CC BY
20
УДК 616.379-008.64+616.33-002+616.153.455.04 DOI: 10.22141/2224-0721.13.3.2017.104110
Кослцька 1.О.1, Маньковський Б.М.2
1ДВНЗ «1вано-Франк1вський нац1ональний медичний унверситет», м. 1вано-Франк1вськ, Украна 2Нацюнальна медична академя п1слядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Кив Укра'на
Взаемозв'язок MiK дiабетичним гастропарезом i ризиком розвитку гiпоглiкемiчних сташв
For cite: Mezhdunarodnyi Endokrinologicheskii Zhurnal. 2017;13:143-9. doi: 10.22141/2224-0721.13.3.2017.104110
Резюме. Мета досл'!дження — вивчити вплив моторно-евакуаторно)'функцп (М-ЕФ) шлунка на ризикрозвитку ппогл'1кем'1чних станв ухворих на цукровий дабет (ЦД) 2-го типу. Матер'али та методи. Обстежено 112 (62 чоловки, 50 жнок вком вд 35 до 76 роюв) хворих на ЦД 2-го типу, як залежно вд виду цукрозни-жувально) терапП розподлен'! на 4 групи: група 1 — пох'щн'1 сульфонлсечовини (ПСС) + метформ':н; група
2 — ПСС + метформ'1н + нпб'тор дипептидилпептидази-4/аналог глюкагонопо^бного пептиду 1Лнпб1то-
ри натрй-глюкозного котранспортера 2-го типуЛнпб'тори а-глюкозидази; група 3 — '¡нсул'1нотерап'1я; група
4 — '¡нсул'1нотерап'1я + ПСС + метформiн/iнсулiнотерапiя + метформ'1н. Для оценки моторних властивостей шлунка використано анкетування (PAGI-SYM, GCSI) та 13С-октаноевий дихальний тест (13С-ОДТ). Частоту виникнення й тяжюсть симптом'в низького вмсту цукру в кров'1 визначено за шкалами опитувальника страху ппогл'кемй (HFS-Total). Результати. За результатами анкетування (PAGI-SYM, GCSI) / 13С-ОДТ серед досл'!джуваних. груп хворих на ЦД 2-го типу виявлено рiвномiрний розподл осб з ознаками уповльнення М-ЕФ шлунка. При пор'внянн'! груп хворих ¡з симптомами брадигастрп / без них у 2,2-3,5 раза частше фксували гiпоглiкемiчнi стани в па^енш з ознаками дабетичного гастропарезу. Виявлено кореля^йну залежнсть мж сумою бал'в опитувальника HFS-Total / результатами 13С-ОДТ (г = 0,54, р = 0,001), тому брадигастр'я сприяе виникненню симптом'в «шлунково)» постпран^ально)' ппоглжеми. Висновки. Найви-щий ризик розвитку ппогл '1кем '1чних станв виявлено у хворих на дабетичний гастропарез, як для корекц':)' вуглеводного обмну отримували мсулмотерапю. З метою запобгання виникненню постпрандальних п-поглкемй хворим на ЦД 2-го типу перед використанням iнсулiнотерапi)' слд визначити М-ЕФ шлунка для ранньо)' дагностики гастропарезу.
Ключовi слова: цукровий дабет 2-го типу; моторно-евакуаторна функ^я шлунка; 13С-октаноевий дихальний тест; ппоглкем'я
C2> ■ gj ® Оригiнaльнi до^дження
/Original Researches/
International journal of endocrinology
Вступ
На сьогодш у свт поширенють цукрового дiабе-ту (ЦД) досягае Ma^Ta6iB ешдемп, щорiчна леталь-HicTb вщ його ускладнень становить ~4,6 млн оаб працездатного вжу. За даними IDF (2015), у свт налiчуеться 415 млн хворих на ЦД, тодi як ще 10 роюв тому експерти до 2025 р. прогнозували тшьки 330 млн. Близько 2 % усього населення Укра!ни страждае вщ дано! недуги, але реальна кшьюсть хворих значно (у 2—3 рази) вища [11, 20]. Варiабельнiсть показниюв вуглеводного обмшу, стан хрошчно! ri-перглжемп вважають провщними чинниками розвитку й прогресування мжро- i макроваскулярних ускладнень ЦД, а результати великих етдемюлопч-них дослщжень свщчать про потребу штенсифжацп
глiкемiчного контролю з метою !х профшактики [2, 12, 22]. На жаль, недостатню увагу придшяють лжарьклшщисти ще одному хрончному усклад-ненню ЦД — дiабетичному гастропарезу (ДГ), що зумовлено тяжшстю ранньо! дiагностики у зв'язку з його перебтом пщ масками шших нозолопчних одиниць. На сьогодш основними видами мото-рно-евакуаторно! (М-Е) дiяльностi шлунка у хворих на ЦД 2-го типу, що обговорюються й найчастше виявляються в клшчнш практищ, е уповшьнен-ня шлунково! евакуаци за вщсутносп мехатчно! перешкоди з багатограннютю клтчних проявiв. До них належать: вщчуття переповнення, швидко-го насичення тсля прийому !ж1, важшсть/диском-форт в ешгастральнш дiлянцi, для тяжкого переб^
