CC BY
29
АктуальН проблеми сучасно! медицины
УДК: 616.329/341:616.379-008.64 Рад'юнова Т.О.
ОСОБЛИВОСТ1 ПЕРЕБ1ГУ ЗАХВОРЮВАНЬ ВЕРХН1Х В1ДД1Л1В ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ 2 ТИПУ
ВДНЗ УкраТ'ни «УкраТ'нська медична стоматологiчна академiя», м. Полтава
Цукровий д'абет (ЦД) - хвороба 21 сторiччя, що мае тенденцю до зростання. Деяк досл'дники вважають, що кислотозалежнi захворювання шлунково-кишкового тракту у хворих на ЦД зустр-чаються частше, нiж у пацiентiв без ЦД. Метою досл'дження було провести порiвняльну оцнку клМко-ендоскоп'чних уражень стравоходу та Ух поеднання з ураженнями гастродуоденальноУ зони (ГДЗ) у хворих на ЦД 2 типу. Матерiали та методи. Проведено ретроспективний анал'з 93 iсторiй хвороб пацiентiв з ЦД, як перебували на лкуванн в ендокринолог'чному вЮд'тенн ПОКЛ, з них 43 (46,2%) - хвор на ЦД 1 типу та 50 (53,8%) - на ЦД 2 типу. У 33 пацiентiв було виявлено гастрое-зофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ). Ц хвор були розпод'тен'! на групи: I (п=16) -з ГЕРХ та ЦД 1 типу, II (п=17) - з ГЕРХ та ЦД 2 типу. Було проведено оцнку гастронтестинальних скарг та результата фброгастродуоденоскоп'УУ (ФГДС). Результати. В I груп'1, за даними ФГДС, неерозивна форма ГЕРХ виявлена у 5 (31,2%) хворих, ГЕРХступеню А - у 11 (68,8%). В II груп неерозивна ГЕРХ виявлена у 6 (35,3%), ступеню А - у 9 (52,9%), ступеню В - у 2 (11,8%) хворих. Поеднання ГЕРХ з ураженнями ГДЗ спостергалось у бльшост/ хворих, з переважанням еритематозноУ гастропат'УУ в обох групах. Бльш глибою ураження дванадцятипалоУ кишки (ДПК) спостергались серед хворих II групи. Висновки. Ерозивна ГЕРХ зустр'чаеться при ЦД як 1, так i 2 типу у 68,8% та 64,7% випадюв в'дпов'дно, однак у цих пацiентiв висока частота безсимптомного перебгу ерозивноУ ГЕРХ. Серед пацiентiв з ЦД 2 типу ураження ГДЗ проткають на фон зниженого базального рН шлунку. Ураження ДПК поеднуеться з ГЕРХ у 68,7% пацiентiв з ЦД 1 типу та 76,5% з ЦД 2 типу, проте частота розвитку ерозивноУ дуоденопат'УУ вища у хворих на ЦД 2 типу.
Ключов1 слова: цукровий д1абет, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, гастродуоденальна зона, д1абетична гастропата. Стаття е фрагментом НДР «Удосконалення дiагностичних пiдходiв та оптимiзацiя лкування захворювань органiв трав-лення у поеднаннi з /ни/ими хворобами систем органiзму» (№ державно)'реестрацп 0117 и 000300).
Актуальним питанням сучасно'Т медицини являеться оптимiзацiя терапевтичних пiдходiв щодо об-стеження та лкування па^енпв з полiморбiдною патолопею.
Цукровий дiабет (ЦД) вважаеться хворобою 21 сторiччя, на яку, за даними Всесв^ньо'Т оргашзацп охорони здоров'я (ВООЗ), станом на 2016 рк страждае кожна 11-та доросла особа на планетк В Укра-Т'ш дiагноз ЦД встановлено приблизно у 3% населення [4,6], однак показник захворюваност прогреси-вно збтьшуеться, переважно за рахунок ЦД 2 типу. Одним з найбтьш частих ускладнень ЦД являеться дiабетична нейропа™, що в свою чергу може призводити до порушення роботи майже вах оргашв та систем, в тому чи^ шлунково-кишкового тракту (ШКТ). 1ншими патогенетичними ланками уражень оргашв травлення у хворих на ЦД вважають макро- та мiкроангiопатiю, порушення моторики, пригш-чення iмунного захисту, хелкобактерну шфекцш, оксидативний стрес та iншi дисметаболiчнi змши. Важливим фактом являеться вплив мiкробiоти кишечника на виникнення шсулшорезистентносп та ЦД 2 типу шляхом розвитку ендотоксемп та порушення секрецп шкретишв, а також утворення бутирату [8], що пщтверджуе тюний зв'язок ЦД та патологи оргашв ШКТ.
