CC BY
44
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© С. В. Баринов, В. Т. Долгих, ГЕМОКОАГулЯЦИОННЬ1Е НАРушЕНИЯ
И. В. Медянникова У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ
ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства
здравоохранения Российской Федерации УДК' 618 3 008 6 07
■ Определены параметры каолинактивированной тромбоэластографии при физиологической гестации, гестоз средней и тяжелой степени тяжести. Выявлены значимые отличия групп по интенсификации внутрисосудистого свертывания крови и активности фибринолиза. Вариант и выраженность изменений тромбоэластографии определяют необходимость коррекции гемокоагуляционных нарушений
во время гестации для предупреждения тромбогеморрагических осложнений у беременных.
■ Ключевые слова: гестоз; система гемостаза; тромбоэластография.
Введение
Гестоз остается важной проблемой современного акушерства. По данным разных авторов, частота гестозов в нашей стране колеблется от 10 до 20 % [1, 5]. В настоящее время известно, что гестоз является следствием плацентарной ишемии с нарушением функционирования эндотелия и мультисистемным ответом материнского организма [4, 10].
Гемореологические расстройства являются важным звеном патогенеза акушерской патологии. Во многом это связано с активацией системы гемостаза при беременности, что создает преморбидный фон для тромбогеморрагических осложнений. Традиционные критерии диагностики и оценки степени тяжести отражают полиорганность поражения и появляются уже на далеко зашедших стадиях, при явной клинической картине. Результаты стандартных коагуляци-онных тестов характеризуют только отдельные звенья гемостаза, поэтому у клинициста часто отсутствует возможность целостной оценки, как гемостазиологического статуса, так и комплексного влияния терапии [11, 13].
В этой связи заслуживает внимание оценка структурных свойств образующегося сгустка по данным тромбоэластогра-фии (ТЭГ). Тромбоэластография — метод интегральной оценки системы гемостаза, базирующийся на измерении физической плотности сгустка во времени. Созданная Хеллмуттом Хартертом в 1948 году графическая регистрация процессов тромбообразования и фибринолиза была модифицирована в конце прошлого века [7, 12]. Специальное программное обеспечение с графическим интерфейсом для сбора данных, обработки, анализа, визуализации и архивирования результатов существенно расширили применение ТЭГ [2, 3].
В соответствии с приказами МЗ РФ, № 808 н от 02.10.2009 г. и № 919 н от 15.11.2012 г., тромбоэластограф включен в Стандарт оснащения отделений анестезиологии-реанимации для беременных и родильниц, отделений реанимации и интенсивной терапии с палатой пробуждения для родового отделения и операционного блока родового отделения, клинико-диагностических лабораторий акушерских стационаров.
Цель работы
Выявить гемокоагуляционные нарушения у беременных с преэклампсией.
Материалы и методы
В проспективном обсервационном исследовании обследованы пациентки акушерского стационара Омской области «Областная клиническая больница», госпитализированные
в период январь-март 2013 года. Для оценки показателей гемостаза, изучены результаты ТЭГ и стандартных коагуляционных тестов беременных со сроком гестации 28-42 недель. Группы исследования были сформированы в зависимости от тяжести гестоза.
Гестоз средней степени тяжести диагности-ровалася после 20 недель беременности, при двукратной регистрации АД более 140/90 мм рт. ст. и протеинурией до 5 г/сут. Гестоз тяжелой степени определяли при наличии любого из следующих признаков: АД более 160/110 мм рт. ст.; протеинурия более 5 г/сутки; олигурия до 400 мл/сутки; неврологические или зрительные нарушения; отек легких или цианоз; боли в эпигастрии или правом подреберье; дисфункция печени неуточненная; тромбоцитопения.
Критерии исключения: тяжелая экстрагени-тальная патология; онкологические заболевания; острые инфекционные заболевания; многоплодная беременность; предлежание плаценты; генетические тромбофилии; антифосфолипидный синдром; прием антикоагулянтных препаратов.