© «Мiжнародний ендокринологiчний журнал», 2017 © «International Journal of Endocrinology», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Костщька 1.О., ДВНЗ «1вано-Франювський нацiональний медичний уыверситет», вул. Галицька, 2, м. 1вано-Франювськ, 76018, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: I. Kostitska, Higher State Education Institution "Ivano-Frankivsk National Medical University", Halyska st., 2, Ivano-Frankivsk, 76018, Ukraine; e-mail: [email protected]
характерне зригування, блювання фонтаном, що не приносить полегшення, рiзке схуднення пацieнта, лабшьшсть перебiгу (частi гшоглжемп, що змшю-ються гiперглiкемieю) основного захворювання. Вщсутш фактичнi данi про поширенiсть гастропа-резу серед хворих на ЦД 2-го типу, проте, за даними наукових джерел, ДГ не е рiдкiсним явищем, оск!ль-ки його частота перебувае у межах вщ 25 до 70 % ви-падюв у популяцГi [1, 3, 5, 8, 28]. Слщ зазначити, що юнують суперечливi думки науковщв щодо добових коливань глюкози в кровi у хворих на ЦД 2-го типу й розвитку ускладнень зi сторони шлунково-киш-кового тракту як одного з проявiв тяжких автоном-них порушень. Проте бшьшють науковцiв доводять багатокомпонентнiсть патогенетичних механiзмiв розвитку дисмоторики шлунка у хворих на ЦД, але найб!льш вагомим фактором виникнення порушень вважають стан хрошчно! гшерглжем!! [6, 21, 23].
У свт проводиться постiйний пошук нових тех-нологiй боротьби iз станом хрошчно! гшерглжем!!, тому неупинно зростае кшьюсть нових класiв анти-дiабетичних засобiв. Традицiйнi методи контролю вуглеводного обмшу, такi як змша способу життя, рацiональна дiетотерапiя, дозоване фiзичне на-вантаження, застосування препарапв iз групи по-хiдних сульфон!лсечовини (ПСС) i метформiну, за короткий перюд часу стають малоефективними. На сьогодш сучасна фармакотерашя ЦД 2-го типу повинна бути спрямована не т!льки на досягнення ц!льових рiвнiв вуглеводного обмiну, а й на забезпе-чення адекватно! якостi життя пащенпв i зниження кiлькостi летальних випадкiв. Одним iз провщних чинниюв лабiльного перебiгу й погано! компенсаций ЦД 2-го типу сл!д вважати уповшьнення М-ЕФ шлунка, що запускае хибне коло: тяжк! порушення антродуоденально! акомодац!! сприяють декомпен-сац!! вуглеводного обм1ну, а гшергл1кем1я викликае брадигастр1ю [7, 10, 14]. У свою чергу, нав1ть без-симптомне уповшьнення моторики шлунка може сприяти зм1н1 часу початку, п1ку д!! цукрознижу-вальних засоб1в ! розвитку «шлунково!» постпрандь ально! гшоглжемп. Етзоди гшоглжемп при ЦД 2-го типу б!льш небезпечн1, н1ж у хворих на ЦД 1-го типу, оск!льки потужний стресовий фактор (низький цу-кор кров1) провокуе розвиток серцево-судинних катастроф, що викликають раптову смерть.
За даними лггератури виявлено низку дискусш-них питань про можливють використання р1зних клас1в антид1абетичних препарат1в при дисмотори-ц1 шлунка [18, 25, 26], тому що деяю з них за меха-шзмом д!! можуть нав1ть потенщювати виникнення симптом1в упов1льнення М-ЕФ шлунка. 1нод1 в па-ц1ент1в, як1 отримують метформ1н, 1нг1б1тори дипеп-тидилпептидази-4 (ДПП-4), аналоги глюкагоно-под1бного пептиду 1 (ГПП-1), виявляють небажан1 ефекти з1 сторони шлунково-кишкового тракту, зо-крема нудоту, д1арею, блювання, метеоризм 1 б!ль у живот1, що сл1д вважати причинами в1дмови хворих в1д прийому цих л1карських засоб1в. Недостат-ньо вивчен1 патогенетичш властивост1 гл1кем1чного контролю в постправддальний пер1од, його вплив на
стан М-ЕФ шлунка у хворих на ЦД 2-го типу, але, без сумшву, досягнення компенсацп вуглеводного метаболiзмy сприяе зменшенню клтчних проявiв ДГ. На жаль, на основi даних доказово! медицини не розроблеш принципи корекц!! вуглеводного ме-таболiзмy в ще! групи пашенпв.
Тому метою дослщження було визначення впливу М-ЕФ шлунка на ризик розвитку гiпоглiкемiчних станiв у хворих на цукровий дiабет 2-го типу.
