CC BY
126
УДК: 616.333+616.329]-006.6-089
современные подходы хирургического лечения рака кардии с переходом на пищевод
э.р. тикаев, М.в. Бурмистров, р.ф. Еникеев, С.в. Эинченко, Е.И. Сигал, р.М. тазиев, И.А. бродер, И.ф. раббаниев, А.А. Морошек
Кафедра онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии, Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань 420029, г. Казань, Сибирский тракт, 29, e-mail: [email protected]
Представлен опыт хирургического лечения кардиоэзофагеального рака у 224 пациентов, находившихся на лечении в РКОД МЗ РТ г. Казани. Больные разделены на 3 группы в зависимости от типа аденокарциномы по классификации J.R. Siewert. В первой группе было 35 (15,6 %), во второй - 107 (47,8 %), в третьей - 82 (36,6 %) больных. Каждая группа разделена на подгруппы, в зависимости от следующих выполненных операций: трансхиатальные пластики пищевода с эзофагогастроанастомозом на шее, трансторакальные пластики пищевода (операции типа Льюиса и Гэрлока) с внутриплев-ральным эзофагогастроанастомозом и гастрэктомии с высокой резекцией пищевода. Показана высокая результативность дифференцированного подхода в хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака в зависимости от типа аденокарциномы. Так, при Siewert 1 возможно проведение трансхиатальных и трансторакальных пластик пищевода, тогда как выполнение гастрэктомий при Siewert 2 и трансхиатальных пластик пищевода при Siewert 3 прогностически неблагоприятно.
Ключевые слова: кардиоэзофагеальный рак, хирургическое лечение.
MODERN APPROACHES TO SURGICAL TREATMENT FOR CARDIO-ESOPHAGEAL CANCER E.R. Tickaev, M.V. Burmistrov, R.F. Enikeev, S.V Zinchenko, E.I. Sigal, R.M. Tasiev,
I.A. Broder, I.F. Rabbaniev, A.A. Moroshek Department of oncology and surgery of Kazan State Medical Academy, Republic Clinical Oncology Dispensary, Kazan 29, Sibirsky tract, 420020-Kazan, e-mail: [email protected]
The experience of surgery in 224 patients with cardio-esophageal cancer treated in the Kazan Republic Clinical Oncology Dispensary is presented. The patients are divided into 3 groups in respect of the type of adenocarcinoma (classification by J.R. Siewert). Thus, the first group consists of 35 (15.6 %) patients, the second-107 (47.8 %) and the third - 82 (36.6 %) patients. Each group is divided into subgroups according to the performed operation: transhiatal esophagoplasty with esophagogastroanas-tomosis on the neck, transthoracal esophagoplasty (operations by Lewis and Gerlock) with intrapleural esophadogastroanastomosis and gastrectomies with high resection of esophagus. High productivity of the differentiated approach to surgical treatment of cardio-esophageal cancer depending on the type of adenocarcinoma is shown. So, it is revealed that performance of transhiatal and transthoracal esophagoplasty is possible in cases of type I adenocarcinoma. Gastrectomies in cases of type II adenocarcimoma are of poor prognosis. And type III adenocarcinoma makes transhiatal esophagoplasty extremely unfavorable.
Key words: cardio-esophageal cancer, adenocarcinoma, esophagectomy, Barret’s cancer.
Кардиоэзофагеальный рак (КЭР) - рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод, который характеризуется как высокозлокачественная опухоль с лимфогенным метастазированием в лимфоколлекторы как брюшной полости, так и средостения. За последние 20 лет, на фоне снижения заболеваемости раком желудка, отмечен резкий рост случаев КЭР [2, 3]. Эта форма онкопатологии в настоящее время занимает 6-е место по причине смерти от рака во всем мире. При этом отмечается, что при эпидемиологических исследованиях в Европе и США выявлены значительные
изменения в структуре гистологического типа рака пищевода и пищеводно-желудочного перехода за счет увеличения доли аденокарцином [6, 7].
