CC BY
151
заряженный фосфатидилсерин может накапливаться на внешней стороне мембраны и обусловливать увеличение ЭФП на 14-е сутки консервации неотмытых эритроцитов. В более поздних сроках консервации процесс везикуляции в неотмытых эритроцитах значительно усиливается, что и является, по-видимому, причиной падения их ЭФП.
Таким образом, при консервации эритроцитов происходит значительное снижение их ЭФП. Одной из важных причин этого является образование МВ, связанное, в том числе, с диск-сферической трансформацией эритроцитов. В свою очередь, усиление везикуляции эритроцитов приводит к образованию сфероцитов. Чем сильнее и быстрее происходят морфологические изменения эритроцитов, тем более выражено снижение их ЭФП и образование МВ.
ЛИТЕРАТУРА [REFERENCES]
1. Козинец Г.И., Попова О.В., Будник М.И., Шмаров Д.А., Погорелов В.М., Проценко Д.Д. и др. Электрический заряд клеток крови. М.: Практическая медицина; 2007.
[Kozinets G.I., Popova O.V., Budnik M.I., Shmarov D.A., Pogorelov V.M., Protsenko D.D., eds. Electric charge of blood cells. Moscow: Prakticheskaya meditsina; 2007]. (in Russian)
2. Левин Г.Я., Шереметьев Ю.А. Роль N-ацетилнейраминовой кислоты и отрицательного заряда эритроцитов в их агрегации. Проблемы гематологии и переливания крови. 1981; 6: 6-8.
[Levin G.Ya., Sheremet'ev Yu.A. The role of the N-acetylneuraminic acid and the negative charge of erythrocytes in the process of erythrocytes aggregation. Problemy gematologii i perelivaniya krovi. 1981; 6: 6-8]. (in Russian)
3. Dobrzynska I., Szachowicz-Petelska B., Skrzydlewska E., Figaszewski Z.A. Protective effect of green tea on electric prop-
O КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 618.3-06:616.151.5]:575.174.015.3]-084
erties of rat erythrocytes membrane during ethanol intoxication. J. Environmental Biol. 2006; 27(2): 161-6.
4. Kriebardis A.G., Antonelou M.H., Stamoulis K.E., Economou-Pe-tersen E., Margaritis L.H., Papassideri I.S. Progressive oxidation of cytoskeletal proteins and accumulation of denatured hemoglobin in stored red cells. J. CellMol. Med. 2007; 11(1): 148-55.
5. Dey-Hazra E., Hartel B., Kirsch T., Woywodt A., Lovric S., Haller H., et al. Detection of circulating microparticles by flow cytometry: influence of centrifugation, filtration of buffer, and freezing. Vasc. Health Risk Manag. 2010; 6: 1125-33. doi: 10.2147/VHRM.S13236.
6. Chung S.M., Bae O.N., Lim K.M., Noh J.Y., Lee M.Y., Jung Y.S., et al. Lysophosphatidic acid induces thrombogenic activity through phosphatidylserine exposure and procoagulant microvesicle generation in human erythrocytes. Arterioscler Thromb. Vasc Biol. 2007; 27(2): 414-21.
7. Lawrie A.S, Albanyan A., Cardigan R.A., Mackie I.J., Harrison P. Microparticle sizing by dynamic light scattering in freshfrozen plasma. Vox Sang. 2009; 96(3): 206-12.
8. Rubin О., Crettaz D., Tissot J.-D., Lion N. Microparticles in stored red blood cells: submicron clotting bombs? Blood Trans-fus. 2010; 8(3): 31-8.
9 Hartmann J., Glaser R. The influence of chlorpromazine on the potential-induced shapes-change of human erythrocytes. Biosci. Rep. 1994; 11(4): 213-21.
10. Marikovsky Y. The cytoskeleton in ATP-depended erythrocytes6 the effects of shape transformation. Mech. Ageing Dev. 1996; 86(2): 137-44.
11. Bosman G.J., Werre J.M., Willekens F.L., Novotny V.M. Eryth-rocyte ageing in vivo and in vitro: structural aspects and implications for transfusion. Transfus. Med. 2008; 18(6): 335-47. doi: 10.1111/j.1365-3148.2008.00892.x.