Матерiали та методи
Пiсля пщписання шформовано! згоди на участь у дослщженш пацieнти отримали дрyкованi мате-рiали з iнформацieю про методику обстеження та iндивiдyальний алгоритм л^вання. Згiдно з даними науково! лiтератyри [4, 16, 19, 29] був роз-роблений покроковий дiагностичний алгоритм. Комплексне обстеження хворих на ЦД 2-го типу включало анкетування, загальноклшчне й лабо-раторно-iнстрyментальне дослщження. Усiм об-стеженим до й тсля лiкyвання за результатами анкетувань (PAGI-SYM — Patient Assessment of Gastrointestinal Disorders Symptom Severity Index, GCSI — Gastroparesis Cardinal Symptom Index) визначено стутнь тяжкосп гастроштестиналь-них проявiв ДГ, а частоту виникнення й тяжшсть симптомiв низького вмюту цукру кровi визначено за шкалами опитувальника страху гшоглжемш (HFS — Hypoglycemia fear scale). За допомогою глюкозооксидантного методу на автоматичному аналiзаторi АГКМ-01 «КвертьМед» (Укра!на) ви-мiрювали глюкозу кров^ рiвень глiкованого гемо-глобiнy (НЬА1с) визначали методом високочутливо! юнообмшно! рщинно! хроматограф!!. У дiагностицi ЦД 2-го типу та ощнщ ступеня компенсаций вуглеводного обмiнy керувались нацюнальними стандартами (Накази МОЗ Укра!ни № 574 вiд 05.08.2009, № 1118 вщ 21.12.2012 «Унiфiкованi клтчш про-токоли первинно!, вторинно! (спещал!зовано!) та третинно! (високоспецiалiзовано!) медично! допо-моги хворим на цукровий дiабет 2 типу»). Визначення М-ЕФ шлунка проводилося за допомогою 13С-октаноевого дихального тесту (13С-ОДТ). Аналiз дихальних проб виконувався за допомогою шфра-червоно! спектроскотчно! системи IRIS !з визна-ченням концентрацп 13СО2. Ощнку резyльтатiв проведено за часом натввиведення (Т1/2) вмiстy шлунка у дванадцятипалу кишку: нормальний показник Т^2 становить 40—75 хвилин, прискорення моторики — якщо Tj/2 менше вщ 40 хвилин, легкий стyпiнь спо-вiльнення моторики — 75—95 хвилин, уповшьнення середнього ступеня — вщ 96 до 115 хвилин, уповшьнення тяжкого ступеня — понад 115 хвилин.
Критер!ями виключення з дослщження були наявнiсть в анамнезi непереносимостi чи алергiчнi реакцп на засоби цукрознижувально! терап!!; тяжкi захворювання шлунково-кишкового тракту, нирок; хрошчш захворювання серцево-судинно! системи з розвитком недостатносп кровообiгy вище в!д II функщонального класу за класифiкацieю NYHA; вагiтнiсть, лактац!я; онкологiчнi захворювання;
системнi захворювання сполучно! тканини; хрошч-нi захворювання з алерпчним компонентом у генезi (бронх1альна астма та iн.); психiчнi хвороби; гостре запальне та/або загострення хрошчного запального захворювання; iншi ендокриннi захворювання.
На момент скриншгу нами обстежено 112 хворих на ЦД 2-го типу вжом вщ 35 до 76 роюв, серед них 62 чоловжи i 50 ж1нок. Пащенпв розподшили на 4 групи залежно вiд виду цукрознижувально! тера-пи: група 1 — похiднi сульфоншсечовини (ПСС) + метформiн; група 2 — ПСС + метформш + шпбггор ДПП4/аналог ГПП1/iнгiбiтори натрш-глюкозно-го котранспортера 2-го типу (НЗКТГ-2)/шпбггори а-глюкозидази; група 3 — iнсулiнотерапiя; група 4 — шсулшотерашя + ПСС + метформш/шсуль нотерапiя + метформш. Протягом усього перюду дослiдження за даними щоденника самоконтролю виконувалося титрування дози цукрознижувальних препаратiв за шдивщуальними схемами, що не пе-ревищували максимальне дозування з урахуванням цшьових рiвнiв НЬА1с. Визначення ризику гшо-глiкемiй вiдiграe важливу роль у виборi препаратiв цукрознижуючо! терапп друго! лшп. При викорис-танш iнгiбiторiв ДПП-4, а-глюкозидази, НЗКТГ-2, аналопв ГПП-1 наявний мiнiмальний ризик ви-никнення епiзодiв низького цукру кров^ тодi як при застосуваннi шсулшотерапи i/або ПСС частота випадкiв гшоглжемш значно зростае, що свщчить про хвилеподiбнi коливання показникiв цукру кро-
вь Для виявлення ефективностi терапп визначали глiкемiчний профiль iз 4—6 визначеннями рiвня глюкози катлярно! кровi. Детально результати скриншгового огляду хворих на ЦД 2-го типу вщо-бражено в табл. 1.
