Выживаемость больных кардиоэзофагнальным раком после хирургического лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© М.В. Бурмистров, Е.И. Сигал, А.А. Морошек, Э.Р. Тикаев, 2014

УДК 616.329/33-006.6-089.168.1

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ КАРДИОЭЗОФАГНАЛЬНЫМ РАКОМ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

М.В. Бурмистров1, Е.И. Сигал1,2, А.А. Морошек1, Э.Р. Тикаев1

1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань

2 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань

MODERN APPROACHES TO SURGICAL TREATMENT OF CARDIO-ESOPHAGEAL CANCER

M.V. Burmistrov1, E.I. Sigal12, A.A. Moroshek1, E.R. Tikaev1

1 Kazan State Medical Academy, Kazan

2 Tatarstan Cancer Center, Kazan

Тикаев Эльдар Рамазанович — кандидат медицинских наук, онколог

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-919-635-23-29, e-mail: eldar0781@mail.ru

Tikaev E.R. — PhD, oncologist

29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. +7-919-635-23-29, e-mail: eldar0781@mail.ru

Резюме. Представлен опыт хирургического лечения кардиоэзофагеального рака у 338 пациентов, находившихся на лечении в РКОД МЗ РТ г. Казани. Больные разделены на 3 группы в зависимости от типа аденокарциномы по классификации J.R. Siewert. Таким образом, в первой группе 40 (11,84%) пациентов, во второй — 158 (46,74%) и в третьей — 140 (41,42%) больных. Каждая группа разделена на подгруппы, в зависимости от выполненной операции. Пациентам производились следующие виды операций: трансхиатальные пластики пищевода с эзофагогастроанастомозом на шее, трансторакальные пластики пищевода (операции типа Льюиса и Гэрлока) с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом и гастрэктомии с высокой резекцией пищевода. Показана высокая результативность дифференцированного подхода в хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака в зависимости от типа аденокарциномы. Именно такой подход позволяет улучшить радикальность, уменьшить количество ранних и отдаленных осложнений и повысить выживаемость. Так, выявлено, что при аденокарциномах 1 типа возможно проведение трансхиатальных и трансторакальных пластик пищевода. При аденокарци-номах 2 типа выполнение гастрэктомий прогностически неблагоприятно. И при аденокарциномах 3 типа трансхиатальная пластика пищевода крайне неблагоприятна.

Ключевые слова: кардиоэзофагеальный рак, аденокарцинома, экстирпация пищевода, рак Барретта.

Abstract. The experience of surgery in 224 patients with cardio-esophageal cancer treated in the Kazan Republic Clinical Oncology Dispensary is presented. The patients are divided into 3 groups respective of the type of adenocarcinoma (classification by J.R. Siewert). Thus, the first group consists of 40 (11,84%) patients, the second — 158 (46,74%) and the third — 140 (41,42%) patients. Each group is divided into subgroups according to the performed operation: transhiatal esophagoplasty with esophagogastroanastomosis on the neck, transthoracal esophagoplasty (operations by Lewis and Gerlock) with intrapleural esophadogastroanastomosis and gastrectomies with high resection of esophagus. High productivity of the differentiated approach to surgical treatment of cardio-esophageal cancer depending on the type of adenocarcinoma is shown. Such approach allows the surgical treatment to be more radical, to reduce quantity of the early and remote complications and to raise the survival. So, it is revealed that performance of transhiatal and transthoracal esophagoplasty is possible in cases of type I adenocarcinoma. Gastrectomies in cases of type II adenocarcimoma are of poor prognosis. And type III adenocarcinoma makes transhiatal esophagoplasty extremely unfavorable.

Key words: cardio-esophageal cancer, adenocarcinoma, esophagectomy, Barret's cancer.

Введение

Длительность безрецидивного периода, 3- и 5-летняя выживаемость являются главными критериями эффективности помощи пациентам с онкологически-

ми заболеваниями. Достижения современной онкохи-рургии, анестезиологии, реаниматологии, химиотерапии и радиологии позволили добиться существенного увеличения продолжительности жизни пациентов со злокачественными новообразованиями [3, 5, 6].

Таблица 1. Распределение пациентов по характеру оперативного вмешательства в зависимости от типа кардиоэзофаге-

ального рака

Доступ Тип ТХ ТТ ГЭ Итого

Siewert 1 22 18 0 40 (11,84%)

Siewert 2 37 75 46 158 (46,74%)

Siewert 3 3 8 129 140 (41,42%)

Всего 62 101 175 338 (100%)

Кардиоэзофагеальный рак (КЭР) — рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод, который характеризуется как высокозлокачественная опухоль с лимфогенным метастазированием в лимфоколлекторы как брюшной полости, так и средостения.