12. Lhermusier T., Chap H., Payrastre B. Platelet membrane phos-pholipid asymmetry: from the characterization of a scramblase activity to the identification of an essential protein mutated in Scott syndrome. J. Thromb. Haemost. 2011; 9(10): 1883-91. doi: 10.1111/j.1538-7836.2011.04478.x.
Поступила 27.06.14 Received 27.06.14
ПРОФИЛАКТИКА АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ПОЛИМОРФИЗМАМИ ГЕНОВ ТРОМБОФИЛИИ
Шифман Е.М.1, Баринов С.В.2, Долгих В.Т.2, Медянникова И.В.2, Блауман С.И.3
1ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Минобрнауки РФ, г. Москва; 2ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздрава РФ, г. Омск;3БУЗОО Клинический родильный дом № 6, г. Омск
Резюме. У 343 беременных с акушерскими осложнениями изучали структуру полимофизмов генов тромбофилии и коагуляционные нарушения системы гемостаза в IIIтриместре по даннымлабораторно-инструментального исследования. Результаты проведенного исследования позволяют с большой долей вероятности предположить, что аллельный вариант 677Т гена MTHFR и 4в/5в-полиморфизм гена PA1-1 вносят значительный вклад в развитие преэклампсии в исследуемой популяции и могут быть учтены при разработке патогенетически обоснованных мер профилактики гестационных осложнений. При изменениях в гемостазиологических тестах у пациенток с акушерскими осложнениями для диагностики гестационной коагулопатии рекомендована тромбоэластография. Необходимость коррекции гемостазиологических нарушений определяется на основании параметров образующегося сгустка (чувствительность 80%, специфичность 82%). Беременным с акушерскими осложнениями на фоне полиморфизмов генов тромбофилии показана патогенетически обоснованная коррекция гемостазиологических нарушений: назначение низкомолекулярного гепарина и/или ацетилсалициловой кислоты в комплексе с фолиевой кислотой, витаминами группы В.
Ключевые слова: акушерские осложнения; гемостаз; наследственная тромбофилия; тромбо-эластография.
Для цитирования: Гематология и трансфузиология. 2015; 60 (1): 24-28.
PREVENTION OF OBSTETRIC COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH THROMBOPHILIA GENE POLYMORPHISMS
Shifman E.M.1, BarinovS.V.2, Dolgikh V.T.2, Medyannikova I.V.2, Blauman S.I.3
1Russian University of Peoples' Friendship, 117198, Moscow, Russia; Omsk State Medical Academy, 644043, Omsk, Russia;
3Clinical Maternity Hospital No 6,644112, Omsk, Russia
Summary. The structure of thrombophilia gene polymorphisms and disorders in the haemostasis are studied in 343 patients with obstetrical complications (main group) during the third trimester of the pregnancy. We revealed an important contribution of MTHFR gene allele variant 677T and of PA1-1 gene 4G/5G
polymorphism to the development of preeclampsia. Thromboelastography is recommended for the diagnosis of gestation coagulopathy in patients with obstetrical complications with changes in the haemostatic tests. The urgency of correction of disorders of haemostasis is determined by the parameters of the clot formation (sensitivity 80%, specificity 82%). Correction of the disorders of haemostasis is indicated for pregnant patients with thrombophilia gene polymorphisms, who develop obstetrical disorders: low-molecular heparin and/or acetylsalicylic acid with folic acid and group B vitamins.
Key words: obstetrical complications; hemostasis; thrombophilia gene polymorphisms; thromboelastography Citation: Gematologiya i transfuziologiya. 2015; 60 (1): 24-28.
Интерес к проблеме акушерских осложнений возрастает в связи с появлением новых диагностических возможностей, позволяющих уточнить этиологические факторы и по-новому подойти к выяснению патогенетических механизмов осложнений второй половины беременности, генез которых, по данным многих авторов [1-3], не удается установить в 25-57% случаев.
Тромбофилия - это патологическое состояние, характеризующееся нарушением системы свертываемости крови при котором увеличивается риск развития тромбоза [2-5]. Тромбофилии через тром-ботические и нетромботические эффекты приводят к нарушению процессов имплантации, инвазии тро-фобласта и дальнейшего функционирования плаценты, которые представляют многоступенчатый процесс эпителиально-гемостазиологических взаимодействий со сложной аутокринной и паракринной регуляцией [4-8]. Известно [9, 10], что тромботиче-ские эффекты связаны с нарушением функции естественных антикоагулянтов и смещением равновесия в системе гемостаза в сторону протромботического состояния, вследствие чего возникает дисбаланс между процессами фибринообразования и фибри-нолиза, что может быть причиной дефекта имплантации и снижения глубины децидуальной инвазии трофобласта.