Як видно з табл. 1, м1ж групами за вiком, трива-лютю ЦД 2-го типу, основними показниками фь зикального огляду (1МТ, ОТ, вегетативний шдекс Кердо (В1К), невролопчний дисфункцiональний рахунок (НДР)), хронiчними ускладненнями захворювання, показниками вуглеводного (НЬА1с, глюкоза натще, постпрандiальна глiкемiя) обмшу вiрогiдноi рiзницi не було, тобто групи були порiв-нянними. А також при ретельному вивченш анамнезу захворювання, супутньо! патологи за результатами анкетування у вах групах обстежених виявлено хворих iз пщозрою на ДГ. На рис. 1 зображено вщ-сотковий розподш пацieнтiв у дослiджуваних групах з ознаками уповшьнення М-ЕФ шлунка i без них.
Слiд зазначити, що бшьшу кiлькiсть хворих iз симптомами брадигастри, що пiдтвердженi за результатами 13С-ОДТ, виявлено в третш i четвертiй групах — 13 (11,6 %) та 14 (12,5 %) пашенпв вщпо-вiдно. Хворi цих груп частiше фiксували випадки низького цукру кров^ що пщтверджено результатами анкет-опитувальникiв HFS-Total: найвища сума балiв — 22,00 ± 2,68 бала у хворих третьо! групи i 21,61 ± 2,12 бала у пацieнтiв четверто! групи. Зростання ризику виникнення епiзодiв гiпоглiкемiй
Таблиця 1. Характеристика обстежених хворих на ЦД 2-го типу на момент первинного огляду (М ± т)
Показник Група 1 (n = 28) Група 2 (n = 28) Група 3 (n = 28) Група 4 (n = 28)
Стать (чол./жЫ.) 15/13 18/10 17/11 12/16
Вк роки 60,56 ± 0,93 60,10 ± 1,85 59,11 ± 1,41 55,19 ± 1,94
Тривалють ЦД 2-го типу, роки 9,61 ± 1,06 9,57 ± 1,03 9,61 ± 1,07 10,46 ± 1,18
1МТ, кг/м2 32,89 ± 0,70 32,99 ± 0,82 33,32 ± 0,83 31,69 ± 0,92
ОТ, см 100,64 ± 3,12 97,82 ± 3,55 99,00 ± 3,17 96,54 ± 3,06
Вегетативний Ыдекс Кердо -0,90 ± 0,08 -0,82 ± 0,09 -0,90 ± 0,08 -0,92 ± 0,05
Невролопчний дисфункцюнальний рахУнок, бали 14,54 ± 0,81 13,46 ± 0,89 15,71 ± 0,92 16,39 ± 0,89
Опитувальники
Сума балiв HFS-Total 17,86 ± 2,75 15,43 ± 2,13 22,00 ± 2,68 21,61 ± 2,12
Сума балiв PAGI-SYM 12,79 ± 2,93 16,82 ± 3,82 21,07 ± 4,71 22,14 ± 4,94
Сума балiв GCSI 7,00 ± 1,59 7,14 ± 1,62 8,04 ± 1,82 9,36 ± 2,10
Вуглеводний обмн
Глiкований гемоглобiн (HbA1c), % 9,00 ± 0,26 8,73 ± 0,26 8,80 ± 0,25 9,19 ± 0,33
Глiкемiя натще, ммоль/л 8,23 ± 0,27 7,84 ± 0,27 7,74 ± 0,23 7,91 ± 0,28
Постпран^альна глiкемiя, ммоль/л 9,74 ± 0,31 9,59 ± 0,25 9,94 ± 0,22 9,55 ± 0,18
lнструментальнi обстеження
13С-ОДТ, хв 94,44 ± 7,14 90,33 ± 8,75 103,00 ± 9,48 103,57 ± 14,47
XpoHi4Hi ускладнення ЦД 2-го типу
Периферична полЫейропаля, п [%] 26 [92,9] 28 [100,0] 27 [96,4] 28 [100,0]
Синдром дiабетичноí стопи, п [%] 4 [14,3] 2 [7,1] 3 [10,7] 5 [17,9]
Нефропатiя, п [%] 3 [10,7] 6 [21,4] 4 [14,3] 10 [35,7]
Ретинопатiя, п [%] 14 [50,0] 18 [64,3] 10 [35,7] 19 [67,9]
Рисунок 1. Вщсотковий розподл пац1ент1в з ознаками уповЛьнення М-ЕФ шлунка в дослщжуваних групах
спровоковано низкою факторiв: безсимптомним перебном уповшьнення М-ЕФ шлунка, тривалютю ЦД 2-го типу понад 10 роюв, прогресуванням про-явiв полiнейропатiï (НДР), а також недотриманням принцишв iнсулiнотерапiï.
Наступний етап дослщження — розподш хворих на ЦД 2-го типу на двi групи: I група (n = 64) — па-цieнти без ознак дисмоторики шлунка, II група (n = 48) — i3 симптомами ДГ.
Враховуючи результати метааналiзу наукових дослщжень [13, 28] i дат доказовоï медицини про вiдсутнiсть дозозалежного ефекту метформiну на показник НЬА1с, для запобiгання розвитку небажа-них явищ зi сторони шлунково-кишкового тракту хворим II групи проведено титрування доз препа-рапв з групи бiгуанiдiв, iнгiбiторiв ДПП4/аналогiв ГПП1 з максимального до терапевтично ефектив-ного дозування.
