CC BY
15
Чулков В.С., ... Гипергомоцистеинемия и полиморфизм гена MTHFRу беременных с АГ...
Взаимосвязь гипергомоцистеинемии и генетического полиморфизма C-677T гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR)
U U U
с хроническом артериальном гипертензиеи у беременных
Чулков В.С.*, Вереина Н.К., Синицын С.П.
Челябинская государственная медицинская академия. Челябинск, Россия
Цель. Изучить частоту полиморфизма С-677Т гена метилентетра-гидрофолатредуктазы (MTHFR) и гипергомоцистеинемии (ГГЦ) у беременных с хронической артериальной гипертензией (ХАГ). Материал и методы. Когортное исследование с проспективной когортой. Беременные были разделены на 2 группы (гр.): гр. I - с ХАГ (п=80), гр. II - без АГ (п=40). Всем пациенткам определялся уровень гомоцистеина (ГЦ) методом иммуноферментного анализа в сроки 9-12 нед., 22-24 нед. и 30-32 нед. Генотипирование полиморфизма С-677Т гена МТЪга проводилось методом полимеразной цепной реакции. Результаты. У беременных с ХАГ уровень ГЦ оказался выше по сравнению с таковыми без АГ во все триместры беременности и чаще встречались носительство аллеля Т и генотип Т/С. Относительный риск (ОР) преэклампсии при ГГЦ составил - 3,5;
95% ДИ 2,0-5,6; ОР хронической плацентарной недостаточности -1,2; 95% ДИ 0,9-1,6; ОР синдрома задержки развития плода - 6,4; 95% ДИ 3,1-13,3.
Заключение. Повышение уровня ГЦ, в т.ч. на фоне полиморфизма С-677Т гена MTHFR, можно рассматривать в качестве лабораторного маркера, ассоциированного с осложненным течением беременности у женщин с ХАГ.
Ключевые слова: хроническая артериальная гипертензия беременных, гипергомоцистеинемия, полиморфизм С-677Т гена мети-лентетрагидрофолатредуктазы.
Поступила 14/07-2011
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2012; 11(1): 41-44
Hyperhomocysteinemia, C-677T polymorphism of methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) gene, and chronic arterial hypertension in pregnant women
Chulkov V.S.*, Vereina N.K., Sinitsyn S.P. Chelyabinsk State Medical Academy. Chelyabinsk, Russia
Aim. To investigate the prevalence of C-677T polymorphism of methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) gene and hyperhomocysteinemia (HHC) in pregnant women with chronic arterial hypertension (CAH).
Material and methods. This prospective cohort study included two groups: Group I - pregnant women with CAH (n=80), and Group II -pregnant women without AH (n=40). In all participants, homocysteine (HC) levels were assessed using immunoenzymatic method, at 9-12 weeks, 22-24 weeks, and 30-32 weeks. Genotyping of the C-677T polymorphism of MTHFR gene was performed using polymerase chain reaction. Results. In pregnant women with CAH, HC levels were higher than in women without AH, throughout the pregnancy. Group I also demonstrated
higher prevalence of T allele and T/C genotype. In pregnant women with HHC, relative risk (RR) of pre-eclampsia was 3,5 (95% CI 2,0-5,6), of chronic placental insufficiency - 1,2 (95% CI 0,9-1,6), and of intrauterine growth restriction syndrome - 6,4 (95% CI 3,1-13,3). Conclusion. HCC, as well as its combination with C-677T polymorphism of MTHRF gene, could be regarded as a biomarker of complicated pregnancy in women with CAH.
Key words: Chronic arterial hypertension in pregnant women, hyperhomocysteinemia, C-677T polymorphism of methylenetetra-hydrofolate reductase gene.
Cardiovascular Therapy and Prevention, 2012; 11(1): 41-44
Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о роли дисфункции эндотелия (ЭД) в генезе артериальной гипертензии (АГ) и связанных с ней акушерских осложнений (преэклампсия/ эклампсия, HELLP-синдром, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и ряд др.) [3,4]. Одним из факторов, индуцирующим повреждение эндотелия, является гипергомоцистеинемия [1, 2]. Повышение уровня гомоцистеина (ГЦ) может быть обусловлено как приобретен-
ными, так и генетическими дефектами в молекулах ферментов фолатного цикла. Наиболее известна связь гипергомоцистеинемии (ГГЦ) с полиморфизмом С-677Т гена метилентетрагидрофолатре-дуктазы (MTHFR). Прогностическое значение ГГЦ, в т.ч., генетически обусловленной, у беременных с ХАГ недостаточно изучены.