За последние 20 лет, на фоне снижения заболеваемости раком желудка, отмечен резкий рост случаев КЭР [9].

Рак пищеводно-желудочного перехода занимает 6 место по причине смерти от рака во всем мире. За последнее время в Европе и Соединенных Штатах произошли значительные изменения в структуре гистологического типа рака пищевода и пищеводно-желудочного перехода в сторону роста аденокарци-ном [1, 2].

Несмотря на заметные успехи в хирургическом лечении КЭР, ближайшие и отдаленные результаты экстирпаций и резекций пищевода с одномоментной пластикой остаются неудовлетворительными. Данное обстоятельство требует всесторонней оценки оперативной техники и путей улучшения хирургического лечения КЭР. В связи с этим актуальным остается вопрос выбора оперативного доступа при этом виде рака [4].

Практически значимым примером попытки создания универсальной классификации для адено-карциномы зоны пищеводно-желудочного перехода

является классификация, предложенная J.R. Siewert, A.H. Holscher и соавт. в 1996 году [7, 8].

Материал и методы

В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения (КЭР) у 338 пациентов. Все операции выполнены за период с 01.01.1998 по 31.12.2013 на базе отделения хирургии пищевода и желудка Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Все больные, согласно классификации для аденокарциномы зоны пищеводно-желудочного перехода J.R. Siewert, A.H. Holscher и соавт. (1996) [7, 8], были разделены на 3 группы. Каждая группа подразделена на подгруппы, в зависимости от выполненной операции. Это трансхиатальная (ТХ) экстирпация пищевода с одномоментной за-днемедиастинальной пластикой «стеблем» желудка и эзофагогастроанастомозом (ЭГА) на шее (ТХ), экстирпации пищевода трансторакальным (право- или левосторонним) доступом с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом (ТТ) и гастрэктомии (ГЭ).

В первую группу вошло 40 (11,84%) пациентов с аденокарциномой 1 типа (рак Барретта). Из них: 22 (55%) произведена трансхиатальная пластика пищевода и 18 (45%) — трансторакальная. Во второй группе было 158 (46,74%) человек с аденокарциномой 2

Таблица 2. Распределение больных с кардиоэзофагеальным раком по полу

Пол Тип Мужчин Женщин Итого

Siewert 1 31 9 40 (11,84%)

Siewert 2 114 44 158 (46,74%)

Siewert 3 89 51 140 (41,42%)

Всего 234 104 338 (100%)

Таблица 3. Распределение больных с кардиоэзофагеальным раком по возрасту

Возраст Тип Минимальный Максимальный Средний возраст

Siewert 1 35 77 60,3

Siewert 2 36 83 64,1

Siewert 3 36 84 63,3

Всего 35 84 63,2

типа, из которых 37 (23,43%) прооперированы из аб-домино-цервикального доступа, 75 (47,46%) больных после операции из абдомино-торакального доступа и 46 (29,11%) после гастрэктомии. И в третьей группе было 140 (41,42%) человек с аденокарциномой 3 типа. Из них 3 (2,15%) произведена трансхиатальная пластика пищевода (колопластика), 8 (5,71%) — прооперированы из абдомино-торакального доступа (операции типа Льюиса и Гэрлока) и 129 (92,14%) пациентам выполнена гастрэктомия. Распределение пациентов по характеру оперативного вмешательства в зависимости от локализации опухоли представлено в таблице 1.

Как видно из представленной таблицы, в нашем исследовании преобладали пациенты с КЭР 2 и 3 типа и составили 46,74 и 41,42% соответственно.

Распределение пациентов по половому и возрастному составу представлено в таблицах 2 и 3.

Мужчин было 234 (69,23%), женщин — 104 (30,77%). В возрасте от 35 до 84 лет (средний возраст пациентов составил 63,2 года). Во всех группах наибольшая заболеваемость отмечалась среди мужчин (в 2-3 раза больше).

Результаты исследования

Среднее количество послеоперационных койко-дней составило 25,1 дней. Среднее количество лим-

фатических узлов, удаленных в процессе хирургического вмешательства, составило 5,6. Отмечено, что наибольшее количество удаленных лимфоузлов было при аденокарциноме 3 типа (20), а наименьшее — при аденокарциноме 1 типа (14). Данные по количеству удаленных лимфоузлов, в зависимости от типа КЭР, представлены в таблице 4.