Для статистичноï обробки матерiалу на вс1х ета-пах дослщження використовували створеш бази даних у системах Microsoft Excel, статистичний роз-рахунок результат описовоï статистики (вiдноснi величини, гх похибки, t-тест), порiвняння даних мiж групами виконували за допомогою програми SPSS, версш 23 для Windows. Якюш показники визначенi у виглядi абсолютних частот i часток у груш у вщсо-тках. Взаемозв'язок м1ж показниками встановлюва-ли за допомогою коефщента кореляцй за методом квадрапв (метод Пiрсона). Розбiжностi м1ж показниками вважали вiрогiдними при рiвнi р < 0,05.
Для всгх пацieнтiв дотримано заходiв щодо без-пеки здоров'я, прав пащента, людськоï гiдностi та морально-етичних норм вщповщно до принципiв Гельсiнкськоï декларацИ прав людини, Конвенций Ради Свропи про права людини й бюмедицину та вiдповiдних законiв Украïни.
Результати
Серед хворих на ЦД 2-го типу у 42,9 % дiа-гностовано уповшьнення М-ЕФ шлунка, з них у 16 (14,3 %) пащенлв спостерпалися легю ознаки ДГ, у 21 (18,8 %) особи наявш прояви середньо-го ступеня тяжкост дисмоторики шлунка, i тшьки в 11 (9,8 %) хворих — тяжю симптоми брадигастрй.
Одним iз основних факторiв розвитку ДГ слщ також вважати стутнь тяжкостi НДР, наявний силь-ний прямий зв'язок (r = 0,54, p = 0,001) м1ж результатами НДР i ступенем уповшьнення М-ЕФ шлунка за висновками 13С-ОДТ. Отже, даний факт свщчить,
що чим тяжчi прояви дiабетичноï полшейропаш, тим частiше виявляють тяжкi симптоми автономноï нейропаш шлунка, що тдтверджено в iнших наукових працях [9, 14, 15]. Виявлено прямий кореляцш-ний зв'язок мш; сумою балiв шкал опитувальникiв PAGI-SYM i GCSI та результатами 13С-ОДТ (r = 0,67 i r = 0,63, p = 0,001 вщповщно). Виявлено кореляцш-ну залежнють мiж сумою балiв опитувальника HFS-Total i результатами 13С-ОДТ (r = 0,54, p = 0,001). Цей факт свщчить, що уповшьнена М-ЕФ шлунка ви-кликае розвиток симптомiв «шлунковоЬ постпран-дiальноï гiпоглiкемiï. Отже, даний патогенетичний мехашзм св1дчить про безпосереднш вплив бради-гастрй на виникнення лабшьного перебiгу ЦД 2-го типу iз частою змiною епiзодiв гiпо-/гiперглiкемiй.
Слiд зазначити, що показники вуглеводного обмiну, зокрема рiвень НЬА1с, глiкемiя натще, не впливають на стушнь упов1льнення М-ЕФ шлунка у хворих на ЦД 2-го типу, а отримаш результати заперечують висновки низки наукових праць [12, 19, 27]. Вщомо, що основним показником стану компенсаций вуглеводного обмшу е рiвень НЬА1с, але вiн не в1дображае варiабельнiсть глiкемiï протя-гом дня, тому найбшьшу iнформативнiсть при упо-вшьненш М-ЕФ шлунка мають показники глюкози кровi в постпрандiальний перiод, а також частота виникнення й тяжкють симптомiв гiпоглiкемiï.
П1д час виконання 13С-ОДТ досл1джуваним хво-рим I i II груп визначали кожш 2 години (2 год, 4 год, 6 год) показники постпрандiальноï глжемИ, дат вь дображенi на рис. 2.
У дослщжуваних II групи спостерпаеться б1льш полога крива постпрандiальноï глiкемiï, нiж у пащ-ентiв I групи, що, ймовiрно, пов'язано з бшьш тз-шм надходженням вуглеводiв у кишечник внаслщок уповшьнення М-ЕФ шлунка. Визначено частоту виникнення ешзод!в «шлунковоЬ постправддаль-toï гiпоглiкемiï п1д час виконання 13С-ОДТ: тшьки в 4,5 % (5 ос16) хворих на ЦД 2-го типу з ознаками уповшьнення М-ЕФ шлунка, як1 були розподшеш до третьоï i четвертоï груп, д!агностовано пщтвер-дженi лабораторно симптоми низького цукру кровь Ешзоди гiпоглiкемiï корегували прийомом двох лег-козасвоюваних хл16них одиниць, як1 не впливали на результат дихального тесту.
