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Нанотехнологии определяют как совокупность приемов и методов, применяемых при создании, изучении, производстве и использовании наноструктур (размер около 1-700 нм) с новыми химическими, физическими, и биологическими свойствами. Поскольку нанотех-нологии позволяют создавать новые соединения и структуры, то они имеют особую привлекательность для фармакологии, основной задачей которой является поиск новых высокоэффективных лекарственных средств. Сами по себе нанотехнологии основаны на взаимопроникновении различных областей науки - химии, физики, биологии, медицины, генетики, материаловедении, информатики и других направлений.

При дальнейшем уменьшении технических систем наделение их необходимой функциональностью будет затруднено, в то время, как, в биологических системах многие технические задачи успешно решаются при помощи молекулярных систем, функционирование которых основано на принципах конформационных изменений и молекулярного узнавания. Можно ожидать создания гибридных нано-механических объектов на основе биологических систем и неорганических устройств.

При создании новых лекарственных веществ и объяснении их механизма действия фармакологи уже давно работают на молекулярном, иногда даже на субмолекулярном уровне, т.е. с молекулами размера менее 1 нм, и их электронными облаками, приближаясь к квантовой фармакологии. Поэтому сегодняшний интерес к нанотехнологиям в фармакологии связан не столько с геометрическими размерами, сколько с новыми способами получения и использования лекарственных средств с помощью методов нанотехнологии. При чем эти методы могут носить как прикладной характер, как, например, методы получения липосомальных лекарственных форм или микронизированных лекарственных форм, так и поисковый характер, что гораздо интересней, поскольку относится к области пока еще не апробированных междисциплинарных методов создания потенциальных лекарственных средств с принципиально новыми видами биологической активности.

Размер клетки человека 7-20 мкм, диаметр двойной спирали ДНК, основной информационной макромолекулы -2,4 нм. Поэтому диапазон «нано» в медицине и биологии существенно отличается от физического «нано» и структура его выглядит, как «нано-медици-на» состоящая из 5 перекрывающихся разделов: 1. аналитические методики и инструменты для диагностики ex vivo, использующие на-нонауку; 2. визуализация нанообъектов (ранняя диагностика, например, опухолевых заболеваний, болезни Альцгеймера); 3. химические технологии, которые создают наноматериалы и наномашины; 4. нанолекарства для лечения болезней, включая биологически активные вещества и системы доставки лекарств; 5. переход от лабораторных образцов к промышленному производству готовых лекарственных форм, после аттестации наноматериалов их стандартизации, проверки безопасности и эффективности. Отсюда понятно, что наиболее быстрые и эффективные результаты наномедицины могут быть достигнуты в области нанофармакологии, т.е. при создании новых лекарственных средств с использованием методов нанотехнологий. Полученный в этой области опыт позволяет декларировать основную задачу, которая может быть решена в фармакологии с помощью нанотехнологий: контейнерная доставка лекарственных и диагностических субстанций в нужное место. Предполагается выяснения многих процессов, происходящих на молекулярном уровне, таких как: - разработка биосовместимых наночастиц в качестве носителей лекарственных и диагностических субстанций или наночастиц с регулируемой биодоступностью; - поиск клеток - мишеней (направленный транспорт); - доставка к ним субстанций для лечения или обнаружения (в случае диагностики особых состояний); - проникновений в клетки-мишени (прохождение барьеров); - транспорт к определенным компартментам клетки (ядро, митохондрии и др.); - выгрузка содержимого (контролируемое высвобождение); - разборка на безвредные части (биосовместимость).

Выше описанным образом был создан первый препарат на основе стерически стабилизированных липосом, загруженных доксору-бицином - Доксил.

О РЫНКЕ ТЯЖЕЛЫХ НАРКОТИКОВ В РОССИИ И НА ПОСТСОВЕТСКОМ ПРОСТРАНСТВЕ П.М. Барышев1, Н.Л. Шимановский2, И.В. Тюрина1, Л.В. Максимова1, М.Ю. Нерсесян1

1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

На 30 международной конференции правоохранительных органов по борьбе с незаконным оборотом наркотиков, о масштабах наркоугрозы, динамике рынка запрещенных препаратов и новых способов борьбы с этой проблемой рассказал глава Государственного антинаркотического комитета, директор Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков В. Иванов. (2013 год).

Как было сообщено, афганское наркопроизводство уже превратилось в генератор всего спектра угроз, стало системообразующим фактором военно-политической ситуации в Евразии. Количество наркотиков на сегодняшний день достигло гигантского объема. В труднодоступных горных районах Афганистана накоплено 50 тыс. тон опиума. Нужны соответствующие рынки сбыта, однако этот накопленный наркотик (на черный день) может реализоваться в течение 5-10 лет.

Необходимо проведение соответствующих операций, их подготовка, обмен оперативной информацией по отдельным наркодилерам, наркокурьерам, по каналам, по специфике поставки наркотиков - вот те пути, по которым должна проводиться борьба по распространению наркотиков.

Для этого должны быть привлечены не только силы России, но так же и НАТО и ООН. Можно смело сказать, что в настоящее время Афганистан превращен в наркоферму, на которой транснациональная наркомафия производит более 90% всего мирового объема опиатов. Это в два раза больше, чем 10 лет назад производил весь мир.

В России наши спецслужбы ежегодно выявляют и уничтожают до 7 тыс. нарколабораторий и притонов. Только благодаря Российской инициативе - отпускать кодеиносодержащие препараты строго по рецептам, за год смогли полностью избавиться от производства страшного наркотика дезоморфина или как его прозвали в народе «крокодил» в виду того, что сырья для его производства не стало.

Однако активизировалось производство кокаина в Латинской Америке. В этих странах насчитывается 90 тыс. гектаров кустов этого наркотика и поэтому наркодельцами выстроен новый маршрут распространения через Бразилию и Аргентину. По нему проходит ежегодно 300 тон кокаина.

Что противопоставляется такому распространению наркотиков: во-первых, запланировано в следующем году проведению в рамках Генассамблеи ООН всемирного антинаркотического саммита, решение которого должно быть закреплено Советом Безопасности ООН. Во-вторых, предлагается обсудить необходимость создания международного оперативного штаба по организации ликвидации наркопроизводства в Афганистане. Так же необходимо подобные мероприятия проводить и с соседними странами - Россия, Пакистан и Иран. По этой линии в кратчайшие сроки будет предложено разработать совместно с Афганистаном антинаркотическую стратегию, которая позволит скоординировать общее действие и приступить к практической ликвидации планетарного наркопроизводства в Афганистане.

Оператором индустриализации этого процесса могла бы стать Корпорация развития Афганистана, которая бы разрабатывала и ре-ализовывала проекты развития этой страны без наркотиков. Подобная ситуация может стать щитом и преградой на пути развития снабжения всего мира этими опасными наркотическими препаратами.

РОССИЙСКАЯ ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ НАУКА ПОД ПРИЦЕЛОМ ОБЩЕСТВА П.М. Барышев1, Н.Л. Шимановский2, И.В. Тюрина1, Л.В. Максимова1, М.Ю. Нерсесян1

1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

29 мая 2013 года президентом РАН избран академик Фортов В.Е.. Общее мнение - избран достойный президент, серьезный ученый, способный организатор.

Когда в 1945 году президентом АН СССР стал С.И. Вавилов и его поздравляли с избранием, он ответил: «С этим не поздравляют». В случае с Фортовым В.Е. фраза еще более уместная. Груз ему достался такой, что не до фанфар. По приглашению Минобрнауки приезжал в Россию А. Гейм - нобелевский лауреат по физике 2010 г., уроженец СССР, этнический немец, гражданин Нидерландов, работающий в Англии. РАН он назвал «домом престарелых» и поддержал позицию Минобрнауки и заявил, что он не с теми, кто говорит «дайте нам только денег, мы всех шапками закидаем». При этом Гейм стал почетным председателем общественного совета при министерстве, из которого в недавнем прошлом ушел с поста председателя совета Ж. Алферов и тот же Фортов В.Е. Научная жизнь стала сводиться к перетягиванию каната между Минобрнауки и РАН.

РФ - самая крупная страна Европы, с населением в 1,6 раза больше, чем следующая по численности Германия. В нормальных условиях в бывшей сверхдержаве, где почти все выпускники школ поступают в Вузы, система среднего образования считается одной из лучших в мире, а школьная сборная не опускается ниже 3-4 места на мировых олимпиадах по математике и физике - в такой стране научные результаты должны быть на уровне Англии - Франции - Германии (к стати, и РАН была основана примерно тогда же, когда и академии наук этих стран). Вот естественная, более того, единственно возможная планка для Российской науки.

Обратимся к цифрам. Научных сотрудников в РФ на 2008 год 370 тыс., а в ЕС - 1 млн. 300 тыс. Соотношение, как между населением РФ (140 млн) и ЕС (500 млн).

Сегодня Россия тратит на научные исследования 1% ВВП, а Германия 2,5%, Англия 1,8%. Почему так - никто не объяснил, все только вздыхают. Но и это не так уж мало - более 20 млрд. долларов на гражданскую науку (больше 10 млрд. из госбюджета, в том числе на РАН 2 млрд, общие доходы РАН 3 млрд), а в Англии менее 40 млрд. Вообще, линейной зависимости «расходы - результат» в науке нет. Германия, в частности, тратит на науку почти в 2 раза больше, чем в Англии - а по оценке экспертов, результаты, полученные в Англии. Уж никак не уступают немецким.

Эффективность науки в современном мире и в каждой конкретной стране оценивают в двух аспектах - прикладном (экономика, технологии) и собственно научном. По первому параметру ВВП России превышает ВВП Англии, Франции, чуть уступает Германии. Но вклад нашей страны в современную высокотехнологичную экономику - позорен. Никакие «сколки» не могут закрыть простой факт. В России живет 2% населения мира, страна дает 3% мирового ВВП - но, по разным оценкам, доля России в мировом экспорте высоких технологий колеблется от 0,1% до 1%. Наиболее частая оценка 0,3-0,5%. Главная статья - экспорт оружия (17% мировой оружейной торговли - 17%, больше чем 10 млрд. дол.). При этом объем сырьевого экспорта России - 370 млрд., а мировой рынок хай-тека оценивается в 6 трлн. долл. Таким образом, к высокотехнологической, постиндустриальной экономике 21 века наша нефте-ракетная держава имеет малое отношение. Если экономика Юго-Восточной Азии, США, ЕС развивается, в основном в 6 технологическом укладе, то наша -в 4-5. Отставание реально на 40-50 лет. Оно сохраняется под многолетний бубнеж - «так дальше нельзя», «резервы сырьевой экономике исчерпаны» и т.д. Как видно, резервы далеко не исчерпаны - как не исчерпаны и резервы отставания от Запада и Востока.

Что касается собственно научных результатов: если брать оценку научного сообщества, зафиксированную в премиях, в почетных званиях и т.д., то Россию на мировой научной карте почти не видно.

В целом, за период 2008-2013 год из 5 млн. научных сотрудников в мире около 500 получили высшие знаки признания коллег. Из России - 3 человека (академик Л.Д. Фадеев, А.А. Старобинский, и доктор наук по математике А.Г. Кузнецов) из 48 тыс. научных сотрудников РАН. Вот - наследство, полученное новым президентом РАН. Что он сможет сделать?

БИОПОДОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ТРЕБУЮТ ОСОБОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИМЕНЕНИЯ В ГЕРОНТОЛОГИИ П.М. Барышев1, Н.Л. Шимановский2, И.В. Тюрина1 ,Л.В. Максимова1, М.Ю. Нерсесян1

1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

В настоящее время можно говорить об опыте применения биоподобных препаратов у сотен тысяч пациентов. Биоподобные препараты уже одобрены во многих регионах мира. Но фактически рынок в целом остается достаточно скромным. Однако уроки, полученные на европейских рынках были позитивные. Ценовое давление, оказываемое вышедшей на рынок новой продукцией, приводит к снижению цен на оригинальные препараты, что правда, значительно затруднят выход биоподобных препаратов на рынок и их конкуренцию с оригинальными препаратами. (А. Кудрин, 2013 г.).

При этом существует немало путаницы вокруг самого термина «биоподобные препараты». Подобный биологический лекарственный препарат - это новый препарат, в отношение которого заявляется, что он подобен референтному лекарственному препарату и который не отвечает определению воспроизведенного препарата. В соответствии с точкой зрения, содержащейся как в действующем общем руководстве по биоподобным препаратам, так и в новом, находящемся сейчас на рассмотрение референтный препарат должен быть одобрен в Европе или, по крайне мере, в одной из европейских стран. Разработка биосимиляров не должна быть внеплановой,

спонтанной, она должна быть запланирована с самого начала, и это коренным образом отличается от того, что думают некоторые кампании, пытаясь присвоить статус «биоподобия» уже в процессе регистрации.

Концепция «биоподобия» отличается поэтапным подходом, и пройти все эти этапы последовательно необходимо. Если одновременно проходить несколько этапов, существует риск начала клинических исследований, когда сравнительные испытания сопоставимости не завершены и тогда фактически становятся бесполезными. Между тем объем средств, затрачиваемых в мире на разработку биопрепаратов в млрд. долл. США. Представляется следующим образом: 2006 г. - все препараты 93 млрд долл. США из них 0,014 млрд долл. США биоподобные препараты; 2011 г. - 157 млрд долл. США из них 0,693 млрд долл. США биоподобные препараты; 2016 (прогноз) -210 млрд долл. США из них 6 млрд. долл. США биоподобные препараты.

У каждой страны собственный подход к взаимозаменяемости биоподобных препаратов основанном на национальном или местном законодательстве является правилом. Однако биоподобные препараты не являются воспроизведенными препаратами. Сравнивать их с химическими синтезированными лекарствами - это все равно, что сравнивать реактивный самолет с велосипедом с точки зрения их структуры и функциональности.

И регулирующие органы, и представители отрасли признали невозможность изготовления копий, идентичным оригинальным и инновационным продуктам. Их различия требуют разных нормативных подходов и методологических принципов, адаптированных для биопрепаратов. ВОЗ, и многие страны мира уже разработали свои руководства по их регулированию. (Д. Ванг, 2013 г.).

Конечно, у каждой страны собственный подход к взаимозаменяемости биоподобных препаратов, основанной на национальном или местном законодательстве. Тем не менее, во многих странах автоматическая замена биологических и биоподобных препаратов не применяется.

ЭКСПРЕССИЯ мРНК ГЕНОВ КАСПАЗ В ЛЕЙКОЦИТАХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК О.Ю. Барышева1, А.А. Мелентьева2, И.Е. Малышева3, Л.В. Топчиева3, Н.У. Рахимбаева3

1 Петрозаводский государственный университет, 2 Республиканская больница им. В.А. Баранова, 3 Институт биологии Карельского научного центра РАН

Старение живого организма - это по существу старение и апоптоз (А) ключевых клеток, гибель которых способна повлиять на физиологию всего организма. Как известно, у пожилых больных распространенность хронической болезни почек (ХБП) достигает в среднем 50%, при этом частота и стадия прямо коррелируют с возрастом.

Цель настоящего исследования - изучить на уровне мРНК экспрессию генов каспаз 3, 6 и 9 в лейкоцитах периферической крови больных ХБП.

Материалы и методы. В исследование включено 20 больных ХБП V стадии, получающих заместительную почечную терапию (гемодиализ) в отделении гемодиализа ГБУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» (10 мужчин, 10 женщин, ср. возраст 60,8 ± 12,8 лет) и 20 доноров контрольной группы (14 мужчин, 6 женщин, ср. возраст - 47,7 ± 13,3).

Выделение тотальной РНК из клеток периферической крови проводили на колонках «Axyprep Multisource Total RNA Miniprep Kit» (Axygen), согласно инструкции к набору. Количество и качество выделенной РНК оценивали спектрофотометрически («SmartSpect», Био-Рад). Выделенную тотальную РНК обрабатывали ДНКазой (10 ед. а). Синтез кДНК осуществляли с помощью набора «MMLV RT kit» («Евроген», Москва) согласно инструкции фирмы-производителя. Уровень экспрессии мРНК генов каспаз: 3, 6 и 9 оценивали методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР-РВ) на приборе iCycler iQ5 (Био-Рад). Для амплификации использовали наборы «qPCRmix-HS SYBR» и праймеры производства фирмы «Евроген» (Москва). В качестве флуорофора для детекции продуктов был использован интеркалирующий краситель SYBR Greenl. Для каждого исследуемого образца реакцию ПЦР-РВ ставили не менее трех раз. Ген GAPDH использовали в качестве референсного гена. Относительный уровень экспрессии (ОУЭ) определяли по формуле: ОУЭ = 2-ЛСт, где АСт - разница между значениями пороговых циклов для референсного и таргетного генов. Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета программ Statgraphics 2.1. Достоверными считали различия при уровне значимости p < 0,05. Критерий Вилкоксона-Манна-Уитни применяли для сравнения показателей в группе больных и группе контроля.

Результаты. У больных ХБП среди женщин наблюдалась тенденция к понижению уровня экспрессии мРНК гена каспазы 3 по сравнению с контролем. Достоверное повышение уровня транскриптов гена каспазы 6 обнаружено у мужчин, больных ХБП, по сравнению с группой контроля (р < 0,05), у женщин значительных различий в уровне экспрессии мРНК гена каспазы 6 выявлено не было (р > 0,05). Уровень экспрессии мРНК гена каспазы 9 у больных ХБП достоверно не отличался от контроля, отмечена тенденция к понижению уровня транскриптов гена каспазы 9 у мужчин из данной группы больных (р > 0,05). Анализ корреляционных зависимостей между генами каспаз 3, 6 и 9 показал наличие положительной корреляционной связи между указанными генами в группе контроля и у больных с ХБП. При анализе корреляций между уровнем экспрессии мРНК исследуемых генов каспаз с возрастом и полом обследуемых выявлена отрицательная корреляционная зависимость между уровнем экспрессии мРНК гена каспазы 9 и возрастом обследуемых в группе контроля: наблюдается снижение уровня транскриптов гена каспазы 9 с увеличением возраста.

Заключение. Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют об изменении уровня транскрипционной активности генов, кодирующих каспазы 3, 6 и 9 при ХБП, что может вносить свой вклад в патогенез данного заболевания. Также представляется важным факт зависимости уровня экспрессии мРНК гена каспазы 9 от возраста больных в группе контроля. Необходимо продолжить начатые исследования для более глубокого изучения значения и возможности коррекции выявленных нарушений.

Работа выполнена в рамках Программы стратегического развития ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет», государственного задания Минобрнауки России на 2013 год (проект № 4.6221.2011), при финансовой поддержке гранта правительства РФ № 11.G31.34.0052.

ОЦЕНКА УРОВНЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ ПРОГРАММ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

Л.Ю. Безмельницына

МОО «Общество фармакоэкономических исследований», Москва

Цель: оценка достаточного и целесообразного уровня финансирования программ лекарственного обеспечения пожилых пациентов с заболеваниями, вошедшими в программу «7 нозологий» на примере миеломной болезни (ГБ) и гемофилии), социально значимыми заболеваниями на примере артериальной гипертензии (АГ) и бронхиальной астмы (БА), а также у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) на диализе.

Материалы и методы: одномоментное поперечное исследование - опрос экспертов: организаторы здравоохранения, преподаватели медицинских вузов, врачи, сотрудники фармацевтических компаний. Опрос проводился с помощью специально разработанной анкеты, состоящей из двух частей: персональные данные (пол, возраст, образование, вид деятельности) и основная часть, в которой были

предложены варианты для определения необходимого уровня финансирования. Опрос проводился в обезличенной форме. Анализ был проведен с использованием методов описательной статистики.

Результаты: Получено 125 анкет. Для оценки отобрано 116. из них 28 мужчин (24%) и 87 женщин (75%). Один респондент (1%) не указал пол. Возраст опрошенных - от 21 до 80 лет. Средний возраст респондента - 50,3±14,27 года. Большинство имеет высшее образование и проживает в городе. Распределение по роду деятельности: преподаватели медицинского вуза - 22 человека (19%), организаторы здравоохранения - 14(12%), врачи - 67 (58%), сотрудники фармацевтических компаний - 8(7%). Необходимый уровень финансирования лекарственного обеспечения в год согласно экспертной оценке: АГ - 10-20 тыс. руб., БА - 20-50 тыс. руб., МБ - 0,5-1 млн, гемофилия и ХПН - 5 млн.

Заключение: проведен опрос экспертов с целью оценки необходимого уровня государственного финансирования ряда заболеваний.

СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ФОКАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ Ю.А. Белова, И.Г. Рудакова, С.В. Котов

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва

Аффективные расстройства встречаются при эпилепсии (Э) в целом на порядок чаще, чем в общей популяции.

Цель работы. Оценка влияния фокальной эпилепсии (ФЭ) на эмоциональное состояние и показатели качества жизни больных и родственников.

Материалы и методы. Методом случайной выборки обследовано 511 больных ФЭ. Из них 8,3% - пациенты пожилого возраста, средний возраст 66±,84 лет; мужчин - 33,3%, женщин - 66,7%. В 83,4% диагностирована симптоматическая ФЭ, в 16,7% вероятно симптоматическая (криптогенная) ФЭ. Длительность активной эпилепсии менее одного года у 16,3%, от года до 5 лет - у 50%, более 10 лет -у 33,3%. Использовались шкалы: HADS (по M. Hamilton, 1959; И.А. Бевз, 1999), QOLIE-31 (А.Б. Гехт), индекс удовлетворенностью жизнью (Life satisfaction index, по D. Wade, 1992 г.) для лиц, ухаживающих за больными (20 человек все являлись близкими родственниками и проживали вместе с пациентами) и разработанные нами ряд вопросов для близких относительно здоровья, работоспособности, общения, материальных затрат, связанных с болезнью родственника.

Результаты. При анализе эмоционального состояния пациентов выявлено: субклинически выраженные тревога и депрессия у 23,8%, выраженные эмоционально-личностные нарушения у 38,1%. При этом преобладали тревожные расстройства, которые чаще встречались у женщин с длительность активной эпилепсии более 5 лет, а у мужчин (r = 1,0, p = 0,000) при любой длительности заболевания. Уровень тревоги и депрессии коррелировал с формой ФЭ: особенно сильная связь с височной формой ФЭ (r = 1,0, p = 0,000); с возрастом больных (r = 0,5, p = 0,006). На КЖ пациента влияла длительность заболевания (r = -0,9, p = 0,000); форма ФЭ: больные с лобной СФЭ, височной СФЭ и КФЭ с нелокализованным типом приступов чувствовали себя хуже (p = 0,01) и чаще ожидали или чувствовали проблемы на работе, отмечена корреляция с показателями КЖ (r = -0,9, p = 0,01). Опасения по поводу возникновения приступов коррелировали с частотой и тяжестью приступов (r = 0,5, p = 0,05) и влияли на показатели КЖ (r = 0,6, p = 0,09). Нами было выявлено, что чем старше больной ФЭ, тем ниже КЖ у его родственников (r = -0,7, p = 0,03). У 66,6% опрошенных родственников были выражены психо-эмоциональные нарушения, при чем, как и у самих больных ФЭ преобладали тревожные расстройства (p < 0,05). Чем больше влияла болезнь на семейный бюджет, тем ниже была оценка КЖ (r = -1,0, p = 0,01) и индекс удовлетворенности жизнью у родственников больных (r = -0,1, p = 0,01). По нашим данным 66,6% больных вынуждены покупать необходимые препараты.

Выводы. Оптимально всем больным Э., независимо от клинического течения заболевания, показана рациональная индивидуальная, в некоторых случаях - групповая и семейная психотерапия. Успех терапии и эмоциональное спокойствие пациентов и их семей зависит от своевременного обеспечения антиэпилептическими препаратами.

ФОКАЛЬНАЯ ЭПИЛЕПСИЯ. ВЛИЯНИЕ ЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Ю.А. Белова, И.Г. Рудакова, С.В. Котов

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва

Диагностика эпилепсии позднего возраста нередко осуществляется спустя несколько лет после первых эпизодов болезни.

Цель работы. Изучить возможности эффективного лечения фокальной эпилепсии (ФЭ) у больных пожилого возраста.

Материалы и методы. Методом случайной выборки обследовано 511 больных ФЭ. Из них 8,3% - пациенты пожилого возраста, средний возраст которых 66±6,84 лет; мужчин - 33,3%, женщин - 66,7%. В 83,4% диагностирована симптоматическая ФЭ, в 16,7% вероятно симптоматическая (криптогенная) ФЭ. Длительность активной эпилепсии менее одного года у 16,3%, от года до 5 лет - у 50%, более 10 лет - у 33,3%.

Результаты. В результате комплексного обследования больных пожилого возраста проводимом эпилептологом, установлено: на момент обращения исходная терапия проводилась антиэпилептическими препаратами первой очереди выбора (АЭП-1), в режиме монотерапии (депакин хроно, финлепсин) у 33% пациентов; два АЭП (конвулекс + карбамазепин; фенобарбитал + клоназепам) получали 33,7%; АЭП второй очереди выбора (АЭП-2: фенобарбитал) 16,7%. Без лечения оставался один пациент, так как диагноз ФЭ ему не был ранее установлен. 66,7% АЭП получали менее года, более 6 лет - 33%. Адекватно лечились лишь треть больных - частота приступов уменьшилась на 50% и более %. В 70% терапия оказалась неэффективной. Всем пациентам эпилептологом была подобрана АЭТ. При этом в монотерапии АЭП (пролонгированные формы вальпроатов и карбамазепина) у 67%. Комбинировать терапию АЭП-1 (адекватной дозы) с АЭП-2 оказалось возможным у 33% больных. Оптимизированная терапия оказалась эффективной, в 100% случаев (частота приступов снизилась в два и более раз). Не отмечено зависимости эффекта АЭТ от возраста больного, длительности заболевания, p < 0,05.

Выводы: Залогом эффективности АЭТ является качественное оказание медицинской помощи больным ПЭ: диагностика формы ПЭ, соответственное назначение АЭП первой очереди выбора, пролонгированного действия в адекватной дозировке, а также разъяснение больным принципов проводимой терапии: длительность, постоянство, непрерывность.

Диагностика, формирование стратегии и тактики терапии больных эпилепсией должны осуществляться при участии эпилептолога.

ХРОНИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ МИКРОБНО-ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Д.Л. Беляев1, А.А. Бабаянц1, Е.Н. Долгина2, И.С. Фролова1, Н.В. Хатунцева1

1 НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи, 2 Институт иммунологии и клинической аллергологии, Москва

Возрастные изменения иммунитета, распространенность вирусов группы герпеса (ВГГ) и высокая инфицированность возбудителями бактериальных инфекций (хеликобактер пилори (Н.р.) находят у 60-90%) обуславливают поиск простых скрининговых систем для оценки состояния иммунной системы и степени активации хронических инфекций микробной и вирусной этиологии, особенно у лиц по-

жилого и старческого возраста. Обследовано 310 б-х (7-85 лет) с различными пролиферативными заболеваниями кожи (базалиомы, ке-ратомы, невусы, бородавки, множественные папилломы и др.) у 53 (17%) из них (60-85 лет - 66%) определяли антитела (АТ) к 5 ВГГ и антигены (АГ) этих вирусов в клетках крови. Сыворотки исследовали на наличие АГ грам-бактерий, АГ и АТ микоплазм. Исследовали индуцированную продукцию клетками крови интерферонов-а и -у (ИПИ). Помимо жалоб, связанных с кожными заболеваниями у большинства больных наблюдались различные функциональные нарушения в деятельности ЖКТ и мочевыделительной системы, сопровождавшиеся хроническими холециститами, гастритами, гастродуоденитами, атрофическими гастритами (подтвержденные эндоскопией и определением гастрина и пепсиногенов), циститами, частыми ОРВИ, рецидивирующими герпетическими заболеваниями и синдромом хронической усталости. У 26% в крови были обнаружены эндотоксины - АГ Н.р., шигелл, сальмонелл, а еще у 11 б-х (21%) титры АТ к Н.р. были в 5-12 раз выше диагностического титра (ДТ), у 68% (36 б-х) в крови - АГ микоплазм, 19 б-х (36%) с АТ к хламидиям, клещевому боррелиозу и/или пневмоцистам. Помимо высоких титров АТ (в 3-26 раз выше ДТ) к 3-6 вирусам в клетках крови 35 б-х (66%) обнаружены АГ ВГГ: ВПГ1 - 35%, вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) - 21%, вируса цитомегалии (ЦМВ) - 24%, ВГ6-11,3%. Всего более 3 агентов на 1 б-го. Хронические герпетические моноинфекции - 15 б-х (28%), 2 инфекции - 14 б-х (26%), а у 4-х б-х (7,5%) - 3 инфекции. 18 б-х без видимых АГ вирусов в клетках крови содержали высокие титры АТ к ВГГ (> ДТ ВПГ1 у 10 (55,5%), ВЭБ у 8 (44%), к ЦМВ у 13 (72%) и ВГ6 у 3 (16,6%). Наиболее частым > 50% было сочетание высоких титров АТ к ВПГ1 с ЦМВ. ИПИ-а была снижена у 50%, ИФ-у у 75% при высоком коэффициенте корреляции между уровнем продукции обоих цитокинов (г = 0,689 при р < 0,001) хотя (только в старшей возрастной группе 70,25 ± 2,3 года) у 4-х б-х было обнаружено существенное возрастание продукции ИФ-а и -у до 400 ± 46 ед./мл и 52 ± 7,7 ед./мл соответственно, что выше средних значений по группе (60-79 лет) (п = 34,возраст 67,4 ± 1,1; а = 234,1 ± 19,1; р = 0,007, у = 20,1 ± 2,6 р = 0,001), но средние значения ИПИ по всей группе были ниже нормы (п = 49, ИФ-а -224,5 ± 13,5; ИФ-у - 16,5 ± 1,2 ед./мл при норме ИФ-а 330,6 ± 9,6; ИФ-у - 32,93 ± 0,97 ед./мл, р < 0,001, р < 0,001). Максимальное угнетение продукции ИФ-а и -у отмечено у б-х с хронической моно и микст инфекцией ВГ6 и ВЭБ, а минимальное при моноинфекции ВПГ1 и сочетании ВПГ1 с ЦМВ (п = 11 ИФ-а - 312,7 ± 34,9 ед./мл и ИФ-у - 29,8 ± 5,2 ед./мл 65,7±2,2 г. ВГ6 п = 6 ИФ-а - 206,7 ± 36,4; ИФ-у -12,7 ± 1,6, 64,3 ± 3,3 г. и р = 0,032 для ИФ-у; ВЭБ п = 9 ИФ-а - 222,2 ± 32; ИФ-у - 15,1 ± 1,5, 60,7 ± 2 г. и р = 0,023 для ИФ-у). 9 б-х (17%) были с базально-клеточным раком кожи и самой низкой ИПИ: ИФ-у 11,1 ± 1,3 ед./мл, ИФ-а 195,6 ± 32,3 ед./мл; у 8 из 9 б-х были обнаружены высокие титры АТ к ВГ6 (868 ± 197 при ДТ 1:250), у 4-х б-х и АГ ВГ6 в клетках крови и у 5 б-х выявлены АГ 2-3 ВГГ. Кроме ба-залиом (9 б-х) 18 б-х (34%) ранее проходили лечение по поводу солидных опухолей почек, желудка, предстательной железы. При лечении б-х пожилого и старческого возраста необходимо комплексное обследование на распространенные хронические инфекции и определение ИПИ, что позволяет выбрать оптимальные индивидуальные схемы комплексной и комбинированной иммунокоррекции и терапии, компенсировать лабораторные показатели и основные клинические симптомы, и синдромы, повышая качество и продолжительность жизни б-х 55-85-летнего возраста.

ГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ В КАЧЕСТВЕ ЖИЗНИ МОРЯКОВ В.А. Вагин

Холмская больница ФГБУЗ «ДВОМЦ ФМБА России»

Цель исследования: анализ гендерных (половых) различий в качестве жизни связанного со здоровьем у моряков Сахалинской области.

Материалы и методы: при помощи опросника ЕигсЮи!-50 путем анонимного анкетирования проведена оценка качества жизни связанного со здоровьем 875 моряков (749 мужчин (85,6%) и 126 женщин (14,4%), в возрасте 18-73 лет (средний возраст 39,8 ± 0,2 лет), средний возраст мужчин и женщин статистически не различался (р > 0,05).

Результаты: проанализированы характер и частота нарушений в состоянии здоровья моряков. Всего выявлено 82 отклонений (9,37 ± 0,98%), в том числе нарушения передвижения в пространстве - 4 (0,45 ± 0,22 на 100 опрошенных), нарушения повседневной активности - 10 (1,14 ± 0,35%), боль/дискомфорт - 25 (2,85 ± 0,56%), тревога/депрессия - 43 (4,91 ± 0,73%).

В группе мужчин было выявлено 9,75 ± 1,08% отклонений в состоянии здоровья. Наиболее частой проблемой было умеренное изменение настроения в виде тревоги или депрессии - 4,8 ± 0,78%. Умеренные нарушения в виде боли/дискомфорта были отмечены 3,07 ± 0,63%, умеренные нарушения повседневной активности выявлены у 1,34 ± 0,42%, а умеренные нарушения передвижения в пространстве у 0,53 ± 0,26% опрошенных.

Среди женщин отклонения в здоровье отмечали у себя 7,14 ± 2,3%, в основном в виде тревоги или депрессия - у 5,55 ± 2,0%, а показатель боль/дискомфорт находился в рамках статистической погрешности - 1,58 ± 1,1%.

При анализе нарушений состояния здоровья работников плавсостава по шкалам вопросника ЕигсЮи!-50 между мужчинами и женщинами выявлены достоверные различия (р < 0,05), в том числе в группах боли/дискомфорта, нарушения повседневной активности и передвижения в пространстве.

За последний год 15,08 ± 1,3% моряков мужчин отметили улучшение состояния их здоровья, у 84,51 ± 1,32% оно не изменилось. По мнению 23,02 ± 3,75 работающих в море женщин произошло улучшение их здоровья за последний год, а у 76,98 ± 3,75% опрошенных состояние их здоровья осталось прежним. Таким образом, были выявлены существенные и достоверные гендерные различия при оценке изменения работниками плавсостава своего здоровья за последний год (р < 0,0001).

Здоровье по визуально-аналоговой шкале-термометру работники плавсостава оценили в среднем на 91,8 ± 0,27 баллов (стандартное отклонение (а) - 8,01; медиана - 75 баллов; мода - 100, минимальный балл - 50; Q1 - 25% - 62,5 баллов; Q3 - 75% - 87,5 баллов; максимальный балл - 100, коэффициент вариации - 8,72%).

Показатель здоровья у мужчин был на уровне 91,4 ± 0,29 баллов (стандартное отклонение (а) - 8,08; медиана - 75 баллов; мода -100, минимальный балл - 50; Q1 - 25% - 62,5 баллов; Q3 - 75% - 87,5 баллов; максимальный балл - 100, коэффициент вариации (ОМ) - 8,72%).

Женщины, работающие в море, оценили свое здоровье в текущий момент в среднем на 94,0 ± 0,65 балла (стандартное отклонение (а) - 7,32; медиана - 85; мода - 100, минимальный балл - 70; Q1 - 25% - 77,5 баллов; Q3 - 75% - 92,5 баллов; максимальный балл -100, коэффициент вариации (СУ) - 7,78%).

Анализируя оценку здоровья по визуально-аналоговой шкале (термометру) моряками Сахалинской области можно отметить достоверно большую оценку среднего балла при оценке здоровья женщинами по сравнению с мужчинами (р < 0,0001), что подтверждается такими показателями как медиана, минимум значений, процентили. Низкий уровень коэффициента вариации (меньше 10) показывает достоверность выводов.

Таким образом, результаты оценки качества жизни связанного со здоровьем у моряков Сахалинской области по вопроснику ЕигсЮи!-50 показали существенные и достоверные гендерные различия. У женщин по всем параметрам оно оказалось лучше: меньше число нарушений состояния здоровья (р < 0,05), выше показатели улучшения здоровья за последний год (р < 0,0001) и среднего балла при оценке здоровья на момент опроса (р < 0,0001).

АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ СТАРШЕ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА В КОНЦЕ ЖИЗНИ Е.С. Введенская, М.В. Даютова

Нижегородский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Нижегородская государственная медицинская академия

В 2012 г. впервые паллиативная медицинская помощь (ПМП) признана одним из самостоятельных видов медицинской помощи населению Федеральным законом РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В государственную программу развития здравоохранения до 2020 г. впервые включена программа развития ПМП, ожидаемым результатом реализации которой является формирование полноценной инфраструктуры для оказания ПМП взрослым и детям». В каждом регионе с учетом имеющихся возможностей должна быть создана система ПМП, развитие которой в современных условиях должно происходить на всех уровнях здравоохранения в зависимости от сложности оказываемых услуг.

Целью настоящей работы было изучение объемов амбулаторно-поликлинической медицинской помощи больным, умершим от ЗНО на дому, в последний год жизни. Проведен анализ 268 амбулаторных карт (Форма № 025/у-04) больных, умерших от ЗНО на дому в течение года, находившихся под наблюдением участковых врачей-терапевтов городских поликлиник. Исследуемую группу больных составили пациенты с диагнозом ЗНО 4 клинической группы, с равным соотношением мужчин и женщин. Лица старше трудоспособного возраста (СТВ) составили 85,16% от числа всех вошедших в исследование, число лиц СТВ превышало число лиц трудоспособного возраста в 5,7 раза. Был изучен объем оказанной амбулаторно-поликлинической помощи (число посещений поликлиники и число посещений на дому) в расчете на одного больного в среднем в год, а также в последний месяц жизни.

В среднем в течение года одним больными было осуществлено 4,28 ± 0,165 посещений поликлиники; среднее число посещений на дому составило 6,08 ± 0,198, суммарно - 10,36 ± 0,185. Среднее число посещений на дому существенно больше (в 1,4 раза) среднего числа посещений поликлиники (в 1,9 раза; р < 0,01; 1 > 3).

Отдельно было рассчитано число посещений поликлиники и на дому в расчете в среднем на одного больного в течение последнего месяца жизни (ПМЖ), так как именно этот период характеризуется прогрессивным ухудшением состояния больных и знаменует начало терминального периода, что подтверждается значительным ростом числа посещений. Среднее число посещений поликлиники в ПМЖ составило 1,72 ± 0,196; на дому - 4,31 ± 0,201; суммарно 6,03 ± 0,199 на одного больного в месяц. Более половины объема (0,58) всех посещений в течение последнего года жизни, осуществляется в ПМЖ больных с преобладанием доли посещений на дому (0,71). В связи с этим необходима разработка специального протокола ведения больного ЗНО 4 клинической группы в последний месяц жизни с учетом этих особенностей, или протокола мероприятий оказания «паллиативной медицинской помощи больным ЗНО в конце жизни». Кроме того при отсутствии подготовленных кадров и достаточного числа учреждений специализированной ПМП сегодня первостепенное значение приобретает не только углубленная подготовка специалистов ПМП, которые будут работать с специализированных отделениях, центрах ПМП и хосписах, но и базовое обучение всех участковых врачей и врачей общей практики по вопросам ПМП, так как именно им приходится иметь дело с инкурабельным и умирающими больными.

Результаты данного исследования могут быть использованы для планирования объемов паллиативной медицинской помощи в ам-булаторно-поликлинических условиях онкологическим больным, а также и пациентам с диагнозом других неизлечимых прогрессирующих заболеваний, и для разработки соответствующих.

КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ: ШАГ ВПЕРЕД ИЛИ ШАГ НАЗАД? А.В. Власова, А.А. Мартынов

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии Министерства здравоохранения Российской Федерации, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Оплата медицинской помощи в соответствии с положениями Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов должна производиться в рамках ОМС на основе стандартов медицинской помощи. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС должно устанавливаться исходя из стандартов медицинской помощи, изданных Минздравом России.

Программой государственных гарантий с 2013 года предусмотрены различные способы оплаты медицинской помощи, в том числе внедряется методика оплаты на основе групп заболеваний по клинико-статистическим группам болезней (КСГ). В соответствии с методическим письмом Минздрава России по данному вопросу (декабрь 2012 года), при заболеваниях, на которые стандарты отсутствуют, предлагается оплату по системе ОМС производить по среднему профильному тарифу на основе КСГ, которые внедрены не более чем в 30 регионах. Условно выделены два вида КСГ: терапевтические (10075 заболеваний объединены в 129 КСГ) и хирургические (1943 заболевания объединены в 58 КСГ). Кроме того, в составе терапевтической группы обособлены около 4500 заболеваний, которые не включены ни в одну из КСГ (заболевания онкологического, наркологического профиля, венерические болезни, травмы, отравления, дорожно-транспортные происшествия и др.). Финансовое обеспечение оказания такой помощи возлагается на региональные бюджеты.

Международный опыт подготовки КСГ предусматривает их формирование на основе стандартов медицинской помощи на все заболевания (но не менее 80%), подлежащие к оплате в рамках ОМС.

Сам норматив оплаты по КСГ, по сути, является произведением норматива среднего числа койко-дней и стоимости 1 койко-дня по сходным группам заболеваний, которые в предшествующий период по отдельности утверждались в составе программ государственных гарантий.

Выводы. Изложенный подход создает риски при осуществлении финансового планирования и оплаты медицинской помощи и поднимает вопрос о значении и роли стандартов при формировании тарифов на оказание медицинской помощи в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. А учитывая имевший место ранее региональный опыт оплаты медицинской помощи по КСГ (в частности, в Свердловской области), считать прогрессивной методику оплаты по КСГ в представленной конструкции вряд ли возможно.

СОВРЕМЕННЫЙ ЭТАП СТАНДАРТИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ А.В. Власова, А.А. Мартынов

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии Министерства здравоохранения Российской Федерации, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

В истории современной России условно можно выделить несколько попыток стандартизировать медицинскую помощь. Первый этап - с 1997 года - отличался чисто бюрократическим подходом и отсутствием связи с оплатой медицинской помощи; однако в отдельных регионах использовавшийся подход применялся вплоть до последних нескольких лет. Второй этап - до 2004 года - ознаменовался подготовкой отраслевых стандартов, число которых, к сожалению, было невелико. Третий этап - до 2008 года - наиболее продуктив-

ный период: были изданы федеральные стандарты рекомендательного характера, в том числе - стандарты для реализации программ дополнительного лекарственного обеспечения, стандарты санаторно-курортной помощи, высокотехнологичной медицинской помощи, практически в полном объеме были изданы стандарты оказания первичной медико-санитарной помощи; началось внедрение медико-экономических стандартов на уровне медицинских организаций. Следующим этапом стала отработка отдельных стандартов в ходе региональных программ модернизации здравоохранения в 2011-2012 годах. Современный этап развития обусловлен изменениями законодательства об охране здоровья граждан. В частности, с 2013 года на территории страны начали действовать положения об обязательности, в том числе:

- исполнения стандартов при оказании медицинской помощи;

- расчета тарифов ОМС на основе стандартов;

- формирования критериев оценки качества медицинской помощи на основе стандартов;

- учета стандартов при формировании платных медицинских услуг.

Соответственно, стандарты в настоящее время являются гарантией необходимого объема медицинской помощи и основой для установления размера страхового обеспечения территориальной программы ОМС, а также расчета тарифов на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС.

К настоящему моменту издано около 800 федеральных стандартов. В ходе их подготовки соблюдался принцип «минимальной доступности», из них исключались, например, простые услуги; была определена значительная вариабельность частоты предоставления отдельных услуг, что, в целом, может негативно отразиться на обеспечении качества и безопасности медицинской помощи.

Также стандартами не были установлены этапы (уровни) оказания медицинской помощи, что затруднило возможность их реализации на уровне конкретных медицинских организаций. С учетом различных территориальных особенностей Минздравом России в апреле 2013 года соответствующие полномочия были делегированы органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Официальная публикация стандартов была приурочена к итоговой коллегии Минздрава России в июне 2013 года; соответственно все стандарты вступят в законную силу не ранее 1 сентября 2013 года.

Тарифными комиссиями на уровне субъектов Российской Федерации должны были учитываться стандарты (точнее - их стоимость и набор услуг) при формировании подходов к оплате медицинской помощи на текущий год. Однако непосредственной оплаты медицинской помощи по стандарту не внедрено. Вместо этого Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов рекомендовано оплачивать медицинскую помощь по клинико-ста-тистическим группам.

Также в настоящее время не отменены более 650 ранее действовавших стандартов. Они носили рекомендательный характер и определяли, в том числе, оказание высокотехнологичной медицинской помощи. С учетом законодательства Российской Федерации такие стандарты могли применяться до 1 января 2013 года. В настоящее время высокотехнологичные вмешательства погружаются в стандарты оказания специализированной медицинской помощи. Отсутствие полного набора стандартов, сохранение отдельного высокотехнологичного вида медицинской помощи, на финансовое обеспечение которого в 2013-2014 годах предусмотрены средства федерального бюджета, создает дополнительные риски качеству оказываемой специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Выводы. Учитывая незавершенность модернизационных процессов в сфере здравоохранения и отсутствие целостной модели системы оказания медицинской помощи, единые условия для внедрения стандартов пока не созданы; расширенные функции стандартов медицинской помощи в полном объеме не реализуются.

ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДИСТАНЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ И РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ

КОНТАКТНОГО ДЕРМАТИТА И ПРОЛЕЖНЕЙ

А.П. Воробьев

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

В настоящее время наблюдается отчетливая тенденция старения населения России. В пожилом возрасте возрастает число заболеваний, осложнением которых закономерно являются пролежни: инсульт, неподвижность из-за травм, опухоли, хронические неинфекционные болезни и др. Пролежни образуются у 15-20% пациентов с факторами риска, за год погибает от 20 до 90% в зависимости от болезни.

В России недостаточно налажена работа по оценке факторов риска, диагностике ранних стадий и профилактики пролежней. Неадекватные профилактические противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением пролежней. По нашим расчетам затраты на ведение одного больного с пролежнями 1-2 стадии -2130 $ в месяц, а 3-4 стадии 2630 $.

Прямые затраты на профилактику контактного дерматита и пролежней у одного неподвижного пациента с недержанием мочи (7 дней) составляет без применения абсорбентов и средств по уходу составляет 1937 $ в месяц. С применением средств профилактики - 1472 $ в месяц.

Для оптимизации работы по выявлению ранних признаков пролежней и контактного дерматита предлагается использование фотофиксации с использованием мобильных облачных технологий изменений кожи, передача изображения и его анализ экспертом. Прямые затраты на эту технологию составляют 4$ на 1 больного в месяц. При моделировании было принято в расчет, что применение фотофиксации позволяет уменьшить частоту развития пролежней на 10%. В модели применение фотофиксации позволяет сократить расходы на лечение пролежней на 4250 $ в месяц на 100 пациентов.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ, БЕЗОПАСНОСТЬ И ЭКОНОМИЧНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РИВАРОКСАБАНА В СРАВНЕНИИ С ДАБИГАТРАНОМ И ЭНОКСАПАРИНОМ В ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУТАВА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

П.А. Воробьев, Е.Е. Башлакова, Л.С. Краснова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Ривароксабан и дабигатран - прямые пероральные антикоагулянты, утвержденные для профилактики венозного тромбоэмболизма после протезирования крупных суставов. Тем не менее, недостаточно информации об эффективности, безопасности и экономичности применения данных препаратов по сравнению с низкомолекулярным гепарином (эноксапарином) и друг с другом.

Цель: сравнить эффективность, безопасность и экономичность применения пероральных препаратов дабигатран, ривароксабан и парентерального антикоагулянта эноксапарин в профилактике венозных тромбоэмболических осложнений после протезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста.

Материалы и методы: ретроспективный анализ (случай-контроль) 318 больных (218 (68,55%) женщин, 100 (31,45%) - мужчин) пожилого и старческого возраста (медиана возраста 72 ± 4,9 года; в возрасте 60-69 лет - 171 (53,77%) человек, 70-79 лет - 126 (39,62%), 80 лет и старше - 21 (6,60%), подвергшихся эндопротезированию тазобедренного сустава. Первичной конечной точкой эффективности

исследования были все случаи тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и смерти от любой причины. Первичной точкой безопасности - частота кровотечений за время применения препаратов, наличие тромбоцитопе-нии, анемии, тромбоцитоза. Клинико-экономический анализ проводился с использованием АВС-, VEN- и частотного анализа, а также моделирования и расчета коэффициента «эффективность-затраты». Статистический анализ проводился с помощью пакета Microsoft Excel 2003.

Результаты: исследуемые были разделены на три группы по 106 человек соответственно получаемому препарату. Все пациенты имели высокий риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (в среднем 4,5±2,5 фактора риска - пожилой возраст и ортопедическое вмешательство - 318 (100%), артериальная гипертензия - 277 (87,11%), варикозная болезнь вен нижних конечностей -186 (57,86%), стенокардия напряжения - 73 (22,96%), хроническая сердечная недостаточность - 86 (27,04%), мерцательная аритмия -47 (14,78%), сахарный диабет 2 типа - 47 (14,78%), ожирение - 45 (14,15%), инфаркт миокарда - 28 (8,81%), инсульт - 14 (4,40%), тромбоз вен нижних конечностей в анамнезе - 11(3,46%). Средняя продолжительность пребывания пациента в стационаре: для эноксапари-на - 16,8±0,90 сут, ривароксабана - 18,6 ± 0,48 сут, дабигатрана - 20,4 ± 0,51 сут (р < 0,05). Частота венозного тромбоэмболизма составила 3,77% (4 из 106) в группе дабигатрана (3 (2,83%) случая ТГВ на 15,3 ± 3,8 сут послеоперационного периода, симптоматическая ТЭЛА у 1 (0,94%) пациента на 12-е сутки) против 2,82% (3 из 106) в группе эноксапарина (1 (0,94%) случай ТГВ нижних конечностей на 43,5 ± 28,5 сут послеоперационного периода и 1 (0,94%) ТЭЛА с летальным исходом (р < 0,05). Также в группе дабигатрана на 3 ± 1 сут зарегистрировано 2 (1,89%) случая острого Q - инфаркта миокарда. Частота венозного тромбоэмболизма была наименьшей в группе ривароксабана - 1,88% (2 из 106 (1,88%) случая ТГВ нижних конечностей на 11±2,82 сут послеоперационного периода) (р < 0,01). Больше кровотечений зафиксировано в 2,83% (3 из 106) на 7 ± 2,02 сут послеоперационного периода в группе дабигатрана. В группе ривароксабана и эноксапарина кровотечений отмечено не было. Снижение уровня гемоглобина наблюдалось во всех группах на 4,5 ± 1,2 сут послеоперационного периода: эноксапарина - в 95,3% (101 из 106), дабигатрана - в 91,5% (97 из 106), ривароксабана - в 93,4% (99 из 106) (р < 0,05. Снижение уровня тромбоцитов отмечалось на 6,5 ± 3,2 сут послеоперационного периода во всех группах. Тромбоцитопе-ния отмечалась в 2 раза реже в группе ривароксабана - 8,49% (9 из 106) по сравнению с группой, получавших в качестве тромбопрофи-лактики дабигатран - 18,24% (19 из 106) и в 4 раза - эноксапарин - 26,41% (28 из 106) (р < 0,001). Отмечены эпизоды повышения уровня тромбоцитов во всех группах на 12 ± 1,2 сут послеоперационного периода. Статистически значимых различий в возникновении тромбоцитоза между группами, получавших ривароксабан - 12,26% (13 из 106) и дабигатран - 16,98% (18 из 106) не было, в то же время, в группе эноксапарина повышение уровня тромбоцитов отмечалось в 2-2,5 раза чаще - 30,19% (32 из 106) (р < 0,001). При расчете общих затрат на проведение профилактики венозного тромбоэмболизма после протезирования тазобедренного сустава наименее затратным оказалось использование препарата ривароксабан - 256 269 руб. Затраты на профилактику дабигатраном и эноксапарином заняли одинаковую позицию - 258 511 руб. и 258 456 руб. соответственно. Коэффициенты «затраты-эффективность» при профилактике венозного тромбоэмболизма (руб./на 1 предотвращенный случай ВТЭ) составили 260 436 руб. для ТГВ и 256 526 руб. для ТЭЛА в сравнении с применением дабигатрана (270 692 руб. и 259 549 руб.) и эноксапарина (281 543 руб. и 259 755 руб.).

Выводы: применение препарата ривароксабан является более эффективной, безопасной и экономичной технологией для профилактики венозного тромбоэмболизма после тотального протезирования тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ - ЭКОНОМИЧЕСКОЕ БРЕМЯ П.А. Воробьев, Е.Е. Башлакова, Л.С. Краснова, С.В. Сусин, А.Ю. Буланов

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Затраты на лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), развившейся после оперативного вмешательства велики и включают затраты на пребывание в стационаре, процедуры ухода, затраты на лекарственные средства и нелекарственные технологии, реабилитацию. В отечественных работах оценка затрат производится с использованием опроса экспертов и моделированием.

Цель: анализ затрат на ведение пациентов с ТЭЛА, возникшей после проведенных оперативных вмешательств в условиях стационара в реальной практике.

Материалы и методы: ретроспективный анализ карт стационарных больных 13 пациентов (3 мужчин, 10 женщин) с развившейся клинически значимой ТЭЛА после проведенных операций. При анализе затрат учитывались только прямые медицинские затраты. Общие затраты на ведение пациентов рассчитывались путем суммирования затрат на лекарственные средства, использованных за весь период пребывания пациента в стационаре, затрат на проведение оперативных вмешательств, затрат на лабораторно-инструменталь-ные методы исследования, затрат на медицинские услуги, выполненные врачами и средним медицинским персоналом гостиничные услуги. Анализ затрат производился с использованием АВС, VEN и частотного анализа. Статистический анализ проводился с помощью пакета Microsoft Excel 2003.

Результаты: средний возраст пациентов составил 73,42±3,26 года. Все 13 пациентов до операции имели высокий риск развития ТЭЛА (высокий возраст, наличие тяжелой сопутствующей патологии, злокачественных новообразований, проведение ортопедических операций и т. д.). В раннем послеоперационном периоде больным проводилась тромбопрофилактика: нефракционированный гепарин 5 тыс. ЕД подкожно 3 раз в сутки или надропарин 0,3 мл, или эноксапарин 0,4 мл однократно в сутки подкожно. Развитие ТЭЛА наблюдалось на 1-63 сутки (в среднем на 12±3,14 сут) послеоперационного периода, в 69,23% случаев завершившееся смертельным исходом. В 92,3% диагностирован тромбоз глубоких вен нижних конечностей как источник ТЭЛА дуплексным сканированием. Медиана длительности пребывания пациента в стационаре составила 25 дней (1-й квартиль - 1; 3-й квартиль - 110). Величина суммарных затрат на ведение пациентов - 3 384 052 руб., медиана 260 311,7 руб. на 1 больного (минимальные затраты на ведение 1 случая ТЭЛА -7629,64 руб., максимальные - 887 608,7 руб.).

Наибольшие средства были затрачены на медикаментозное лечение - 1 097 488 руб. (32,43%), на услуги, выполняемые средним медицинским персоналом - 868 874,4 руб. (25,68%) и врачами - 670 645,3 руб. (19,82%). 19% затрат пришлось на лабораторно-инстру-ментальные методы исследования и гостиничные услуги - 344 742,4 руб. (10,18%) и 309 187,4 руб. (9,14%) соответственно, а также 93 114,67 руб. (2,75%) на проведение оперативных вмешательств. АВС, VEN и частотный анализ медикаментозного лечения показал, что 80% затрат составляют 24 лекарственных средства из 196 (28,87%). Максимальные затраты пришлись на антимикробные средства, антикоагулянты, средства для наркоза. Доминировал антисептик этиловый спирт (16,63% от затрат на все препараты). Некоторые препараты группы «А» не входили в группу жизненно важных лекарственных средств (ЖНЛС). Суммарно затраты на них равны 327 412,80 руб. (2,55%). Группу «В» составили 49 лекарственных средств (препараты для кровезамещения и восстановления перфузии, смеси для парентерального питания, бронхолитики и др.). Препараты имеют относительно небольшую стоимость и высокую частоту назначений. 23 из 49 препаратов в группе «В» не входили в список ЖНЛС. Затраты на них составили 68 217,38 руб. (2,02%). Группу «С» составили 123 лекарственных средства-антимикробные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, ге-мостатические средства, антигипертензивные и др. 53 из 123 препаратов не входили в список ЖНЛС. Затраты на них составили 15 762,84 руб. (0,47%). Затраты на медицинские услуги (лабораторно-инструментальные методы диагностики, медицинские услуги, выполняемые врачами и средним медицинским персоналом, операции) составили 1 977 377 руб. в среднем (медиана) 152 105,92 руб. на 1 пациента. Группа «А» представлена 6 видами услуг (4,65%), максимальная доля из которых пришлась на искусственную вентиляцию легких - 571 965,8 руб. (28,9%), в среднем 43 997,37 руб. на 1 пациента, манипуляции, выполняемые средним медицинским персоналом по внутривенному, внутримышечному, подкожному введению препаратов, раздаче таблетированных форм лекарственных средств,

а также биохимический анализ крови и исследование системы гемостаза. Суммарные затраты на них составили 1 004 074,92 руб. (50,78%). Данные услуги при незначительной стоимости имели высокую частоту назначений. Группа «В» представлена 22 видами медицинских услуг - забор крови из вены, лабораторные исследования, проведение операций, спинномозговой анестезии и др. Затраты на них составили 301 752,96 руб. (15,26%). В группу «С» вошла 101 услуга - осмотры врачей, трахеостомия, интубация трахеи, проведение внутривенной и местной анестезии и др. Услуги данной группы имели как высокую стоимость, так и частоту назначений. Затраты на медицинские услуги группы «С» составили 99 558,26 руб. (5,03%) от всех услуг. Затраты на пребывание и уход за пациентами в стационаре составили 309 646,62 руб. (9,14%) на 13 пациентов на все время госпитализации, в среднем 23 783,65 руб. на 1 больного. Из них на пребывание в отделении реанимации - 167 702,67 руб. на 13 пациентов, в среднем 11 978,76 руб. на 1 больного. Период пребывания пациента в отделении интенсивной терапии составил от 1 до 110 дней (медиана - 25 дней).