При аденокарциноме 1 типа во время выполнения ТХ операций (22), среднее количество обнаруженных лимфоузлов составило 5,5 (минимум — 1, максимум — 9). В этой же группе при выполнении ТТ операций (18) среднее количество лимфоузлов — 6,8 (минимум — 1, максимум — 14).

При аденокарциноме 2 типа во время ТХ вмешательства (37) в среднем удалено 5,2 лимфоузла (минимум — 1, максимум — 14). В этой же группе при ТТ (75) операциях выделено в среднем 6 лимфоузлов (минимум — 1, максимум — 17). И, наконец, при ГЭ (46) в среднем удалено 5,2 лимфоузла (минимум — 1, максимум — 14).

При аденокарциноме 3 типа во время ТХ операций (3) в среднем обнаружено 4 лимфоузла (минимум — 1, максимум — 5), а при ТТ операциях (8) выделено 8,5 лимфоузлов (минимум — 1, максимум — 18). И при ГЭ (129) в данной группе удалено 4,9 лимфоузлов (минимум — 1, максимум — 20).

Осложнения в процессе хирургического лечения КЭР представлены ранними и отдаленными. Это несо-

Таблица 4. Количество удаленных лимфоузлов в зависимости от типа кардиоэзофагеального рака

Л/у Тип Минимальное Максимальное Среднее количество удаленных лимфоузлов

Siewert 1 1 14 5,9

Siewert 2 1 17 5,1

Siewert 3 1 20 5,1

Всего 1 20 5,6

Таблица 5. Количество послеоперационных осложнений в зависимости от типа кардиоэзофагеального рака

Осложнен Тип Ранние осложнения Отдаленные осложнения Итого

Siewert 1 7 (100%) 0 (0%) 7 (20%)

Siewert 2 13 (76,5%) 4 (23,5%) 17 (15,9%)

Siewert 3 11 (84,6%) 2 (15,4%) 13 (15,9%)

Всего 31 (83,8%) 6 (16,2%) 37 (16,5%)

стоятельность эзофагогастро- и эзофагоеюноанасто-моза, свищ ЭГА, различные по локализации плевриты и эмпиемы плевры, интралевральное и внутрибрю-шинное кровотечение, нагноение послеоперационной раны, приступы аритмии (пароксизмальная фибрилляция предсердий), серозный перитонит, подкожная эвентрация, острый тромбоз мезентериаль-ных сосудов, кишечная непроходимость, отек легких, печеночно-почечная недостаточность, стриктуры анастомозов, рецидив рака в зоне анастомоза. Количество послеоперационных осложнений в зависимости от типа КЭР представлено в таблице 5.

Как видно из представленной таблицы, при адено-карциноме 1 типа 57,1% послеоперационных осложнения пришлось на долю ТХ операций и 42,9% после ТТ вмешательств. В отдаленном послеоперационном периоде осложнений в этой группе не наблюдалось.

При аденокарциноме 2 типа в послеоперационном периоде при ТХ, ТТ операциях и гастрэктомиях наблюдались 46,2, 38,4 и 15,4% осложнений соответственно. А в отдаленном послеоперационном периоде 25, 50 и 25% осложнений соответственно.

При аденокарциноме 3 типа 9% послеоперационных осложнений наблюдалось после ТХ операции, 9% после ТТ и 82% после ГЭ. Два отдаленных осложнения наблюдались после гастрэктомий.

Основным критерием эффективности хирургического лечения у пациентов со злокачественными

Таблица 6. Общее количество выживших и умерших пациентов после радикальной операции с кардиоэзофагеальным раком

Группа Всего Умершие Живые

Siewert 1 39 (11,79%) 23 (58,97%) 16 (41,03%)

Siewert 2 154 (46,52%) 94 (61%) 60 (39%)

Siewert 3 138 (41,69%) 71 (51,44%) 67 (48,56%)

Итого 331 (100%) 188 (56,79%) 133 (43,21%)

новообразованиями, как уже было отмечено выше, является их выживаемость. Учитывая убывание пациентов в группах с течением времени по причине их летальности, подсчет производился по формуле Каплана — Мейера. График оценки функции выживаемости представляет убывающую ступенчатую линию, приближающую реальные значения функции выживаемости для этой задачи. Значения функции выживаемости между точками наблюдений считаются константными.

Важным преимуществом процедуры Каплана — Мейера является то, что этот метод справляется с цензурированными данными, т.е. учитывается, что пациенты могут выбывать в ходе эксперимента. Таким образом, предварительно было выявлено, что к концу исследования часть пациентов погибла. Данные представлены в таблице 6.

