CC BY
46
© Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров, Э.Р. Тикаев, А.Г. Латыпов, 2015
УДК 686-006.6, 616-08-035, 616.329-089.87
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АДЕНОКАРЦИНОМ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ
Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров, Э.Р. Тикаев, А.Г. Латыпов
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
SURGERY TREATMENT OF ADENOCARCINOMA CARDIO-ESOPHAGEAL AREA
E.I. Sigаl, M.V. Burmistrov, E.R. Tikaev, A.G. Latypov
Tatarstan Cancer Center, Kazan
Тикаев Эльдар Рамазанович — кандидат медицинских наук, онколог
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-919-635-23-29, e-mail: eldar0781@mail.ru
Tickaev E.R. — PhD, oncologist
29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. +7-919-635-23-29, e-mail: eldar0781@mail.ru
Реферат. Представлен опыт хирургического лечения кардиоэзофагеального рака у 369 пациентов, находившихся на лечении в Республиканском клиническом онкологическом диспансере Министерства здравоохранения Республики Татарстан г. Казани. Больные разделены на 3 группы в зависимости от типа аденокарциномы по классификации J.R. Siewert. Таким образом, в первой группе 45 (12,1%) пациентов, во второй — 172 (46,6%) и в третьей — 152 (41,3%) больных. Каждая группа разделена на подгруппы, в зависимости от выполненной операции. Пациентам производились следующие виды операций: трансхиатальные экстирпации пищевода с эзофагогастроанастомозом на шее, трансторакальные резекции пищевода (операции типа Льюиса и Гэрлока) с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом и гастрэктомии с высокой резекцией пищевода. Показана высокая результативность дифференцированного подхода в хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака в зависимости от типа аденокарциномы. Именно такой подход позволяет улучшить радикальность, уменьшить количество ранних и отдаленных осложнений и повысить выживаемость больных. Так, выявлено, что при аденокар-циномах I типа возможно проведение трансхиатальных и трансторакальных пластик пищевода. При аденокарциномах II типа выполнение гастрэктомий прогностически неблагоприятно.
Ключевые слова: кардиоэзофагеальный рак, аденокарцинома, экстирпация пищевода, рак Барретта.
Abstract. The experience of surgery in 369 patients with cardio-esophageal cancer treated in the Kazan Republic Clinical Oncology Center is presented. The patients are divided into 3 groups respective of the type of adenocarcinoma (classification by J.R. Siewert). Thus, the first group consists of 45 (12,1%) patients, the second — 172 (46,6%) and the third — 152 (41,3%) patients. Each group is divided into subgroups according to the performed operation: transhiatal esophagoplasty with esophagogastroanastomosis on the neck, transthoracal esophagoplasty (operations by Lewis and Gerlock) with intrapleural esophadogastroanastomosis and gastrectomies with high resection of esophagus. High productivity of the differentiated approach to surgical treatment of cardio-esophageal cancer depending on the type of adenocarcinoma is shown. Such approach allows the surgical treatment to be more radical, to reduce quantity of the early and remote complications and to raise the survival. So, it is revealed that performance of transhiatal and transthoracal esophagoplasty is possible in cases of type I adenocarcinoma. Gastrectomies in cases of type II adenocarcimoma are of poor prognosis.
Key words: cardio-esophageal cancer, adenocarcinoma, esophagectomy, Barret's cancer.