Цель исследования — изучить частоту полиморфизма С-677Т гена MTHFR и ГГЦ у беременных с хронической АГ (ХАГ).
© Коллектив авторов, 2011 e-mail: [email protected] Тел.: (351) 797-68-61, +79226982328 Факс: (351) 253-65-71
[Чулков В.С. ('контактное лицо) - ассистент кафедры внутренних болезней и эндокринологии, Вереина Н.К. - ассистент кафедры внутренних болезней и эндокринологии, Синицын С.П. - заведующий кафедрой].
Материал и методы
Источниковая популяция: беременные, наблюдавшиеся в городском отделе патологии гемостаза на базе МУЗ ГКБ № 11 г. Челябинска за период 2010-2011 гг.
Тип исследования: когортное с проспективной когортой.
Метод выборки: сплошной по мере обращения.
Критерии включения: беременность, подтвержденная тестом на Р-хорионический гонадотропин человека, ультразвуковым исследованием; согласие женщины на участие в исследовании.
Критерии исключения: возраст < 18 и > 45 лет; многоплодная беременность; гестационная АГ (впервые возникшая после 20 нед. беременности без протеинурии и исчезнувшая через 12 нед. после родов); эндокринная патология: сахарный диабет (СД), тиреотоксикоз, гипотиреоз, ожирение (Ож) с индексом массы тела (ИМТ) > 40 кг/м2 и др.; хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) (кроме АГ), почек и печени; острые и хронические инфекции в стадии обострения; антифосфолипидный (АФЛ) синдром; геморрагические диатезы; ВИЧ-инфекция; алкоголизм.
За указанный период в соответствии с критериями включения/исключения в исследование включены 120 беременных, которые разделены на 2 группы (гр.): I гр. (n=80) - с ХАГ, II гр. (n=40) - без АГ. Срок начала наблюдения в гр. I — 9±3 нед., в гр. II — 10±2 нед. Диагноз АГ устанавливался при уровнях систолического артериального давления (САД) > 140 мм рт.ст. и/или диастоли-ческого АД (ДАД) > 90 мм рт.ст., измеренных, как минимум, двукратно с интервалом не менее 4 ч [3]. Из 80 женщин с АГ у 41 (51,2 %) АГ наблюдалась до беременности, у 39 женщин (48,8 %) — дебютировала во время беременности (до 20 нед.). Таким образом, в соответствии с классификацией ВНОК (2010), исходно во всех случаях имела место ХАГ [3].
Помимо стандартного общеклинического и лабо-раторно-инструментального исследований всем беременным определялся уровень ГЦ методом иммунофер-ментного анализа с использованием спектрофотометра "Biorad" и реактивов Axis-Shield (Норвегия) на сроках 9-12 нед., 22-24 нед. и 30-32 нед. Генотипирование полиморфизма С-677Т гена MTHFR проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с помощью реактивов НПФ "ЛИТЕХ" на аппарате "Терцик" (Россия) (55 беременным — в гр I и 20 беременным — в гр. II).
Статистический анализ данных проводили при помощи пакета статистических программ STATISTICA 6.0 (Stat-Soft, 2001). Использовали критерии Стьюдента, X2 с поправкой Йетса. Данные представлены в виде М±ст (средняя и среднеквадратичное отклонение) — с учетом их нормального распределения. С целью оценки клинической информативности диагностических тестов проводили ROC-анализ с помощью программы MedCalc (9.1.0.1) for Windows. Расчет относительного риска (ОР) с 95 % доверительным интервалом (95 % ДИ) осуществляли с помощью программы EpiInfo (версия 5.16).
Результаты
Средний возраст беременных в гр. I — 29,1±5,6 лет, в гр. II — 26,5±5,1 лет (р=0,008). Среди факторов тромбогенного риска у беременных в гр. I достоверно чаще, чем в гр. II, встречалось Ож —
35 %, п=28 vs 2,5 %, п=1 (р<0,001) (таблица 1). По прочим факторам и характеристикам (хронические соматические и гинекологические заболевания, паритет) различия отсутствовали.