У дослщженш Khoshbaten et а1. наявнють гастроштестинальних (Г1) симптомiв у хворих на ЦД було виявлено у 92% па^етчв, серед них 91% складали хворi на ЦД 2 типу та лише 9% - на ЦД 1 типу [7]. Сучасш дослщження свщчать, що найбтьш поширеними скаргами з боку оргашв ШКТ у хворих на ЦД являються закрепи, здуття живота, абдомшальний бть та рiзноманiтнi диспепсичш прояви [5,7]. Дещо рщше зус^чаються печiя, дiарея та явища дисфаги [7,11]. Проте, даш щодо поширеност та структури Г1 симптомiв у хворих на ЦД вщмшш у рiзних дослщниш та являються суперечливими.
Складнощi дiагностики гастроентеролопчних захворювань на фош ЦД зумовлеш частою атиповю-тю кл^чно'Т картини [5], що вiрогiдно являеться наслщком вюцерально'Т нейропати. З ^е'Т ж причини часто спостер^аеться безсимптомний переб^. З шшого боку, встановлено, що у хворих на ЦД вираз-кова хвороба (ВХ) часпше ускладнюеться кровотечею та перфора^ею [10,13]. Також, хворi на ЦД ма-ють пщвищений ризик розвитку раннього раку шлунку [12]. Таким чином, необхщним е впровадження в кл^чну практику скриншгових методiв обстеження оргашв травлення у дано'Т групи па^етчв.
На сьогодшшнш день в структурi хрошчних захворювань оргашв травлення одне з перших мюць займають таю неерозивш та ерозивно-виразковi ураження верхшх вщд^в ШКТ, як гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), гастрит, дуодешт, ВХ шлунку та ВХ дванадцятипало'Т кишки (ДПК).
Встановлено, що на фош ЦД 2 типу ГЕРХ зус^чаеться в 2 рази часпше, шж у хворих без супут-нього ЦД [1,2]. Довгий час вважалось, що ВХ та ЦД виключають один одного, осктьки виразковi дефе-кти слизово'Т оболонки (СО) шлунку на початковому етап вивчення даного поеднання становили 0,72,1%. Проте подальшi дослщження виявили, що ВХ зус^чаеться у 12-17% хворих на ЦД, при цьому локалiзацiя виразкового дефекту у СО шлунку переважае серед па^ен^в з ЦД 2 типу [1].
За даними л^ератури, досить розповсюдженим поняттям являеться «фабетична гастропа™», яку
Том 17, Випуск 4 (60) частин£09
розглядають як результат порушень моторики на фош дiабетичноТ полшейропатп та яка може призво-дити до розвитку гастропарезу та запальних змш СО шлунку [2]. З шшого боку, термiн «гастропа™» являеться морфолопчною характеристикою, що, на вiдмiну вщ «гастриту», асоцiюeться з м^мальни-ми чи вщсутшми ознаками запалення. Найбтьш частою морфологiчною змiною СОШ на фош ЦД являеться саме гастропа™ еритематозного, рщше гiпертрофiчного та ерозивного, характеру [3].