Несмотря на заметные успехи в хирургическом лечении КЭР, ближайшие и отдаленные результаты экстирпаций и резекций пищевода с одномоментной пластикой остаются неудовлетворительными. Данное обстоятельство требует всесторонней оценки оперативной техники и путей улучшения хирургического лечения КЭР. В связи с этим актуальным остается вопрос выбора оперативного доступа при этом виде рака [1, 4, 5].
Практически значимым примером попытки создания универсальной классификации для аденокарциномы зоны пищеводно-желудочного перехода является классификация, предложенная J.R. Siewert в 1996 г. [7]. С позиций этой классификации представляется интересным проанализировать непосредственную и отдаленную эффективность хирургического лечения больных кардиоэзофагеальным раком.
Материал и методы
За 12 лет, с 1998 по 2009 г., в отделении хирургии пищевода и желудка Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан находилось на лечении 224 пациента с КЭР Возраст больных от 36 до 84 лет (средний возраст - 63,2 года). В анализируемой группе преобладали лица мужского пола - 74,5 % и пациенты возрастной группы от 61 до 70 лет - 48,2 % (табл. 1). У 215 пациентов были выявлены различные сопутствующие заболевания, чаще всего со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При распределении больных КЭР по классификации Международного противоракового союза (2007 год, 5-е издание) TNM выявлено, что у большинства пациентов диагностирован КЭР Ша стадии - 92 и II стадии -58 наблюдений.
Все больные, согласно классификации J.R. Siewert [7], были разделены на три группы. Каждая группа подразделена на подгруппы, в зависимости от выполненной операции: транс-
хиатальная (ТХ) экстирпация пищевода с одномоментной заднемедиастинальной пластикой «стеблем» желудка и эзофагогастроанастомозом (ЭГА) на шее; резекция пищевода трансторакальным (ТТ) (право- или левосторонним) доступом с внутриплевральным анастомозом; гастрэкто-мия (ГЭ).
В первую группу вошло 35 (15,6 %) пациентов с аденокарциномой 1-го типа. Из них - 17 (48,6 %) произведена ТХ пластика пищевода и 18 (51,4 %) -ТТ. Во второй группе было 107 (47,8 %) человек с аденокарциномой 2-го типа, из которых 32 (29,9 %) прооперированы из ТХ доступа, 49 (45,8 %) - из ТТ доступа с внутриплевральным анастомозом (операции типа Льюиса и Гэрлока) и 24 (24,3 %) выполнили ГЭ с резекцией абдоминального сегмента пищевода. В третьей группе было 82 (36,6 %) человека с аденокарциномой 3-го типа. Из них 2 (2,4 %) больным произведена эзофагога-стрэктомия с одномоментной колопластикой левой половиной ободочной кишки, 8 (9,8 %) прооперированы из ТТ доступа с внутриплевральным анастомозом (операции типа Льюиса и Гэрлока) и 71 (87,8 %) пациенту выполнена ГЭ (табл. 2).