Уровни ГЦ по триместрам в обеих гр. представлены в таблице 2. У пациенток с ХАГ уровень ГЦ во все триместры беременности оказался выше по сравнению с таковым у женщин без ХАГ (р<0,05). ГГЦ устанавливали при превышении нормативных значений, полученных при обследовании 155 здоровых беременных, по данным [6]: в I триместре > 5,6 мкмоль/л, во II триместре
> 4,3 мкмоль/л, в III триместре > 3,3 мкмоль/л) [6]. В настоящем исследовании ГГЦ чаще отмечали у беременных с ХАГ во все триместры беременности в сравнении с таковыми без АГ — 74,5 % vs 20 % (р<0,001).
Частота различных генотипов и аллелей полиморфизма С-677Т гена MTHFR в гр. сравнения представлена на рисунке 1. У беременных с АГ (п=55) чаще определяли носительство мутан-тного Т-аллеля и генотип Т/С (гетерозиготная форма), а у беременных без АГ (п=20) — нормальный генотип — С/С.
При корреляционном анализе выявлена прямая зависимость между генотипом Т/С и уровнями ГЦ в I триместре (г=0,66, р<0,05), во II триместре (г=0,67, р<0,05) и в III триместре (г=0,66, р<0,05) беременности. Генотип Т/Т (мутантный) встречался редко в обеих гр.: в гр. I — у 2 беременных, в гр. II — у одной.
Течение беременности у женщин с АГ чаще осложнялось хронической плацентарной недостаточностью - 53,7 %, п=43 vs 17,5 %, п=7 (р<0,001), синдромом задержки развития плода — 13,8 %, п=11 при отсутствии в гр. II (р=0,034) и преэклам-псией — 16,3 %, п=13 при отсутствии в гр. II (р=0,017) по сравнению с женщинами без ХАГ.
Относительный риск (ОР) преэклампсии при ГГЦ составил 3,5; 95 %ДИ 2,0-5,6; ОР хронической плацентарной недостаточности — 1,2; 95 %ДИ 0,91,6; ОР синдрома задержки развития плода — 6,4; 95 %ДИ 3,1-13,3.
С целью оценки прогностического значения уровня ГЦ проведен ROC-анализ, результаты которого показали, что наиболее значимым показателем, ассоциированным с преэклам-псией, явился уровень ГЦ в III триместре
> 5,8 мкмоль/л — чувствительность 100 %, специфичность 53,3 %, отношение правдоподобия ДО) — 2,14 (р<0,001) (таблица 3). У всех женщин, беременность которых осложнилась пре-эклампсией (п=13), уровень ГЦ в III триместре в среднем составил 7,28±1,23 мкмоль/л.
ГГЦ > 8,2 мкмоль/л ассоциирована с хронической плацентарной недостаточностью, причем указанный уровень имеет высокую специфичность (95,7 %) и LR позитивного результата — 5,88 (р=0,07).
Чулков В.С., ... Гипергомоцистеинемия и полиморфизм гена MTHFR у беременных с АГ..
Таблица 1
Частота факторов тромбогенного риска в гр. сравнения
Факторы Гр. I (n=80) Гр. II (n=40) р
n % n %
Возраст > 35 лет 16 20 4 10 >0,05
Избыточная масса тела (ИМТ>25 кг/м2) 22 27,5 6 15 >0,05
Ож (ИМТ>30 кг/м2) 28 35 1 2,5 р<0,001
Курение до беременности 12 15 3 7,5 >0,05
Варикозная болезнь нижних конечностей 4 5 2 5 >0,05
Прием оральных контрацептивов 11 13,8 7 17,5 >0,05
Таблица 2
Уровни ГЦ у беременных в различные триместры гестации (М±ст)
Гр. Уровень ГЦ, мкмоль/л
I триместр II триместр III триместр
(9-12 нед.) (22-24 нед.) (30-32 нед.)
Гр. I (n=80)
Гр. II (n=40) * p
6,82±1,77 * 5,47±1,33 р1-2=0,002
6,80±2,39 *
5,50±1,30
р1-2=0,014
6,80±3,15 *
5,09±0,95
р1-2=0,015
Таблица 3
Клиническая информативность ГГЦ в отношении прогноза развития преэклампсии у беременных (по результатам ROC-анализа)
Характеристика Диагностический порог Чувствительность (%) 95 %ДИ Специфичность (%) 95 %ДИ +LR* -LR AUC ** 95 %ДИ р
Преэклампсия > 5,8 мкмоль/л 100 53,3 2,14 0 0,72 <0,001
III триместр (59-100) (41,4-64,9) (0,6-0,8)
Синдром задержки разви- ГЦ > 6,5 66,7 67,1 2,03 0,5 0,66 0,23
тия плода мкмоль/л (22,3-95,7) (55,4-77,5) (0,55-0,76)
III триместр
Хроническая плацентар- ГЦ > 8,2 25 95,7 5,88 0,78 0,61 0,07
ная недостаточность мкмоль/л (12,7-41,2) (85,5-99,5) (0,5-0,71)
III триместр
Примечание: * — + LR — положительное отношение правдоподобия; — LR — отрицательное отношение правдоподобия; АиС — площадь под ROC-кривой.
