CC BY
92
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
УДК 611.231+616.23]- 072
М. Л. Штейнер
ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ АНАТОМИЧЕСКИХ АНОМАЛИЙ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА У ПАЦИЕНТОВ С РАСПРОСТРАНЕННОЙ ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ, БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ) ПРИ ПРОВЕДЕНИИ БРОНХОСКОПИИ
Аннотация.
Актуальность и цели: изучение распространенности анатомических аномалий трахеобронхиального дерева, не влекущих выраженных функциональных нарушений, у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой, внебольничной пневмонией.
Материалы и методы. Проанализирована частота анатомических аномалий трахеобронхиального дерева по результатам 6510 бронхоскопий пациентов с изучаемой патологией.
Результаты. Анатомические аномалии трахеобронхиального дерева выявлены у 203 пациентов; при этом преобладали добавочные бронхи (182 случая). Кроме того, обнаружены различные варианты смещенного трахеального бронха (13 наблюдений), единственный случай сверхкомплектного трахеального бронха и дистальной транспозиции правого верхнедолевого бронха.
Выводы. Самой частой анатомической аномалией трахеобронхиального дерева у пациентов с рассматриваемой патологией являются добавочные бронхи левой базальной пирамиды и левый аксиллярный бронх. Не обнаружена связь частоты выявленных аномалий трахеобронхиального дерева с конкретной нозологической формой поражения легких, а также их влияния на течение этих заболеваний.
Ключевые слова: анатомические аномалии трахеобронхиального дерева, бронхоскопия, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, внебольничная пневмония.
M. L. Shteyner
BRONCHOSCOPY BASED DETECTION OF ANATOMICAL ANOMALIES OF THE TRACHEOBRONCHIAL TREE IN PATIENTS WITH COMMON PULMONARY
PATHOLOGY (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE, ASTHMA, COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA
Abstract.
Background. The aim of the work is to study the prevalence of anatomical anomalies of the tracheobronchial tree leading to no pronounced functional disorders in patients with chronic obstructive pulmonary disease, asthma and community-acquired pneumonia.
Materials and methods. Based on the results of 6510 bronchoscopies in patients with the aforementioned pathology, the rate of tracheobronchial tree anatomical anomalies was analyzed.
Results. Tracheobronchial tree anatomical anomalies were found in 203 patients; among which additional bronchi prevailed (182 cases). In addition, various kinds of
28
University proceedings. Volga region
№ 2 (34), 2015
Медицинские науки. Теоретическая медицина
ectopic tracheal bronchus (13 cases) and the only case of supernumerary tracheal bronchus and distal transposition of the right upper lobe bronchus were found.
Conclusions. Additional bronchi of the left basal pyramid and left axillary bronchus seem to be the most frequent tracheobronchial tree anatomical anomaly. No connection between the observed tracheobronchial tree anomalies and the specific type of nosological lung damage form has been established, which is also true for their impact on the course of these diseases.
Key words: anatomical anomalies of the tracheobronchial tree, bronchoscopy, in patients with chronic obstructive pulmonary disease, asthma, community-acquired pneumonia.
Введение
Аномалии развития трахеи и бронхов возникают вследствие нарушения эмбрионального формирования бронхолегочных структур. По статистическим данным пороки развития трахеи, бронхов и легких наблюдаются у детей в 0,002 % случаев [1, 2].
Часть врожденных заболеваний имеет яркую клиническую картину, обусловленную грубыми анатомическими и функциональными нарушениями, иногда несовместимыми с жизнью (трахеопищеводные свищи, агенезия и аплазия легких). Они проявляются, как правило, уже в раннем возрасте [1, 3-5]. Другие аномалии трахеи и бронхов менее фатальны, однако являются фактором, или отягощающим приобретенные заболевания легких у детей, или же являющиеся фактически субстратом для нагноительных процессов в легких [6, 7].
Но нередко анатомические аномалии трахеи и бронхов, не влекущие серьезных функциональных нарушений, выявляются случайно, чаще всего при бронхоскопическом исследовании, иногда при проведении лучевых методов исследования. К ним относятся добавочные сегментарные и долевые бронхи, большинство случаев трахеального бронха. Частота тех или иных аномалий может иметь региональные особенности [8-10].