В связи с этим заслуживает внимания оценка структурных свойств образующегося сгустка по данным тромбоэластографии [11, 12]. Плотность сгустка — результат взаимозависимых процессов системы гемостаза, в том числе таких, как инициация коагуляции, образование тромбина и фибрина, активация фиб-рин-тромбоцитарных взаимодействий и фибринолиза.
Таким образом, изучение значимости генетически детерминированных форм тромбофилии и геста-ционных изменений в системе гемостаза является одной из перспективных задач исследований, направленных на профилактику акушерских осложнений и улучшение исходов беременности.
Цель исследования - разработка патогенетически обоснованной профилактики акушерских осложнений на основании изучения параметров системы гемостаза у беременных с полиморфизмами генов тромбофилии
Для корреспонденции:
Медянникова Ирина Владимировна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздрава России. Адрес: 644043, Омск, ул. Ленина, д. 12. E-mail: [email protected]
Corresponding author:
MedyannikovaIrina, MD, PhD ([email protected]).
Материалы и методы
У 343 беременных с акушерскими осложнениями (основная группа) изучали структуру полимофизмов генов тромбофилии и коагуляционные нарушения системы гемостаза в III триместре по данным лабораторно-инструментального исследования. Изучаемые акушерские осложнения были представлены преэклампсией, плацентарной недостаточностью, включая замедленный рост плода. Критерии исключения из исследования: тяжелая экстрагенитальная патология, онкологические заболевания, острые инфекционные заболевания.
Контрольную группу составили 160 женщин с физиологическим течением гестации.
В основной группе оценивали изменения показателей периферической крови и системы гемостаза: гемоглобин (Hb), г/л; эритроциты (RBC), •Ш^/л; тромбоциты (PLT), •109/л; фибриноген (FBG), г/л; растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), мкг/мл; активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), международное нормализованное отношение (МНО). Идентификацию полиморфизмов генов тромбофилии проводили методом полимеразной цепной реакции с проведением рестрикционного анализа амплифицированных фрагментов ДНК генов-кандидатов предрасположенности к развитию тромботических состояний:1691 G>A (Arg506Gln) -коагуляционного фактора V - FV (Leiden); 20210 G>A -коагуляционного FII, протромбина; Serpine 1 (PAI-1): -675 5G>4G — ингибитора активатора плазминогена, тип 1; MTHFR: 677 C>T(Ala222Val) — гена метилтетрагидрофо-латредуктазы.
Тромбоэластограмму (ТЭГ) регистрировали на приборе TEG 5000 («Haemoscope Corp.», США). Для проб венозной крови, стабилизированной цитратом натрия, использовали каолиновые кюветы. В стационарную чашечку помещали стандартную кювету, в которую вносили 20 мкл 0,2 моль раствора хлорида кальция и 340 мкл каолин-активированной цитратной крови, затем опускали стержень датчика. При постоянной температуре 37°С чашечка совершала медленные колебания, когда в кювете формировался сгусток, стержень начинал вращаться вместе со сгустком. Профиль коагуляции оценивали по основным параметрам ТЭГ: R, мин - время свертывания; K, мин -время формирования сгустка; MA, мм - максимальная плотность сгустка; Angle, - угол между осевой линией и касательной к точке амплитуды 20 мм, град; LY30, % -лизис за 30 мин; CI - коагуляционный индекс.
Статистический анализ проведен с помощью пакетов SPSS 17.0 и Statistica 6.0. Для количественных признаков использовали оценку средних арифметических: среднее (M), среднеквадратичное отклонение (SD). Для описания распределений, не являющихся нормальными, применяли медиану и перцентили - Me (25%; 75%). Для проверки нормальности распределения использовали критерии
Таблица 1
Распределение частот аллелей и генотипов у женщин с преэклампсией различной степени тяжести
Полиморфизм, ген Генотип и аллель Частоты генотипов и аллелей исследованных полиморфизмов, % Pi Рг
пре-эклампсия умеренная (n = 66) пре-эклампсия тяжелая (n = 91) контрольная группа (n = 160)
4G/5G PAI-I 4G/4G 53 43 29 0,003 0,11
4G/5G 32 39 47
5G/5G 15 18 24
4G 69 63 53 0,002 0,04
C677T CC 47 43 62 ......... .........