Всем беременным проводилось обследование и динамическое наблюдение в соответствии с Приказами Минздрава РФ № 50, № 808 н, № 409 н. Информационным материалом служили: анамнестические данные, полученные в ходе личного собеседования или анкетирования, индивидуальная карта беременной, родильницы (форма № 111/у); обменная карта амбулаторного звена (форма № 113/у); история родов (форма № 096/у); история развития новорожденного (форма № 097/у).
Стандартные коагуляционные тесты выполнялись в лаборатории гемостаза Областной клинической больницы: количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), уровень фибриногена, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК). Для получения супернатанта кровь центрифугирована в течение 5-7 мин при 10001500 об/мин (Centrifuge Beckman Allegro 21, США). Определение основных коагуляцион-ных тестов проводили на анализаторе гемостаза (Sysmex SA-50, Япония) со стандартным набором реактивов от изготовителя.
Тромбоэластография (TEG® 5000, Haemoscope Corp., США) выполнялась обученным специалистом. Для проб венозной крови стабилизированной цитратом (9NC 0,129M) в качестве активатора свертывания использовали каолиновые кюветы (Haemoscope Corp., США). В стационарную чашечку помещали стандартную кювету, в которую вносили 20 мкл 0,2 М раствора хлорида
кальция и 340 мкл каолинактивированной ци-тратной крови, затем опускали стержень датчика. При постоянной температуре 37 °C чашечка совершала медленные колебания, когда в кювете формировался сгусток, стержень начинал вращаться вместе со сгустком. Профиль коагуляции оценивали по пяти основным ТЭГ-параметрам [6, 12, 14]: R — время реакции от начала теста; K — время свертывания крови; угол а — скорость увеличение плотности сгустка; MA — максимальная амплитуда, плотность сгустка; A30 — амплитуда через 30 мин; LI30 — процент 30-минутного лизиса сгустка.
На преаналитическом этапе коагуляционных исследований, для минимизации погрешностей и артефактов, соблюдали следующие условия [6, 8]: после венопункции пробирку для коагуляци-онных тестов не использовали первой; применяли вакуумные системы взятия крови; венозный жгут во время забора крови снимали; для ста-билизизации венозной крови использовали пробирки с 3,8%-м раствором цитрата натрия, соотношение крови и стабилизатора 9 : 1; проверяли количество взятой пробы по верхней границе на этикетке пробирки; для перемешивания крови со стабилизатором или активатором, пробы переворачивали 5 раз; тесты выполняли в течение 1-3 часов после забора крови.
Статистический анализ проведен при помощи пакетов SPSS 17.0 и STATISTICA 6.0. Для количественных признаков использовалась оценка средних арифметических: среднее (M), среднеквадратическое отклонение (standart deviation; SD). Для описания распределений, не являющихся нормальными, применяли медиану и перцентили (Me [25 %; 75 %]). Проверка нормальности распределения проводилась критериями Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Сравнения количественных и порядковых переменных проводились с применением непараметрических критериев Краскела-Валлиса, Манна-Уитни (U), Уилкоксона (W); в случаях категориальных переменных оценивали значение критерия Пирсона х2 (Pearson Chi-Square), учитывая степени свободы (df). Прогностическую способность гемокоагуляционных показателей оценивали с помощью ROC-анализа по величине площади под кривой (Area Under Curve; AUC) с двусторонними 95%-ми доверительными интервалами (confidence interval, CI). Значимость рассчитывалась с учетом критического значения (p < 0,05).