Клинические проявления часто отсутствуют или маскируются фоновой легочной патологией. Поэтому является актуальным изучение распространенности трахеобронхиальных аномалий и выявление их влияния на течение наиболее распространенной легочной патологии.
Ранее нами изучалась частота таких бронхологических находок у пациентов с выраженным бронхообструктивным синдромом вследствие массивной обтурации нижних дыхательных путей бронхиальным секретом. Анатомические аномалии были обнаружены у этого контингента пациентов в 1,58 % случаев [11].
Цель работы - изучить распространенность анатомических аномалий трахеобронхиального дерева, не влекущих выраженных функциональных нарушений, у пациентов с наиболее распространенной легочной патологией (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, внебольничная пневмония).
Материалы и методы
Для решения поставленной задачи проанализированы результаты первичных лечебно-диагностических бронхоскопий, выполненных пациентам
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
29
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
пульмонологических отделений Самарской городской больницы № 4 с наиболее распространенной легочной патологией (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, внебольничная пневмония) за 20092014 гг. За исследуемый период их количество составило 6510 (100 %).
Бронхоскопия всем пациентам выполнялась по традиционным показаниям (исключение опухолевого процесса, кровохарканье, массивная обструкция нижних дыхательных путей бронхиальным секретом на фоне неэффективной собственной экспекторации, исключение туберкулезного процесса при наличии клинико-рентгенологического синдрома инфильтрации легочной ткани). У всех пациентов получено информированное согласие на проведение исследования.
Из исследования исключались пациенты с выявленным опухолевым или туберкулезным процессом, с выявленными во время бронхоскопии рентгенонегативными инородными телами, диссеминированными процессами в легких, а также все случаи внебольничных пневмоний у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Анамнестических сведений о наличии у пациентов анатомических аномалий трахеобронхиального дерева на момент осмотра не было.
Бронхоскопия проводилась фибробронхоскопами БВ-15Р (фирма Pen-tax, Япония), BF-TE, BF-1TE30, BF-1TE60 (Olympus, Япония), а также виде-обронхоскопом MAF-TE (Olympus, Япония), с помощью которого выполнялись эндобронхиальные фотографии. Премедикационная подготовка осуществлялась с учетом основного заболевания и сопутствующей соматической патологии. Местная анестезия проводилась по стандартной схеме с использованием 8 мл 55 %-го раствора лидокаина.
Для оценки воспалительных изменений слизистой нижних отделов дыхательных путей использована классификация J. M. Lemoine (1965) в модификации Г. И. Лукомского и Г. М. Орлова (1973).
Нозологический состав исследуемых пациентов, распределенных по годам исследования, представлен в табл. 1.
Таблица 1
Нозологический состав обследуемых пациентов
Нозологии Годы Общее количество пациентов
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Хроническая обструктивная болезнь легких 421 (6,47 %) 438 (6,73 %) 381 (5,85 %) 502 (7,71 %) 425 (6,53 %) 685 (10,52 %) 2852 (43,81 %)
Бронхиальная астма 85 (1,31 %) 234 (3,59 %) 168 (2,58 %) 164 (2,52 %) 118 (1,81 %) 205 (3,15 %) 974 (14,96 %)
Внебольничная пневмония 402 (6,18 %) 378 (5,81 %) 400 (6,14 %) 439 (6,74 %) 395 (6,07 %) 670 (10,29 %) 2684 (41,23 %)
Всего 6510 (100%)
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе проведенных бронхоскопий были выявлены следующие анатомические аномалии (табл. 2).