MTHFR CT 35 39 35
TT 18 18 3
Т 36 37 20 0,0007 0,0001
G1691A FVL AA 0 0 0 0,90 0,09
AG 1 8 3
GG 99 92 97
A 1 4 1 0,65 0,04
G20210A FII AA 0 0 0 0,35 0,99
AG 0 2 2
GG 100 98 98
A 0 1 1 0,15 0,94
Примечание. Уровень значимости, полученный при сравнении частот аллелей или генотипов: р1 - между контрольной группой и группой женщин с умеренной преэклампсией; р2 - между контрольной группой и группой женщин с тяжелой преэклампсией. Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия (р < 0,05).
Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Сравнения количественных и порядковых переменных проводили с применением непараметрических критериев Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни (U), Вилкоксона (W). В случаях категориальных переменных оценивали значение критерия Пирсона х2 (Pearson Chi-Square), учитывая степени свободы (df). Взаимосвязи между качественными признаками анализировали с использованием парных таблиц сопряженности: отношение шансов - ОШ и двусторонние 95% доверительные интервалы - ДИ. Прогностическую способность гемокоагуляционных показателей оценивали с помощью ROC-анализа по величине площади под кривой (Area Under Curve; AUC), учитывая стандартную ошибку (Standart Error; SE). Значимость рассчитывали с учетом критического значения p < 0,05.
Результаты и обсуждение
Изучаемый контингент основной группы был сопоставим по основным параметрам, средний возраст женщин составил 28,5 ± 5,4 года, из них 75,5% проживали в сельской местности. Среди беременных с физиологическим течением гестации преобладали (51,1%) городские жительницы, средний возраст 26,5 ± 5,6 года. В основной группе первобеременных (19,4%) и первородящих (37,8%) было меньше, чем в контрольной группе (44,4 и 60% соответственно). Особенностью репродуктивной функции обследованных 277 (80,6%) повторнобеременных пациенток
явилась высокая частота неблагоприятных исходов и осложнений беременности в анамнезе. У 35,7% из них диагностирован синдром потери плода, у 14,3%
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Тромботические осложнения в анамнезе имелись у 7,1% пациенток (у 17 в А-группе и у 7 в Б-группе), из них у 12 женщин тромботиче-ские осложнения были ассоциированы с беременностью. Семейный тромботический анамнез был отягощен у 43,9% беременных. Родственницы по материнской линии имели осложнения беременности у 17,4% наблюдаемых основной группы.
Роды через естественные родовые пути произошли у 48% беременных основной группы и у 97,8% из группы контроля. Плановое кесарево сечение выполнено 4 (2,2%) пациенткам контрольной группы и 140 (40,8%) беременным основной группы. В 39 случаях потребовалось срочное родоразрешение, в том числе в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты — у 6 больных, неэффективным родовозбуждением — у 10, дистрессом плода в родах — у 14, клинически узким тазом
- у 9. Средняя масса тела детей при рождении в контрольной группе составила 3327 ± 302 г, в группе с акушерскими осложнениями - меньше 3059 ± 834 г. У новорожденных основной группы оценка по шкале Апгар на 1-й минуте (6,9 ± 1,0 балла) и на 5-й минуте (7,6 ± 0,7 балла) была ниже, чем у детей из контрольной группы (7,7 ± 0,5 и 8,1 ± 0,4 балла соответственно). Состояния раннего неонатального периода 67 (19,4%) детей, рожденных от женщин с поздними осложнениями гестации, стали причиной оказания дополнительной помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, эти дети были переведены на второй этап выхаживания.