Обсуждение
ГГЦ является, с одноИ стороны, маркером ЭД, с другоИ стороны, фактором, ассоциированным с протромботическим состоянием гемостаза. Важной причиной повышения уровня ГЦ является генетически детерминированное снижение активности ферментов фолатного цикла (метилентетра-гидрофолатредуктаза, метионин синтаза редуктаза, метионин синтаза и др.). В зарубежной литературе существуют единичные исследования, демонстрирующие взаимосвязь генетического полиморфизма С-677Т гена MTHFR с АГ у беременных [5]. В представленном исследовании у беременных с ХАГ чаще выявлялось носительство (мутантного) T-аллеля и генотип Т/С, а у беременных без АГ — нормальный генотип (С/С). Одновременно у беременных с ХАГ уровень ГЦ оказался выше во все триместры беременности по сравнению с таковым у женщин без АГ. С учетом более частого выявления генетического полиморфизма С-677Т гена MTHFR у беременных с ХАГ, критериев исключения (в т.ч. состо-
яний, приводящих к повышению уровня ГЦ), можно полагать, что ГГЦ в гр. I была преимущественно наследственно обусловленной.
В отечественной литературе имеются отдельные сообщения о взаимосвязи ГГЦ с осложненным
Т-аллель С -аллель
Примечание: * — р<0,05.
Рис. 1 Распределение генотипов С-677Т гена MTHFR у беременных в гр. сравнения.
течением беременности [1,2]. Было показано, что уровень ГЦ в крови > 7 мкмоль/л в III триместре беременности может являться прогностическим и дополнительным критерием в оценке степени тяжести преэклампсии [2]. Проведенный ROC-анализ позволил выделить критическое значение ГЦ в III триместре беременности > 5,8 мкмоль/л (точка cut-off), как показатель, ассоциированный с развитием преэклампсии. Значение этого показателя оказалось несколько ниже в сравнении с вышеуказанными данными, что может быть связано с более ранним сроком определения уровня ГЦ в крови в настоящем исследовании (30-32 нед.).
Литература
1. Макацария А.Д., Белобородова Е.В., Баймурадова С.М. и др. Гипергомоцистеинемия и осложнения беременности. М.: Триада-Х 2005; 216 с.
2. Мурашко Л.Е., Бадоева З.Т., Бадоева Ф.С. и др. Влияние гиперго-моцистеинемии на тяжесть гипертензии у беременных и перинатальные исходы. Акуш гинек 2010; 3: 24-7.
3. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К. Артериальная гипертензия у беременных. Антагонисты кальция. М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М 2010; 148 с.
4. Трифонова Е.А., Габидулина Т. В., Агаркова Т. А. и др. Гомоцистеин, полиморфизмы гена MTHFR и осложнения беременности. Акуш гинек 2011; 2: 8-13.
Выводы
У беременных с ХАГ уровень ГЦ оказался выше по сравнению с таковыми без АГ во все триместры беременности.
ГГЦ у большинства пациенток в данной гр была генетически обусловленной. У них чаще встречались носительство аллеля Т и генотип Т/С, тогда как у беременных без АГ — нормальный генотип (С/С).
Повышение уровня ГЦ при беременности ассоциировано с развитием преэклампсии (ОР — 3,5; 95 %ДИ 2,0-5,6); хронической плацентарной недостаточности (ОР — 1,2; 95 %ДИ 0,9-1,6); синдромом задержки развития плода (ОР — 6,4; 95 %ДИ 3,1-13,3).
5. Kosmas IP, Tatsioni A, Ionnadis JP. Association of C677T polymorphism in the methylentetrahydrofolate reductase gene with hypertension in pregnancy and preeclampsia: a meta-analysis. J Hypertens 2004; 25 (2): 1655-62.
6. Shmeleva VM, Kapustin SI, Alabieva EA, et al. Prevalence of thrombophilia in women with pregnancy loss and gestational outcome in women with diagnosed thrombophilia following antithrombotic therapy. J Thromb Haemost 2007; 5 (2): W592.