Заключение: Развитие тромбоэмболии легочной артерии после проведенных ортопедических и общехирургических оперативных вмешательств наблюдалось в среднем на 12-е сутки послеоперационного периода, с летальным исходом в 69,23% случаев. Суммарные затраты на ведение 13 пациентов в стационаре с развившейся ТЭЛА составили 3 384 052 руб., в среднем 260 311,7 руб. на 1 пациента. Большая часть затрат пришлась на лекарственное обеспечение, медицинские услуги, выполняемые врачами и средним медицинским персоналом, ввиду как высокой стоимости, так и высокой частоты применения.

ОЦЕНКА ТЕХНОЛОГИИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ГРУППЫ НООТРОПЫ П.А. Воробьев, Л.Ю. Безмельницына

МОО «Общество фармакоэкономических исследований», Москва

Цель: оценка технологии применения различных ноотропов при ишемическом инсульте и в восстановительный период после геморрагического инсульта, при черепно-мозговой травме (ЧМТ), различных видах деменции и болезни Альцгеймера.

Материалы и методы: проведен поиск исследований по оценке эффективности и безопасности препаратов из группы ноотропы в базах данных Medline и Pubmed, а также российских поисковых системах Yandex и Rambler по ключевым словам: «aortexin (кортексин)», «piracetam (пирацетам)», «citicoline (цитиколин)», «cerebrolysin (церебролизин)», «ischemic stroke (ишемический инсульт)», «dementia (деменция)», «Alzheimer's disease (болезнь Альцгеймера)» «traumatic brain injury (черепно-мозговая травма)» с ограничителями «systematic review (систематический обзор)», «meta-analysis (мета-анализ)», «randomized clinical trials» (рандомизированное клиническое исследование)». Для анализа отбирались опубликованные исследования по каждой из изучаемых нозологий в зависимости от уровня доказательств согласно модифицированной шкале по оценке уровня доказательств эффективности, приводимых в клинических исследованиях (П.А. Воробьев и соавт., 2008).

Результаты: исследования по препарату кортексин характеризуются низким уровнем доказательности (Е) по причине отсутствия рандомизации, небольшой выборки пациентов и других особенностей дизайна. При отсутствии серьезной доказательной базы в инструкции перечислен широкий перечень показаний к применению. Исследования по препаратам пирацетам, цитиколин и церебролизин характеризуются уровнем доказательности А и В. Чаще всего эффективность доказана с помощью таких критериев, как шкала общего клинического впечатления, в связи с чем исследователи рекомендуют дальнейшее изучение свойств препаратов.

Заключение: проведенная работа позволила оценить уровень доказательности имеющихся к 2013 г. исследований по наиболее часто назначаемым препаратам из группы ноотропы и сопоставить полученные результаты с показаниями к их применению.

ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ В ОЦЕНКЕ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ПОВТОРНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА НА ФОНЕ ГИПЕРГЛИКЕМИИ С СОПУТСТВУЮЩИМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И БЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА

А.А. Голикова, Р.И. Стрюк, И.В. Сергиенко, О.Л. Кожуховская

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва

Цель исследования: Провести сравнительный анализ, изучив особенности клинических проявлений и функционального состояния миокарда у больных повторным инфарктом миокарда (ИМ) с сахарным диабетом (СД) и у больных повторным ИМ без СД пожилого и старческого возраста в остром периоде заболевания, сопровождавшимся гипергликемией (ГГ).

Материалы и методы: Обследовано 64 больных (42 мужчин и 12 женщин) повторным крупноочаговым и трансмуральным инфарктом миокарда (ПИМ). Больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 34 больных ПИМ с СД (20 мужчин и 14 женщин), медиана возраста - 79,0 (73,0; 83,0) лет; вторую - 30 больных (22 мужчины и 8 женщин) ПИМ с гипергликемией (ГГ) в остром периоде инфаркта миокарда (ОПИМ) без СД, медиана возраста - 78,0 (68,0; 82,0) лет. Уровень глюкозы в плазме венозной крови при поступлении у больных изучаемых групп: 11,4 (6,7; 18,5); 8,4 (8,0; 10,0) ммоль/л соответственно. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы оценивали по данным ЭхоКГ на эхокардиографе SonoSite 180 Plus микроконвексным кардиологическим датчиком С15е с частотой 2-4 МГц (SonoSite, США). Сравнение групп проводилось посредством критерия Манна-Уитни и точного двустороннего критерия Фишера.

Результаты: У больных ПИМ с СД и ПИМ с ГГ основной формой развития заболевания явилась ангинозная, которая одинаково часто отмечалась в обеих группах, что составило 82% vs. 70%. ИМ задне-нижней локализации в 1,6 раза чаще развивался у больных СД, что составило 62% vs. 40%. Симптоматическая артериальная гипертония (САГ) в 2 раза чаще выявлялась у больных ПИМ с СД (р < 0,01); хронический пиелонефрит в 1,8 раза чаще у больных ПИМ с СД по сравнению с ПИМ с ГГ. У больных ПИМ с СД в анамнезе статистически значимо чаще выявлялась ХОБЛ и хронический холецистит. Осложненный ИМ встречался в частотой 88% у больных ПИМ с СД и 83% у больных ПИМ с ГГ. Летальные исходы в 1,5 раза чаще отмечались у больных ПИМ с СД. При анализе осложнений острого периода ИМ у больных 1 и 2 групп выявлено, что самым частым жизнеугрожающим осложнением является острая сердечная недостаточность (ОСН) Killip II-IV, что составило 89% и 93% соответственно. Фибрилляция желудочков, остро возникшая аневризма левого желудочка (ЛЖ), разрыв миокарда ЛЖ одинаково часто регистрировались у больных обеих групп, что составило 15% vs. 13%; 6% vs. 13%; 4% vs. 1% соответственно. В структуре осложнений ОПИМ у больных 1 группы пневмонии развивались в 2 раза чаще, чем у больных 2 группы.

По данным ЭхоКГ конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ) у больных 1 группы составил 5,2 (4,8; 5,7) см; у больных 2 группы 5,3 (4,9; 5,8) см. Дилатация левого желудочка (ЛЖ) выявлялась у 30% больных 1 группы и у 44% больных 2 группы. Дилатация левого предсердия (ЛП) отмечалась чаще у больных ПИМ с СД, что составило 80% и 44% (р < 0,01) соответственно. Дилатация правого предсердия (ПП) отмечалась у 36% больных 1 группы и у 33% 2 группы. Дилатация правого желудочка (ПЖ) в 3,5 раза чаще выявлялась у больных ПИМ с СД. Выявлено снижение фракции выброса (ФВ) ЛЖ у больных обеих групп. Однако у больных ПИМ с ГГ показатели Фв были ниже, чем у больных ПИМ с СД и составляли 35,0 (28,0; 43,0)%; 40,0 (35,0; 48,0)% соответственно. Гипокинезия в 2-х и более сегментах регистрировалась практически с одинаковой частотой в обеих группах 97% и 100%. У больных ПИМ с ГГ чаще, чем у больных ПИМ с СД выявлялись зоны акинезии 37% и 70% (р = 0,02). Частота регистрации зон дискинеза у больных 1 и 2 групп статистически значимых различий не имела 23% и 37%. Митральная регургитация 2 и более степени выявлена у 77% больных 1 группы

и у 67% больных 2 группы. Аортальная регургитация 2 степени отмечалась у 43% больных ПИМ с СД и у 44% больных ПИМ с ГГ. Три-куспидальная регургитация более 2 степени выявлена в 2,4 раза чаще у больных ПИМ с СД, чем у больных ПИМ с ГГ (37% и 15%). Эхокардиографические признаки легочной гипертензии выявлялись чаще у больных 1 группы, что составило 40% и 26% соответственно.

Выводы: Выявлена высокая частота (более 80%) осложненного течения ПИМ как у больных СД, так и у больных без СД пожилого и старческого возраста с ГГ в остром периоде ИМ. Самым частым жизнеугрожающим осложнением у больных обеих групп явилась ОЛЖН. У больных ПИМ с СД и у больных ПИМ с ГГ отмечалось снижение систолической функции ЛЖ, более выраженное у больных ПИМ с ГГ за счет преобладания нарушения локальной сократимости по типу акинезии. Более частое выявление легочной гипертензии у больных ПИМ с СД, по-видимому, обусловлено повышением легочного сосудистого сопротивления на фоне диабетических ангиопатий вследствие повреждающего действия гипергликемии.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В ПОЗДНЕМ ОНТОГЕНЕЗЕ

Е.Д. Голованова, С.М. Баженов

Смоленская государственная медицинская академия

Цель: изучить частоту встречаемости различных форм артериальной гипертонии (АГ) у лиц пожилого и старческого возраста во взаимосвязи с темпом биологического старения.

Материалы и методы: обследовано 216 пациентов мужского пола в возрасте от 60 до 98 лет с систоло-диастолической АГ (СДАГ) и изолированной систолической АГ (ИСГ). Для диагностики СДАГ использовали Рекомендации ESN/ESC (2007) и Российские Рекомендации ВНОК (2008). ИСГ диагностировали по значению систолического АД (САД) при условии, что диастолическое АД (ДАД) - < 90 мм рт. ст. Выделяли I и II типы ИСГ на основании суточного мониторирования АД (СМАД), самоконтроля АД (СКАД) и анализа амбулаторных карт.

I тип ИСГ ставился в том случае, если ни в анамнезе, ни во время непосредственного наблюдения у больного не отмечалось повышения ДАД. Если же в анамнезе имелась СДАГ (возникшая у пациента, как правило, до 60-летнего возраста), а на момент исследования по СМАД отмечалось повышение только САД, то диагностировался II тип ИСГ. Биологический возраст определяли по методике Киевского НИИ Геронтологии с помощью уравнений множественной регрессии используя стандартный набор маркеров с выделением замедленного, нормального и ускоренного темпа старения.

Результаты: анализ проведенных исследований показал, что в пожилом возрасте чаще встречалась СДАГ - 62,6%, а ИСГ только в 37,4% случаев, причем частота встречаемости I и II типов ИСГ была практически одинаковой - 20 и 17,4%. У пациентов старческого возраста и долгожителей наоборот, частота встречаемости СДАГ значительно уменьшалась и составляла всего 32,6%, при увеличении доли ИСГ до 67,4%. Соотношение ее типов в старческом возрасте сохраняется в тех же пропорциях, что и в пожилом, при общем увеличении долей - 34,8 и 32,6% соответственно.

Дальнейший анализ показал, что формы АГ имеют некоторые особенности в частоте встречаемости в зависимости от темпа биологического старения в старших возрастных группах. В пожилом возрасте у больных с нормальным темпом старения примерно одинаково часто встречается СДАГ (45%) или ИСГ II типа (40%), и значительно реже I тип ИСГ - всего 15%. У больных с ускоренным темпом явно преобладает СДАГ (72%), ИСГ II встречается в 22,7% случаев, и очень редко - I тип ИСГ (5,3%). У пациентов старческого возраста и долгожителей наблюдалось иное соотношение. При замедленном темпе старения явно лидирует I тип ИСГ - частота его встречаемости составляет 71,8%; СДАГ и ИСГ II встречаются реже - 15,6 и 12,6% соответственно. У больных с нормальным темпом старения в этой возрастной группе чаще встречается ИСГ II - 53,4%, СДАГ и I тип ИСГ занимают практически одинаковые доли - 20 и 26,6% соответственно. У пациентов старческого возраста с ускоренным темпом преимущественно встречается СДАГ (66,6%), 33,4% приходится на ИСГ II типа, I тип не встречается вообще.

Выводы: у пациентов старческого возраста и долгожителей при замедленной скорости биологического старения преобладает I тип ИСГ, который является следствием инволютивных изменений сердечно-сосудистой системы. Эти пациенты, как правило, не имеют АГ в зрелом и пожилом возрасте. У пациентов с ускоренным темпом старения, как в пожилом, так и в старческом возрасте преобладает ИСГ

II типа и СДАГ, что приводит к значительному повышению жесткости сосудистой стенки, пульсового АД и периферического сосудистого сопротивления.

МЕДИЦИНСКИЙ ТУРИЗМ ДЛЯ ПОЖИЛЫХ: КУДА ПОЕХАТЬ ОТДЫХАТЬ И ЛЕЧИТЬСЯ? Н.Н. Голованова, П.А. Воробьев

ООО «МТП Ньюдиамед», Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова

За последнее время в нашей стране у людей пенсионного возраста появилась возможность выбора доступного отдыха и лечения как внутри страны, так и за ее пределами. Если в средние века старость наступала в 40 лет, в середине прошлого века возраст 60 лет считался едва ли не преклонным, то в наши дни 50-60 лет - это период весьма высокой интеллектуальной и трудовой активности. Тем не менее, определенные особенности, связанные с изменением физиологии и психики, у пожилых людей есть, и их необходимо учитывать как при повседневном общении, так и при выборе типа отдыха. Чтобы у пожилых людей сохранялся интерес к жизни, близкие должны постоянно позитивно мотивировать их к сохранению активности. Только так можно действительно не только продлить жизнь старикам, но и сделать ее качественной. Ведь, вырываясь из обыденной среды, люди «третьего возраста» ломают стереотипы, навязанные им как физиологией, так и окружением и буквально обретают вторую молодость.

Обобщив 12-летний опыт туристической деятельности, организованный отдых можно, хотя и достаточно условно, разделить на две большие категории - активный и пассивный. К активному отдыху можно отнести маршрутно-экскурсионный туризм и его вариации. Ко второму - санаторно-курортный «релакс», часто связанный с пляжным отдыхом.

Люди, в пожилом возрасте ведущие активный образ жизни, как правило, предпочитают экскурсионный и круизный отдых. Они легко вливаются в разновозрастный коллектив, с обоюдным удовольствием общаясь с более молодыми людьми. Предпочтение при этом отдается европейским направлениям: экскурсионные программы по Италии, Франции, Австрии, Чехии, Германии, предполагающим не утомительный перелет к месту начала маршрута; внутреннему туризму - туры по Золотому Кольцу, в Санкт-Петербург, Тулу-Ясную Поляну, однодневные маршруты, а также Российским и Средиземноморским круизам.

Санаторно-курортный отдых ориентирован на специфический контингент, как правило - людей ослабленных физически. Довольно много там и ипохондриков, серьезных проблем со здоровьем не имеющих, но очень им озабоченных. Соответственно, курорты нацелены на повышенный комфорт и почти больничный уклад жизни: жесткий режим, лечебные процедуры, диетическое питание, минимум выездов и экскурсий. При этом продолжительность пребывания, как правило, выше, чем в других видах отдыха - за счет лечебных программ. За время отдыха пожилой человек получает не только пристальное врачебное наблюдение, но и, в прямом смысле, «запасается» здоровьем на длительный срок. Часто после качественно проведенных бальнеологических и курортных процедур наблюдается стойкое улучшение, ремиссия у хронических больных. Такому отдыху, как правило, отдают предпочтение пожилые люди, следуя рекомендациям врача. В настоящее время значительно обновлена санаторно-курортная база Подмосковья, Кавказских Минеральных Вод, Черноморского побережья России, Заслуженной популярностью пользуются санатории Белоруссии и Украины, лечебные курорты Чехии, Словакии, Словении, Венгрии и Прибалтики.

Стоит учитывать, что выезд куда-либо, в том числе и на отдых - это всегда стресс, особенно для пожилых людей. Поэтому перед отъездом желательно пройти диспансеризацию, нелишней станет и обменная карта, в которой лечащий врач сделает выписку из истории болезни (эпикриз) и даст необходимые рекомендации, для зарубежных выездов желательно на английском языке. Это важно не только при санаторном лечении, но и в других ситуациях - при недомоганиях медикам будет проще разобраться с ситуацией и назначить адекватную терапию.

Еще одним востребованным направлением сегодня является лечение за рубежом. Для многих россиян медицинский туризм действительно стал одной из немногих возможностей привести в порядок свое пошатнувшееся здоровье. Учитывая уровень обслуживания, технического оснащения и качества лечения российские больницы продолжают стремительно утрачивать доверие, так что даже не самые обеспеченные люди стремятся отправиться в медицинские туры за рубеж. Заслуженной популярностью у Россиян на сегодняшний день пользуются клиники Израиля (основные направления медицинской деятельности - лечение сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний), Германии (различные виды диагностик, кардиология, нейрохирургия, радиотерапия, проведение реабилитаций и т. д.), Австрии (диагностика и профилактика различных видов заболеваний), Финляндии (стоматологические услуги, лечение бесплодия и роды), Болгарии (оздоровительные и реабилитационные процедуры, бальнеологические курорты), Швейцарии, где среди состоятельных граждан особенно востребована пластическая хирургия, а также термальные и бальнеологические курорты Венгрии и Чехии, где лечат хронические заболевания опорно-двигательного аппарата, гастриты, язву желудка, гинекологические и респираторные заболевания, проблемы с желудочно-кишечным трактом и почечно-каменной болезнью.

ВОДНЫЙ КОМПОНЕНТ СТРУКТУРЫ ТЕЛА ЛИЦ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА ПРИ РАЗЛИЧНОМ ТЕМПЕ СТАРЕНИЯ

Н.К. Горшунова, Ю.Ю. Коробанов

Курский государственный медицинский университет

Композиционная структура тела человека - одна из гомеостатических констант, определяющих физическое и функциональное состояние организма. Старение приводит к изменению соотношения общего и висцерального жира, мышечной и костной массы, воды, входящей в состав всех клеток, тканей и органов человека и обеспечивающей все необходимые обменные процессы. В научных работах, посвященных инволютивным структурным изменениям сомы человека, описывается уменьшение содержания воды за счет всех ее компонентов: свободного, составляющего основу разных биологических жидкостей (крови, лимфы, слюны, мочи и др.); гидратационного -части белков, полисахаридов, нуклеиновых кислот различных клеток и тканей; иммобилизованного, входящего в состав молекул или мембран клеток. Все метаболические процессы в организме протекают в водной среде. Обезвоживание тканей уже на 10% приводит к физическим и психическим нарушениям, а потеря 20% - к его гибели. От воды в значительной мере зависит стрессоустойчивость организма человека. Считается, что по мере развития инволютивных признаков количество воды уменьшается, формируя условия для активации окислительных процессов с образованием избыточного количества свободных радикалов и гидроперекисей, развития оксида-тивного стресса. В современной геронтологии он рассматривается в качестве одной из ведущих причин ускоренного старения. Цель исследования - оценить содержание воды в организме людей старшей возрастной группы при физиологическом и преждевременном старении.

Обследовано 132 практически здоровых человека с нормальным уровнем артериального давления, индексом массы тела от 23,7 ± 0,4 кг/м2 до 25,3 ± 0,4 кг/м2 и 78 больных АГ II стадии. В зависимости от календарного возраста по классификации ВОЗ (1964) они были разделены на 4 группы: 44 - пожилых (средний возраст 67,3 ± 2,3 лет), 46 - от 80 до 85 лет (средний возраст 83,5 ± 0,17 лет); 64 человека от 86 до 90 (средний возраст 87,2 ± 0,1 лет); 56 - старше 90 лет (средний возраст 93,7 ± 0,3 лет) составили группу долгожителей. Все они дали согласие на участие в исследовании. Оценены следующие структурные элементы композиционной структуры тела: общий (ОЖ) и висцеральный (ВЖ) жир, количество воды биоимпедансным методом с помощью портативного анализатора ТапКа (Япония). У всех обследованных определен биологический (БВ) и должный биологический (ДБВ) возраст по методу Войтенко В.П.(1984) и индекс массы тела. Статистический анализ результатов выполнен с использованием параметрических методов описательной статистики в программе 6.0, достоверность различий между сравниваемыми группами оценивалась по критерию Стьюдента при р < 0,05. Оценка темпа старения по разнице между БВ и ДБВ показала, что обследованные во всех возрастных группах старели как физиологически, так и ускоренно, а подгруппе лиц 85 лет и долгожителей только физиологически. По результатам биоимпедансметрии в разных возрастных подгруппах, выделенных по темпу старения, установлено, что количество ОЖ в организме людей старшей возрастной группы существенно не отличалось по подгруппам и у долгожителей было одинаковым с пожилыми людьми. Вопреки бытующему мнению о снижении количества воды в организме при старении установлено уменьшение ее относительного содержания лишь на фоне его ускоренного темпа. Напротив, у 86-90 летних найдено достоверно более высокое значение этого компонента до 44,0 ± 0,6% (р < 0,05), а у долгожителей - до 45,4 ± 0,8% (р < 0,01) по сравнению с аналогичным параметром пожилых лиц (41,7 ± 1,1%).

Таким образом, замедленные инволютивные изменения и долгожительство можно рассматривать в качестве модели гармоничного старения, на фоне которого не происходит снижения содержания воды, что способствует поддержанию биохимического и структурного гомеостаза в организме.

ГЕРОНТОВОЛОНТЕРСТВО КАК ИННОВАЦИОННАЯ ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УХОДА ЗА ЛЮДЬМИ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ Н.К. Горшунова, Н.В. Медведев

Курский государственный медицинский университет

Выраженные инволютивные изменения в организме человека в поздней старости, приводят к развитию различных ограничений жизнедеятельности, нарушений адаптации, зависимости от окружающих, значительному снижению качества жизни, поднимая вопрос организации социальной, психологической, первичной медико-санитарной помощи людям старшего возраста. Инновационной формой его решения признается в настоящее время участие общественных организаций и оказание нового вида добровольческой деятельности - геронтоволонтерства - формы безвозмездной медико-социальной помощи представителям старшего поколения, выполняемой наиболее активными людьми пожилого возраста. Проект «Пожилые помогают пожилым», разработанный руководством Курского регионального отделения Российского общества «Знание», направлен на поддержку самой социально дезадаптированной группы населения старшего возраста - людей со всевозможными выраженными нарушениями жизнедеятельности, начиная от способности к самообслуживанию, передвижению, общению и кончая различными психологическими затруднениями, например тяжелыми переживаниями одиночества, потери близких, друзей, сужением круга общения. Среди лиц, нуждающихся в помощи силами геронтоволон-теров, выделяют группы лежачих больных, старых людей с нарушениями способности к передвижению, самообслуживанию, ориентации - при нарушениях зрения, постинсультными изменениями, состоянием деменции вследствие болезни Альцгеймера, Пика, Паркинсона, затруднениями в общении - слабослышащие, глухонемые, с нарушениями речи вследствие перенесенного инсульта, после операций на гортани и др.

Привлечение к работе по уходу, заботе наиболее активных милосердных людей пожилого возраста, сохранивших функциональный потенциал после выхода на пенсию, их участие в геронтоволонтерском движении помогает им преодолеть ощущение невостребованности, продлить годы активной жизни. Реализации задач геронтоволонтерской деятельности предшествует специальное обучение, цен-

тральное место в нем уделено практическим занятиям, тренингам, освоению навыков санитарной помощи на специальных тренажерах. Геронтоволонтерам крайне необходимы правовые и некоторые юридические знания, представления о психологии возраста и старения, умения оказывать помощь в бытовых затруднениях старого человека. Особую важность имеют навыки геронтоволонтеров по обеспечению грамотного ухода, кормления, безопасного устройства и уборки комнаты, выполнения необходимых гигиенических процедур, перестиланию постели, ухода за кожей и волосами, проведения рекомендованных специалистами по реабилитации гимнастических упражнений для укрепления мышц и профилактики их атрофии и др. Для осуществления добровольческой миссии волонтер должен иметь возможность получать дистанционные консультации через Интернет, с помощью видеоконференцсвязи, что существенно облегчит освоение ими навыков ухода.

Первый этап организации деятельности включает составление реестра лиц, нуждающихся в помощи, с подробной характеристикой медико-социальных ограничений клиента и требуемых видов помощи, при этом сведения, которыми располагают социальные службы, ограничиваются лишь перечнем людей с официально подтвержденной инвалидностью. Бригады волонтеров формируются по два-три человека, они после предупреждения клиента, нуждающегося в уходе, или его родственников, приступают к выполнению своей добровольческой миссии.

Реализация программы «Пожилые помогают пожилым» начатая в Курском, Белгородском и Воронежском регионах, улучшит качество жизни и позволит снизить потребность населения старшего возраста в медицинской и социальной геронто-гериатрической помощи.

ОЦЕНКА ВЫРАЖЕННОСТИ МИОКАРДИАЛЬНОГО ФИБРОЗА В РАЗВИТИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА Н.К. Горшунова, Н.В. Медведев, Т.В. Подпрятова

Курский государственный медицинский университет

Развитие и прогрессирование нарушений структурно-функционального состояния внеклеточного матрикса в миокарде может приводить к избыточному накоплению коллагена в интерстициальной ткани и формированию миокардиофиброза - типового процесса в патогенезе хронической сердечной недостаточности (ХСН). Среди методов его диагностики наиболее доступным и безопасным в настоящее время признан косвенный способ определения объемной фракции интерстициального коллагена (ОФИК) в миокарде по формуле, предложенной J. Shirani et al. 1992. Среди многочисленных сывороточных маркеров обмена коллагена наиболее значимыми признаны трансформирующий фактор роста р1 (ТФР-р1) - мощный стимулятор выработки коллагена, матриксная металлопротеиназа 1 (MMP-1), принимающая участие в деградации коллагеновых нитей в процессе ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса миокарда; маркеры угнетения деградации коллагена (тканевой ингибитор матриксной металлопротеиназы 1-го типа (ТИМП-1)).

Цель исследования - оценка выраженности интерстициального миокардиального фиброза в прогрессирования ХСН на фоне артериальной гипертонии (АГ) у больных старшего возраста. Проведено комплексное обследование 84 пациентов пожилого возраста (76 женщин и 8 мужчин), страдающих АГ II стадии в течение 8,6 ± 1,4 года, средний возраст - 68,3 ± 1,8 лет, и 22 практически здоровых человека 67,6 ± 2,6 лет, составивших группу сравнения. Электрокардиографическое исследование в 12 отведениях выполнено с помощью аппарата Fukuda Denshi (Япония). Массу миокарда левого желудочка рассчитывали по формуле Penn Convention (Devereux R.B.). Функциональный класс ХСН определяли по результатам теста 6-минутной ходьбы (ТШХ). Оценка выраженности интерстициального миокардиального фиброза проведена путем сопоставления результатов различных методов исследования: расчета ОФИК по методике J. Shirani et al. (1992) и определения концентрации сывороточных маркеров обмена коллагена. Содержание ММП-1, ее тканевого ингибитора - ТИММП-1, ТФР-р1 в сыворотке крови исследовалось с помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Статистический анализ полученных результатов, представленных как М±т (среднее арифметическое и его стандартная ошибка), проведен с помощью параметрических методов описательной статистики в программе MS Excel (2007). Достоверность различий между сравниваемыми группами оценена по критерию Стьюдента при p < 0,05. Для оценки силы связей между исследуемыми показателями выполнен корреляционный анализ по Пирсону. У всех лиц, включенных в исследование, определены концентрации сывороточных маркеров обмена коллагена, рассчитаны показатели ОФИК.

Найдены достоверные отличия между группой практически здоровых и больных АГ пожилого возраста, наиболее выраженные по уровню его сывороточных маркеров TGF-b1 193,5 ± 17,1 и 322,8 ± 19,8 пг/мл и TIMP1 - 285,6 ± 33,7 и 627,3 ± 25,8 пг/мл (p < 0,01). Увеличение показателя ОФИК (p < 0,05) в группе пожилых больных ГБ косвенно свидетельствовало о высокой интенсивности интерстициального коллагеногенеза в миокарде. Толерантность к физической нагрузке у больных АГ на уровне I ФК ХСН установлена у 44 больных ГБ; II ФК ХСН - у 26 пациентов; III ФК ХСН - у 14 больных. Установлены отрицательные корреляции между ОФИК и толерантностью к физической нагрузке: по мере прогрессирования функциональных нарушений они достигали наибольших значений у больных III ФК ХСН (r = -0,48, p = 0,04). Наибольшим значения PRO-MMP1 (18,6 ±1,4 нг/мл) соответствовали наименьшие показатели ТИМП-1 (577 ± 11,4 пг/мл) у пациентов с I ФК, а у больных с III ФК - их обратное соотношение - 10,2 ± 0,9 нг/мл и 748 ± 17,6 пг/мл, что позволяет сделать заключение о значительном дисбалансе коллагеносинтеза и деградации у больных с выраженной ХСН.

Оценка выраженности интерстициального коллагеногенеза в миокарде важна в определении тяжести ХСН и прогноза больных АГ старшего возраста.

ПРИОБРЕТЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ ГРУППЫ НООТРОПОВ ПОСЕТИТЕЛЯМИ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА В АПТЕКАХ

Г.Ю. Гребенников

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Цель исследования: изучить особенности приобретения ноотропных препаратов конечными потребителями фармацевтической помощи (посетителями аптек) старше 60 лет.

Материалы и методы исследования. Для изучения приобретения препаратов группы ноотропов в аптеках проведено одномоментное фармакоэпидемиологическое исследование, основанное на анкетировании конечных потребителей медицинской помощи. Было опрошено 300 посетителей аптек в возрасте от 60 лет и старше, приобретающих средства для восстановления активности головного мозга. Анкетирование проводилось в 6 районах г. Саратова. Проанкетировано 219 женщин, средний возраст 70,2 года ± 3,1 года и 81 мужчина, средний возраст 66,2 года ± 3,7 года. Анкета содержала 16 вопросов. Вопросы уточняли был ли назначен препарат врачом или самостоятельно покупался в аптеке. Определялись знания покупателей о ноотропных препаратах и лекарственных средств других групп, часто используемых в неврологической практике при нарушении мозгового кровообращения. Присутствовали вопросы, отмечающие среднюю сумму, которую покупатель готов потратить на приобретение ноотропного препарата для себя, своих близких. Несколько вопросов касались среднего заработка, возраста, образования покупателей, степени доверия к назначениям лечащего врача, рекомендациям и советам работников аптек, родственников и знакомых.

Результаты. Отмечается большая активность в приобретении ноотропных препаратов женщинами (73%), чем мужчинами (27%). Анкетируемые поделились на три группы: 48,8% опрашиваемых (146 человека) осуществляли покупку безрецепторных ноотропных препаратов по назначению врача, 22,7% (68 человек) по рекомендации работников аптек, 28,5% (86 человек) в результате работы средств массовой информации, советов родных и знакомых. В первой группе отмечались покупатели, имеющие в основном высшее образование, умеренные когнитивные нарушения, финансово самостоятельные, приобретающие препараты на сумму выше 1000 рублей на ме-

сячный курс лечения. Во второй группе были немногочисленные покупатели с высшим образованием, преобладали лица со средним образованием, имеющие умеренные когнитивные нарушения, приобретающие ноотропы на сумму не более 550 рублей за месячный курс лечения препаратом. В третью группу в основном входили покупатели, финансово мало обеспеченные, страдающие когнитивными нарушениями на протяжении более 8 лет. Эти покупатели в своих ответах указывали низкую степень доверия к лечащему врачу амбулаторной практики, провизору, больше ориентировались на стоимость препарата, рекламу СМИ, а не на его эффективность. Затраты на месячный курс лечения ноотропами у пациентов 3 группы составили не более 350 рублей.

Выводы: Половина пациентов пожилого возраста приобретает ноотропные препараты в аптеках без предварительной консультации с врачом.

МИФЫ И РЕАЛЬНОСТЬ НОВОЙ ПОЗИТИВНОЙ ПСИХОЛОГИИ Т.И. Грекова, В.И. Донцов, Ю.К. Толмачев, Н.В. Клевцова

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Всероссийский научно-методический геронтологический центр, Воронежский областной геронтологический центр

Новая позитивная психология - НПП занимает важное место в работе психологов Геронтологических центров (далее ГЦ). Частая проблема пожилых людей - концентрация на разочарованиях, негативе сегодняшнего дня (Амен Д.Д., 2012). НПП помогает в данных проблемах, что показали наши исследования, изложенные в методических рекомендациях по НПП (И.В. Архипов, А.В. Севбитьв, Т.И. Грекова, 2012).

Цель нашей работы - отделить реальные возможности НПП от мифических, ответив на ряд актуальных вопросов. Действительно ли позитивное мышление дает реально позитивные результаты? Не появились ли мифы на базе НПП? Может ли НПП улучшить жизнь пожилых людей? Надо ли менять негативные мысли на позитивные? Надо ли открыто выражать гнев?

На многие вопросы нами найдены ответы, как в научной литературе, так и по результатам собственных наблюдений:

Необоснованные надежды, иллюзии могут лишать людей адекватной реакции на трудности. Однако адекватное использование положений НПП помогает их преодолению. Тревога дает возбуждение, энергию к действию. Поэтому не всегда стоит переделывать негативные мысли в позитивные. Позитивизм - одна стратегия, а негативизм - другая стратегия совладания со стрессами.

Жизнь и здоровье улучшают адаптивность, гибкость, постановка реалистичных целей, пошаговые планы. Позитивное мышление, пустые мечты без реальных конструктивных действий не работают. Важно быть реалистом, а ложно понимаемый позитивизм мешает верно действовать в негативных ситуациях.

Наигранные вынужденные улыбки не улучшают здоровье, а наоборот - могут возбуждать в мозге центры негативности. Искреннее, а не деланное выражение позитивных чувств способствует нашей подлинности, целостности и дает удовлетворение.

Самогипноз, которому несложно обучиться, эффективнее повторения позитивных утверждений. Повторение позитивных фраз мало эффективно без действия. Хотя в целом - мечтать не вредно. Лишь иногда нам нужны «спасительные» иллюзии.

Позитивно работает настрой на БЛАГОДАРНОСТЬ. Испытывая благодарность, мы реально улучшаем общую картину - модель мира у себя в голове, что может делать нас счастливее.

Важны инвентаризация жизни, судьбы. Подобно тому, как Фрейд говорил: «Характер - это судьба», подчеркнем: «Социализация -это судьба». Реально делают нас благополучнее правильные действия. Нам дают радостные ощущения результаты свершения нужных дел. Можно оптимистично верить в свои цели, но реально оценивать трудности их достижения.

Демонстрировать гнев, негативные эмоции в сложной ситуации опасно для здоровья. Открытое выражение гнева может привести к инфаркту миокарда, инсульту. Уменьшают стресс мысли о положительном опыте, извлеченном из негативной ситуации. «Отработке» эмоций, извлечению позитивного опыта можно учиться. Эффективны при стрессе упражнения на глубокое дыхание с участием живота.

Постоянные жалобы на все плохое также не способствуют благополучной жизни. У жалобщика развивается синдром ЖЕРТВЫ, что резко снижает удовлетворенность жизнью. Актуальнее вопрос: «Вы действительно хотите решать свои проблемы конструктивно»?

Таким образом, не все идет благоприятно, когда мы однозначно «на позитиве». Вокруг «позитива» создано немало мифов, которые нам приходится развенчивать в своей работе с научным использованием НПП.

ПРЕОБЛАДАНИЕ КОПИНГ-СТРАТЕГИЙ ЛИЧНОСТИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА М.Ф. Григорьян, Н.К. Горшунова

Курский государственный медицинский университет

Понятие «копинг» рассматривается как постоянно изменяющиеся когнитивные и поведенческие попытки управлять специфическими внешними и (или) внутренними требованиями, которые оцениваются как чрезмерно напрягающие или превышающие ресурсы личности (В.М. Ялтонский, 1995). Выделяют две основные функции копинга. Первая, сфокусированная на проблеме, направлена на разрушение стрессовой связи личности и среды. Вторая, сфокусированная на эмоциях, направлена на управление эмоциональным дистрессом. Всегда при преодолении стрессовой ситуации человек использует обе названные функции. Стресс может переживаться эмоционально, когнитивно и поведенчески, но, как правило, существуют многочисленные и неповторимые комбинации всех трех этих компонентов. Поэтому, при оценке копинга необходимо определять обе его функции. Оценка индивидом стрессовой ситуации предопределяет пропорциональное представительство каждой функции копинга.

Защитные поведенческие реакции и защитные психологические механизмы являются по своей сути автоматизмами, то есть действиями и актами, которые совершаются сами собой, независимо от сознательных желаний и намерений человека. Они включаются в ситуации стресса, психотравмы, конфликта, фрустрации помимо воли и сознания человека. Согласно представленной модели, для совладания со стрессом каждый человек использует собственные стратегии (копинг-стратегии) на основе имеющегося у него личностного опыта и психологических резервов (копинг-ресурсов). Копинг-стратегии поведения могут способствовать или препятствовать успешности преодоления стрессов, а также оказывать влияние на сохранение здоровья субъекта.

Целью исследования стало определение доминирующих копинг - стратегий личности у лиц пожилого возраста.

Материалы и методы исследования: обследовано 22 человека в Курском доме-интернате ветеранов войны и труда пожилого возраста (средний возраст - 65,6 ± 0,7 года). Использовалась методика Дж. Амирхана на основе факторного анализа разнообразных ко-нинг-ответов на стресс, он разработал «Индикатор копинг-стратегий», где выделил 3 группы копинг-стратегий: разрешения проблем, поиска социальной поддержки и избегания (АтлгкИап J., 1990). Адаптирована для проведения исследования на русском языке Н.А. Сиротой (1994) и В.М. Ялтонским (1995). Результаты исследования обработаны с помощью параметрических статистических методов, о достоверности различий между группами судили по критерию Стьюдента, они признавались значимыми при р < 0,05.

При проведении теста, определяющего уровень стратегии разрешения проблем, распределение результатов показало, что среди лиц пожилого возраста преобладает средний - 64% (24,5 ± 0,7 баллов, р < 0,05) - это активная поведенческая стратегия, при которой человек старается использовать все имеющиеся у него личностные ресурсы для поиска возможных способов эффективного разрешения проблемы.

Преобладает средний уровень в стратегии поиска социальной поддержки в 83,4% (22,9 ± 0,6 баллов, p < 0,05) - это активная поведенческая стратегия, при которой человек для эффективного разрешения проблемы обращается за помощью и поддержкой к окружающей его среде: семье, друзьям, значимым другим. Стратегия избегания - это поведенческая стратегия, при которой человек старается избежать контакта с окружающей его действительностью, уйти от решения проблем, в данной группе низкий в 72% (18,8 ± 0,5 баллов, p< 0,05).

Таким образом, по первым двум стратегиям разрешения проблемы и социальной поддержки преобладает средний уровень у лиц пожилого возраста, они стараются применять все свои личностные ресурсы решения проблем, обратиться за поддержкой к окружающим, но низкий уровень в стратегии избегания, они заранее не могут подумать о негативных последствиях при столкновении с проблемной ситуацией.

РОЛЬ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ В РЕГУЛЯЦИИ СОСТОЯНИЯ МЕЖКЛЕТОЧНОГО МАТРИКСА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Р.Б. Гудкова, С.В. Левченко, В.Б. Потапова, Т.А. Косачева

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Гиалуроновая кислота (ГК) входит в состав гликозамингликанов соединительной ткани и оказывает влияние на метаболизм межклеточного марикса и активность клеток слизистой оболочки (СО). Известно широкое влияние ГК на степень гидратации ткани, на межклеточные взаимодействия и миграцию клеток. При ферментативном гидролизе ГК образуются ди- и моносахариды, которые оказывают цитотоксическое действие на стромальные клетки, а крупные молекулы индуцируют воспалительный процесс. Установлено in vitro, что ГК подавляет выработку провоспалительных цитокинов, являющихся ответом на действие бактериального липополисахарида. Однако значение ГК в метаболических и структурных нарушениях, происходящих в слизистой оболочке кишечника при дивертикулярной болезни (ДвБ), не изучены.

Цель исследования. Определить содержание ГК у больных ДвБ и оценить ее влияние на метаболизм и структуру СО толстой кишки.

Материал и методы. Обследовано 39 больных ДвБ в возрасте старше 65 лет. Проведено клиническое, эндоскопическое, рентгенологическое, иммунологическое обследование. В плазме крови больных определяли концентрацию гиалуроновой кислоты твердофазным иммуноферментным методом (реактивы фирмы BCM Diagnostics), провоспалительные цитокины - ИЛ-1р, ИЛ-8, ФНОа (Bender Medsystems, Протеиновый контур, Цитокин - С-Пб). Для морфологического исследования образцы ткани из устьев дивертикула фиксировали глютаральдегидом и осмием, заключали в смесь эпона и аралдита. Анализ структурных изменений проводили на срезах толщиной в 1 мкм. Гликозаминогликаны (ГАГ) в ткани выявляли с помощью окраски гистологических срезов рутением красным. Результаты обрабатывали методом вариационной статистики и t критерия Стьюдента.

Результаты. Среди обследованных больных выявлена группа (20% случаев) с повышенной концентрацией ГК. Концентрация ГК в крови составляет 158,1 ± 5,2 нг/мл, что существенно выше показателей нормы (24,8 ± 1,3 нг/мл). В ткани концентрация ГК достигает 312,2 ±1,4 нг/мл и достоверно отличается от ее содержания в плазме (р < 0,01). Выявлена пониженная концентрация ИЛ-1р (31,6 ± 5,6 пг/г ткани) и хемоаттрактанта ИЛ-8 (47,4 ± 13,5 пг/г ткани), тогда как уровень ФНО-а повышен (299,3 ± 34,5 пг/г ткани). Все это свидетельствует о диспропорции в регуляции ранних этапов иммунного ответа (адгезии и миграции). Высокая концентрация ГК способствует повышенной гидратации ткани за счет увеличения связывания жидкости межклеточного матрикса. У больных, имеющих повышенный уровень ГК, отмечается неравномерная умеренная отечность СО кишки. В участках отека суммарно уменьшено количество клеток, отсутствуют активированные макрофаги и не выявляются клеточные кооперации, что исключает факт повышения адгезии. В межклеточном матриксе микрососуды незначительно расширены, эндотелиальные клетки плоские, в некоторых из них ядро содержит мелкодисперсный хроматин, что свидетельствует об активации этих клеток. В отдельных участках сосудистая стенка утолщена за счет разрыхленной базальной мембраны. ГАГ в виде глыбок разного размера беспорядочно расположены в толще базальной мембраны.

Заключение. Повышенная концентрация ГК у больных дивертикулярной болезнью сопровождается очаговыми изменениями СО толстой кишки в области устья дивертикула, что проявляется усиленной гидратацией межклеточного матрикса, отсутствием активации иммунокомпетентных клеток (сниженный уровень адгезии иммуноцитов и диспропорция выработки провоспалительных цитокинов), деструкцией базальной мембраны сосудов.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СЕКСУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОЛАПСА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ СИНТЕТИЧЕСКИХ ИМПЛАНТАТОВ

Е.С. Гусева, В.Ф. Беженарь, Л.К. Цуладзе

Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Северо-Западного отделения РАМН, Санкт-Петербург

Пролапс органов малого таза в настоящее время носит характер скрытой эпидемии. Женщины не только живут дольше, чем когда-либо прежде, но и ведут более активный образ жизни и в пожилом возрасте. Тазовые дисфункции отрицательно влияют на сексуальное здоровье женщин. Коррекция пролапса гениталий позволяет не только восстановить анатомические взаимоотношения между органами малого таза, повысить качество жизни, но и повысить сексуальную активность у этих пациенток. Оценка сексуальной функции после использования имплантов волнует многих исследователей, так как частота диспареунии после операций увеличивается от 10 до 31%, диспареуния De Novo появляется в 25-29% случаев.

Появившаяся в 2008 году реконструктивная бестроакарная операция с применением инновационного устройства PROSIMA™ Pelvic Floor Repair System направлена на оптимизацию результатов коррекции пролапса тазовых органов II-III стадии, позволяя возобновить сексуальную активность. Полезным свойством операции является сохранение оптимальной длины влагалища, в отличие от операций с использованием троакарных методик, когда за счет жесткой фиксации к сакроспинальной связке нередко происходит укорочение влагалища, приводящее впоследствии к диспареунии.

Цель: оценить и сравнить отдаленные результаты вагинопексии с применением имплантатов PROSIMA™ и PROLIFT™ и качество сексуальной жизни пациенток через 1 и 12 месяцев после операции.

Материал и методы: за период 2010-2012 гг. в нами было прооперировано 57 пациенток с пролапсом гениталий II-IV стадии по POP-Q(ICS, 1996), которым была выполнена забрюшинная влагалищная кольпопексия с использованием системы Prosima™. В качестве группы сравнения проведена оценка 50 пациенток с пролапсом II-III стадии, которым была проведена его коррекция с использованием системы Prolift™ в этот же временной промежуток. Проведена оценка качества сексуальной жизни женщин до и после лечения с использованием вопросника PISQ-12 (0 баллов - худший результат, 48 баллов - лучший).

Результаты: через 8-12 месяцев после проведенной операции Prosima™ 23 (40%) пациенток возобновили половую жизнь, из них только одна пациентка отмечает диспареунию (данный симптом был у пациентки до операции), а 10 (17,5%) пациенток начали половую жизнь после большого перерыва (около 8 лет), при этом не отмечают болей и диспареунии. У этих пациенток до операции количество баллов по PISQ-12 составляло 6±2, через 6-8 месяцев 37 ± 6 баллов.

Согласно вопроснику PISQ-12 через 8-12 месяцев после проведенной операции Prolift™ 19 (41,1%) пациенток возобновили половую жизнь, из них 4 пациентки отмечают диспареунию (данный симптом был у пациенток до операции), а у 8 (8,9%) пациенток отмечена диспареуния De Novo. 2 пациентки возобновили половую жизнь после большого перерыва, болевого синдрома не отмечают. Одна пациентка отмечала апареунию, в связи с чем прекратила половую жизнь. У этих пациенток до операции количество баллов до операции по PISQ-12 составляло 5 ± 2, через 10 месяцев 12 ± 6 баллов.

Выводы: Несмотря на то, что сексуальную жизнь после операции возобновили примерно одинаковое количество пациенток, все-таки после коррекции пролапса с использованием имплантата Prosima™ больные отмечают, что сексуальная жизнь улучшилась значительно (26%), а после операции с применением Prolift™ большая часть пациенток остается неудовлетворенной сексуальной жизнью (24%). Различия в характере сексуальной жизни значительные, частота диспареунии после коррекции с использование Prolift™ является достаточно высокой, что связано с прохождением проводников через обтураторные мембраны, а коррекция пролапса с использованием Prosima™ дает наилучшие результаты в связи с бестроакарным доступом, отсутствием травм глубоких структур таза и минимально инвазивной системой фиксации.

ОСОБЕННОСТИ ПРОБЛЕМ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИХ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ (ПО ДАННЫМ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ВРАЧЕЙ)

Е.Л. Давыдов

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Цель: Оценить основные проблемы жизни с артериальной гипертонией (АГ) пациентов старших возрастных групп.

Материалы и методы: Опрошено 190 врачей, которые занимаются вопросами диагностики и лечения АГ у пациентов старших возрастных групп, 161 респондент являлся врачом-терапевтом - 84,7%, 25 - кардиологами (13,2%), и 4 (2,1%) врача в недавнем прошлом являлись терапевтами, а сейчас работают - врачами - клиническим фармакологом, заместителями главного врача поликлиники и стационара. Средний возраст респондентов на момент проведения опроса 46,43 ± 11,70 лет, что вполне соответствует среднему стажу работы в органах здравоохранения - 21,71 ± 11,89 и стажу по последней врачебной специальности 17,54 ± 11,37. В исследовании использовались методика, описанная в протоколе исследования АРГУС.

Результаты: Основной проблемой жизни пациентов с АГ, по мнению врачей, является «необходимость регулярного приема препаратов» - 6,41 ± 3,62 балла. Далее по значимости важной проблемой пожилого пациента с АГ врачи считают «необходимость снижения избыточной массы тела» - 5,79 ± 3,23 балла. Экономические аспекты - 5,46 ± 3,57 балла сопоставимы со значимостью такой проблемы, как «возможные осложнения АГ» - 5,25 ± 3,58 балла. Менее значимыми врачи считают такие проблемы как «необходимость регулярного посещения врача» - 5,22 ± 3,19 балла, как «понимание причин АГ и ее осложнений» - 5,12 ± 3,82 балла и «увеличение физической активности» - 5,07 ± 3,20 балла. Незначимыми, на взгляд врачей, считаются такие проблемы, как «самостоятельное измерение АД дома» - 4,84 ± 3,63 балла, и «необходимость ограничения употребления ограничения соли» - 4,86 ± 2,96 балла, «психологические проблемы» - 4,77 ± 3,47 балла, «гипертонические кризы у пациентов» - 4,74 ± 3,44 балла и «необходимость ограничения употребления ограничения соли» - 4,61 ± 3,04 балла.

Мнения о проблемах жизни с АГ у врачей и пациентов совпадают лишь частично - так и врачи и пациенты считают самой значимой проблемой «необходимость регулярного посещения врача», также совпадают мнения у обоих фокус-групп по «необходимости регулярного посещения врача» (ранг 5), практически совпадают мнения на «возможные осложнения АГ» (4-й ранг у врачей, 3-й у пациентов), «увеличение физической активности» (7-й ранг у врачей, 8-й у пациентов), «психологические проблемы» (9-й ранг у врачей и 10-й у пациентов), «понимание причин АГ и ее осложнений» (6-й ранг у врачей и 4-й у пациентов). В то же время весьма значительны различия между такими представлениями, как «самостоятельное измерение в домашних условиях» - 2-й ранг у пациентов и только 8-й ранг у врачей, экономические проблемы - 3-й ранг у врачей и самый низкий ранг - у пациентов (11-й), «возможным осложнениям АГ»

Выводы: Основными проблемами жизни пациентов с АГ, по мнению врачей, являются: необходимость регулярного приема препаратов, необходимость снижения избыточной массы тела, экономические проблемы. Мнения о проблемах жизни с АГ у врачей и пациентов совпадают лишь частично.

ОЦЕНКА ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Е.Л. Давыдов

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Цель: Выявить факторы, которые препятствуют улучшению качества оказания медицинской помощи пациентам с АГ

Материалы и методы: Опрошено 190 врачей, которые занимаются вопросами диагностики и лечения АГ у пациентов старших возрастных групп, 161 респондент являлся врачом-терапевтом - 84,7%, 25 - кардиологами (13,2%), и 4 (2,1%) врача в недавнем прошлом являлись терапевтами, а сейчас работают - врачами - клиническим фармакологом, заместителями главного врача поликлиники и стационара. Средний возраст респондентов на момент проведения опроса 46,43±11,70 лет, что вполне соответствует среднему стажу работы в органах здравоохранения - 21,71±11,89 и стажу по последней врачебной специальности 17,54±11,37.

Результаты: Наиболее значимыми причинами врачи считают те факторы, которые связаны с поведением пациентов - это «несоблюдение больными рекомендаций врача» - его указали 90,0% респондентов, n = 171, «недостаточный уровень знаний больных об АГ» -61,6% опрошенных; n = 116. Весьма активно волнует врачей, которые работают с лицами старших возрастных групп факторы, связанные с медикаментозным лечением АГ, такие как: «ограниченная возможность проведения АГТ из-за дороговизны АГП» - 73,2% врачей, n = 139, «ограниченная возможность терапии из-за лимита на выписку льготных АГП» - 68,4% (n = 130) и «ограниченная возможность терапии из-за отсутствия АГП в льготном списке» - 64,7% (n = 123). Вполне закономерно, что значимым оказался такой фактор, как «нехватка времени у врача» - 68,9% респондентов, n = 131, однако фактор материальных проблем и приоритетов врачей волнует только чуть больше половины респондентов - «недостаточная оплата труда врача» - 51,6% (98 врачей). В то же время факторы, указывающие на профессиональные характеристики медицинских работников, как путь улучшения качества обслуживания не нашли поддержки среди врачей - «недостаточный профессионализм врача, наблюдающего больного» - 20,5% (n = 39), «недостаточный профессионализм врачей смежных специальностей» - 16,8% (32 врача). Как видно из представленных результатов опроса, не являются значимыми факторами для врачей и вопросы информационного обеспечения как врачей, так и пациентов специализированными материалами по вопросам АГ - «противоречивость источников информации об АГ» - 18,4% (n = 35); «недостаток материалов для обучения больных АГ» -24,2% (46 опрошенных); «недостаток современной информации об АГ для врача» - 12,6% (24 врача). Вопросы психологического взаимодействия врачей с пациентами не являются значимыми для большинства врачей при лечении пожилых пациентов с АГ, так значимым такой фактор, как «недостаточная психологическая компетентность врача» считают лишь 13,% врачей (n = 26), а фактор «собственные психологические или соматические проблемы врача» - лишь 22 респондента (11,6%).

Выводы: Наиболее значимыми причинами, которые препятствуют улучшению качества оказания медицинской помощи пациентам с АГ, врачи считают те факторы, которые связаны с поведением пациентов и с медикаментозным лечением АГ В то же время факторы, указывающие на профессиональные характеристики медицинских работников не нашли поддержки среди врачей, как и вопросы психологического взаимодействия врачей с пациентами.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИАРИТМИЙ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ УРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ. ВЗГЛЯД КАРДИОЛОГА С.С. Давыдова, И.А. Комиссаренко

Научно-исследовательский институт урологии, Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

В современных условиях проблема кардиологического обеспечения урологических оперативных вмешательств стоит достаточно остро, что связано с особенностями контингента больных, обращающихся за урологической помощью. Главным образом это мужчины среднего и пожилого возраста, страдающие заболеваниями предстательной железы и нередко имеющие сопутствующую сердечно-сосудистую патологию.

Материалы и методы. В исследование были включены 460 мужчин в возрасте старше 40 лет, страдающих сочетанными заболеваниями мочеполовых органов и системы кровообращения, проходившие лечение в ГКУБ № 47. Всем больным до и после операции (на 2-е и 10-е сутки) проводилось суточное ЭКГ мониторирование по Холтер (ХМ-ЭКГВ зависимости от количества зарегистрированных за сутки наджелудочковых экстрасистол (НЭС) больные были разделены на 2 группы. В I группу вошли 156 пациента с количеством НЭС менее 1000 в сутки, во II - 234 с 1000 и более НЭС в сутки. Всем больным II группы до оперативного вмешательства был назначен метопролол 50-100 мг/сут и оротат магния по 2 табл. 3 раза в день. В контрольную группу вошли пациенты с аналогичными урологическими заболеваниями и с исходным количеством НЭС более 1000 в сутки, которым не проводилась плановая антиаритмическая терапия.

Результаты. На 2-е сутки после оперативного вмешательства в I группе пароксизмы были выявлены у 12 больных (7%), причем пароксизмы оказались кратковременными и купировались самостоятельно. Среди 154 пациентов I группы у 9% пациентов отмечено менее 200 НЭС в сутки, у 23% больных НЭС было от 200 до 500/сут, у 26% больных - 500-1000/сут, у остальных 35% НЭС превышали 1000 за сутки. Больным I группы дополнительное медикаментозное лечение не назначалось. Несмотря на проводимую терапию, на 2-е сутки после операции у 25% пациентов II группы при ХМ-ЭКГ были зарегистрированы пароксизмы ФП. В 87% случаев пароксизмы были кратковременные, купировавшиеся самостоятельно, и в 13% случаев потребовавшие введения амиодарона. У остальных 75% больных пароксизмов ФП отмечено не было, однако зарегистрировано более 1000 НЭС в сутки. На десятые сутки послеоперационного периода на фоне терапии эпизоды ФП не регистрировались, а количество пациентов, у которых регистрировалось более 1000 НЭС в сутки, снизилось до 10%. В контрольной группе на 2-е сутки после оперативного вмешательства регистрировались такие же нарушения ритма. На 10-й день после оперативного вмешательства у 94% больных контрольной группы отмечалось более 1000 НЭС, что достоверно выше, чем в основной группе (10%), а у 6% пациентов зарегистрированы пароксизмы ФП, которые не отмечались у больных, получавших терапию метопрололом и магнеротом.

Заключение: терапия бета-адреноблокатором продемонстрировала высокую клиническую эффективность для профилактики послеоперационных аритмий.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ПОДХОДОВ К ЗАМЕДЛЕНИЮ СТАРЕНИЯ

А.И. Деев

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Физиологические принципы, лежащие в поддержании здоровья и физиологической согласованности работы систем, позволяют наиболее эффективно замедлять темп старения организма. В этом аспекте воздействие аппаратных методов, изменяющих экспрессию целого каскада генов, может рассматриваться как перспективное направление ревитализации. В.В. Фролькис рассматривал снижение функциональных способностей при старении организма как гомеоклаз - системная дезинтеграция, т.е. распад взаимодействий между функциональными системами организма, обеспечивающий его гомеостаз. Исходя из этого, в качестве показателя темпа старения можно рассматривать коэффициент сопряженности корреляционных связей, равный отношению числа значимых корреляционных связей к числу всех возможных корреляционных связей, ибо, чем выше сопряженность, тем выше надежность системы регуляции. Также важно отметить, что чем раньше, мы замечаем снижение сопряженности, чем легче и эффективнее его можно исправить. Важным принципом является также стимуляция обновления, которая может быть реализована в организме при разрушении «застарелых» структур, синтезе самим организмом регуляторов обновления (интерлейкинов, пептидов, активаторов синтеза шаперонов). Важной проблемой поддержания здоровья является возрастное накопление липидов, которое может отражать увеличение в организме жира как депо для стойких органических загрязнителей, попадающих из окружающей среды. С точки зрения физиологических механизмов стресса важно как отсутствие стрессов, возникающее при монотонном образе жизни, так и наличие длительных истощающих стрессов, ведущих вначале к гиперкомпенсации, а затем деградации функциональных систем. Важно также понимать, что жизнедеятельность организма сопряжена с окружением структурно, т. е. через повторяющиеся взаимодействия, каждое из которых является толчком для структурных изменений в системе. Из этого следует, что потеря способности к обучению в широком смысле, как способности к перестройке управляющих систем, приводит к угнетению жизнедеятельности или старению. Обучение управляющих систем живого происходит по законам функционирования нейрокомпьтеров, изменяющих свою работу путем обучения, а не изменения конструкции. Понимание того, что наш организм имеет сетевую организацию, означает, что в ее исследовании необходимо перейти от логико-алгоритмического языка к геометрическому языку теории когнитивных динамических сетей. С точки зрения управления когнитивными динамическими сетями основным свойством обучения является то, что в результате многократных повторений любого состояния веса сети модифицируются таким образом, что данное состояние становится аттрактором сети, и бассейн притяжения этого аттрактора углубляется при увеличении числа повторений. Теория когнитивных сетей оперирует таким понятием как ассоциативное управление, идея которого состоит в том, что если перевести сеть в состояние, достаточно близкое к желаемому, то она окажется в бассейне притяжения этого состояния, и далее будет приближаться к нему уже самопроизвольно в соответствии со своей внутренней динамикой.