Распределение частот генотипов во всех выборках соответствовало равновесию Харди-Вайнберга. Между женщинами с акушерскими осложнениями и физиологическим течением беременности не выявлены значимые различия частот полиморфизмов ко-агуляционных факторов, FП (ОШ 1,8; ДИ 0,7-4,6;р > 0,05) и FV (ОШ 1,9; ДИ 0,7-5,5;р > 0,05). Носитель-ство редкого аллеля гена MTHFR-677 (ОШ 2,1; ДИ 1,7-2,6; р < 0,01) в 2 раза увеличивает риск развития неблагоприятных исходов гестационного периода. У женщин, гетерозиготных носителей полиморфизма РЛ1-1, выявлен значимо больший риск развития акушерских осложнений (ОШ 1,7; ДИ 1,4-2,2; р < 0,01), при этом гомозиготные генотипы гена РА1-1 не были связаны с рассматриваемым риском.
При анализе распределения частот аллелей и генотипов изученных полиморфизмов было выявлено статистически значимое повышение частоты генотипа 677ТТ генаMTHFR в группе женщин с преэклампсией (14%) по сравнению с контрольной группой
- 3% (ОШ 5,13; ДИ 1,9-14,1). Частота аллеля 677Т гена MTHFR также превалировала у беременных с преэклампсией по сравнению с контрольной группой (ОШ 1,9; ДИ 1,3-2,7). В настоящем исследовании была показана ассоциация полиморфного варианта -675 4G/5G гена РА1-1 с развитием преэклампсии. В группе
Кривая ROC
и
0
1 А
5
о ш >. т
1,0 п
0,8-
0,6-
0,4-
0,2-
0,0
0,0
1,0
0,2 0,4 0,6 0,8 1 -Специфичность
ROC-анализ гемокоагуляционных показателей в зависимости от наследственной тромбофилии. R - время свертывания, мин; K - время формирования сгустка, мин; MA - максимальная плотность сгустка, мм; Angle - угол между осевой линией и касательной к точке амплитуды 20 мм, град; LY30 - лизис за 30 мин, %; Hb - гемоглобин, г/л; RBC - эритроциты,1012/л; PLT - тромбоциты, 109/л; FBG - фибриноген, г/л; РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы, мкг/мл; ЛПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время, с; МНО - международное нормализованное отношение.
пациенток с преэклампсией генотип 4G/4G (ОШ 2,2; ДИ 1,4-3,6) и аллель 4G (ОШ 1,7; ДИ 1,2-2,4) встречались статистически значимо чаще, чем в выборке женщин с физиологическим течением беременности.
В настоящем исследовании также были выявлены статистически значимые различия в распределении частот аллелей и генотипов между подгруппами больных преэклампсией различной степени тяжести и контрольной выборкой (табл. 1).
Полиморфизм С677Т гена MTHFR был ассоциирован с умеренной преэклампсией (ОШ 6,8; ДИ 2,320) и тяжелой преэклампсией (ОШ 6,6; ДИ 2,2-19,2). С данной клинической формой преэклампсии также ассоциированы аллели 4G гена PAI-1 (ОШ 0,5; ДИ 1,0-2,2) и 1691А гена FV(ОШ 3,2; ДИ 0,9-10,9). Наряду с этим распределение частот генотипов и аллелей по локусу 1691А гена FV статистически значимо не различалось между подгруппой с умеренной пре-эклампсией и контрольной выборкой. Необходимо также отметить, что более высокая частота аллеля 4G (ОШ 2,0; ДИ 1,3-3,1) и генотипа 4G/4G (ОШ 2,7; ДИ 1,5-4,9) гена PAI-1 отмечалась в подгруппе женщин с умеренной преэклампсией по сравнению с этими показателями в подгруппе с тяжелой преэклампсией и в контрольной выборке.
При осложнениях второй половины гестацион-ного периода коагуляционные изменения скринин-говых тестов указывали и интенсификацию процессов внутрисосудистого свертывания по сравнению с физиологическим течением гестационного периода: увеличение концентрации - фибриногена 4,03 [3,155,2] г/л, р = 0,078); активация общего пути свертывания - АПТВ 28,5 [26,3-31,5] с; р = 0,912; МНО 1,20 [1,1-1,3]; р = 0,847; тромбоциты 220 [199-259] • 109/л; р = 0,088. Значимые различия между основной
Таблица 2
Интегральная оценка системы гемостаза у беременных по данным каолинактивированной тромбоэластографии (TEG 5000, «Haemoscope corp.», США)
Параметры ТЭГ
Нарушения гемостаза
Тактика
R < 3 мин K = 1-4 мин Angle >70° MA = 60-80 мм LY30 = 0-3% CI > 4 усл. ед.