Результаты и обсуждения. В основную группу исследования (А, n = 61) вошли женщины с гестозом — беременные с гестозом средней степени (А1, n = 35) и гестозом тяжелой степени
Таблица 1
Основные характеристики в группах исследования
Показатели Группы
А1 (п=35) А2 (п=26) Б (п=44)
Акушерские показатели
Возраст, лет 30,8±4,7 30,2 ±6,7 26,5±5,6
Проживание в городе, % 28,6 (10) 19,2 (5) 54,5 (24)
в селе, % 71,4 (25) 80,8 (21) 45,5 (20)
Индекс массы тела, кг/м2 25,9±5,1 24,7±4,5 24,0±3,3
Число беременностей 3,7 ±2,1 3,2 ±1,9 2,1±1,3
Паритет родов 2,3±1,5 2,1 ±1,3 1,6±0,8
Паритет первобеременные, % 11,4 (4) 30,8 (8) 43,2 (19)
первородящие, % 31,4 (11) 46,2 (12) 61,4 (27)
Срок родов, недель 38,1±1,7 34,8±4,0 39,2±0,8
Метод родоразрешения естественные роды, % 48,6 (17) 30,8 (8) 97,7 (43)
кесарево сечение, % 51,4 (18) 69,2 (18) 2,3 (1)
Рубец на матке после кесарева, % 14,3 (5) 7,7 (2) 9,1 (4)
Госпитализация, койко-день 11,1±4,3 11,6 ±8,6 8,9±5,1
Перинатальные показатели
Пол родившихся мужской, % 42,9 (15) 53,8 (14) 47,7 (21)
женский, % 57,1 (20) 46,2 (12) 52,3 (23)
Вес при рождении, г 3297±548 2331±979 3327±302
Рост при рождении, см 52,0±2,9 45,8±6,6 52,3±1,9
Оценка по Апгар < 7 баллов на 1-й мин, % 17,2 (6) 30,8 (8) -
< 8 баллов на 5-й мин, % 25,7 (9) 53,8 (14) -
на 1-й мин, баллы 7,1±0,8 6,7±1,4 7,7±0,5
на 5-й мин, баллы 7,8±0,6 7,4±1,1 8,1±0,4
Примечание: Количественные данные представлены как среднее и стандартное отклонение (M±SD); качественные показатели представлены в процентах (%).
(А2, п = 26). Контрольную группу составили беременные с физиологическим течением геста-ционного периода (Б, п = 44). Группа сравнения представлена небеременными женщинами репродуктивного возраста (В, п = 16).
Изучаемый контингент был сопоставим по основным параметрам (табл. 1). Средний возраст женщин с гестозом составил 28,5 ± 5,4 лет, из них 75,4 % проживали в сельской местности. Среди беременных с физиологическим течением гестации преобладали (54,5 %) городские жительницы 26,5 ± 5,6 лет. В основной группе пер-вобеременных (19,7 %) и первородящих (37,7 %) было меньше, чем в контрольной группе (43,2 % и 61,4 % соответственно).
Сопутствующая экстрагенитальная патология в 2 раза чаще встречалась у беременных основной группы (73,6 %), чем среди контрольной (36,2 %). Группы не отличались по частоте заболеваний органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, анемии, миопии, аппендэктомии, тонзил-
лэктомии. Пациентки с гестозом, в отличие от беременных с физиологическим гестационным периодом, имели следующие хронические заболевания: артериальная гипертензия (34,4 %), варикозная болезнь вен разной локализации (32,8 %), заболевания гепатобилиарной системы (13,1 %), ожирение (16,4 %), недостаточное питание (11,5 %), заболевания щитовидной железы (9,8 %), новообразования (8,2 %).
