Некоторые проблемы лечения рака желудка 1. Клинико-иммунологические особенности кардиоэзофагеального рака Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ... 127

УДК 616.333-006.6-089.87 А .Г. Барышев НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА 1. Клинико-иммунологические особенности кардиоэзофагеального рака Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар Контактная информация:

Барышев Александр Геннадиевич, доцент кафедры онкологии с курсом торакальной хирургии ФПК и ППС, ГОУ ВПО адрес: 350004, г. Краснодар, ул. Седина 4; тел. +7(988)247-88-91; e-mail: [email protected]

Статья поступила: 28.06.2010, принята к печати 16.09.2010.

Резюме

В настоящей статье представлены результаты лечения 154 больных кардиоэзофагеальным раком, которым была выполнена операция Осава-Гэрлока. При изучении естественной активности натуральных киллеров установлено, что цитотоксический индекс был выше у пациентов с умеренно дифференцированной аденокарциномой во II стадии заболевания. У больных с низко- и недифференцированными опухолями с III и IV стадиями опухолевого процесса активность натуральных киллеров была ниже, что отрицательно отразилось на отдаленных результатах лечения.

Ключевые слова: кардиоэзофагеальный рак, операция Осава-Г эрлока, натуральные киллерные клетки.

A.G. Baryshev

CLINIKO-IMMUNOLOGIC SPECIALTIES OF THE CARDIOESOPHAGEAL CANCER

1. Clinical and immunological features kardioezofagealnogo cancer

The Kuban state medical university, Krasnodar

Abstract

In the article we are presented the results of treatment 154 patients with cardioesophageal cancer by Osava-Garlok operation has been executed. Was studied activity of natural killers, it have been established, that the cytotoxic index above at patients with moderately differentiated adenocarcinoma in II stage of disease. At patients with low - and not differentiated tumours with III and IV stages, activity of natural killers was more low that was negatively reflected in the remote results of treatment.

Keywords: cardioesophageal cancer, operation of Osava-Gаrlok, natural killer cells.

Введение

За последние 20 лет, на фоне снижения заболеваемости раком желудка, отмечено заметное увеличение числа больных кардиоэзофагеальным раком (КЭР), результаты лечения которого пока трудно признать удовлетворительными [2; 7]. Рак проксимального отдела желудка и пищеводно-желудочного перехода занимает 6 место в мире среди причин смерти от онкопатологии [17]. Из всех карцином желудка опухоли этой локализации составляют от 10 до 37 % [9; 17].

В последнее время в Европе и Соединенных Штатах Америки произошли значительные изменения в структуре гистологического типа рака пищевода в сторону роста аденокарцином, что, по-видимому, связано с распространением воспалительных заболеваний кардиоэзофагеальной зоны (гастроэзофагеального рефлюкса, пищевода Баррета и т.д.) [14]. Несмотря на достижения современной медицины, даже в специализированных медицинских учреждениях операбельность больных с КЭР остается низкой - 40-72 %, а резектабельность колеблется от 38 до 69 %, что не оставляет надежд на благополучный результат заболевания у значительной части пациентов с этой патологией [2; 8]. Переход опухоли на пищевод не только затрудняет хирургическое лечение, но и ухудшает непосредственные и отдаленные результаты, по сравнению с карциномами тела и дистальных отделов желудка при КЭР послеоперационная летальность составляет 4-

18 %, а 5-летняя выживаемость колеблется от 13 до 42 % [8; 9]. Такой итог КЭР во многом обусловлен не только локальной агрессивностью опухоли, выражающейся в поражении сразу двух органов и часто смежных с ними анатомических структур, но и регионарным метастазированием как в абдоминальные, так и в медиастинальные лимфатические коллекторы [18].

Кроме того, процесс прогрессии карциномы также непосредственно связан с количеством имму-нокомпетентных клеток и их противоопухолевой активностью [6]. Известно, что выживаемость больных раком зависит от типа клеточной инфильтрации опухоли [10]. Высокая инфильтрация бластомы 0056+ клетками уменьшает риск метастазирования в регионарные лимфатические узлы.