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

ПРИ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ М.Д. Дибиров, Г.С. Рыбаков, О.Х. Халидов, М.М. Эльдерханов

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Желчекаменная болезнь среди лиц пожилого и старческого возраста остается основной проблемой гериатрии и геронтологии. По данным ВОЗ камни желчного пузыря имеют четверть населения старше 60 лет и треть населения старше 70 лет.

Оценивалась эффективность хирургического лечения желчекаменной болезни у лиц пожилого возраста путем применения мини-холецистэктомии по М.И. Прудкову с использованием хирургического набора «Мини-ассистент». Интерес к этой проблеме вызван не

столько частотой данного заболевания, сколько частотой его осложнений, которые наблюдается от 53 до 100%, то есть почти у каждого больного, что в свою очередь приводит к высоким показателям летальности.

В клинике хирургических болезней и клинической ангиологии на базах ГКБ № 50 и ГКБ № 81, мы располагаем опытом применения холецистэктомии из мини-доступа у 1563 больных с желчекаменной болезнью, в возрасте от 70 до 88 лет. Мужчин было 542, женщин 1021. В связи с выраженностью и степенью декомпенсации сопутствующих заболеваний у 76% больным операция выполнена под пери-дуральной или спинномозговой анестезией. Показанием для операции из мини-доступа явились: хронический калькулезный холецистит и острый холецистит с давностью заболевания до 1 недели; высокая степень (VI-V ст.) операционного риска с отягощенной соче-танной патологией (сердечно-сосудистая недостаточность, ИБС, гипертоническая болезнь I II III ст., обструктивные заболевания легких).

Залогом успеха любой операции является стандартизация элементов ее выполнения. Длина кожного разреза 3-5 см не всегда являлся достаточным, поэтому в 7,2% случаев мы расширили разрез до 6-7 см. время выполнения операции составила в среднем 35-40 минут после накопления опыта.

В раннем послеоперационном периоде желчеистечение (50-100 мл в течение 3-х суток) наблюдалось нами у 42 (2,7%) больных, которое самостоятельно прекратилось на 3 сутки. Кровотечение из ложа желчного пузыря отмечено у 29 (1,8%) больных. В 5-ти случаях для остановки кровотечения пришлось перейти на конверсию. Нагноение послеоперационной раны отмечено у 11 (0,7%) больных. Гематома в послеоперационной ране у 4-х больных (0,19%).

В 3-х случаях произошла полная перевязка и пересечение холедоха по типичному механизму, хирургом с многолетним стажем работы (холедох был принят за пузырный проток). Осложнение распознали на 5-е сутки, когда у больных появилась желтушность или продолжалось желчеистечение. Больные повторно оперированы с благополучным исходом. Для профилактики их осложнений считаем обязательным прослеживать холедох выше и ниже впадения пузырного протока. При невозможности визуализации последнего следует переходить на вариант холецистэктомии «от дна», либо на конверсию.

При работе с коагуляционным крючком следует пережигать только захваченный участок ткани и направлять конец крючка только к печени при тракции вверх. Этим избегается возможность повреждения соседних органов и стенки желчного пузыря. Несоблюдение этого привело в 15 (0,9%) случаях повреждению стенки пузыря и выпадению камней. Повреждение передней стенки 12 перстной кишки отмечено в 2-х случаях. Осложнение распознано интраоперационно и операция продолжена открытым способом с последующим ушиванием дефекта кишки 2-х рядным швом в поперечном направлении. Больные выписаны на 10-12 сутки.

Следует отметить, что наибольшее число осложнений пришлось на первый период работы, во время внедрения и апробации этой технологии у клинике.

К достоинствам методики относим: малую травматичность, менее выраженный болевой синдром и парез кишечника, уменьшение пребывания больного в стационаре (среднее пребывание больных в стационаре составило 6-7 дней, что так же существенно ниже, чем при лечении традиционными способами и практически одинаково при использовании лапароскопической холецистэктомии) и снижение осложнений, возможность оперировать больных с противопоказаниями к наложению пневмоперитонеума.

Таким образом малоинвазивные хирургические вмешательства являются методом выбора в хирургии желчевыводящих путей, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Необходимо дальнейшее совершенствование хирургической техники и широкое внедрение в клиническую практику.

ФЛЮОРЕСЦЕНТНЫЕ ЗОНДЫ В ИССЛЕДОВАНИИ СТАРЕНИЯ КЛЕТКИ В.И. Донцов, В.Е. Чернилевский

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Введение. Внутриклеточные изменения составляют основу старения. В настоящее время флюоресцентные зонды являются мощным средством изучения многих сторон внутриклеточных процессов, что делает их незаменимыми для исследований такого рода. Мы исследовали изменение ряда внутриклеточных характеристик и процессов общего типа, на примере клеток селезенки, у молодых и старых мышей с использованием современных флюоресцентных зондов.

Материалы и методы. Для исследований использовали молодых и старых (4 и 14 мес) мышей, самок, линии BALB/c, питомника «Столбовая». Мононуклеары селезенки выделяли центрифугированием клеток в градиенте фиколла и суспендировали в растворе Хен-кса. Использовали флюоресцентные зонды, реагирующие на рН (9-аминоакридин - 9-АА), вязкость (Пирен), уровень ионов Са2+ (Фура-2), активность митохондрий (Родамин) и свободный хроматин (Акридин оранжевый - АО). Для регистрации флюоресценции использовали компьютеризированный флюориметр «Панорама»».

Результаты. Уровень рН является общим фоном протекания многих метаболических процессов. Было показано, что клетки селезенки молодых мышей накапливали 45,6±1,7% добавленного флюоресцентного зонда на рН (9-АА), тогда как старых: 57,2±1,3%, (р < 0,01) что указывает на закисление внутриклеточной среды с возрастом. Обнаруженный внутриклеточный возрастной ацидоз указывает на напряжение внутриклеточных процессов и несомненно отражается на протекании многих метаболических процессов в клетке.

Микровязкость мембран клетки является интегральным параметром ее состояния, изменяющимся при ряде общих патологических и физиологических (клеточное деление, клеточный оксидативный стресс) состояний клетки. Обычным методом изучения микровязскос-ти клеточных мембран является исследование флюоресценции гидрофобного зонда - пирена. Для клеток селезенки старых мышей нами было отмечено статистически-значимое отличие от молодых для всех трех основных показателей флюоресценции пирена: снижается общая полярность микроокружения зонда, повышается текучесть белок-липидных контактов и снижается текучесть липидного слоя мембран. Такие изменения неизбежно должны влиять на общую реактивность клеток и прямо или опосредованно - на внутриклеточные процессы.

Уровень ионов Са2+ в цитоплазме клеток и кинетика их изменения отражает общую адаптивную реакцию клеток. Использование флюоресцентного зонда на свободные ионы Са2+ (Фура-2), обнаружило изменение кинетики флюоресценции при использовании кальциевого ионофора А23187 (КИ): малые дозы КИ (1 мкг на мл) вызывали значительно меньшую флюоресценцию для клеток старых мышей; старые клетки также были более чувствительны к блокирующему действию кофеина (влияние на кальциевые депо саркоплазма-тического ретикулума). В целом, это отражает более слабую реактивность старых клеток. В то же время, влияния мембранного ионо-форма - КонА, в исследуемых дозах не показало изменений кинетики флюоресценции для молодых и старых клеток.

Использование Родамина позволяет оценивать общее количество и активность митохондрий в клетке. Было отмечено общее пвышение флюоресценции, соответственно, повышение количества митохондрий в старых клетках, при снижении их реактивности на КонА.

Использование АО позволяет определять активный хроматин, реагирующий в большей мере с этим флюоресцентным зондом. Известно, что активация клеток мембранотропным агентом - КонА, ведет к активации хроматина в течение ближайших 20-30 мин. Для молодых клеток этот феномен оказался более выражен, чем для старых. Исследование размеров и светимости клеток показало, что старые клетки задерживаются в фазе G1/S, что соответствует представлениям о регуляторном старении как недостатке факторов роста в крови.

Выводы. Использование флюоресцентных зондов является мощным методом изучения внутриклеточных процессов. Их использование показало изменение в старых клетках фоновых процессов обеспечения метаболизма и снижение общей реактивности клеток.

ИНВОЛЮТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНИЗМА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ КОРЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ГРУППЫ Г. АСТАНЫ Г.Н. Досжанова, Е.Д. Даленов, Л.Л. Карп

АО «Медицинский университет Астана», Казахстан

B пoслeдниe дeсятилeтия во всeх стрaнax мирa, в том числе и в Казахстане, происходят демографические изменения, характеризующиеся cтрeмитeльным ростом oтнoситeльнoгo и aбсoлютнoгo числa лиц пожилого и стaрчeскoгo вoзрaстa (Шарманов Т.Ш., 2011). По данным Агентства Республики Казахстан по статистике в 2012 году в Казахстане проживало свыше 1,7 миллионов людей пожилого и старческого возраста, а в Астане их количество составляет около 48 тысяч (Демографический ежегодник Казахстана, 2012 г.).

Достойное обеспечение старости является одним из главных приоритетов политики Государства, так как процесс старения влияет на различные сферы жизнедеятельности индивида. В разных периодах позднего онтогенеза состояние здоровья находится в прямой зависимости от биологического возраста (БВ) и выраженности инволютивных изменений организма (Л.М. Белозерова). Комплексно и наиболее полно оценить их у населения геронтологической группы позволяет исследование качества жизни (КЖ) - интегрального показателя физического, социального, психологического и эмоционального функционирования.

В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение качества жизни коренных жителей пожилого и старческого возраста г. Астаны в зависимости от темпа их инволюций.

Определение биологического возраста (БВ), показателя позволяющего интегрально оценить темпы инволюций организма, производилось с помощью «Батареи тестов» (В.П. Войтенко, 1991) у 360 лиц пожилого и старческого возраста (средний календарный возраст 72,57±1,25), затем сравнивалось с должным БВ (ДБВ) - популяционным стандартом темпа инволюций. Основным инструментом для изучения КЖ выбрана короткая форма международного опросника SF - 36, которая состоит из 11 разделов, где показатели варьировали от 0 до 100 (100 - представляло полное здоровье).

Изyчeниe взаимосвязи вoзрacтoв, пoкaзaтeля, который oтoбрaжaeт тeснoтy cхoдcтвa должного биoлoгичecкoгo вoзрacтa от фaкти-чecкoгo, пoкaзaлo зaмeтнyю рaзницy мeждy должным биoлoгичecким и биoлoгичecким вoзрacтoм (R2 = 0,3745). Установлено, что у 17 лиц БВ опережал ДБВ в среднем на 4,5±0,3 года, а у 43 отставал от него на 10,2 ± 0,76 года. На основании этого вся когорта обследованных людей пожилого и старческого возраста была разделена на 2 подгруппы: 258 человек старели замедленно, 102 - ускоренно.

При cрaвнитeльнoм aнaлизe рeзультaтoв oцeнки пoкaзaтeлeй КЖ людeй c ycкoрeнным и зaмeдлeнным темпом инволюций об-нaрyжeны знaчимыe рaзличия. Урoвeнь жизнeннoй aктивнocти (49,4 ± 0,68 и 58,5 ± 1,99 бaллoв, р < 0,001) и oбщee cocтoяниe здоровья (48,4 ± 1,13 и 55,8 ± 2,14 бaллoв, р < 0,01) знaчитeльнo вышe при зaмeдлeннoм тeмпe инволюций, TO^a кaк прoвoцирyeмыe ими oгрaни-чeния рoлeвoгo (48,2 ± 2,86 и 34,3 ± 4,68 бaллoв, р < 0,01) и физичecкoгo фyнкциoнирoвaния (67,7 ± 1,24 и 53,4 ± 3,32 бaллoв, р < 0,001) мeнee вырaжeны при зaмeдлeннoм темпе.

У иccлeдyeмых рecпoндeнтoв, уcтaнoвлeнa oбрaтнaя cильнaя cвязь мeждy должным биoлoгичecким вoзрacтoм и пoкaзaтeлями КЖ, такими кaк физичecкoе фyнкциoнирoвaние (r = -0,76), рoлeвoe эмoциoнaльнoe фyнкциoнирoвaние (r = -0,56), жизнeннaя aктив-нocть (r = -0,57) и пcихичecкoe здоровье (r = -0,57).

Таким образом, сила корреляционной связи между темпами инволюций и качеством жизни лиц с замедленной инволюцией указывает на лучшие перспективы и возможности его коррекции путем повышения функционального состояния организма, чем у людей с ускоренным старением.

Все вышеприведенное требует необходимость углубленного изучения медицинских, социальных, экономических, организационных аспектов функционирования людей пожилого и старческого возраста, вытекающего из потребности общества выявить особенности их качества жизни, образа и условий жизни, состояния здоровья и социальной активности для проведения адекватной социальной политики.

ОСОБЕННОСТИ ПОДАГРЫ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ М.Е. Елисеева1, П.А. Воробьев2, В.В. Цурко2

1 Пансионат для ветеранов труда № 1, 2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Цели/задачи: выявление особенностей подагры при дебюте заболевания в пожилом возрасте.

Материал и методы: в исследование включены 100 больных первичной подагрой (74 мужчины и 26 женщин) (критерии Wallace S. et al). Средний возраст - 61,3 ± 13,7 г. Больные были разделены на 2 группы: 1-ю составил 51 больной с возрастом на момент начала заболевания > 60 лет, группу сравнения (2-ю группу) 49 больных с возрастом на момент дебюта подагры < 60 лет. Соотношение женщин и мужчин в группах было сопоставимым. Средний возраст больных 1-й группы составил 73,5 ± 7,8 г., средний возраст больных 2-й группы составил 51,7 ± 10,4 г. (p < 0,0001). Средний возраст дебюта подагры в 1-й группе был равен 66,1 ± 4,8 г., во 2-й - 41,6 ± 10,0 (p < 0,0001). Проведен сравнительный ретроспективный анализ частоты выявления следующих параметров: приема диуретиков, малых доз аспирина; характера течения артрита, локализации дебютного артрита, количества тофусных форм; сопутствующих патологических состояний: артериальной гипертонии (АГ), сахарного диабета 2-го типа (СД 2), ожирения, почечной недостаточности (ПН), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ);

Результаты исследования: Длительность течения заболевания в 1-й группе составляла 8,0 [5,0; 10,0] лет, во 2-й группе - 8,0 [4,4; 14,0] лет (p = 0,31). Дебютным являлся I плюснефаланговый сустав в 1-й группе - у 39 пациентов (77%), во 2-й группе - у 30 (61%). Количество тофусных форм составляло 11 (21%) пациентов в 1-й группе и у 18 (37%) пациентов во 2-й группе. Хронический артрит имелся в 1-ой группе - у 19 пациентов (37%) и во 2-й группе - у 19 (39%). Прием диуретиков зарегистрирован у 25 (49%) больных

1-й группы и у 17 (35%) (р = 0,11) контрольной группы. Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты чаще принимали больные 1-й группы (19 (37%) и 7 (14%), соответственно, (р = 0,013)). Наличие АГ выявлено у 23 (45%) обследованных 1-й группы, с той же частотой, что и в группе сравнения (17 (40%) (p = 0,11)). Частота СД 2 и ожирения была сопоставима в обеих группах: 21 (41%) в 1-й группе и 21 (43%) во 2-й группе (p = 1,0) при СД2 и 8 (15%) в 1-й группе и 5 (10%) во 2-й группе (p = 0,5) при ожирении. Достоверные различия были получены при сравнении частоты выявления у больных подагрой ИБС (39 из 51 больного (77%) в 1-й и 15 из 49 больных (31%) во

2-й группе (p < 0,0001), ХСН (в 1-й группе - 23 (45%), во 2-й группе - 9 пациентов (18%)) (p = 0,001)) и ОИМ в анамнезе (в 1-й группе -у 18 больных (35%), во 2-й группе - у 6 больных (12%) (p = 0,009). У больных 1-й группы недостоверно чаще выявлялись хронические заболевания почек - 14 (74%) в сравнении с 24 (57%) во 2-й группе (p = 0,26).

Заключение: основные клинические особенности подагры выявляются у пожилых с той же частотой, что и у более молодых пациентов. Возраст дебюта подагры не определяет существенных различий клинических особенностей при сопоставимом времени течения заболевания у молодых и пожилых пациентов. При дебюте подагры в пожилом возрасте у больных чаще присутствует кардиоваскулярная патология.

НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ ВО ВРЕМЯ СНА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА Е.В. Ерошина, Ю.А. Шеенков, В.А. Ерошина, Б.А. Сидоренко

Пансионат «Никольский парк» Департамента социальной защиты населения, Москва

Нарушения дыхания во время сна существенно ухудшают качество и увеличивают риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Цель работы. Определить распространенность и клиническую значимость нарушений дыхания во время сна у больных пожилого возраста с факторами риска апноэ сна.

Материал и методы. В исследование были включены 146 человек (60 мужчин и 86 женщин) в возрасте от 60 до 94 лет, медиана возраста составила 77 лет [70; 83 лет]. Жалобы на храп высказывали 110 (75%) обследованных, остановки дыхания во время сна -33 (23%), чрезмерную дневную сонливость - 77 (53%), бессонницу - 61 (42%), утреннюю головную боль - 53 (36%). Артериальная ги-пертензия имело место у 131 (90%) больного, ишемическая болезнь сердца - 114 (78%), стенокардия напряжения - 85 (58%), фибрилляция предсердий - 31 (21%), брадиаритмия - 18 (12%), хроническая сердечная недостаточность 2-3 степени - 37 (25%), инфаркт миокарда в анамнезе - 18 (12%), нарушение мозгового кровообращения в анамнезе - 17 (12%), ожирение (ИМТ 30 кг/м2 и более) - 81 (55%), сахарный диабет 2 типа - 31 (21%), сужение просвета верхних дыхательных путей - 38 (26%). Для выявления нарушений дыхания во время сна использовалась портативная система мониторирования сна ApneaLink с пульсоксиметрией (ResMed, Австралия), регистрирующая дыхательный поток, храп, уровень оксигенации артериальной крови и частоту пульса. В качестве диагностического критерия выявления СОАГС и нарушений дыхания центрального генеза по типу Чейн-Стокса использовался индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ).

Результаты. Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС) выявлен у 135 (92%) обследованных, медиана ИАГ - 29/ч [18; 44/ч]; легкая форма СОАГС - 25 (17%), средняя - 46 (32%), тяжелая - 64 (44%). Прослеживалась корреляция умеренной силы между ИАГ и ИМТ (r = 0,26, р < 0,05). Выявлены ассоциации СОАГС со стенокардией напряжения (х2 = 4,42; р = 0,04) и артериальной гипер-тензией (%2 = 4,72; р = 0,03); СОАГС тяжелой формы с сужением верхних дыхательных путей (%2 = 5,33; р = 0,02), хронической обструк-тивной болезнью легких (х = 6,02; р = 0,01), сахарным диабетом 2 типа (%2 = 4,48; р = 0,03). Нарушения дыхания центрального генеза по типу Чейн-Стокса выявлены у 34 (23%) обследованных. У этих больных фибрилляция предсердий имела место у 14 (41%) обследованных (х2 = 10,54; р = 0,001), брадиаритмия - 8 (24%) (х2 = 5,14; р = 0,02), недостаточность кровообращения 2-3 степени - 14 (41%) (х2 = 5,87; р = 0,02). Большинство больных этой группы (30 человек, 88%) имели также среднюю или тяжелую форму СОАГС.

Заключение. Распространенность СОАГС и нарушений дыхания центрального генеза по типу Чейн-Стокса среди больных пожилого возраста достаточно высокая, что указывает на необходимость их своевременной диагностики и адекватной терапии.

ОСОБЕННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ В ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

В.А. Жернов, М.М. Зубаркина

Российский университет дружбы народов, Москва

Актуальность проблемы: в настоящее время возникает проблема подбора адекватной медикаментозной терапии пожилым больным для приема в течение длительного времени, что может быть связано с побочными эффектами или даже противопоказаниями к использованию данных лекарственных средств. Особенностью медицинской реабилитации больных в геронтологическом стационаре является комплексная терапия, направленная на увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций, вторичную профилактику заболеваний и их осложнений, восстановление сниженных трудовых функций или возвращение ограниченной дееспособности на фоне парциальной недостаточности здоровья.

Цель: изучение влияния гирудорефлексотерапии (ГРТ) на эффективность медикаментозного лечения больных кардиологического профиля в геронтологическом стационаре.

Материалы и методы: работа проводилась на базе городской клинической больницы № 60 Департамента здравоохранения города Москвы. В обследовании приняли участие 47 больных, страдающих артериальной гипертонией II стадии, 3 степени, высокой степенью риска в сочетании с ИБС, стенокардией напряжения ФК II, постинфарктным кардиосклерозом, из них 19 мужчин и 28 женщин, средний возраст составил 68,3 ±1 ,7 лет. Больные были распределены на 2 группы. В исследуемую группу 1 вошли 24 больных, получавших в комплексном лечении ГРТ с использованием стандартных медицинских пиявок Hirudo medicinalis; в группу сравнения 2 - 23 больных, получавших стандартную медикаментозную терапию.

Обсуждение полученных результатов: к 20 дню лечения (выписка из стационара) больным было проведено 6,7 ± 0,23 сеансов ГРТ. В исследуемой группе 1 в 0 день систолическое артериальное давление (САД) составляло 184,1 ± 3,2 мм рт. ст.; диастолическое артериальное давление (ДАД) 112,4 ± 2,9 мм рт. ст. В группе сравнения 2 соответственно САД 175,6 ± 3,2 мм рт. ст., ДАД 109,3 ± 2,9 мм рт. ст. Стабилизация артериального давления (АД) в группе 1 на 9 день - САД на уровне 163 ± 3,2 мм рт. ст.; ДАД 101,7 ± 2,5 мм рт. ст. В группе 2 стабилизация АД лишь на 11 день - САД до 164,2 ± 3,3 мм рт. ст.; ДАД - 102,6 ± 2,4 мм рт. ст.

Это связано с тем, что секрет слюнных желез медицинских пиявок Hirudo medicinalis способствует снижению уровня артериального давления за счет вазодилятирующего эффекта.

Выводы: 1. Гирудорефлексотерапия эффективна в лечении больных артериальной гипертонией II стадии, 3 степени, высокой степенью риска в сочетании с ИБС, стенокардией напряжения ФК II. Гирудорефлексотерапия является методом медицинской реабилитации в комплексном лечении пожилых больных в геронтологическом стационаре.

ВЛИЯНИЕ МЕБИКАРА НА ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ И МОЗГОВОГО КРОВОТОКА МЕТЕОЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ Р.М. Заславская, Э.А. Щербань, М.М. Тейблюм, С.И. Логвиненко

Городская клиническая больница № 60, Москва;

Белгородский государственный университет;

Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа

Цель: изучить влияние мебикара на показатели суточного мониторирования артериального давления и параметры мозгового кровотока у метеочувствительных больных пожилого и среднего возраста с артериальной гипертонией (АГ).

Материал и методы: Обследованы 103 пациента (средний возраст 60,5±2,7 лет), разделенные на 2 группы в зависимости от получаемой терапии. Первая группа больных состояла из 50 человек с АГ II-III стадии, 2-3 степени, получающих традиционную терапию (ТТ): ингибиторы АПФ, диуретики, антагонисты кальция, а также ß-адреноблокаторы, антиагреганты и нитраты. Вторая группа состояла из 53 человек с АГ II-III стадии, 2-3 степени, получающие на фоне ТТ мебикар («Татхимфармпрепараты», Россия) в дозе 0,3 мг по 1 таб. 3 раза в день. До и после трехмесячного курса лечения изучали гемодинамику больных по данным суточного мониторирования артериального давления (СМАД) с помощью портативного аппарата «BR-102 Schiller» (Швейцария) и транскраниальной допплерографии сосудов головного мозга (на ультразвуковом сканере экспертного класса «Vivid 7» (США). Была проведена оценка влияния температуры, атмосферного давления, относительной влажности, облачности, точки росы, параметров ветра на состояние сердечно-сосудистой системы и проведен корреляционный анализ. Величины погодных факторов получали из сервера «Погода России» (meteo.infospace.ru).

Результаты: Традиционная терапия больных АГ II-III стадии, 2-3 степени существенно не влияет на взаимосвязь между факторами метеорологической, геомагнитной активности и показателями гемодинамики, при этом обладает умеренным гипотензивным эффектом, нормализует скоростные показатели мозгового кровотока. Включение в терапию мебикара способствует уменьшению влияния облачности (r < 0,34) и параметров ветра (r < 0,33) на показатели церебрального кровотока (р < 0,05), снижает влияние геомагнитной активности на параметры АД (r < 0,30, р < 0,001), что сопровождается более ранним наступлением клинического эффекта (при ТТ - на 6,3 ± 0,9 сутки, при лечении с мебикаром - на 5,2±0,3 сутки), а также нормализацией скоростных показателей мозгового кровотока и индексов периферического сосудистого сопротивления, усилением гипотензивного действия традиционной терапии.

Заключение: Мебикар способствует уменьшению влияния погодных факторов на показатели гемодинамики пациентов с АГ, что сопровождается нормализацией мозгового кровотока.

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ -

МЕСТО ПРОБИОТИКОВ

Л.А. Звенигородская, Н.В. Мельникова, Е.А. Черкашова, Н.Г. Самсонова

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Цель: определить роль коррекции дисбиоза толстой кишки в лечении больных с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП).

Методы исследования. Обследовано 74 больных. Критерии включения: наличие морбидного ожирения, дислипидемии, НАЖБП, исключение приема гиполипидемических препаратов, кишечных антисептиков, пре- и пробиотиков, гепатопротекторов в течение 3-х месяцев до исследования. Критерии исключения: возраст старше 65 лет, органические заболевания толстого кишечника, вторичное ожирение, наличие гепатита другой этиологии. Исследования: биохимический (б/х) анализ крови, анализ кала на короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК) и микрофлору, анализ крови на эндотоксин и оксида азота. Указанные исследования проводились до и после лечения. 12 больным провели пункционную биопсию печени с изучением гистологической картины. 2 группы в зависимости от стадии НАЖБП: 1) НАЖБП в стадии стеатоза; 2) НАЖБП в стадии стеатогепатита (НАСГ). 3 подгруппы по проводимой терапии: А) гиполипиде-мическая терапия (симвастатин 10 мг); Б) пробиотик (Бифиформ комплекс 3 капсулы в сутки); В) пробиотик (Бифиформ комплекс) в комбинации с гиполипидемической терапией (статин 10 мг).

Результаты исследования. Не выявлено прямой корреляции между б/х показателями функции печени и тяжестью морфологических изменений в печени. В анализе кала на флору у 68% больных отмечалось снижение бифидобактерий (6,67 х 107 ± 0,48 х 10 ), увеличение условно-патогенной и наличие патогенной микрофлоры. До лечения у всех больных диагностировано снижение суммарного количества КЖК в кале. На фоне сочетания приема пробиотика и статина у больных с НАЖБП в стадии стеатоза отмечалось более эффективное снижение липидов по сравнению с монотерапией. При НАСГ столь выраженного снижения холестерина не отмечалось. На фоне терапии пробиотиками и при сочетании их с гиполипидемическими препаратами отмечалось улучшение качественного и количественного состава микрофлоры толстой кишки, повышение КЖК. Исследование не показало достоверной связи дисбиоза толстой кишки и количества КЖК в кале с уровнем липидов в крови. Однако в 70% случаев определялось повышение эндотоксина (0,37 ± 0,01 ЕЭ/мл) и оксида азота (72,25 ± 2,22 мкмоль/л) в крови. При изолированном назначении пробиотиков, а также при их сочетании со статинами снижался уровень эндотоксина и оксида азота.

Выводы: 1. Наиболее достоверными показателями степени дисбиоза у больных с НАЖБП являются изменения метаболитов кишечной микрофлоры (повышение оксида азота, эндотоксина, снижение суммарного количества КЖК). 2. Снижение эффективности гиполипидемической терапии обусловлено наличием у больных НАЖБП в стадии стеатогепатита, так как снижается метаболизм препаратов в печени из-за жировой дегенерации гепатоцитов и, как следствие, отсутствия точки приложения статинов. 3. Применение комбинированной терапии (гиполипидемическая терапия в сочетании с пробиотиком) более эффективно в достижении целевых уровней липидов по сравнению с монотерапией статинами.

НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ - ПРЕДИКТОР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Л.А. Звенигородская, Н.В. Мельникова, А.А. Чурикова

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Известно, что одним из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний является дислипидемия и неалкогольная жировая болезнь печени.

Цель исследования: оценить функциональное состояние печени при НАЖБП, определить методы ранней диагностики НАЖБП для назначения эффективной терапии и профилактики.

Материал и методы исследования: Обследовано 500 больных (320 женщины, 180 мужчин) в возрасте от 37 до 73 лет с различными типами дислипидемии. Проводили оценку биохимических показателей крови (липидного спектра, показателей функции печени), определение уровней эндотоксина (ЭТ) и оксида азота в крови, УЗИ органов брюшной полости; пункционную биопсию печени.

Результаты: У 90% больных с НАЖБП выявлены различные типы атерогенной дислипидемии. У 64% больных по данным биохимического анализа крови выявлены признаки стеатогепатита. Лабораторные показатели функции печени не соотносятся с тяжестью морфологических изменений (появление морфологических признаков стеатогепатита предшествует развитию цитолитического и холеста-тического синдромов по данным лабораторного обследования). Отмечена положительная достоверная взаимосвязь повышения ГГТП и АСТ с повышением ЭТ и оксида азота в крови, что доказывает участие данных метаболитов кишечной микрофлоры в патогенезе НАЖБП. Выводы: НАЖБП, ассоциирована с атерогенной дислипидемией, является предиктором сердечно-сосудистых заболеваний.

ПОКАЗАТЕЛИ ОЖИРЕНИЯ У КЛИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, ПРОЖИВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНОМ УЧРЕЖДЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

Н.С. Иваненко, Н.О. Бажанов

Самарский государственный медицинский университет

Гериатрическим аспектам ожирения, несмотря на актуальность проблемы, посвящены немногочисленные исследования (Серги-на Е.П., 2005; Нехаева Т.И., 2011).

Цель работы - определить ряд антропометрических показателей у клиентов пожилого возраста, проживающих в стационарном учреждении социального обслуживания (СУ СО), и рассчитать на их основе индексы центрального ожирения, а также проанализировать взаимосвязь между фактическими и расчетными показателями.

Рост и окружности частей тела измеряли по общепринятым методикам, общую массу тела и содержание жировой ткани - биоимпе-дансным методом. Исследование выполнено на 96 клиентах СУ СО в Туношенском пансионате для ветеранов войны и труда (Ярославская область).

Среди обследованных 26 (27,1%) мужчин и 70 (72,9%) женщин, это соотношение соответствует гендерной характеристике пожилого и старческого населения России. Средний возраст мужчин составил 72,7 ± 8,8 года, а женщин - 76,4 ± 7,2 года, рост - 166,5 ± 8,0 см и

151,3 ±6,5 см, масса тела - 73,9 ± 14,0 кг и 72,6 ± 15,2 кг, окружность талии (ОТ) - 98,7 ± 14,2 (N < 88 см) и 100,5 ± 11,9 см (N < 102 см), соответственно. Средняя величина ОТ у мужчин на 10 см превышала величину нормативного показателя, тогда как у женщин она находилась в его пределах.

На основании фактических данных рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) и индексы центрального ожирения (ИЦО): WHR - отношение ОТ к окружности бедер, WTR - отношение ОТ к окружности ноги, WAR - отношение ОТ к окружности руки, WHtR - отношение ОТ к росту. ИМТ, рассчитанный по формуле Кетле, в группе мужчин равнялся 26,6 ± 4,8, у женщин - 31,7 ± 6,3 кг/м2. Средняя величина ИМТ у женщин оказалась на 19,2% выше, чем у мужчин. При этом ИМТ у мужчин находился в пределах нормы (22-28 кг/м2), а у женщин заметно превышал ее пределы. Величина WHR у мужчин составила 1,00 ± 0,09 (N < 1,0), у женщин - 0,93 ± 0,06 (N < 0,85); WTR -2,12 ± 0,23 (N < 1,7) и 2,03 ± 0,22 (N < 1,5); WAR - 3,45 ± 0,30 и 3,32 ± 0,38 (N < 2,4); WHtR - 0,60 ± 0,09 и 0,67 ± 0,09 (N < 0,5) соответственно. Все рассчитанные ИЦО как у мужчин, так и у женщин превышали нормативный уровень. Величина общей жировой массы (ОЖ) у мужчин равнялась 20,4 ± 8,5 кг, у женщин 30,6 ± 10,4 кг, а в процентном отношении - 28,1% (N = 13-25%) и 39,9% (N = 24-36%) соответственно. Это свидетельствует о превышении нормативных показателей содержания общего жира у обследованных клиентов. Известно, что нормальное содержание висцерального жира (ВЖ) составляет не более 10% от общей жировой массы. Средняя величина ВЖ у мужчин составила 16,7%, у женщин - 14,9%, что значительно превышает уровень нормативного показателя, особенно у мужчин.

Анализу подвергали только высокие (10,7) коэффициенты парной корреляции (КК). Установлено, что прочная положительная коррелятивная связь как в мужской, так и в женской группе существует между массой тела, ИМТ, ОТ и массой ВЖ, а также между WHtR и массой ВЖ. В то же время у мужчин, по сравнению с женщинами, отмечаются более высокие КК между ИЦО (WHR и WTR), массой ВЖ, ИМТ (0,73 против 0,25). В практическом отношении важна тесная взаимосвязь между массой тела, ИМТ, объемом талии и массой висцерального жира.

Таким образом, анализ фактических данных и расчетных показателей свидетельствует о наличии у лиц пожилого возраста, проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания, ожирения абдоминального типа, которое в большей степени выражено в мужской популяции.

ОЦЕНКА ВЗАИМОСВЯЗИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ОБМЕННЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ

К.В. Иванова1, О.Ю. Майко2

1Городская клиническая больница им. Пирогова взрослая поликлиника № 3;

2Оренбургская государственная медицинская академия

Введение. В настоящее время в связи с ростом заболеваемости подагрой (1-3%) и высоким риском кардиоваскулярной патологии подагра рассматривается как важная медико-социальная проблема. Экспериментальные и клинические данные доказывают связь ги-перурикемии (ГУ) с дислипидемией, артериальной гипертонией (АГ), сахарным диабетом (СД), инсулинорезистентностью (ИР), ожирением и связанными с атеросклерозом сердечно-сосудистыми заболеваниями. Нарушения пуринового обмена являются фактором, способствующим поражению почек и формированию АГ.

Цель исследования. Оценить взаимосвязь ГУ с АГ и нарушениями липидного профиля у больных подагрой и бессимптомной гипер-урикемией (БГУ).

Материалы и методы. В исследование были включены больные в возрасте от 41 до 79 лет (средний возраст 57,6±6,34 лет), из них 27 мужчин (45%) и 33 женщины (55%).

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование с оценкой антропометрических показателей: рост, вес, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), окружность бедра (ОБ), отношение ОТ/ОБ. Определение степени ожирения оценивалось согласно критериям ВОЗ (1997). Выполнялось биохимическое исследование крови с определением общего холестерина (ХС), ХС ЛПВП, ХС ЛП-НП, триглицеридов (ТГ), индекса атерогенности (ИА), мочевины, креатинина, мочевой кислоты (МК) крови, ревматоидного фактора (РФ), СРБ, сахар крови натощак. Инструментальное обследование включало: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), суточное мониторирование АД (СМАД), УЗИ почек. За норму показателей принимались уровни ОХ и ТГ - 5,0 и 1,7 ммоль/л соответственно.

Все пациенты были разделены на две группы: I группу (n = 30) составили пациенты подагрой, II группу (n = 30) с БГУ в сочетании с АГ I-III степени. Согласно критериям Европейской антиревматической лиги за норму принято считать уровень МК в крови меньше 360 ммоль/л. Диагноз подагры выставляли в соответствии критериям S.L. Wallace.

Критерии исключения из исследования: тяжелая тофусная подагра, вторичные артериальные гипертензии, сердечно-сосудистые события в анамнезе, аритмии, сахарный диабет, тяжелые сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, почек, тяжелая сердечная недостаточность, онкологический анамнез.

Результаты. Среди больных подагрой преобладали мужчины 77%, а при БГУ женщины - 83%. Средняя продолжительность заболевания подагрой составила 7,29±5,37 лет, с частотой обострения артрита в среднем 3 (от 1 до 4) атаки в год. Преобладало рецидивирующее течение заболевания у 12 человек (40%), хроническое течение было у 18 человек (60%). Количество пораженных суставов составило 4,0 (от 3 до 8), 20% пациентов имели внутрикожные и подкожные тофусы. На момент исследования больные находились в межприступном периоде (более двух недель после купирования артрита) и ранее не принимали антигиперурикемические препараты. У больных II группы в 93% выявлялся остеоартроз.

Анализ антропометрических данных показал, что избыточную массу тела имели 50% больных I группы и 30% II группы, по 33% обеих групп - I степень ожирения, 17% и 27% - II степень в I и II группах, соответственно.

Продолжительность АГ составила 12,82±4,76 и 9,62±4,31 лет у больных I и II группы соответственно. У пациентов обеих групп преобладала АГ II ст. 53% и 50%, реже встречалась III ст. 30% и 23% в I и II группах, соответственно. У больных II группы чаще встречалась АГ I ст. по сравнению с I группой 27% - 17%. Количество пациентов с нормальным суточным профилем САД в I и II группах составило 38% и 42%, а прогностически неблагоприятные типы суточного ритма АД (нон-диппер и найт-пикер) выявлялись чаще у больных I группы 42% и 20%, по сравнению с II группой 36% и 17%, соответственно (p < 0,05). Таким образом, было выявлено более тяжелое течение АГ и преобладание неблагоприятных типов суточного ритма АД у больных подагрой.

Гипертрофия левого желудочка, диагностированная по данным эхокардиографии, у больных I группы была выявлена у 32%, II группы - у 15%.

Изменения липидного профиля обнаружены у подавляющего большинства больных обеих групп, причем у больных подагрой показатели были достоверно хуже. Почти у половины пациентов отмечалось повышение уровня ХС общего, ХС ЛПНП, ТГ. Только у 7% больных I группы и 10% больных II группы показатели липидного обмена были в пределах нормы. Длительность подагры у пациентов с нормальными показателями липидного профиля была значительно меньше (3,4±2,1 года). Коэффициент ИА оказался повышенным у 24 (80%) и 20 (67%) больных I и II групп, соответственно. У больных I группой достоверно был выше уровень МК крови 503,28 ± 68,08 ммоль/л против 432,5 ± 62,03 ммоль/л (p < 0,01) и уровень креатинина 102,67 ± 29,96 ммоль/л против 81,26 ±14,6 ммоль/л при БГУ.

Результаты анализа корреляционной зависимости по Спирмену показали прямую корреляционная связь между величиной ГУ и показателями отражающие степень ожирения (ИМТ r-0,32, ОТ/ОБ r-0,29), (p < 0,01). Кроме того, концентрация МК в крови достоверно пря-

мо коррелировала с показателями атерогенного профиля (ХС общим r-0,34, ЛПНП r-0,37), а также с величиной гликемии и триглицери-демии (r-0,35).

Заключение. Полученные в ходе исследования результаты показали существование взаимосвязей ГУ с ожирением, нарушением обмена липопротеидов (увеличением уровня ОХ, ЛПНП, ТАГ), а так же АГ и поражением органов-мишеней.

Нарушение обмена липопротеидов выявлено у 93% больных подагрой и 90% при БГУ. Отмечалась высокая частота сочетания ги-пертриглицеридемии и гиперурикемии у лиц с абдоминальным ожирением, как при подагре 45%, так и при БГУ 22%, что показывает необходимость прицельного поиска этих факторов риска, а также обследования, направленного на выявления поражения органов мишеней (ГЛЖ, гиперкреатининемия, микроальбуминемия, увеличение толщины интима-медиа сонных артерий) у всех у кого ОТ превышает нормальные значения. Необходимо настойчивое профилактическое вмешательство у этой категории больных для коррекции большинства обменных нарушений, что в той или иной степени позволит предупредить прогрессирование АГ.

Полученные результаты установили сочетание гиперурикемии с более выраженным повышением АД. У больных подагрой и БГУ преобладала II ст. АГ (53% и 50%) и III ст. АГ (30% и 23%). Анализ суточного профиля АД показал, что у больных подагрой отмечается недостаточное снижение АД в ночное время и ночная гипертония («нон-дипперы» и «найт-пикеры»).

У больных подагрой значение приобретает ГУ и связанная с ней уратная нефропатия, которая проявляется уратным нефролитиа-зом и хроническим туболоинтерстициальным нефритом. Признаки ее малоспецифичны - транзиторная эритроцитурия, микроальбуминурия и снижение относительной плотности мочи, которые, как правило, своевременно не распознаются и выявляются при хронической почечной недостаточности. Одним из наиболее постоянных признаков уратного поражения почек является развитие АГ, которая характеризуется прогностически неблагоприятными типами АГ.

В связи с выше сказанным, коррекцию нарушений обмена МК следует рассматривать в ряду первоочередных мер первичной и вторичной профилактики, включающих прежде всего, воздействие на особенности образа жизни - ограничение пищевых продуктов содержащих большое количество пуриновых оснований, отказ от приема алкоголя и назначение адекватной антигиперурикемической терапии у пациентов как с БГУ, так и подагрой.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЦЕН НА ЛЕКАРСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Е.В. Ивачева, Л.Е. Зиганшина

Казанский федеральный университет;

HAI Global, Амстердам

Цель: Доступность качественного лечения продолжает оставаться насущно проблемой современно медицины. Доступность услуг здравоохранения является основополагающим правом человека, закрепленным международными соглашениями, признанным правительствами по всему миру, конституцией РФ. Без равноправного доступа к жизненно необходимым лекарствам невозможно соблюсти фундаментальное право человека на здоровье. В настоящее время большинство населения вынуждено платить за лекарства из собственного кармана. Высокие цены на лекарства также ложатся неподъемным бременем на государственный бюджет, что особенно критично в долгосрочной перспективе в связи с низким уровнем рождаемости и превалированием пожилого населения над работающими людьми. Низкий уровень доходов населения, необходимость платить за лечение являются основными факторами ухудшения качества лекарственной помощи пациентам: низкая приверженность к проводимой терапии, сознательный отказ пациентов от схемы лечения. В России патология сердечно-сосудистой системы определяет более половины случаев инвалидности и смертности взрослого населения. Спецификой России является социальная незащищенность наиболее уязвимой категории граждан, сознательно отказывающихся от лекарственной терапии ввиду ее дороговизны. Целью исследования было получение достоверной информации о ценах на кардио-тропные средства, об изменениях цен в цепочке поставки на рынок.

Методы: В течение 2010-2012 гг. мы провели поперечный срез цен на 95 кардиотропных средств в 6-и регионах Республики Татарстан по методологии, разработанной HAI-WHO (Health Action International - World Health Organisation).

Результаты: При сравнении с мировыми референтными ценами путем расчета медианы отношения цены лекарства к международной референтной цене мы выявили, что во многих случаях российские цены во много раз превосходили референтные. Так, для атор-вастатина это отношение колебалось от 17,81 в государственном секторе до 26,29 в частном секторе; для симвастатина - 11,63-12,08 соответственно для оригинального бренда и 2,81-7,37 - для самого дешевого генерика. Для атенолола (самый дешевый генерик) это отношение составило 1,51-4,83 в государственном и частном секторе соответственно.

Выводы: В рамках ответственной социальной политики и безопасности государства необходимы новые подходы к ценообразованию лекарств; следует развивать собственную фармацевтическую промышленность, не просто упаковывая импортные лекарства на территории РФ и тем самым присваивая им статус «произведено в России», а полностью восстанавливать производственный цикл с нуля. Необходимо возродить собственную научную школу, способную к синтезу новых лекарственных молекул. Обеспечение населения доступными лекарствами - один из самых важных приоритетов в модернизации системы здравоохранения.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

Л.А. Калинникова, Н.И. Жулина, А.А. Рунова

Нижегородский гериатрический центр,

Нижегородская медицинская академия

Цель работы: установить стадию хронической болезни почек (ХБП) у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа при наличии признаков поражения почек, артериальной гипертонии (АГ) и без них и в зависимости от возраста, используя различные методы определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Материалы и методы: в исследование включены 170 больных с сахарным диабетом 2 типа (средний возраст 69 ± 0,3 лет), средний стаж диабета 14 ± 0,7 лет, средний уровень гликированного гемоглобина - 9,2 ± 0,1%. Больные разделены на 2 группы по возрасту. В первой группе пациенты до 60 лет, средний возраст 59 ± 0,8, во второй группе средний возраст составил 68±0,4 года. Стадия ХБП устанавливалась в соответствии с классификацией ХБП у больных СД, основанной на выявлении признаков поражения почек и определения СКФ (Алгоритмы лечения больных СД 2011 г). Определение СКФ проводилось двумя методами: через формулу Кокрофта - Голта (Cockroft-Gault) и через формулу MDRD (Modification of Diet in Renal Dizeaze Stadi). Исследовалась зависимость стадии ХБП от стажа сахарного диабета и возраста, наличия и степени диабетической нефропатии (ДН).

Результаты: в первой группе среднее значение СКФ, определенной формулой Кокрофта-Голта, составило 80 ± 17,1 мл/мин, а по формуле MDRD составило 73 ± 21,3млмин/1,72 м куб., во второй группе соответственно 71 ± 22,1 мл/мин и 67 ± 18,3 /1,73 м куб. Средние значения ХБП составили во второй группе - 2,1, в первой группе - 1,9. Зависимость стадии ХПБ от возраста у больных СД признана недостоверной, однако зависимость стадии ХБП от стажа заболевания статистически достоверна (p < 0,001). Выявлена достоверная зависимость стадии ХБП от наличия степени ДН у больных СД в обеих группах (p < 0,001). Достоверной разницы в значениях при расчете по формуле Кокрофта-Голта и MDRD в обеих группах отмечено не было.

Выводы: при определении СКФ различными методами у пожилых пациентов выявлена тенденция к снижению СКФ при определении с помощью формулы MDRD. Преимущества использования этой формулы в том, что она дает возможность диагностировать ранние стадии ХБП, даже при отсутствии других маркеров поражения почек. Не отмечено зависимости стадии ХБП от возраста, в то время как статистически достоверно стадия ХБП зависит от стажа сахарного диабета и степени диабетической нефропатии.

ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЛИМОРБИДНОСТИ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ДОЛГОЖИТЕЛЕЙ

Б.А. Кауров, Е.Б. Матюхина

Филиал Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России

«Научно-клинический центр геронтологии», Москва

В настоящее время одним из наиболее часто обсуждаемых вопросов в гериатрии является вопрос о полиморбидности (ПМ) (количестве заболеваний у одного человека), которая с возрастом увеличивается. Однако до настоящего времени нет однозначного и четкого понимания того, какие заболевания надо учитывать при определении ПМ у людей пожилого возраста и долгожителей, например, как учитывать заболевания, связанные общим патогенезом. Формально к этим заболеваниям без учета их взаимосвязей можно отнести те, которые встречаются у лиц старших возрастных групп, т.е. возрастзависимые (возрастассоциированные) заболевания. При этом для их отбора можно использовать определенный порог частоты встречаемости таких заболеваний, например, 50% или 75% в данной возрастной группе. Однако, обычно включаемые в этот список гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет в настоящее время все чаще встречаются и в более младших возрастных группах, и эта тенденция повсеместно нарастает. Поэтому существующие критерии отбора для определения ПМ в пожилом возрасте и у долгожителей не совершенны. Более того, приводимые значения ПМ часто не учитывают гендерных отличий этого показателя. Для выяснения этого вопроса мы рассмотрели весь список заболеваний, встречающихся в трех возрастных группах отдельно для мужчин и женщин, находящихся на лечении в НКЦ геронтологии. В частности, в 1-й группе (65-74 года) было 25 женщин и 28 мужчин, во 2-й (75-84 года) - 34 женщины и 23 мужчин и в 3-й (85-99 лет) - 228 женщин и 96 мужчин. Из всех диагнозов, поставленных этим больным, был составлен общий список, включающий 94 диагноза, соответствующих одному из 16 классов заболеваний (болезни сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной, мочевыделительной систем; желудочно-кишечного тракта; опорно-двигательного аппарата; артерий и вен; крови; глаз; уха, горла носа; обмена веществ; гинекологические; инфекционные; онкологические доброкачественные и злокачественные). После этого для каждой взятой возрастной группы была определена средняя ПМ. Для женщин ее значения равнялись в 1-й гр. - 5,6 ± 0,7, варьируя в диапазоне от 1 до 13 диагнозов на человека; во 2-й гр. -7,4 ± 0,5 в диапазоне 1-12; в 3-й гр. - 6,5 ± 0,2 в диапазоне 1-18. Для мужчин эти значения равнялись в 1-й гр. - 5,2 ± 0,5 в диапазоне 1-12; во 2-й гр. - 5,1 ± 0,6 в диапазоне 1-12; в 3-й гр. - 6,2 ± 0,3 в диапазоне 1-14. Достоверные гендерные отличия ПМ (р < 0,01) наблюдались только для 2-й группы. Видно, что форма кривой возрастной динамики ПМ у женщин отличается от таковой у мужчин. Кроме того, несмотря на более низкие значения ПМ у долгожителей обоих полов по сравнению с другими возрастными группами, у них интервальный размах в количестве возможных диагнозов был гораздо больше. Это можно объяснить увеличением с возрастом разнообразия диагнозов, выставляемых врачами. Более подробно это рассмотрено в другом нашем сообщении. Полученные результаты позволяют считать, что при определении возрастной динамики ПМ необходимо учитывать его гендерные особенности. Наши данные не соответствуют данным некоторых авторов, например Л.Б. Лазебника (2005 г.), в соответствии с которыми формирование ПМ заканчивается в основном примерно к 60 годам и в дальнейшем старение не приводит к ее увеличению. Сравнение наших данных с результатами других авторов показывает, что ПМ, вычисленная на больных из разных возрастных групп и в разных медицинских учреждениях, может существенно отличаться друг от друга в зависимости от профиля (специализации) этих учреждений, степени их оснащенности современной диагностической аппаратурой, наличия в них соответствующих узких специалистов и их квалификации, полноты обследования больных. Поэтому конкретные значения ПМ могут иметь только относительное значение.

ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЧАСТОТНОГО СПЕКТРА ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ДОЛГОЖИТЕЛЕЙ

Б.А. Кауров, Е.Б. Матюхина

Филиал Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России

«Научно-клинический центр геронтологии», Москва

Известно, что количество заболеваний, которыми страдает человек, с возрастом увеличивается. Но возникает вопрос: это увеличение обусловлено действительно появлением новых заболеваний или проявлением уже имеющихся заболеваний в новой форме, связанных общим патогенезом? Также было интересным узнать, насколько пол больных влияет на частоту появления у них с возрастом разных заболеваний. С этой целью мы рассмотрели частотный спектр разных заболеваний в трех возрастных группах отдельно для мужчин и женщин, находящихся на лечении в НКЦ геронтологии. В частности, в первой группе (65-74 года) было 25 женщин и 28 мужчин, во второй группе (75-84 года) было 34 женщины и 23 мужчин и в третьей группе (85-99 лет) было 228 женщин и 96 мужчин. Из всех диагнозов, поставленных нашим больным, мы составили общий список, включающий 94 диагноза, соответствующих одному из 16 классов заболеваний (болезни сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной, мочевыделительной систем; желудочно-кишечного тракта; опорно-двигательного аппарата; артерий и вен; крови; глаз; уха, горла носа; обмена веществ; гинекологические; инфекционные; онкологические доброкачественные и злокачественные). После этого были вычислены частоты встречаемости каждого из 94-х диагнозов в трех возрастных группах с учетом пола больных. Анализ полученных шести частотных спектров заболеваний показал следующее. С возрастом увеличивается количество разнообразных диагнозов, поставленных больным, с определенным их опережением у женщин, особенно заметным в 3-й группе (р < 0,001). В частности, женщинам из общего списка диагнозов было поставлено в 1-й гр. - 39,4 ± 9,8%; во 2-й гр. - 51,1 ± 8,6%; в 3-й гр. - 85,1 ± 2,3% разных диагнозов. У мужчин эти значения соответственно равнялись: 35,1 ± 9,2%; 38,3 ± 10,4%; 57,5 ± 5,0%. Однако общее количество поставленных диагнозов, частота которых в разных возрастных группах у больных равнялась 20% и больше, у женщин было 10, а у мужчин - 12. В частности, общими для мужчин и женщин были следующие диагнозы: артериальная гипертония (АГ), стенокардия (СК), аритмия, хроническая ишемия головного мозга без когнитивных нарушений (ХИГМ), сахарный диабет, остеохондроз позвоночника (ОП), артроз суставов. Кроме этих диагнозов, женщинам ставились другие диагнозы с частотой встречаемости 20% и выше, а именно, хронический гастрит, мочекаменная болезнь (МБ), хронический пиелонефрит (ХП), а мужчинам - постинфарктный кардиосклероз, пневмосклероз, хронический бронхит, эмфизема легких и облитерирующий артериосклероз нижних конечностей. Очевидно, что МБ и ХП у женщин могут иметь общий патогенез, также как и дополнительные болезни у мужчин, связанные с курением. Общее количество поставленных диагнозов, частота встречаемости которых в разных возрастных группах у больных равнялась 50% и больше, равнялось 4-м (АГ, ХИГМ, СК и ОП) и они были общими для обоих полов. Так, у женщин частота АГ в 1-й гр. равнялась - 84,0 ± 7,5%; во 2-й гр. - 85,3 ± 6,1%; в 3-й гр. - 83,3 ± 2,5%; частота ХИГМ соответственно:

80.0 ±8,1%, 73,5 ± 7,6%, 67,5 ± 3,1%; частота СК: 48,0 ± 10,2%, 61,8 ± 8,3%, 59,6 ± 3,2%; частота ОП: 52,0 ± 10,2%, 64,7 ± 8,2%, 54,4 ± 3,3%. У мужчин соответствующие частоты равнялись для АГ: 75,0 ± 8,3%, 86,9 ± 7,2%, 73,9 ± 4,5%; для ХИГМ: 53,6 ± 9,6%,

39.1 ± 10,4%, 60,4 ± 5,0%; для СК: 42,8 ± 9,5%, 43,5 ± 10,6%, 42,7 ± 5,0; для ОП: 53,6 ± 9,6%, 43,5 ± 10,6%, 40,6 ± 5,0%. Достоверные гендерные отличия выявлены в 1-й и 2-й гр. для ХИГМ (р < 0,05) и в 3-й гр. для СК (р < 0,01). Полученные результаты показывают достовер-

ные гендерные отличия в частотном спектре заболеваний у больных пожилого возраста и долгожителей, а также наличие у них в ряде случаев общих звеньев патогенеза. Сравнение наших данных с результатами других авторов показывает, что гендерные частотные спектры разных заболеваний, выявленные у больных разных возрастных групп, могут существенно отличаться в разных медицинских учреждениях в зависимости от их профиля (специализации), степени их оснащенности современной диагностической аппаратурой, наличия в них соответствующих узких специалистов и их квалификации, полноты обследования больных. Поэтому эти спектры могут иметь только относительное значение.

ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПОЖИЛЫХ Н.В. Кель, С.В. Котов, Е.В. Исакова, В.В. Козяйкин

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва

Катамнестический анализ историй болезни более 200 пациентов пожилого возраста, проходивших лечение в 2010-2012 гг. по поводу нарушений мозгового кровообращения, показал, что у более 70% из них отмечались признаки вертеброгенной патологии, оказывающей негативное влияние на течение основного заболевания.

Отмечены дискомфорт и боли в шейном отделе позвоночника даже при медленных движениях, превышающих некоторый, прогрессивно снижающийся, объем подвижности - наиболее ощутимым было разгибание шеи вверх. Аналогичные жалобы и повышенная утомляемость этого отдела быстро развивались в однообразной позе, часто это сопровождалось признаками вегетативного страдания -онемением рук, пастозностью кистей, парестезиями и т.п. Больные императивно избегали этих движений и поз из-за нарастающего ухудшения общего самочувствия.

При быстрых движениях головой и шеей, даже в пределах комфортного объема, большинство пациентов указывали на появление головокружения, мерцания световых точек, полиморфных пятен, усиление шума в ушах.

При осмотре отмечено выпрямление шейного лордоза, достаточно часто сопровождающееся выраженной кифотической деформацией шейно-грудного перехода, уплотнением и спаянностью кожи с базальными фасцио-апоневротическими структурами этой области, иногда с формированием глубокой поперечной складчатости.

Осторожно проверяемые пассивные движения могли быть в несколько большем объеме, чем активные. Но при неосторожном, а тем более, грубом исследование, в лучшем случае, движения полностью блокировались, в худшем - развивался вегетативный пароксизм.

Локального патологического увеличения мышечного тонуса или изменения мышечной силы ни в одном случае не отмечено. Любые попытки массажа и физиотерапии области шеи, а также ЛФК или корсетная фиксация приводили к ухудшению основного состояния -подъему артериального давления, тахиаритмии, необходимости постельного режима.

Рентгенологическое исследование показывало явления остеохондроза и спондилеза шейного отдела, но прямой корреляции между выраженностью этих признаков и тяжестью статико-динамических нарушений позвоночника не отмечено. Показаний к нейрохирургическому лечению выявлено не было, тем более, что общее состояние больных этого и не позволяло.

Специализированное вертебрологическое лечение назначалось параллельно основному в соответствии с диагностическими и лечебными критериями соответствующей врачебной специальности.

СОЦИАЛЬНЫЙ АСПЕКТ ВЕДЕНИЯ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ В ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ М.Н. Киндрас, А.Е. Ермакова

Курский государственный медицинский университет

Первичная медико-санитарная помощь должна быть не только доступной, экономически выгодной, но и социально ориентированной, поэтому вопросы выбора вида ведения пожилых пациентов часто связаны с предполагаемыми социальными эффектами.