Введение
Длительность безрецидивного периода, 3- и 5-летняя выживаемость являются главными критериями
эффективности помощи пациентам с онкологическими заболеваниями. Достижения современной онкохирургии, анестезиологии, реаниматологии, химиотерапии и радиологии позволили добиться су-
Таблица 1. Распределение пациентов по типу опухоли и характеру доступа
Тип Доступ ТХ ТТ ГЭ Итого
Siewert I 19 (42,2%) 26 (57,8%) 0 (0%) 45 (12,1%)
Siewert II 48 (28,2%) 53 (30,8%) 71 (41%) 172 (46,6%)
Siewert III 2 (1,3%) 25 (16,4%) 125 (82,3%) 152 (41,3%)
Всего 69 (18,7%) 104 (28,1%) 196 (53,2%) 369 (100%)
Таблица 2. Распределение больных с кардиоэзофагеальным раком по полу
Тип Пол Мужчин Женщин Итого
Siewert 1 30 15 45 (12,1%)
Siewert 2 121 51 172 (46,6%)
Siewert 3 107 45 152 (41,3%)
Всего 258 (70%) 111 (30%) 369 (100%)
щественного увеличения продолжительности жизни пациентов со злокачественными новообразованиями [3, 5, 6].
Кардиоэзофагеальный рак (КЭР) — рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод, который характеризуется как высокозлокачественная опухоль с лимфогенным метастазированием в лимфо-коллекторы как брюшной полости, так и средостения. За последние 20 лет, на фоне некоторого снижения заболеваемости раком желудка, отмечен резкий рост заболеваемости КЭР [9].
Смертность от рака пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) занимает 6 место в структуре смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) других локализаций. В последние десятилетия в Европе и США произошли значительные изменения в структуре гистологического типа рака пищевода и ПЖП в сторону роста аденокарциномы [1, 2].
Несмотря на заметные успехи в хирургическом лечении КЭР, ближайшие и отдаленные результаты экстирпаций и резекций пищевода с одномоментной пластикой остаются неудовлетворительными. Данное обстоятельство требует всесторонней оценки оперативной техники и путей улучшения хирургического лечения КЭР. В связи с этим актуальным остается вопрос выбора оперативного доступа при КЭР [4], в зависимости от классификации, предложенной J.R. Siewert, A.H. Holscher в 1996 году [7, 8].
Материал и методы
В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения КЭР у 369 пациентов в период с 1998 по 2014 гг. на базе отделения хирургии пищевода Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан г. Казани. Мужчин было 258 (70%), женщин — 111 (30%). В возрасте от 35 до 84 лет (средний возраст 62,1±0,6 года). Согласно классификации J.R. Siewert, все больные были подразделены на 3 группы. Каждая группа в свою очередь на подгруппы, в зависимости от вида доступа и операции: экстирпация пищевода трансхиатальным (ТХ) доступом с одномоментной пластикой изоперистальтическим «стеблем» из большой кривизны желудка и наложением эзофагогастроанастомоза (ЭГА) на шее; дистальная резекция пищевода трансторакальным (ТТ) (право-или левосторонним) доступом с проксимальной резекцией желудка и наложением внутриплеврального ЭГА (операции типа Льюиса или Гэрлока); гастрэкто-мия (ГЭ) по На или IV варианту профессора М.З. Сигала с резекцией нижней трети пищевода.
Результаты и обсуждение
В первую группу вошли 45 (12,1%) пациентов с аде-нокарциномой I типа (рак Барретта). Из них 19 (42,2%)
Таблица 4. Количество удаленных лимфоузлов в зависимости от типа кардиоэзофагеального рака
Таблица 3. Распределение больных с кардиоэзофагеальным раком по возрасту
Тип Возраст Минимальный Максимальный Средний возраст
S¡ewert 1 36 76 60,3
S¡ewert 2 35 82 64,1
S¡ewert 3 37 84 63,3
Всего 35 84 62,1
Лимфоузлы Тип Минимальное Максимальное Среднее количество удаленных лимфоузлов
S¡ewert 1 1 11 5,7
S¡ewert 2 1 12 4,9
S¡ewert 3 1 18 4,9
Всего 1 18 5,2
произведена пластика пищевода ТХ доступом и 26 (57,8%) — ТТ подходом. Во второй группе было 172 (46,6%) пациента с аденокарциномой II типа, из них 48 (28,2%) оперированы ТХ доступом, 53 (30,8%) — ТТ доступом и 71 (41%) больному выполнена ГЭ. В третьей группе было 152 (41,3%) пациента с аденокарциномой III типа. Из них 2 (1,3%) произведена ТХ экстирпация пищевода с ГЭ и пластикой пищевода толстокишечным трансплантатом, 25 (16,4%) — ТТ доступом (операции типа Льюиса или Гэрлока) и 125 (82,3%) пациентам выполнена ГЭ. Распределение пациентов по типу опухоли и характеру оперативного вмешательства представлено в таблице 1.