Сокращение гестационного периода в основной группе (36,6 ± 2,9 недель), по сравнению с группой контроля (39,2 ± 0,8 недель), обусловлено преждевременными родами (26,2 %). Роды через естественные родовые пути произошли у 25 (41 %) беременных основной группы и у 43 (97,7 %) из группы контроля. Плановое кесарево сечение выполнено 1 (2,3 %) пациентке контрольной группы и 25 (41 %) беременным основной группы. В 11 (18 %) случаях потребовалось срочное родоразрешение: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (2),
Таблица 2
Диапазоны референтных значений гемокоагуляционных показателей в III триместре беременности, Me [25%; 75%]
Показатели Группы р1 р2
А1 (n = 35) А2 (n = 26) Б (n = 44) В (n = 16)
Основные тесты тромбоэластографии
R, мин 3,30 [2,70; 4,20] 2,00 [1,45; 2,93] 4,55 [3,93; 5,38] 4,80 [4,00; 6,75] 0,001 0,109
K, мин 2,00 [1,63; 2,68] 1,98 [1,44; 2,93] 2,50 [1,95; 3,00] 3,00 [1,54; 3,78] 0,095 0,081
Angle, град 60,0 [56,8; 64,0] 58,0 [54,7; 62,9] 62,8 [60,6; 66,9] 59,0 [50,2; 65,7] 0,007 0,002
MA, мм 60,0 [57,2; 64,0] 53,6 [50,8; 58,7] 71,8 [65,3; 75,5] 58,0 [54,0; 62,9] <0,001 <0,001
LY30,% 0,20 [0,10; 0,30] 0,00 [0,00; 0,10] 0,50 [0,20; 1,73] 3,10 [1,00; 5,20] <0,001 <0,001
Стандартные коагуляционые тесты
Тромбоциты,109/л 234 [206; 272] 206 [182; 234] 239 [216; 262] 240 [190; 290] 0,863 0,003
Фибриноген, г/л 3,90 [3,40; 4,40] 3,25 [2,98; 3,63] 3,55 [3,10; 4,00] 3,20 [2,8; 4,2] 0,025 0,087
РФМК, мкг/мл 8,02 [5,80; 13,0] 8,20 [5,83; 12,3] 5,80 [4,50; 7,60] 3,02 [0,90; 5,8] 0,013 0,003
АЧТВ, с 27,0 [25,8; 28,5] 32,2 [30,0; 33,9] 28,9 [26,5; 30,9] 29,0 [26,5; 32,5] 0,013 0,737
МНО, у. е. 1,10 [1,00; 1,20] 1,30 [1,20; 1,40] 1,20 [1,10; 1,30] 1,20 [1,10; 1,30] <0,001 0,002
Примечание: р1 — значимость отличий между группами А1 и Б, р2 — значимость отличий между группами А2 и Б.
неэффективное родовозбуждение (4), дистресс плода в родах (4), клинически узкий таз (1). У 6 (9,8 %) беременных с гестозом, оперативное родоразрешение осложнилось патологической кровопотерей более 1 литра.
Средняя масса тела при рождении детей в контрольной группе составила 3327 ± 302 грамм. В группе беременных с гестозом вес родившихся был меньше — 2859 ± 834 грамм. Новорожденные основной группы имели более низкую оценку по шкале Апгар на 1-й мин и 5-й мин (6,9 ± 1,0 и 7,6 ± 0,7 баллов соответственно), чем дети контрольной группы (соответственно 7,7 ± 0,5 и 8,1 ± 0,4 баллов). Состояния раннего неонатального периода новорожденных, родившихся от женщин с гестозом, в 16 (26,2 %) случаях потребовали наблюдения в отделение патологии и в 12 (19,7 %) случаях были причиной оказания дополнительной помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, эти дети были переведены на второй этап выхаживания.
Для оценки состояния системы гемостаза при физиологической гестации и в случаях беременности с гестозом, изучены результаты основных показателей ТЭГ и коагулограммы, определены диапазоны референтных значений для III триместра беременности (табл. 2). Изменения в системе гемостаза у женщин с физиологическим течением гестационного периода сопровождались комплексом приспособительных реакций направленных на компенсацию интенсификации внутрисосудистого свертывания крови и отражали гемостатическую готовность организма к предстоящей кровопотере в родах.