В свою очередь, по мере прогрессирования рака и распространения по лимфатической системе, инфильтрация тканей натуральными киллерными (НК) и дендритными клетками снижается. НК-клетки

- большие гранулярные лимфоциты - являются одним из компонентов врожденного клеточного иммунитета, участвуют в противоопухолевой и противо-инфекционной защите, проявляя цитотоксическую активность, а также они задействованы в иммунорегуляции, выполняя цитокин-продуцирующие функции [1; 4; 6; 12]. Кроме того, они подавляют опухолевую прогрессию, производя ФНО и КСФ [1; 11]. Опухоль, защищаясь, подавляет активность НК через продукцию простагландина Е2 и трансформирующего ростового фактора в [19].

Неудовлетворенность ближайшими и отдаленными результатами, технические трудности, возникающие при выполнении хирургического этапа лечения, тяжесть состояния больных на фоне основного и сопутствующих заболеваний, а также клинико-иммунологическая агрессивность опухоли заставляют искать новые пути эффективного лечения КЭР.

Целью данного исследования было изучение взаимосвязей клинико-иммунологических особенностей опухоли с результатами лечения больных КЭР.

Материалы и методы

С 2001 по 2007 гг. в гастроэнтерологическом отделении Клинического онкологического диспансера Краснодарского края по поводу КЭР прошли лечение 218 пациентов, среди которых преобладали лица с III и

IV стадиями заболевания (табл. 1). У 64 (29,4%) больных лечение было симптоматическим; лапароторакоф-ренотомия гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода и спленэктомией (операция Осава-Гарлока) была выполнена 154 больным (70,6 %), мужчин было 123 (79,9 %), женщин - 31 (20,1 %), сопутствующие заболевания имели 117 (76 %) пациентов.

Из представленных данных видно, что в группе прооперированных больных преобладали лица с III и IV стадиями заболевания - 113 (73,4 %) пациентов (табл. 2), а по гистологической структуре - умеренно- и низкодифференцированные аденокарциномы - 127 (82,5 %) (табл. 3).

Операция Осава-Гэрлока проводилась в положении больного на правом боку, начиналась с ла-паротомии с обходом пупка слева от воображаемой линии, проходящей через VI межреберье к срединной линии. После ревизии органов брюшной полости и установления резектабельности опухоли выполнялась торакотомия с пересечением левой прямой мышцы живота, реберной дуги и диафрагмото-мия с удалением пищеводного окна диафрагмы. После мобилизации блока органов с лимфодиссекцией в объеме 02, удалении наддиафрагмальных и пара-аортальных лимфоузлов до левой нижнее-легочной вены, выполнялась гастрэктомия, резекция пищевода до межбронхиального сегмента, спленэктомия. Интраоперационная кровопотеря в среднем составила 450 мл. Комбинированные вмешательства выполнены 39 (25,3 %) пациентам, чаще всего - с инвазией опухоли в хвост поджелудочной железы - 19 (48,7 %) и диафрагму - 15 (38,5 %).

С целью изучения клинико-иммунологических особенностей опухоли и их влияния на результаты лечения, у 54 пациентов, которым была выполнены операции Осава-Гэрлока, с разными стадиями и гистологическими формами заболевания отобранных рандомизированно (двойным слепым методом) выделяли мононуклеары периферической крови на градиенте плотности по стандартной методике [3] и определяли цитотоксическую активность НК в отношении эритромиелоидной клеточной линии К-562 с помощью 3Н-уридинового цитотоксического теста (ИазЫ-шоШ, Бийо, 1971) в модификации Т.М. Рыковой с сотрудниками (1981) [5]. Уровень естественной цито-токсической активности оценивали с помощью цито-токсического индекса (ЦИ), отражающего долю погибших клеток в % [13].

Результаты и обсуждение

Из 154 больных, которым были сделаны операции Осава-Гэрлока, клинически и гистологически радикально прооперированными^) были признаны

115 (74,6 %). Дисфагические проявления исходно зафиксированы у 142 (92,2) % пациентов, дефицит массы тела у - 58 (37,6%), сопутствующая патология.

Ранние послеоперационные осложнения у 19 (12,3%) пациентов:

6 ограниченных гидротораксов,

2 эмпиемы плевры слева,

1 НШМКА

1 ТЭЛА,

3 нагноения послеоперационной раны,

6 левосторонних пневмоний, одна из которых закончилась летальным исходом. Оперативное вмешательство такого объема относится к разряду сложных, их выполняют только опытные специалисты. Большинство пациентов прооперированы в 2005-2007 гг. проводимого исследования, когда уже появился достаточный опыт выполнения операций и ведения больных в послеоперационном периоде.