Как видно из представленной таблицы, в нашем исследовании преобладали пациенты с КЭР II типа (46,6%), а по характеру оперативного вмешательства доминировала ГЭ (53,2%).
Распределение пациентов по половому и возрастному составу представлено в таблицах 2 и 3.
Мужчин было 258 (70%), женщин — 111 (30%). В возрасте от 35 до 84 лет (средний возраст пациентов составил 62,1±0,6 года). Во всех группах наибольшая заболеваемость отмечалась среди мужчин (в 2-3 раза больше).
Среднее количество послеоперационных койко-дней составило 26,3 дней. Среднее количество лимфатических узлов, удаленных в процессе хирургического вмешательства, составило 5,2. Отмечено, что наибольшее количество удаленных лимфоузлов было при аденокарциноме 3 типа (18), а наименьшее при аденокарциноме 1 типа (11). Данные по количеству удаленных лимфоузлов, в зависимости от типа КЭР, представлены в таблице 4.
При аденокарциноме 1 типа во время выполнения ТХ операций (17), среднее кол-во обнаруженных лимфоузлов составило 5,3 (минимум — 1, максимум — 8). В этой же группе при выполнении ТТ
Таблица 5. Распределение показателей послеоперационной летальности в зависимости от характера доступа и типа опухоли
Тип Доступ ТХ ТТ ГЭ Итого
S¡ewert 1 - 1 - 1 (0,2%)
S¡ewert 2 1 3 2 6 (1,6%)
S¡ewert 3 - 1 2 3 (0,8%)
Всего 1 (0,2%) 5 (1,3%) 4 (1%) 10 (2,6%)
Таблица 6. Причины послеоперационной летальности у больных кардиоэзофагеальным раком
Причины летальности Количество больных
Несостоятельность внутриплеврального ЭГА 2 (0,5%)
Несостоятельность ЭГА на шее 2 (0,5%)
Острый инфаркт миокарда 2 (0,5%)
Тромбоэмболия легочной артерии 2 (0,5%)
Тромбоз брыжеечных сосудов 1 (0,2%)
Полиорганная 2 (0,5%)
недостаточность
Всего 11 (3,0%)
операций (18) среднее количество лимфоузлов — 6,1 (минимум — 1, максимум — 11).
При аденокарциноме 2 типа во время ТХ вмешательства (32) в среднем удалено 4,9 лимфоузлов (минимум — 1, максимум — 12). В этой же группе при ТТ (50) операциях выделено в среднем 5 лимфоузлов (минимум — 1, максимум — 11). И, наконец, при ГЭ (2) в среднем удалено 4,8 лимфоузлов (минимум — 1, максимум — 10).
При аденокарциноме 3 типа во время ТХ операций (2) в среднем обнаружено 3 лимфоузла (минимум — 1, максимум — 5), а при ТТ операциях (8) выделено 8,1 лимфоузлов (минимум — 1, максимум — 18). И при ГЭ (72) в данной группе удалено 4,6 лимфоузлов (минимум — 1, максимум — 15).
Одними из основных и важных показателей хирургического лечения является анализ летальности и осложнений. Нами изучена летальность и ее причины после хирургического лечения КЭР, которые представлены в таблицах 5 и 6.
Наименьшая послеоперационная летальность наблюдалась после ТХ операций (0,2%), а наибольшая после ТТ вмешательств (1,3%). Общая послеоперационная летальность в ходе хирургического лечения КЭР в нашем исследовании составила 2,6%.