В системе гемостаза при неосложненной беременности, активация внешнего пути свертывания преобладала над фибринолизом: тромбоциты 239 [216; 262] 109/л, фибриноген 3,6 [3,1; 4,0] г/л, РФМК 5,8 [4,5; 7,6] мкг/мл, АЧТВ 29 [27; 31] сек, МНО 1,2 [1,1; 1,3] у. е. Данные ТЭГ в контрольной группе демонстрируют достаточную стабильность и состоятельность тромбоцитар-ного и коагуляционного гемостаза: R 4,6 [3,9; 5,4] мин, K 2,5 [2,0; 3,0] мин, Angle 63 [61; 67]°, MA 72 [65; 76] мм, LY (30) 0,5 [0,2; 1,7] %.
У пациенток с гестозом средней степени, взаимодействия звеньев системы гемостаза значимо больше были направлены на увеличение коа-гуляционного потенциала (фибриноген 3,9 [3,4; 4,4] г/л, р = 0,025), суммарной активности факторов внутреннего (АЧТВ 27 [26; 29] сек, р = 0,013) и внешнего (МНО 1,1 [1,0; 1,2] у. е., р = 0,013) пути активации гемостаза. Также в группе А1 значимо быстрее происходила инициация образования сгустка (R 3,3 [2,7; 4,2] мин, р = 0,001), при этом константа тромбина (K 2,0 [1,6; 2,7] мин, р = 0,095) находилась в пределах нормальных значений.
При беременности с гестозом средней степени, хронометрическая гиперкоагуляция сочеталась со структурной гипокоагуляцией (MA 60 [57; 64] мм, р < 0,001, Angle 60 [57; 64]°, р = 0,007), т. е. сформировавшийся фибрин-тромбоцитарный сгусток был неполноценным, что указывает на нарушение фибринообразования на конечном этапе свертывания крови. Причина последнего, возможно, обусловлена включением в структуру сгустка неполноценных фибрин-мономеров (РФМК 8,0 [5,8; 13] мкг/мл, р < 0,001).
Рис. 1. Зависимость преэклампсии ^ОС-кривые) от показателей тромбоэластографии и стандартных коагуляционных тестов у женщин в III триместре беременности
Стандартные тесты коагулограммы беременных с гестозом тяжелой степени, значимо различались с группой контроля по уровню тром-боцитопении (тромбоциты 206 [182; 234] 109/л, р = 0,003) и тромбинемии (РФМК 8,2 [5,8; 12] мкг/мл, р = 0,002). Состояние плазменного гемостаза в группе А2 значимо не отличались от контрольных значений (R 4,0 [3,5; 4,9] мин, р = 0,109, K 2,0 [1,4; 2,9] мин, р = 0,081), что расценивалось как состояние нормокоагуляции. В то же время прочность и эластичность фибринового сгустка прогрессивно снижались с увеличением тяжести гестоза (MA 54 [51; 59] мм, р = 0,001, Angle 58 [55; 63]°, р = 0,002), оставаясь значимо ниже, чем при физиологической гестации. Интегральная оценка гемостаза у беременных с гестозом тяжелой степени отражала структурную гипокоагу-ляцию на фоне хронометрической нормокоагу-ляции, обусловленной снижением количества и функционального потенциала тромбоцитов при коагулопатии потребления.
Для сравнения рабочих характеристик изучаемых тестов были построены ROC-кривые зависимости гестоза от результатов коагуляционных тестов (рис. 1). ROC-анализ продемонстрировал прогностическую способность (AUC > 0,5) в отношении 6 из 10 рассмотренных показателей гемостаза, причем для 4 тестов (Angle, MA, LY30, РФМК), диапазон значений составил от 0,7 до 0,9, что можно охарактеризовать как очень хороший показатель.