30
University proceedings. Volga region
№ 2 (34), 2015
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Таблица 2
Выявленные анатомические аномалии трахеобронхиального дерева у обследованных пациентов во время бронхоскопии
Анатомические аномалии трахеобронхиального дерева Нозологические формы
Хроническая обструктивная болезнь легких Бронхиальная астма Внебольничная пневмония
1 2 3 4
Добавочные бронхи
Добавочные бронхи правой базальной пирамиды 4 (0,061 %) 1 (0,015 %) 3 (0,046 %)
Добавочные бронхи левой базальной пирамиды 47 (0,722 %) 13 (0,200 %) 40 (0,614 %)
Добавочный бронх средней доли правого легкого 1 (0,015 %) 3 (0,046 %) 1 (0,015 %)
Добавочные бронхи язычковых сегментов нижней доли левого легкого 2 (0,031 %) - 3 (0,046 %)
Добавочный аксиллярный бронх нижней доли левого легкого 19 (0,292 %) 13 (0,200 %) 19 (0,292 %)
Добавочный аксиллярный бронх нижней доли правого легкого 3 (0,046 %) 1 (0,015 %) 4 (0,061 %)
Аксиллярные бронхи обоих легких 1 (0,015 %) - 2 (0,031 %)
Добавочный бронх в области шпоры левого верхнедолевого бронха 1 (0,015 %) - -
Добавочный бронх верхней доли правого легкого — - 1 (0,015 %)
Добавочный бронх нижней доли правого легкого на уровне бронха S7 — - 1 (0,015 %)
Смещенный трахеальный бронх
Проксимальная транспозиция правого верхнедолевого бронха 7 1 (0,015 %) 5
Проксимальная транспозиция левого верхнедолевого бронха* 1 (0,015 %) - -
Проксимальная транспозиция правого сегментарного бронха S1 3 (0,046 %) 1 (0,015 %) -
Сверхкомплектный трахеальный бронх
Сверхкомплектный трахеальный бронх по типу дивертикула трахеи (т.е. отдельный трахеальный бронх)** — 1 (0,015 %) -
Прочие аномалии трахеобронхиального дерева
Дистальная транспозиция правого верхнедолевого бронха*** 1 (0,015 %) - -
Общее количество аномалий трахеобронхиального дерева при различных нозологических формах 90 (1,382 %) 34 (0,522 %) 79 (1,214 %)
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
31
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Окончание табл. 2
1 2 3 4
Общее количество аномалий трахеобронхиального дерева 203 (3,118 %)
Примечание. * Единственный случай проксимальной транспозиции левого верхнедолевого бронха был отмечен у пациента сопутствующим диагнозом «Синдром Зиверта - Картагенера».
** Диагноз был установлен при бронхоскопии и уточнен при мульспиральной компьютерной томогафии.
*** Дистальная транспозиция правого верхнедолевого бронха (название, данное автором). У пациента с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) была обнаружена следующая картина: устье правого верхнедолевого бронха на обычном месте отсутствовало, а обнаружено оно дистальнее обычного месторасположения, на уровне устьев среднедолевого бронха и бронха S6 нижней доли правого легкого. Устье верхнедолевого бронха располагалось при этом на 10', среднедолевого бронха - на 19-20', и устье бронха S6 - на 13'. У пациента, таким образом, невозможно было выделить правый промежуточный бронх. Правый верхнедолевой бронх и сегментарные бронхи верхней доли правого легкого имели обычную форму и взаимное расположение. Этот случай был описан в 2011 г. [12].
Наиболее частой анатомической аномалией являлись добавочные бронхи левого легкого, причем в абсолютном выражении это были добавочные бронхи базальной пирамиды нижней доли (100 случаев, или 1,536 %) (рис. 1).
Рис. 1. Добавочный бронх левой базальной пирамиды
На втором месте по частоте отмечались левые аксиллярные бронхи (рис. 2). Они обнаружены в 51 наблюдении (0,784 %). Значительно реже ак-силлярные бронхи встречались в обоих легких (три случая, или 0,046 %).
32
University proceedings. Volga region
№ 2 (34), 2015 Медицинские науки. Теоретическая медицина
Рис. 2. Добавочный аксиллярный бронх нижней доли левого легкого у пациента с внебольничной пневмонией. Устье добавочного бронха расположено на одном уровне с устьем бронха S6 нижней доли левого легкого на 9'
Аналогичные образования в правом легком встречались значительно реже (отмечено по восьмь случаев добавочных бронхов в области правой базальной пирамиды и правых аксиллярных бронхов, или 0,122 %).
Добавочные сегментарные бронхи средней доли правого легкого (рис. 3) и добавочные сегментарные язычковые бронхи нижней доли левого легкого (рис. 4) встречались значительно реже и в сравнимых количествах (по пять случаев, или 0,077 %).
Добавочные бронхи других локализаций отмечались в единичных случаях (рис. 5).
Реже встречались различные варианты смещенного трахеального бронха. Практически все случаи касались проксимальной транспозиции правых отделов трахеобронхиального дерева (рис. 6).