Мы отказались от сохранения дистального отдела желудка и его последующего анастомозирования с пищеводом ввиду того, что эндофитное поражение проксимального отдела желудка исключает такую возможность по онкологическим показаниям, в связи распространением процесса по стенке органа.

Кроме этого, при изучении лимфатических узлов в зоне правой желудочно-сальниковой артерии мы обнаружили в них метастазы опухоли в 12 % случаев. У большинства больных 120 (77,9 %) мы встретились с КЭР, распространяющимся на желудок (Siewert - III тип), хотя данная классификация, на наш взгляд, и не является определяющей при решении вопроса об объеме операции и хирургическом доступе.

Как минимум, субтотальная резекция пищевода и правосторонняя торакотомия для полноценной лимфодиссекции необходимы при плоскоклеточном раке, поскольку при данном гистологическом типе опухоли идет ее активное лимфогенное распространение, а также возможно наличие «прыгающих» метастазов.

При выполнении операций по поводу аденокарциномы кардии мы, пересекая пищевод, отступали вверх на 5-7 см от видимого края опухоли и отправляли стенку органа по линии отсечения для ин-траоперационного цитологического и затем отдельного гистологического исследования.

Наличие метастатических очагов по линии отсечения пищевода интраоперационно было установлено у 3 (1,9 %) больных, что потребовало дополнительной его резекции.

Левосторонняя лапароторакофренотомия применялась нами принципиально только у пациентов с распространением опухоли до нижней трети ретро-кардиального сегмента пищевода, так как его поражение выше не всегда позволяет адекватно отступить от края новообразования для соблюдения принципа абластики, чтобы в последующем сформировать надежный пищеводно-тонкокишечный анастомоз.

Распространение опухоли на ретрокардиаль-ный сегмент пищевода и выше зачастую сочеталось с генерализацией опухолевого процесса, технически выполнение хирургического этапа было возможно, но это не всегда оправдывалось с онкологических позиций. Нам встретилось только 3 случая, когда было возможно удалить желудок и пищевод из ла-паротомного доступа трансхиатально, в данное исследование они не включались.

Метастатическое поражение лимфатических узлов выше диафрагмы наблюдалось у 25(16,2 %) больных, никто из этой группы пациентов не прожил больше 3 лет после операции.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ... 129

В процессе изучения цитотоксической активности НК на клетки К562 было обнаружено, что во II стадии и при умеренной дифференцировке опухоли эффективность клеточного иммунного ответа была выше; чем агрессивнее была карцинома и ниже степень ее дифференцировки, тем слабее проявлялась работоспособность естественных киллеров. Среди обследованных в 1-11 стадии заболевания было 17 человек, преобладали опухоли С2

- 11 (64,7 %), у больных в III и IV стадиях (37) чаще встречались опухоли С3 - 27 (72,9 %) - табл. 4.

Основой узнавания НК клеток-мишеней является комплиментарное соответствие «рецепторов естественной токсичности» на поверхности НК лигандам различного типа, модификация которых возможна в связи с действием различных стрессовых факторов, одним из которых может быть опухолевая прогрессия [15; 16].

Распределение всех пролеченных больных КЭР по стадиям

Выводы

Таким образом установлено, что распространенность опухоли и отдаленные результаты лечения напрямую связаны с цитотоксической активностью НК, которая выше в группе больных с умеренно дифференцированной аденокарциномой при III ст

- 29,6+7,2%, Ш-^ ст - 22,8±6,7%, при низкой дифференцировке рака соответственно: 18,6+6,2 %; 14,8+8,3 %. Низкодифференцированные аденокарциномы преобладают у больных КЭР, что во многом объясняет агрессивное течение болезни; снижение активности НК у пациентов этой группы отрицательно отражается на отдаленных результатах лечения. Улучшение отдаленных результатов лечения КЭР напрямую зависит от своевременной диагностики, радикализма хирургического этапа и разработки новых способов комплексного воздействия на опухоль.