Важно выделить послеоперационную летальность, которая представлена в таблице 7.

Послеоперационная летальность при аденокарци-номах 1 типа после ТТ операций, при аденокарцино-мах 2 типа после ТХ, ТТ операций и ГЭ и при аденокар-циномах 3 типа после ТТ вмешательств и ГЭ составила 5,5, 2,7, 2,6, 2,1, 12,5 и 0,7% соответственно. Причинами летальных исходов являлись острый тромбоз мезен-териальных сосудов, несостоятельности анастомозов с последующей эмпиемой плевры либо перитонитом, отек легких, полиорганная недостаточность и острый инфаркт миокарда.

При аденокарциноме 1 типа больные перенесли ТХ и ТТ пластики пищевода.

Медиана продолжительность жизни (ПЖ) составила при ТХ операциях 2 года 3 месяца и при ТТ — 1 год 6 месяцев соответствено.

При аденокарциноме 2 типа больные перенесли ТХ, ТТ операции и ГЭ.

Таким образом, медиана ПЖ составила при ТХ 1 год 10 месяцев, при ТТ — 1 год 11 месяцев и при ГЭ — 1 год 3 месяца.

Таблица 7. Распределение показателей послеоперационной летальности в зависимости от характера оперативного вмешательства и типа кардиоэзофагеального рака

Доступ Тип ТХ ТТ ГЭ Итого

Siewert 1 0 1 (5,5%) 0 39 (11,79%)

Siewert 2 1 (2,7%) 2 (2,6%) 1 (2,1%) 154 (46,52%)

Siewert 3 0 1 (12,5%) 1 (0,7%) 138 (41,69%)

Всего 1 4 2 331 (100%)

При аденокарциноме 3 типа больные также перенесли ТХ, ТТ операции и ГЭ.

Медиана ПЖ составила при ТХ 11 месяцев, при ТТ — 5 лет 6 месяцев и при ГЭ — 1 год 11 месяцев.

Таким образом, при аденокарциномах 1 типа возможно проведение как ТХ, так и ТТ операций, с небольшим преимуществом ТТ, учитывая, что критерий достоверности в данном случае больше 0,05 (радикальность после ТХ и ТТ хирургических вмешательств составила 5,5 (от 1 до 9) и 6,8 (от 1 до 14) лимфоузлов соответственно. 4 (57,1%) послеоперационных осложнения пришлось на долю ТХ операций, и 3 (42,9%) наблюдались после ТТ вмешательствах. В отдаленном послеоперационном периоде осложнений в этой группе не наблюдалось.

При аденокарциномах 2 типа выполнение ГЭ прогностически неблагоприятно. Также возможно проведение как ТХ, так и ТТ операций, с небольшим преимуществом ТТ, учитывая, что критерий достоверности в данном случае больше 0,05 (радикальность после ТХ, ТТ хирургических вмешательств и ГЭ составила 5,2 (минимум — 1, максимум — 14); 5,6 (минимум — 1,

1

н

и

О 0,6-

SÎ 0,4 ■й (Û

V;

Операция Iп 1

Iri2

J 1-censored -f- 2-censored

L _____ .

"1 I I I I I Г

0,00 2,00 4,00 Б,00 8,00 10,00 12 Р0

Продолжительность (годы) Схема 1. Кривая выживаемости пациентов при кардио-эзофагеальном раке 1 типа

максимум — 17) и 5,2 (минимум — 1, максимум — 14) лимфоузлов соответственно. В послеоперационном периоде при ТХ, ТТ операциях и гастрэктомиях наблюдались 6 (46,2%), 5 (38,4%) и 2 (15,4%) осложнений соответственно. И в отдаленном послеоперационном периоде 1 (25%), 2 (50%) и 1 (25%) осложнений соответственно. Медианная ПЖ составила при ТХ — 2 года, при ТТ — 4 года 2 месяца и при ГЭ — 1 год 11 месяцев.