R = 3-6 мин K = 1-4 мин Angle > 70° MA > 80 мм LY30 = 0-3% CI > 4 усл. ед.
R = 3-6 мин K = 1-4 мин Angle = 55-70° MA > 80 мм LY30> 3% CI > 4 усл. ед.
R = 3-6 мин K = 1-4 мин Angle = 55-70° MA < 60 мм LY30> 3% CI < 1 усл. ед.
R = 3-6 мин K > 4 мин Angle = 55-70° MA < 60 мм LY30 = 0-3% CI < 1 усл. ед.
R > 6 мин
K > 4 мин Angle < 55° MA < 60 мм LY30 = 0-3% CI < 1 усл. ед.
Низкомолекулярный гепарин
Аспирин
Гиперкоагуляция: дефицит антикоагулянтов, гиперфи-бриногенемия
Гиперкоагуляция: гиперагрегация тромбоцитов
Гиперко- Низкомоле-
агуляция: кулярный
фибринолиз гепарин
вторичный Аспирин
Гипокоа- Транексам
гуляция:
фибринолиз
первичный
Гипокоагуля- Тромбоцит-ция: тромбо- ная масса цитопения, тромбоцито-
Гипокоагуля- Свежезамо-ция: дефицит роженная факторов плазма. свертывания, Криопреци-гипофибрино- питат
и контрольной группой были обусловлены уровнем тромбинемии - РФМК 9,2 [6,1-13] мкг/мл; р = 0,034.
Для сравнения рабочих характеристик изучаемых тестов (см. рисунок) были построены ROC-кривые зависимости исходов гестации от результатов коа-гуляционных тестов. Величина площади под ROC-кривой для МА - АиС 0,9 (ДИ 0,83-0,95); р < 0,001 была больше, чем у любого из рассмотренных гемокоагуляционных показателей. Оптимальным порогом классификации для параметра МА является точка отсечения 64,4. Данный порог характеризуется чувствительностью 80,3% и специфичностью 81,8%.
Таким образом, анализ структурных свойств образующегося сгустка, процесса коагуляции и фибри-нолиза, по данным ТЭГ, позволяет сделать вывод о необходимости коррекции коагулопатии для предупреждения тромбогеморрагических осложнений у беременных (табл. 2).
Диагностику нарушений гемостаза по данным ТЭГ осуществляли следующим образом: анализировали все ТЭГ-параметры, отклоняющиеся от нормы, и оценивали степень нарушений свертывающей или противосвертывающей системы; сопоставив данные ТЭГ с клиническим состоянием, делали заключение
о характере нарушений гемостаза, решали вопрос о диагнозе и вариантах гемокоррекции. Состояние ги-по-, гипер- и нормокоагуляции, а также активации фибринолиза определяли по характеру кривой ТЭГ, а используя диапазоны референсных значений оценивали образцы количественно, относительно степени отклонения. Если увеличение МА обусловлено гиперфибриногенемией, то по данным ТЭГ будет выявляться укорочение времени свертывания (Я), времени образования сгустка (К), в этом случае обязательно назначали низкомолекулярные гепарины.
Учитывая высокий уровень носительства редкого аллеля гена метилтетрагидрофолатредуктазы (MTGFR, С677Т) среди женщин основной группы, всем беременным рекомендовали диету, обогащенную фолатами. Беременным Б-группы с генотипами, гомозиготными по редкому аллелю (MTGFR, С677Т), назначали 3-недельные курсы, включающие фолиевую кислоту 400-600 мкг/сут, витамин В6 (пиридоксин) 10-30 мг/сут, витамин В12 (цианкобо-ламин) 50-150 мкг/сут.
Выводы
1. Результаты проведенного исследования позволяют с большой долей вероятности предположить, что аллельный вариант 677Т гена MTHFR и 4G/5G-полиморфизм гена РА1-1 вносят значительный вклад в развитие преэклампсии в исследуемой популяции, и могут быть учтены при разработке патогенетически обоснованных мер профилактики гестационных осложнений.
2. При изменениях в гемостазиологических тестах у пациенток с акушерскими осложнениями для диагностики гестационной коагулопатии рекомендована ТЭГ. Необходимость коррекции гемостазиоло-гических нарушений определяется на основании параметров образующегося сгустка (чувствительность 80%, специфичность 82%).