Величина площади под ROC-кривой для МА [AUC = 0,9 (95 %CI 0,83-0,95), р < 0,001] была больше, чем у любого из рассмотренных ге-мокоагуляционных показателей: R [AUC = 0,7 (95 %а 0,57-0,78), р = 0,002], K [AUC = 0,6 (95 %а 0,51-0,73), р = 0,042], Angle [AUC = 0,7 (95 %CI 0,60-0,80), р = 0,001], LY30 [AUC = 0,82 (95 %CI
0,73-0,90), р < 0,001], РФМК [AUC = 0,73 (95 %CI 0,63-0,82), р < 0,001]. Низкочувствительны в отношении развития гестоза (AUC < 0,5) из рассмотренных были 4 показателя коагуло-граммы: количество тромбоцитов [AUC = 0,4 (95 %CI 0,29-0,51), р = 0,088], уровень фибриногена [AUC = 0,5 (95 %CI 0,42-0,64), р = 0,579], АЧТВ [AUC = 0,5 (95 %CI 0,39-0,61), р = 0,982], МНО [AUC = 0,4 (95 %CI 0,31-0,53), р = 0,155]. Прогностические возможности МА использованы для разработки диагностического критерия гемокоагуляционных нарушений, обусловленных гестозом.
Для определения значения шкалы, служащего критерием выбора относительно исследуемого параметра, в ROC анализе служит точка (порог) отсечения кривой (cut-off point). Это величина, дающая в сумме максимальные величины чувствительности и специфичности (или минимум ошибок I и II рода), что является оптимальным для управления вероятностью правильного распознавания положительных и отрицательных случаев. В нашем наблюдении оптимальным порогом классификации для параметра МА является точка отсечения 64,35 мм. Данный порог характеризуется чувствительностью — 80,3 % и специфичностью — 81,8 %, что означает: у 80 % беременных с гестозом диагностический тест будет положительный и у 82 % женщин с физиологической гестацией, результаты теста будут отрицательные.
Заключение
Для практической работы представляет несомненный интерес возможность прогноза и ранней диагностики гестоза по совокупности всех имеющихся данных о женщине, как клинических, так и лабораторных.
Чтобы оценить вероятность развития гестоза, в качестве возможных предикторов, рассмотрены 10 гемокоагуляционных показателей беременных в III триместре, 5 параметров каолинак-тивированной ТЭГ (R, K, Angle, MA, LY30) и 5 стандартных коагуляционных показателей (количество тромбоцитов, АЧТВ, МНО, уровень фибриногена, РФМК).
Наиболее часто в клинической практике применяются МНО, АЧТВ и уровень фибриногена. Увеличение МНО более чем в 1,5 раза от нормальных значений обладает 88 % чувствительностью и специфичностью к дефициту как минимум одного фактора свертывания крови у пациентов с острой кровопотерей [6]. Увеличение показателя АЧТВ более чем в 1,5 раза от нормальных значений обладает 50 % чувствительностью и 100 % специфичностью к дефициту факторов свертывания крови [9]. Тесты МНО и АЧТВ имеют следующие особенности: не несут информации об изменениях тромбоцитарного гемостаза, остаются удлиненными при ускорении генерации тромбина, обусловленной дефицитом естественных антикоагулянтов, не оценивают стабильность сгустка и наличие дефицита фактора XIII, имеют нормальные значения при кровотечениях обусловленных гиперфибриноли-зом. В связи с этим в настоящее время широкое распространение получило применение таких методов диагностики как тромбоэластография и тромбоэластометрия, которые имеют особую ценность в оценке процесса полимеризации фибрина в присутствии активированных тромбоцитов. Применение данных методов диагностики позволяет определить недостаточность формируемого сгустка, обусловленную дефицитом фибриногена, фактора XIII, а также состоянием гиперфибринолиза [6, 8, 9].