Общая послеоперационная летальность при хирургическом лечении КЭР составила 3,1 %, умерло 7 больных. В зависимости от варианта выполненных операций, независимо от уровня поражения по Siewert, наибольший уровень летальности зафиксирован при трансторакальных вмешательствах и при гастрэктомии - по 3 случая соответственно (табл. 3). Основные причины летальных исходов: несостоятельность
Таблица 1
распределение больных кардиоэзофагеальным раком по полу и возрасту
Возраст (лет) 31-40 41-50 51-60 61-70 71-90 Итого
Мужчины 5 12 44 79 27 167
Женщины - 4 8 29 16 57
Всего 5 16 52 108 43 224
Таблица 2
распределение больных Кэр по характеру оперативного вмешательства
в зависимости от типа опухоли
Операционный доступ ТХ ТТ ГЭ Итого
Siewert 1 17 18 - 35 (15,6 %)
Siewert 2 32 50 25 107 (47,8 %)
Siewert 3 2 8 72 82 (36,6 %)
Всего 51 76 97 224 (100 %)
современные подходы хирургического лечения рака кардии с переходом на пищевод -------------------------------------------------------------------------------- 63
Таблица 3
распределение показателей послеоперационной летальности в зависимости от характера оперативного вмешательства и типа опухоли
Доступ ТХ ТТ ГЭ
Siewert 1 (n=35) - 1 (2,8 %) -
Siewert 2 (n=107) 1 (0,9 %) 2 (1,8 %) 1 (0,9 %)
Siewert 3 (n=82) - - 2 (2,4 %)
Таблица 4
Количество ранних осложнений в зависимости от операции
Доступ ТХ ТТ ГЭ
Ранние Отдаленные Ранние Отдаленные Ранние Отдаленные
Siewert 1 5 (29,4 %) - 3 (16,6 %) - - -
Siewert 2 7 (21,8 %) 4 (12,5 %) 5 (10,0 %) 2 (4 %) 2 (8,0 %) 1 (4,0 %)
Siewert 3 2 (100 %) - 1 (12,5 %) - 8 (11,0 %) 2 (2,6 %)
ВСЕГО 14 (27,4 %) 4 (7,8 %) 9 (11,8 %) 2 (2,6 %) 10 (10,3 %) 3 (3,0 %)
анастомозов - 3, в том числе внутриплевраль-ных ЭГА - 2, эзофагоеюноанастомоза - 1; в остальных случаях - острый инфаркт миокарда, тромбоз брыжеечных сосудов, ТЭЛА и отек легких.
Осложнения при хирургическом лечении КЭР возникли в 18,7 % случаев (табл. 4), они представлены как ранними (табл. 5), так и отдаленными процессами (к последним отнесены стриктуры и рецидивы в зоне анастомозов).
Уровень осложнений зависел от вида выполненных операций и распространенности опухолевого процесса по Siewert, реже всего ранние осложнения возникали после ГЭ - в 10 (10,3 %) случаях, а отдаленные осложнения после ТТ операций - в 2 (2,6 %) случаях.
При анализе радикальности выполненных операций выявлено, что среднее количество удаленных лимфатических узлов равнялось 5,2.
При этом наибольшее количество лимфоузлов было удалено при операциях по поводу КЭР, классифицированного как Siewert 3, - 18 , наименьшее при Siewert 1 - 11. Выявлено, что наиболее радикальными оказались ТТ операции при Siewert 1 и Siewert 3, среднее количество удаленных лимфоузлов - 6,1 и 8,1 соответственно. Наименее радикальными были ТХ пластики при Siewert 3, в среднем в послеоперационном материале обнаружено 3 лимфоузла.