ТХ пластика пищевода при аденокарциномах 3 типа прогностически крайне неблагоприятна. Возможно проведение как ТТ операций, так и ГЭ, с небольшим преимуществом ГЭ по причине малочисленности ТТ хирургических вмешательств (в третьей группе 140 человек с аденокарциномой 3 типа. Из них 3 произведена трансхиатальная пластика пищевода, 8 — прооперированы одномоментно из абдомино-то-ракального доступа (операции типа Льюиса и Гэрлока) и 129 пациентам выполнена гастрэктомия. Радикальность после ТХ, ТТ хирургических вмешательств и ГЭ составила 4 (минимум — 1, максимум — 5); 8,5 (минимум — 1, максимум — 18) и 4,9 (минимум — 1, макси-

Операция

1

Iri 2

■ I 3

J 1-censored 2-censored -Î- 3-cen sored

О 0,6-

3

■с л m

I _ i _

1 I I I I I г

0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,1

Продолжительность (годы) Схема 2. Кривая выживаемости пациентов при кардио-эзофагеальном раке 2 типа

мум — 20) лимфоузлов соответственно. Одно (9,09%) послеоперационное осложнение наблюдалось после ТХ операции, одно после ТТ (9,09%) и 9 (81,82%) после ГЭ. В 2 случаях после ГЭ пациенты повторно поступали с рецидивом рака в месте ЭЕА. После ТХ операций в этой группе 2 пациента погибло (100%). Сроки жизни 2 погибших пациентов после ТХ пластики пищевода составляют от 11 месяцев до 1 года. Медианная ПЖ составила при ТХ 11 месяцев, при ТТ — 4 года 7 месяцев и при ГЭ — 3 год 4 месяца).

Выводы

Наилучшие результаты радикальности имели место при аденокарциномах 1 типа после ТХ и ТТ операций и аденокарциномах 3 типа после ТТ вмешательств — 5,5; 6,8 и 8,5 лимфоузлов соответственно.

Однолетняя выживаемость превалировала в группе аденокарцином 1 типа после ТХ операций и составила 75%. Трехлетняя выживаемость наилучшая в группе аденокарцином 3 типа после ТТ операций и составляет 57,1%. И, наконец, 5-лятняя выживаемость наивысшей оказалась в этой же группе и составила 57,1%.

Таким образом, полученные нами данные важны для определения хирургической тактики лечения больных КЭР. Становится очевидным, что выбор вида оперативного вмешательства зависит от типа аде-нокарциномы пищеводно-желудочного перехода. Факты, выявленные в настоящем исследовании, позволили получить дополнительное подтверждение правильности этой концепции, так как благодаря

1.0 0,8

л h

о

о 0,6

S

ф

га

ш

z

S 0,4 J

ей

0,2

0,0

этому достигаются наилучшие послеоперационные и

отдаленные результаты лечения и показатели выживаемости.

Литература

1. Давыдов М.И., Германов А.Б., Стилиди И.С., Кузьми-чев В.А. Расширенные операции в хирургии рака желудка // Хирургия. — 1995. — 5. — С. 41 —6.

2. Тер-Ованесов М.Д. Факторы прогноза хирургического лечения рака проксимального отдела желудка: дис____д. м. н. — Москва, 2007.

3. Баймухамедов А.А. Оптимизация лечебной тактики при распространенном кардиоэзофагеальном раке: дис____д. м. н. — Москва, 1999. — 265 с.

4. Долгоруков М.И. О хирургическом лечении га-строэзофагеального рака: автореф. дис. ... к.м.н. — Л., 1969. — 17 с.

5. Тер-Ованесов М.Д. Расширенная двух- и трех-зональная лимфодиссекция в хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода: дис. ... к.м.н. — Москва, 1998.

6. Тер-Ованесов М.Д., Давыдов М.И., Леснидзе Э.Э. Индекс Лимфогенного Метастазирования» (ИЛМ) как прогностический фактор хирургического лечения рака желудка, способный нивелировать феномен миграции стадии // 5 Съезд онкологов стран СНГ. — Ташкент, Май, 2008. — С. 36.

7. Siewert J.R., Holscher A.H., Becker K. et al. Kardiakarzinom: Versuch einer therapeutisch relevanten Klassifikation // Chirurg. — 1996. — 58. — P. 25—34.

8. Siewert J.R., Stein H.J. Classification of the adenocarcinoma of the oesophagogastric junction // British Journal Surgery. — 1998. — 85. — P. 1457—1459.

9. Fukagawa T., Sasako M., Nunobe S., Saka M., Katai H., Sano T. Isolated tumour cells in lymph nodes in proximal gastric cancer // The proceedings of the 6th International Gastric Cancer Congress. — Tokyo, Japan, 2005. — Workshop 3 (Micrometastasis). — P. 63.

Операция

0.00 2,00 4,00 6,00 8.00 10,00 1 2,00

Продолжительность (годы)

Схема 3. Кривая выживаемости пациентов при кардиоэзофагеальном раке 3 типа