¡1 9,2
ê 8,6 ___ /
2 ' ------- /
4 1 --------/
Час, години ^
■ II група Ml група
Рисунок 2. Динамка показнимв постпранд1альноУ гл1кеми у хворих на ЦД 2-го типу пщ час проведення 13С-ОДТ
Обговорення
Ще у 1956 р. Stunkard зауважив, що при вну-трiшньовенному введеннi глюкози здоровим особам припиняеться «голодна» перистальтика шлунка. Вчеш стверджують, що навiть гшергль кем1я ~8 ммоль/л у хворих на ЦД знижуе частоту антральних скорочень, викликае слабкi контрак-тури проксимального вщщлу шлунка, уповiльнюе антральнi скорочення, що пригнiчують активнiсть мiграцiйного рухового комплексу [6, 12]. У науко-вих працях P.-H.H.Tseng et al. i A.E. Bharucha et al. обГрунтований патогенетичний зв'язок мiж функщ-ональною активнiстю шлунка i станом компенсаци вуглеводного обмiну, а внаслщок нормалiзащ! мета-болiзму глюкози зменшуеться пошкодження нейро-н1в i не прогресують симптоми ДГ [13, 27]. Вщомо, що за результатами проспективного дослщження (UK Hypo Group, Великобритан!я, 2007 р.) 1з збшь-шенням тривалостi ЦД зростае частота виникнення тяжких гiпоглiкемiй, як1 сл1д вважати провщними чинниками раптово! кардюваскулярно! смерп, а та-кож неврологiчного й травматолопчного ризику. Тому при застосуванш рiзноманiтних схем цукроз-нижувально! терапи сл1д враховувати, що, зокрема, препарати ПСС та шсулш пор1вняно з метформь ном спричиняють випадки гшоглжеми у хворих на ЦД 2-го типу у 4 рази часпше. Це призводить до збшьшення на 26 % кшькосп випадкiв серцево-су-динно! смертi в ще! групи пацiентiв [6, 17, 23, 24].
У пащенпв з ознаками ДГ часпше фiксували випадки низького цукру кров1, що пiдтверджено результатами анкет-опитувальниюв HFS-Total: найвища сума балiв у хворих третьо! групи — 33,33 ± 2,86 бала, у пащенпв четверто! групи — 31,50 ± 2,32 бала, а також в обстежених першо! групи — 31,00 ± 2,98 бала. Зростання ризику виникнення ешзод!в гiпоглiкемiй спровоковане багатьма факторами: безсимптомним перебпом уповшьнен-ня М-ЕФ шлунка, тривалiстю ЦД 2-го типу понад 10 роюв, прогресуванням прояв!в полшейропати (НДР), а також недотриманням принцип1в шсуль нотерапи. В1рогщний позитивний результат в цих групах пацiентiв досягнуто тшьки через 6 мюящв.
Отже, у хворих 1з лабшьним перебiгом ЦД 2-го типу для уникнення епiзодiв гшоглжемш i для за-безпечення ефективного контролю вуглеводного о6м1ну з метою ранньо! дiагностики безсимптомних прояв!в гастропарезу слщ удосконалити дiагностич-ний алгоритм обстежень: анкетування (PAGI-SYM, GCSI, HFS-Total) i 13С-ОДТ.
Висновки
1. Виявлено збiльшення частоти «шлункових» постправддальних гiпоглiкемiй (HFS-Total) у хворих на ЦД 2-го типу з ознаками уповшьнення М-ЕФ шлунка, яю отримують iнсулiнотерапiю.
2. З метою запобпання виникненню постпрандь альних гшоглжемш хворим на ЦД 2-го типу для ранньо! д!агностики гастропарезу перед використанням шсулшотерапи сл1д визначити М-ЕФ шлунка за до-помогою анкетування (PAGI-SYM, GCSI) i 13С-ОДТ.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вщ-сутн1сть конФл1кту iнтересiв при пщготовщ дано! статтi.
References
1. Akhmadullina GI, Kurnikova IA, Nurullina GM. Systemic disorders, comorbid disease and stomach function in patients with type 2 diabetes. Mezhdunarodnyj nauchno-issledovatel'skij zhurnal. 2016;5(47):125-132. (In Russian). doi: 10.18454/ IRJ.2016.47.096.
2. Garbuzova MA. Control of glycemia is the key to successful prevention of complications in diabetes mellitus. Consilium Medi-cum. 2014;4:27-30. (In Russian).
3. Zvyagintseva TD, Chernobay AI. Functional gastrointestinal diseases and their combinations in view of the modern concepts: from pathogenesis to treatment. Suchasna gastroenterologi-ja. 2015;3(83):61-72. (In Ukrainian).
4. Ismailov SI, Muminova SU. The role of questionnaires in the evaluation of quality of life of patients with diabetes mellitus (literature review). Mezhdunarodnyi Endokrinologicheskii Zhurnal. 2016;2(74):152-157. (In Russian). doi: 10.22141/22240721.2.74.2016.70963.
5. Kravchyn NA. Diabetic gastroenteropathy. Zdorov'ja Ukrainy. 2011;1(15):44 (In Russian).
6. Liashuk PM, Skhodnytskyi IV, Liashuk RP, Stankova NI. Hypoglycemic syndrome (literature review). Bukovyns'kyy medychnyy visnyk. 2014;1(69):159-63. (In Ukrainian).
7. Tayupova DS, Valeeva FV, Bareeva LT. Functional diagnosis of gastrointestinal form of diabetic autonomic neuropathy. Innovacionnye tehnologii v medicine. 2015;4(89):136-8. (In Russian).