Цель исследования. Изучить социальный аспект при лечении пожилых больных в дневном стационаре.

Методы исследования. Анализировали данные отчетной формы № 14дс «Сведения о деятельности дневного стационара лечебно-профилактического учреждения», историй болезней пожилых больных, лечение которых проводилось в дневном стационаре. Для оценки работы дневных стационаров проводили анкетирование пожилых больных, лечившихся в них, с применением оценочной шкалы Лай-керта.

Результаты исследования. В группе пролеченных больных большинство пациентов - лица пожилого возраста (67,6%). В течение предыдущего года среди больных, лечившихся в дневном стационаре, пациенты старшего возраста составляли 54,1%, что свидетельствует об активизации применения данной формы стационарозамещающих технологий для ведения больных старших возрастных групп. В профильных терапевтических, неврологических и эндокринологических дневных стационарах соотношение лиц пенсионного возраста - 1,0:1,1,0 и 1,5, мужчин и женщин - 1:3,1; 1:2,8 и 1:6,1 соответственно. Выявленные различия, возможно, зависят как от преобладания женщин в популяции, так и косвенно свидетельствуют о гендерных отличиях в мотивации больных к данному виду лечения.

В течение года в дневном стационаре пролечено 426 инвалидов, что составляет 6% от всех выписанных из стационара. В исследуемой группе соотношение инвалидов третьей, второй и первой групп - 1:4,9: 0,04 соответственно, при этом в разных профильных группах оно было практически одинаковым. Низкий показатель инвалидов первой группы, по всей видимости, связан с нарушением у них мобильности, обусловленной тяжестью состояния.

Отмечено, что 97,2% пожилых пациентов считали, что дневной стационар увеличивает доступность медицинской помощи, 98,43% -удовлетворены результатом лечения и только 1,57% пациентов не удовлетворены полностью.

Приведенные данные свидетельствуют о социальной эффективности дневного стационара для больных старшего возраста.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СПОСОБНОСТИ КЛЕТОК К ОБРАЗОВАНИЮ КОЛОНИЙ В ЦИТОГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ ЭКСПЕРИМЕНТАХ А.А. Клебанов, Г.В. Моргунова, Т.С. Рындина, М.М. Насонов, А.Ф. Кармушаков, А.Н. Хохлов

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Как неоднократно подчеркивалось во многих работах, вопрос оценки соотношения живых и мертвых клеток в клеточной культуре является одним из наиболее проблематичных в цитогеронтологии. Однако все же существует метод, который, как правило, дает корректный ответ на этот вопрос. Он основан на определении жизнеспособности клеток путем оценки эффективности образования ими колоний (ЭОК). Метод начал широко использоваться в цитогеронтологических экспериментах 70-х годов прошлого столетия в рамках изучения феномена Хейфлика, т.е. старения in vitro. В частности, это было связано с тем обстоятельством, что доля образующихся колоний, состоящих из 64 (16) и более клеток, как оказалось, является показателем «биологического возраста» культуры нормальных клеток, хорошо коррелирующим с числом пройденных удвоений клеточной популяции. Как правило, при изучении ЭОК на чашку Петри высевают 100-200 клеток из конкретной культуры и через несколько дней оценивают количество выросших клеточных колоний. Метод, по очевидным причинам, неприменим для изучения неделящихся или очень медленно делящихся клеток (нейроны, кардиомиоциты, гепатоци-ты и др.). Оценить жизнеспособность таких клеток, к сожалению, можно только с помощью определенных препаратов-зондов. В то же

время положение о том, что если клетка делится, то она уж точно живая, является очевидным для всех геронтологов. Поэтому всегда, когда это возможно, имеет смысл измерять именно ЭОК как наилучший показатель жизнеспособности клеток в изучаемой популяции. К сожалению, достаточно часто данный метод не позволяет выявить «тонкие» изменения ЭОК, проявляющиеся в изменении не числа образованных колоний, а их распределения по размерам. Сравнение нескольких полученных для разных чашек Петри гистограмм, описывающих распределение клеточных колоний по размерам, сопряжено с определенными трудностями. Желательно для каждой гистограммы иметь некий численный показатель, являющийся ее интегральной характеристикой, связанной с формой распределения, и обеспечивающий простое статистическое сравнение данных. Для решения указанной проблемы мы модифицировали метод оценки ЭОК, введя понятие средневзвешенного номера класса (СВНК) распределения клеток по размерам колоний. Сдвиг распределения в сторону колоний большего размера, приводящий к возрастанию СВНК, свидетельствует об улучшении функционального состояния изучаемой культуры, т.е. об уменьшении ее «биологического возраста». Дополнительное преимущество рассматриваемого подхода заключается в сглаживании разброса данных, получаемых разными исследователями для одних и тех же чашек Петри с колониями, что уменьшает вклад субъективизма оценок в дисперсию конечных результатов. Распределение колоний мы строим, разбивая данные по

17 классам, определяемым количеством клеток в колонии: 1-15, 16-31, 32-47..... 240-255, 256 и более. Таким образом, размер всех

классов, кроме первого и последнего, является одинаковым и составляет 16 клеток. Полученные нами к настоящему времени результаты испытаний различных потенциальных геропротекторов и геропромоторов в экспериментах на культивируемых клетках подтвердили целесообразность использования предложенного подхода для экспресс-тестирования соединений такого рода.

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРИ НАЛИЧИИ ПАТОЛОГИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Е.Б. Клестер, В.Г. Лычев, Е.Б. Клестер

Алтайский государственный медицинский университет

Цель работы. Изучение особенностей возникновения внутрибольничных респираторных инфекций (ВБРИ) у пациентов пожилого и старческого возраста.

Материалы и методы. Исследования поводились методом ретроспективного анализа историй болезни архива (2010-2011 гг.) и при непосредственном наблюдении (2012-2013 гг.). За этот период в клинике находилось 28723 больных. Из них в возрасте от 60 до 105 лет было 8331 (29%). В наибольшем количестве из числа последних были в общетерапевтическом (46%), неврологическом (38%), хирургическом (30%) отделениях, в меньшем - в ревматологическом (9%) и гинекологическом (7%) отделениях. Диагностическими критериями ВБРИ были: начало заболевания после 3-х дней поступления, клинико-лабораторные и функциональные тесты, рентгенограммы легких в 2 проекциях.

Результаты. Установлено, что наиболее часто среди геронтологического контингента б-х отмечались внутрибольничные острые респираторные заболевания (ВОРЗ) - у 183 (2,2 ± 0,11) при общем числе этой патологии среди всех б-х 453 (1,6 ± 0,09), реже внутри-больничная пневмония (ВП) - у 24 (0,29 ± 0,05), при общем числе 45 (0,15 ± 0,03). Преобладающее число пациентов изучаемого возраста с внутрибольничными ОРЗ (ВОРЗ) выявлены в общетерапевтическом отделении 71 (3,47 ± 0,68), где больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы составляют около 70% от всех находившихся на лечении, меньше в гинекологическом 5 (0,44 ± 0,09). При анализе связи частоты ВОРЗ с приемом бета-блокаторов и ингибиторов АПФ обнаружено, что в лиц принимавших их ВОРЗ возникли в 2 раза чаще, нежели у лиц их не принимавших (р < 0,05). Внутрибольничная пневмония возникала чаще в реанимационном блоке у 33 (73,3%). Выявлена зависимость частоты возникновения ВОРЗ от сезонов года: чаще зимой (52%), реже весной (22%) и осенью (15%). При изучении зависимости частоты возникновения ВОРЗ от эпидобстановке в городе по ОРЗ и гриппу выявили, что в период эпидемической вспышки (2010 г.) количество заболевших увеличилось в 2 раза. При анализе зависимости частоты ВОРЗ от фоновой бронхоле-гочной патологии, в частности от хронического бронхита, выявлено, что ВОРЗ у больных с ХБ возникали в 2 раза чаще, нежели у больных без ХБ. У больных с ХБ в фазе обострения частота ВОРЗ была в 10 раз больше.

Таким образом, ВБРИ у пациентов пожилого и старческого возраста в стационаре многопрофильной клиники чаще отмечаются в отделениях терапевтического профиля, выявлена связь частоты возникновения их с приемом бета-блокаторов и ингибиторов АПФ, эпи-добстановкой (в 2 раза чаще в период эпидемических вспышек), временем года: преимущественно зимой и весной. Преимущественное число из этой группы заболевших составляют пациенты с ВОРЗ при частоте этого заболевания примерно одинаковой, что и среди лиц молодого и среднего возраста. ВП у пожилых в 2 раза чаще, по сравнению с пациентами в молодом и среднем возрасте.

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ МЕТАБОЛИЗМ МОЗГА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ У ПОЖИЛЫХ Л.Л. Клименко1, И.С. Баскаков1, М.С. Савостина2, А.Н. Мазилина2, А.А. Турна3, А.И. Деев4

1 Институт химической физики им. Н.Н. Семенова РАН, 2 Клиническая больница № 123 ФМБА России, 3 Институт повышения квалификации ФМБА России, 4Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Энергетический метаболизм мозга определяется интенсивностью мозгового кровотока, потреблением кислорода и глюкозы и проницаемостью ГЭБ. Нарушение мозгового кровотока, возникающее в результате облитерации мозговых артерий, снижения перфузии мозговой ткани и следующее за этим процессом резкое снижение потребления кислорода и глюкозы лежит в основе ишемического инсульта. Энергетический дефицит и лактоацидоз являются триггерами каскада патобиохимических реакций, протекающих во всех основных клеточных пулах ЦНС и приводящих к формированию инфаркта мозга по двум основным механизмам: некроза и апоптоза. Энергетический метаболизм мозга является не только ключевым механизмом сохранности мозговой ткани, но и определяющим критерием степени ее восстановления при нейропротекторных воздействиях.

Целью работы была разработка репрезентативных маркеров повреждения и восстановления мозговой ткани при ишемическом инсульте у пожилых.

Для биохимической нейровизуализации и оценки церебрального энергообмена использовали неинвазивный метод регистрации уровня постоянных потенциалов головного мозга (УПП, мВ). В генез УПП вносят вклад сосудистые потенциалы гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Основным потенциалообразующим ионом для сосудистых потенциалов являются ионы водорода; поскольку кислоты являются конечным продуктом энергетического обмена, то об интенсивности последнего можно судить по величине УПП. Метод позволяет производить географическое картирование и оценивать церебральный энергообмен в различных областях мозга.

Исследование проводилось в неврологическом и реанимационном отделениях КБ № 123 ФМБА России. Были обследованы 50 больных в возрасте от 60 до 79 лет с диагнозом ишемический инсульт.

В результате исследования выявлено, что особенности энергетических изменений в ткани мозга зависят от локализации ишемического процесса. В случае корковой локализации ишемического очага в нем наблюдается снижение энергетического обмена по сравнению с нормой. Так, если в среднем возрастная норма УПП составляет (8-10 мВ), то в корковом ишемическом очаге средние значения

УПП имеют отрицательный знак (-3,5 мВ, -7 мВ). Гипометаболизм глюкозы сопровождается снижением церебрального рН и закислени-ем мозга, снижением тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования. После проведения комплексной нейропротекторной терапии на основе применения препаратов, оказывающих противовоспалительные, антиоксидантные, нейротрофические и антиапоптоз-ные воздействия, церебральный энергообмен в значительной степени восстанавливается, показатели УПП приближаются к нормальным значениям.

Если ишемический очаг располагается в стволовой части мозга, в вертебро-базилярном бассейне, процессы распада мозговой ткани вызывают окислительный стресс, развивающийся по принципу снежной лавины. Мозг переходит на анаэробный метаболизм, процессы острой эксайтотоксичности приводят к патологическому увеличению энергетического обмена, распространяющемуся на оба полушария. В этом случае средние значения УПП составляют (50-70 мВ). Однако в тяжелых случаях такое развитие ишемического инсульта приводит также к выравниванию показателей УПП во всех областях мозга - т.е. происходит эквипотенциализация мозга, свидетельствующая о терминальной стадии заболевания.

Итак, церебральный энергообмен является критерием как степени поражения мозга при дисциркуляторных заболеваниях, так и степени восстановления мозговой ткани после терапевтических воздействий. С помощью неинвазивного метода регистрации, анализа УПП и топографического картирования мозга появилась возможность оперативного мониторинга сохранности мозговой ткани при ише-мическом инсульте.

ОСОБЕННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПОЖИЛЫМ

В.П. Клочков, Я.В. Маркова

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Современная медицинская информационная система (МИС) должна быть типизированной, поддерживать максимальное количество направлений деятельности медицинской организации и охватывать как можно более широкий диапазон форматов лечебных учреждений от сельских амбулаторий до клинических институтов. Это обусловлено тем, что совокупные затраты на разработку и доведение продукта до работоспособной версии программы очень дорогостоящий и кропотливый процесс, в создание которого должны быть вовлечены не только силы программистов, но и профессионалов в области как медицинских технологий, стандартов лечения, так и особенностей медицинских бизнес процессов. Необходима глубинная связь структуры программы и заложенных в нее процедур с действующими нормативными актами и правовыми документами.

По функциональной модели унифицированная МИС масштаба крупной организации должна представлять собой модульную интегрированную информационную среду, которая способна вобрать в себя элементы нескольких классов медицинских информационных систем: офисных, справочных, статистических, лабораторных, административных и экспертных. Такой подход способен обеспечить возможность полной автоматизации всех служб максимального спектра медицинских организаций. При таком подходе можно минимизировать затраты как на приобретение, так и на поддержку информационной системы за счет распределения доли затрат на разработку программного продукта в максимально возможном поле потенциальных потребителей. Кроме того, текущая поддержка системы, ее периодическое обновление, обучение новых пользователей требует создания целой системы, которая должна будет выполнять перечисленные выше функции. Максимальная насыщенность системы элементами и модулями позволит реализовать потребность каждой медицинской организации именно в необходимой для нее функциональной наполненности, начиная от документооборота и финансового учета, до ведения клинических записей о пациенте и глубокой интеграции с медицинским оборудованием, включая как оказание помощи лечащими врачами, так и ведение персонифицированного учета, анализа и контроля качества оказания медицинских услуг. Функциональные возможности и предполагаемая архитектура определяют спектр системного программного обеспечения, позволяющего эффективно реализовывать стоящие перед системой прикладные задачи.

Так, информационные технологии могут с успехом применяться в сфере обеспечения безопасности пациентов - современные автоматизированные системы способны усилить контроль качества и безопасности применения лекарственных средств (ЛС), в автоматическом режиме осуществлять контроль допустимых доз препаратов и не допускать применение запрещенных групп ЛС. Такая возможность наиболее актуальна для лиц страдающих тяжелыми и хроническими заболеваниями, а чаще всего это пациенты пожилого и старческого возраста.

Актуально также использование МИС для учета объема и качества медицинских услуг и снижения вероятности врачебных ошибок за счет предварительного диагностирования и мониторинга состояния пациента. Важной областью применения информационных технологий становится использование средств оперативной связи для осуществления доступа к жизненно важной информации об объективном состоянии больного. Например, предоставление бригадам скорой медицинской помощи достоверной информации о пациенте. В особенности такая информация актуальна при оказании помощи пожилым пациентами.

Задача создания МИС достаточно объемна и трудоемка, и без интеграции усилий высококвалифицированных кадров при ее разработке качественно данную задачу решить невозможно. При этом подготовку кадров целесообразно вести на стыке двух наук - организации здравоохранения и медицинской информатики. Чтобы получить максимальную синергию от процесса внедрения информационной системы в медицинской организации необходимо не только закупить вычислительную технику, проложить внутренние сети и приобрести программные продукты, адаптировав их к деятельности конкретной медицинской организации, в частности оказывающей помощь пожилым пациентам, руководителям нужно быть готовыми к структурной, а конечным пользователям - к психологической перестройке.

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА В УСЛОВИЯХ МАЛОГО ГОРОДСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ

В.В. Козяйкин, Е.В. Исакова

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва

Цель работы: Изучение клинико-эпидемиологических характеристик инсульта в условиях малого городского поселения Московской области на основе анализа стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи, данных регистрация всех случаев внезапной смерти на дому по причине ОНМК (по данным ЗАГС).

Материалы и методы: Проведено общеклиническое и неврологическое обследование пациентов с церебральным инсультом, поступивших в остром периоде в отделение неврологии ГБ городского поселения Московской области в течение одного года. Проведена регистрация всех случаев церебрального инсульта у пациентов, не госпитализированных в стационар, получавших лечение под контролем специалистов амбулаторно-поликлинической службы в условиях дневного стационара и на дому. С целью подтверждения диагноза всем пациентам, за исключением случаев регистрации внезапной смерти по причине ОНМК на дому, проведено нейровизуализацион-ное исследование (МРТ головного мозга).

Результаты: Всего за 2012 г. в малом городском поселении зафиксировано 129 новых случаев заболевания инсультом. Наибольшее число заболевших выявлено в возрастной группе 70-74 лет - 41 человек (из них 18 мужчин и 23 женщины). В перерасчете на 1000 на-

селения по количеству заболевших опять же лидирует возрастная группа 70-74 лет, заболеваемость в которой составила 58,57 человек. Общая заболеваемость составила 8,37 человек на 1000 населения, 9,21 - у мужчин и 7,66 - у женщин. Основную часть заболевших (70%) (90 человек) составили неработающие пенсионеры, и работающие не пенсионного возраста - 18 человек (14%). Неработающие не пенсионного возраста - 12 человек (9%). Наименьшую группу - 9 человек (7%) составили работающие пенсионеры. Количество неработающих составило 102 человека, пенсионеров 99 человек, работающих на постоянной работе 27 человек. Из 129 заболевших, у 101 пациента (78,3%) диагностирован первичный инсульт. Максимальное количество впервые заболевших инсультом было зафиксировано в возрастной категории 70-74 лет - 34 человека (14 мужчин и 20 женщин). Повторный инсульт диагностирован у 28 человек (21,7%). Максимальное количество заболевших отмечено в двух возрастных группах - 60-64 и 70-74. Максимальное количество летальных исходов выявлено в возрастной группе 70-74 лет - 10 человек (3 мужчины и 7 женщин). Все летальные исходы зафиксированы в период 28 дней с момента развития инсульта.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о высокой заболеваемости инсультом и летальности в результате него, особенно среди пациентов старших возрастных групп. Однако, объективная оценка эпидемиологических показателей может быть затруднена из-за факта гипердиагностики инсульта у пациентов, не госпитализированных при развитии заболевания в стационар, у которых ОНМК, как правило, диагностируется как причина внезапной смерти. В 79% случаев инсульт зарегистрирован у неработающих больных. Анализ клинико-эпидемиологических показателей инсульта имеет большое значение, так как позволяет планировать профилактические мероприятия среди пациентов группы риска.

АНАЛИЗ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ВРЕДНЫМ ПРИВЫЧКАМ У ПАЦИЕНТОВ С ИНСУЛЬТОМ В.В. Козяйкин, С.В. Котов, Е.В. Исакова

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва

Церебральный инсульт является важнейшей медико-социальной проблемой. Однако, до сих пор общество не в полной мере оценивает влияние образа жизни на риск развития сердечнососудистых заболеваний. В определенной степени недооценка проблемы происходит в связи с недостаточной медицинской грамотностью населения. Понятие «медицинская грамотность» включает в себя не только элементарные знания об анатомии и физиологии человеческого организма, но и представления о причинах болезней, факторах риска и принципах соблюдения здорового образа жизни.

Цель работы: выявить уровень приверженности к вредным привычкам (алкоголю, курению) пациентов с церебральным инсультом.

Материалы и методы: Проведен анализ факторов риска (приверженность к алкоголю и курению) у пациентов с церебральным инсультом, поступивших на лечение в отделение неврологии городской больницы, проживающих в малом городском поселении Московской области. Курящими считались лица, выкуривающие хотя бы 1 сигарету в день, курящих 20 и более сигарет в день считали злоупотребляющими. Злоупотреблением алкоголем считали при систематическом его приеме не реже 1 раза в неделю в дозе, вызывающей опьянение и признаки хронического алкоголизма.

Результаты: Как показал проведенный анализ 67 из 129 больных (52%) с инсультом были привержены курению. Большую часть курящих составляли пациенты в возрасте от 70 до 74 лет (18 больных), от 50 до 54 лет (11 больных) и от 60 до 64 лет (11 больных). При более детальном анализе было выяснено, что среди пациентов в возрастной группе от 50 до 54 лет курили 92% (11 больных из 12). В возрастном промежутке от 54 до 59 лет курили 64% (9 из 14 пациентов), от 60 до 64 лет привержены курению были 52% больных (11 из 18), в возрастном промежутке от 70 до 74 лет привержены курению были 44% (18 из 41). Пациенты молодого возраста были в меньшей степени привержены данному пристрастию. Обращал на себя внимание тот факт, что среди пациентов, приверженных к курению, в 100% случаев была диагностирована артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия в 95% случаев, сахарный диабет второго типа - в 27% случаев. При проведении анализа было выявлено, что 67% (87 пациентов из 129) злоупотребляют алкоголем. В отличие от приверженности к курению, возрастная группа охватывала пациентов более молодого возраста. В интервале от 40 до 54 лет злоупотребляли алкоголем 100% заболевших. В возрасте от 55 до 59 лет злоупотребляли спиртными напитками 86% (12 из 14 больных), от 60 до 64 лет - 76% (16 из 21), от 65 до 69 лет - 80% (8 из 10 больных). В возрастном промежутке от 70 лет злоупотребляли алкоголем от 30 до 63% больных.

Заключение. Таким образом, как показал проведенный анализ, большая часть заболевших пациентов имела приверженность к злоупотреблению алкоголем и курению. Причем, среди курильщиков преобладали пациенты более старших возрастных групп, в то время как среди приверженных к злоупотреблению алкоголем, были пациенты и молодого и пожилого и старческого возраста.

СОЦИАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ В КОНТЕКСТЕ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

А.Е. Колобова

Саратовский государственный технический университет им. Гагарина Ю.А.

Многие исследователи указывают на социальную значимость геронтостоматологии в российском обществе: ее современное неудовлетворительное состояние усиливает уровень дезадаптированности пожилых людей.

В январе 2013 г. проведено социологическое исследование, цель которого - выявление социальной специфики пожилых людей в контексте предоставления стоматологических услуг.

Методы сбора информации - интервью как разновидность опроса (два его типа - стандартизированное и глубинное).

Гипотеза - специфика отношения к необходимости систематического стоматологического обслуживания и состояние полости рта пациента обусловлены не столько его возрастными особенностями, сколько социальными факторами (уровень дохода, уровень образования, профессиональный статус и др.).

Респонденты интервью: пациенты молодого и среднего возраста, пациенты пенсионного возраста, врачи-стоматологи.

Опрошено 18 человек, из них 16 - пациенты и 2 - врачи-стоматологи (специальность - терапевт).

Выводы на основе результатов проведенных интервью с врачами-стоматологами: 1. Практикующие врачи-стоматологи в большинстве случаев не дифференцируют пациентов по возрастному критерию, так как, по их мнению, для этого нет оснований. 2. Материальный фактор (размер дохода пациента) не является, по мнению врачей, решающим в аспекте состояния полости рта. 3. Важнейшим фактором, определяющим отношение пациента к состоянию полости рта, по мнению врачей, является уровень общей культуры отношения к своему здоровью. 4. Уровень образования не является приоритетным фактором, определяющим отношение пациента к состоянию полости рта, по мнению врачей. 5. Специфика современных пациентов, по мнению врачей, состоит в том, что они напрямую связывают состояние полости рта с внешними объективными причинами.

Выводы на основе результатов проведенных интервью с пациентами стоматологической клиники: 1. Пациенты старшего возраста нуждаются в различного рода стоматологических услуг, что обусловлено физиологическими причинами. 2. Пациенты пенсионного возраста имеют потребность в получении информации о стоматологическом лечении и профилактике, но одновременно половина их них не имеют каких-то конкретных интересов (интересы в любой сфере формируются при определенной ступени информированности). 3. Большинство пациентов данного возраста посещают врача-стоматолога нерегулярно и в этом они не отличаются от предста-

вителей других возрастов. В России общий уровень культуры отношения к своему здоровью, в том числе в области стоматологии, невысок, чем во многом и объясняется определенное пренебрежение профилактикой заболеваний зубов и их своевременным лечением. 4. Большинство пациентов данного возраста уверены в положительном влиянии нормативного состояния полости рта на социальный статус.

В перспективе необходимы исследования социальных аспектов оказания стоматологической помощи пожилым людям, результаты которых позволят выработать основы повышения ее эффективности, а значит - и повышения уровня здоровья и качества жизни пациентов данной группы.

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ПОЛИМИАЛГИЯ И.А. Комиссаренко, Л.Б. Лазебник, О.М. Михеева, А.О. Акопова, Л.И. Ефремов

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Ревматическая полимиалгия - воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата неясной этиологии преимущественно у лиц пожилого возраста, характеризующееся болевым синдромом плечевого и/или тазового пояса, повышением уровня лабораторных показателей воспаления и быстрым наступлением ремиссии при назначении небольших доз глюкокортикостероидов.

Этиология и патогенез заболевания в настоящее время не изучены.

Заболевание начинается остро, на фоне полного благополучия. Основной симптом ревматической полимиалгии - это постоянная боль в области шеи, плечевого, тазового пояса, реже - бедер, ягодиц, мелких суставов кистей, лучезапястных суставов. Боль двусторонняя, симметричная, усиливается при движении, уменьшается в покое. Для ревматической полимиалгии характерна утренняя скованность, которая появляется после периода неподвижности. Болезненность при пальпации мышц, сила скелетных мышц сохранена. Возможно повышение температуры от субфебрильных до фебрильных значений. Для ревматической полимиалгии характерно увеличение СОЭ, С-реактивного белка.

Общепринятых критериев диагностики ревматической полимиалгии не существует, чаще применяются предложенные на Европейском конгрессе ревматологов (Прага, 2001):

Возраст пациента на начало болезни старше 65 лет

• Увеличение СОЭ (более 40 мм/час)

• Двусторонняя боль симметричного характера в области плечевого и тазового пояса

• Утренняя скованность продолжительностью более 1 часа

• Длительность симптомов более 2-х недель

• Нарастание количества и выраженности клинических симптомов в течение 2-х недель

• Депрессия и/или потеря массы тела

• Быстрый и значительный эффект преднизолона в суточной дозе не более 15 мг в день

• Лечение ревматической полимиалгии осуществляется глюкокортикостероидами.

Больные отмечают улучшение состояния уже на следующий день после приема небольших доз преднизолона, а через 2-4 недели наступает клинико-лабораторная ремиссия заболевания.

Прогноз заболевания благоприятный. Однако прогноз ухудшается при появлении гигантоклеточного артериита.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ ЛАЗЕРОМ НА ПАРАХ МЕДИ «ЯХРОМО-М»

Е.В. Кремкова1, В.В. Новодережкин2

1 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, 2 Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова, Москва

Цель работы - изучение возможности применения, оригинальной разработки лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) с применением лазера «Яхромо-М».

Материалы и методы. Обследовано 69 пациентов в возрасте от 50 до 74 лет с ПОУГ М! стадии. I гр. составили 43 больных (49 глаз), оперативное лечение - МЛТП 270°, им проводилось с использованием нового отечественного желто-зеленого излучения лазера на парах меди «Яхромо-М» с длиной волны 511 и 528 нм. II гр. 26 больных (28 глаз) оперативное лечение - АЛТП 270° выполнялось с использованием сине-зеленого излучения аргонового лазера «Ш1та» 2000 (США) с длинной волны 488 и 514 нм. Результаты лечения оценивались на 3, 7, 14, 21 и 30 день после операции, динамическое наблюдение - через 6, 12, 18 месяцев.

Источником излучения «Яхромо-М» являлась разогретая до температуры плавления и испарения металлическая медь. Лазерная трабекулопластика по оригинальной методике (МЛТП 270°) делалась под эпибульбарной анестезией. После наложения гониолинзы световое излучение фокусировалось на структурах УПК. Параметры воздействия: диаметр фокального пятна - 150 мкм, время экспозиции - 0,2 сек, мощность - 0,3 Вт. Наносилось до 50 коагулятов в секторе 270°. Для сравнительной оценки во II гр. проводилась аргон-лазерная трабекулопластика АЛТП 270° (стандартная методика выполнения операции диаметр фокального пятна 50 мкм, мощность 300 мВт, время 0,1 сек.)

Результаты исследования. МЛТП 270° проводилась у лиц I гр. в виде практически непрерывной лучевой эмиссии в желто-зеленом диапазоне. Клинические проявления действия лазера были незначительными. Аппликаты почти соприкасались друг с другом (особенность данной методики). Операция хорошо переносилась пациентами, жалобы встречались крайне редко. Через 30 дней после операции зрительные функции у лиц I гр. не изменились.

При проведении операции АЛТП 270° у лиц II гр. отмечались обычные явления - образование парогазовых пузырьков и участков побледнения трабекулы в области аппликатов. В послеоперационном периоде (3-7 суток) были жалобы на головную боль, затуманивание зрения, ощущение инородного тела и болезненность глазного яблока, возникала смешанная инъекция глаза, в 2-х случаях - легкое нарушение прозрачности влаги передней камеры, в четырех - малая отечность стромы радужки. Умеренный реактивный подъем ВГД у 30% больных развивался впервые 24 часа и исчезал в течение 3-14 дней. Через 30 дней после операции зрительные функции несколько ухудшились у 4-х исследуемых.

Анализ лазерного лечения через 18 мес. в I и II гр. выявил, что ВГД находилось в пределах нормы, изменений со стороны ДЗН не отмечалось, поле зрения не изменилось. Острота зрения у лиц I гр. на 44 глазах не ухудшилась, а на 5 снизилась на 0,1, что связано с развитием катаракты. У лиц II гр. на 24 глазах она осталась без изменений, на 2-х снизилась на 0,1 и на 2-х на 0,2, из-за катаракты. Нормализация офтальмотонуса и стабилизация функций глаза, в I гр. достигнуты в 96% случаев, в II в 94%.

Заключение. Оригинальная лазерная методика МЛТП 270°, проводимая лазером «Яхромо-М» при ПОУГ, является патогенетически ориентированной и результативной для нормализации ВГД и стабилизации зрительных функций глаза, она обеспечивает щадящий режим воздействия на ткани глаза и может использоваться в качестве самостоятельного вида лазерного лечения ПОУГ.

МАТЕМАТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ ОСНОВНЫХ МЕХАНИЗМОВ СТАРЕНИЯ В.Н. Крутько, В.И. Донцов

Национальный геронтологический центр, Москва, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Введение. Были рассмотрены математические модели наиболее общих механизмов старения, имеющие ясный биологический смысл, для выявления общих причин и механизмов старения.

Метод. Был использован современный теоретический метод системного анализа, с компьютерным моделированием выведенных дифференциальных уравнений и выявлением их термодинамического и биологического смысла.

Результаты. С точки зрения теории систем, организм является сверхсложной иерархически устроенной (молекулы - клетки - ткани -органы и системы - целостный организм) системой с огромным числом элементов, функций, возможных биохимических и иных реакций, однако, для нашего рассмотрения достаточно только некоторых его наиболее общих свойств. Как на любую систему в природе, на организм влияет второй закон термодинамики, направляющий любые изменения в системе во времени в единственном направлении -в сторону повышения энтропии, что означает, в частности, снижение порядка, распад элементов, ухудшение их функции. Это и есть глобальная причина старения любых сложных систем, которая, в зависимости от структуры системы, может проявляться разными способами (что объясняет наличие множества «теорий» старения, на самом деле являющихся лишь частными механизмами). Известно, что вероятностный распад систем описывается по типу радиоактивного распада: СХС = -к^Х, где Х - число элементов в данный момент, что эквивалентно жизнеспособности. В интегральной форме, учитывая, что уязвимость (смертность) обратно пропорциональна (ц = 1/х) жизнеспособности, мы получаем известную формулу Гомперца-Мейкека (ц = Ro•exp (а^) + А), уже почти 200 лет наиболее точно описывающую старение как экспоненциальное нарастание риска смертности. Единственным механизмом противодействия нарастанию энтропии является поступление внешней энергии, «ремонт» системы, который осуществляется в общем случае как замена старых элементов системы на новые на всех иерархических уровнях ее структуры. Причиной старения живых систем является, таким образом, или генетически детерминированная необновляемость ряда структур (стохастическое старение) или снижение скорости самообновления со временем (регуляторное старение). Элементами «жизнеспособности» являются необновляемые структурные элементы организма: так, потеря альвеол и нефронов с возрастом достигает 50%, а нервных клеток в гипоталамических регуляторных центрах - 80% (что тесно связывает стохастический механизм с регуляторным механизмом старения). Регуляторный механизм старения может естественно вытекать из необходимости регуляции роста и развития организма. Математическое моделирование регуляторного старения наиболее просто основывается на наличии 2-х необновляющихся регуляторных элементов - стимулирующего и ингибирующего типов, с различной кинетикой гибели. Растормаживание стимулирующих клеток при преимущественной гибели ингибирующих элементов дает постоянный растущий градиент стимулирующего фактора вплоть до окончания роста и развития организма, а при исчерпании ингиби-рующих элементов - появление феномена старения ввиду гибели стимулирующих элементов. Математически это 2 дифференциальных уравнения, описывающих гибель 2-х регуляторных элементов с разной кинетикой, что дает очень хорошее качественное соответствие реальной кривой смертности у млекопитающих и человека во все возрастные периоды, в отличие от первого чисто стохастического механизма, позволяющего моделировать только среднюю часть кривой смертности с помощью уравнения Б. Гомперца. Наиболее важным механизмом регуляторного старения является, видимо, регуляторное снижение клеточного самообновления - снижение скорости роста и деления клеток. Последний процесс, ввиду регуляторной природы, является наиболее доступным и важным для разработки способов воздействия на старение живых организмов и включает возможность влияния на центральные, передаточные и периферические регуляторные элементы и сами клетки, что ведет к общему конечному эффекту - повышению ростовых факторов для самообновляющихся путем деления клеток внутренних органов, кожи, слизистых и пр. Необновляющиеся элементы организма могут быть замещены путем механического протезирования или клеточной инженерии, включая клонирование или роботизацию всего организма. Возможным направлением является также генная инженерия с изменением видовых признаков, когда все элементы и системы в организме будут являться самообновляемыми, что эквивалентно, однако, созданию нового вида.

Выводы. Общей причиной старения является необновляемость ряда элементов организма, что описывается моделью их вероятностной гибели (стохастическое старение). Регуляторное старение также может быть описано этим же механизмом, при наличии различия в кинетике гибели регуляторных стимулирующих и ингибирующих элементов. Математические модели полностью соответствуют фактическим кривым смертности организмов и имеют ясный термодинамический и биологический смысл.

Разработка методов Увеличения средней и максимальной продолжительности жизни животных.

ЗАМЕДЛЕНИЕ НЕОБРАТИМОЙ ВОЗРАСТНОЙ АТРОФИИ ТИМУСА НА МОДЕЛИ УСКОРЕННОГО СТАРЕНИЯ ОРГАНИЗМА

1 12 1 3 1 3 3

А.В. Куликов , Д.А. Куликов ' , Л.В. Архипова , П.А Куликова , Г.Н. Смирнова , Д.А. Приходько , Е.В. Пашнин

1 Институт теоретической и экспериментальной биофизики РАН, 2 Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, 3 Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Известно, что с возрастом у всех млекопитающих происходит необратимая атрофия тимуса. При этом прогрессивно снижаются синтез и секреция полипептидных гормонов тимуса, таких как тимозин, тимопоэтин и тимулин. Показано, что некоторые иммуномодуля-торы, в частности, те же пептидные препараты тимуса могут восстанавливать компетентность иммунных клеток в стареющем организме и увеличивать продолжительность жизни. Считается установленным, что снижение эндокринной активности тимуса играет ключевую роль в возрастных дисфункциях иммунной системы. Мы предположили, что трансплантация иммунокомпетентных тканей в иммунопри-вилегированные области организма - передняя камера глаза (ПКГ), тестикул, позволит замедлить атрофию тимуса и увеличить продолжительность жизни животных. Эксперименты проводили на крысах М^аг разного возраста. Транспланталогические способы, используемые в исследованиях, разработаны авторами.

Тимус от молодых животных пересаживали в ПКГ или тестикул стареющих крыс. По результатам длительного эксперимента удалось показать, что применение разработанного способа привело к увеличению на 19% средней и до 21% максимальной продолжительности жизни животных.

Также в докладе речь пойдет о возможности снижения смертности животных при летальном облучении (8 Грей) и ускоренному восстановлению иммунного статуса организма на модели ускоренного старения (облучение в дозе 4 Грея). Эксперименты по облучению проводили на гамма-установке биологического эксперимента в специальных контейнерах, куда помещали не более 5 животных одновременно. Облучение осуществляли у-лучами 60Со с мощностью дозы 1,5-1,6 Гр/мин в течение 2,5-5 минут при комнатной температуре.

По результатам работы удалось достоверно снизить смертность животных после облучения летальной дозой и значительно ускорить восстановление иммунного статуса крыс на модели ускоренного старения.

Работа выполнена при финансовой поддержке программ президиума РАН «Поддержка инноваций и разработок», 2007, 2009, 2011; «Фундаментальные науки - медицине» 2012, 2013 гг.

ХРОНИЗАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП Л.Б. Лазебник, Ю.В. Конев, Л.И. Ефремов

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

По данным ВОЗ, хронические болезни - это длительные заболевания, как правило, медленно прогрессирующие. На сегодняшний день хронические болезни, такие как болезни сердца, инсульт, рак, хронические респираторные заболевания и диабет, являются ведущей причиной смерти в мире - они вызывают 63% всех случаев смерти. Из 36 миллионов человек, умерших от хронических болезней в 2008 г., только 29% были в возрасте до 60 лет.

Известно, что старение организма сопровождается сложными изменениями в структуре и функции его органов и систем. С возрастом снижаются адаптационные возможности организма, нарушаются процессы саморегуляции, возникает своеобразное течение болезней. Отмечается появление хронических заболеваний, причем очень часто отсутствует классическая схема развития болезни - острое заболевание, а затем затяжное течение и наконец хронизация процесса. Причина этого очевидно кроется в следующем ни одно из перенесенных на протяжении жизни индивидуума заболеваний не проходит без следа. Просто в более молодом возрасте уровень компенсаторных возможностей позволяет «возместить» нанесенный ущерб и процесс хронизации проявляется только в случае если ущерб превышает уровень компенсаторых возможностей. Этот процесс внешне напоминает своей структурой айсберг, у которого только 1/10 часть видна над водой.

Поэтому для лиц пожилого возраста характерно появление хронических заболеваний, как бы среди «полного здоровья», т.е. минуя острую фазу болезни. Примером может служить формирование хронической почечной недостаточности (ХПН) в пожилом и старческом возрасте, которая нередко в этой возрастной когорте появляется как пресловутый «черт из табакерки».

Воспитанный в духе «материализма», врач тут же начинает искать материальную основу болезни и находит ее - у кого из пожилых людей нет либо явлений латентно протекающего пиелонефрита, либо склонности к мочекамнеобразованию. И диагноз уже сформировался: Пиелонефрит, ХПН.

А на самом деле история заболевания начинается в раннем детстве. Все дети переносили кокковые инфекции и учитывая их тропизм к повреждению нефронов с исходом в нефросклероз, значительная часть нефронов у некоторых до 25-30% оказываются выведены из строя еще в детском возрасте. Но компенсаторные возможности до поры до времени перекрывают нанесенный ущерб. Идут годы, человек вступает в пожилой возраст и явления нефроангиосклероза приобретают инволютивный характер (до 1,5% в год).

В результате этого к 80 годам жизни количество функционирующих нефронов перестает «справляться» с азотистым обменом и мы сталкиваемся с ХПН, рефрактерной к любому виду лечения.

Число подобных примеров, раскрывающих суть проблемы, можно было привести во множестве, однако и приведенного примера достаточно для характеристики хронизации болезней у пожилых.

ХРОНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИСОЕДИНЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПРИ ПОЛИМОРБИДНОСТИ Л.Б. Лазебник, Ю.В. Конев, Л.И. Ефремов

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

В формировании общей клинической картины при сочетанной патологии большое значение придается хронологической последовательности присоединения болезней друг к другу. Рассмотрим на примере сочетания атеросклероза и ХОБЛ. По мнению одних клиницистов, выраженный атеросклероз у больных ХОБЛ развивается весьма часто, по мнению других - атеросклероз при ХОБЛ развивается редко и бывает слабо выраженным. Кто же прав? Чтобы ответить на этот вопрос, надо проанализировать ситуацию с позиций хронологической последовательности присоединения болезней друг к другу. Если вначале возникла ХОБЛ, да еще у больного в молодом возрасте, то вероятность развития выраженного атеросклероза в данной ситуации весьма мала. Напротив, если вначале возникает атеросклероз (например, в форме ИБС с застойной сердечной недостаточностью в малом круге, то вероятность развития ХОБЛ в данном случае резко возрастает.

Отметим, что формирование клинической картины даже при монопатологии нередко также находится в зависимости от хронологической последовательности возникновения тех или иных симптомов. Например, комбинация митрального и аортального пороков сердца ревматической этиологии осложняется мерцательной аритмией обычно тогда, когда к сформировавшемуся вначале митральному пороку, весьма склонному к развитию фибрилляции предсердий, в последующем присоединяется аортальный порок. Для обратной последовательности развития, т.е. для аортально-митрального порока, мерцательная аритмия нехарактерна. Если же ревматизм изначально приводит к поражению нервной системы в виде ревматической хореи, то пороки сердца обычно у таких больных не формируются. Таким образом, в одних случаях можно говорить о дискриминирующем эффекте одного заболевания в отношении развития другого заболевания и, напротив, промоторном (promotion) эффекте в отношении какого-нибудь другого заболевания.

ТРОМБОФИЛИЯ КАК ОДНА ИЗ ПРИЧИН МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА Л.Б. Лазебник, О.М. Михеева, Л.И. Ефремов, А.О. Акопов, И.Г. Десятниченко

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Тромбофилия - врожденный или приобретенный дефект гемостаза, приводящий к высокой степени предрасположенности к тромбозам.

Основными причинами тромбофилий являются: дефицит антитромбина III, дефицит протеина S, дефицит протеина С, лейденская мутация, дефицит плазминогена и активатора плазминогена, дефицит кофактора гепарина II, дефицит XII фактора, избыток ингибитора фибринолиза, высокий уровень гликопротеина плазмы богатого гистидином, дисфибриногенемия, гомоцистинемия.

Клиническими ориентирами генетических форм тромбофилий являются рецидивирующий и беспричинный характер тромбозов, необычная их локализация (мезентериальные, церебральные сосуды), наличие положительного семейного тромботического анамнеза.

Летальность при мезентериальном венозном тромбозе из-за трудностей ранней диагностики, вследствие отсутствия патогномонич-ных признаков, достигает 70%.

Причинами мезентериальных венозных тромбозов являются заболевания сердечно-сосудистой системы, тромбофлебиты при воспалительных процессах в брюшной полости, гематологические и онкологические заболевания, травмы и хирургические вмешательства, тромбофилии.

Выделяют 3 стадии венозного мезентериального тромбоза: геморрагическое пропитывание стенки кишки, инфаркт кишки и перитонит.

Основными клиническими симптомами являются интенсивные боли в животе без четкой локализации, рвота, жидкий стул. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, достигающий в стадии перитонита 20-40 х 109/л.

Диагностика облегчается применением ангиографии и мезентерикографии. Часто диагноз венозного мезентериального тромбоза устанавливается при проведении лапароскопии уже в поздних стадиях - инфаркта кишки и перитонита.

Основным методом лечения является оперативный. Применяются сосудистые операции: тромбэктомии, эмболэктомии, тромбинти-мэктомии. При инфаркте кишки проводят ее резекцию, а в некоторых случаях сочетают с сосудистыми операциями.

Больные с подобной патологией нуждаются в динамическом наблюдении и постоянном приеме антикоагулянтов с целью профилактики рецидивов тромбозов.

ОЦЕНКА РАЗВИТИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ

С.В. Левченко, Р.Б. Гудкова

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Цель: установить взаимосвязь кальпротектина с воспалительным процессом в слизистой оболочке толстой кишки.

Материалы и методы: обследовано 78 больных с невоспалительными хроническими заболеваниями толстой кишки, из них 25 - СРК, 53 - дивертикулярная болезнь (ДвБ). Возраст больных 58-83 года. Диагноз верифицировали клиническими, рентгенологическими, эндоскопическими и иммунологическими методами. Иммуноферментным методом в ткани толстой кишки определяли TNFa, y-IFN (Bender MedSystems GmbH), в образцах кала кальций-зависимый маркер воспаления - кальпротектин( ФК) (Buhlmann). Статистическая обработка «Statistica 6.0».

Результаты: У 72% (38 больных) ДвБ концентрация ФК колебалась от 47 до 103 мкг/г (средние значения 72,4 ±1 2,3 мкг/г). 23 больных лечились нестероидными противовоспалительными средствами, у 5 выявлены антитела к иерсениям. При Срк уровень ФК у 17 больных был ниже, чем при ДвБ (от 4 до 40 мкг/г), у 8 больных - повышен (61,8 ± 7,6 мкг/г). Возможно бактериальное и лекарственное повреждение слизистой кишки. Воспалительная реакция подтверждена повышением провоспалительных цитокинов в ткани. Выявлено, что при ДвБ концентрация TNFa высокая (299,3 ± 34,5 pg/ml), что определяет активацию тканевых макрофагов - свидетелей воспаления. При СРК - нормальный уровень TNFa (9,2 ± 0,8 pg/ml), В ткани при ДвБ повышена концентрация y-IFN (262,3 ± 12,7 pg/ml), что указывает на активацию Th1. Концентрация ФК выше 55 мкг/г свидетельствует о воспалительном процессе, выраженность которого коррелирует с повышенным уровнем провоспалительных цитокинов. Низкий уровень ФК установлен у 32 больных (15 - при ДвБ, и 17- при СРК).

Выводы: Различная степень повышения концентрации ФК свидетельствует о развитии воспаления в слизистой толстой кишки. Кальций регулирует воспалительный процесс с активацией макрофагального звена местной иммунной системы, которые приводят к изменениям в строме толстой кишки.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

С.В. Левченко, Л.А. Звенигородская, Н.Г. Самсонова, С.Г. Хомерики, Е.Н. Барышников

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Цель исследования - на основании комплексного изучения клинико-морфологических особенностей определить варианты течения неосложненной дивертикулярной болезни толстой кишки и разработать обоснованные патогенетические схемы лечения и профилактики обострений.

Материал и методы: Проведено комплексное клиническое обследование 217 больных в возрасте от 36 до 84 лет с неосложненной дивертикулярной болезнью ободочной кишки с последующим динамическим наблюдением за этой группой больных в течение 4,5 лет. Средний возраст больных 61,6 ± 9,4 года, преобладали женщины - 76%. Помимо стандартного клинического и лабораторно-инстру-ментального обследования в протокол исследования было включено анкетирование больных (оценка характера и особенностей болевого синдрома, качества жизни, особенностей питания), изучение моторной активности кишки, ультразвуковая допплерография сосудов брюшной полости, морфологическое исследование слизистой оболочки ободочной кишки. Критерием неосложненной дивертикулярной болезни у больных с болевым синдромом различной степени выраженности было отсутствие эндоскопических признаков воспаления.

Результаты исследования: Выделены группа с СРК-подобной формой дивертикулярной болезнью толстой кишки (наличие болей преимущественно в нижних отделах живота, уменьшение болевого синдрома после дефекации, отсутствие связи болей с физической нагрузкой) и группа больных дивертикулярной болезнью толстой кишки с ишемическим компонентом (боли в животе без четкой локализации, усиливающиеся через 15-20 мин после приема пищи, жалобы на метеоризм у 91% больных, инструментально (УЗДГ, ангиография) подтвержденная недостаточность кровообращения по основным магистральным сосудам брюшной полости, морфологические признаки ишемии слизистой оболочки толстой кишки). Группы отличны друг от друга по различным параметрам качества жизни, морфологической картине в биоптатах слизистой оболочки, спектру иммуноглобулинов в сыворотке крови

Вывод: выделенные нами клинико-морфологические варианты неосложненной дивертикулярной болезни толстой кишки имеют своеобразные особенности клинической картины, влияющие на качество жизни больных. В группе с СРК-подобной формой дивертикулярной болезни, представленной преимущественно женщинами в возрасте от 52 до 68 лет, при относительно сохраненном уровне физической активности (в сравнении со стандартизованными показателями) показатели психического здоровья становились достоверно ниже средних значений. Наличие у больных ишемического компонента дивертикулярной болезни обуславливало возрастание уровня болевого синдрома и ограничение физического функционирования пациентов. Различные варианты дивертикулярной болезни толстой кишки требуют дифференцированного подхода к лечению и профилактике обострений

ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ КАК КРИТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА У ПАЦИЕНТОВ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ КОРОНАРНЫХ И ВИСЦЕРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ Т.Е. Липатова, Е.А. Ревуцкая

Саратовский государственный университет им. В.И. Разумовского

Цель исследования: повышение эффективности лечения хронического панкреатита, ассоциированного со стенозирующим атеросклерозом брюшного отдела аорты, у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС).

Материалы и методы. Обследованы 100 больных в возрасте от 56 до 80 лет с хроническим ишемическим панкреатитом. Наличие гемодинамически значимого стеноза чревного ствола атеросклеротического генеза подтверждено при допплеровском исследовании. Группу сравнения составили 25 пациентов старше 60 лет с ХИБС без клинико-инструментальных признаков стенозирующего атеросклероза висцеральных ветвей брюшной аорты. Определяли уровень эндотелина-1 методом ИФА и нитритов плазмы крови. Медикаментозная терапия включала антиагреганты, статины, ферментные препараты, спазмолитики. 50 пациентов получали также терапию периндо-прилом, амлодипином и бисопрололом (группа I), 50 - периндоприлом, изосорбида мононитратом и бисопрололом (группа II), наблюдение осуществляли в течение 6 месяцев.

Результаты. Среди обследованных пациентов у 72% пациентов диагностировали стабильную стенокардию II-III функциональных классов, у 28% - постинфарктный кардиосклероз или атеросклеротическую болезнь сердца с нарушением ритма. По результатам обследования у 44% пациентов с ХИП зарегистрирована умеренная, у 56% - выраженная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Средний уровень панкреатической эластазы составил 128,8±40,4 мкг/г кала. Достоверной зависимости интенсивности абдоминалгии и экзокринной недостаточности поджелудочной железы в зависимости от функционального класса абдоминальной ишемии установлено не было. У пациентов с ХИП выявили двухкратное увеличение уровня эндотелина-1 (0,62 ± 0,04 фмоль/мл - основная группа и 0,38 ± 0,03 фмоль/мл - в группе сравнения, p < 0,05) и достоверное снижение нитритов плазмы крови (9,27 ± 0,92 мкмол/л - основная группа и 18,37 ± 1,07 мкмоль/л - группа сравнения, p < 0,05). Среди пациентов группы I, получавших в комплексном лечении пе-риндоприл в сочетании с бисопрололом и амлодипином сохранялась клинико-инструментальная ремиссия панкреатита и наблюдали повышение уровня эластазы-1 кала до 167,5 ± 48,3 мкг/г кала, уменьшение концентрации эндотелина-1 и некоторое повышение уровня нитритов крови. Среди пациентов, получающих терапию, включающую периндоприл, бисопролол и изосорбида мононитратом, сохранялся диспепсический синдром различной степени выраженности, уровень панкреатической эластазы в кале и показателей эндотели-альной дисфункции оставался без существенной динамики.

Выводы. Наиболее оптимальной и предпочтительной комплексной схемой лечения хронического ишемического панкреатита у пациентов с ХИБС является сочетание ферментных препаратов, спазмолитиков с ингибитором АПФ с доказанной клинической эффективностью (периндоприлом), бисопрололом и антагонистом кальция (амлодипином). На фоне указанной терапии регистрируются стабильное течение ХИБС, ремиссия панкреатита с улучшением экзокринной функции поджелудочной железы и позитивная динамика показателей, характеризующих эндотелиальную дисфункцию.

НЕПРЕРЫВНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ В УПРАВЛЕНИИ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Д.В. Лукъянцева, Н.Г. Гончаров

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Непременным условием внедрения и поддержания на должном уровне системы управления качеством медицинской помощи становится непрерывное образование медицинских работников для осуществления ими медицинской деятельности на высоком профессиональном уровне.

Это подразумевает не только совершенствование профессиональных знаний, умений и навыков, что определяется общим понятием «компетенции», по выбранной специальности в соответствии с современными достижениями науки, результатами медицины, основанной на доказательствах, клинико-экономического анализа и др. Медицинскому работнику сегодня необходимо овладевать всеми бизнес-процессами как составной частью системы менеджмента качества (СМК) медицинской организации, обеспечивающими качественный процесс оказания медицинской помощи на каждом рабочем месте.

Например, в рамках системного подхода (принцип СМК) врач-хирург должен не только уметь провести оперативное вмешательство на должном уровне. Он также должен владеть процессом управления документацией, записями, подходами к рациональной антибиоти-копрофилактике и терапии, профилактике тромбоэмболии легочной артерии, обладать достаточными знаниями, чтобы участвовать в оптимизации ресурсов и маршрутизации процессов, расчете затрат на выполнения медицинских услуг и формировании цены, формировании индикаторов качества и мониторировании процесса оказания медицинской помощи.

Для этого, с одной стороны, в медицинской организации в рамках внедрения СМК должны быть разработаны нормативные документы, регламентирующие все бизнес-процессы. Для врача-хирурга такими документами становятся: порядок госпитализации, формы юридического урегулирования, инструкция по ведению истории болезни пациента в стационаре, порядок использования наркотических средств, положение о консилиуме в стационаре, СОПы, регламентирующие технологический процесс выполнения стандартов и др. С другой стороны, разработанные документы становятся основой для непрерывного обучения медицинских работников, а также оценки качества процесса оказания медицинской помощи на соответствие установленным параметрам, принятия управленческих решений по его совершенствованию.

Особое значение СМК приобретает в медицинских организациях, оказывающих помощь пожилым пациентам. Часто такая помощь носит мультидисциплинарный характер, требующий согласованных действий различных специалистов. И это не только медицинские кадры (врачи, медицинские сестры и др.), но и социальные работники, психологи и др. Обучение взаимодействию между этими специалистами для достижения наилучшего результата у таких пациентов также должно включаться в процесс непрерывного образования медицинских работников, быть регламентировано в документах медицинской организации в рамках СМК. Это позволит оказывать помощь лицам пожилого и старческого возраста на высоком профессиональном уровне, управлять медицинским процессом, оценивать его результаты.

Таким образом, непрерывное медицинское образование сегодня подразумевает, с одной стороны, обучение в обучающих организациях на сертификационных циклах и циклах тематического усовершенствования в соответствии со специальностью, с другой - постоянное внутрикорпоративное обучение в рамках создания и совершенствования системы управления качеством медицинской организации (СМК) в зависимости от особенностей оказываемой организацией медицинской помощи.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

А.Э. Лычкова, А.М. Пузиков

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Старение сопровождается изменением микроциркуляции как универсальным процессом, который сопровождается нарушением трофики тканей, развитием дистрофических процессов в них и впоследствии возрастной перестройкой тканей.

Цель - выяснение возрастных особенностей моторной функции и возрастных особенностей строения слизистого, подслизистого и мышечного слоя стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материал и методы. Опыты выполнены на 15 кроликах-шиншиллах весом 2,5-6 кг, которые составили три группы: младшего (3-5,5 мес), старшего (6-8 мес) и старческого возраста (более 9 мес). Регистрировали электромиограмму (ЭМГ) фундального, антраль-ного и пилорического отделов желудка и двенадцатиперстной кишки. Проводили сравнительное морфологическое исследование ткани желудка и двенадцатиперстной кишки трех исследуемых групп кроликов.

Результаты. С возрастом происходит снижение кровообращения в подслизистом и мышечном слоях, что в конечном итоге приводит к снижению сократительной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. В частности, частота ЭМГ пилорического отдела с возрастом снижается на 62% и амплитуда - на 50%; частота спайков уменьшилась на 87,2% и их амплитуда - на 80%. Моторная активность желудка с возрастом снижается наиболее заметно в пилорическом отделе. Возрастное снижение моторной функции гастродуоденаль-ного комплекса может быть также обусловлено не только снижением кровообращения в подслизистом и мышечном слоях, но и вакуольной дистрофией нейронов межмышечного нервного сплетения.

ПУНКЦИОННАЯ ГАСТРОСТОМИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В.С. Мазурин, П.А. Кригер, М.И. Прищепо, В.Л. Шабаров, А.В. Шаповалов

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва

Недостаточность питания - актуальная проблема клинической медицины. Особенности проведения энтерального питания во многом определяются доступом к пищеварительному тракту. Относительно новый малоинвазивный хирургический метод для проведения длительного энтального питания чрескожная эндоскопическая гастростомия, которому в нашей стране уделяется недостаточно внимания. Данная методика применяется, если необходимо обеспечить энтеральное питание в течение более 3 недель. Главными показаниями являются неврологические нарушения глотания, опухоли верхних отделов желудочно-кишечного тракта, травмы и необходимость обеспечения питания во время проведения операции в челюстно-лицевой хирургии.

Цель работы: анализ результатов эндоскопической гастростомии.

Материалы и методы: Анализированы результаты эндоскопической гастростомии у 11 больных, из них мужчин было 6, женщин - 5. Средний возраст составил 63 года. У 6 больных гастростомия выполнялась при бульбарных нарушениях глотания после перенесенного ОНМК (6), удаления опухоли мозга (1); в 1 случае при стенозирующем раке пищевода; в 2-х при нисходящем гнойном медиастините у больных на продленной ИВЛ и в 1-м у больного со сформированным трахеопищеводным свищем. Во всех случаях применялась система PEG-24 PULL-I-S фирмы COOK. Проведение гастростомы осуществляли по рекомендованной изготовителем методике. Компрессию силиконовым уплотнителем сохраняли на протяжении 3-х дней. Питание больных через гастростому начинали со 2 суток после операции. Операцию выполняли в условиях реанимационного отделения (8) или операционной (3) под местной анестезией 0,5% раствора новокаина, а в 3-х случаях с внутривенной седацией.