Основной причиной послеоперационной летальности явилась несостоятельность анастомозов, острый инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии.
Характер и частота ранних и поздних послеоперационных осложнений после хирургического лечения КЭР представлены в таблицах 7 и 8.
Таблица 7. Характер и частота ранних послеоперационных осложнений хирургического лечения кардиоэзофагеально-го рака
Характер осложнения Количество больных
Несостоятельность ЭГА на шее 11 (3%)
Несостоятельность внутри-плеврального ЭГА 8 (2,1%)
Пневмония 6 (1,6%)
Внутрибрюшное 4 (1,1%)
кровотечение
Внутриплевральное 3 (0,8%)
кровотечение
Острая кишечная 2 (0,5%)
непроходимость
Тромбоэмболия легочной артерии 2 (0,5%)
Острый инфаркт миокарда 2 (0,5%)
Острый тромбоз 1 (0,2%)
мезентериальных сосудов
Нагноение послеоперационной раны 1 (0,2%)
Подкожная эвентрация 1 (0,2%)
Несостоятельность эзофагоеюноанастомоза 2 (0,5%)
Полиорганная 4 (1,1%)
недостаточность
Всего 47 (12,7%)
Как видно из представленной таблицы доминирующим послеоперационным осложнением была несостоятельность ЭГА на шее и в плевральной полости, которые были диагностированы у 11 (3%) и 8 (2,1%) пациентов соответственно. Данное осложнение стало причиной смерти у 3 больных.
В структуре поздних послеоперационных осложнений, после выписки пациентов из стационара, лидировали стриктуры ЭГА на шее (3%) и стеноз эзо-фагоеюноанастомоза (2,7%), что потребовало в последующем эндоскопического лечения данной категории больных в условиях стационара.
Основным критерием эффективности хирургического лечения у пациентов с ЗНО является их выживаемость. Учитывая убывание пациентов в группах с
Таблица 8. Характер и частота поздних послеоперационных осложнений хирургического лечения кардиоэзофаге-ального рака
Характер осложнения Количество больных
Стриктура ЭГА на шее 11 (3,0%)
Стриктура эзофагоеюноанастомоза 10 (2,7%)
Рецидив во внутриплевральном ЭГА 2 (0,5%)
Рецидив в эзофагоеюноанастомозе 2 (0,5%)
Рецидив в ЭГА на шее 1 (0,3%)
Всего 26 (7,0%)
Таблица 9. Выживаемость пациентов при кардиоэзофаге-альном раке в зависимости от вида операции
Время наблюдения Операция 1 год 3 года 5 лет
ТХ 63,2% 35,5% 26,7%
ТТ 68,4% 41,9% 34,1%
ГЭ 67,1% 41,1% 36,4%
течением времени по причине их летальности, расчет выживаемости производился по формуле Капла-на-Мейера. Нами была рассмотрена одногодичная, трех- и пятилетняя выживаемость пациентов в зависимости от вида доступа, но независимо от типа КЭР. Данные выживаемости больных КЭР представлены в таблице 9.
Как видно из представленной таблицы показатели выживаемости, независимо от типа КЭР, выше после ТТ операций на всех сроках наблюдения.
Нами была также проанализирована выживаемость пациентов при разных типах КЭР в зависимости от доступа. Данные представлены в таблицах 10 и 11.
При КЭР первого типа после ТХ операций в течение одного года наблюдалось 73,6% выживших пациентов, до трех лет — 47,3%, до пяти лет — 36,8%. После ТТ операций — 65,3; 53,8 и 46,1% больных соответственно.
При КЭР второго типа после ТХ операций в течение одного года наблюдалось 52,1% выживших пациентов, до трех лет — 18,8% и до пяти лет — 16,6%. После ТТ операций — 81,1; 35,8 и 32% больных соответственно.