Таблица 1

Стадия 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Итого %

I 1 2 0 0 0 1 0 4 1,8

II 2 5 1 0 3 11 11 33 15,1

III 10 7 10 13 12 15 11 78 35,8

IV 12 16 10 18 14 11 22 103 47,3

Всего 25 30 21 31 29 38 44 218 100

Таблица 2

Распределение больных, которым сделана операция типа Осава-Гэрлока, по стадиям

Стадия 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Итого %

I 1 2 0 0 0 1 0 4 02,5

,Н 2 5 1 0 3 11 11 33 21,4

III 10 7 10 13 12 15 11 78 50,6

IV 4 5 4 7 6 7 6 39 25,3

Всего 17 19 15 20 21 34 28 154 100

Таблица 3

Гистологические типы опухоли у прооперированных больных

С 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 ИТОГО %

01 1 1 1 1 1 0 1 6 3,9

С2 8 6 7 8 6 10 8 53 34,4

С3 6 9 5 9 11 19 15 74 48,1

С4 2 3 2 2 3 5 4 21 13,6

Всего 17 19 15 20 21 34 28 154 100

Таблица 4

Цитотоксическая активность НК в зависимости от стадии и дифференцировки опухоли____________________

Характеристика больных Умереннодифференцированная аденокарцинома Низко- и недифференцированная аденокарцинома

Ш стадия 29,6±7,2% 18,6±6,2%

Ш-^ стадия 22,8±6,7% 14,8±8,3%

Таблица 5

Отдаленные результаты лечения больных после операции типа Осава-Г эрлока

Стадия 3-летняя ОВ 5-летняя ОВ

I 3 (75,0 %) 2 (66,6 %)

II 17 (77,2 %) 7 (63,6 %)

III 46 (68,7 %) 15 (28,8 %)

IV 14 (42,4 %) 3 (12,0 %)

Всего 80 (100 %) 27(100 %)

130 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ...

Литература

1. Билынский Б.Т., Володько Н.Т., Шпарык Я.В. Иммунологические механизмы естественной противоопухолевой резистентности. - Киев: Наукова думка, 1991. - 248 с.

2. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Стилиди И.С. и др. Рак проксимального отдела желудка: стандарты хирургического лечения, основанные на 30-летнем опыте // Вестник Российской Акад. Мед. Наук.

- 2002. - № 1. - С. 25-9.

3. Кожевников В.С. Индукция дифференцировки Т-лимфоцитов человека тимическим фактором АФТ-6 (тактивин) // Иммунология. - 1985. - № 4. - С. 34-7.

4. Лыков А.П., Ложкин ИД, Басс А А. и др. Цитотоксическая активность клеток крови у больных раком желудка с различной активностью нервной системы // Иммунология. - 2000. - № 6. - С. 43-6.

5. Рыкова М.Т. Новая высокочувствительная техника тестирования нормальных киллеров // Иммунология. - 1983. - № 3. - С. 88-90.

6. Цой И.Г, Сапаров А.С, БулгеноваМ.Г. и др. Функциональная активность цитотоксических субпопуляций лимфоцитов локального и системного иммунитета при раке и язвенной болезни желудка // Иммунология. - 1994. - № 4. - С. 43-5.

7. Brener H., Rothenbacher D, Arndt V. Epidemiology of stomach cancer // Methods Mol. Biol. - 2009. -468. - P. 467-77.

8. Finley R.J., Inculet R.I. The results of esophagogastrectomy without thoracotomy for adenocarcinoma of the esophagogastrit junction // Ann.Surg. - 1989. - 210(4). - Р. 535-43.

9. Hansson L.E., Ekstrom A.M., Bergstrom R, Nyren O. Carcinoma of the gastric cardia: surgical practices and short-term operativeresults in a delined Swedish population // World. J. Surg. - 2000. - 24. - P. 473-8.

10. Ishigami S., Natsugoe S., Tokuda K. et al. Clinical impact of intratumoral natural killer cell and dendritic cell infiltration in gastric cancer // Cancer let. - 2000. - 159. - P. 103-8.

11. Kitamura H., Kodama F, Odagiri S. et al. Granulocitosis associatiated with malignant neoplasms: a clini-copatologic study and demonstration of colony-stimulating activity of tumor extracts // Hum. Pathol. -1989. - 20. - P. 878-85.

12. Koo G., Manyak C.L Suppressive effects of monocitic cells and transforming growth factor-beta on natural ciller cell differentiation in autoimmune viable motheating mutant mice // J. Immunol. - 1991. - 147. - P. 1194-200.