3. Беременным с акушерскими осложнениями на фоне полиморфизмов генов тромбофилии показана патогенетически обоснованная коррекция гемостазиоло-гических нарушений: назначение низкомолекулярного гепарина и/или ацетилсалициловой кислоты в комплексе с фолиевой кислотой, витаминами группы В.
Исследование проводится при государственной поддержке молодых российских ученых - грант Президента РФ (МК-163.2011.7).
ЛИТЕРАТУРА [REFERENCES]
1. Баринов С.В., Долгих В.Т., Медянникова И.В. Гемокоагуля-ционные нарушения у беременных с гестозом. Журнал акушерства и женских болезней. 2013; 6: 5-12.
[Barinov S.V., Dolgikh V.T., Medyannikova I.V. Integrated assessment haemostasis pregnant women with gestosis. Zhurnal akush-erstva i zhenskikh bolezney. 2013; 6: 5-12]. (in Russian)
2. Медянникова И.В., Баринов С.В., Долгих Т.И., Полежаев К.Л., Ралко В.В. Нарушения системы гемостаза в акушерской практике:руководство для врачей. М.: Литтерра, 2014.
[Medyannikova I.V., Barinov C.V., Dolgikh T.I., Polezhaev K.L., Ralko V.V. Disorders of hemostasis in osstetric practice. Guide for physicians. Moscow: Litterra; 2014]. (in Russian)
3. Medyannikova I., Barinov S., Gudinova J. Predictors of obstetrical complications: a prospective cohort study. J. Clin. Gynecol. Obstet. 2014; 3(1): 14-21.
4. McLintock C., James A.H. Obstetric hemorrhage. J. Thromb. Haemost. 2011; 9(8): 1441-51.
5. de Lloyd L., Bovington R., Kaye A., Collis R.E., Rayment R., Sanders J., Rees A., Collins P.W. Standard haemostatic tests following major obstetric haemorrhage. Int. J. Obstet. Anesth. 2011; 20(2): 135-41.
6. Glover N.J., Collis R.E., Collins P. Fibrinogen concentrate use during major obstetric haemorrhage. Anaesthesia. 2010; 65(12): 1229-30.
7. Hussain S., Srinivas K., Yadthore S., Collis R. Obstetric high-dependency care: a 2005-06 UK survey of practice and facilities. Int. J. Obste.tAnesth. 2011; 20(1): 100-1.
8. Rajpal G., Pomerantz J.M., Ragni M.V., Waters J.H., Vallejo M.C. The use of thromboelastography for the peripartum management of a patient with platelet storage pool disorder. Int. J. Obstet. Anesth. 2011; 20(2): 173-7.
9. Solomon C., Collis R.E., Collins P.W. Erythrocytes, haemostasis, and coagulation monitoring in postpartum haemorrhage (PPH). Br. J. Anaesth. 2013; 110(6): 1054-5.
10. Girdauskas E., Kempfert J., Kuntze T., Borger M.A, Enders J., Fassl J., Falk V., Mohr F.W. Thromboelastometrically guided transfusion protocol during aortic surgery with circulatory arrest: a prospective, randomized trial. J. Thorac. Cardiovasc Surg. 2010; 140(5): 1117-24 e2.
11. Polak F., Kolnikova I., Lips M., Parizek A., Blaha J., Stritesky M. New recommendations for thromboelastography reference ranges for pregnant women. Thromb. Res. 2011; 128(4): e14-17.
12. White H., Zollinger C., Jones M., Bird R. Can thromboelastography performed on kaolin-activated citrated samples from critically ill patients provide stable and consistent parameters? Int. J. Lab. Hematol. 2010; 32(2):167-73.
13. Macafee B., Campbell J.P., Ashpole K., Cox M., Matthey F., Acton L., Yentis S.M. Reference ranges for TEG and traditional coagulation tests in term parturients undergoing caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia. 2012; 67(7): 741-7.
14. Solomon C., S0rensen B., Hochleitner G., Kashuk J, Ranucci M, Schochl H. Comparison of whole blood fibrin-based clot tests in thrombelastography and thromboelastometry. Anesth. Analg. 2012; 114(4): 721-30.
Поступила 26.05.14 Received 26.05.14