Определены диапазоны референтных значений ТЭГ по каждому изучаемому показателю: (R 4,6 [3,9; 5,4] мин, K 2,5 [2,0; 3,0] мин, Angle 63 [61; 67]°, MA 72 [65; 76] мм). Физиологическая беременность протекает при усилении тромбоцитар-ной и прокоагулянтной активности системы гемостаза и сопровождается хронометрической и структурной гиперкоагуляцией.
Гемокоагуляционные результаты ТЭГ у беременных с гестозом отличались разнонаправ-ленностью изменений и зависели от степени тяжести акушерской патологии. Нарушения в системе гемостаза при гестозе средней степени имели склонность больше к тромбообразова-нию, чем к кровоточивости — хронометрическая гиперкоагуляция и структурная гипокоагуляция (MA 60 [57; 64] мм, р < 0,001, Angle 60 [57; 64]°, р = 0,007). У беременных с гестозом тяжелой сте-
пени хронометрическая нормокоагуляция, (снижением количества и функций тромбоцитов на фоне высокой тромбинемии) и структурная ги-покоагуляция (MA 54 [51; 59] мм, р = 0,001, Angle 58 [55; 63]°, р = 0,002) продемонстрировли недостаточную состоятельность тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.
Результаты проведенного исследования выявили зависимость гестоза от показателей ТЭГ. Наибольшей прогностической возможностью обладает показатель плотности фибриново-го сгустка, MA [AUC = 0,9 (95 %CI 0,83-0,95), р < 0,001]. Для практического использования рассчитано оптимальное пороговое значение МА — 64,35 мм (чувствительность 80,3 %, специфичность 81,9 %). Показатели коагулограммы оказались специфичны в отношении гестоза тяжелой степени (тромбоциты 206 [182; 234] 109/л, р = 0,003; РФМК 8,2 [5,8; 12] мкг/мл, р = 0,002) и низкочувствительны в отношении развития гестоза средней степени (AUC < 0,5).
Полученные в ходе исследования данные демонстрируют значимые отличия групп по данным интенсификации внутрисосудистого свертывания крови и активности фибринолиза. Так, в контрольной группе фибринолитическая активация была наибольшей (LY (30) 0,5 [0,2; 1,7] %). При гестозе средней степени фибринолитиче-ский процесс был следствием активации вну-трисосудистого микросвертывания, чаще, чем гестозе тяжелой степени, последнее напрямую зависело от степени тяжести гестоза.
Таким образом, анализ структурных свойств образующегося сгустка, процесса коагуляции и фибринолиза, по данным ТЭГ, позволяют сделать вывод о степени компенсации системы гемостаза у беременных с гестозом. Определение варианта и выраженности изменений ТЭГ определяет необходимость коррекции для предупреждения тромбогеморрагических осложнений.
Благодарности
Исследование проводится при государственной поддержке молодых российских ученых — Грант Президента Российской Федерации (МК-163.2011.7).
литература
1. Bonnet M. P., Deneux-Tharaux C, Bouvier-Colle M. H. Critical care and transfusion management in maternal deaths from postpartum haemorrhage. Eur. J. Obstet. Gynecol. Re-prod. Bio. 2011; 158: 183-8.
2. ButwickA, Ting V, Ralls L.A. et al. The association between thromboelastographic parameters and total estimated blood loss in patients undergoing elective cesarean delivery. Anesth. Analg. 2011; 112: 1041-7.
OPИГИHAЛKHЫЕ ИССЛЕДOBAHИЯ
21
3. Clements A, Jindal S, Morris C, et al. Expanding perfusion across disciplines: the use of thrombelastography technology to reduce risk in an obstetrics patient with Gray Platelet Syndrome — a case study. Perfusion. 2011; 26: 181-4.
4. de Lloyd L, Bovington R, Kaye A, et al. Standard haemostatic tests following major obstetric haemorrhage. Int. J. Obstet. Anesth. 2011; 20: 135-41.