13. Leung K.H. Inhibition of human NK cell and LAK cell cytotoxicity and differentiation by PGE2 // Cell. Immunol. - 1989. - 123. - P. 384-95.

14. LochbeadP., El-Omar E.M. Gastric cancer // Brit.Med.Bull. - 2008. - 85. - P. 87-100.

15. Long E.O., Rajagopalan S. Stress signals activate natural killer cells // J. Exp. Med. - 2002. - 196. - P. 1399-402.

16. Moretta L., Moretta A. Unravelling natural killer cell function: trigerring and inhibitory human NK receptors // EMBO J. - 2004. - 23. - P. 255-9.

17. Parkin D, Pisani P., Ferley J. et al. Global cancer statistic // Ca. Cancer J. Clin. - 1999. - 49. - P. 33-64.

18. Siewert J.R., Stein H.J. Classification of adenocarcinoma of the esophagogastric junction. // Br. J. Surg. -1998. - 85. - P. 1457-9.

19. Taniguchi S., Dai C.H., Krautz S.B. Specific binding of interferon-gamma to high affinity receptors on human erythroid colon-forming cells // Exp. Hematol. - 1997. - 25. - P. 193-8.

УДК 616.33-006.6-033.2:616-08-036

2. Лечение метастатического рака желудка

Резюме

Экспрессия в опухоли факторов клеточной пролиферации и ангиогенеза является негативным прогностическим фактором при метастатическом раке желудка. Применение таргетной терапии позволяет улучшить результаты лечения этой группы больных.

Ключевые слова: метастатический рак желудка, химиотерапия, биотерапия, прогностические факторы.

2. The treatment metastatic gastric cancer Abstract

Expression of cellular proliferation and angiogenesis are negative prognosis factors of metastatic gastric cancer. Application target therapies at metastatic gastric cancer to improve results of treatment.

Key words: gastric cancer, chemotherapy, biotherapy, factors of prognosis.

Введение

У пациентов с метастатическим раком желудка экспрессия факторов дифференцировки опухоли (НЕЙ-2/пеи), ангиогенеза (УЕСР), и других, прямо коррелирует с более агрессивным течением заболевания. Высокая пролиферативная активность опухоли

(КТ67), отрицательно влияет на результат лечения, уменьшая длительность безрецидивной и общей выживаемости [3]. Существующие режимы химиотерапии малоэффективны [2; 6]. Применение совместно с химиотерапией таргетных препаратов, таких как гер-цептин, авастин, панитумумаб и др., дает значительные положительные результаты [1; 4; 5; 7].

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ... 131

Дальнейшее изучение биологических особенностей и факторов прогноза позволит избирательно применять различные варианты лекарственного воздействия на опухоль, что будет способствовать улучшению результатов терапии больных метастатическим раком желудка. Цель исследования - повышение эффективности лечения метастатического рака желудка. Задачи исследования - изучить особенности течения метастатического рака желудка (T1-4N1-3MJ во взаимосвязи с биологическими особенностями, гистологической структурой, формой роста, локализацией и пролиферативной активностью опухоли. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных метастатическим раком желудка.

Материалы и методы

В работе были использованы данные 17 пациентов, страдавших метастатическим раком желуд-ка(Т1-4Ы1-3М1), получавших лечение в 2006-2009 гг. Группа состояла из 5 (29,4 %) женщин и 12 (70,6 %) мужчин. Средний возраст 54 года. Наибольшее число пациентов в этой группе были в возрасте 21-47 лет (41,1 %). Всем 17(100 %) пациентам была проведена химиотерапия по схеме DCF (доцетаксел 75мг/м2 1 день, цисплатин 75 мг/м2 1 день, 5-фторурацил 750 мг/м 1-5 дни, суточная инфузия). Трое пациентов параллельно с химиотерапией получали авастин 7,5 мг/кг 1 раз в 3 недели, с последующим продолжением после окончания химиотерапии до прогрессирования опухолевого процесса. Наряду с традиционными видами диагностики, выявляющими распространенность опухолевого процесса, также изучали гистологический тип и дифференцировку опухоли, а также ее биомолекулярные маркеры.