Результаты: Технических трудностей при установке гастростомы не возникло ни в одном случае. У 4-х больных с избыточным питанием успешно выполнить пункцию желудочной стенки удалось со 2-3 попытки, поскольку игла попадала в паренхиму печени. В 10 случаях интраоперационных осложнений не возникло. В 3-х случаях отмечалось появление небольшого кожного пролежня под кольцом -уплотнителем. После уменьшения компрессии дефекты кожи закрылись. В 1 случае у пациента с трахеопищеводным свищем на фоне длительной компрессии отмечена миграция гастростомической трубки под слизистую желудка а затем под апоневроз с полным самостоятельным закрытием дефекта стенки желудка. В этом случае, учитывая закрытие свища, гастростома была удалена. У пациента с медиастинитом гастростома удалена через 1 мес после установки, после восстановления функции глотания, желудочный свищ при этом закрылся самостоятельно через 3 сут. В 1 случае на 5-е сутки развилась картина разлитого перитонита. При лапаротомии выявлено, что гастростомическая трубка проходила через край печени, дистальный ее конец с манжетой мигрировал под левую долю печени сквозь стенку желудка, причем дефект стенки желудка полностью закрылся.

Выводы: Пункционная гастростомия под ЭГДС - контролем является хорошей альтернативой традиционной операции у больных с дисфагией, при условии сохраняющейся проходимости пищевода для эндоскопа. Система фирмы СООК удобна и проста в использовании, большой диаметр трубки позволяет обеспечивать адекватное питание больных. Чрескожная эндоскопическая гастростомия все еще продолжает разрабатываться и организационно трудно осуществима.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СПОНТАННОГО РАЗРЫВА ПИЩЕВОДА В.С. Мазурин, М.И. Прищепо, П.А. Кригер, А.А. Харькин, А.Г. Титов, А.В. Фролов

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва

Спонтанный разрыв пищевода (СРП) или банкетный (ресторанный) пищевод, или синдром Бурхаве (Boerhaave) составляет 3-5% всех случаев повреждений пищевода, отмечается рост частоты данной патологии. В большинстве случаев заболевание проявляется абдоминальным болевым синдромом, чаще в эпигастрии, одышкой, явлениями шока. В первые часы после перфорации доминирует болевая симптоматика неопределенной локализации, у некоторых больных с явлениями «острого живота», позднее начинают преобладать признаки гнойной интоксикации, медиастинита, гидропневмоторакса. Течение медиастинита крайне агрессивно, поскольку происходит затекание кислого желудочного содержимого и пищевых масс в клетчатку средостения и уже через несколько часов после разрыва происходит расплавление или перфорация левой медиастинальной плевры.

В отделении торакальной хирургии МОНИКИ за 20 лет пролечено 67 больных с повреждениями пищевода, из них СРП наблюдался у 27 (41%).

При первичной госпитализации СРП был выявлен в течение 1-х суток только у трех больных (11%). В остальных случаях диагноз СРП был установлен через 2-23 суток от момента разрыва. К сожалению, мысль о развитии СРП возникает у клиницистов только при развитии гидропневмоторакса и выделении желудочного содержимого при дренировании плевральной полости.

8 (30%) больным в момент обращения за медицинской помощью был установлен диагноз перфоративной язвы желудка или 12-перстной кишки, в 3 случаях была проведена лапароскопия, в 5-ти лапаротомия, после чего правильный диагноз был установлен лишь у 1 пациента. Еще 5 (19,2%) больных лечились в терапевтических отделениях с диагнозами: острый инфаркт миокарда; ТЭЛА; пневмония, осложненная эмпиемой плевры; острый гастрит. Диагноз СРП в итоге устанавливался в отдаленные сроки при лапаротомии (1), торакотомии (1), дренировании плевральной полости (16), эзофагографии (5), ЭГДС (4).

СРП у всех больных развивался при рвоте, однако, рвота на фоне переедания и алкогольного опьянения была только в 6 случаях (22%). В двух случаях рвота возникла на фоне пищевой токсикоинфекции, в остальных случаях - при различных хирургических заболеваниях: на фоне острого панкреатита (3), гангренозного холецистита (1); язвенной болезни 12-перстной кишки, осложненной пилороду-оденальным стенозом (6); язвы антрального отдела желудка, осложненной профузным кровотечением (1), осложненной перфорацией (2); рака поджелудочной железы - 1. Во всех случаях сочетание двух нозологий привело к задержке диагностики основного заболевания или СРП более чем на 1 сутки, что значительно ухудшало общее состояние больных и прогноз жизни.

В результате поздней диагностики больные поступали в клинику в тяжелом и очень тяжелом состоянии, с явлениями гнойного медиастинита и эмпиемы плевры (у 5-х двусторонней), полиорганной недостаточностью.

Для выявления уровня и протяженности разрыва во всех случаях мы использовали рентгеноскопию пищевода с водорастворимым контрастом и ЭГДС. Эндоскопическое исследование выполняли только на фоне дренированной плевральной полости, осложнений не возникло ни в одном случае.

Только в 1 случае разрыв локализовался в среднегрудном отделе по правой стенке, в остальных наблюдениях продольное 2-6 см повреждение линейной формы располагалось в «типичном» месте - левая полуокружность пищевода в нижней трети, чаще наддиа-фрагмальном сегменте.

Сроки выполнения оперативного вмешательства определялись общим состоянием больных, степенью выраженности гнойной интоксикации и полиорганной недостаточности, наличием интраабдоминальных осложнений. При адекватном дренировании плевральной полости и сроке от развития СРП более 1 суток проводилась подготовка больных к операции в условиях реанимационного отделения в течение 3-5 суток. В 3-х случаях операцию выполняли без предварительной подготовки, все больные умерли. Еще в 4-х случаях наличие перфоративной язвы ДПК или ЖКК, гангренозный холецистит не позволили провести подготовку, в данной группе выжил 1 больной.

Выбор хирургического доступа в первую очередь зависел от локализации и протяженности дефекта стенки пищевода, общего состояния больного, выраженности медиастинита и эмпиемы плевры, наличия в анамнезе операций на желудке, двенадцатиперстной кишке, абдоминального статуса. Наличие фоновых заболеваний значительно усложняло выбор оптимального хирургического доступа, но чаще всего мы использовали лапаротомный доступ. Наиболее надежной операцией (при локализации повреждения в наддиа-фрагмальном сегменте) считаем ушивание разрыва пищевода с укрыванием зоны ушивания фундопликационной манжетой по Нис-сену. Таким способом пролечено 15 больных. Несостоятельность зоны ушивания развилась у 2-х больных. Летальность в этой группе составила 20%. Общая летальность составила 2%. При выявлении СРП в сочетании с заболеваниями ЖКТ общая летальность составила 50,1% .

Выводы: в диагностике острой хирургической патологии сопровождающейся рвотой, при наличии клинических проявлений необходимо исключать спонтанный разрыв пищевода. Сочетание СРП с другой патологией ЖКТ ухудшает прогноз жизни больных.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОСТЕНТОВ ПИЩЕВОДА В.С. Мазурин, М.И. Прищепо, В.Л. Шабаров, А.В. Шаповалов, П.А. Кригер

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва

Цель работы: анализ результатов стентирования при различных заболеваниях пищевода.

Материалы и методы: Анализированы результаты стентирования 22 больных, из них мужчин было 13, женщин - 9. Средний возраст составил 53 года. У 18 больных стентирование проводилось по поводу опухолевого сужения пищевода: в 3 случаях имел место рецидив рака после гастрэктомии, в 3-х - после проксимальной резекции желудка с резекцией нижнегрудного отдела пищевода; в 6-и - стено-зирующий рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод, в 4-х - рак нижнегрудного и 1 - верхнегрудного отдела пищевода. У 4-х пациентов стентирование проводилось для временного закрытия дефектов пищевода различного генеза, у 1 больного - при стенозирующем анастомозите гастроэнтероанастомоза после резекции желудка.

У первых 10 больных мы применяли стенты корейского производства с покрытием, 18 х 160 мм (HANAROSTENT), в дальнейшем использовали стенты Чешского изготовителя 20 х 150 мм (SX-Ella). Преимуществами данных стентов мы считаем большую жесткость и диаметр, которые обеспечивали стабильное положение стента в связи с наличием в данной конструкции надежного антимиграционного механизма. Диаметр стента всегда подбирали индивидуально. При стентировании нижней трети пищевода использовали стенты с анти-рефлюксным клапаном (4 случая). Установку стента во всех случаях производили под рентгенологическим и эндоскопическим контролем в условиях рентгеновского кабинета. Технических сложностей при установке стентов не возникло ни в одном случае, даже при отсутствии видимого просвета. У 8 больных струна проводилась «вслепую», поскольку зона сужения была непроходима для эндоскопа. Для осуществления стентирования 4-м из них производилось предварительное бужирование сужения до диаметра 8 мм. В остальных случаях эндоскоп удавалось провести за зону сужения, иногда со значительным усилием.

Результаты: Расширение просвета с обеспечением энтерального питания у 22 больных наступало на 1-4 сутки. В 22 случаях стентирования опухолевых сужений пищевода достигнут хороший эффект, дисфагия разрешилась. У 1 больной на фоне химиотерапии развилось кровотечение из опухоли желудка из под стента, которое удалось купировать консервативно. В 2-х случаях после применения HANAROSTENT наблюдалась миграция стента в желудок. У 1 больной при стентировании гастроэнтероанастомоза после дистальной резекции желудка развилось желудочно-кишечное кровотечение из области стентирования, что потребовало удаления стента. При дефектах пищевода во всех случаях удалось достичь адекватной герметизации стенки.

У 1 больного отмечалась неоднократная миграция HANAROSTENT после его подтягивания, в результате чего была произведено рестентирование с заменой на стент SX-Ella.

Применяя стенты SX-Ella мы не наблюдали случаев миграции или негерметичности ни в одном случае.

В 1 случае произошла перфорация стенки пищевода в средней его трети в массиве опухоли, врастающей в левый главный бронх, с развитием медиастинита и эмпиемы плевры справа. Стент удален, выполнена лапаротомия, перевязка абдоминального отдела пищевода ниже дефекта, гастростомия, дренирование правой плевральной полости. Воспалительные явления купировались. Больной выписан.

Выводы: Применение пищеводных эндостентов без сомнения является альтернативным способом лечения стриктур различного ге-неза и дефектов пищевода. Применение покрытых стентов Чешского производства (SX-Ella) мы считаем оптимальным.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

А.Я. Мальчиков1, С.О. Старовойтов1, А.Ю. Дубинин2, А.В. Субботин2, В.А. Коровкин2

1 Ижевская государственная медицинская академия, 2 Городская клиническая больница № 9, г. Ижевск

Проблема лечения пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей остается актуальной ввиду высокой заболеваемости, распространенности этой патологии у лиц пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующей патологии, неудовлетворительных результатов консервативного лечения, высокой долей выполняемых калечащих высоких ампутаций, сохраняющимися высокими показателями летальности. Факторами риска являются: пожилой возраст, мужской пол, курение, артериальная гипер-тензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия. Эти факторы носят независимый характер и взаимно отягощают друг друга. Критическая ишемия конечности - это состояние, при котором должны быть предприняты срочные меры по спасению конечности, а нередко и жизни больного.

Нами изучены результаты лечения 438 больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей на базе хирургического отделения стационара БУЗ ГКБ № 9 г. Ижевска в 2008-2011 гг. Необходимо отметить, что количество таких больных ежегодно растет (в 2008 г. - 76, в 2009 г. - 92, в 2010 г. - 120, в 2011 г. - 150). Распределение пациентов по степени ишемии конечности (по Покровскому) оказалось следующим: II б стадия - 70,8%, III стадия - 21,9%, IV стадия - 7,3%. Критериями установления диагноза критической ишемии были: длительность боли покоя более 2 недель, давление на артериях лодыжки менее 50 мм рт. ст., значения лодыжечно-плечевого индекса 0,4-0,3 и ниже. Клинические данные подтверждали неинвазивными инструментальными методами диагностики -УЗДГ, при необходимости визуализации уровня стеноза/окклюзии дополняли УЗИ с ЦДК.

Соотношение пациентов, госпитализированных планово/экстренно, составило 3:1. Среди пациентов преобладают мужчины (соотношение мужчин и женщин 2:1), доля лиц старше 70 лет составила 58,2%. Доля больных, имеющих клинически значимую сопутствующую патологию, довольно значительна: сахарный диабет - 53,8%, ИБС - 45,9%, артериальная гипертензия - 41,7%, нарушения мозгового кровообращения и последствия ОНМК - 17,8%.

Большинство пациентов (n = 310) получали комплексное консервативное лечение, включающее медикаментозную терапию основного заболевания (реополиглюкин, пентоксифиллин, тромбоцитарные дезагреганты, низкомолекулярные гепарины, вазопростан), сопутствующей патологии, физиолечение, ЛФК, массаж, мероприятия по отказу от курения.

Оперативное лечение потребовалось у 128 больных, показаниями явились критическая ишемия конечности, некупируемая консервативно, и грубые трофические расстройства при невозможности реконструктивной операции. Структура выполненных операций следующая: ампутации конечности - 99 (77,3%) операций (из них высокие - 60 (46,8%), малые - 39 (30,5%)), паллиативные операции -2 (1,5%) (из них реваскуляризирующая остеоперфорация - 1 (0,7%), поясничная симпатэктомия - 1 (0,7%)), реконструктивные операции - 27 (21,1%) (из них эндартерэктомия - 17 (13,3%), аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование - 9 (7,0%), бедренно-подко-ленное аллошунтирование - 1 (0,7%)).

Необходимо отметить существенную динамику в структуре оперативных пособий, а именно снижение доли высоких ампутаций, увеличение доли малых ампутаций и реконструктивных операций (диагр.1), что стало возможным благодаря введению в штат отделения оперирующего ангиохирурга, оснащения необходимым оборудованием и инструментарием.

Диаграмма 1. Динамика структуры оперативных вмешательств у пациенов с критической ишемией нижних конечностей, %.

Послеоперационные осложнения (п = 12) наблюдались в группе пациентов, перенесших ампутации конечности: флегмоны мягких тканей - у 2 больных (1,5%), абсцесс культи - 3 (2,3%), некроз культи - 7 (5,4%). По поводу этих осложнений выполнено 7 реампутаций конечностей.

Средние сроки стационарного лечения составили: в группе больных, лечившихся консервативно - 14,3 дней, в группе оперированных больных - 25,0 дня.

Общая летальность составила 3,6%, послеоперационная летальность - 7,8%. Нами отмечена положительная динамика общей и послеоперационной летальности, что также объясняем снижением доли травматичных, калечащих высоких ампутаций, увеличением доли реконструктивных операций (табл. 1).

Таблица 1. Динамика показателей смертности пациентов с облитерирующими заболеваиями нижних конечностей, %

Показатель/год 2008 2009 2010 2011

Общая летальность 7,8 6,5 2,5 0,6

Послеоперационная летальность 10,7 13,3 7,1 2,3

Таким образом, улучшение организации хирургической помощи пациентам с облитерирующими заболеваниями, повышение доступности специализированной ангиохирургической помощи оказывает положительное влияние на структуру, ближайшие результаты хирургического лечения, приводит к снижению показателей смертности.

ВЫБОР ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ, ОСЛОЖНЕННЫХ СИНДРОМОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ, У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ А.Я. Мальчиков, Г.И. Фатыхова

Ижевская государственная медицинская академия, Городская клиническая больница № 9, г. Ижевск

Актуальность проблемы лечения пациентов с заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны (ЗОБПДЗ) осложненных синдромом механической желтухи определяется ростом заболеваемости желчнокаменной болезнью, опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны, сложностью своевременной диагностики, значительной послеоперационной летальностью.

Внедрение и совершенствование минимально инвазивных ретроградных рентгентэндоскопических и антеградных интервенционных технологий во многом решило проблему лечения холедохолитиаза, являющегося наиболее частой причиной механической желтухи.

Современные методики предоперационной билиарной декомпрессии значительно расширили возможности выполнения сложных высокотехнологичных радикальных хирургических вмешательств. Стентирование, особенно в качестве паллиативного вмешательства при неоперабельных злокачественных новообразованиях в значительной степени улучшает качество жизни больных. Исход заболевания, диагностическая и лечебная тактика у больных с механической желтухой опухолевого генеза существенно отличаются от таковых при доброкачественном поражении желчевыводящих путей, но вариабельность клинической картины и несовершенство доступных методов диагностики в 8-10% не позволяют своевременно установить причину механической желтухи.

Применение современных неинвазивных высокотехнологичных методов диагностики, хотя и дает возможность быстро получить достоверную диагностическую информацию, не всегда доступно.

Имеются противоречия разных авторов в вопросах вариабельности предлагаемых видов операций и показания к ним, сроков их выполнения. Роль малоинвазивных методов, их преимущества и недостатки в сравнении с традиционными способами операций так же являются предметами дискуссий.

Целью исследования стала разработка оптимального лечебно-диагностического алгоритма у больных старшего возраста с синдромом механической желтухи.

Материал и методы. С 2007 по 2011 годы под наблюдением в МСЧ№ 3 (городской клинической больнице № 9 с 01.01.2012) города Ижевска находились 309 больных с синдромом механической желтухи, в том числе 188 пациентов старшей возрастной группы (старше 55 лет). Пациенты разделены на 2 группы: первая - пациенты с ЗОБПДЗ доброкачественного генеза - 152 человек, вторая -пациенты с ЗОБПДЗ с механической желтухой злокачественного генеза - 36 человек. В 1 группе было с калькулезным холециститом с холедохолитиазом - 103 (54,8%) больных, с доброкачественным индуративным панкреатитом - 39 (20,7%), со стриктурами вне- и внутрипеченочных желчных протоков - 10 (5,3%). Во второй группе 36 (19,1%) больных - опухолевые поражения желчевыводящих протоков, опухолевые заболевания поджелудочной железы, опухолевые поражения ворот печени. Продолжительность желтухи до декомпрессии желчных путей колебалась от 1 до 51 дня. Уровень общего билирубина у наших пациентов варьировал от 30,3 до 890 мкмоль/л.

В клинической картине у 34 (18%) больных преобладали признаки холангита, у 19 (10,3%) - гепатита с исходом в цирроз. При обследовании у 113 (60,3%) пациентов выявлены сердечно-сосудистые заболевания, заболеваниями других систем органов. Патология нескольких систем выявлена у 171 (91%) больного.

План обследования строился таким образом, что всем больным в первые сутки после поступления выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ), биохимические анализы крови, по показаниям - фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), ретроградная холангиопанк-реатография (РХПГ). У ряда пожилых пациентов УЗИ было дополнено чрескожной чреспеченочной пункционной холангиографией (ЧЧПХГ).

Результаты. Диагностическая чувствительность УЗИ при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны и стриктурах внутри- и вне-печеночных желчных протоков - 100%, тогда как при остром калькулезном холецистите и холедохолитиазе - 92%, а индуративных процессах поджелудочной железы - 82%. Диагностическая чувствительность эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографиии (ЭРПХГ) в определении причины блока желчевыводящих путей у пациентов первой группы составила 88-100%, во второй - 87-89%, а при чреспеченочных манипуляциях - 100%, независимо от нозологии.

Эндоскопические методы использовались для диагностики и лечения у 152 (80,9%) больных. В лечении наиболее часто использовалась эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с эндолитоэкстракцией у 87 (57,2%), при стриктурах желчевыводящих путей (ЖВП) использовалась ЭПСТ и ЭПСТ со стентированием ЖВП у 3 (30%) и у 7 (70%) пациентов соответственно. При панкреатитах у 39 больных применялась эндоскопическая вирсунготомия (ЭВТ) и ЭВТ со стентированием вирсунгова протока у 13 (33,4%) и у 6 (15,4%) пациентов соответственно. Назобилиарное дренирование выполнялось 6 (3,2%) больным: 4 больным для декомпрессии ЖВП и дальнейшего оперативного лечения в специализированных учреждениях, 1 больному при синдроме Мирризи, как один из этапов лечения и 1 больному при эмпиеме желчного пузыря. Также производилось извлечение ранее установленного стента двум (20%) больным, стентирование холедоходуоденоанастамоза одному больному. Необходимо отметить, что эндоскопические методы лечения (эндоскопическая папиллосфинктеротомия с эндолитоэкстракцией, эндоскопическая папиллосфинктеротомия) использовались как один из этапов лечения желчнокаменной болезни, сопровождающейся холедохолитиазом или стриктурой желчевыводящих путей, у 42 (40,7%) больных, в дальнейшем оперированных в хирургическом отделении. Наиболее частым осложнением являлось развитие реактивного панкреатита или обострение хронического панкреатита у 13 (8,5%) пациентов, также частым осложнением было кровотечение с краев папиллотомического разреза у 7 больных (4,6%). Не всегда эндоскопические методы были эффективны, поэтому применялись дренирование желчевыводящих путей под рентген - или ультразвуковым (УЗ) - контролем.

Манипуляции на желчевыводящих путях под рентген-контролем (чрескожная чреспеченочная холангиография, стентирование, наружное, наружно-внутреннее, внутреннее дренирование желчевыводящих путей) проводились у 36 больных с ЗОБПДЗ с механической желтухой злокачественного генеза носили паллиативный характер, поэтому основными видами операций были наружное дренирование ЖВП у 13 (36,1%) и наружно-внутреннее дренирование ЖВП - у 23 (63,9%) пациентов. Также проводились эндопротезиро-вание ЖВП у 3 (8,3%) больных. Наиболее частым осложнением манипуляций на ЖВП под рентген-контролем была дислокация дренажа у 3 (8,3%) больных, кровотечение по дренажу было у 6 (16,6%) больного. Наиболее серьезным осложнением было ранение диафрагмы и легкого у 1 (2,7%) больного. При неэффективности манипуляций на ЖВП под рентген-контролем производились традиционные вмешательства.

Всего за 5 лет в хирургическом отделении МСЧ № 3 было 42 (22,3%) пациента ЗОБПДЗ доброкачественного генеза, которым производились операции под УЗ-контролем. Подобные методики применялись при панкреатитах - 4 (9,5%) больным, при ЖКБ - 38 (90,5%) пациентам. Осложнения выявлены: дислокация дренажа у 4 (9,5%) больных, кровотечение в брюшную полость - у 3 (7,1%) больных, ранение селезенки у 1 (2,4%) больного, развитие желчного перитонита у 1 (2,4%) больного.

На фоне проводимого лечения нормализация уровня общего билирубина в крови наблюдалась у 168 больных (89,5%) в сроки от 3 до 42 суток (в среднем 11 суток). У 20 пациентов нормализации уровня билирубина не было, в этой группе больных наибольшее число пациентов с опухолевыми заболеваниями (раком головки поджелудочной железы, опухолями на уровне ворот печени и аденокарцино-мой желчного пузыря).

Общая и послеоперационная летальность составила 4,8%, все умершие пациенты входили во 2 группу больных. Основные нозологии, встречавшиеся у 9 умерших больных, это онкологические заболевания (аденокарцинома головки поджелудочной железы, рак ворот печени, аденокарцинома желчного пузыря). Основной причиной смерти являлась полиорганная недостаточность (печеночно-почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, печеночная недостаточность).

Выводы: Анализируя в целом результаты малоинвазивных хирургических вмешательств у больных в возрасте старше 60 лет с синдромом механической желтухи различного генеза, мы пришли к выводу о высокой эффективности этих операций у данной категории пациентов. В целом билиарная декомпрессия различными малоинвазивными методами оказалась эффективной у 179 (95,2%) из 188 пациентов, у которых малоинвазивные декомпрессионные операции послужили первым этапом или основным методом лечения. Но результаты вмешательств во многом зависят от времени их выполнения (до или после развития у больных необратимых изменений жизненно важных органов, в частности печеночно-почечной недостаточности), технологического исполнения операций, учета всех показаний и противопоказаний к их выполнению.

Вариантом выбора при лечении больных в возрасте старше 60 лет с механической желтухой может быть двухэтапный алгоритм, первый этап которого включает эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию, папиллосфинктеротомию, чрескожную чреспеченочную холангиостомию или холецистостомию под ультразвуковым контролем.

На втором этапе в более благоприятных условиях выполняется хирургическое вмешательство, направленное на радикальное устранение фактора, вызвавшего механическую желтуху.

Заключение. Пациенты пожилого возраста с механической желтухой относятся к категории экстренных больных. Диагностические мероприятия должны проводиться параллельно с консервативной терапией, направленной на ликвидацию обтурационного холестаза. При неэффективности последней больной должен быть оперирован в первые 24-48 часов. Диагностический алгоритм начинается с УЗИ и ФГДС. При обнаружении расширенных протоков ультразвуковое исследование может быть дополнено ЧЧХГ. Эндоскопия может быть дополнена РХПГ. У тяжелых больных с длительной желтухой, грубыми морфологическими и функциональными изменениями в печени целесообразна декомпрессия желчных путей в качестве первого этапа оперативного лечения. У больных с онкопатологией целесообразно выполнение ЧЧХС в качестве первого этапа лечения. ЭПСТ должны рассматриваться как первоначальный этап у пациентов с холедохолитиазом.

СОПОСТАВЛЕНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Ф.Т. Малыхин

Ставропольский государственный медицинский университет

Цель и задачи исследования. Оценка приверженности к лечению (комплаентности) больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и артериальными гипертензиями (АГ) в обычных жизненных условиях (вне стационара).

Методы: проведено анкетирование пациентов пульмонологического и нефротерапевтического отделений МБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Ставрополя» с ХОБЛ и АГ в возрасте от 60 лет методом косвенного опроса с использованием специализированного опросника для оценки комплаентности MMAS-4 (Morisky D.E., Green L.W., 1986) и модернизированной анкеты изучения комплаентности больных (А.Н. Калягин, 2008).

Полученные результаты. В ходе выполнения данной работы анкетировано 135 пациентов, из них 46% мужчин и 54% женщины. Средний возраст больных составил 65,3 ± 4,5 года, в том числе мужчин 66,6 ± 2,3 года, женщин - 64,3 ± 3,7 года, внутри групп по нозологическим единицам сопоставим. Все назначенные врачом лекарства ежедневно принимают 75,6% больных ХОБЛ, не принимают или принимают нерегулярно - по 12,2% пациентов. Среди больных АГ все назначенные врачом лекарства регулярно принимают 68,4% пациентов, не принимают 21,1%, принимают нерегулярно 10,5%. Установлено, что 75,6% больных ХОБЛ советуются с врачом прежде, чем отказаться от приема препаратов, 24,4% делают это, не советуясь. При АГ 47,4% пациентов консультируются с врачом до отказа от приема лекарств, 15,8% советуются после прекращения приема препаратов, 36,8% - решают этот вопрос самостоятельно. Пациенты с ХОБЛ чаще всего связывают пропуски приема лекарств с забывчивостью (37,1%), невнимательным отношением к себе (22,9%), боязнью отравить организм (14,2%), возникновением побочных эффектов и тем, что им назначают слишком много препаратов и пациенты не знают, что из лекарств принимать (по 8,6%), боязнью привыкания (5,7%), отсутствием возможности для приобретения всех препаратов (2,9%). Пациенты с АГ чаще всего объясняют пропуски приема лекарств забывчивостью - 42,1%, невнимательным отношением к себе - 15,8%, боязнью привыкания - 12,5%. Имеют высокую мотивацию к сотрудничеству с врачом 68,3% больных ХОБЛ, низкую -31,7%. Комплаентны 77,3% женщин с ХОБЛ, не комплаентны 22,7% пациенток. Среди мужчин с ХОБЛ склонны к сотрудничеству 57,9%, не склонны 42,1% пациентов. Декларируют высокую приверженность к сотрудничеству с врачом при АГ 31,6% больных, низкую -68,4%. Среди женщин с АГ комплаентны 18,2%, не склонны к систематической терапии 81,8%. Среди мужчин с АГ склонны к сотрудничеству 66,7% больных, не проявляли такой склонности 33,7%.

Заключение. Таким образом, комплаентность у анкетированных больных с ХОБЛ вдвое выше по сравнению с пациентами с АГ. В то же время мужчины, страдающие АГ, незначимо более привержены к сотрудничеству с врачом, чем мужчины с ХОБЛ. Напротив, женщины с ХОБЛ имеют более высокую мотивацию к лечению, чем женщины с АГ. Среди пациентов с ХОБЛ более комплаентны женщины, чем мужчины, тогда как среди пациентов с АГ более привержены к лечению мужчины.

МЕДИЦИНСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ НАСЕЛЕНИЯ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП В ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

О.В. Мигунова1, Ю.В. Ерофеев2, А.Е. Стороженко3

1,3 Министерство здравоохранения Омской области, 2 Новосибирский научно-исследовательский институт гигиены Роспотребнадзора

По отношению государства к пенсионерам, прежде всего, к пожилым его гражданам, их экономическим, социальным проблемам и медицинскому обеспечению можно судить об экономическом и нравственном развитии общества. Целью исследования явилось обоснование мер, направленных на улучшение качества и увеличение продолжительности жизни населения старших возрастных групп в Омской области.

При проведении исследования использовались дескриптивные, эпидемиологические, социологические и статистические методы. Объектом исследования было взрослое население Омской области - 1633,0 тыс. человек, в том числе старших возрастных групп (60 лет и старше) - 333,5 тыс. человек. Из жителей Омской области, давших согласие на участие в социологическом исследовании, была сформирована репрезентативная выборка: 1975 анкет (870 мужчин и 1105 женщин). Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа с использованием таблиц «Excel» Microsoft Office и программы STATISTICA 6.

Популяционное исследование качества жизни населения старших возрастных групп в сравнении с группой населения в возрасте 18-59 лет выявило, что возраст оказывал влияние на оценку по шкалам, характеризующим как физический, так и психологический компоненты качества жизни. В пожилом возрасте физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок, в том числе вследствие заболеваний опорно-двигательного аппарата (в структуре заболеваемости населения старших возрастных групп в Омской области болезни костно-мышечной системы занимают пятое ранговое место), боль также значительно ограничивает активность лиц старших возрастных групп. При этом по шкале жизненной активности показатели для населения старших возрастов были, напротив, выше, чем в группе сравнения. Более низкие показатели по шкале общего состояния здоровья были подтверждены результатами анализа самооценок состояния здоровья. Среди населения старше 60 лет статистически значимые гендерные различия были получены для физического компонента оценки качества жизни (38,7 баллов для мужчин и 34,0 балла для женщин).

Среди населения старших возрастов статистически достоверно был выше удельный вес респондентов, оценивших свое здоровье как плохое, а также страдающих хроническими заболеваниями и имеющих группу инвалидности, что также нашло отражение в оценке качества жизни. Более высокие уровни заболеваемости среди населения старших возрастных групп определяют потребность в оказании медицинской помощи.

Пожилые люди чаще обращается за амбулаторно-поликлинической помощью и получают стационарное лечение. Среди них статистически достоверно была выше доля лиц, обратившихся в поликлинику за последние 12 месяцев (ф = 2,5; p < 0,001), а также лечившихся в стационаре (ф = 2,1; p < 0,05), чем в группе сравнения. Каждый четвертый в возрасте старше 60 лет обращается в поликлинику свыше пяти раз в год и практически каждый третий лечится в стационаре более двух раз в год.

В настоящем исследовании подтверждено, что качество и доступность медицинской помощи оказывают значительное влияние на уровень смертности и качество жизни населения старших возрастных групп.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЛАЗМОКИНЕТИЧЕСКОЙ ЭНЕРГИИ ПРИ ДВУХПРОКОЛЬНОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ А.В. Мингалев, А.П. Севастьянов, И.Н. Кошеваров, А.В. Курмель, Н.Н. Покровский

Нижегородский гериатрический центр

С накоплением опыта лапароскопических операций изменяется и техника ее выполнения, появляются новые источники энергии. В настоящее время стала популярна холецистэктомия из одного доступа. Она требует наличия довольно дорогостоящих инструментов и приспособлений. В то же время больший размер разреза в пупочной области таит в себе опасность ряда осложнений (нагноений, образования грыж, лигатурных свищей и т.д.). У больных старческого возраста подобные операции, как правило, не проводятся. Но такие

пациенты именно в них и нуждаются. Мы предлагаем вариант двухпрокольной эндоскопической холецистэктомии, которая идеально подходит для больных геронтологического профиля. Данная операция не требует дорогостоящих инструментов и выполнима рядовыми хирургами за короткое время, но выполнять ее лучше, используя немонополярную коагуляцию.

Материалы и методы: в период с 1993 г. по май 2013 г. в городском центре эндоскопической хирургии г. Нижнего Новгорода и Нижегородском гериатрическом центре выполнено 7 286 лапароскопических операций. А с 1998 г. мы выполняем так называемую «двухпро-кольную холецистэктомию», в том числе и у больных пожилого и старческого возраста. С 2012 г. в своей работе мы используем плазмо-кинетическую энергию, вырабатываемую аппаратом <^-400». Техника операции состоит в следующем. 10 мм - троакар для лапароскопа вводится над пупком или непосредственно в него. При смотровой лапароскопии оценивается анатомическое расположение пузыря, наличие спаек и т.д. Следующий 5 мм - троакар устанавливается в эпигастральную точку. С помощью анатомического зажима оценивается возможность выполнения данной операции. Если предполагается выполнение двухпрокольной холецистэктомии, то в пупочную ранку рядом со смотровым троакаром вводится еще один 5 мм - троакар. В него внедряется анатомический зажим, который удерживает желчный пузырь. В эпигастральный троакар вводится плазмокинетический крючок и клипатор. Выполняется типичная холецистэкто-мия. Далее телескоп меняется на 5 мм и переставляется в эпигастральный троакар. Удаление пузыря производится через пупок типичным способом. Дренирование брюшной полости в данном случае не производится. На кожу накладываются косметические швы.

Результаты: было выполнено 174 операции. 129 пациентов были старше 60 лет. У 14-ти пациентов на стадии смотровой лапароскопии были выявлены анатомические трудности выполнения данной операции. Им была произведена типичная лапароскопическая холецистэк-томия из 4-х доступов. На стадии освоения операции у 2-х пациентов произошла перфорация желчного пузыря, что также привело к необходимости выполнения типичной лапароскопической холецистэктомии. Таким образом, у 158 пациентов выполнена двухпрокольная холе-цистэктомия с помощью плазмокинетической энергии. Самой пожилой пациентке исполнилось 86 лет. Интраоперационных кровотечений в этой группе пациентов не было. Послеоперационные осложнения, типичные для монополярной коагуляции, не отмечались. Субъективно у больных был более легкий послеоперационный период, быстрее, чем у традиционных пациентов, проходила реабилитация.

Выводы: двухпрокольная холецистэктомия с использованием плазмокинетической энергии выполнима у больных старшей возрастной группы, безопасна, не требует дополнительного оборудования и инструментов, позволяет пожилым пациентам легче перенести оперативное лечение.

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ (ГБО) В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С СИМПТОМАМИ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

А.А. Митрохин, А.Е. Вишневский, А.А. Томилов

Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Применение ГБО в мире переживает второе рождение. Среди причин накопление доказательной информации о механизмах действия ГБО, «эпидемия» сахарного диабета, увеличение продолжительности жизни и другие. В прошлом применение ГБО у пожилых полагали даже противопоказанным, однако в дальнейшем такой подход поддержки, в основном, не получил. Специальные исследования в этой возрастной группе в доступной литературе единичны. В ГКБ им. С.П. Боткина количество пациентов получающих ГБО ежегодно увеличивается. В 2012 из общего числа 940 пациентов, 285 (33%) были старше 60 лет.

Рост числа получающих ГБО пожилых и отсутствие в этой группе осложнений, повлиявших на исход, лишь косвенным образом свидетельствуют о безопасности и эффективности ГБО. Наиболее подробно проблема изучена в урологической клинике.

Введение: Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) объединяют такие расстройства мочеиспускания как вялую струю мочи, чувство неполного опорожнения, ноктурию, учащенное мочеиспускание и ургентные позывы к мочеиспусканию. Среди мужчин >80 лет СНМП достигает 70% и оказывает существенное отрицательное на качество жизни. В патогенезе СНМП значительную роль играют изменения кровоснабжения детрузора и его гипоксия. Показано, что эффективность лекарственных средств, направленных на купирование СНМП, в том числе а-адреноблокаторов и ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, связана с устранением гипоксии детрузора. ГБО уменьшает гипоксию мышцы мочевого пузыря, увеличивая кислородную емкость крови.

Цель: оценить эффективность ГБО в комплексном лечении пожилых с СНМП.

Материалы и методы. 40 пациентов были разделены на 2 группы. В 1 и 2 входили пациенты, получавшие консервативную терапию ДГПЖ. В 1 группе (п = 20) проводили монотерапию а-адреноблокаторами, во 2-й (п = 20) - а-адреноблокаторами + ГБО. Всем пациентам проведен сбор анамнеза и жалоб, общий осмотр, пальцевое ректальное исследование, анализ крови на ПСА, заполнены дневники мочеиспускания, опросники суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (IPSS) и анкета качества жизни (QоL). Качество мочеиспускания объективно оценивали с помощью урофлоуметрии. В качестве терапии а-адренорблокаторами применяли тамсулозин в дозе 0,4 мг ежедневно. Сеансы ГБО проводили в одноместных барокамерах БЛКС-303 через 2 недели от начала лечения. Курс ГБО включал 10 сеансов при давлении изопрессии (40 мин) до 1,8 АТА ежедневно, общее время сеанса 60 мин.

Результаты. Обследованы и пролечены 40 пациентов 1-й и 2-й групп, средний возраст 72,3 ± 6,2 года. Средний объем предстательной железы составил 62,2 ± 5,8 см3. Средний объем остаточной мочи составил 45,5 ± 6,7 см3.

Все пациенты удовлетворительно перенесли сеансы ГБО. Случаев прекращения лечения из-за непереносимости процедуры зафиксировано не было.

В 1 и 2 группе средний балл по шкале IPSS снизился с 17,1 до 12,2 ± 0,8 (р < 0,05). Достоверно увеличилась доля пациентов с эффективным объемом мочеиспускания >150 мл. Среднее количество мочеиспусканий за сутки снизилось с 11,5 до 8,2 ± 0,7 раз (р < 0,05). Среднее количество ночных мочеиспусканий снизилось с 3,1 до 2,0 ± 0,3 раз (р < 0,05). Индекс качества жизни ^с^) снизился с 4,5 до 2,4 баллов.

Средний эффективный объем мочеиспусканий увеличился с 127,4 мл до 175,43 ± 8,3 мл (р < 0,05), что свидетельствует об улучшении резервуарной функции мочевого пузыря. Среднее значение максимальной объемной скорости мочеиспускания увеличилось с 8,8 мл/с до 12,8 ± 0,7 мл/с (р < 0,05).

В 1-й группе по сравнению со 2-й средний балл IPSS был достоверно выше на 4,1%, а показатель качества жизни был выше на 5,2%. Различия в количестве суточных мочеиспусканий были не достоверны. Увеличение средней объемной скорости мочеиспускания в 1 группе было достоверно выше на 12,1%.

Вывод: Применение ГБО у пожилых патогенетически обоснованно, эффективно и безопасно в комплексной терапии СНМП.

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, РЕКОМЕНДУЕМЫХ ДЛЯ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФАРКТА МОЗГА НА ФОНЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Н.В. Михеева, Н.Н. Ардентова, О.В. Решетько

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Цель исследования: провести фармакоэпидемиологический анализ лекарственных средств (ЛС), применяемых для вторичной профилактики инфаркта мозга на фоне ФП, в 2009-2011 гг., в стационарах г. Саратова.

Материалы и методы исследования. Проведено фармакоэпидемиологическое исследование, основанное на анализе историй болезней пациентов с диагнозом «Инфаркт мозга, осложненный ФП», поступивших в неврологические отделения стационаров г. Саратова в 2009-2011 гг. В специально разработанной индивидуальной регистрационной карте регистрировались данные историй болезней. Частоту применения ЛС оценивали по основным фармакологическим группам.

Результаты и их обсуждение. Проанализированы 118 историй болезней гериатрических пациентов: группа больных пожилого возраста составила 63,6%, старческого - 36,4%. В группе пожилого возраста соотношение мужчин и женщин было 1:1,1, старческого -1:1,7 (p < 0,05). Наиболее важные факторы риска развития инфаркта мозга (АГ, ИБС, инсульт, ХСН) одинаково часто встречались как у обоих полов, так и в двух возрастных группах (p > 0,05). ФП и атеросклероз сосудов мозга преобладали в группе лиц старческого возраста (p < 0,05).

Согласно рекомендациям AHA/ASA 2006 г., ESO 2008 г. у всех пациентов необходим контроль факторов риска (ФР). Рекомендуется снижение уровня АД и прием антитромботической терапии, а также статинов. После перенесенного инфаркта мозга, связанного с ФП рекомендована терапия оральными антикоагулянтами (ОАК) (I, А).

Реально в 2009-2011 гг. при выписке лицам пожилого возраста было рекомендовано регулярное измерение АД в 40% случаев, диета - в 14,3%, ЛФК - в 70% . Антигипертензивная терапия назначалась в 75,7%; антитромботическая - в 81,4%: антиагреганты - в 78,5%, ОАК - в 2,9%; антигиперлипидемическая - в 18,6%, витамины и антиоксиданты - в 54,3%, ноотропы - в 78,5%, метаболическая и вазоактивная терапия - в 24,3% случаев. Пациентам старческого возраста контроль АД рекомендовался 42,5% случаев. Достоверно реже рекомендовалось соблюдение диеты - в 2,5% и проведение ЛФК - в 30% (p < 0,05). Антигипертензивная, антитромботическая и антигиперлипидемическая терапия были назначены 75%, 75% и 20% больным соответственно, ноотропы - 72,5%, витамины и антиоксиданты - 55%, метаболическая и вазоактивная терапия - 32,5% пациентов. Возраст не является противопоказанием для терапии ОАК, однако старческим больным ОАК не назначались.

При выписке из стационара на одного больного пожилого возраста приходилось 5,51±1,98 назначенных препаратов (с доказанной эффективностью, А - 3,79±1,8), старческого возраста - 5,53 ± 1,96 ЛС (с доказанной эффективностью, А - 3,9±1,77). Достоверных различий в количестве ЛС, получаемых одним больным при выписке, в том числе ЛС с доказанной эффективностью, в группах пожилого и старческого возраста, не выявлено.

Выводы. Проводимая в стационарах вторичная профилактика инфаркта мозга не вполне соответствует современным рекомендациям по терапии данной патологии. Диета и ЛФК/массаж достоверно чаще рекомендовались при выписке пожилым пациентам. Уровень назначения эффективных ЛС, в т. ч. ОАК, для вторичной профилактики инфаркта мозга остается недостаточным, поэтому в целом проблему профилактики инфаркта мозга следует признать как нерешенную.

ДИФФУЗНЫЙ ЭЗОФАГОСПАЗМ: ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ О.М. Михеева, Л.Б. Лазебник, М.В. Кирова, А.О. Акопова, Т.Г. Охапкина, Л.И. Ефремов

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Диффузный эзофагоспазм - это дискинезия пищевода, при которой периодически возникает некоординированные спастические сокращения гладкой мускулатуры пищевода при сохранении нормального тонуса нижнего пищеводного сфинктера и его рефлекторного раскрытия во время глотания.

В зависимости от механизмов нарушения двигательной активности пищевода различают два варианта эзофагоспазма: первичный (идиопатический) - обусловлен органическими изменениями с поражением межмышечных нервных сплетений, участвующих в регуляции двигательной активности пищевода; вторичный (рефлекторный) - обусловлен висцеро-висцеральными рефлексами.

Основными клиническими симптомами являются боль и дисфагия. Болевой синдром локализуется за грудиной или в межлопаточном пространстве, иррадиирует в спину, шею, уши, нижнюю челюсть или руки и появляется во время прохождения пищи по пищеводу. Длительность болей варьирует от нескольких секунд до часа, затем они проходят, нередко самостоятельно. Боли могут быть острыми интенсивными или тупыми несильными (ощущение «кола», «комка» за грудиной). Они могут возникать как спонтанно, в покое (вне приема пищи), так и при проглатывании пищи или слюны, часто усиливаются на фоне эмоционального стресса.

Дисфагия возникает при приеме как жидкой, так и твердой пищи, нередко носит парадоксальный характер и проявляется только при глотании жидкой пищи. Дисфагия может быть непостоянной и сопровождает не каждый болевой приступ. Диагноз ставится на основании клинической картины, данных рентгенологического исследования, эзофагоманометрии, ЭГДС.

При лечении необходимо соблюдение диеты, применение холинолитиков, психофармакологических препаратов для устранения спазма гладкой мускулатуры и восстановление нормальной перистальтики пищевода. При неэффективности консервативной терапии проводится хирургическое лечение: баллонная кардиодилатация, органосохраняющая кардиопластическая операция, трансхиатальная субтотальная резекция с одномоментной пластикой желудочной трубкой.

ЖИВА ИЛИ МЕРТВА ТА КЛЕТКА...

Г.В. Моргунова, А.А. Клебанов, А.Ф. Кармушаков, М.М. Насонов, А.Н. Хохлов

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Проблема оценка жизнеспособности клеток остро стоит практически перед всеми исследователями, работающими с культивируемыми клетками. И особенно важна она для цитогеронтологических экспериментов, в которых основное внимание уделяется как раз динамике изменения со временем соотношения в культуре живых и мертвых клеток. Именно такого рода показатели в первую очередь требуется оценивать при изучении как старения «по Хейфлику» (т.е. при увеличении количества пассажей, пройденных нормальными культивируемыми клетками), так и «стационарного старения», т.е. процесса увеличения вероятности гибели культивируемых клеток при замедлении скорости их пролиферации в пределах одного пассажа и при дальнейшем пребывании в стационарной фазе роста. Однако эта задача далеко не так проста, как может показаться на первый взгляд. Во-первых, клетки могут делиться, нарушая таким образом целостность клеточной «когорты». А во-вторых, корректно зафиксировать момент смерти конкретной клетки довольно трудно. В частности, время ее умирания может быть сравнимым со временем существования. В настоящее время существует очень много разных так называемых зондов для определения жизнеспособности клеток (см., в частности раздел «Viability and Cytotoxicity Assay Reagents - Section 15.2» на сайте http://www.invitrogen.com), но, к сожалению, все они дают достаточно сильно различающиеся результаты. И это понятно, т.к. обоснование целесообразности использования таких зондов базируется на различных представлениях о том, что именно является ключевым критерием жизнеспособности клетки (целостность плазматической мембраны, способность к синтезу АТФ, наличие дегид-рогеназной активности, интенсивность клеточного дыхания и др.). Иначе говоря, довольно распространенной является ситуация, когда одна и та же клетка по результатам одного теста является живой, а по результатам другого - мертвой. В наших собственных экспериментах мы неоднократно измеряли долю мертвых клеток в одной и той же «стационарно старой» (т.е. находившейся без пересева в тече-

ние 2-3 недель) культуре клеток с помощью различных методов. При этом мы применяли как обычную визуальную оценку состояния клеток под микроскопом, так и фотографирование культуры с помощью цифровой камеры с последующим подсчетом доли мертвых клеток на экране компьютера. В обоих случаях клетки анализировали либо «как есть» (т.е. без использования красителей/зондов), либо после добавления соответствующих препаратов, которые, как считается, обеспечивают дифференциальную окраску живых и мертвых клеток. В частности, использовали трипановый синий, метиленовый синий, нейтральный красный и MTT (бромид диметилтиазолилди-фенилтетразолия). Оказалось, что данные о проценте мертвых клеток в конкретной культуре, получаемые этими методами, во многих случаях значительно различаются. К сожалению, это ставит под сомнение эффективность такого рода подходов к оценке жизнеспособности клеток в цитогеронтологических экспериментах. Так что вопрос, вынесенный в заголовок данной работы и полностью сформулированный нами на одной из международных геронтологических конференций (Alive or dead are those cells we study in our flasks and wells?), представляется по-прежнему чрезвычайно актуальным.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА: ВЛИЯНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

Н.С. Оконечникова, Т.В. Болотнова

Тюменская государственная медицинская академия

Цель исследования. Изучить особенности клинического течения артериальной гипертензии (АГ) у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа (СД 2).

Методы исследования. Проведен детальный расспрос с подробным изучением анамнеза и факторов риска 74 больных пожилого возраста: 34 пациента с АГ и СД 2 (70,9 ± 1,9 лет) и 40 больных АГ без СД 2 (69,8 ± 3,0 лет).

Полученные результаты. У большинства обследованных больных отмечено наличие абдоминального ожирения (АО), которое достоверно чаще выявлялось у больных ассоциированной патологией (85,3%) в сравнении с больными АГ без СД 2 (67,5%; р < 0,05). При этом индекс массы тела достоверно не отличался и составил 30,2 ± 3,3 и 29,0 ± 4,3 кг/м2 соответственно.

Уровень офисного АД у пожилых больных ассоциированной патологией составил 159,8 ± 4,9 и 86,4 ± 2,6 мм рт. ст., а у больных АГ без СД 2 - 161,8 ± 4,2 и 90,3 ± 1,6 мм рт. ст. и достоверно не отличался. Более высокие значения пульсового АД (ПАД) зарегистрированы у больных АГ и СД 2 (73,4±3,8 мм рт. ст.) по сравнению с больными АГ (71,5 ± 3,2 мм рт. ст.).

Постинфарктный кардиосклероз достоверно чаще зарегистрирован в группе пациентов пожилого возраста с ассоциированной патологией в сравнении с больными пожилого возраста без СД 2 (26,5 и 10% соответственно; р < 0,05). Наличие инсульта в анамнезе одинаково часто зарегистрировано в группах сравнения: у 14,7% больных АГ и СД 2 и у 15% больных АГ.

Кризовый характер течения АГ достоверно (p < 0,05) чаще встречался у больных ассоциированной патологией (88,2% больных) в сравнении с больными АГ (70%). При изучении анамнеза больных с кризовым течением АГ установили, что у больных пожилого возраста независимо от наличия СД 2 типа чаще встречались кризы средней частоты: 42,9% больных АГ и 50% больных ассоциированной патологией. Высокая частота гипертонических кризов (более 5 раз в год) установлена у 26,7% больных ассоциированной патологией и только у 14,2% больных АГ.

При оценке факторов, провоцирующих повышение АД, установлено, что психоэмоциональная нагрузка в меньшей степени оказывает влияние на больных ассоциированной патологией в сравнении с группой больных АГ (20,6% и 50% соответственно; р < 0,01). Чаще всего повышение АД у больных ассоциированной патологией провоцирует физическая нагрузка (58,8% случаев).

Заключение. Для пожилых больных АГ в ассоциации с СД 2 характерны высокие показатели пульсового АД, большая частота абдоминального ожирения и постинфарктного кардиосклероза, кризовый характер АГ с наличием кризов высокой частоты и основным провоцирующим фактором в виде физической нагрузки.

ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИМОРБИДНОСТИ

Н.С. Оконечникова, Н.Г. Платицына, Т.В. Болотнова

Тюменская государственная медицинская академия

Цель исследования. Выявить особенности показателей качества жизни (КЖ) больных старческого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сопутствующей патологией.

Методы исследования. Проведено клиническое обследование и анкетирование 41 пациента старческого возраста с артериальной гипертензией (АГ) 2-3 степени и ишемической болезнью сердца (ИБС) в виде стенокардии 2-3 ФК с различной сопутствующей патологией: 20 женщин (82,5 лет) и 21 мужчины (82,7 лет).

КЖ определяли с помощью опросника SF-36. Оценивали физический и психологический компоненты здоровья, а также их суммарные показатели.

Полученные результаты. При оценке КЖ более низкие показатели по всем шкалам получены у женщин в сравнении с мужчинами.

У женщин показатель физического функционирования был почти в 2 раза ниже, чем у мужчин (31,8 и 61,2 балла). Степень ограничения обычной активности в связи с болью была более выражена у женщин (33 балла против 50 - у мужчин). Показатель ролевого физического функционирования был также ниже у женщин (10,0 баллов против 16,7 - у мужчин). Общее восприятие здоровья у мужчин и женщин почти не отличалось (44,5 и 43,1 балл). При этом у мужчин, состоящих в браке, были получены более высокие показатели общего восприятия здоровья в сравнении с вдовцами.

Суммарный показатель физического компонента здоровья (РН) был ниже у женщин в сравнении с мужчинами (36,8 и 43,0 балла соответственно). При этом у женщин, состоящих в браке, были получены более высокие показатели РН в сравнении с вдовами.

При оценке психологического компонента здоровья наиболее низкие показатели были получены по шкале ролевого эмоционального функционирования: у женщин данный показатель составил 6,7 балла, у мужчин - 20,6 балла.

Наиболее высокие баллы были получены по шкале социального функционирования: 65,4 балла у женщин и 75,0 баллов у мужчин. Сопоставимые показатели у женщин и мужчин получены по шкалам жизнеспособность (39,8 и 45,9 балла) и психическое здоровье (49,2 и 59,3 балла).

Суммарный показатель психологического компонента здоровья (МН) практически не различался у мужчин и женщин (54,8 и 52,3 балла). При этом у женщин с избыточным весом данный показатель был ниже, чем у женщин с нормальным весом. В свою очередь у мужчин данный показатель снижался с нарастанием длительности АГ и увеличением функционального класса стенокардии.

Заключение. Показатели КЖ у больных старческого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеют гендерные различия: мужчины имеют более высокие показатели в сравнении с женщинами. Наибольшая разница наблюдается по физическому компоненту КЖ в сравнении с его психологическим компонентом.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАМБЕРИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ТОКСИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ

У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Н.А. Пересадин, В.А. Терешин, Я.А. Соцкая, О.В. Круглова

Луганский государственный медицинский университет, Украина

Согласно данных современных научных исследований, в настоящее время отмечается увеличение заболеваемости хроническими токсическими гепатитами (ХТГ), в том числе среди лиц пожилого и старческого возраста, что обусловлено, в первую очередь, широким распространением хронической патологии внутренних органов и хронических инфекционных заболеваний, по поводу которых пациенты принимают значительное количество медикаментов, являющихся ксенобиотиками и оказывающих гепатотоксическое действие. Формирование токсических и токсико-аллергических гепатитов связано с широким распространением использования как на производстве, так и в быту различных токсических соединений с выраженной гепатотропностью, а также с той неблагоприятной экологической ситуацией, которая сложилась в большинстве крупных промышленных регионов, вследствие многолетнего загрязнения окружающей среды отходами крупных металлургических, коксохимических, горноугольных комбинатов. В сельской местности токсическое воздействие на печень и организм в целом связано с широким, часто неконтролируемым применением ядохимикатов, инсектицидов, минеральных удобрений и других средств борьбы с вредителями растений и накоплением этих токсических веществ в почвах и поверхностных водах.

Поэтому целесообразным является разработка рациональных подходов к коррекции токсических поражений печени с использованием современных детоскицирующих метаболически активных препаратов. Нами на протяжении ряда лет изучается эффективность современного метаболически активного препарата реамберина при лечении ХТГ, в том числе у лиц пожилого возраста.

Реамберин - это инфузионный препарат на основе соли янтарной кислоты, производства фирмы «Полисан» (СПб, РФ). Главный фармакологический эффект реамберина обусловлен наличием в его составе 1,5% соли янтарной кислоты - сукцината натрия, которая способна усилить компенсаторную активацию аэробного гликолиза, активировать метаболические процессы в цикле Кребса и вследствие этого увеличивать внутриклеточный фонд макроэргических соединений - АТФ и креатинфосфата. Реамберин способен активировать антиоксидантную систему ферментов и тормозить процессы перекисного окисления липидов, проявляя тем самым мембраноста-билизирующее действие. При изучении механизмов фармакологического действия реамберина было также установлено, что этот препарат обладает детоксицирующим действием, способствует ликвидации явлений гипоксии, ацидоза и токсикоза. Установлена перспективность сочетания сукцинатов с антибактериальными, противовоспалительными средствами как для усиления их лечебного эффекта, так и для снижения токсичности вводимых препаратов.

Целью работы было изучение эффективности реамберина при лечении ХТГ у лиц пожилого возраста.

Было обследовано две рандомизированные группы больных ХТГ по 30 пациентов в каждой - основная и сопоставления, получавших общепринятую терапию. Кроме того, с целью детоксикации больные основной группы получали инфузии реамберина по 400 мл 1-2 раза в день в течение первых 3-х дней лечения, в дальнейшем по 400 мл 1 раз в день еще в течение 5-7 дней в зависимости от достигнутого эффекта. В результате проведенных исследований установлено, что включение реамберина в комплекс лечебных мероприятий у пожилых больных ХТГ способствует ликвидации клинико-биохимического синдрома эндогенной «метаболической» интоксикации, лабораторным критерием чего является снижение уровня «средних молекул» в сыворотке крови; а также улучшению функционального состояния печени и ускорению достижения полноценной и стойкой клинико-биохимической ремиссии заболевания.

ОСТЕОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ПОЖИЛЫХ ЛИЦ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ (ФАКТОРЫ РИСКА, КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ)

Н.Г. Платицына, Т.В. Болотнова

Тюменская государственная медицинская академия

Цель исследования. Изучить особенности остеопенического синдрома у пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией (АГ).

Материалы и методы исследования. В обследовании приняли участие 30 пациентов с ИБС в ассоциации с АГ (I группа), а также 30 пациентов с АГ (II группа). Контрольную группу составили 18 человек без соматической патологии. Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту, полу и индексу массы тела. Для оценки факторов риска остеопороза использовали компьютерную программу FRAX. Минеральную плотность кости (МПК) определяли методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости на аппарате «Lunar DPX», США. Результаты оценивались по Т-критерию в стандартных отклонениях от пика костной массы (SD), соответственно рекомендациям ВОЗ (1994).