5. Franchini M. Haemostasis and pregnancy. Thromb Hae-most. 2006; 95: 401-13.
6. Girdauskas E, Kempfert J., Kuntze T. et al. Thromboelas-tometrically guided transfusion protocol during aortic surgery with circulatory arrest: a prospective, randomized trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010; 140: 1117-24.
7. Huissoud C, Carrabin N, Benchaib M, et al. Coagulation assessment by rotation thrombelastometry in normal pregnancy. Thromb Haemost 2009; 101:755-61.
8. Macafee B, Campbell J. P., Ashpole K. et al. Reference ranges for thromboelastography (TEG®) and traditional coagulation tests in term parturients undergoing caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia. 2012; 67: 741-7.
9. McCrath D. J., Cerboni E, Frumento R. J. et al. Throm-boelastography maximum amplitude predicts postoperative thrombotic complications including myocardial infarction. Anesh. Analg. 2005; 100: 1576-83.
10. McLintock C, James A. H. Obstetric hemorrhage. J. Thromb. Haemost. 2011; 9:1441-51.
11. Othman M, Falcon B. J., Kadir R. Global hemostasis in pregnancy: are we using thromboelastography to its full potential? Semin. Thromb. Hemost. 2010; 36 (7): 738-46
12. Polak F, Kolnikova I., Lips M, et al. New recommendations for thromboelastography reference ranges for pregnant women. Thromb. Res. 2011; 128: e14-7.
13. Rajpal G, Pomerantz J. M, Ragni M. V. et al. The use of thromboelastography for the peripartum management of a patient with platelet storage pool disorder. Int. J. Obstet. Anesth. 2011; 20: 173-7.
14. White H, Zollinger C, Jones M, Bird R. Can thromboelastography performed on kaolin-activated citrated samples from critically ill patients provide stable and consistent parameters? Int. J. Lab. Hematol. 2010; 32: 167-73.
Статья представлена М. С. Зайнулиной, ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург
INTEGRATED ASSESSMENT HAEMOSTASIS PREGNANT WOMEN WITH GESTOSIS
Barinov S. V., Dolgikh V. T., Medyannikova I. V.
■ Summary: The parameters of the kaolinaktivirovannoy thrombelastographic at physiological gestation, moderate, and severe gestosis. The significant differences between groups for the intensification of intravascular coagulation and fibrinolysis activity. Option and the severity of the changes thrombelasto-graphic determine the need for correction hemocoagulation violations during gestation thrombohemorrhagic to prevent complications in pregnancy.
■ Key words: gestosis; thrombelastography; hemostatic system.
■ Адреса авторов для переписки-
Баринов Сергей Владимирович — заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор. Кафедра акушерства и гинекологии. ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России. 644043, Омск, ул. Ленина, 12. E-mail: medyannikova_i@mail.ru
Долгих Владимир Терентьевич — заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ. Кафедра патофизиологии с курсом клинической патофизиологии. ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России. 644043, Омск, ул. Ленина, 12. E-mail: medyannikova_i@mail.ru
Медянникова Ирина Владимировна — ассистент, кандидат медицинских наук. Кафедра акушерства и гинекологии. ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России. 644043, Омск, ул. Ленина, 12. E-mail: medyannikova_i@mail.ru
Barinov Sergey Vladimirovich — Doctor of Medicine, Professor, Department of Obstetrics and Gynecology,
Omsk State Medical Academy. 12, Lenin St., Omsk, 644043, Russian Federation. E-mail: medyannikova_i@mail.ru
Dolgikh Vladimir Terent'evich — Doctor of Medicine, Professor, Department
of Pathophysiology at the rate of clinical pathophysiology.
Omsk State Medical Academy.
12, Lenin St., Omsk, 644043, Russian Federation.
E-mail: medyannikova_i@mail.ru
Medyannikova Irina Vladimirovna — Candidate of Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology. Omsk State Medical Academy. 12, Lenin St., Omsk, 644043, Russian Federation E-mail: medyannikova_i@mail.ru