Хирургическое лечение, в объеме расширенной гастрэктомии (02), получили четверо пациентов на первом этапе (до химиотерапии) и трое пациентов после химиотерапии по данной схеме (после полного исчезновения клинических признаков метастазирования).

Клинико -морфологические особенности

метастатического рака желудка

Размеры опухоли в исследуемой группе были разнообразны: Т - 3 (17,6 %) пациента, Т2 - 3 (17,6 %), Т3 - 4 (23,5 %), Т4 - 7(41,1 %) пациентов. Опухоль локализовалась: малая кривизна - 5 (29,4 %) пациентов, большая кривизна - 3 (17,6 %) пациента, субкар-диальный отдел - 2 (11,7 %), инфильтративная форма

- у 7(41,1 %) пациентов. Все пациенты имели распространенный метастатический процесс с поражением: брюшины - 12 (70,6 %), печени - 10 (58,8 %), легких - 2 (11,7 %), забрюшинных и параор-тальных лимфоузлов - 7 (41,1 %) и лимфоузлов грудного лимфатического протока - 1 (5,8 %). Морфологическая характеристика опухоли: аденокарцинома - 14 (82,3 %); перстневидно-клеточный рак выявлен в 1 (5,8 %) случае; недифференцированный - в 2 (11,6 %) случаях. Степень дифференцировки опухоли С3 была у 9 (52,9 %) больных.

Положительные рецепторы ЕСРЫ выявлены у 16 (94,1 %) больных (табл. 1). Отрицательные ИЕК2/пеи рецепторы в опухоли в группе выявлены только у 3 (17,6 %) пациентов, положительные ИЕК2/пеи (+; ++; +++) рецепторы - у 14 (82,3 %). Экспрессия УЕСР определялась у всех 17 (100 %) пациентов (табл. 1). Максимальный уровень экспрессии маркера клеточной пролиферации (Ю-67) оказался у пациентов с опухолью Т4 (табл. 2).

Таблица 1

Экпресиия рецепторов EGFR, Her2/neu, VEGF у пациентов с метастатическим раком желудка ______________

Рецепторы/ пациенты T1N1-3M1 T 2N1-3M1 T3N1-3M1 T4N1-3M1

EGFR:

- - - - 1 (5,8 %)

+ - 1 (5,8%) - 1 (5,8 %)

++ 1 (5,8 %) 1 (5,8 %) 2 (11,6 %) 1 (5,8 %)

+++ 2 (11,6 %) 1 (5,8 %) 2 (11,6 %) 4 (23,6 %)

HER2/neu:

- 1 (5,8 %) 1 (5,8 %) - 1 (5,8 %)

+ 2 (11,6 %) - - 2 (11,6 %)

++ - 1 (5,8 %) 3 (17,6 %) 3 (17,6 %)

+++ - 1 (5,8 %) 1 (5,8 %) 1 (5,8 %)

VEGF:

- - - - -

+ - - 1 (5,8 %) -

++ 1 (5,8 %) 1 (5,8 %) 1 (5,8 %) 2 (11,6 %)

+++ 2 (11,6 %) 2 (11,6 %) 2 (11,6 %) 5 (29,4 %)

Таблица 2

Уровень Ki-67 /пациенты TlN^Ml n=3 2T 1 3 1 n II OO T3Nl-3Ml n=4 T4Nl-3Ml n=7

0-25 % - - - 1 (5,8 %)

26-50 % - - 1 (5,8 %) 1 (5,8 %)

51-75 % 2 (11,6 %) 1 (5,8 %) 1 (5,8 %) 2 (11,6 %)

76-100 % 1 (5,8 %) 2 (11,6 %) 2 (11,6 %) 3 (17,6 %)

Результаты терапии Выводы

Полный эффект (в том числе полный морфологический эффект) наблюдался у 1 (б,8 %) пациента. Частичная регрессия наблюдалась у 4(23,4 %) пациентов, стабилизация процесса отмечена у 9 (б2,9 %) пациентов, у 2 (11,6 %) - прогрессирование опухолевого процесса.

Безрецидивная выживаемость наблюдалась у 1б (88,2 %) пациентов, у которых наблюдался положительный клинический эффект и составила 6,7 мес. У 12 (70,б %) пациентов с положительными рецепторами EGFR, безрецидивная выживаемость была б мес.