Залучення в патолопчний процес шлунку при ЦД призводить до зниження якост життя па^енпв, а також утруднюе досягнення та пщтримання перiоду компенсацп вуглеводного обмшу, оскiльки швид-кiсть випорожнення шлунку впливае на час потрапляння вуглеводiв до кишечнику та, вщповщно, Тх всмоктування, що в свою чергу визначае тривалють виникнення постпрандiальноТ глiкемiТ. Доведено, що у хворих на ЦД 2 типу часпше розвиваеться хрошчна гiперглiкемiя, яка веде до парасимпатичноТ дисфункцiТ з подальшим порушенням моторики та являеться додатковим фактором розвитку гастропарезу [9]. Так зване «хибне коло» замикае експериментально продемонстрований в дослщженнях ТаиЬ, 1979 та Eliasson, 1995 вплив гiперiнсулiнемiТ на зниження постабсорбтивноТ та постпрандiальноТ Г1 моторики, переважно шлунку та проксимально!' частини ДПК, у здорових оаб [9].
Таким чином, необхщне подальше вивчення особливостей Г1 симптоматики у хворих на ЦД. До того ж, недостатньо дослщженими лишаються клшш-морфолопчш особливостi переб^у захворювань верхнiх вiддiлiв ШКТ у хворих на ЦД 2 типу, порiвняно з ЦД 1 типу.
Мета дослщження
Провести порiвняльну оцшку клiнiко-ендоскопiчних уражень стравоходу та Тх поеднання з уражен-нями гастродуоденальноТ зони (ГДЗ) у хворих на ЦД 2 типу в порiвняннi з ЦД 1 типу на основi ретроспективного аналiзу стацюнарних карт хворих.
Матерiали i методи дослщження
Проаналiзовано 93 стацiонарнi карти хворих, яким було проведено верхню ендоскопiю пiд час лку-вання в ендокринолопчному вiддiленнi ПолтавськоТ обласноТ клiнiчноТ лiкарнi iм. М. В. С^фосовсько-го, з них у 43 (46,2%) хворих було встановлено ЦД 1 типу та у 50 (53,8%) - ЦД 2 типу.
Проаналiзовано наявнють та характер Г1 симптомiв, а також ендоскошчш змши ГДЗ за даними фiб-рогастродуоденоскопп (ФГДС). Ступiнь ерозивноТ форми ГЕРХ визначали за Лос-Анджелеською кла-сифiкацiею.
Додатково оцiнювались стать, вк хворих, тривалiсть ЦД, характер гiпоглiкемiчноТ терапп, рiвень глiкозильованого гемоглобiну кров^ наявнiсть супутньоТ ангiо- та нейропатп, iншоТ органiчноТ патологiТ.
У 33 па^ен^в було виявлено клiнiчнi та ендоскошчш ознаки ураження стравоходу. В залежност вiд типу ЦД дат па^енти були розподiленi на 2 групи:
I (п=16) - хворi з ГЕРХ та ЦД 1 типу,
II (п=17) - хворi з ГЕРХ та ЦД 2 типу.
В I груш вковий дiапазон становив 21-53 рокiв, сшввщношення чоловiкiв та ж1нок 9 (56,3%) та 7 (43,7%). В II груш вковий дiапазон хворих був 31-74 рош, спiввiдношення чоловiкiв та жшок 8 (47,1%) та 9 (52,9%).
Тривалють переб^у ЦД у па^етчв I та II груп становила 16,6±7,7 та 13±8,6 рош вiдповiдно.
Рiвень глюкози натще у хворих I групи складав 7,0±2,4 ммоль/л, глкозильованого гемоглобiну -9,5±1,6%, у хворих II групи рiвень глюкози натще становив 7,4±1,8 ммоль/л, глкозильованого гемогло-бiну - 7,6±3,9%. Корекцiя вуглеводного обмiну в I груш проводилась препаратами шсулшу в 16 (100%) па^етчв, в II груш шсулшотерашю отримувало 11 (64,7%) па^етчв, пероральнi цукрознижуючi препа-рати отримували 6 (35,3%) хворих.
Результати дослщження.
Вважаеться, що ЦД е фактором ризику розвитку ГЕРХ, яка виникае переважно на фош довготрива-лого ЦД i пов'язана з неспецифiчними скорочувальними рухами, ослабленням тонусу нижнього стра-вохщного сфiнктеру на фош дiабетичноТ нейропатп.