8. Tkach SM. Functional dyspepsia in the light of the ROME IV criteria. Gastroenterology. 2016;4(62):65-71. (In Russian). doi: 10.22141/2308-2097.4.62.2016.81097.
9. Fadeenko GD, Chernishov VA. The gastroduodenal injuries in patients with diabetes mellitus: clinical and population prevalence aspects. Liky Ukrai'ny. 2011;7(153):48-50. (In Ukrainian).
10. Fillippov YuI. Gastroenterological disorders in diabetic neuropathy. Vrach. 2011;4:96-101. (In Russian).
11. Cukrovij diabet 2 tipu adaptovana klinichna nastanova, zasnovana na dokazah. — Nakaz Ministerstva ohoroni zdorov'ja Ukraini № 1118 vid 21.12.2012 [On approval and implementation of medical and technical documents on standardization of medical care in type 2 diabetes. The order of Ministry of Health of Ukraine N118 dated 21.12.2012. (In Ukrainian).
12. Ang L, Jaiswal M, Martin C, Pop-Busui R. Glucose control and diabetic neuropathy: lessons from recent large clinical trials. Curr Diab Rep. 2014;14:528-50. doi: 10.1007/s11892-014-0528-7.
13. Bharucha AE, Batey-Schaefer B, Cleary PA, et al. Delayed gastric emptying is associated with early and long-term hyperglycemia in type 1 diabetes mellitus. Gastroenterology. 2015;149(2):330-9. doi: 10.1053/j.gastro.2015.05.007.
14. Boulton AJ, Kempler P, Ametov A, Ziegler D. Whither pathogenetic treatments for diabetic polyneuropathy? Diabetes Metab Res Rev. 2013;29(5):327-33. doi: 10.1002/dmrr.2397.
15. Dholakia S, Sharpies EJ, Friend PJ. Impact of Pancreas Transplant on Diabetic Complications: Retinoparhy, Gastropare-sis and Automatic Dysregulation. Curr Transpl Rep. 2016;3:167-73. doi: 10.1007/s40472-016-0101-1.
16. Friedenberg FK, Kowalczyk M, Parkman HP. The influence of race on symptom severity and quality of life in gastro-paresis. J Clin Gastroenterol. 2013;47:757-61. doi: 10.1097/ MCG.0b013e3182819aae.
17. Gonder-Frederick LA, Schmidt KM, Vajda KA, et al. Psychometric Properties of the Hypoglycemia Fear Survey-IIfor Adults With Type 1 Diabetes. Diabetes Care. 2011;34(2):801-6. doi: 10.2337/dc10-1343.
18. Halland M, Bharucha AE. Relationship Between Control of Glycemia and Gastric Emptying Disturbances in Diabetes Mellitus. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(7):929-36. doi: 10.1016/j.cgh.2015.11.021.
19. Hasler WL, Belt P, Wilson L, et al. Correlation of Fermentable Carbohydrate Consumption With Symptoms and Quality of Life in Patients With Diabetic and Idiopathic Gastroparesis. Gastroenterology. 2014 May;146(5):610. doi: 10.1016/S0016-5085(14)62207-1.
20. International Diabetes Federation (IDF). Diabetes Atlas. 7th ed. Vancouver, Canada; 2015.
21. Janssen P, Harris MS, Jones M, et al. The relation between symptom improvement and gastric emptying in the treatment of diabetic and idiopathic gastroparesis. Am J Gastroenterol. 2013;108:1382-91. doi: 10.1038/ajg.2013.118.
22. Martin CL, Albers JW, Pop-Busui R; DCCT/EDICResearch Group. Neuropathy and related findings in the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications study. Diabetes Care. 2014;37:31-8. doi: 10.2337/dc13-2114.
23. Olausson EA, Storsrud S, Grundin H, Isaksson M, Attvall S, Simren M. A small particle size diet reduces upper gastrointestinal symptoms in patients with diabetic gastroparesis: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2014 May;109(3):375-85. doi: 10.1038/ajg.2013.453.
24. Sadiya A. Nutritional therapy for the management of diabetic gastroparesis: clinical review. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity. 2012;5:329-35. doi: 10.2147/DMS0.S31962.
25. Tack J, Vanormelingen C. Management of gastroparesis: beyond basics. Curr Treat Options Gastroenterol. 2014;12(4):468-77. doi: 10.1007/s11938-014-0034-7.
26. Tornblom H. Treatment of gastrointestinal autonomic neuropathy. Diabetologia. 2016;59:409-413. doi: 10.1007/ s00125-015-3828-9.
27. Tseng P-HH, Lee Y-CC, Chiu, H-MM, et al. Association of diabetes and HbA1c levels with gastrointestinal manifestations. Diabetes Care. 2012;35:1053-1060. doi: 10.2337/dc11-1596.
28. William TC, Ratner RE. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study at 30 Years: The "Gift" That Keeps on Giving! Diabetes Care. 2014;37(1):5-7. doi: 10.2337/dc13-2369.