Однако основным критерием эффективности хирургического лечения у пациентов со злокачественными новообразованиями, как известно,
Таблица 5
характер и частота ранних осложнений после хирургического лечения Кэр
Количество осложнений Количество больных
Несостоятельность ЭГА на шее 7
Несостоятельно сть внутриплеврального ЭГА 6
Плеврит 4
Пневмония 4
Внутрибрюшное кровотечение 3
Серозный перитонит 3
Внутриплевральное кровотечение 2
Эмпиема плевры 2
Острая кишечная непроходимость 1
Отек легких 1
Тромбоэмболия легочной артерии 1
Острый инфаркт миокарда 1
Острый тромбоз мезентериальных сосудов 1
Нагноение послеоперационной раны 1
Приступы аритмии в послеоперационном периоде 1
Подкожная эвентрация 1
Несостоятельно сть эзофаго еюноанастомоза 1
Полиорганная недостаточность 1
Всего 41
1 Операция
11 1
1 J _П2
1 J 1-censored
+ 2-censored
1 1
-а—нн-п і
1
' і 1 1 -ні
і - +
п і і і і і г~
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00
Продолммтельность (годы)
Рис. 1. Отдаленная выживаемость пациентов при КЭР Siewert 1, в зависимости от вида оперативного вмешательства:
1 - ТХ, 2 - ТТ
V Операция
і’ 1
jA Л2
11 _■ ! 3
J 1-censored
+ 2-censored
4 1 -r 3-censored
1 u-і ;
■_ і _ ” ; “i
1---------1--------1-------1--------1-------1--------Г~
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00
Продолжітельность (годы)
Рис. 2. Отдаленная выживаемость пациентов при КЭР Siewert 2, в зависимости от вида оперативного вмешательства:
1 - ТХ, 2 - ТТ, 3 - ГЭ
являются показатели отдаленной выживаемости. Учитывая убывание пациентов в группах с течением времени по причине летальности, подсчет производился по Каплану-Мейеру. Следует отметить, что в данном исследовании проанализировано 206 случаев из 224, так как 11 пациентов проживали в отдаленных регионах страны, 7 больных умерли в послеоперационном
периоде и при анализе отдаленных результатов лечения не учитывались.
При КЭР Siewert 1 под динамическом наблюдении находились 33 больных, которые перенесли ТХ и ТТ пластики пищевода. В отдаленные сроки после ТХ пластики пищевода погибли 13 пациентов, сроки жизни составили от 2 до 102 мес. Аналогичный показатель при ТТ операциях (п=9) составил от 3 до 50 мес. После ТХ пластики пищевода живы 4 больных, сроки наблюдения составили от 18 до 111 мес, после ТТ операций живы 8 пациентов, сроки - от 15 до 131 мес (рис. 1). Медиана продолжительности жизни (МПЖ) составила при ТХ операциях 25 мес, при ТТ - 15 мес.
После операций в объеме ТХ, ТТ и ГЭ по поводу КЭР Siewert 2 в отдаленном периоде наблюдались 96 больных. Из них в отдаленном периоде умерли 24 пациента, перенесших ТХ пластику пищевода, сроки жизни составили от 3 до 51 мес. Аналогичный показатель при ТТ операциях (п=29) составил от 4 до 41 мес, при ГЭ (п=17) - от 4 до 44 мес соответственно. Сроки жизни 4 живых пациентов после ТХ пластики пищевода составили от 22 до 125 мес, после ТТ операцияй (п=15) - от 5 до 142 мес, при ГЭ (п=7) - от 8 до 42 мес соответственно (рис. 2). Таким образом, МПЖ составила при ТХ - 19 мес, при ТТ - 20 мес, при ГЭ - 14 мес.
При КЭР Siewert 3 больным (п=76) также выполнялись ТХ, ТТ операции и ГЭ. В отдаленные сроки (от 11 до 12 мес) после ТХ пластики пищевода умерли 2 пациента. Аналогичный показатель при ТТ операциях (п=3) составил от 5 до 63 мес. при ГЭ (п=43) - от 11 до 115 мес соответственно. После ТТ пластики пищевода живы 3 больных, сроки наблюдения составили от 45 до 113 мес, после ГЭ (п=25), сроки наблюдения - от 2 до 137 мес (рис. 3). Таким образом, МПЖ при ТХ операциях составила - 10 мес, при ТТ вмешательствах -63 мес, при ГЭ - 20 мес.
Нами были рассмотрена выживаемость пациентов по временным шкалам при разных типах КЭР (1 год, 3 года и 5 лет). При Siewert 1 после ТХ операций в течение одного года наблюдалось 70,6 %, до 3 лет - 41,0 % и до 5 лет -35,2 % пациентов. После ТТ операций - 64,7, 53,0 и 47,0 % больных соответственно.