В I груш хворих з ЦД 1 типу за даними ФГДС неерозивна форма ГЕРХ виявлена у 5 (31,2%) хворих, ГЕРХ ступеню А - у 11 (68,8%) па^ен^в. В II груш хворих на цД 2 типу неерозивна ГЕРХ виявлена у 6 (35,3%), ступеню А - у 9 (52,9%), ступеню В - у 2 (11,8%) хворих. Безсимптомний переб^ ГЕРХ в I гру-п спостер^ався у 7 (43,8%), в II - у 9 (53%) хворих. При цьому супутня полшейропа™ була встанов-лена у вах па^ен^в. Не спостер^алось залежност частоти розвитку П симптомiв вщ рiвня глкози-льованого гемоглобшу в кровк Зважаючи на високу частоту безсимптомного переб^у ГЕРХ, зокрема ерозивноТ, вiрогiдно пiдтверджуеться теорiя про атиповий ТТ перебiг на фонi ЦД, що потребуе видтен-ня груп ризику та проведення верхньоТ ендоскопи хворим на ЦД без типових проявiв печи.
Поеднання ГЕРХ з ураженням СО шлунку у виглядi гастропатп спостерiгалось у 13 (81,3%) хворих I групи (у 2 хворих ерозивна, у 9 еритематозна, у 2 застшна) та у 16 (94,1%) II групи (у 3 хворих ерозив-на, у 12 еритематозна, у 1 застшна). Переважання еритематозноТ гастропатп корелюе з даними л^е-ратури про низьку розповсюдженють глибоких уражень СОШ, зокрема ВХ, у хворих на ЦД. Це поро-
Актуальн проблемы сучасно!' медицины
джуе питання механiзмiв захисту СО шлунку на фош ЦД.
ГЕРХ з супутшм ураженням СО дванадцятипало'1 кишки (ДПК) встановлено у 11 (68,7%) хворих I групи, з них у 6 (37,5%) па^етчв була виявлена дуоденопа™ (у 5 хворих еритематозна, у 1 застшна) та у 5 (31,3%) виразка ДПК. В II груш поеднання ГЕРХ з патолопею СО ДПК зус^чалось у 13 (76,5%) па^етчв, з них у 10 (58,8%) виявлено дуоденопатш (у 5 хворих еритематозна, у 3 ерозивна, у 2 застшна) та у 3 (17,6%) па^етчв - ВХ ДПК. Таким чином, ГЕРХ у бшьшосп хворих на ЦД обох тишв часто поеднуеться з ураженнями СО ГДЗ, при цьому ВХ ДПК зус^чаеться частше, шж ВХ шлунку.
В I груш у 7 (43,2%) па^етчв базальна рН шлунку була в межах 1,6-2,0; у 5 (31,3%) - нижче 1,5; у 4 (25%) хворих - вище 2,1. У II груш у 6 (35,3%) па^ен^в базальна кислотнють шлунку була в межах 1,62,0; у 2 (11,8%) - нижче 1,5; у 9 (52,9%) хворих - вище 2,1. Тож можна говорити про переважне зниження шлунковоГ секрецп на фош ЦД 2 типу, що може бути пов'язано зi зниженням деб^у соляноГ кис-лоти та активност пепсину в шлунковому соку, що в свою чергу, являються «факторами агресп» шлу-нкового середовища, чим i може пояснюватись вщсутнють виразок СО шлунку на фош ЦД 2 типу у об-стежених хворих.
Висновки
1) Ерозивна форма ГЕРХ на фош ЦД 2 типу зус^чаеться з приблизно однаковою частотою, як i у хворих на ЦД 1 типу, у 68,8% та 64,7% випадш вщповщно.
2) У па^етчв з цД 1 та 2 тишв спостер^аеться висока частота безсимптомного переб^у ГЕРХ, в тому чи^ ерозивноТ
3) Серед па^ен^в з ЦД 2 типу еритематозна гастропа™ зус^чаеться у 75% випадюв переважно на фош зниженого базального рН шлунку, в той час як у хворих на ЦД 1 типу вона переважае на фош нормального базального рН шлунку.
4) Ураження ДПК поеднуеться з ГЕРХ серед 68,7% па^етчв з ЦД 1 типу та 76,5% з ЦД 2 типу, про-те частота розвитку ерозивно1 форми дуоденопатп вища у хворих на ЦД 2 типу в порiвняннi з хворими на ЦД 1 типу.