29. Zilliox LA, Ruby SK, Singh S, Zhan M, Russell JW. Clinical neuropathy scales in neuropathy associated with impaired glucose tolerance. J Diabetes Complications. 2015;29(2):372-7. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2015.01.011.
OTpuMaHO 19.05.2017 ■
Костицкая И.А.1, Маньковский Б.Н.2
1ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет», г. Ивано-Франковск, Украина Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Взаимосвязь между диабетическим гастропарезом и риском развития гипогликемических состояний
Резюме. Цель исследования — определить влияние моторно-эвакуаторной функции (М-ЭФ) желудка на риск развития гипогликемических состояний у больных с сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Материалы и методы. Обследованы 112 (62 мужчины, 50 женщин в возрасте от 35 до 76 лет) больных с СД 2-го типа. Пациентов распределили на 4 группы в зависимости от вида сахароснижающей терапии: группа 1 — производные сульфонилмочевины (ПСМ) + метформин; группа 2 — ПСМ + метформин + ингибитор дипептидилпептидазы 4/аналог глюкагоноподобного пептида 1/ингибитор на-трийзависимого глюкозного котранспортера 2-го типа/ ингибиторы а-глюкозидазы; группа 3 — инсулинотера-пия; группа 4 — инсулинотерапия + ПСМ + метфор-мин/инсулинотерапия + метформин. Оценку моторных свойств желудка производили с помощью анкетирования (PAGI-SYM, GCSI) и 13С-октаноевого дыхательного теста (13С-ОДТ). Результаты. Среди исследуемых групп больных выявлено равномерное распределение лиц с признаками замедления М-ЭФ желудка по результа-
там анкетирования (PAGI-SYM, GCSI) и 13С-ОДТ. При сравнении групп больных с признаками брадигастрии и при их отсутствии у пациентов с диабетическим га-стропарезом в 2,2—3,5 раза чаще подтверждены гипо-гликемические состояния. Выявлена корреляционная связь между суммой баллов опросника HFS-Totаl и результатами 13С-ОДТ (г = 0,54, р = 0,001), обнаружена закономерность, что брадигастрия способствует возникновению симптомов «желудочной» постпрандиальной гипогликемии. Выводы. Высокий риск развития гипогликемических состояний присутствует у больных диабетическим гастропарезом, которые для коррекции углеводного обмена использовали инсулинотерапию. Перед назначением инсулинотерапии больным с СД 2-го типа с целью предупреждения возникновения постпранди-альных гипогликемий следует определять М-ЭФ желудка для ранней диагностики гастропареза. Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа; моторно-эвакуаторная функция желудка; 13С-октаноевый дыхательный тест; гипогликемия
I.O. Kostitska1, B.M. Mankovsky2
1State Higher State Education Institution "Ivano-Frankivsk National Medical University", Ivano-Frankivsk, Ukraine 2 Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Relationships between diabetic gastroparesis and risk of developing hypoglycemic conditions
Abstract. Background. The purpose of the research was to study the motor-evacuation function of the stomach in order to determine the risk of developing hypoglycemic conditions in patients with type 2 diabetes mellitus. Materials and methods. The study included 112 (62 males and 50 females) patients at the age of 35—76 years with type 2 diabetes mellitus. Depending on anti-hyperglycemic therapy, there were 4 groups: group I — sulfonylureas + metformin; group II — sulfonylureas + metformin + di-peptidyl peptidase 4 inhibitor/glucagon-like peptide-1 analogue/ sodium-glucose linked transporter-2 inhibitor/alpha-glucosi-dase inhibitors; group III — insulin therapy; group IV — insulin therapy + sulfonylureas + metformin/insulin therapy + met-formin. To evaluate the motor function of the stomach, the PAGI-SYM (The Patient Assessment of Gastrointestinal Disorders Symptom Severity Index) and GCSI (Gastroparesis Cardinal Symptom Index) questionnaires as well as the 13C-octanoate breath test were used. The incidence and the severity of low blood sugar symptoms were assessed using the scales of the Hypoglycemia Fear Survey. Results. The results of the PAGI-SYM and
GCSI questionnaires as well as the 13C-octanoate breath test indicated a uniform distribution of patients with slowing down of the motor-evacuation function of the stomach. When comparing patients with symptoms of bradygastria and those without them, hypoglycemic conditions were observed by 2.2—3.5 times more often in patients with the signs of diabetic gastroparesis. There was a correlation between the total score of the Hypoglycemia Fear Survey and the results of the 13C-octanoate breath test (r = 0.54, p = 0.001); thus, bradygastria contributes to the development of symptoms of "gastric" postprandial hypoglycemia. Conclusions. The highest risk of developing hypoglycemic conditions was found in patients with diabetic gastroparesis who underwent insulin therapy for the correction of carbohydrate metabolism. The determination of the motor-evacuation function of the stomach is recommended for patients with type 2 diabetes mellitus for both the prevention of postprandial hypoglycemia and early diagnosis of gastroparesis. Keywords: type 2 diabetes mellitus; motor-evacuation function of the stomach; 13C-octanoate breath test; hypoglycemia