Полученные результаты. В I-й и II-й группах факторы риска остеопороза выявлены у 67,84% и 61,22% обследованных, соответственно, что чаще, чем в группе контроля - 57,09%. С одинаковой частотой регистрировались такие факторы риска, как курение, низкая физическая активность, низкое суточное потребление кальция с пищей, переломы у ближайших родственников. Среди обследованных лиц, злоупотребление алкоголем не отмечалось. Остеопоротические переломы в анамнезе и снижение роста достоверно чаще отмечались у пациентов с ИБС в ассоциации с АГ. Так, перенесенные атравматические переломы диагностировались у 50% пациентов I-й группы, у 40% II-й группы и у 11,11% контрольной, а снижение роста более чем на 3 см отмечено только в 1-й 46,66%, и II-й группах 33,33% (pH|| < 0,001). Наиболее частая локализация остеопоротических переломов у пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями - компрессионные переломы позвоночника. Показатели МПК у больных ИБС в сочетании с АГ оказались достоверно ниже (-1,57 +0,25) SD, чем у пациентов II-й (-1,36 +0,61) SD и контрольной групп (-0,68 +0,24) SD соответственно (p < 0,05). У больных ИБС в сочетании с АГ чаще диагностировали остеопенический синдром - 83,3% (остеопороз 16,66%, остеопения - 66,66%); во II-й группе -46,6% (26,6% и 20% соответственно); в контрольной группе встречалась только остеопения в 22,22% случаев.

Заключение. Факторы риска остеопороза наиболее часто регистрируются у пожилых пациентов с кардиоваскулярной патологией по сравнению с контрольной группой. У пожилых лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, также отмечаются наиболее низкие показатели МПК, практически у половины пациентов установлен тяжелый остеопороз. Полученные данные свидетельствуют о высокой встречаемости и выраженности остеопороза у пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, что позволяет рассматривать эти заболевания как факторы риска снижения МПК.

ОСОБЕННОСТИ ОСТЕОПЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Н.Г. Платицына, О.Н. Кусливая, Н.С. Оконечникова, Т.В. Болотнова

Тюменская государственная медицинская академия

Проблема остеопороза является весьма актуальной для женщин пожилого возраста. Некоторые исследования демонстрируют наличие взаимосвязи остеопороза с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что позволяет предположить вклад снижения минеральной плотности кости (МПК) в увеличение сердечно-сосудистого риска.

Цель исследования. Изучить особенности остеопенического синдрома у женщин пожилого возраста с артериальной гипертен-зией (АГ).

Материалы и методы. Нами обследовано 54 женщины с АГ 1-2 степени умеренного и высокого сердечно-сосудистого риска. В зависимости от возраста пациентки были разделены на группы: I - представлена 27 женщинами зрелого возраста (в среднем 49,52 ± 3,08 года) и II - 27 женщинами пожилого возраста (в среднем 59,96 ± 3,82 лет). Контрольная группа состояла из 36 практически здоровых женщин, сопоставимых по возрасту. Для определения МПК использовали метод двухэнергетической рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости на аппарате «Lunar DPX», США. Результаты оценивались по Т-критерию в стандартных отклонениях от пика костной массы (SD), соответственно рекомендациям ВОЗ (1994). Из обследования были исключены пациенты с другими заболеваниями и состояниями, самостоятельно приводящими к снижению МПК. Определяли также показатели минерального и липидного обменов.

Полученные результаты. Снижение МПК выявлено у 42,6% обследованных женщин с АГ, в контрольной группе в 30,6% случаев. В зрелом возрасте регистрировалась только остеопения - у 28,6% обследованных. В пожилом возрасте у 29,4% пациенток установлена остеопения, у 25,9% - манифестный остеопороз, тогда как у женщин контрольной группы отмечалось только снижение МПК, диагностически значимое для остеопении. Средние показатели Т-критерия у пациенток I-ой группы составили 0,43 ± 1,75 SD, а у женщин пожилого возраста - 1,17 ± 1,57 SD. Достоверных отличий с контрольной группой нами не выявлено. Атравматические переломы в анамнезе встречались только у женщин с АГ пожилого возраста в 11,1% случаев. У пациенток с артериальной гипертензией определялась гиперхолестеринемия, причем у женщин зрелого возраста показатели в среднем составили 5,6+0,28 ммоль/л, у женщин пожилого возраста - 6,75 ± 0,67 ммоль/л. При сравнении показателей минерального обмена достоверных различий между группами не выявлено.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте остеопенического синдрома у пациенток с АГ. Необходимо отметить, что снижение МПК, диагностически значимое для остеопороза, а также тяжелое течение заболевания, встречалось только у женщин с АГ пожилого возраста. Данное обстоятельство требует проведения антиостеопоретических мероприятий, особенно у пациенток старших возрастных групп. С учетом высокой частоты общей гиперхолестеринемии, профилактика необходима также в отношении сердечно-сосудистых заболеваний.

ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОКТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОЖИЛЫМ ПАЦИЕНТАМ П.Д. Плетнер, С.Б. Кальнова, Д.В. Лукъянцева

Центральная клиническая больница Российской академии наук, Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

С каждым годом процент пожилых больных в хирургических отделениях возрастает. И это не удивительно. По данным ООН, количество лиц пожилого и старческого возраста в мире в 1975 г. составило 350 млн человек, в 2000 г. - 590 млн, к 2010 г. увеличилось до 1100 млн. В настоящее время пятую часть населения России составляют люди пожилого возраста, из них около 11% (3,3 млн) - старше 80 лет. Среди населения г. Москвы доля лиц старше 65 лет в 1998 г. составила 14,9%, сейчас доля лиц старше 60 лет составляет 20%. В течение ближайших двух десятилетий ожидаемая продолжительность жизни в г. Москве составит 69,9 лет.

Амбулаторная хирургия год от года становится все больше востребованной во всем мире. Ни для кого не секрет, что однодневная хирургическая помощь имеет сопоставимые с обычными хирургическими стационарами результаты, но при этом позволяет существенно сэкономить бюджет государства. В некоторых странах вплоть до 50% всех оперативных вмешательств проводится амбулаторно, а где-то этот показатель возрастает до 80-90%. В настоящее время в рамках проктологической амбулаторной помощи может осуществляться лечение большого спектра аноректальной патологии, включая анальные фиссуры, геморроидальные узлы, пилонидальный синус, кондиломы, абсцессы и другие состояния.

Наиболее важным преимуществом амбулаторной хирургической помощи для больного является возможность прохождения послеоперационного периода в комфортных домашних условиях. Однако это накладывает определенную ответственность на хирурга, который будет выполнять оперативное вмешательство, так как нахождение пациента в домашних условиях не освобождает врача от ответственности за последствия операции. Основными осложнениями проктологических операций являются возможность развития кровотечения и выраженный болевой синдром. Однако возможности современной хирургии позволяют контролировать гемостаз и в максимально возможном проценте случаев избежать развития кровотечений. Как показывает практика, предсказать интенсивность болевого синдрома у каждого конкретного больного практически невозможно, в связи с этим в настоящее время разработаны специальные схемы, позволяющие контролировать болевой синдром как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде, в том числе в домашних условиях.

Основной задачей хирурга на дооперационном этапе является тщательный отбор пациентов. Для чего в ЦКБ РАН разработана специальная анкета. В случае лечения пожилых больных это особенно актуально, так как большинство из них имеет целый спектр сопутствующих заболеваний, которые в последующем, на послеоперационном этапе, могут повлиять на исход хирургического вмешательства и дальнейший прогноз лечения.

Помимо тщательного изучения анамнеза больного с последующей оценкой рисков послеоперационных осложнений, необходимо ознакомиться с социальным статусом пациента. Данные сведения включают в себя, например, факт наличия у пациента родственников или знакомых, которые могли бы транспортировать его домой, а в случае необходимости и обратно в стационар, и ухаживать за ним в течение послеоперационного периода. Кроме того, важным аспектом является способность больного обслуживать себя, а также наличие условий для соблюдения правил личной гигиены и ухода за послеоперационной раной.

Таким образом, амбулаторная проктологическая помощь пожилым больным становится новым и прогрессивным направлением современной хирургии. Основой такого подхода является тщательный отбор пациентов, что позволяет минимизировать риски послеоперационных осложнений и улучшить прогноз и качество жизни больных проктологического профиля, что является одной из основных задач прогрессивной медицины.

ВРАЧЕБНАЯ КОМИССИЯ КАК ЭЛЕМЕНТ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

М.И. Преображенская, Н.Г. Гончаров

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Принятие в 2011 году Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее -323-ФЗ) повлекло за собой масштабные изменение законодательства в области организации оказания медицинской помощи. Одним из документов, созданных с целью реализации положений 323-ФЗ, стал Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (далее - Приказ № 502н).

Приказом № 502н определена единственная цель создания врачебной комиссии медицинской организации (далее - врачебная комиссия) - совершенствование организации оказания медицинской помощи гражданам.

Следует отметить, что врачебная комиссия создается на основании Приказа руководителя медицинской организации, издаваемого ежегодно, в первый рабочий день первого месяца календарного года.

В зависимости от поставленных задач, особенностей деятельности медицинской организации по решению руководителя медицинской организации в составе врачебной комиссии могут формироваться подкомиссии, решающие конкретные вопросы управления качеством процесса оказания медицинской помощи.

Следует обратить внимание, что на основании ч. 3 ст. 59 гл. 7 323-ФЗ «Продление листка нетрудоспособности на больший срок... (но не более чем на пятнадцать календарных дней единовременно) осуществляется по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации из числа врачей, прошедших обучение по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности». Следовательно, необходимо обучить всех сотрудников - членов врачебной комиссии вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности или сформировать подкомиссию по экспертизе временной нетрудоспособности.

Аналогичная ситуация складывается и при рассмотрении Приказа Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. № 302Н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические осмотры (обследования) и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда», на основании которого «...в состав врачебной комиссии включаются врач-профпатолог, а также врачи-специалисты, прошедшие в установленном порядке повышение квалификации по специальности «профпатология» или имеющие действующий сертификат по специальности «про-фпатология». Возглавляет врачебную комиссию врач-профпатолог».

Врачебная комиссия компетентна, в интересах пациента, принимать решения по вопросам, не урегулированным в рамках стандартов и порядков оказания медицинской помощи. На основании п. 5 ст. 37 323-ФЗ «Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии».

Хочется акцентировать внимание на том, что обязательный, нормативно закрепленный инструмент работы медицинской организации, в виде врачебной комиссии, может быть использован руководителем медицинской организации для результативного решения многих внешних и внутренних вопросов, связанных с управлением качеством медицинской организации.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СТИЛЯ ЗОЖ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ИНДЕКС ЗДОРОВЬЯ СРЕДИ ЛИЦ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГЕНДЕРНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ И УРОВНЯ ОБРАЗОВАНИЯ

И.С. Пугжилис

Курский государственный медицинский университет

Здоровый образ жизни (ЗОЖ) - предпосылка для развития разных сторон жизнедеятельности человека, достижения им активного долголетия и полноценного выполнения социальных функций, активного участия в трудовой, общественной, досуговой формах жизни. В настоящее время ЗОЖ рассматривается как основа профилактики заболеваний.

В настоящей работе определялась приверженность постулатам ЗОЖ лицами старческого возраста в зависимости от гендерных различий и уровня образования.

Решение поставленных в данной работе задач, а именно определение индекса здоровья, определение приверженности к ЗОЖ (стиль жизни) осуществлялось путем проведения исследования психоэмоционального состояния на основе клинико-физиологических показателей с помощью психофизиологического тестов, предложенных С.Д. Резником и др.

Полученные результаты обработаны с помощью пакета прикладных программ BIOSTAT, MS Excel 2000 на персональном компьютере. Вычислялись показатели: среднее арифметическое /М/, средняя ошибка /м/, среднее квадратичное отклонение (S). Для установления значимости различий в группах обследованных использовался критерий Стьюдента (t). Результаты считались статистически достоверными при p < 0,05. Группу лиц старческого возраста составили 28 человек, средний возраст которых соответствовал 78 ± 2 лет (23 мужчин и 25 женщин). Из них 10 мужчин с в/о и 11 женщин с в/о и 13 мужчин со с/о и 14 женщин со с/о.

В ходе работы определено, что в группе обследованных стиль жизни, соответствующий ЗОЖ был отмечен в 92% случаев среди женщин с в/о, а индекс здоровья был равен 8б. и в 69% среди лиц без в/о с индексом здоровья, равным 4,5б. В группе мужчин с высшим образованием данный показатель был равен 90%,индекс здоровья равнялся 7б. без в/о - в 30% случаев. Индекс здоровья равнялся в указанной группе 3 баллам.

Таким образом, в ходе настоящего исследования было выявлено, что стиль жизни, соответствующий ЗОЖ распространен среди людей старческого возраста, имеющих высшее образование. Вероятно, это можно объяснить наличием достаточного свободного времени, информированностью, обусловливающих высокую мотивацию следования ЗОЖ. Отмечается зависимость показателей индекса здоровья от возраста, пола и уровня образования человека. Индекс здоровья минимален в группе мужчин старческого возраста, не имеющих высшего образования и не соблюдающих ЗОЖ.

ДЕФЕНЗИВНОСТЬ У ПОЖИЛЫХ СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ П.П. Пырков

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Московская психотерапевтическая академия, Городская клиническая больница № 7, Москва

Введение. Дефензивность является проявлением личностных характеристик, но может быть и синдромом психических заболеваний. К дефензивным чертам характера относят застенчивость, тревожность, склонность к сомнениям, нерешительность, неуверенность, «самоедство». Люди с таким характером не справляются с администрированием, «пробиванием» сложных организационных вопросов, «выколачиванием» заслуженных льгот. Между тем, люди с таким характером мудры, искренни, порядочны. Им нужна подсказка и помощь в решении социальных проблем (М.Е. Бурно, 2005). В пожилом возрасте к таким характерологическим особенностям добавляется и трудовой жизненный опыт.

Однако соматические заболевания привносят дополнительную нозогенную травму, а, нередко, и инвалидизацию, лишая такого пациента самообслуживания и делая его жизнь зависящей от посторонней помощи. При наличии внимательных детей/родственников психологическая боль у инвалида с дефензивностью проявляется гораздо слабее. Иная трагедия ожидает одиноких пожилых инвалидов с дефензивностью. В настоящее время в стране нет доступной психотерапевтической помощи на дому дефензивным соматическим больным пожилого возраста.

Цели исследования включали выявление, дифференциальную диагностику дефензивности у пожилых пациентов, находящихся с различными тяжелыми соматическими заболеваниями в многопрофильной больнице.

Методы: интервью, клинико-диагностический, клинико-лабораторный, клинико-психопатологический, клинико-терапевтический, статистический.

Результаты. Исследование проводилось в многопрофильной больнице скорой помощи с коечным фондом 1600 мест. В исследованную группу были отобраны пациенты только с непсихотической дефензивностью. Было исследовано 5020 пациентов, среди которых мужчин было 840 (16,73%).

Социальная характеристика пациентов: 1. образование: 1) высшее - 18%, 2) среднее специальное - 21%, 3) полное среднее - 20%, 4) неполное среднее - 31%; 2. ученая степень: 1) кандидата наук была у 29 пациентов (0,57%), 2) доктора наук - у 18 пациентов (0,36%); 3. семейный статус: 1) семейные - 19%, 2) вдовы/вдовцы - 61%, 3) разведенные 15%, 4) одинокие - 5%.

Пациенты были госпитализированы в больницу скорой помощи в связи с: кардиологической патологией (49%), неврологической (ишемический инсульт, остеохондроз с радикулалгией, болезнь Паркинсона - 28%), заболеваниями системы пищеварения (18%), пульмонологической патологией (5%).

Показаниями для психиатрического консультирования были неустойчивый и прерывистый сон, колебания настроения, сомнения в правильности согласия на госпитализацию, тревога за оставшихся дома родных и другие расстройства невротического регистра.

Клинико-психопатологический анализ переживаний пациентов выявил тревожные черты личности, проявления повышенной самокритики, боязнь потревожить персонал просьбами, постоянное соглашательство с лечениями врачей, избегание вопросов по уточнению результатов клинико-лабораторных обследований, привычная вера во все слова врачей. Вежливость, корректность, альтруизм, высокая толерантность к эмоциональной неуравновешенности персонала, даже в случаях явной необходимости критики и коррекции профессиональной бестактности части персонала. Дефензивные черты характера в сочетании с коморбидной тяжелой соматической патологией усугубляли эмоциональные переживания пожилого человека, первостепенной мечтой которого было достижение улучшения здоровья, преодоление кризиса и возвращение домой. Врачу-психиатру в диалоге пациенты доверяли свои переживания, связанные с психологическим дискомфортом не столько в больничной многоместной палате, сколько с некорректным поведением персонала, даже в случаях единичных проявлений. Однако эти переживания не озвучивались в других кабинетах и хранились в памяти пожилого больного, являясь потенциальным стрессогенным фактором.

Выводы. При непсихотической дефензивности у соматических больных пожилых людей целесообразна помощь психотерапевтическая, нежели психофармакотерапия. В процессе индивидуальной психотерапии пациента «услышали», дали возможность «высказаться и уменьшить наполовину силу неудовольствия». Врачи-соматологи не только не настроены на такую форму помощи, но не владеют и методикой. «Истинно клиническая, доверительная, индивидуальная, человечески-сердечная» (М.Е. Бурно, 2006) психотерапия способна дезактуализировать накапливающуюся стрессогенную эмоциональную перегрузку у дефензивных пациентов. Дефицит врачей-психиатров/психотерапевтов в общей медицине оставляет дефензивных пациентов без надежды на сопонимание и помощь.

ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ВРАЧАМИ-ИНТЕРНИСТАМИ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ

П.П. Пырков

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Московская психотерапевтическая академия, Городская клиническая больница № 7, Москва

Введение. Общепризнанный тезис, основанный на многовековом опыте человечества о том, что всего не объять, относится и к практической медицине. От земского врача с крайне ограниченными параклиническими возможностями до специалистов 21 века - дистанция огромная. Специализация врачей, между тем, отучила от исследования личности пациента.

Цели исследования включали изучение уровней знаний врачей-соматологов многопрофильной больницы о психических расстройствах, наиболее часто встречающихся у пациентов больницы скорой помощи.

Методы: клинико-психопатологический, клинико-диагностический, клинико-лабораторный и интервью.

Результаты. Исследование проводилось в многопрофильной больнице скорой помощи с коечным фондом 1600 мест, в которой ежегодно проходят лечение более 70 тыс. пациентов. Для исследования были взяты данные за последние 10 лет из 30-летнего опыта. В исследовании участвовали лечащие врачи 15 тыс. пациентов, находившихся в кардиологических, травматологических, нейрохирургическом, урологических, гастроэнтерологическом, трансплантации почки, общехирургических, кардио-ангио-хирургических, терапевтических, реанимационных, гинекологических и родильных отделениях.

Наиболее правильно квалифицировали наличие психических расстройств врачи с большим опытом (более 20 лет) - 75%. Молодые врачи-специалисты с опытом работы менее 5-6 лет нечетко дифференцировали психические расстройства и личностно-поведенческие отклонения - 25%. Чаще всего ошибочная диагностика выявлялась при расстройствах памяти. Любые амнестические расстройства врачи-соматологи квалифицировали как делирий.

Была выявлена неквалифицированная диагностика «хронического алкоголизма» в случаях, когда не было клинико-анамнестичес-ких подтверждений этого диагноза. Необоснованный диагноз, установленный не врачом-наркологом/психиатром и внесенный в медицинские документы, выходящие за пределы больницы, служит фактором депривации социальных прав пациента, обуславливает стигматизацию и является стресогенным фактором.

Тем более диагноз употребления психоактивных веществ может быть определен на основе результатов химико-токсикологических исследований крови и мочи, которые проводятся в другом лечебном учреждении, и результаты доходят до лечащего врача через 7-10 дней, нередко после выписки пациента.

Резюме. Умение врача-соматолога квалифицировать психические расстройства (негативные, позитивные) у курируемых им пациентов важно как для целенаправленной диагностики и лечения, так и для превенции ауто- и гетероагрессии. С другой стороны, согласно Закону о Психиатрической помощи, для психиатрического освидетельствования и лечения, врач соматолог должен обосновать показание и получить согласие пациента на консультацию психиатра.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ОДИНОКИХ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С КОГНИТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

П.П. Пырков

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Московская психотерапевтическая академия, Городская клиническая больница № 7, Москва

Введение. Любое проявление расстройств памяти снижает качество жизни вплоть до полной социальной дезадаптации. Начальные проявления снижения памяти в литературе отмечают как когнитивные расстройства. Забывчивость на текущие события и планы, стирание в памяти номеров телефонов бывших коллег, родственников, дней рождения близких, на которые мало внимания обращают родственники и врачи общей практики, являются начальными проявлениями прогрессирующего снижения памяти с тяжелыми клинико-социальными последствиями.

Цели исследования включали изучение клинического и социального статуса, а также качества жизни пациентов с когнитивными расстройствами, госпитализированных в многопрофильную больницу скорой помощи.

Методы: клинико-лабораторный, клинико-психопатологический, клинико-терапевтический.

Результаты. Исследовались одинокие пожилые пациенты, госпитализированные в соматическую больницу с различными заболеваниями: кардиологическая патология (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, стенокардия, кардиогенный шок) - 32%; пульмонологическая патология (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмосклероз) - 5%; неврологические заболевания (хроническая дисциркуляция и ишемический инсульт, вертебро-базилярная недостаточность, вертеброгенные поражения нервной системы - 33%; хроническая алкогольная интоксикация (алкогольный цирроз печени, полиневриты - синдром Корсакова-Клиппе-ля) - 13%; травмы (переломы костей рук, ног, позвонков, костей таза) - 6%; черепно-мозговые травмы, субарахноидальное кровоизлияние - 11%.

Показаниями для оказания психиатрической помощи были расстройства памяти, ограничивающие способность пациента сотрудничать с врачом, - снижение комплаенса. Пациенты нечетко осознавали наличие тяжелой травмы и заболевания, и в этой связи неосознанно не соблюдали лечебный регламент: пытались снять системы внутривенных инфузий, повязки на ранах, систему скелетного вытяжения, забывали вовремя принимать пероральные медикаменты, теряли личные вещи и путали номер палаты.

Между тем, при психокоррекционной беседе извинялись за несоблюдение некоторых лечебных назначений, осознавали «худую память», сохраняя при этом вежливость и настраивая себя на то, что «больше этого не будет».

По свидетельствам дальних родственников, когнитивные расстройства развивались в течение двух-трех лет, но к специалистам по этому поводу никто из 1658 пациентов (мужчины составляли 27, 14%) не обращался, и не вызывала тревогу снижающаяся память. Хотя в домашних условиях уже отмечались случаи десоциализации: потеря документов личности, ключей от квартиры, личных вещей за пределами квартиры, открывание дверей квартиры чужим людям, забывали выключить газ и электроприборы.

Как показало исследование, 49 пациентов стали жертвами шантажистов с потерей денег: мошенники инсценировали по телефону криминальные истории с родными пациентов с целью вымогания денег для «спасения от тюрьмы». Безнаказанно практикуется другой вид виктимности в виде телефонной рекламы и навязывания БАД-ов под видом «лучших медикаментов», мгновенной доставки товара и взимания больших сумм денег.

Научно-технический прогресс последних десятилетий, приведший к компьютеризации личных сведений о жителях страны, лишил людей защиты, и особенно стали уязвимыми одинокие. А люди с когнитивными расстройствами стали вдвойне незащищенными от социальной агрессии. Как дамоклов меч сохраняется у таких пациентов угроза потери жилья.

Выводы. Когнитивные расстройства развиваются медленно, поэтому не привлекают внимания родственников. С учетом отсутствия амбулаторной помощи в общей медицине и традиционным нежеланием друзей и родственников обращаться к психиатрам, пациенты с начальными симптомами, когда возможен фармакотерапевтический эффект, остаются без лечения. Запоздалое обращение к неврологам и психиатрам амбулаторно наступает уже в случаях чрезвычайных: уход из дома в неизвестном направлении, пациент становится жертвой криминала (ограбление, потеря документов и недвижимости, и др.). Для продолжения амбулаторной фармакотерапии ноотро-пами, вазоактивными препаратами, витаминами, начатой в соматической больнице, рекомендации врача-психиатра вносились в выписной эпикриз. Всем пациентам с когнитивными расстройствами была рекомендована амбулаторная помощь в психоневрологическом диспансере, у невролога районной поликлиники.

ПОЖИЛЫЕ ПАЦИЕНТЫ С КОГНИТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ В СОМАТИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ

П.П. Пырков

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Московская психотерапевтическая академия, Городская клиническая больница № 7, Москва

Введение. По данным психиатров (Ю.Э. Азимова, Г.Р. Табеева, 2009; И.Б. Сорокина и др., 2010; С.Н. Дума, 2010; А.В. Снежневский, 2004). Для комплаенса, обеспечивающего полноценное сотрудничество пациента с врачами разных специальностей в процессе диагностики и комплексной терапии, важным для пациента является сохранность памяти. Различные формы расстройств по-разному отражаются на качестве жизни и лечения пациента в период нахождения в соматической больнице. Знание врачами-соматологами о когнитивных расстройствах (КР) важно также и в связи с тем, что важную роль в их этиологии играют соматические заболевания: артериальная гипертензия, почечная, печеночная и дыхательная недостаточность, эндокринная патология, дефицит питания, экзогенная интоксикация тяжелыми металлами, психофармакотерапия. Указанные дисметаболические КР занимают 5%. Другими причинами КР являются нейродегенеративные заболевания мозга (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона), цереброваскулярные заболевания, черепно-мозговые травмы. Пациенты с когнитивными расстройствами нуждаются в помощи, приравненной к индивидуальной, в связи с необходимостью постоянно напоминать им о приеме медикаментов, еды, превенции блужданий внутри здания.

Цели исследования включали изучение пациентов с когнитивными нарушениями, форм и методов адаптации их к лечебному регламенту многопрофильной больницы скорой помощи.

Методы: клинико-лабораторный, клинико-диагностический, клинико-психопатологический, клинико-терапевтический.

Результаты. Выборочно исследовано 1 984 пожилых пациентов с когнитивными нарушениями в период лечения их в соматической больнице. Мужчин было 36%, женщины составляли 64%. Возраст пациентов был от 61 до 97 лет.

Показаниями для экстренной госпитализации были острые соматические заболевания (86%): инсульт, инфаркт миокарда, гипертонический криз, кишечная непроходимость, желчекаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и кишечника, онкологическая патология органов пищеварения. У 8% выявлены обострения различных соматических заболеваний. По « социальным показаниям» (одинокие, физически ослабленные, ограниченные способности самообслуживания в условиях квартиры) госпитализированы 6%, хотя в направляемых путевках поликлиник и врачей скорой помощи были отмечены различные соматические заболевания. В процессе многостороннего соматического обследования у пациентов этой группы обострений заболеваний не выявлено.

Показаниями для психиатрической помощи были нарушения памяти, ограничивающие возможности пациента полноценно сотрудничать с врачом-соматологом: пациент не мог сформулировать болезненные ощущения, как проявляются симптомы соматической болезни, какая часть тела болит, когда и с чего начались проявления болезни, какая динамика симптомов с момента начала, принимал ли до госпитализации какие-либо медикаменты. Пациенты с когнитивными расстройствами в соматической больнице не фиксировали текущее время, забывали принимать медикаменты, путали номера палат.

Помощь пациентам с когнитивными расстройствами была комплексной. Фармакотерапия включала ноотропы, витаминные комплексы, нейротропные, сосудотропные препараты. Организация ухода, помощь в некоторых случаях «сиделок», приглашенных родственниками, или дежурство родных в палате.

Резюме. Когнитивные расстройства свидетельствуют об увертюре глубоких расстройств памяти и нуждаются в лечении. Врач сотрудничает с пациентом и параллельно обязательно с родственниками пациента, поскольку лечебные рекомендации врача пациент не запоминает. В условиях стационара внимательное отношение персонала к пациенту важно не только для реализации программы лечения, но и для превенции неумышленного несоблюдения лечебного регламента, чреватого последствиями для здоровья и жизни.

ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ НОНКОМПЛАЕНСА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

П.П. Пырков

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Московская психотерапевтическая академия, Городская клиническая больница № 7, Москва

Введение. Нежелание пациента сотрудничать с лечащими врачами любой специальности (отсутствие комплаенса-нонкомплаенс) значительно затрудняет лечебно-диагностическую помощь. Отсутствие откровенности пациента в описании болезненных проявлений соматической и психической патологии, отсутствие субъективного анализа препятствует формированию представления о «внутренней картине болезни». С другой стороны, пациент принимает роль «постороннего наблюдателя» за поисками врачей, закрыв свои внутренние переживания и висцеросенсорную информацию от обсуждения их с врачами. Врачам в таких случаях приходится действовать исходя из объективной параклинической информации о здоровье такого пациента, напоминающего слепоглухонемого человека. Нонкомп-лаенс имеет гендерные различия.

Цели. Исследованы гендерные особенности проявлений нонкомплаенса у пациентов с психическими расстройствами в условиях многопрофильной больницы скорой помощи.

Методы: интервью, клинико-диагностический, клинико-психопатологический, клинико-терапевтический.

Результаты. Исследовано 948 пациентов (женщин было 82%) пожилого возраста в больнице скорой помощи с коечным фондом 1600 мест. В исследованную группу не включены пациенты с психотическими и выраженными мнестико-интеллектуальными расстройствами. Исследование проводилось в отделениях хирургического и терапевтического профилей.

Показаниями для психиатрического консультирования было равнодушие пациентов к лечебно-диагностической помощи, неучастие в улучшении их качества жизни.

Все пациенты были госпитализированы службой ургентной медицины. Инициаторами вызовов врачей на дом и последующей госпитализации были близкие родственники или друзья одиноких пациентов. Процесс госпитализации был у женщин и мужчин одинаково закономерным, но в последующие дни проявились различия в поведении мужчин и женщин. Наиболее часто не сотрудничали с врача-ми-соматологами одиноко проживающие мужчины, не проявляли интереса к программе обследования, результатам клинико-лабора-торных обследований, к проводимой фармакотерапии, срокам нахождения в больнице. Все мужчины были безработными (пенсионеры, инвалиды). Формально соглашаясь с проводимой терапией, не проявляли эмоционально окрашенной благодарности за результаты лечения и выписывались буднично, словно уходили из больницы на несколько часов. При клинико-психопатологическом обследовании были выявлены черты личности с эмоциональной монотонностью при сохранении интеллекта, шизоидные черты личности с устойчивой социальной адаптацией. У всех пациентов-мужчин были сохранны привычки и навыки личной гигиены, интерперсонального диалога в больничной палате, соблюдения лечебного регламента.

Иная картина нонкомплаенса была у изученных пациенток пожилого возраста. Все пациентки были согласны с госпитализацией и корили поликлинику за «низкий уровень культуры и лечения», не уточняя свои доводы. На амбулаторное доступное обследование и лечение в поликлинике имели отрицательную оценку, в известной степени, объективную. В условиях стационара, оказывающего лечебно-диагностическую помощь согласно стандартам, не существовавшим в СССР, на многие процедуры пожилые пациентки соглашались формально, чаще - после повторных детальных разъяснений. Нонкомплаенс пациенток зависел и от разницы в возрастах. Пожилая пациентка и юный доктор в возрасте ее внука/внучки не всегда могли олицетворять творческий тандем. Как отмечали пациентки в диалоге с психиатром, пожилому человеку трудно привыкнуть к реальной ситуации, когда сверстник его внука является лечащим врачом. Пожилые пациентки проявляли больше комплаенса (желание сотрудничать с врачом) в сотрудничестве с врачом-ровесником. Отсутствие пожилого врача расценивали как ущербные, препятствующие полноценному, доверительному диалогу, основанному на принципе партнерства и доверия.

Выводы. Нонкомплаенс при отсутствии психотических, мнестико-интеллектуальных дефицитарных расстройств у пожилых людей обусловлен характерологическими особенностями личности. Но значительную часть занимают в этом психологическом интерперсональном дискомфорте объективные причины: недостаточный уровень амбулаторной медицины с одновременными затратами значительного времени в ожиданиях этой помощи и лимитированным временем оказания реальной помощи.

С другой стороны - пожилой пациент с умудренным жизненным опытом бед, успехов и случайный юный врач, от усилий которого зависит качество жизни пожилого пациента. Для комплаенса нужно время, но оно лимитировано стандартами стационарного лечения. В условиях соматической больницы гордиев узел нонкомплаенса можно развязать психотерапией.

В индивидуальной рациональной психотерапии нами был использован метод интервью, в процессе которого пациент откровенно рассказывал о большинстве психотравмирующих факторов, «изливал душу». После чего, по мнению всех пациентов, «сразу же стало легко на душе». Психофармакотерапия не применялась.

ПАРАПРОФЕССИОАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ ПОЖИЛЫМ ПАЦИЕНТАМ, УТРАТИВШИМ СПОСОБНОСТЬ САМООБСЛУЖИВАНИЯ

П.П. Пырков

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Московская психотерапевтическая академия, Городская клиническая больница № 7, Москва

Введение. Для усиления проведения комплексной лечебно-диагностической помощи пожилым пациентам с сочетанной инвалиди-зирующей соматической патологией недостаточно применение современных методов и эффективной фармакотерапии. Значительная часть пациентов нуждается еще в организации круглосуточного ухода в связи с утратой способностей для автономной жизни и вынужденным пребыванием только в пределах койки. Штат медицинских сестер не рассчитан для помощи таким пациентам, число которых в разных отделениях может колебаться от 5% до 90%.

В психиатрических больницах до 20-х годов 20 века за тяжелыми пациентами ухаживали штатные служащие - няньки и дядьки, приглашенные из деревень. Согласно специальным правилам, данные «служащие должны были знать своих больных по имени и отчеству, вежливо, учтиво, снисходительно, терпеливо, кротко и ласково обращаться с пациентами, оказывая личную заботливость касательно еды, питья, постели больных, желаний и нужд (М.В. Кокорина, 2013).

В Советском Союзе «няньки и дядьки» назывались санитарами.

В настоящее время в соматических больницах и на дому такую роль выполняют платно «сиделки» - случайные безработные женщины, работа которых не изучается.

Цели исследования включали изучение социального статуса «сиделок», информированности их в пато- и саногенезе инвалидизи-рующих соматических заболеваний, обеспечении гигиены тела и постели больных, превенции пролежней, уважении личного достоинс-

тва пациентов, хранении медицинской тайны и других аспектов в ежедневном процессе помощи инвалидам. Исследованы также некоторые клинико-социальные данные инвалидов, которые получали помощь «сиделок».

Методы: интервью, клинико-психопатологический, клинико-анамнестический, клинико-психологический, психокоррекционный.

Результаты. В многопрофильной больнице скорой помощи изучено 86 «сиделок», оказывавших круглосуточную платную помощь пожилым инвалидам, вынужденным жить только в пределах кровати.

Нозологическая структура соматической патологии у инвалидов: инсульты с геми- и тетраплегиями - 60%; черепно-мозговые травмы с гемиплегиями 10%; сочетанная тяжелая абдоминальная патология (онкопатология, илеус и др.) - 6%; сочетанная пульмонологическая патология (ХОБЛ + астма) - 2%; сочетанная кардиологическая патология (инфаркт миокарда, шунтирование, замена клапанов и др.) - 7%; сочетанные переломы ног, позвонка, костей таза - 15%. У пациентов выявлены психические расстройства: интеллектуальные дефицитарные - 71%; амнестические, включая анозогнозию Антона-Бабинского 21%; психотические - 8%.

Социальный статус помощников (сиделок) пациентов: все проживали за пределами Москвы, доминировали жительницы восточных областей страны. На эту работу сиделки были наняты родственниками пациентов, подыскавших их по случайному телефону. Подбор был случайным. Полное отсутствие объективной информации. Сиделки не имели медицинского образования. Более половины из них имели только среднее образование. Переезд в Москву был обусловлен безработицей по месту жительства. Более 89% «сиделок» не имели опыта ухода за такими больными, и этот дефицит отражался на качестве оказываемой ими помощи.

На основе выявленной информации нами была предпринята программа помощи сиделкам по элементарным вопросам особенностей течения заболеваний, организации индивидуального ухода, первых признаков пролежней, превенции травм кожи и мышц при разных формах фиксаций (иммобилизация, мягкая фиксация при острых психических расстройствах), обеспечения функционирования систем внутривенных инфузий, правильного кормления.

Особо подчеркивалась обязательность уважительного отношения к инвалиду, корректность при психических расстройствах, сотрудничество в качестве котерапевта с врачами и медсестрами, хранения медицинской тайны.

Как показало исследование, все помощники инвалидов охотно воспринимали предложенную информацию, использовали ее в своей работе, заметно улучшив качество жизни пожилых инвалидов, вынужденных жить в пределах кровати, став всецело зависимыми от посторонней помощи.

Наша работа по расширению информированности сиделок помогла, по их мнению, в нелегкой их работе, переосмыслить свою роль в помощи тому, кому в данное время крайне тяжело. Будни сиделок были использованы нами как аргумент в рациональной психотерапии и психокоррекционной помощи сиделкам в преодолении синдрома выгорания.

Выводы. При наличии финансовых возможностей у родственников практика нанятых платных сиделок для ухода за инвалидами заметно улучшает качество жизни прикованного к кровати пожилого человека. Государственные платные отделения сестринского ухода в соматических и психиатрических больницах, развернутые в Москве, ничтожно малоемки. В других областях страны они единичные. Врачи и медицинские сестры не в состоянии обеспечивать полноценный уход вследствие их служебной перегрузки. Однако, поскольку сиделки не имеют медицинского образования, то они нуждаются в соответствующей помощи. В итоге будет в выигрыше инвалид, лишенный полноценной жизни. Обучение сиделок возможно только при альтруизме врачей соматических больниц.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ, НАРУШЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ И ХОДЬБЫ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В РАННЕМ И ПОЗДНЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПЕРИОДАХ

М.В. Романова, Е.В. Исакова

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва

Цель: оценить эффективность комплексной вестибулярной реабилитации у пациентов в раннем и позднем восстановительных периодах.

Материал и методы: Проведено обследование и лечение 73 пациента, из них 37 женщин и 36 мужчин, с ишемическим инсультом, поступивших в стационар в раннем и позднем восстановительном периодах, в клинической картине у которых имели место головокружение, нарушения равновесия и ходьбы. Возраст всех пациентов составлял 45 до 75 лет (средний возраст 59,48 8,63 лет). Все пациенты на начало исследования могли самостоятельно стоять без опоры не менее 3 минут. Комплекс вестибулярной реабилитации включал в себя: гимнастику зрительного анализатора; дыхательную (вегетостабилизирующую) гимнастику; специализированный тренинг с визуально-акустической биологической обратной связью по опорной реакции с помощью стабилометрической системы типа ST-150; специ-ализированый тренинг с визуально-акустической биологической обратной связью по опорной реакции с помощью стабилометрической системы типа ST-150, в костюме аксиального нагружения «Регент».

Результаты: На фоне комплексного лечения у больных отмечалось субъективное улучшение состояния: значительное уменьшение выраженности головокружения, шаткости при ходьбе, снижение интенсивности головных болей, улучшение настроения. Положительная динамика, отмеченная в неврологическом статусе в виде регресса координаторных нарушений, коррелировала с данными объективной оценки с помощью неврологических шкал. По шкале Bohannon степень устойчивости до начала занятий оценка составляла 3,82 ± 0,61 с открытыми глазами и 3,14 ± 0,65 с закрытыми глазами. По окончании курса занятий выявлено достоверное улучшение показателей 4,11 ± 0,47 в пробе с открытыми глазами и 3,43 ± 0,54 в пробе с закрытыми глазами (р < 0,05). Также отмечено статистически значимое изменение показателя коэффициента Ромберга с 118 ± 0,2 до 198 ± 0,2 (р < 0,01). После курса проведенного комплексного лечения отмечено достоверное уменьшение (р < 0,01) значения «индекса энергозатрат» в 1,2±0,4 раза. При оценке показателя категории ходьбы (по шкале функциональной мобильности по Perry et al.) отмечено достоверное улучшение показателя: до курса 3,4 ± 0,19; после курса занятий - 5,4 ± 0,1 (р < 0,05).

Выводы: проведение комплексного реабилитационного лечения, включающего помимо фармакотерапии, вестибулярную гимнастику, дыхательную гимнастику, специализированный тренинг с визуально-акустической биологической обратной связью по опорной реакции, в том числе в костюме аксиального нагружения типа «Регент» у больных в раннем и позднем восстановительном периодах ишеми-ческого инсульта способствует уменьшению интенсивности и продолжительности головокружения, увеличению устойчивости вертикальной позы.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТОВ

А.А. Рунова, Н.И. Жулина, Л.А. Калинникова, Н.В. Смирнова, М.А. Караватых, Н.Ф. Сафонова, И.В. Андреева

Нижегородская медицинская академия, Нижегородский гериатрический центр

Цель работы: изучение особенностей заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) у больных пожилого и старческого возрастов.

Материалы и методы: основной патологией ПЖ у больных старших возрастных групп среди пациентов, наблюдавшихся в терапевтическом стационаре Нижегородского гериатрического центра за 5 месяцев 2013 года, был хронический панкреатит (ХП) в стадии умеренно выраженного обострения без или с незначительно выраженной экзокринной недостаточностью. Диагноз ХП был выставлен у 112 больных, которые составили 43,6% от числа всех пациентов терапевтического стационара. Возраст этой группы больных соста-

вил 68,7 ± 3,1 лет, из них 37 мужчин и 75 женщин. У 21,2% больных диагноз ХП был основным, в остальных случаях - в сопутствующей патологии. Диагноз ХП основывался на следующих клинических симптомах: абдоминальный болевой синдром чаще в верхней половине живота или распространенный; метеоризм; преходящий диарейный синдром. В качестве дополнительного метода обследования использовались данные УЗИ ПЖ, а также данные лабораторного исследования амилазы в сыворотке крови и в моче; данные анализа кала на перевариваемость.

Результаты: изменения при УЗИ ПЖ наблюдались у 91,5% больных, чаще в виде неоднородности структуры и повышения эхоген-ности, только у 5-ти больных было небольшое увеличение размеров головки (до 33 мм) и у 15 больных отмечена неровность контуров ПЖ.. Амилаза мочи была выше нормы только у 22-х больных (у женщин) и составила 655±41,2 Е/л (при норме у женщин до 447 Е/л). Повышение уровня амилазы в сыворотке крови у больных не отмечено. Исследование кала на перевариваемость выявило в 96,1% случаях наличие капель жира, переваримой клетчатки и мышечных волокон. Следует отметить, что не всегда данные УЗИ ПЖ и лабораторных анализов были адекватными клинике. Включение в терапию больных ХП ферментов (в основном, таблетированных форм мезима и панзинорма), спазмолитиков и ингибиторов протонной помпы в течение 2-3 недель приводило к купированию абдоминального болевого синдрома, уменьшению метеоризма и нормализации стула.

Выводы: у больных старших возрастных групп диагноз ХП встречается достаточно часто не только в качестве сопутствующей патологии, но и основным диагнозом. Диагноз ХП основывается, в основном, на клинической симптоматике. Данные лабораторных анализов и УЗИ ПЖ являются дополнительными и не всегда совпадают с клиническими данными.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ ТЕРАПИИ А.А. Рунова, Л.А. Калинникова, С.А. Шамова, Л.В. Гринькова, М.П. Смирнова

Нижегородская медицинская академия, Нижегородский гериатрический центр

Цель работы: изучение дополнительной возможности нефропротекции при компенсации и субкомпенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа в результате терапии сулодексидом (препарат Вессел Дуэ Ф - смесь гликозаминоглика-нов: гепариноподобной фракции с молекулярной массой 8000 дальтон-80% и дерматансульфата-20%) при его внутримышечном введении.

Материалы и методы: в терапевтическом стационаре Нижегородского гериатрического центра под наблюдением было 22 больных СД 2 типа (9 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 52 до 65 лет с длительностью СД от 6 до 14 лет. Больные госпитализированы в стационар в связи с развитием и прогрессированием хронического осложнения СД - диабетической нефропатии в стадии протеинурии - 9 человек (средние данные протеинурии - 1,46±0,22 г/л) и 13 человек в стадии микроальбуминурии (средние данные микроальбуминурии -173,2 ± 18,2 мг/л). Все пациенты находились в стадии субкомпенсации и компенсации углеводного обмена по уровню гликированного гемоглобина: при поступлении уровень гликированного гемоглобина у больных в среднем составил 7,2 ± 0,87% и достиг целевого уровня, определяемого согласно Российским рекомендациям («Алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», 6-й выпуск, Москва, 2013). Достижение целевого уровня гликированного гемоглобина получено при использовании комбинированной терапии сахароснижающими препаратами: у 8-ми больных при комбинации пероральных сахароснижающих препаратов (метформин и сульфониламиды), у 14 больных - при сочетании терапии метформином (1700-2000 мг/сут) + 2-х разовый режим инсулинотерапии (инсулин продленного действия). Всем больным дополнительно была назначена терапия сулодексидом по 2 мл (600 липопротеинлипазных единиц) внутримышечно 1 раз в сутки 5 дней в неделю (с 2-х дневным перерывом) в течение 2 недель (№ 10).

Результаты: через 2 недели курса лечения сулодексидом у больных было отмечено улучшение функции почек. У больных с диабетической нефропатией в стадии микроальбуминурии курс лечения сулодексидом уменьшил микроальбуминурию до 78,2 ± 12,3 мг/л (при исходном значении - 173,2 ± 18,2 мг/л). В группе больных СД 2 типа, осложненным диабетической нефропатией в стадии протеинурии (средние данные исходной протеинурии 1,46 ± 0,22 г/л), курс лечения сулодексидом снизил протеинурию до 0,57 ± 0,18 г/л.

Выводы: учитывая положительный эффект от курса внутримышечных введений сулодексида, всем больных рекомендовано продолжить прием препарата перорально по 1 капсуле (250ЛЕ) 2 раза в сутки в течение 1,5 месяцев. Рекомендовано повторять полные курсы терапии сулодексидом 2 раза в год.

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ФАРМАКОТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ДИАГНОЗОМ НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ

И.Г. Рыженкова, И.А. Тома

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Цель исследования. Определение взаимосвязи между приверженностью назначенной фармакотерапии и случаями повторного возникновения острого коронарного события и вторичной госпитализации у пациентов старше 60 лет с диагнозом нестабильная стенокардия.

Методы исследования. В исследование вошли 38 пациентов, поступивших в стационар с диагнозом нестабильная стенокардия. Спустя 3 месяца после выписки проводился опрос по специально подготовленному опроснику, с целью определить приверженность назначенной фармакотерапии (количество и кратность приема назначенных препаратов), причины прекращения приема назначенных препаратов, а также общее состояние больного на момент опроса, наличие повторных госпитализаций за прошедшее время.

Результаты. Из 38 пациентов, участвовавших в исследовании, 26 пациентов (68,41%) составили мужчины, 12 пациентов (31,57%) -женщины. Возрастную группу 60-69 лет составили 20 пациентов (52,63%), возрастную группу 70-79 лет - 16 пациентов (42,10%), 2 пациента (5,26%) старше 80 лет. Средний возраст пациентов составил 68,9 лет. Всем пациентам после выписки были назначены препараты в соответствии со стандартами терапии данной патологии: нитраты были назначены 33 пациентам, АСК - 36, ингибиторы АДФ-опос-редованной агрегации тромбоцитов - 36, р-адреноблокаторы - 37, ингибиторы АПФ - 36, липиднормализующие препараты (статины) -всем пациентам.

По истечении 3-х месяцев при телефонном контакте с пациентами установили, что полный объем назначенной терапии принимали 15 человек (41,66%). Наибольшую частоту отмены препаратов составили препараты нитратов (50%), ингибиторы АДФ-опосредованной агрегации тромбоцитов (53%) и статины (44%). Кроме этого 32% пациентов отмечают, что не всегда принимают препараты регулярно, т.к. забывают принимать препараты вовремя.

Основная причина прекращения приема назначенных препаратов - улучшение самочувствия (41%), в группе нитратосодержащих лекарственных средств это 72% всех отказов от дальнейшего приема препаратов. Кроме этого были указаны - высокая стоимость препаратов (32%) и возникновение побочных явлений (12%). Отказ от приема ингибиторов АДФ в 89% составила высокая цена препарата. Один пациент прекратил прием препаратов в связи с отсутствие надлежащего ухода и невозможностью самостоятельно приобретать лекарственные препараты.

На момент опроса ухудшение состояния отметили 15 человек (39,47%), у 6 (15,78%) из них потребовалась повторная госпитализация. Среди пациентов с ухудшением состояния 13 человек (87%) не принимали назначенные препараты в полном объеме. Все 6 госпитализированных пациентов отказалась от приема 2-х и более назначенных препаратов.

Выводы. В реальной практике лечения больных с диагнозом нестабильная стенокардия приверженность назначенной фармакотерапии снижает риск повторного острого коронарного события, предупреждает повторное развитие симптоматики заболевания после выписки из стационара, влияет на благоприятный прогноз. Однако, на амбулаторном этапе лечения пациенты далеко не всегда следуют назначенным рекомендациям. Причинами нерегулярного приема назначенных препаратов являются улучшение состояния на фоне проводимого лечения, высокая стоимость препаратов, опасение побочных эффектов, нарушение когнитивных функций, отсутствие полноценного ухода.

ДИАГНОСТИКА ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ Н.А. Семененко, Т.А. Федорова, С.Я. Тазина, А.П. Ройтман, М.К. Рыбакова, Н.И. Стефаненко

Первый Московский медицинский государственный университет им. И.М. Сеченова

Целью исследования явилось изучение динамики изменений предшественника мозгового натрийуретического пептида NT-pro-BNP для уточнения его диагностического и прогностического значения у больных инфекционным эндокардитом (ИЭ).

Обследовано 76 больных ИЭ: 40 - с первичным (ПИЭ) и 36 - с вторичным (ВИЭ). Поражение митрального клапана наблюдалось в 33,3%, аортального - в 15,2%, трикуспидального - 16,7%, клапана легочной артерии - в 4% случаев. Многоклапанное поражение было диагностировано у трети пациентов. При поступлении НК 1-11 ФК регистрировалась у 44% больных, преимущественно с ПИЭ, НК Ш-М ФК - в 44% случаев, с преобладанием ВИЭ.

Специальная программа исследования включала ЭхоКГ, определение уровня NT-pro-BNP с помощью гетерогенного иммунохими-ческого анализа. Исследование осуществлялось в динамике: при поступлении, через 2 недели и через 6 месяцев после выписки.

Концентрация NT-pro-BNP при поступлении была повышена у 95% больных с ПИЭ и 88,2% - с ВИЭ и, в среднем, в 30-45 раз превышала норму. Выявлены достоверные корреляции уровня пептида с ФК НК, размерами предсердий, МЖП и ЗСЛЖ, степенью легочной гипертензии, аортальной и митральной регургитаций. Наиболее высокие концентрации пептида в этот период зарегистрированы при многоклапанном ИЭ, наличии аритмии, иммунокомплексных и тромбоэмболических осложнений (р < 0,05). У больных с НК Ш-М ФК средний уровень пептида в 8,5 раз превышал показатели при НК 1-11 ФК (р < 0,005).

Через 3 недели терапии повышенные концентрации NT-pro-BNP определялись у 92,9% больных с ПИЭ и у 87,5% - с ВИЭ. Снижение показателей, в среднем, в 1,5-2 раза установлено у половины пациентов. Более высокие концентрации пептида в этот период зарегистрированы у больных старше 50 лет, при осложненном течении заболевания (р < 0,05). Возрастанию или сохранению высоких концентраций NT-pro-BNP соответствовало развитие повторных тромбоэмболических осложнений и/или нарастание НК. Установлены корреляции концентрации NT-pro-BNP в этот период с ФК НК, размерами ЛП, МЖП и ЗСЛЖ, ФВ, степенью легочной гипертензии, аортальной регургитации.

Через 6 месяцев концентрация NT-pro-BNP сохранялась повышенной у 66,7% выживших с ПИЭ и 85,7% - с ВИЭ. Уровни пептида при ВИЭ в 10 раз превышали показатели при ПИЭ. Более высокие концентрации NT-pro-BNP наблюдались при подостром течении ВИЭ, многоклапанном поражении сердца, развитии тромбоэмболических осложнений и у всех выживших после хирургической коррекции.

Результаты исследования свидетельствуют о большом клиническом значении определения NT-pro-BNP у больных ИЭ. Установлены достоверные связи уровня пептида с ФК НК, морфо-функциональными изменениями миокарда, степенью регургитации и осложненным течением ИЭ. Динамическое исследование NT-pro-BNP позволяет выявить латентно протекающую и минимально выраженную НК; при высоких уровнях протеина и резистентной к терапии НК - своевременно предположить осложненное течение заболевания.

НЕЙРОБИКА ДЛЯ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ: КАКОЙ МЕТОД САМЫЙ ЦЕННЫЙ?

Н.Н. Слюсарь1, Т.И. Грекова2, Ю.К. Толмачев1, В.И. Донцов2, О.Е. Синицина3

1 Всероссийский научно-методический геронтологический центр, Москва,

2 Московский государственный медико-стоматологический университет,

3 Воронежский областной геронтологический центр

Известно, что многие проблемы в жизни людей связаны со сбоями в работе мозга, особенно в пожилом возрасте. Этим сбоям может противостоять нейробика - умственная гимнастика для улучшения мыслительной деятельности.

Цель работы - проанализировать, какие простые методы нейробики могут способствовать эффективной работе мозга пожилого человека. Главная задача - научить пожилых людей любить свой мозг и заботиться о нем. В 2011-12 годах в наших исследованиях по нейробике приняли участие 86 пожилых людей, проживающих в Воронежском областном геронтологическом центре и Всероссийском научно-методическом геронтологическом центре (Т.И. Грекова и соавт., 2012). Анализ материалов по двум геронтологическим центрам (ГЦ) и обзор литературы привел к следующим заключениям:

Не соответствует научным данным ряд традиционных представлений о развитии Ю, ЕQ посредством разгадывания кроссвордов и развивающих игр. Часто игры и головоломки оказываются пустой тратой времени. Разгадывание кроссвордов не предотвращает болезни Альцгеймера, хотя временно откладывает ее наступление (Р. Вилсон, 2012). Головоломки полезны лишь для накопления энциклопе-дичности знаний.

Реально требуется в жизни людей, включая пожилых, способность конструктивно общаться, быстро принимать верные РЕШЕНИЯ. Принимая решения, мозг перебирает массу вариантов: именно новые задачи тренируют нейроны. ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЕ нагрузки решения своих проблем - это нейробика от жизни. Нужно постоянно ставить перед стареющим мозгом практически полезные новые задачи: так мозг тренируется, его старение замедляется.

Любое обучение новому является определенной нейробикой. Когда тренируется тело, тогда тренируется и мозг. В Переделкино пожилые люди стали обучаться скандинавской ходьбе. Новые умения подняли позитивный настрой активистов особой ходьбы. Там же группа пожилых людей осваивает работу на компьютере. Им сложнее, чем молодым, но как они увлечены, любознательны!

По данным научных обзоров (Кузина С., 2012), повышает ЕQ активная жизненная позиция, любознательность, стремление лучше общаться, располагать к доверию людей. Именно это и есть оценка наших умственных способностей. К счастью, можно повышать интеллект весело и просто. Данный научный факт можно объяснять пожилым людям на простых примерах: скажите комплимент соседу, соответствующий истине, пошутите. Шутка - это тоже нейробика. ГЦ - это своеобразное стариковское общежитие, а в общежитии надо вести себя особо корректно, доброжелательно. В Воронежском ГЦ в данном направлении проводится специальное психологическое групповое обучение пожилых людей.

Как доказали ученые, есть нейробика в желании и умении обновлять гардероб, перевоплощаться в зависимости от одежды. Обретение новых умений поможет нейробической тренировке мозга, занятости пожилых людей и позитивизму жизни.

Таким образом, использование эффективных систем нейробики в виде ценных для жизни обучающих программ помогают как здоровью мозга, так и в целом - благополучию жизни пожилых людей.

МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ЭФФЕКТОВ ЗАМЕДЛЕНИЯ СТАРЕНИЯ Т.М. Смирнова, В.Н. Крутько

Институт системного анализа РАН, Москва

Для нашей страны, значительно уступающей наиболее развитым странам по продолжительности жизни, актуально массовое применение средств геропрофилактики, эффективность которых доказана для выборок, репрезентативных для населения в целом. Предполагаемый популяционный эффект массовой геропрофилактики может быть количественно оценен путем сравнения реальных таблиц смертности с теоретическими таблицами, которые рассчитываются для различных сценариев снижения смертности в отдельных половозрастных группах.

В табл. 1 приведены результаты моделирования таблиц смертности для двух сценариев. В обоих сценариях предполагали, что для всех возрастов, начиная с некоторого начального, достигается снижение возрастных коэффициентов смертности с реального уровня, характерного для российского населения, до эталонного уровня, соответствующего населению Швеции. Для сценария 1 начальный возраст был равен 50 годам. Сценарий 2 соответствует раннему началу геропрофилактики с начальным возрастом 30 лет. Для расчетов были использованы данные таблиц смертности за 2010 г. из Human Mortality Database. University of California, Berkeley (USA), and Max Planck Institute for Demographic Research (Germany). www.mortality.org (дата доступа 16.08.2012).

Табл. 1. Оценки популяционного эффекта геропрофилактики по сценариям 1 и 2

Сценарий 1 Сценарий 2

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

ОПЖ, лет: реальная 62,95 74,79 62,95 74,79

теоретическая 71,44 80,49 77,20 82,33

Разность 0 8,49 5,70 14,25 7,54

теоретическом 10 8,60 5,75 14,43 7,61

и реальной ОПЖ 20 8,67 5,77 14,55 7,64

для возраста, лет: 30 8,97 5,83 15,06 7,72

40 9,66 5,96 13,05 7,00

50 10,84 6,18 10,84 6,18

60 8,06 5,18 8,06 5,18

70 4,86 4,08 4,86 4,08

80 1,86 2,52 1,86 2,52

Результаты моделирования показали, что максимальный теоретический эффект геропрофилактики достигается в той возрастной группе, в которой риск смерти впервые снижается до эталонного значения. С возрастом эффект замедления старения убывает. Группы моложе возраста, в котором начинается геропрофилактика, получают значительный выигрыш за счет снижения риска смерти в старших возрастах. При более раннем начале геропрофилактики эффект увеличения продолжительности предстоящей жизни значительно возрастает.

Представленный метод математического моделирования эффектов массовой геропрофилактики может быть использован для количественного сравнения и оптимизации стратегий, предлагаемых для замедления старения и увеличения продолжительности жизни российского населения.

БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ В СОСТАВЕ ПОДГУЗНИКА: СПЕЦИАЛЬНЫЙ ТИП ЦЕЛЛЮЛОЗЫ С КИСЛОЙ РЕАКЦИЕЙ ИНГИБИРУЕТ РОСТ ПАТОГЕННЫХ БАКТЕРИЙ

12 33 3 " 2 2 2 4

Х. Смола ' , Л. Серажутдинова , Н. Исаева , Е. Колесникова , Й. Эйлерс , A. Эберт , Р. Кессельмайер , А. Фарафонова

1

Кельнский университет,

2 PAUL HARTMANN AG, Пауль Хартманн штрассе 12, D-89522, Хайденхайм, Гзрмания. E-mail: hans.smola@hartmann.info, 3 Аккредитованная Испытательная лаборатория пищевых продуктов, сырья и материалов, Федеральное бюджетное учреждение «Государственный региональный центр стандартизации, метрологии и испытаний

в г. Санкт-Петербурге и Ленинградской области»,

4

ООО «ПАУЛЬ ХАРТМАНН», Российская Федерация, Москва, Кожевническая ул., д. 7, стр. 1, www.paulhartmann.ru.

E-mail: anna.farafonova@hartmann.info

Увлажнение кожи и недержание являются предрасполагающими факторами, ведущими к раздражению кожи у пожилых людей. Повышение уровня pH поверхностных слоев кожи до щелочного по сравнению со слабокислым pH, свойственным поверхности кожи в норме, мацерация и снижение восстановительной способности эпидермиса нарушают функционирование эпидермального барьера. Эти факторы предрасполагают к колонизации кожи патогенными бактериями. Более того, кожа подвергается воздействию патогенных бактерий, которые растут в верхних слоях подгузников, соприкасающихся с кожей пациентов.

Мы проанализировали, может ли специальная закрученная целлюлоза, которую можно добавить в состав подгузников, замедлять рост бактерий.

Антимикробные свойства закрученной целлюлозы были протестированы на 10 штаммах бактерий, наиболее часто встречающихся при инфекциях мочевыводящих путей (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterobacter cloaceae, Proteus mirabilis, Citrobacter koseri, Proteus vulgaris), и Candida albicans. По 10E3 - 10E4 колониеобразующих единиц (КОЕ) каждого штамма инкубировались с обычной целлюлозой или закрученной целлюлозой в течение 24 часов с последующим подсчетом жизнеспособных бактерий.

Закрученная целлюлоза обеспечила кислый PH приблизительно 4,2-4,8 в воде. Закрученная целлюлоза замедлила рост всех штаммов до неопределяемых уровней, за исключением Enterococcus faecalis, где ингибирующее действие было менее выраженным (от 10E4.06 КОЕ в начале теста до 10E1.18+10E0.11 КОЕ после 24 часов). Для Candida albicans ингибирующее действие было слабее, от 10E2.16 КОЕ до 10E1.00 КОЕ после 24 часов. Обычная целлюлоза обладала минимальным ингибирующим действием, достигшим уровня ниже 10E1.00 КОЕ только на Staphylococcus aureus.

Вышеприведенные результаты свидетельствуют о том, что использование целлюлозы специальных видов, таких, как закрученная целлюлоза, в составе подгузника может содействовать нормализации окружающей среды кожи. Результаты нашего исследования показывают, что закрученная целлюлоза существенно снижает рост микроорганизмов, минимизируя воздействие на кожу патогенных бактерий в высоких концентрациях с поверхностных частей подгузника. Наряду с созданием кислой среды функционирование эпидермального барьера поддерживается использованием этих специальных типов биополимеров.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОЛОГИИ, ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ Э.П. Сорокин, А.Я. Мальчиков, А.Е. Ворончихин, С.В. Пономарев, Е.В. Шиляева

1 Ижевская государственная медицинская академия, 2 Городская клиническая больница № 9, г. Ижевск

Проведен анализ 202 историй болезней пациентов, проходивших лечение в отделении анестезиологии и реанимации БУЗ УР «ГКБ № 9 МЗ УР» в период с 2009 по 2012 год по поводу сочетанных травм груди и живота. Пациентов пожилого и старческого возраста (старше 60 лет) - 22 человека (10,9%), из них пациентов пожилого возраста (60-75 лет) - 14 (63,6%), старческого возраста (76-90 лет) -7 (31,8%), возраст одной пациентки (долгожитель) - 91 год (4,6%). В целом в этой возрастной группе преобладали женщины - 59,1% (13 человек). С увеличением возраста разница увеличивалась, так в пожилом возрасте пострадавших мужчин было несколько больше (57%), но в старческом возрасте наибольшее число пострадавших были женского пола (85,7%), единственный пациент-долгожитель -женщина (100%). Таким образом, тенденция преобладания мужчин среди пострадавших с сочетанными травмами груди и живота в пожилом и старческом возрасте не наблюдается.

Основные причины сочетанных травм груди и живота среди лиц старше 60 лет - автодорожная травма (чаще пешеходы) - 11 пациентов (50%), кататравма - 5 пациентов (22,8%). Именно кататравма стала причиной госпитализации пациентки старше 90 лет. На тупые травмы (у 3 пациентов) и ножевые ранения (у 3 пациентов) пришлось по 13,6%. Эти значения также расходятся с данными по общей популяции пациентов с сочетанными травмами, где преобладают ножевые ранения, а затем кататравмы и автодорожные травмы. Необходимо отметить, что среди пострадавших в автодорожных происшествиях в возрасте старше 60 лет значительно преобладали женщины - 10 пациентов (45,4% в общем и 76,9% среди женщин). Из 22 пациентов в состоянии алкогольного опьянения были госпитализированы 5 пациентов (22,7%), что значительно меньше, чем в общей группе пострадавших. Летальность составила 18,2% (4 пациента из 22).

Среди сочетанных травм у пациентов пожилого и старческого возраста преобладали закрытые травмы (86,4%). Средний балл по шкале ISS составил 22, что мало отличается от всей популяции, все смертельные травмы получили оценку более 41 балла. Вероятность выживания по шкале RAPS составила 82,6% и не отличается от общей популяции. Вероятный риск смерти по шкале АРАСНЕ II 4,4% (по популяции 10,01%). У 11 пациентов диагностирован шок различной степени тяжести (50%). Среди повреждений преобладали ушибы, переломы костей конечностей и ребер, гемоперитонеум, гемоторакс.

У 13 пациентов (59,1%) была выявлена сопутствующая патология. Но эти данные неполные, так как сопутствующая патология не описана у пациентов в крайне тяжелом состоянии, находившихся в стационаре менее 3 суток. Среди сопутствующих заболеваний можно выделить ИБС - у 6 пациентов (27,3%), АГ - у 6 пациентов (27,3%), ХСН различных классов - у 6 пациентов (27,3%), СД - у 5 пациентов (22,7%).

Единственным доступным в ретроспективном анализе биохимическим маркером стресса явился уровень глюкозы крови. В среднем данный показатель для пожилых пациентов в первые сутки составил 11,69 ммоль/л, во 2 сутки - 12,7 ммоль/л, в 3 сутки - 7,2 ммоль/л, в 5 сутки - 6,45 ммоль/л. Он оказался выше, чем у более молодых пациентов в первые и вторые сутки после получения травмы и госпитализации.

Пациентам пожилого и старческого возраста (6 человек (27,3%) проводилась ИВЛ от 1 до 20 суток, у половины использовался режим SIMWol. Параметры ИВЛ были стандартными и одинаковыми (6 мл/кг расчетной массы тела, ПДКВ 4-5).

21 (95,4%) пациенту проводилась инфузионная терапия. Средний объем инфузии составил 2403 мл. У всех пациентов использовались кристаллоиды, в среднем в первые сутки было перелито 1721 мл на одного пациента. Также пациенты получали декстраны -4 человека (18,2%), желатины - 6 человек (27,3%), ГЭК - 6 человек (27,3%), СЗП - 3 человек (13,6%), эритроцитарную массу -4 человек (18,2%).

Лекарственная терапия в целом не отличалась от таковой в других возрастных группах пациентов.

ХАРАКТЕР ИЗМЕНЕНИЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Л.Ю. Спирина, Т.А. Федорова, Т.В. Ким, П.Н. Масякин

Первый Московский медицинский государственный университет им. И.М. Сеченова

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности, как в нашей стране, так и за рубежом. При этом в патологический процесс могут вовлекаться другие органы и системы.

Целью исследования являлось изучение состояния слизистой оболочки желудка (СОЖ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) у больных хронической обструктивной болезнью легких.

В работе анализировали влияние тяжести течения ХОБЛ на изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Было обследовано 162 пациента с различной степенью тяжести ХОБЛ.

У 118 больных диагностирована ХОБЛ, у 44 - ХОБЛ в сочетании с бронхиальной астмой. Пневмония, осложнившая течение основного заболевания, диагностирована у 22 больных. У 64 пациентов выявлены признаки легочной гипертензии, у 22 из них - с недостаточностью кровообращения.

Мужчин было 109, женщин - 53 в возрасте от 58 до 74 лет. Средний возраст составил 66,4±1,6 лет. Средняя длительность заболевания ХОБЛ - 12,4±1,1 лет, частота обострений - 4,6±0,4 раза в год.

Все больные ХОБЛ в соответствии с тяжестью течения заболевания были разделены на 3 группы: I-я группа включала 78 больных с легким течением, II-я - 56 - со среднетяжелым и III-я группа - 28 пациентов с тяжелым течением болезни.

В динамике проводись: ФВД и определение газов крови, эхокардиография, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсисей СОЖ и ДПК. Гистологическую диагностику морфологического типа изменений СОЖ и ДПК осуществляли согласно Сиднейской системе с учетом дополнений, сформулированных в Хьюстонской классификации.

Результаты исследования. У обследованных пациентов ХОБЛ гастроэнтерологические жалобы были маловыраженными. Их предъявляли 48,5% больных. Наиболее часто наблюдались боль в животе (34,7%), отрыжка (32,1%) и изжога (28,6%).

В то же время при ЭГДС во всех наблюдениях имели место изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

При сопоставлении изменений СОЖ и ДПК в исследуемых группах больных обнаруживалась четкая зависимость выраженности ат-рофического гастрита антрального отдела желудка от тяжести течения ХОБЛ. В ДПК эта зависимость не была установлена.

В I группе у 78 пациентов с легкой степенью ХОБЛ в 26,7% случаях в СОЖ определялся слабый атрофический гастрит. У 46,6% больных обнаруживали умеренный атрофический гастрит. Наиболее значительные изменения структуры слизистой желудка определялись у 26,7% пациентов с выраженным атрофическим гастритом.

Во II-й группе у 56 больных со среднетяжелым течением ХОБЛ выраженный атрофический гастрит антрального отдела желудка встречался чаще - до 62,1%. Число больных с признаками умеренного и слабого атрофического гастрита в этой группе было меньше (37,9%).

В III-ей группе у 28 пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ доминировал выраженный атрофический антральный гастрит.

Таким образом, результаты наших исследований выявляют закономерные изменения, развивающиеся в СОЖ у больных ХОБЛ. При длительном течении, повторных обострениях, прогрессировании основного заболевания нарастет степень выраженности и распространенность атрофических процессов в гастродуоденальной зоне, с преимущественным поражением слизистой желудка.

ОСОБЕННОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

Л.Ю. Спирина, Т.А. Федорова, Т.И. Сотникова

Первый Московский медицинский государственный университет им. И.М. Сеченова

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относятся к наиболее распространенным заболеваниям в терапевтической клинике. Повторные обострения заболевания, нарастание гипоксии становятся причиной вовлечения в патологический процесс других органов и систем. При этом в патологический процесс могут вовлекаться другие органы и системы.

Целью исследования явилось изучение особенностей микроциркуляторного русла (МКЦР) слизистой оболочки желудка (СОЖ) у больных с ХОБЛ.

Материалы и методы. Обследовано было 162 пациента с различной тяжестью течения ХОБЛ в возрасте от 58 до 74 лет.

Наряду с тщательным клиническим и лабораторно-инструментальным обследованием определяли функцию внешнего дыхания, проводили фибробронхоскопию, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с прицельной биопсией СО антрального отдела и тела слизистой желудка. Биоптаты фиксировали и заливали стандартным методом с последующей окраской гемотоксилином и эозином.

Характер изменений СОЖ оценивали в соответствии с положениями Сиднейской классификации в Хьюстонской модификации (1996). Учитывали: распространенность отека и фиброза слизистой, состояние сосудов МКЦ русла, внутрисосудистые факторы. Результаты исследования. Было проанализировано 316 биоптатов слизистой оболочки больных ХОБЛ. При этом у всех пациентов обнаруживались гастриты и дуодениты различной степени выраженности. В антральном отделе изменения носили только атрофический характер. В теле желудка у большинства больных (у 80,4%) выявлялись различные формы атрофического гастрита, у 19% - неатрофи-ческого. При сопоставлении изменений СОЖ обнаруживалась четкая зависимость выраженности гастрита антрального отдела желудка от тяжести течения ХОБЛ.

При проведении гистологических исследований обращали прицельное внимание на состояние МКЦР в СОЖ. У пациентов с легким течением заболевания выявлялась умеренная дилатация микрососудов, в просвете части из них определялись агрегаты эритроцитов, отмечался выраженный периваскулярный отек, обусловленный повышенной проницаемостью стенки сосудов (у 26,7% больных).

У пациентов со среднетяжелым течением МКЦР изменения были более выраженными. У 37,9% больных в различных участках встречали тонкостенные, запустевающие сосуды. В значительной части микрососудов слизистой желудка определяли агрегаты эритроцитов. Обращали на себя внимание расширение и деформация венул, появление аневризматических выпячиваний их стенок. Вокруг сосудов у части больных наблюдались локальные разрастания фиброзной ткани, у трети пациентов они были значительными.

У половины больных с тяжелым течением ХОБЛ отмечались значительные сосудистые изменения с развитием периваскулярного очагового, диффузного фиброза, распространенная внутрисосудистая агрегация эритроцитов, гибель функционального слоя желез и формирование в СОЖ атрофических изменений. В отдельных ограниченных участках сохранялся периваскулярный отек.

Таким образом, прогрессирование ХОБЛ характеризуется закономерной динамикой микроциркуляторных изменений в СОЖ с нарастанием дилатации и дистонии сосудов микроциркуляторного русла, частичным их запустеванием; внутрисосудистыми изменениями с увеличением агрегации эритроцитов, выраженным увеличением проницаемости на ранних стадиях и ограничением зон периваскулярного отека, прогрессирующим париваскулярным фиброзом у больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания.

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОВАЗАЛЬНЫХ МЕТОДИК (РЧА И ЭВЛК) В ЛЕЧЕНИИ СТВОЛОВЫХ ФОРМ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Е.А. Сухоруков, Б.Э. Копылов, П.Н. Олейников

Медико-оздоровительный центр «Южный», Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Цель: Сравнить результаты эндовазальных методик, радиочастотной абляции (РЧА) и эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК), при лечении стволовых форм варикозной болезни вен нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста.

Материалы и методы: В период с октября 2012 г. и по настоящее время, в течение 9 месяцев, нами пролечено 22 пациента (25 нижних конечностей) со стволовыми формами варикозной болезни по классификации CEAP С2-С6. Одновременно использовались аппараты VNUS фирмы Соу1сПеп(С111А) с электродами ClouserFast 7F 60-100 и Biolitec фирмы Biolitec AG(Германия) с радиальными световодами ELVeS Radial Slim Fiber. РЧА выполнена у 7 пациентов, ЭВЛК у 12 пациентов. Возраст пациентов варьировал от 60 до 82 лет. Контроль УЗАС вен нижних конечностей проводился через 5 дней, 2 недели, 2 месяца, 6 месяцев. Специальный отбор пациентов по определенным критериям для проведения той или иной методики не проводился.

Результаты: В ближайшем БПВ, легко купируемые приемом таблетированных анальгетиков. У 3-х (13,6%) пациентов отмечались эк-химозы по ходу БПВ, которые не требовали специального лечения и самостоятельно рассасывались в течение 2-3 недель. У 2 (9%) пациентов наблюдались инфильтраты по ходу БПВ, которые также регрессировали в течение 1-2 недель. Острых флеботромбозов глубоких вен после проведенной процедуры не выявлено. У 1 (4,5%) пациента, при контрольном УЗАС через 2 месяца после выполненной ЭВЛК, выявлен рецидив (частичная реканализация БПВ от СФС до границы в/3 и ср/3 бедра). Однако при обследовании отмечено, что диаметр БПВ сократился с 1,0 см до 0,4 см. Этот пациент был под динамическим наблюдением в течение 8 мес. Данных за прогрессирование основного заболевания не было выявлено. Через 1-3 недели, после перенесенного лечения все пациенты отмечали выраженное улучшение по клинической шкале СЕАР (отсутствие боли, чувство тяжести и отечности в нижних конечностях). Таким образом, через 2 месяца полная окклюзия БПВ наблюдалась у 21 (96,04%) пациента. Через 6 месяцев результат лечения отслежен у 18 пациентов, окклюзия БПВ выявлена у всех пациентов (100%).

Выводы: Оба метода демонстрируют высокие результаты клинической эффективности с минимальными осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде у пожилых пациентов со стволовыми формами варикозной болезни вен нижних конечностей. Применение малоинвазивных эндовазальных методов лечения варикоза в амбулаторных условиях, позволяет исключить формирование синдрома «госпитализма», не нарушая привычный ритм и качество жизни пожилых пациентов. Экономических преимуществ у той или иной методики нет, так как затраты на себестоимость оборудования и расходные материалы примерно одинаковы.

ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ВОСХОДЯЩЕМ ТРОМБОФЛЕБИТЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

Е.А. Сухоруков, Ю.М. Лизанец, Б.Э. Копылов

Медико-оздоровительный центр «Южный», Москва

Цель исследования: сформировать алгоритм лечения у пациентов пожилого возраста с восходящим тромбофлебитом, применяя инновационные малоинвазивные методы лечения в амбулаторных условиях.

Материалы и методы: за период 2012-2013 гг. в клинике амбулаторно пролечено 27 пациентов (пац.), в возрасте от 61 до 82 лет, с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК), осложненной острым тромбофлебитом (ОТ). При обращении всем пациентам проводили комплекс диагностических исследований: УЗДГ вен н/к, анализы крови, консультации специалистов. У всех пациентов выявлена клапанная недостаточность ствола БПВ пораженной конечности. При обследовании у всех были исключены заболевания крови (тром-бофилии) и онкостатус. При проявлении ОТ ствола БПВ и ее притоков на голени, в острой стадии применялась стандартная схема лечения (НПВС, «прямые» антикоагулянты, флеботоники, компрессионная терапия, ВЛОК).

По результатам лечения всех пациентов разделили на 2 группы. Группа I - 17 (63%) пац., у которых проявление ОТ на 7-10 сутки было купировано. При контроле УЗДГ - фиксация троботических масс в БПВ достигал уровня коленного сгиба. В группе II, явления ОТ не были купированы: у 10(37%) пац. (сохранялась боль, гиперэмия, локальная отечность по ходу БПВ до уровня н/3 и ср/3 бедра). Всем пациентам группы II, была выполнена эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) проксимального отдела БПВ до соустья с надчревной веной или первым притоком ниже СФС (пункция вены проводилась выше уровня верхушки тромба на 5 см). Применение данного метода лечения подразумевает соблюдение определенных технических условий: длина планируемой для коагуляции вены должна быть не менее 20-25 см выше уровня тромбоза. Процедуру коагуляции проводили в амбулаторных условиях, лазером Ceralas E мощностью 15W\30W и длиной волны 1470 нМ, по технологии Elves Radial Painless (радиальным световодом) под тумесцентной анестезией раствором Кляйна. После ЭВЛК продолжали прием «прямых» антикоагулянтов еще на 5 дней. Всем пациентам на 2-е, 7-е, 15-е сутки лечащий врач проводил динамический осмотр и контрольное УЗДАС.

Результаты и выводы. В группе I случаев обострения ТФ не выявлено и клинические признаки основного заболевания регрессировали. У всех пациентов группы II на 3-4 сутки после ЭВЛК клинические проявления ОТФ были купированы. В ближайшем и отдаленном периоде мы не встретили ни одного осложнения.

Раннее применение ЭВЛК является эффективным подходом к комплексному лечению восходящего ОТ (при условии, что проксимальный уровень тромба на уровне не выше ср/3 бедра по результатам УЗДАС) на фоне варикозной болезни, что позволяет избежать госпитализацию и не нарушить качество жизни пожилых пациентов.

ИНТЕРВАЛЬНАЯ ВАКУУМНАЯ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ОТЕЧНОГО СИНДРОМА ПРИ ХВН, У ЛИЦ ПРЕКЛОННОГО ВОЗРАСТА

Е.А. Сухоруков, Ю.М. Лизанец, Б.Э. Копылов, П.Н. Олейников

Медико-оздоровительный центр «Южный», Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Введение: Технология применения вакуумной терапии разработана в NACA и основана на интервальном изменении давления в нижних конечностях (LBNPD - Low body negative pressure device) от отрицательного к атмосферному.

Цель исследования: Оценить роль применения безконтактного метода интервальной вакуумной терапии (ИВТ) и оптимизация применения его при лечении отеков нижних конечностей при хронической венозной недостаточности (ХВН).

Материалы и методы: За период с 2011 по 2012 гг. в нашей клинике были изучены и получены предварительные результаты применения интервальной вакуумной терапии (Vacumed фирмы Weyergans) на 137 пациентах (25 мужчин, 112 женщин), страдающих ХВН (C3-C6 по CEAP). Все пациенты (пац.) были разделены согласно рекомендациям ВОЗ на 3 возрастные группы: среднего возраста (до 60 лет) - 70 (51,1%) пац., пожилые (60-74 лет) - 45 (32,9%) пац., старческого возраста (75 и более лет) - 22 (16%) пац. Анализировались жалобы, данные анамнеза, тщательно изучалась предоставленная первичная медицинская документация, учитывались клинические проявления заболевания и осложнения, консервативная терапия, проводимая ранее, исходы заболевания, пациенты консультированы профильными специалистами, по назначению проводилась ЭКГ. Анамнез заболевания составлял от 1 до 25 лет.

Противопоказанием служили следующие состояния: аритмии и артериальная гипертензия III стадии, флеботромбоз нижних конечностей с риском тромбоэмболии, острый тромбофлебит, беременность, острые, в том числе гнойные инфекции, почечная недостаточность, ранний постинфарктный период, состояние после шунтирования коронарных артерий.

Для выявления окклюзивных заболеваний вен, всем пациентам перед первым сеансом, проводилось контрольное УЗДАС нижних конечностей. Всем пациентам, допущенных к ИВТ, проводилось ежедневное мониторирование АД, измерение объема конечности над лодыжкой и в средней трети голени до 1-го сеанса, после 3-го и последнего сеанса. Курс лечения составлял 10 сеансов, проводимых ежедневно.

Пациенты были разделены на следующие группы: группа I включала 116 (84,7%) пац. с ХВН С3-С4, группа II была сформирована из 12 (8,8%) пац. страдающих лимфэдемой 1-2 стадии, группа III состояла из 9 (6,5%) пац. с трофической язвой и лимфэдемой. ИВТ входила в комплекс проводимой консервативной терапии.

Результаты: Анализ полученных данных показал уменьшение объема пораженной конечности по сравнению с исходными данными после первых трех процедур от 1,0 до 1,8 см; ощущение «легкости» в ногах; объективно отмечалось уменьшение плотности (напряжения) лимфэдемы конечности. По завершению курса ИВТ объем конечности уменьшался еще до 1,0 см. При этом мы не наблюдали возврата отека при выполнении следующих процедур, по отношению к исходным значениям. У пациентов с трофическими язвами (C6 по CEAP) после 4-5 процедуры исчезал болевой синдром, отмечалось формирование грануляций, уменьшение инфильтративного отека и признаков воспаления вокруг язвы.

Был выявлен случай обострения хронического пиелонефрита у пациентки 80-ти лет, после выполнения второго сеанса ИВТ хотя связать данное обострение с курсом вакуумной терапии не представляется возможным в связи с недостаточным опытом.

Выводы: 1. Аппарат интервальной вакуумной терапии «Vacumed» (Weyergans) уменьшает отек нижних конечностей при различных стадиях ХВН, хотя достоверно уменьшения диаметра магистральных вен при контрольном УЗАС не выявлено. 2. Применение данной методики способствует улучшению возвратного венозного и нутритивного кровотока, доказательством чего является улучшение состояния язвенного дефекта. 3. Метод интервальной вакуумной терапии является эффективным компонентом комплексного лечения ХВН, особенно у лиц преклонного возраста, в виду безболезненности процедуры, в отличие от контактного лимфодренажного массажа.

СВОБОДНЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ КАК ВОЗМОЖНЫЙ МАРКЕР ВОЗРАСТ-ЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Е.В. Терешина1, А.В. Кременцова2

1 Филиал Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России

«Научно-клинический центр геронтологии», 2 Институт биохимической физики им. Н.М. Эмануэля РАН

Определение у конкретных лиц рисков связанных с тяжелыми сердечнососудистыми заболеваниями, диабетом 2 типа является весьма актуальной задачей. Одно из предлагаемый современных решение этой задачи - измерение в крови концентрации свободных жирных кислот. Свободные (или не этерифицированные) жирные кислоты (СЖК) образуются в результате гидролиза триглицеридов, содержащихся в жировых тканях. По литературным данным концентрация свободных жирных кислот в плазме крови в норме в условиях покоя равна примерно 15 мг/дл. Однако при патологических процессах, связанных с инсулинорезистентностью, диабетом 2 типа, ише-мической болезнью сердца она может существенно возрастать. На базе НКЦ «геронтологии» была собрана база данных показателей липидного обмена у 966 пациентов и амбулаторных больных (726 женщин и 240 мужчины). У них проводился анализ содержания в сыворотке крови СЖК. За верхнюю границу нормы было принято значение 30 мг/дл. У женщин повышенный уровень СЖК наблюдался в 45% случаев, а у мужчин - 44%. Таким образом, по критерию хи-квадрат уровень СЖК не зависит от пола. Существенные возрастные изменения данных пропорций обнаружены не были. При разделении пациентов на имеющих в анамнезе диагноз ИБС и не имеющих данный диагноз повышенное содержание СЖК у больных людей достоверно коррелирует с возрастом. Для людей с нормальным уровнем СЖК такой корреляции не наблюдалось. Из наших данных следует, что риск заболевания сахарным диабетом 2 типа существенно увеличивается после 50 лет. При этом не выявлено корреляции между уровнем СЖК и возрастом у больных сахарным диабетом. Исследование сочетанности данных заболеваний также не выявило существенных возрастных зависимостей. Таким образом, можно сделать вывод о неоднозначности такого показателя как уровень СЖК в роли универсального маркера возраст зависимых заболеваний.

ФИТОТЕРАПИЯ ПОЖИЛЫХ С.Н. Турищев

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Пожилые люди весьма уязвимы: борьба с хроническими болезнями, профилактика возможных обострений - это шанс спастись, избежать инвалидности. Для рационального лечения важно: как возникло заболевание у данного человека, какие факторы нужно устранить или нейтрализовать, чем и как предпочтительнее проводить коррекцию. Чаще главная опасность со стороны сердечно-сосудистой системы (инсульты, инфаркты); у многих на первый план выходят заболевания легких, суставов, печени, почек... Опыт показывает, что применение фитосредств самостоятельно или в комбинации с другими средствами и методами в лечении смертельно опасных заболеваний существенно повышает эффективность лечебных программ для пожилых, особенно в долгосрочной перспективе. Всегда надо стремиться к минимализации медикаментозных воздействий. С этих позиций, возрастает значение активно используемых автором методам: фитотерапии, ароматерапии, фармакопрессуре.

Мы провели ретроспективный анализ 15-летнего мониторинга фитотерапии пациентов старше 70 лет. Опыт фитотерапии пожилых показывает, что в 99% случаев фитотерапия способна в той или иной мере улучшить состояние больных хотя бы по одному или нескольким симптомам; в 75% случаев - существенно улучшить состояние больных, замедлить прогрессирование манифестирующих заболеваний; в 34%, при многокурсовом лечении - по субъективной оценке и объективным данным, выйти на уровень самочувствия 10-летней давности и более. Наличие общепатологических, фоновых процессов, таких, как воспаление, атеросклероз предполагает включение общих, базисных компонентов в лечебные программы при внешне разных заболеваниях. При возрастных микстах: атеросклерозе, гипертонии, заболеваниях суставов, диабете, можно подобрать фитосредства, которые будут уменьшать проявления болезней, предупреждать их прогрессирование, обострение и выстраивать «вектор оздоровления». С этой точки зрения, почти «универсально» полезны растения: лопух, одуванчик, репешок, шиповник, лен, арония, береза, омела, подсолнечник, гречиха, тыква, арбуз... Их можно принимать отдельно и, объединяя в комбинации по несколько растений.

Если специализированная неотложная помощь по каким-то причинам невозможна, проводят фитотерапию и при острых состояниях: болях в сердце, повышении артериального давления. В этом случае целесообразно использовать, например, растения спазмолитического действия: мяту, мелиссу, душицу, семя укропа, кориандра, тмина, аниса, ромашку; успокаивающего действия: валериану, пустырник, Иван-чай, таволгу, пион, хмель, липу. Особенно при артериальной гипертензии часто используют мочегонные: лист березы, почечный чай, хвощ, лист брусники, толокнянки... Эффективны будут короткие сборы, например: 1) семя укропа, корень валерианы, лист березы - поровну; 2) Иван-чай, плоды фенхеля, мята, трава хвоща - поровну.

Рациональная фитотерапии пациентов старше 70 лет, страдающих гипертонией, ИБС, ХОБЛ, бронхиальной астмой, циррозом печени и другими тяжелыми заболеваниями позволяет достигнуть улучшения и длительной стабилизации состояния пациентов.

ТЕНДЕНЦИИ ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРЫ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 60 ЛЕТ С ОСТРОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В 1990-2006 гг.

Л.А. Тюльтяева

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Для проведения исследования использованы показатели официальных статистических отчетов медицинских учреждений г. Саратова, за 1990-2006 гг., как наиболее однородные по методическим подходам составления. Анализировалась возрастная структура госпитализации пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, перфорацией язвы, острым холециститом, острым панкреатитом, острым аппендицитом.

Доля пожилых и старых лиц среди пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями и перфорацией язвы на протяжении исследуемого периода имела тенденцию к увеличению, по сравнению с исходными значениями. Больных пожилого и старческого возраста в структуре госпитализации пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями в течение всего периода наблюдения было в 2,5-3 раза больше, чем в структуре госпитализации пациентов с перфорацией язвы. Среди лиц с перфорацией язвы преобладали люди молодого и зрелого возраста, тогда как среди пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями после 1992 года преобладали лица старше 40 лет.

Наибольшее относительное количество больных острым холециститом во все годы изучаемого периода, кроме 1996 г., зарегистрировано в группе пациентов пожилого и старческого возраста, доля которых среди больных острым холециститом колебалась от 40,5% (в 1996 г.) до 54,6% (в 2000 г.).

Относительное количество пациентов пожилого и старческого возраста в структуре госпитализации больных острым панкреатитом в течение исследуемого периода увеличилось с 21% до 36%.

В структуре госпитализации пациентов с острым аппендицитом за изученный временной интервал постепенно увеличилась доля больных старших возрастных групп с 9% до 22%.

Таким образом, в период с 1990 г. до 2006 г. в структуре острого живота значительно увеличилась доля больных старше 60 лет, в том числе при заболеваниях, которые традиционно считаются болезнями молодых, что может быть связано с демографическими тенденциями этого периода, а также уменьшением биологического возраста современных пожилых людей.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К СНИЖЕНИЮ ЭКОНОМИЧЕСКОГО УЩЕРБА САХАРНОГО ДИАБЕТА

И.В. Тюрина, М.Ю. Нерсесян

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

При оценке экономического бремени сахарного диабета необходимо четко разделять экономические проблемы, с которыми сталкивается больной сахарным диабетом от затрат государства как на процессы лечения заболевания, так и в решении социальных вопросов. Такому разделению способствует анализ различных категорий затрат.

К прямым затратам традиционно относят те издержки, которые непосредственно связаны с оказанием медицинской помощи: расходы на медикаменты, медицинские услуги, оборудование для самоконтроля, пребывание в больнице, уход на дому, а также расходы, связанные с болезнью, которые несут больные и их семьи. Эта категория затрат принципиально не отличается от существующих подходов при оценке бремени других хронических неинфекционных болезней.

Вместе с тем размер прямых затрат существенным образом зависит от тяжести сахарного диабета, его компенсации и, в конечном счете - развития осложнения. Можно с уверенностью считать, что для сахарного диабета существенные возможности экономии лежат в плоскости прямых затрат. Дополнительным фактором, увеличивающим экономическое бремя этой болезни является возраст. Очевидно, что влияние возраста на уровень затрат можно рассмотреть через призму развивающихся с течением времени осложнений напрямую связанных с диабетом (микро- и макроангиопатия), что увеличивает затраты на лечение больного диабетом в 3,5 раза. В Европе анализ прямых затрат с позиции системы здравоохранения на лечения сахарного диабета типа 2 показал, что 55% прямых затрат приходится на стационарное лечение, 7% - на пероральные гипогликемические средства, 21% - на инсулины и препараты для лечения сопутствующей патологии, 18% - на амбулаторное лечение. Несмотря на такую низкую долю затрат на пероральные гипогликемические средства, именно оптимизация сахароснижающей терапии и является определяющей, как для снижения уровня госпитализаций, так и для развития осложнений сахарного диабета. Учет и оценка косвенных затрат представляет особую трудность, так как люди с сахарным диабетом типа 2, как правило, пожилые люди и, следовательно, часто не работают. Наоборот, больные с сахарным диабетом типа 1 работоспособного возраста продолжают обычно долго работать, и не тратят «время на болезнь». Сахарный диабет типа 1 часто развивается в детстве, и потеря трудоспособности в этом случаи будет вызвана тем, что взрослый член семьи тратит время на уход за ребенком в ущерб работе. Таким образом, эта составляющая затрат хотя и является актуальной, но не столь значимой для решения задачи сокращения издержек в бремени болезни.

Уже обсуждалось, что бремя болезни распределено между несколькими субъектами, несущими затраты. В первую очередь лиц, принимающих решения, интересуют затраты системы здравоохранения, так как именно они являются основой для бюджетирования. В гораздо меньшей степени обсуждаются затраты пациента и его семьи. Однако для сахарного диабета сложившаяся ситуация существенным образом не верна. Не только система здравоохранения несет расходы, связанные с заболеванием. Главным в этой ситуации является человек, которому приходится жить с болезнью. Сахарный диабет влечет за собой значительные изменения в образе жизни: для 90% людей с диабетом типа 2 главным в лечении являются изменения в диете и увеличение физических нагрузок. Некоторые изменения образа жизни важны и для людей с диабетом типа 1, так как требуют диетических ограничений - в диету включается большое количество фруктов и овощей. Родственники, друзья и коллеги по работе также подвержены влиянию заболевания. Изменение жизненных привычек вызывает трудности, и люди неохотно меняют их. Рекомендации, способствующие здоровому образу жизни, предполагают, что человек с диабетом имеет финансовые возможности выбирать между здоровым и нездоровым образом жизни. Однако часто больной человек мало, что может изменить в своей жизни к лучшему из-за материальных трудностей. Для сахарного диабета типа 2 эти поведенческие затраты являются существенным компонентом эффективного лечения.

Лечение сахарного диабета весьма затратно, но главное, что эффективность этой терапии существенно зависит от комплаентности пациентов: соблюдения ими режимов питания, физической нагрузки, расписания приема противодиабетических средств. Это положение существенным образом отличает сахарный диабет от других хронических неинфекционных болезней. Следует отметить, что компа-лентность падает с возрастом и по мере уменьшения доходов в семье. Кроме того, доказано, что комплаентность достигает 80% при назначении препарата 1 раз в сутки против 50% при назначении 4 раза в сутки.

Проблема компалентности многогранна и обусловлена как проблемами взаимодействия пациента с системой здравоохранения, так и недостаточным взаимодействием между пациентом и поставщиком услуг. Решение многих проблем находятся в плоскости организационных мероприятий и, в частности - в плоскости образовательных программ как для медицинского персонала первичного звена, так и для пациентов. Обучение пациентов является важнейшим элементом повышения эффективности и экономичности медицинских вмешательств при сахарном диабете.

ИНДЕКС АРТЕРИАЛЬНОЙ ЖЕСТКОСТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ГЕОМЕТРИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА НА ФОНЕ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ ПЕРЕГРУЗКИ

Д.Н. Украинцева, Н.К. Горшунова

Курский государственный медицинский университет

Жесткость сосудистой стенки наиболее независимо и строго коррелирует с возрастом (М.С. Кочкина, Д.А. Затейщиков, Б.А. Сидоренко, 2005). В свою очередь наличие артериальной гипертонии (АГ) у пожилых лиц приводит к значительно большему по сравнению с возрастным повышению жесткости артериальной стенки (Н.Ю. Хозяинова, О.В. Сухарукова, Н.Ю. Абраменкова, 2005). Установлено, что ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) сердца у пожилых пациентов вне зависимости от варианта повышения артериального давления (АД) происходит на фоне увеличенных общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и индекса артериальной жесткости (ИАЖ) (Носов В.П., 2007).

Цель работы - оценить ИАЖ у лиц старшего возраста на фоне различных типов ремоделирования миокарда ЛЖ.

Материалы и методы исследования. Исследуемый контингент составили 128 больных АГ пожилого возраста без ассоциированных клинических состояний. Средний возраст обследованных лиц 66,0 ± 0,4 года. Контрольная группа представлена 29 практически здоровыми лицами, сопоставимыми с больными по возрастно-половому составу. Исследование геометрии сердца и его сократительной способности проводили методом эхокардиографии (ЭхоКГ) с применением УЗ сканера М^аЬ 15 (Esoate/PieMedical, Италия). Оценка типа ремоделирования ЛЖ проводилась по классификации Ganau А., et а1., в модификации Оеуегеих R.B., et а1. (1992). ИАЖ в мм рт. ст./мл/м2 рассчитывали как отношением пульсового АД (АДп) к ударному индексу (УИ) (А. Ganau et al., 1995, V. Papademetriou et al., 2001), ОПСС в дин/с/см-5 по формуле Пуазейля.

Результаты исследования. Концентрическое ремоделирование миокарда в основной группе сопровождалось ростом ОПСС (2682,69; 1935,57; 3278,21 и 2110,05; 1597,13; 2435,12, p < 0,001) и ИАЖ (3,96; 3,20; 4,38 и 2,64; 2,03; 3,41, p < 0,001) по сравнению с

больными АГ без структурной перестройки сердца. Практически здоровые лица пожилого возраста с концентрическим типом ремодели-рования миокарда ЛЖ также отличались от пациентов с нормальной геометрией сердца повышением значений ОППС (2710,38 ± 216,87 и 1687,65 ± 125,04, p < 0,05) и ИАЖ (3,23 ± 0,1 и 1,61 ± 0,12, p < 0,05). Напротив, у больных АГ с гипертрофией миокарда ЛЖ диагностировали снижении ОПСС (2001,4; 1630,09; 2569,74, р < 0,001) и ИАЖ (2,44; 1,77; 3,18, р < 0,001) по отношению к концентрическому варианту ремоделирования. Кроме того ИАЖ положительно коррелировал с цифрами АДс (rs = 0,24; р = 0,02), АДп (rs = 0,43; р < 0,001) на фоне тесной прямой связи с ОПСС (rs = 0,74; р < 0,001). При сравнении изучаемых показателей пациентов основной группы с различными типами ремоделирования ЛЖ и лиц контрольной группы с одноименными типами структурной перестройки миокарда установлено достоверное повышение ИАЖ у пациентов с АГ и нормальной геометрией сердца по сравнению с практически здоровыми лицами без патологического ремоделирования (2,77 ± 0,22 и 1,63 ± 0,12, р < 0,001).

Заключение. Структурная перестройка миокарда по типу концентрического ремоделирования ЛЖ на фоне гемодинамической перегрузки и возрастных изменений сопряжена с повышенной жесткостью сосудистой стенки, наиболее выраженной при артериальной гипертонии у пожилых пациентов.

БЕСКОНТРАСТНАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ЖЕЛЧНО-ПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ МЕТОДОМ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

А.В. Упырев, Т.А. Дроганова, Ю.Е. Апарина, Т.И. Басова

Российская медицинская академия последипломного образования, Клинический госпиталь МСЧ МВД России, Москва

Визуализация протоков желчевыводящей системы является важным и необходимым условием оперативных вмешательств, корригирующих желчеотток. Необременительность и достаточная диагностическая эффективность магнитно-резонансной холангиопанкреа-тикографии (МРХПГ) делают актуальным изучение ее в качестве мониторинга результатов операций на желчной системе, в определении показаний к повторным вмешательствам.

Цель исследования. Изучение возможностей динамического использования бесконтрастной магнитно-резонансной холангиопанк-реатикографии в оценке эффективности операций, корригирующих желчеотток.

Материалы и методы. Из 109 магнитно-резонансных холангио-панкреатикограмм, выполненных при различной патологии гепато-панкреато-дуоденальной зоны отобраны данные о 32 больных, которым МРХПГ применена поэтапно, в динамике по ходу оперативного лечения. МРХПГ проводилась в стандартных режимах на томографе Achieva 1,5 T фирмы PHILIPS. В 15 наблюдениях МРХПГ выполнялась параллельно с прямыми рентген-контрастными исследованиями желчных путей и в 16 - как самостоятельный метод. Ориентация только на данные МРХПГ осуществлена в 4-х наблюдениях неинформативного эндоскопического ретроградного исследования желчных протоков, в остальных 12 - из-за невозможности проведения прямого контрастирования желчного дерева. Из 15 случаев параллельного применения методов - в 4-х рентген-контрастные исследования были малоинформативными, в связи с чем пришлось ориентироваться только на данные МРХПГ. Результаты МРХПГ сопоставлялись с данными инвазивных методик и операционными находками.

Объем выполненных вмешательств и характер патологии были следующими. 1. Папилло-сфинктеротомия с литоэкстракцией по поводу холедохолитиаза - 7 больных. 2. Лапароскопическая холецистэктомия, наружное желчеистечение - 6 больных. 3. Открытая холе-цистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха - 5 больных. 4. Билио-дигестивные соустья по поводу доброкачественной патологии желчных протоков - 4 больных. 5. Чрескожные холецисто-и-холангиостомии с экстракорпоральным билиодигестивным шунтированием по поводу механической желтухи опухолевого генеза - 5 больных. 6. Нарушение функции билиодигестивного соустья в отдаленном периоде, повторные операции коррекции желчеоттока - 5 больных.

Результаты. Во всех исследованиях удалось получить полное изображение желчного дерева высокого качества.

Пункты 1 и 3 объединены по характеру патологии (холедохолитиаз) и методу завершения операции (восстановительная - папиллосфинктеротомия или холедохотомия). Всего 12 больных. Из всех 12 наблюдений - в 1-ом при холедохотомии не подтверждено наличие мелких (2 мм) конкрементов. В 7 наблюдениях конкременты удалены эндоскопически и в 5 - при лапаротомии и холедохотомии. Эффективность эндоскопической литоэкстракции зафиксирована параллельными контрольными рентген-контрастными исследованиями и МРХПГ. Причем в 2-х случаях на основании этих данных потребовалось повторное вмешательство - дополненная этапная папиллосфинктеротомия. В 5 случаях открытой холедохолитомии контрольное магнитно-резонансное исследование в послеоперационном периоде не выявило патологии в протоках.

При желчеистечении после холецистэктомии во всех наблюдениях установлен источник истечения желчи: в 1 - пересеченный общий печеночный проток, в 1 - термически поврежденный проток, в 1 - несостоятельная культя пузырного протока и в 3 наблюдениях -ложе желчного пузыря. Полученные данные позволили обосновать тактику хирурга: в 3 случаях выполнены повторные вмешательства, в 3 - консервативное ведение.

При контрольных исследованиях дренированных желчных протоков в 1 наблюдении установлена причина нефункционирования Т-образного дренажа - его миграция из протока при сохраненном нормальном пассаже желчи в кишечник. Дренаж удален - выздоровление.

Функция билиодигестивных анастомозов прослежена в 14 наблюдениях. Из них у 5 пациентов установлены нарушение пассажа желчи и уровни блокады желчеоттока. Сформулированы показания к повторным вмешательствам. Выполнены корригирующие операции у 3 больных.

Заключение. Метод бесконтрастной магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии обладает высоким уровнем диагностики патологии желчной системы и может быть использован в качестве самостоятельного исследования. Безопасен и необременителен. Позволяет использовать его в динамике для этапной оценки результатов лечения. Последнее обстоятельство становится важным в определении показаний к повторному вмешательству и выбору метода операции

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ ПОСТОПЕРАЦИОННОГО ТИРЕОИДНОГО ОСТАТКА А.В. Упырев, Е.А. Липатова, Е.Л. Молозина, Г.С. Оскола, Г.А. Платонова

Российская медицинская академия последипломного образования, Клинический госпиталь МСЧ МВД, Москва

Актуальность. По объему хирургические вмешательства на щитовидной железе могут быть различными. Это зависит от нескольких факторов, одним из которых является характер патологического процесса. При прочих равных условиях хирург стремится максимально сохранить тиреоидную ткань для того, чтобы в какой-то степени обеспечить потребность организма в собственных гормонах щитовидной железы. В какой степени послеоперационный тиреоидный остаток может функционально компенсировать потерю части органа? Какие морфологические изменения наступают в нем, влияют ли они на диагностически-лечебную тактику эндокринолога и хирурга? Эти вопросы являются актуальными как в научном, так и практическом отношении.

Цель исследования. Изучить компенсаторные возможности постоперационного тиреоидного остатка для выработки адекватной диагностической и лечебной тактики.

Материал и методы исследования. В данное исследование вошли больные, перенесшие различные по объему резекции щитовидной железы по поводу узлового коллоидного зоба. Им для оценки морфологической картины оставшейся ткани, или выявленных при УЗИ патологических изменений выполнялась пункционная биопсия. Определялся объем тиреоидного остатка (ТО). Оценивалась степень компенсации функции щитовидной железы по данным гормонального фона. Всего обследовано 73 пациента, из которых женщин было 67 и мужчин - 6. Сроки после операции варьировали от 5 до 28 лет.

Результаты и их обсуждение. Из всех 73 пациентов гипотиреоз выявлен у 29 больных, гипертиреоз у 2-го и эутиреоз у остальных 42.

Все 29 больных с гипотиреозом получали заместительную терапию L-тироксином и пребывали в эутиреозе. В 25 наблюдениях это были субтотальные резекции щитовидной железы и в 4-х - гемитиреоидэктомия. Рецидив узлового зоба выявлен только в одном случае - в оставшейся доле после гемитиреоидэктомии. В узле была цитологическая картина зоба, а в окружающей ткани - проявление аутоиммунных изменений. У больных с субтотальной резекцией объемы оставшейся ткани не превышали 8 см3. Цитологические изменения характеризовались умеренными пролиферативными изменениями. Учитывая полученные данные о преобладании в данной группе больных аутоиммунного процесса, были пересмотрены в динамике показатели ТТГ, Т4, Т3 и антитела. Оказалось, что при нормальных уровнях этих показателей, значения ТТГ закономерно приближались к верхней границе. С учетом этих данных у 12 пациентов заместительную терапию пришлось скорригировать в сторону увеличения дозировки до адекватного показателя ТТГ.

У 42 пациентов с эутиреозом объем ТО был свыше 17 см3. К моменту исследования они не получали заместительной терапии, хотя 7 из них принимали L-тироксин в течение 1-3 лет после операции в дозировках 25-50 мкг. Клинически остаток железы пальпировался как узловое образование. Однако при УЗИ рецидив узлов выявлен лишь у 17 больных. Цитологическая картина в 12 наблюдениях соответствовала зобу в 5 - коллоидного зоба с пролиферацией. У 25 больных с безрецидивным течением в пунктате ТО выявлена смешанная картина: аутоиммунные изменения и гипертрофия тиреоцитов. У больных этой группы в динамике за многие годы отмечен рост объема щитовидной железы. В пунктате у всех выявлены разной степени аутоиммунные процессы. Однако уровень гормонов сохранялся неизменным, что, по-видимому, отображало достаточные компенсаторные возможности сохранившейся ткани. Медикаментозная коррекция функции ТО признана нецелесообразной.

Таким образом, тиреоидный остаток в различные сроки после резекции щитовидной железы по поводу узлового коллоидного зоба претерпевает морфологические и функциональные изменения. Непременным фоном этих изменений является аутоиммунный процесс. Нет прямой зависимости между объемом ТО и функцией его, что, по-видимому, связано с продолжающейся аутоиммунной перестройкой ткани. Это диктует необходимость проведения диагностических исследований в динамике (УЗИ и цитологической оценки степени изменений) и соответствующей медикаментозной коррекции. Полученные данные свидетельствуют, что в постоперационном тиреоид-ном остатке сохраняются механизмы для возврата болезни - рецидива узлов. По цитологической характеристике последние соответствуют дооперационному диагнозу - коллоидному зобу. Хирургическая тактика по отношению к ним должна быть органосберегающей.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИВАБРАДИНА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИБС С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Т.А. Федорова, Ю.В. Ильина

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Цель: изучить клиническую эффективность ивабрадина у больных ИБС с ХСН.

Материалы и методы: в исследование включили 23 больных ИБС с ХСН II-III ФК в возрасте от 56 до 78 лет. В I группе пациенты получали базисную терапию, включавшую ингибитор АПФ, ß-блокатор бисопролол, диуретики; во II - к указанной терапии присоединяли ивабрадин (кораксан фирмы Servier). Ивабрадин назначался в дозе 5 мг 2 раза в день. Длительность наблюдения составила 6 месяцев.

Результаты: на фоне базисной терапии через 6 месяцев выявлено достоверное уменьшение приступов стенокардии в неделю в 2 раза, снижение ФК ХСН на 36,6%. На фоне лечения бисопрололом к концу 6 мес. ЧСС уменьшилась с 100,1 ± 3,5 до 69,5 ± 1,4 в мин. (р < 0,0001).Уменьшение КДО составило 20,7%, КСО ЛЖ - 30,1%; увеличение ФУ на 31,4%, ФВ ЛЖ на 26,8% (все указанные изменения параметров достоверны). Терапия с включением ивабрадина сопровождалась уменьшением количества приступов стенокардии в неделю в 2,9 раза, статистически значимым уменьшением ЧСС с 99,8±3,4 до 62,3±3,7 в мин., КДО ЛЖ на 2,1% и увеличением ФВ ЛЖ на 2,2%. В ходе лечения ни у одного больного не потребовалась отмена препарата вследствие развития побочных эффектов.

Выводы: у больных ИБС с ХСН II-III ФК присоединение ивабрадина к базисной терапии, включающей ß-блокатор бисопролол, хорошо переносится, способствует устойчивому снижению ЧСС и обеспечивает дополнительный антиангинальный эффект без дополнительного влияния на АД.

ОЦЕНКА МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ, МЕТАБОЛИЗМА И ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Т.А. Федорова, Ю.В. Ильина, И.А. Максимова, А.П. Ройтман, О.Ю. Лысиков

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Цель исследования: выявить взаимосвязь между уровнями высокочувствительного тропонина (вчТ I), натрийуретического пептида (NTproBNP), фосфолипазы А2 (ФЛ А2), высокочувствительного СРБ (вч СРБ), показателями липидного обмена (общий холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП), систолической функции левого желудочка (ФВ ЛЖ) у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II и III ФК.

Материалы и методы: обследовано 72 пациента с ХСН II и III ФК в возрасте от 45 до 90 лет. Показатели вчТ I определяли иммунохе-молюминесцентным методом (CLEIA) с использованием специальных тест-систем (PATHFAST). Также оценивали показатели ЭхоКГ, липидного обмена (общего холестерина, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП), уровень NTproBNP, ФЛ А2, вч СРБ. Все пациенты получали терапию, включающую ингибиторы АПФ, ß-блокаторы, верошпирон, диуретики, при необходимости - дигоксин.

Результаты исследования: у больных с ХСН показатели вчТ I существенно превышали показатели нормы. Уровень вчТ I колебался от 0,002 до 0,313 нг/мл и составлял в среднем 0,264±0,56297 нг/мл. У пациентов со II ФК вчТ I колебался от 0,003 до 0,062 нг/мл, в группе III ФК показатели вчТ I составили 0,002-0,313 нг/мл. Установлена достоверная разница средних уровней вчТ I у пациентов с ХСН различной степени тяжести (p = 0,001; r = 0,694).

У пациентов с ХСН уровень вч СРБ варьировал от 0,43 до 175,15 мг/л, в среднем составлял 20,375±12,35 мг/л, что достоверно отличалось от нормы. У больных II и III ФК уровни вч СРБ различались, однако различия носили не достоверный характер (r = 0,212; p = 0,096).

Показатель общего холестерина у обследованных пациентов колебался от 2,20 до 6,70 ммоль/л и составил, в среднем, 4,296 ± 1,25 ммоль/л. Достоверной разницы между уровнями общего холестерина у больных с ХСН II и III ФК выявлено не было.

Уровень ФЛ А2 варьировал от 132 до 245 нг/мл и составил, в среднем, 187,36±29,442 нг/мл. Выявлена прямая зависимость между уровнем триглицеридов и ФЛА2 у больных с ХСН и обратная связь между ЛПВП и ФЛ А2. Описанные взаимосвязи были недостоверны (p > 0,05).

Установлена прямая корреляционная связь между уровнями вчТ I, NTproBNP и ФК ХСН, обратная - между вчТ I, NTproBNP и ФВ ЛЖ.

Выводы: результаты исследования свидетельствуют о существенной роли воспаления и метаболических нарушений в повреждении миокарда, нарушении его систолической функции, что позволяет включить их в патогенетическую цепь развития и прогрессиро-вания ХСН.

ОЦЕНКА МАРКЕРОВ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ Т.А. Федорова, Ю.В. Ильина, И.А. Максимова, А.П. Ройтман, О.Ю. Лысиков

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Цель: исследования: оценить динамику показателей высокочувствительного тропонина I (вчТ I) у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II и III ФК.

Материалы и методы: В исследование вошли 72 больных с ХСН II и III ФК в возрасте от 45 до 90 лет. Определяли показатели ЭхоКГ и натрийуретический пептид (NTproBNP, метод твердого иммуноферментного анализа). Уровень вчТ I оценивали иммунохемолюминес-центным методом (CLEIA) с использованием специальных тест-систем (PATHFAST) в динамике - при поступлении в стационар и через 6 месяцев наблюдения. Все пациенты получали терапию, включающую ингибиторы АПФ, ß-блокаторы, верошпирон, диуретики, при необходимости - дигоксин.

Результаты исследования: при поступлении у больных ХСН показатели вчТ I существенно превышали данные нормы. Уровень вчТ I колебался от 0,002 до 0,313 нг/мл и составил, в среднем, 0,0264±0,056297 нг/мл.

У больных ХСН II ФК исходный уровень вчТ I варьировал от 0,003 до 0,062нг/мл, в группе III ФК показатели вчТ I составили 0,002-0,313 нг/мл. Установлена достоверная разница средних уровней вчТ I у пациентов с ХСН различной степени тяжести (p = 0,001; r = 0,694).

Через 6 месяцев после выписки из стационара в обеих группах больных с ХСН отмечалась тенденция к снижению исходных показателей вчТ I, разница между показателями при поступлении и через 6 месяцев оказалась достоверной (II ФК - r = 0,792; p = 0,06; III ФК -r = 0,460; p = 0,01).

В зависимости от полугодовой динамики клинического состояния, изменения ФК ХСН, больные с ХСН были разделены на 2 группы: с положительной (1) и с отрицательной (2) динамикой, в которую вошли и 11 умерших пациентов. В 1 группе отмечалось достоверное снижение уровня вчТ I по сравнению с исходными показателями. Во второй группе наиболее тяжелых больных у отдельных пациентов выявлены значения вчТ I, в несколько раз превышающие средние показатели. В целом по группе определялась тенденция к снижению вчТ I, однако разница с исходными данными была статистически недостоверной.

Установлена прямая корреляционная связь уровня вчТ I, NTproBNP и ФК ХСН. Между вчТ I, NTproBNP и ФВ ЛЖ по данным ЭХО-КГ выявлена обратная корреляционная зависимость.

Выводы: Результаты исследования свидетельствуют о высокой информативности определения высокочувствительного тропонина I у больных с ХСН. Нарастание уровня вчТ I, являющегося маркером повреждения миокарда и гибели кардиомиоцитов, коррелирует с тяжестью ХСН, уровнем NTproBNP и снижением ФВ ЛЖ. Определение вчТ I в динамике может быть использовано в оценке тяжести и прогноза ХСН, эффективности лечения.

БИОМАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ Т.А. Федорова, Н.А. Семененко, С.Я. Тазина, А.П. Ройтман, Н.И. Стефаненко

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Целью исследования явилось изучение динамики С-реактивного белка (СРБ), фактора некроза опухоли альфа (ФНОа) и прокаль-цитонина (РСТ) для уточнения их диагностического значения у больных инфекционным эндокардитом (ИЭ).

Обследовано 76 больных ИЭ: 40 - с первичным (ПИЭ) и 36 - с вторичным (ВИЭ). Наблюдалось два возрастных пика заболеваемости - в 20-30 лет с преобладанием мужчин и 60-70 лет с возрастанием доли женщин. Специальная программа включала определение в плазме крови СРБ количественным иммунотурбодиметрическим методом, ФНОа - методом иммуноферментного анализа, РСТ - имму-нофлюоресцентным методом. Исследование проводилось в динамике: при поступлении, через 3 недели терапии, через 6 месяцев после выписки.

Уровень ФНОа при поступлении был повышен у 100% больных ИЭ и составил, в среднем, 24,68±1,33 пг/мл (норма 0-8,21 пг/мл). Показатели ниже 24 пг/мл при ПИЭ и ниже 21 пг/мл при ВИЭ в этот период соответствовали длительной лихорадке и низкой эффективности антибактериальной терапии. Через 3 недели терапии концентрация ФНОа уменьшалась у 25% больных с ПИЭ и у 50% - с ВИЭ. Через 6 месяцев уровень цитокина снижался, однако показатели оставались повышенными у всех обследованных.