Перспективи подальших дослщжень
Супутня патолопя у хворих на ЦД лишаеться актуальним питанням. Зважаючи на широку розпо-всюдженють кислотозалежних захворювань ШКТ, дослщження поеднань ЦД з П розладами потребуе подальшого вивчення. Особливост патогенетичних механiзмiв, клiнiчноï симптоматики та необхщнють адекватного вуглеводного контролю приводять до потреби розробки нових пiдходiв щодо ведення хворих з захворюваннями ШКТ на фош ЦД.
Лтература
1. Зиннатуллин MP. Сахарный диабет и язвенная болезнь / MP. Зиннатуллин, Я.С. Циммерман, В.В. Трусов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - №5. - С. 17-24.
2. Колесникова Е.В. Диабетическая гастропатия: современный взгляд на этиопатогенез, диагностику и лечение / Е.В. Колесникова // Здоровье Украины. — 2007. — № 7/1. — С. 62-63.
3. Кривоносова ЕМ Mорфофункциональное состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных сахарным диабетом / ЕМ Кривоносова // Вюник Харювського нацюнального университету iменi В.Н.Каразша. Mедицина. - 2006. - № 73S (Випуск 13). - С. 35-39.
4. Ткаченко В.!. Aналiз поширеност та захворюваност на цукровий дiабет серед населення свпу та УкраТни за 2003-2013 рр. / В.!. Ткаченко // Лки УкраУни плюс. - 2014. - №4 (21). - С. 55-59.
5. Bytzer P. Prevalence of gastrointestinal symptoms associated with diabetes mellitus: a population-based survey of 15,000 adults / P. Bytzer, N.J. Talley, M. Leemon [et al.] // Arch. Intern. Med. - 2001. - №161. - P. 19S9-1996.
6. International diabetic federation. Diabetes atlas. [Electronic resource] // International diabetic federation, 2015. - Diabetes atlas. Seventh edition. -Access mode : http://www.diabetesatlas.org/
7. Khoshbaten M. Gastrointestinal signs and symptoms among persons with diabetes mellitus / M. Khoshbaten, L. Madad, M. Baladast [et al.] // Gas-troenterology and hepatology from bed to bench. - 2011. - №4(4). - P.219-223.
8. Moreno-Indias I. Impact of the gut microbiota on the development of obesity and type 2 diabetes mellitus / I. Moreno-Indias, F. Cardona, F.J. Tinahones, M.I. Queipo-Ortuno // Frontiers in microbiology. - 2014. - Vol. 5. - P. 57-66.
9. Park S. Effects of rebamipide on gastrointestinal symptoms in patients with type 2 diabetes mellitus / S.Y. Park, Y.J. Kim, S.M. Hong [et al]. // Diabetes and metabolism journal. - 2016. - №40. - P.240-247.
10. Peng Y. Diabetes is an independent risk factor for peptic ulcer bleeding / Y. Peng, H. Leu, J. Luo [et al.] // Journal of gastroenterology and hepatology. - 2013. - №28(8). - P.1295-1299.
11. Rodrigues M.C. Mechanisms and factors associated with gastrointestinal symptoms in patients with diabetes mellitus / M.C. Rodrigues, M.E. Farias Almeida Motta // Jornal de Pediatria. - 2012. - №1. - Vol.SS. - P. 17-24.
12. Sekikawa A. Diabetes mellitus increases the risk of early gastric cancer development / A. Sekikawa, H. Fukui, T. Maruo // European journal of cancer. - 2014. - Vol. 5, issue 12. - P. 2065-2071.
13. Tacheci I. Peptic ulcer disease in patients with diabetes mellitus / I. Tacheci, J. Bures // Vn^™ ^karstv^ - 2011. - №57(4). - P.347-350.
Реферат
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ С САХАРНЬШ ДИAБЕТОM 2 ТИПА Радионова Т.А.
Ключевые слова: сахарный диабет, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гастродуоденальная зона, диабетическая гастропатия.