Безрецидивная выживаемость пациентов с положительными HER2/neu (1+,2+,3+) рецепторами у 11 (64,7 %) пациентов составила б,7 мес. У пациентов, получавших авастин, безрецидивная выживаемость была 8,6 мес.

В первый год лечения умерло 9 (б2,9 %) пациентов, во второй - б (29,4 %) пациентов. Больше

2 лет прожили 3 (17,6 %) пациента, которые живы до настоящего времени.

Медиана выживаемости составила 14 мес. У 16 (94,1 %) пациентов с положительными рецепторами EGFR безрецидивная выживаемость составила 10,6 месяцев.

Выживаемость пациентов с положительными HER2/neu (+; ++; +++) рецепторами у 14 (82,3 %) пациентов была 12,3 мес. У пациентов, получавших авастин, выживаемость составила 20,3 мес.

Высокая агрессивность опухоли, плохие результаты выживаемости пациентов с метастатическим раком желудка, недостаточная эффективность химиотерапии требуют поиска современных способов ранней диагностики и наиболее эффективных методов лечения данной патологии.

У большинства пациентов с метастатическим раком желудка опухоль выходила за пределы органа, а также преобладала эндофитная форма роста - 7 (41,1 %). Морфологически метастатический рак был представлен с аденокарциномой в 82,3 %, причем низкодифференцированный вариант выявлен у 52,9 % больных.

Агрессивный характер течения опухолевого процесса у большинства пациентов был сопряжен с гиперэкспрессией рецепторов: EGFR - 94,1 %, HER2/neu (+; ++; +++) - 82,3 %, а VEGF - у всех 100 %. Максимальный уровень экспрессии маркера клеточной пролиферации (Ki-67) выявлен у пациентов с инвазивной опухолью Т4. Применение схемы DCF самостоятельно, а также в комбинации с авастином, улучшает результаты лечения, увеличивает выживаемость больных метастатическим раком желудка.

В будущем поиск новых предикторов прогнозирования метастазирования и применение современных препаратов таргетной терапии, направленных на подавление клеточной пролиферации, ангиогенеза и других механизмов прогрессирования опухолевого процесса, позволят улучшить результаты лечения пациентов с распространенным раком желудка.

Литература

1. Jhawer M.P, Ilson D, Robinson E. Iterim results of a phase II study of modified docetaxel, cisplatin,and flurouracil(m DCF), and bevacizumab(BEV) in patients with metastatic gastroesophageal(GE) adenocarcinoma // ASCO. - 2008. - Gastrointestinal Cancer Symposium. - abstr. 109.

2. Kazmi S.M, Jhamb J. Toxiciti and efficacy of a weekly-based docetaxel, cisplatin,and 5FU(DSF) as first-line treatment for advanced gastric and esophageal cancer // ASCO. - 2009. - Gastrointestinal Cancer Symposium. - abstr. 68.

3. Liotta L, Stetler-Stevenson W. Principles of molecular cell biology of cancer: cancer metastisis. - Cancer principles and practice of oncology. - Ed. By V. De Vita, J. Lippincott company, 1989. - P. 98-115.

4. Okines A.F, Ashley S. Epirubicin, oxaliplatin, and capicitabine+/- panitumumab for advanced oesophagogas-tric(OG) cancer: Dose-finding study for prospective multicenter randomized phase II/III REAL3 trial // Gastrointestinal Cancer Symposium. - 2010. - abstr. 73.

5. Stoehlein M, Schemanski O. Intraoperative immunotherapy with the trifunctional antibody catumaxomab in patients with advanced gastric, colon, and pancreatic cancer: A pilot phase I study // ASCO. - 2008. - Gastrointestinal Cancer Symposium. - abstr. 120.

6. Sym S., Ryu M, Lee J. et al. Phase I study of docetaxel, capecitadine, and oxaliplatin(DXO)combination chemotherapy as a first-line treatment in patients with advanced gastric cancer // ASCO. - 2008. - Gastrointestinal Cancer Symposium. - abstr. 122.

7. Van Custem E, Kang Y. Efficcacy results from the ToGA trial: A phase III study of trastuumab added to standart chemotherapy(CT) in first-line human epidermal growth factor receptor 2(HER 2)- positive advanced gastric cancer(GC) // J Clin Oncol. - 2009. - 27. - 18s (suppl; abstr LBA4509).