Повышение СРБ при поступлении наблюдалось у 97,5% больных ИЭ и, в среднем, в 11 раз превышало нормальные показатели. Через 3 недели терапии клиническому улучшению соответствовало снижение концентрации белка в 1,5-2 раза у 66,7% больных. Возрастание уровня СРБ в этот период наблюдалось при осложненном течении и низкой эффективности антибактериальной терапии. Через 6 месяцев у 100% выживших с ПИЭ и 91,7% с ВИЭ показатель нормализовался.

Повышение РСТ при поступлении наблюдалось у 59,5% больных ИЭ и, в среднем, в 10-15 раз превышало норму. Показатели РСТ при ПИЭ были достоверно выше, чем при ВИЭ. Выявлено повышение маркера у пациентов с отрицательной гемокультурой, что указывало на бактериальную природу заболевания и подтверждалось последующими исследованиями. Через 3 недели терапии зарегистрировано снижение уровней РСТ в 3-4 раза. Через 6 месяцев показатель нормализовался у всех выживших.

Обнаружены прямые корреляции уровней ФНОа, СРБ и РСТ, связь динамики этих показателей с выраженностью инфекционно-ток-сических проявлений, тяжестью течения, развитием осложнений. При снижении уровней СРБ и РСТ через 3 недели и нормализации в послегоспитальном периоде концентрация цитокина сохранялась высокой, что свидетельствовало о персистенции воспаления у больных ИЭ в послегоспитальном периоде.

Результаты исследования обнаруживают высокую информативность и чувствительность СРБ, ФНОа и РСТ при ИЭ. Динамическое определение данных показателей позволяет судить о наличии и активности воспаления, документировать его бактериальную природу, своевременно выявлять осложнения, оценивать тяжесть течения и эффективность проводимой терапии ИЭ.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ Т.А. Федорова, С.Я. Тазина, Н.А. Семененко, М.К. Рыбакова, Н.И. Русанов

1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва

Инфекционный эндокардит (ИЭ) является серьезной проблемой современной медицины в связи с ростом заболеваемости, трудностями своевременной диагностики и высокой летальностью. Частота в мире колеблется от 3 до 10 случаев на 100 000 человек в год, достигая 14,5 случаев у пациентов 70-80 лет. ИЭ остается сложным для диагностики: средний срок установления диагноза составляет около 1,5 месяцев. Летальность при данной патологии сохраняется на уровне 18-36% у больных моложе 50 лет, и 34-44% у пациентов пожилого и старческого возраста.

Цель: изучить особенности течения ИЭ у больных пожилого и старческого возраста.

Материалы и методы: представлен анализ 156 случаев ИЭ. 62,3% составляли больные от 16 до 59 лет, 37,7% - старше 60 лет. Изучены анамнестические, клинические, лабораторные, эхокардиографические (ЭхоКГ) признаки, имеющие достоверные отличия в данных группах.

Результаты: в старшей возрастной группе отмечена большая длительность догоспитального периода заболевания, которая, в среднем, составила 40 дней. Достоверно чаще ИЭ предшествовала недостаточность кровообращения (НК) (68,5%), патология почек (22,5%), онкологические заболевания (17,5%), инвазивные и внутрисосудистые манипуляции (32,5%). Вдвое чаще (в 80% наблюдений) встречался вторичный ИЭ.

У половины больных отмечалось стертое течение заболевания с низкой степенью активности: у 35% пациентов наблюдалась суб-фебрильная температура, в 27,5% лихорадка отсутствовала, реже определялась спленомегалия (на 20,6%). Чаще выявлялись одышка (на 33,5%), отеки (на 34%), нарушения ритма и проводимости (на 21,9%).

По данным ЭхоКГ преобладало левостороннее поражение (92%): в 32% случаев наблюдалось поражение аортального, в 37%-мит-рального клапанов. Характерной особенностью являлось краевое разрушение створок клапанов, сопровождавшееся нарастанием ре-гургитации до 3-4 степени у 60% обследованных.

Положительная гемокультура выявлена у 45% больных, чаще, чем в младшей возрастной группе выявлялись Klebsiella, Enterococus, реже-Staphylococcus аигеь^.

У большинства пациентов наблюдалась анемия (72,5%), ускорение СОЭ (72,5%), гиперазотемия (65%). Реже встречался лейкоцитоз (32,5%) и повышение уровня С-реактивного белка.

НК выявлялась у всех обследованных старше 60 лет, из них у 60% - 3-4 ФК, что на 19,1% чаще, чем в младшей возрастной группе. Тромбоэмболические осложнения диагностировались реже, однако лишь в данной группе встречались тромбоэмболии коронарных сосудов с развитием инфаркта миокарда (5%).

С улучшением были выписаны из стационара 50% больных, внутрибольничная летальность составила 30%.

Заключение: ИЭ у больных пожилого и старческого возраста характеризуется развитием преимущественно на измененных клапанах сердца, низкой активностью инфекционно-воспалительного процесса, краевым разрушением створок клапанов и нарастанием рефрактерной к терапии НК. Знание особенностей течения ИЭ в этой возрастной группе имеет важное значение для своевременной диагностики заболевания и выработки лечебной тактики.

СРАВНЕНИЕ НЕПОСРЕДСТВЕНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

О.Х. Халидов, Н.А. Гудкова

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Городская клиническая больница № 81, Москва

Для адекватной оценки результативности индивидуального подхода в хирургическом лечении холедохолитиаза чрезвычайно важно, выяснение причин ранних осложнений.

Выполнено ретроспективное изучения результатов лечения 752 пациентов с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом. С 2004-2011 гг. в клинике были прооперированы 3285 пациентов по поводу ЖКБ. Частота холедохолитиаза, по нашим данным, составила 22,9%.

599 (79,7%) пациентам обструкцию желчевыводящих путей удалось ликвидировать по средствам эндоскопической папиллотомии (ЭПТ); 153 (20,3%) - выполнены «открытые» оперативные вмешательства, включающие вскрытие, санацию и дренирование общего желчного протока (ОЖП).

Достоверных различий между группами больных в возрастном составе и частоте сопутствующих заболеваний не было. Наиболее часто холедохолитиаз выявлялся в возрастной группе от 51 до 80 лет - 504 (67,0%). Мужчин было - 126 (16,8%), женщин - 626 (83,2%), соотношение мужчин/женщин составило - 1/5.

Попытку выполнить РПХГ была предпринята у 675 (89,8%) больных; 76 (10,1%) - выполнить манипуляцию не удалось. ЭПТ в качестве единственной манипуляции выполнена - 92 (13,6%) пациентам; в остальных случаях произведены различные варианты сочетанных и комбинированных вмешательств: ЭПТ + литэкстракция с механической литотрипсией - 24 (3,6%); ЭПТ + литэкстракция без литотрип-сии - 519 (76,9%);только литэкстракция (у больных с ранее выполненной ЭПТ) - 8 (1,2%); ЭПТ + НБД - 32 (4,7%)

Ближайшие результаты лечения мы оценивали числом интра- и послеоперационных осложнений, их характером. Осложнения эндоскопических вмешательств отмечены у 74 (12,4%) больных, летальный исход - у 8 (1,3%) пациентов.

Дуоденальное кровотечение после выполнения ЭПТ развилось у 52 (8,7%) пациента. Кровотечения из зоны папиллотомии были остановлены эндоскопически за исключением 1 (0,2%) случая, потребовавшего экстренной лапаротомии в связи с продолжающимся кровотечением - выполнена дуоденотомия и прошивание кровоточащего сосуда области БДС. Изменения со стороны поджелудочной железы в ответ на РПХГ и ЭПТ наблюдалось в 88 (14,7%) случаях: бессимптомная гиперамилазурия - 74 (12,4%); острый панкреатит - 10 (1,7%); панкреонекроз - 4 (0,7%). Острый панкреатит развился у 10 (1,7%) пациентов и был купирован консервативными мероприятиями по принятой в клинике схеме лечения. В 4 (0,7%) случаях имел место деструктивный панкреатит, в 2 наблюдениях потребовавший открытого оперативного лечения с вскрытием и дренированием сальниковой сумки. В 2 (0,3%) случаях мы столкнулись с ретродуоде-нальной перфорацией. В одном из них потребовалась конверсия для ушивания дефекта двенадцатиперстной кишки. В 1 (0,2%) случае имело место ущемление конкремента с накинутой корзинкой Дормиа в просвете общего желчного протока, также потребовавшее оперативного вмешательства. В 5 (0,8%) случаях зафиксированы системные осложнения, связанные с тяжелой сопутствующей патологией (кардиореспираторные осложнения, ОНМК).

Причинами летальных исходов были: кровотечение - 1 (0,2%); панкреонекроз - 1 (0,2%) и системные, непосредственно не связанные с ЭПТ: острый инфаркт миокарда - 3 (0,5%), ОНМК - 2 (0,3%), пневмония - 1 (0,2%).

153 (20,3%) были оперированы в сроки от нескольких часов до 16 (в среднем 9,0±0,63) дней после поступления в стационар. Всем пациентам была произведена холедохотомия, которую дополняли наружным или внутренним дренированием желчных путей. В 108 (70,6%) операция выполнена из «мини-доступа»; в 45 (29,4%) - традиционным.

Осложнения раннего послеоперационного периода наблюдались в 67 (43,8%) случае: раневые и гнойно-септические осложнения -14 (9,2%) - это абсцесс подпеченочного пространства - 5 (3,3%); желчный перитонит - 3 (2,0%); гематома - 4 (2,6%); нагноение послеоперационной раны - 3 (2,0%); гепатопанкреатобилиарные - 21 (13,7%): резидуальный холедохолитиаз - 13 (8,5%); острый панкреатит -8 (5,2%); желудочно-кишечные - 9 (5,9%): желудочно-кишечное кровотечение - 6 (3,9%); тонкокишечный свищ - 1 (0,7%); анестезиоло-го-реаниматологические (системные) (ТЭЛА, острый инфаркт миокарда, ОНМК, пневмонии (в том числе, аспирационные)) - 23 (15,0%). Надо отметить, что в некоторых случаях выявлено сочетание нескольких осложнений.

Повторные вмешательства выполнены у 15 (9,8%) больных; в 4 (2,6%) случаях после «мини-лапаротомии», в 11 (7,2%) - после традиционной лапаротомии. Наиболее частой причиной повторного вмешательства являлось формирование подпеченочного инфильтрата вследствие несостоятельности культи пузырного протока или миграции дренажной трубки из холедоха (5-3,3%). Также встречались гематома подпеченочного пространства - у 3 (2,6%); желчный перитонит - у 2 (1,7%); в 1 (0,9%) случае было выполнено повторное вмешательство по поводу резидуального холедохолитиаза - был сформирован ХДА; в 1 (0,9%) случае - нагноение послеоперационной раны с формированием наружного желчного свища. В 16 (10,5%) случаях после оперативных вмешательств в раннем послеоперацион-

ном периоде констатирована смерть пациентов. Причинами летальных исходов были: инфаркт миокарда - 4 (2,6%); ТЭЛА - 2 (1,3%); пневмония - 3 (2,0%); рак поджелудочной железы - 1 (0,7%); ОНМК - 2 (1,3%); прогрессирующая интоксикация и полиорганная недостаточность - 4 (2,6%).

Анализируемые данные свидетельствуют о том, что количество осложнений (как местных, так и общих), а так же летальность меньше в группе больных перенесших ЭПТ, по сравнению с больными, прооперированными по поводу холедохолитиаза. Высокий процент общих осложнений во 2-ой группе связан с анестезиологическим пособием на фоне сопутствующей патологии пациентов и более высокой травматичностью операций в сравнении с ЭПТ. Средний послеоперационный койко-день при лечении методом ЭПТ составил 7,1 ±1,8 дней (если больным в последующем был выполнен второй этап лечения, - ХЭ - то средний койко-день составил 9,2 ± 0,6); при оперативных вмешательствах - 14,3 ± 2,7 суток, при этом при вмешательствах из «мини-доступа» - 15,5 ± 2,1 и при традиционном доступе - 16,8 ± 11,4. Таким образом, сроки пребывание больных практически 2 раза меньше, чем после лапаротомных оперативных вмешательств.

Полученные данные свидетельствуют о преимуществе миниинвазивных методов лечения холедохолитиаза, их невысокой травма-тичности. При невозможном эндоскопическом разрешении билиарной гипертензии (по нашим наблюдениям у 76 больных (10,1%)) классические оперативные методики являются операциями выбора, сопровождающиеся высоким процентом осложнений (43,8%) у данной категории больных.

ПРИБЛИЖЕНИЕ СРЕДНЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ К ВИДОВОМУ «ПРЕДЕЛУ» НА ФОНЕ УСКОРЕНИЯ СТАРЕНИЯ

А.В. Халявкин

Институт биохимической физики РАН, Институт системного анализа РАН

Первопричина старения до сих пор неизвестна. Вариабельность темпа возрастных изменений, связанных со старением, и результаты анализа совокупности накопленных данных не противоречат возможности существования условий жизнедеятельности, способствующих существенному замедлению старения. Поэтому рост средней продолжительности жизни, наблюдаемый уже более полутора веков, позволил некоторым геронтологам предположить, что он связан с замедлением темпа старения людей из-за улучшения условий их существования.

Но этот вывод противоречил резкому увеличению частоты так называемых возраст-зависимых дегенеративных болезней цивилизации. Вместе с тем, поверхностный взгляд на совокупность кривых выживания в странах с разным уровнем жизни и (или) в одной и той же стране в историческом аспекте показал, что к 95-105 годам различия между разными кривыми нивелируются. Поэтому был сделан вывод о том, что 100 лет является среднестатистической видовой продолжительностью жизни человека. Небольшое превышение этого предела объясняли удачным сочетанием наследственности, образа жизни, случайности и благоприятного влияния факторов окружающей среды. В рамках этого, второго, подхода темп старения уже рассматривался константным «для всех веков и народов». Предполагалось, что рост средней продолжительности жизни связан с тем, что блага цивилизации способствовуют все большему количеству людей приблизиться к видовым срокам жизни и, соответственно, доживать до возрастов, в которых развиваются дегенеративные патологии.

Согласно третьему подходу и этот вывод может не соответствовать действительности. Развитие цивилизации приводит к тому, что темп старения не только не замедляется, или не остается неизменным, а, как это ни кажется парадоксальным, именно ускоряется. Казалось бы, как возможен рост средней продолжительности жизни на фоне ускорения старения? Однако величина средней продолжительности жизни зависит не только от темпа старения (темпа роста силы смерности с возрастом), но и от исходного уровня силы смертности в ранних возрастах. Этот уровень заметно снижается в ходе цивилизации, приводя к существенному росту средней продолжительности жизни. Однако из-за одновременного увеличения темпа роста силы смертности с возрастом (темпа старения), связанного с ускоренной дезадаптацией «экранированного» от естественной среды обитания современного человека, растет частота дегенеративных заболеваний. При этом значительно падает вероятность дожить до экстремальных возрастов, существенно превышающих так называемый видовой срок жизни. Поскольку экстремальные сроки жизни в большей степени зависят от темпа старения. Оценки, проведенные на основании закономерностей статистики смертности и кинетики выживания позволяют подтвердить рельность достижения ряда декларированных, но не задокументированных случаев сверхдолголетия.

НЕИЗБЕЖЕН ЛИ ФЕНОПТОЗ - ГЕНЕТИЧЕСКИ ДЕТЕРМИНИРОВАННОЕ СТАРЕНИЕ?

А.В. Халявкин1,2, В.Н. Крутько2

1 Институт биохимической физики РАН, 2 Институт системного анализа РАН

Старение - сложный и до конца непонятый процесс. На объяснение его причин и механизмов претендуют две противоположные концепции - запрограммированного старения и старения от «износа» (стохастическое старение). К настоящему времени получено много данных, противоречащих теориям, выдвигающим накопление различного рода нерепарируемых повреждений в качестве первопричины старения. Например, отмечена частичная или полная обратимость признаков старения компонентов организма при создании адекватных условий для их функционирования (соответствующее микроокружение, гуморальный фон и т.п.). Исходя из этого истинное старение клеток следует считать вторичным и связанным с их жизнедеятельностью в условиях стареющего организма или неполноценной культуральной среды. Поэтому даже молекулярные биологи и цитогеронтологи стали обсуждать вопрос вынесения первопричины старения за пределы клеточной мембраны. Запрограммированное старение и смерть организма, вслед за В.П. Скула-чевым, можно обозначить термином феноптоз, по аналогии с термином апоптоз для запрограммированной гибели клетки. Необходимость этого явления, начиная с А. Вейсмана, обосновывают потребностью в обновлении состава популяций согласно экологическим и эволюционным требованиям. С концепцией феноптоза совместимы видовая продолжительность жизни, возраст-зависимые изменения в паттерне экспрессии генома и др. Однако выяснилось, что внутри вида темп старения может варьировать в широких пределах. В том числе и в зависимости от условий существования. Это означает, что «программа старения» не задана жестко, а чутко подстраивает организм под конкретные реалии среды обитания. Причем есть данные, указывающие на то, что в достаточно суровых условиях естественной среды обитания программа старения может быть полностью отменена, так как необходимость в ней отпадает из-за повышенного уровня смертности от внешних причин, обеспечивающего быстрое обновление популяции. Поэтому давно назрела необходимость выйти за пределы навязанной и ложной дихотомии (или «программа» - или «износ»), и учесть, что устойчивость реально «устойчивых» систем и режимов возможна только в определенном, ограниченном, диапазоне внешних условий. И тогда теории управления и системного подхода вполне достаточно для того, чтобы и найти первопричину старения, и понять основные механизмы его реализации.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ПОДАГРИКА Н.А. Хитров

Центральная клиническая больница с поликлиникой УД Президента РФ, Москва

Подагра - болезнь преимущественно мужская, она интересна особенным контингентом пациентов; ею страдали и страдают люди активные, выдающиеся. Подагрой страдали великие люди во все эпохи. Среди подагриков много бизнесменов, видных ученых, известных литераторов, композиторов, артистов, художников. Исследования уже 1960-70-х годов подтверждали, что люди с гиперурикемией отличаются более высоким интеллектом и быстротой реакции. Эти исследования являются некоторым подтверждением умеренного нейростимулирующего действия мочевой кислоты.

Материал и метод исследования. 15 больных подагрой, преимущественно в фазе обострения, 14 мужчин, 1 женщина, возраста от 42 до 65 лет были обследованы с помощью многоаспектного личностного психологического опросника MMPI. Миннесотский многоаспектный личностный опросник или MMPI (англ. Minnesota Multiphasic Personality Inventory) - личностный опросник, разработанный в конце 30-х - начале 40-х годов в Университете Миннесоты Старком Хатуэйем и Джоном МакКинли.

Полученные результаты. При обработке полученных результатов-ответов больных подагрой на тест MMPI шкалы L, F, K и 10 оценочных шкал носили следующие величины: L - 52,1; F - 46,4; K - 56,3; 1 - 61,2; 2 - 51,7; 3 - 62,5; 4 - 60,7; 5 - 59,3; 6 - 58,5; 7 - 57,4; 8 - 54,4; 9 - 66,5; 0 - 49,3.

Как видно из усредненного профиля, больных подагрой отличает высокая 9 шкала - шкала гипомании, - «отрицание тревоги». Отрицание тревоги, затруднений, своей и чужой вины реализуется отсутствием спонтанных упоминаний тревог, выраженным пренебрежением к ним, декларируемым оптимизмом. При этом формируется гипоманиакальное поведение, характеризующееся триадой: 1. активное поведение, 2. живость мышления, 3. положительный эмоциональный настрой.

Клинически это выражается повышением настроения, чрезмерной активностью, большим количеством и легкостью возникновения трудовых, личных, социальных, жизненных планов. При этом присутствует повышенная отвлекаемость, и планы могут не реализоваться. Возможны разнообразие интересов, переоценка своих способностей, широкие, но поверхностные социальные контакты межличностных общений. Повышение по 9 шкале часто сочетается со снижением по 2 шкале - низкий уровень тревоги и со снижением по 0 шкале -широкие социальные контакты - экстраверсия.

Умеренное повышение по 9 шкале, как в полученном графике, характеризует больных подагрой как людей оптимистичных, общительных, способных к высокой активной деятельности. Для них характерна непринужденность в общении. Такие пациенты охотно вступают в контакты, охотно делятся впечатлениями, мнениями. Производят впечатление приятных, веселых, отличающихся широким кругом интересов и энтузиазмом.

В целом для них характерны веселость, эмоциональная яркость, образное мышление, умение испытывать удовольствие от жизни, отсутствие приверженности к «жестким схемам поведения». Такие особенности 9 шкалы приводят к тому, что люди, у которых повышена данная шкала, становятся «душой общества», легко приспосабливаются к переменам и стремятся к ним.

Гипоманиакальное поведение с отрицанием тревоги на уровне перцепции - «в упор не видеть тревогу» помогает пациентам в сохранении психологического комфорта и поддержанию низкого уровня тревожного ряда. Гипоманиакальное поведение подагриков позволяет им добиваться высокого социального статуса и руководящих должностей в обществе, а также характеризует их как контактных, отзывчивых, жизнерадостных людей. Данные особенности позволяют им находиться в центре общества, в том числе и женского, характеризуют их «заводилами», «лидерами» и т.п. Именно поэтому среди подагриков встречается так много «великих» людей.

Чрезмерное повышение по 9 шкале усиливает вышеперечисленные черты характера, переводя их в ранг отрицательных. При резком повышении 9 шкалы пациенты неадекватны, с плохо направленной активностью. Для них характерны возбуждение, раздражительность, обидчивость, недостаточная сдержанность. Деятельность их непродуктивная из-за: 1. быстрого переключения внимания, 2. преувеличения своих возможностей, 3. планирования работы на нереально короткие сроки.

Учитывая данные психологические особенности больных подагрой необходимо их адекватное диспансерное активное наблюдение с постоянным разъяснением и контролем образа жизни, режима питания и медикаментозной терапии.

ЗНАЧЕНИЕ УЗИ В ДИАГНОСТИКЕ И КОНТРОЛЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Н.А. Хитров

Центральная клиническая больница с поликлиникой УД Президента РФ, Москва

Поражения суставов занимают ведущее место в патологии лиц пожилого возраста. Достаточная портативность, доступность, быстрота выполнения, отсутствие противопоказаний, относительно низкая стоимость ультразвукового исследования (УЗИ), позволяет проводить многократное динамическое наблюдение за суставами, как в плане диагностики, так и оценки качества проведенной терапии.

При остеоартрозе (ОА), наиболее частом заболевании пожилых, в дегенеративно-воспалительный процесс вовлекаются все структуры сустава, включая хрящ, синовиальную оболочку, субхондральную кость. Истончение суставного (гиалинового) хряща, появление «обломков» разрушенного хряща и кости («суставных мышей») в полости сустава, разрастания краевых костных структур (остеофитов), нарушение сопоставимости (конгруэнтности) суставных поверхностей возможно наблюдать при УЗИ. Важна ранняя диагностика ОА, когда скорейшее назначение хондропротекторов показано для сохранения хряща.

Лечение ОА принципиально разнится в зависимости от выраженности синовита. Хондропротективная терапия, особенно внутрисуставное введение гиалуронатов, воздействие на суставы физическими факторами, лечебная физкультура показаны преимущественно в стадию ремиссии при отсутствии синовита на «сухой», «холодный» сустав. В период обострения, при синовите, назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГК) с предварительной эвакуацией внутрисуставной синовиальной жидкости.

УЗИ суставов позволяет выбрать тактику терапии. При синовите, хорошо определяемом по УЗИ в виде наличия жидкости в суставе и по утолщению синовиальных оболочек, показана пункция сустава для удаления жидкости с последующим введением ГК - локальная стероидная терапия (ЛСТ). ЛСТ можно использовать в комплексе с системными противовоспалительными препаратами для пролонгации лечебного эффекта ЛСТ, что позволяет уменьшить кратность повторных локальных инъекций ГК. Для увеличения продолжительности и усиления противовоспалительного эффекта ЛСТ, совместно с ЛСТ использовался отечественный препарат артрофоон (АФ).

20 пациентам ОА в фазе синовита (основная группа) после однократной внутрисуставной инъекции 1 мл дипроспана с первого дня после инъекции назначался АФ в дозе 6 таблеток в сутки в течение 6 месяцев. Другим 20 больным ОА в фазе синовита (контрольная группа) после инъекции 1 мл дипроспана АФ не назначался. Наличие внутрисуставного экссудата, как показания к ЛСТ, верифицировалось УЗИ.

На протяжении 6 месяцев наблюдения повторная инъекция дипроспана не потребовалась 15 (75%) пациентам основной и 9 (45%) пациентам контрольной группы. В период наблюдения у пациентов основной группы уменьшение боли и окружности сустава, увеличение объема движений были более существенными, чем в контрольной группе. Индекс WOMAC у больных основной группы, уменьшился значительнее, чем в контрольной. Пациентам основной группы прием НПВП для купирования повторных обострений требовался реже и в более низких дозах, чем в контрольной.

Таким образом, использование артрофоона при ЛСТ позволяет получить более выраженный и продолжительный лечебный результат.

ФЕНОМЕН «СТАЦИОНАРНОГО СТАРЕНИЯ» КЛЕТОЧНЫХ КУЛЬТУР: ТРИДЦАТЬ ЛЕТ СПУСТЯ

А.Н. Хохлов

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Термин «стационарное старение» («stationary phase aging») был предложен мной около 30 лет назад для описания процесса «старения» культивируемых клеток при ограничении их пролиферации тем или иным способом (чаще всего - с помощью контактного торможения) и при дальнейшей деградации в стационарной фазе роста (т.е. в пределах одного пассажа). Предполагалось, что в процессе «стационарного старения» в клетках должны накапливаться такие же изменения на самых разных уровнях, какие накапливаются в клетках стареющих многоклеточных организмов. Идея основывалась на сформулированных еще в начале ХХ века Майнотом, Биддером и Шмальгаузеном представлениях, согласно которым остановка увеличения массы тела по завершении процесса развития является основной причиной ухудшения регенеративных и репарационных процессов в организме, что и приводит к нарушению нормального функционирования тканей и органов и к повышению вероятности смерти индивида, т.е. к старению. В моей модификации концепция постулировала, что возникновение в организме в процессе развития и дифференцировки популяций постмитотичес-ких (кардиомиоциты, нейроны) или очень медленно размножающихся (гепатоциты) клеток приводит к накоплению в них вредоносных изменений на самых разных уровнях (наиболее важными из которых являются повреждения ДНК - матрицы, необходимой для образования всех остальных макромолекул). Это накопление связано с невозможностью эффективного «разбавления» стохастических повреждений (в расчете на всю клеточную популяцию) путем непрерывного появления новых клеток. Таким образом, старение фактически является просто «побочным продуктом» реализации программы развития. Похожие идеи высказывались ранее В.М. Дильма-ном, а затем и М.В. Благосклонным. Однако у них программа развития запускала некие необходимые ей физиологические или молекулярные процессы, которые не останавливала по завершении своей работы, что и приводило к старению взрослого организма. В моем же варианте нет никаких специальных вредоносных процессов, способствующих старению. Ничего СПЕЦИАЛЬНО организмом не синтезируется и не накапливается. Просто необходимое для нормального развития снижение средней скорости пролиферации клеток делает невозможным эффективное противостояние организма накапливающимся молекулярным дефектам. Нужно также подчеркнуть, что идея «стационарного старения» в корне отличается от ставших очень популярными в последнее время представлений о клеточном старении как DDR (DNA Damage Response), т.е. накоплении в клетках определенных «биомаркеров старения» в ответ на ДНК-повреждающие воздействия. Если в нашей модели такие биомаркеры появляются в клетках ПОСЛЕ вполне физиологического воздействия (контактного торможения), то в случае DDR они возникают ВСЛЕДСТВИЕ влияния на клетки соответствующих неблагоприятных факторов. Иначе говоря, «у нас» клетки СНАЧАЛА «стареют», вследствие чего в них появляются дефекты, а «у них» индукция дефектов ПОТОМ приводит к клеточному старению. Впрочем, в получивших широкое распространение в последнее время исследованиях «стационарного старения» дрожжей используется, как правило, как раз «классический» вариант данной модельной системы, хотя механизмы размножения дрожжевых клеток и отличаются в значительной степени от таковых для культур клеток человека и животных, которые мы используем в своих экспериментах.

ОСОБЕННОСТИ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ Е.В. Черная, И.Г. Рыженкова, О.В. Решетько

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Цель исследования - изучить фармакоэпидемиологию лекарственных средств (ЛС), применяемых для терапии сахарного диабета (СД) 2 типа и артериальной гипертонии (АГ) у пациентов старше 60 лет в амбулаторной практике в 2011-2012 гг., оценить их соответствие национальным и международным рекомендациям.

Методы исследования: Ретроспективно оценивались амбулаторные карты пациентов старше 60 лет, страдающих СД 2 типа и АГ, наблюдавшихся в поликлиниках города Саратова в 2011-2012 гг. Данные амбулаторных карт заносились в специально разработанную индивидуальную регистрационную карту. Учитывались только рекомендации, которые были письменно зафиксированы в амбулаторных картах.

Результаты: В ходе исследования были проанализированы 120 амбулаторных карт пациентов старше 60 лет. Средний возраст больных составил 69 лет. По данным современных рекомендаций («Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», ЭНЦ, 2011 г.), выбор препарата для стартовой терапии и необходимость интенсификации сахароснижающей терапии определяется уровнем гликированного гемоглобина (НЬА1). В данном исследовании уровень НЬА1 не исследован ни одному пациенту для старта терапии. У 1,5% больных данной группы определен однократно за год для оценки компенсации СД и в связи с необходимостью коррекции лечения, хотя исследование рекомендовано проводить ежеквартально. С учетом последних отечественных рекомендаций у пожилых пациентов, из-за особенностей течения СД 2 типа, требуется обязательный контроль постпрандиаль-ной гликемии. В данном исследовании указанный показатель не определен ни у одного пациента. Анализ сахароснижающей терапии показал, что метформин использовался только в 3% (как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими средствами), хотя по данным последних национальных рекомендаций является препаратом выбора для начала лечения у данной группы больных после исключения противопоказаний. Наиболее часто (в 92%) для стартовой терапии использовались препараты из группы сульфонилмочевины (СМ) в обычных терапевтических дозах, хотя, по данным рекомендаций, препараты СМ пожилым пациентам следует назначать с осторожностью из-за увеличения риска гипогликемий и начинать лечение с доз, вдвое меньше, чем в молодом возрасте.

Выводы. Согласно полученным результатам, у больных старше 60 лет, страдающих СД 2 типа и АГ недостаточно выполняются современные рекомендации по проведению диагностических процедур, контролирующих состояние углеводного обмена. Чрезвычайно редко определяется уровень постпрандиальной гликемии и НЬА1. Выбор сахароснижающего препарата для старта и интенсификации лечения часто не соответствует национальным рекомендациям, что ведет к повышению риска гипогликемических состояний, крайне опасных для пожилых пациентов, особенно страдающих гипертонической болезнью, т.к. значительно увеличивается риск сосудистых катастроф.

РИСК РАЗВИТИЯ КОНТРАСТ ИНДУЦИРОВАННОЙ НЕФРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

ПРИ КОРОНАРОГРАФИИ И АНГИОПЛАСТИКЕ

3 А.А. Чесноков, 1 А.Л. Арьев, 2К.Л. Козлов

1 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, 2 Центр гигиены и эпидемиологии № 122 ФМБА России, 3 Городской медико-социальный гериатрический центр, Санкт-Петербург

Целью исследования явилось определение категории риска развития контраст индуцированной нефропатии (КИН) и изучение функционального состояния почек у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) пожилого и старческого возраста при проведении коро-нарографии и ангиопластике.

Материал и методы. Исследование выполнено у 61 больного ИБС в возрасте от 60 до 82 лет (средний возраст 68,4±6,4), находившихся на обследовании и лечении в ЦМСЧ № 122 ФМБА РФ г. Санкт-Петербурга, которым проводилась коронарная ангиография (КАГ) и ангиопластика. В исследование не включали пациентов с первичной почечной патологией. Всем больным, помимо планового клинического обследования проводились клинико-лабораторные и клинико-биохимические исследования, включающие ряд общепринятых показателей. Проведенное функциональное обследование почек включало определение концентрации креатинина сыворотки методом, основанном на реакции Яффе, и мочевины. Эти параметры определялись до и после коронарной ангиографии. Всем больным проводили расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по краткой формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов непараметрической статистики. Использовался также метод линейного корелляционного анализа - критерий Спирмена (rs). Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину p < 0,05.

Результаты исследования: у всех пациентов имела место III-IV категория риска развития КИН, категория риска колебалась в пределах 14-20, что предполагает риск развития КИН в 26-57% случаев.

У больных первой группы, которым при КАГ вводился омнипак, достоверное снижение СКФ после воздействия КВ с 89,9 ± 26,2 мл/мин до 79,2 ± 19,7 мл/мин (р < 0,05), а уровень сывороточного креатинина соответственно повышался с 0,085 ± 0,07 ммоль/л до 0,093 ± 0,07 ммоль/л. У второй группы пациентов, которым вводили КВ визипак, до исследования СКФ 88,5 ± 30,7 мл/мин и после снизилась до 71,5 ± 20,7 мл/мин (р < 0,05), а уровень сывороточного креатинина повысился с 0,108 ± 0,08 ммоль/л до 0,127 ± 0,09 ммоль/л. При исследовании изменений показателей функционального состояния почек, наибольшее снижение СКФ и повышение уровня сывороточного креатинина имело место при применении визипака.

Выводы: При наличии у всех пациентов высокого риска развития КИН, определяемого по методу Mehran et.al. (2004) ни у одного больного факта ее развития зарегистрировано не было. Показатели функции почек в течение суток возвращалась к исходному уровню.

ДАЛАРГИН В ЛЕЧЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ СЕРОЗНОЙ ХОРИОРЕТИНОПАТИИ Т.В. Шелковникова, Х.П. Тахчиди

Кемеровская государственная медицинская академия, Кемеровская областная клиническая офтальмологическая больница

Актуальность проблемы. Вопросы эффективной консервативной терапии и лазерного лечения центральной серозной хориоретино-патии (ЦСХ) не решены окончательно. Эффективных медикаментозных средств для лечения ЦСХ в настоящее время - нет. Неоднозначно решаются вопросы и лазерного лечения ЦСХ. В патогенезе ЦСХ большое значение придается хориоидальной дисфункции, которая впоследствии приводит к вторичной дисфункции прилежащего пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). В последние годы широко изучаются опиоидные нейропептиды. В ряде работ доказано их способность улучшать региональную микроциркуляцию, усиливать репарацию и регенерацию тканей, угнетать активность системы перекисного окисления липидов.

Цель. Изучить эффективность лечения даларгином у пациентов с ЦСХ.

Материалы и методы. 20 пациентов в возрасте от 38 до 40 лет, мужчин - 12, женщин - 8. Давность ЦСХ от 1 до 4 месяцев. Заболевание началось на фоне стресса. Сосудистых системных, онкологических заболеваний не было.

Проводились офтальмологические стандартные и специальные исследования.

Специальные исследования: осмотр глазного дна с линзой Гольдмана, ФАГ глазного дна, Оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ), макулярная ЭРГ (МЭРГ), компьютерная периметрия.

Использовали даларгин 0,3-0,5 мл под конъюнктиву № 10 (патент № 2198641 «Способ лечения глазных болезней» от 20.02.2003 г.).

Результаты клинических исследований. Результаты лечения у пациентов с центральной серозной хориоретинопатией (ЦСХ):

VIS до лечения: 0,4 ± 0,2; после лечения: 0,9 ± 0,06;

Макулярная ЭРГ до лечения: «А» 4,9 ± 1,6 мка; «В» 11,8 ± 3,1 мка;

Макулярная ЭРГ после лечения: «А» 5,5 ± 12 мка; «В» 14,9 ± 2,6 мка;

Данные ОКТ: толщина сетчатки в макуле до лечения: 250,0 ± 28,24 мкм;

После лечения - 170,83 ± 14,31 мкм.

Выводы: использование даларгина в лечении у пациентов с ЦСХ позволяет повысить зрительные функции в 2,5 раза, значительно улучшить показания макулярной ЭРГ, и способствует ликвидации отслойки пигментного эпителия и нейроэпителия.

Даларгин благоприятно воздействует на гемодинамику, микроциркуляцию, обменные процессы, а также способствует восстановлению целостности нервных структур и их регуляторного влияния в поврежденных тканях сетчатки. Целесообразно применять даларгин в лечении ЦСХ.

ТРОМБОФИЛИЯ ГЛАЗАМИ КЛИНИЦИСТА ОФТАЛЬМОЛОГА Т.В. Шелковникова, Х.П. Тахчиди

Кемеровская государственная медицинская академия, Кемеровская областная клиническая офтальмологическая больница, Общество офтальмологов России, Москва

Актуальность. Сосудистые заболевания сетчатки и зрительного нерва у лиц молодого и среднего возраста являются одной из актуальнейших проблем в офтальмологи. Они ведут к необратимой потере зрительных функций. Полностью не изучены этиология и патогенез сосудистых заболеваний сетчатки, что затрудняет их диагностику, лечение и проведение профилактических мероприятий.

Цель работы: Изучить состояние гемостаза у пациентов с венозной, артериальной окклюзией сосудов сетчатки и диабетической ретинопатией (ДР).

Материалы и методы: 100 пациентов (100 глаз) с венозной окклюзией сосудов сетчатки; 50 пациентов (100 глаз) с ДР; 50 пациентов (50глаз) с артериальной окклюзией сосудов сетчатки. Возраст пациентов от 18 до 52 лет. Мужчин - 88, женщин - 112.

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония - 120 пациентов: СД 2 типа - 50 пациентов; ишемическая болезнь сердца с нестабильной стенокардией - 24; ишемический инсульт сосудов головного мозга - 4 пациента; тромбофлебит глубоких вен н/конечнос-тей - 2 пациента.

Лабораторные методы исследования гемостаза у пациентов с сосудистой патологией сетчатки проводились традиционными скрин-нинговыми и специфическими методами исследования на тромбофилию. В плазме крови пациентов определялось содержание гомо-цистеина, а также генетические маркеры наследственной тромбофилии.

Результаты клинических и лабораторных исследований у пациентов с венозными окклюзиями: повышенная активность фактора Вил-лебранда в 54% случаев; волчаночный антикоагулянт в 14% случаев; гипергомоцистеинемия, мутация фактора V (Лейдена) в сочетании с ВА выявлены в 11%; уровень РФМК повышен в 21% случаев. Не обнаружены изменения индекса АПТВ и фибриногена и антитромбина III.

Результаты клинических и лабораторных исследований у пациентов с артериальными окклюзиями: повышение уровня активности фактора Виллебранда и VII^ в 75% случаев; высокий уровень РФМК - 14%; ВА выявлен -10%; гипергомоцистеинемия, мутация в гене MTHFR - 2 чел. (1%).

Результаты клинических и лабораторных исследований у пациентов с ДР: повышенная активность фактора Виллебранда в 64% случаев; волчаночный антикоагулянт в 14% случаев; уровень РФМК повышен в 10% случаев; РАПС - 6%; гипергомоцистеинемия - 4%; гипергомоцистеинемия, мутация фактора V (Лейдена) в сочетании с ВА выявлены в 2%.

Выводы: У всех пациентов с артериальной и венозной окклюзией. ДР выявлен дисбаланс в системе гемостаза. У больных молодого и среднего возраста выявлен дисбаланс в системе гемостаза и эндотелиальная дисфункция, что является одним из важных звеньев патогенеза артериальной ретинальной окклюзии и ДР. Следует отметить высокую встречаемость ВА и гипергомоцистеинемию среди пациентов с СД-2, ишемической болезнью сердца с нестабильной стенокардией в сочетании с артериальной окклюзией сосудов сетчатки. Гипергомоцистеинемия и мутация в гене метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR) и мутация фактора V (Лейдена) в сочетании с ВА имеет значение в патогенезе окклюзии, ветвей ЦАС и ЦВС. Исследование гемостаза на тромбофилии является информативным в диагностике сосудистых заболеваний сетчатки, ишемии других органов и систем у пациентов.

СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ СОЦИАЛЬНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЦЕНТРА

Н.П. Шестопалов, М.Ю. Акименко, Е.Г. Гришина, Т.В. Пешева

Социально-реабилитационный центр ветеранов войн и Вооруженных Сил Департамента социальной защиты населения, Москва

Необходимость обеспечения достойного качества жизни людей старших возрастных групп определяется не только гуманистическими соображениями, но и имеет веские экономические основания. Сегодня старение населения - отчетливая современная демографическая тенденция. Среди основных проблем, снижающих качество жизни в позднем возрасте, - ухудшение здоровья, малообеспеченность, бытовые ограничения и ограничения социальных контактов, изменение привычных социального и семейного статусов, изменения в когнитивной и лич-ностно-эмоциональной сферах, увеличение числа психотравмирующих событий (в том числе уход из жизни ровесников и близких людей). Именно поэтому возрастает роль учреждений, обеспечивающих комплексную медико-социальную реабилитацию пожилых людей.

Одним из таких учреждений является Социально-реабилитационный центр ветеранов войн и Вооруженных Сил Департамента социальной защиты населения г. Москвы (далее - Центр). Основной контингент отдыхающих - люди пожилого и старческого возраста, средний возраст которых составляет 87 лет. Это ветераны Великой Отечественной войны, участники боевых действий, ветераны военной службы. Срок пребывания в Центре - 27 календарных дней. В условиях стационара и отделения дневного пребывания обеспечивается социально-бытовое обслуживание ветеранов, организован досуг, проводятся оздоровительные мероприятия. В Центре предоставляется широкий спектр социально-медицинских услуг: консультации врачей-специалистов (терапевта, невролога, стоматолога, психотерапевта, диетврача и др.), функциональная диагностика, физио- и водолечение, занятия лечебной физкультурой, психотерапия, проводится поддерживающая медикаментозная терапия.

В процессе реабилитации важная роль принадлежит психологической помощи ветеранам. В Центре работают медицинские психологи. Создана система оказания психологической помощи, которая была построена на основе анализа типичных жалоб и запросов отдыхающих, с учетом возрастных особенностей людей старшего возраста.

Система включает в себя:

1) оказание консультативной помощи,

2) уменьшение симптомов психоэмоциональных расстройств,

3) обучение приемам саморегуляции и компенсации возрастных изменений когнитивных функций,

4) повышение психологической компетентности отдыхающих,

5) информирование отдыхающих о возможностях получения бесплатной психологической помощи в г. Москве.

Индивидуальная программа реабилитации включает индивидуальные и групповые формы работы. Применяются индивидуальное и

семейное консультирование, индивидуальные занятия, групповые сеансы психологической разгрузки, организована психологическая Школа здоровья, оборудованы информационные стенды и создана «библиотека психолога» для отдыхающих. Индивидуальная программа реабилитации выстраивается на основе психологической диагностики: используются скрининговые методы, по показаниям проводятся пато-и нейропсихологическое обследования. Оказание психологической помощи медицинскими психологами осуществляется в тесном взаимодействии с психотерапевтом, что позволяет сочетать психологическую коррекцию, психотерапию с медикаментозным лечением.

Выстроенная в Центре система оказания психологической помощи показала свою эффективность: у подавляющего числа отдыхающих, получивших специализированную психологическую помощь, отмечается улучшение психоэмоционального состояния, повышается их психологическая компетентность и мотивация к реабилитации.

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ И НЕФРОПРОТЕКТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ФИКСИРОВАННОЙ КОМБИНАЦИИ ПЕРИНДОПРИЛА АРГИНИНА И ИНДАПАМИДА У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

С.В. Шиганов, В.В. Баев

Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова, г. Абакан

В структуре причин возникновения сердечно - сосудистых событий ведущее место до сих пор занимает артериальная гипертензия. Несмотря на большое количество имеющихся препаратов адекватный контроль артериальной гипертензии оставляет желать лучшего.

Особенно важно достижение контроля артериального давления у лиц с явлениями почечной недостаточности. Ухудшение функциональной способности почек в значительной степени определяет прогрессирование кардиоваскулярной патологии. Популяционный уровень заболеваний почек у пожилых людей почти в три раза превосходит таковой у людей моложе 60 лет. Уровень хронической почечной недостаточности у людей старше 60 лет превосходит в 15 раз средние показатели в популяции. В связи с этим контроль АД у больных с ХБП становится актуальной проблемой, изучение которой требует участия и кардиологов и нефрологов.

Цель исследования: Оценить гипотензивную и нефропротективную эффективность фиксированной комбинации периндоприла аргинина и индапамида в лечении артериальной гипертонии с почечной недостаточностью в сравнении с «типичной практикой» у пожилых больных.

Материалы и методы. В исследование было включено 40 больных с диагнозом артериальная гипертония старше 60 лет.

У всех пациентов в контрольных группах лечение было начато стандартной терапией в комбинации с препаратом эналаприл в дозе 10-40 мг в сутки (разделенной на два приема) и в группах сравнения препаратом Нолипрел А Би-форте - 10/2,5 мг в сутки в один прием. Оценка проводилась в первый день поступления в стационар, на 15 день пребывания в стационаре и через 90 дней терапии.

Результаты исследования. Исходно при поступлении в группах больных с изолированной гипертонической болезнью систолическое артериальное давление было в среднем 174,5 ± 15,1 и 168 ± 20,5 мм рт. ст., уровень среднего диастолического артериального давления равнялся 97,7 ± 5,1 и 92,3 ± 10,7 мм рт. ст.

К концу третьего месяца терапии у больных в группе принимавших «Нолипрел Би-фортэ» сохранялись целевые показатели артериального давления, так систолическое артериальное давление было в среднем 122,9 ± 11,2 мм рт. ст., уровень среднего диастолического артериального давления равнялся 81,5 ± 3,8 мм рт. ст. В группе принимавших «типичную практику» контроль артериального давления отсутствовал.

Средние показатели поражения почек у больных с изолированной артериальной гипертензией соответствовали поражению почек на уровне почечной недостаточности первой степени, СКФ равнялся 52,6 ± 11,9 мл/час в группе «типичная практика» и 57,5 ± 12,7 мл/час в группе сравнения. Протеинурия отмечалась на уровне микроальбуминурии у 50% пожилых больных группы сравнения (средний показатель 190,9 ± 277,3 мг/л) и у 40% получающих «типичную практику» (средний показатель 290,8 ± 172,9 мг/л).

После проведенной терапии достоверно сохранялись нефропротективные свойства фиксированной комбинации периндоприла аргинина и индопамида, достоверно выше чем в группе «типичная практика». СКФ равнялась 71 ± 11,4 (р1 < 0,001), микроальбуминурия оставалась со средним показателем 46,1 ± 112,6 (р1 < 0,001) мг\л. В группе «типичная практика» наросли признаки нарушения фильтрационной способности почек, СКФ достигло значений 54,3 ± 10,8 мл/час, при протеинурии 272,7 ± 325,8 мг/л.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о достаточно быстрой эффективности фиксированной комбинации периндоприла аргинина и индопамида уже к концу второй недели терапии с достижением целевых показателей артериального давления у пожилых пациентов.

Снижение уровня протеинурии у пожилых больных с гипертонической болезнью показало высокую нефропротективную способность фиксированной комбинации периндоприла аргинина и индопамида, предупреждая прогрессирование хронической почечной недостаточности и ее вклада в кардиоренальный континуум.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА: ВОМОЖНОСТИ ЭНДОСОПИЧЕСКОГО И МЕДИКАМЕНТОЗОГО ГЕМОСТАЗА

А.А. Щеголев, О.А. Аль-Сабунчи, Е.А. Клочнева, А.В. Павлычев

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Цель работы: изучение возможностей комплексного эндоскопического и медикаментозного лечения больных с кровотечением из хронических язв желудка и 12-перстной кишки.

Материалы и методы: в исследование включены 399 пациентов пожилого и старческого возраста (средний возраст 73,18 ± 14,32 года) с кровотечением из хронических язв желудка и 12-перстной кишки.

Первую группу составили 204 пациента лечение которых проводилось в рамках тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения. В экстренном порядке оперировались больные при продолжающемся кровотечении и неэффективности эндоскопического гемостаза или при рецидиве кровотечения. В срочном порядке - пациенты с высоким риском рецидива. Плановые операции в этой группе не выполнялись.

Вторую группу составили 195 пациентов, основой лечения которых являлись методы эндоскопического и медикаментозного гемостаза, а хирургические вмешательства выполнялись только при их неэффективности. Срочные и плановые операции в этой группе не выполнялись. Обе группы не имели достоверных различий по полу, возрасту пациентов, сопутствующей патологии, локализации язв и тяжести кровопотери, что позволило отнести разницу полученных результатов только к возможностям того или иного тактического подхода.

Результаты: В первой группе хирургическая активность составила 49,5% (101 больной). Экстренные оперативные вмешательства при продолжающемся кровотечении и неэффективности его эндоскопической остановки, а также при рецидиве кровотечения выполнены у 17 больных (16%), в срочном порядке в связи с высоким риском угрозы кровотечения оперированы 84 пациента (83%). Плановые операции не выполнялись. Послеоперационная летальность составила 7,9% (8 пациентов).

Консервативно пролечено 103 пациента (50,4%) первой группы. Летальность на фоне консервативного лечения составила 11,6% (12 пациентов). Рецидив кровотечения возник у двух пациентов, получавших консервативное лечение. Общая летальность среди пациентов 1 группы составила 9,8% (20 больных).

Всем пациентам второй группы, после проведенного эндоскопического гемостаза (аргоноплазменная коагуляция в сочетании с инъекционным методом), сразу назначался омепразол болюсно в дозе 40 мг внутривенно, затем в виде продленной инфузии на инфузомате в дозе 160 мг/сут. в течение 3 дней, затем омепразол по 20 мг 2 раза в сутки на протяжении 4 недель. В качестве эрадикационной терапии использовали кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней и амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Контроль устойчивости эндоскопического гемостаза, осуществлялся через 12, 24, 48 часов после первичной манипуляции. При развитии рецидива кровотечения проводили настойчивый эндоскопический гемостаз аргоноплазменной коагуляцией и инъекционным методом и оперировали больных только при его неэффективности.

Хирургическая активность составила 5,1% (10 больных). Послеоперационная летальность составила 40% (4 пациента). Показаниями к хирургическому вмешательству являлись продолжающееся кровотечение при неэффективности эндоскопического гемостаза или рецидив кровотечения. Срочные и плановые операции в этой группе не выполнялись. Летальность на фоне консервативного лечения у пациентов второй группы составила 1,02% (2 больных). Общая летальность в группе составила 3,07% (6 больных).

Выводы: Эндоскопический и медикаментозный гемостаз у пациентов пожилого и старческого возраста с кровотечением из хронических язв, позволяет большинству больных избежать хирургического вмешательства и добиться существенного снижения показателей общей летальности.

BIOACTIVE MATERIALS IN DIAPER DESIGN - SPECIALTY ACIDIC CELLULOSE FIBER INHIBITS THE GROWTH

OF PATHOGENIC BACTERIA

12 33 322 2 4

H. Smola ' , L. Serazhutdinova , N. Isaeva , E. Kolesnikova , J. Eilers , A. Ebert , R. Kesselmeier , A. Farafonova

1 Department of Dermatology, University of Cologne, Kerpener Strasse 62, 50937 Köln, Germany, 2 PAUL HARTMANN AG, Paul Hartmann Strasse 12, D-89522 Heidenheim, Germany E-mail: hans.smola@hartmann.info, 3 Accredited Testing Laboratory for Foodstuffs, Raw Stock and Materials, «Test-St.-Petersburg»,1, ul. Kurlyandskaya, St. Petersburg, 190103, Russia, 4OOO PAUL HARTMANN, 7/1, ul. Kozhevnicheskaya, 115114, Moscow, Russia. www.paulhartmann.ru. E-mail: anna.farafonova@hartmann.info

Skin moisture and incontinence prédisposés to skin irritation in aged persons. The epidermal barrier function is perturbed by alkalinization of the normal acidic surface pH, maceration and a reduced epidermal barrier recovery capacity. This predisposes to colonization of the skin with pathogenic bacteria. Moreover, the skin becomes exposed to pathogenic bacteria which are growing in the superficial layers of diapers, close to the patient's skin.

We analyzed whether specialty cellulose, curled cellulose fiber, which can be incorporated into diapers can inhibit bacterial growth.

The antimicrobial properties of curled fiber was tested in 10 bacterial strains most often encountered in urinary tract infection (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterobacter cloaceae, Proteus mirabilis, Citrobacter koseri, Proteus vulgaris) and Candida albicans. 10E3 - 10E4 colony forming units (cfu) of each strain were incubated with standard cellulose or curled fiber for 24 hours followed by quantification of viable bacteria.

Curled fiber type cellulose provided an acidic pH of approximately 4,2-4,8 in water. Curled fiber inhibited growth in all strains to undetectable levels except in Enterococcus faecalis where the inhibition was less pronounced (from 10E4,06 cfu at the start to 10E1,18 ± 10E0,11 cfu after 24 hours). For Candida albicans the growth inhibition was reduced from 10E2,16 cfu to 10E1,00 cfu after 24 hours. Normal cellulose had minimal inhibitory effects and only with Staphylococcus aureus values reached levels below 10E1,00 cfu.

These results indicate that the use of specialty cellulose fiber types such as curled fiber in diaper design may contribute to normalizing the skin environment. Our results show that curled fiber significantly reduces microbial growth minimizing skin exposure to high densities of pathogenic bacteria from superficial parts or the diaper. Together with providing an acidic environment the epidermal barrier function is supported by utilization of these special types of biopolymers.

CLINICAL AND ECONOMIC ASSESMENT OF THE EFFECTIVENESS OF ENTECAVIR IN COMPARISON WITH PEGYLATED INTERFERON, LAMIVUDINE, TELBIVUDINE, TENOFOVIR IN TREATMENT OF CHRONIC VIRAL HEPATITIS IN RUSSIAN FEDERATION

12 12 3 12 2

P.A. Vorobiev1'2, A.V. Luneva1'2, O.O. Znoyko3, L.S. Krasnova1'2, M. Holownia2

1MGMU named after Sechenov, 2Russian Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, 3 Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

Materials and methods: Patients are HBeAg + and HBeAg-enter the model with state chronic hepatitis or cirrhosis of the compensated state. The model uses the annual probability of transition from a CGD virological response, progression of the disease in compensated cirrhosis, decompensated cirrhosis, or hepatocellular carcinoma, liver transplantation and death, prepared from literature sources. During the 1st cycle, each patient either remains in a certain stage of the disease, or moves to a new stage.

Dosages of the test drugs: Entecavir (baraklyud) - 0,5 mg per day; tenofovir - 300 mg per day, telbivudine (Sebivo) - 600 mg per day, lamivudine (Zeffix) - 100 mg per day, peginterferon alfa-2a (Pegasys) - 180 mg 1 time per week in line with the recommendations on the use of drugs. All patients included in the model did not receive before antiviral treatment is followed by one of the treatment options: a) without specific treatment (natural history), b) entecavir monotherapy, c) tenofovir monotherapy, d) monotherapy with lamivudine, e) telbivudine monotherapy.

Cost calculation: To calculate the cost of medical services used tariffs OMS to Moscow for medical care in 2010. Wholesale prices of drugs were taken on the information portal «Pharmindex». For each of the formulations was taken as the average value out of all the prices. Prices for antiviral drugs calculated from the data of tender purchases from 1 September 2011 until 18 October 2012. The average price for 1 pack was calculated.

Results and Discussion: 7 models were built using alternative approaches to the treatment of patients with chronic hepatitis B, the duration of each Markov cycle in all models 1 year, the time horizon of 5 years: Model 1: The natural course of the disease in HBeAg positive and HBeAg-negative patients with chronic hepatitis B does not receiving antiviral therapy. Model 2: Monotherapy with lamivudine (Zeffix) chronic HBeAg, negative and HBeAg-positive hepatitis B. Model 3: Entecavir monotherapy (baraklyud) chronic HBeAg negative and HBeAg-positive hepatitis B. Model 4: TDF monotherapy chronic HBeAg negative and HBeAg-positive hepatitis B. Model 5: Telbivudine monotherapy (Sebivo) chronic HBeAg-negative and HBeAg-positive hepatitis B. Model 6. Monotherapy with pegylated interferon alpha 2a (Pegasys) chronic HBeAg-negative and HBeAg HBV positive for 48 weeks, followed by the use of tenofovir for patients who did not respond to Treatment with peginterferon. Model 7: Monotherapy with pegylated interferon alfa-2a (Pegasys) chronic HBeAg-negative and HBeAg positive Hepatitis B for 48 weeks, followed by the use of entecavir for patients not responding to treatment with peginterferon.

The cost of antiviral treatment: lamivudine (Zeffix) - 35 732,97 rubles, entecavir (baraklyud) - 96 104,00 rubles, Tenofovir - 103 279,55 rubles, telbivudine (Sebivo) - 116 933,75 rubles, peginterferon alfa-2a (Pegasys) - 502 238,40 rubles.

Conclusions: With the progression of chronic hepatitis B is marked increase in the annual cost of patient management. After 5 years, the quality of life of patients with chronic hepatitis B in the absence of specific treatment will be lower than that of the treatment with antiviral drugs.

The smallest figure «cost-utility» to lamivudine (91 159,54 rubles. 1 per QALY) (cost of use of the drug, the lowest). But the high rate of development of resistance to the drug and the need to add additional third-generation drug (entecavir, tenofovir) may increase the cost of the scheme of therapy. The highest ratio of «cost-utility» for the tactics of pegylated interferon alfa-2a (Pegasys), followed by the use of tenofovir or entecavir, it is 183 263,00 and 176 936,58 rubles for 1 QALY, respectively. Be economically feasible to begin therapy immediately with the appointment of the third generation of antiviral drugs - entecavir or tenofovir, the rate of «cost-utility» for them is 106 679,42 rubles. and 114 560,94 rubles for 1 QALY, respectively. Conducted a sensitivity analysis confirmed in the simulation patterns.