Сахарный диабет (СД) - болезнь 21 века, которая имеет тенденцию к увеличению. Некоторые исследователи считают, что кислотозависимые заболевания желудочно-кишечного тракта встречаются
Том 17, Випуск 4 (60) частин211
чаще, чем у больных без СД. Целью исследования было проведение сравнительной оценки клинико-эндоскопических поражений пищевода и их сочетание с поражениями гастродуоденальной зоны (ГДЗ) у больных СД 2 типа. Материалы и методы. Проведено ретроспективный анализ 93 историй болезни пациентов с СД, которые находились на лечении в эндокринологическом отделении ПОКБ, с них у 43 (46,2%) - СД 1 типа и у 50 (53,8%) - СД 2 типа. У 33 пациентов было обнаружено гастроэзофагеаль-ную рефлюксную болезнь (ГЭРБ). Эти больные были распределены на группы: I (n=16) - с ГЭРБ и СД 1 типа, II (n=17) - с ГЭРБ и СД 2 типа. Проведена оценка гастроинтестинальных жалоб и результатов фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Результаты. В I группе, по результатам ФГДС, неэрозивная ГЭРБ обнаружена у 5 (31,2%) больных, ГЭРБ степени А - у 11 (68,8%). Во II группе неэрозивная ГЭРБ обнаружена у 6 (35,3%), степени А - у 9 (52,9%), степени В - у 2 (11,8%) больных. Сочетание ГЭРБ с поражениями ГДЗ наблюдалось у большинства больных с преобладанием эритематозной гастропа-тии в обеих группах. Более глубокие поражения двенадцатипалой кишки (ДПК) наблюдались у больных II группы. Выводы. Эрозивная ГЭРБ встречается как при СД 1, так и 2 типа в 68,8% и 64,7% случаях соответственно. Среди пациентов с СД 2 типа поражения ГДЗ встречаются на фоне сниженного базального уровня рН желудка. Поражения ДПК сочетаются с гЭРб у 68,7% больных с СД 1 типа и у 76,5% с СД 2 типа, но частота развития эрозивной дуоденопатии выше у больных с СД 2 типа.
Summary
PECULIARITIES OF UPPER GASTROINTESTINAL PATHOLOGY IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS TYPE 2 Radionova T.O.
Key words: diabetes mellitus, gastrointestinal disorders, gastroduodenal area, diabetic gastropathy.
Diabetes mellitus (DM) is known as a disease of the 21 century with increasing prevalence. Some researchers claim that acid-dependent disorders of gastrointestinal tract (GIT) in patients with DM are more common than in non-diabetic patients. The goal of this study was to compare clinical and endoscopic features of esophageal affections and their combination with gastroduodenal (GD) lesions in patients with DM type 2. Design and methods. 93 case histories of inpatients with DM treated in the endocrinology department of Poltava regional clinical hospital were retrospectively analyzed, 43 (46,2%) of them were diagnose to have type 1 DM and 50 (53,8%) - type 2 DM. 33 (35,5%) patients were detected to have gastroesophageal reflux disease (GERD). They were divided into 2 groups: I (n=16) - patients with GERD and type 1 DM, II (n=17) -patients with GERD and type 2 DM. Upper GI complaints and upper endoscopy (UE) findings were evaluated. Results. Non-erosive GERD, according to the results of UE, among patients of the I group was detected in 5 (31,2%) casws, GERD stage A - in 11 (68,8%) cases. Among the patients of the II group non-erosive GERD was diagnosed in 6 (35,3%) cases, stage A - in 9 (52,9%) cases, stage B - in 2 (11,8%) cases. Combination of GERD with gastropathy was prevalent in the patients with predominant erythematous gastropathy in both groups. Deeper duodenal lesions were found in patients of the II group. Conclusions. The prevalence of erosive GERD makes up 68,8% and 64,7% in patients with DM type 1 and type 2 accordingly. GD lesions against decreased basal gastric pH are prevalent in patients with DM type 2. GERD in patients with DM type 1 and 2 combines with duodenal lesions in 68,7% and 76,5% of patients accordingly, however the frequency of erosive duodenopathy is higher in patients with DM type 2.