СОВРЕМЕННыЕ ПОдХОды ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА КАРдИИ С ПЕРЕХОдОМ НА ПИщЕВОд
------------------------------------------------------------------------------------- 65
Рис. 3. Отдаленная выживаемость пациентов при КЭР Siewert 3, в зависимости от вида оперативного вмешательства:
1 - ТХ, 2 - ТТ, 3 - ГЭ
При КЭР Siewert 2 после ТХ операций в течение одного года наблюдалось 53,5 %, до 3 лет - 17,8 % и до 5 лет - 14,3 % пациентов. После ТТ операций - 82, 34 и 32 % больных соответственно. После ГЭ 1 год наблюдалось 54 %, до 3 лет - 41,6 % больных и до 5 лет -29 % пациентов
При КЭР Siewert 3 после ТХ операций ни один из больных не пережил первый год наблюдения. После ТХ операций в течение 1 года наблюдалось 83,3 %, до 3 лет и до 5 лет -
66,6 % больных. После ГЭ - 70,5, 42,6 и 41,1 % пациентов соответственно.
При анализе отдаленных результатов хирургического лечения установлено, что при КЭР, стратифицированного как Siewert 1, показатели одногодичной выживаемости лучше после ТХ операций - 70,6 %. Однако в этом случае 3- и 5-летняя выживаемость оказалась максимальной после ТТ хирургических вмешательств - 53,0 %
и 47,0 % соответственно. При Siewert 2 наиболее высокие показатели 1- и 5-летней выживаемости зарегистрированы после ТТ операций - 82,0 % и 32,0 % соответственно, тогда как 3-летней выживаемости после ГЭ - 41,6 %. При КЭР Siewert 3 лучшие показатели 1-, 3- и 5-летней выживаемости получены при ТТ операциях - 83,3,
66,6 и 66,6 % соответственно. При всех типах операций в целом был отмечен достаточно высокий уровень 5-летней выживаемости - 34,4 %. однако особенно следует отметить отдаленные результаты при ГЭ, выполненных по методике проф. М.З. Сигала, - 46,0 %.
Таким образом, при всех типах аденокарцином, поражающих зону кардиоэзофагеального перехода, наиболее радикальными являются трансторакальные вмешательства (операции по типу Гэрлока или Льюиса). Однако в исследовании не получено статистически значимых различий в отдаленных результатах лечения в зависимости от вида операций, соответственно. мы считаем возможным выполнение трансхиатальных вмешательств у больных с КЭР.
ЛИTЕРATУРA
1. Баймухамедов А.А. Оптимизация лечебной тактики при распространенном кардиоэзофагеальном раке: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1999. 265 с.
2. давыдов М.И. Принципы хирургического лечения злокачественных опухолей в торакоабдоминальной клинике // Вопросы онкологии. 2002. Т. 48, № 4-5. С. 468-479.
3. Тер-Ованесов М.д., давыдов М.И., Леснидзе Э.Э. Индекс лимфогенного метастазирования (ИЛМ) как прогностический фактор хирургического лечения рака желудка, способный нивелировать феномен миграции стадии // Материалы V съезда онкологов стран СНГ. Ташкент, 2008. С. 36.
4. Тер-Ованесов М.д. Факторы прогноза хирургического лечения рака проксимального отдела желудка: Aвтореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2007. 54 с.
5. Maruyama K., Sasako M., Kinoshita T. Can sentinel node biopsy indicate rational extent of lymphadenectomy in gastric cancer surgery? Fundamental and new information on lymph node dissection // Langenbecks Areh. Surg. 1999. -Vol. 38 (4). P. 149-157.
6. Saha S., Dehn T.C. Ratio of invaded to removed lymph nodes as a prognostic factor in adenocarcinoma of the distal esophagus and esophagogastric junction // Dis. Esophagus. 2001. Vol. 14 (1). P. 32-36.
7. Siewert J.R. Classification of the adenocarcinoma of the oesoph-agogastric junction // Br. J. Surg. 1998. № 85. P. 1457-1459.
Поступила 22.12.10