Таблица 10. Показатели выживаемости пациентов карди-оэзофагеальным раком первого типа в зависимости от доступа
Время наблюдения 1 год 3 года 5 лет
Доступ
ТХ 73,6% 47,3% 36,8%
ТТ 65,3% 53,8% 46,1%
Таблица 11. Показатели выживаемости пациентов кардиоэзофагеальным раком второго типа в зависимости от доступа
Время наблюдения Доступ 1 год 3 года 5 лет
ТХ 52,1% 18,8% 16,6%
ТТ 81,1% 35,8% 32,0%
В целом пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения КЭР в нашем исследовании независимо от типа опухоли и вида операции составила 35,7%.
Выводы
1. Наилучшие результаты радикальности имели место при аденокарциномах 1 типа после ТХ и ТТ операций и аденокарциномах 3 типа после ТТ вмешательств — 5, 31; 6,11 и 8,13 лимфоузлов соответственно.
2. При хирургическом лечении кардиоэзофагеаль-ного рака наиболее низкое количество послеоперационных осложнений отмечено при гастрэктомиях с резекцией нижней трети пищевода (10,3%), а отдаленные осложнения реже всего были после трансторакальных операций (2,6%).
3. Послеоперационная летальность превалировала после трансторакальных хирургических вмешательствах и составила в сравнении с трансхиатальными операциями 1,3 и 0,2% соответственно.
4. Наиболее высокая пятилетняя выживаемость наблюдалась после трансторакальных операций и составила 34,1%.
5. Трансхиатальный доступ в лечении больных кардиоэзофагеальным раком второго типа является неоправданным с точки зрения онкологического радикализма, но учитывая низкую послеоперационную летальность при его использовании, может быть показан у пациентов с отягощенным соматическим статусом.
Литература
1. Абакумов М.М. История тонкокишечной пластики пищевода. К 100-летию операции Ру - Герцена / М.М. Абакумов, С.А. Кабанова, П.М. Богопольский // Хирургия. — 2008. — № 1. — С. 72—75.
2. Давыдов М.И. Рак проксимального отдела желудка: современная классификация, тактика хирургического лечения, факторы прогноза / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов // Русский медицинский журнал. Онкология. — 2008. — 16. — С. 914.
3. Тер-Ованесов М.Д. Факторы прогноза хирургического лечения рака проксимального отдела желудка: дис. ... д-ра мед. наук / М.Д. Тер-Ованесов. — Москва, 2007.
4. Лукашенко А.В. Химиотерапия при распространенном раке желудка и гастроэзофагальном раке / А.В. Лукашенко, С.И. Киркилевский // Онкология. — 2008. — Т. 10, № 1. — С. 12—20.
5. Тер-Ованесов М.Д. Индекс Лимфогенного Мета-стазирования» (ИЛМ) как прогностический фактор
хирургического лечения рака желудка, способный нивелировать феномен миграции стадии / М.Д. Тер-Ованесов, М.И. Давыдов, Э.Э. Леснидзе // 5 Съезд онкологов стран СНГ, Ташкент, 2008. — 134 с.
6. Чернявский А.А., Лавров Н.А. Современные подходы к хирургическому лечению рака пищеводно-желудочного перехода // Вест. хирург. гастроэнте-рол. — 2008. — № 2. — С. 13—23.
7. Ramin A. Relationship between p53 Expression and Gastric Cancers in Cardia and Antrum / A. Ramin, A.-Ali Keshtkar, T. Amiriani, V. Kazemi-Nejad // Arch. Iran. Med. — 2008. — Vol. 11 (Suppl. 5). — Р. 502—06.
8. Siewert J.R., Stein H.J. Classification of the adenocarcinoma of the oesophagogastric junction // British Journal Surgery. — 1998. — 85. — P. 1457—1459.
9. Fukagawa T. Isolated tumour cells in lymph nodes in proximal gastric cancer / T. Fukagawa, M. Sasako, S. Nunobe et al. // The proceedings of the 6th International Gastric Cancer Congress, Tokyo, Japan, 2005: Workshop 3 (Micrometastasis). — P. 63.