Единственный случай проксимальной транспозиции левого верхнедолевого бронха вряд ли можно считать таковым в полной мере, так как он был обнаружен у пациента с ХОБЛ на фоне синдрома Зиверта - Картагенера.
Кроме того, только у одного пациента был отмечен сверхкомплектный трахеальный бронх по типу отдельного трахеального бронха.
Особенностей сочетания анатомических аномалий трахеобронхиального дерева с конкретными нозологическими формами выявлено не было. Не удалось обнаружить и конкретного влияния обнаруженных аномалий трахеобронхиального дерева на клинические проявления ХОБЛ, бронхиальной астмы, внебольничной пневмонии. Вместе с тем эндобронхиальные изменения слизистой в добавочных или дистопированных бронхах носили фоновый характер (рис. 7), отдельных локальных изменений слизистой отмечено не было.
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
33
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Рис. 3. Слева, по соседству с бронхами S4 и S5, отмечается устье добавочного бронха, расположенного латеральнее.
Все три бронха сливаются в один язычковый бронх
Рис. 4. Добавочный бронх средней доли правого легкого (отмечается трифуркация, совершенно нехарактерная для этой анатомической области)
34
University proceedings. Volga region
№ 2 (34), 2015 Медицинские науки. Теоретическая медицина
Рис. 5. На снимке в проксимальных отделах видны устья среднедолевого бронха и бронха S6. В самом дистальном ракурсе видны бронхи базальной пирамиды нижней доли правого легкого. И на уровне S7 видно устье добавочного бронха на 7'
Рис. 6. На латеральной стенке нижней трети открывается устье трахеального бронха, расположенное выше бифуркации. В данном случае речь идет о проксимальной транспозиции правого верхнедолевого бронха
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
35
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Рис. 7. Обтурация добавочного сегментарного бронха левой базальной пирамиды слизистым пенистым секретом у пациента с внебольничной пневмонией
Выводы
1. Самой частой анатомической аномалией трахеобронхиального дерева у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой, внебольничной пневмонией являются добавочные бронхи левой базальной пирамиды и левый аксиллярный бронх, что, по-видимому, связано с региональными особенностями.
2. Не выявлена связь частоты выявленных аномалий трахеобронхиального дерева с конкретной нозологической формой поражения легких, а также их влияние на течение заболевания.
Список литературы
1. Павлунин, А. В. Агенезия и аплазия легкого (доли) / А. В. Павлунин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1998. - № 1. - С. 68-74.
2. Макаров, А. В. Врожденные аномалии развития бронхолегочной системы (диагностика, хирургическое лечение) / А. В. Макаров, С. П. Сокур // Укра1нский пульмонолопчний журнал. - 2003. - № 2. - С. 72-74.
3. Павлунин, А. В. Врожденные бронхопищеводные свищи / А. В. Павлунин // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 1998. - № 1. - С. 17-22.
4. Гудовский, Л. М. О врожденных изолированных трахео- и бронхопищеводных коммуникациях (свищах) /Л. М. Гудовский, И. И. Платов // Consilium medi-cum. - 2009. - № 11. - С. 103-106.
5. Pulmonary artery sling with tracheal stenosis-primary repair in infancy. / Y. Oshima, M. Yamaguchi, H. Ohashi et al. // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi - Journal of the Japanese Association for Thoracic Surgery. - 1998. - Vol. 46, № 4. - P. 347-353.
36
University proceedings. Volga region
№ 2 (34), 2015
Медицинские науки. Теоретическая медицина
6. Бычков, В. А. Клинико-эндоскопическая характеристика неспецифических бронхитов у детей / В. А. Бычков // Вестник Российского университета дружбы народов. Сер. «Медицина». - 2002. - № 3. - С. 53-57.
7. Бушмелев, В. А. Врожденные пороки развития легких в структуре хронических заболеваний легких у детей (диагностика и лечение) / В. А. Бушмелев, Е. В. Стерхова // Детская хирургия. - 2008. - № 7 (31). - С. 74-80.
8. Аверьянов, А. В. Добавочный трахеальный бронх / А. В. Аверьянов, Ю. В. Кемеж // Русский электронный радиологический журнал. - 2013. - Т. 3, № 3. - С. 62-66.
9. Barat, M. Tracheal bronchus/M. Barat, H. R. Konrad // Am. J. Otolaryngol. - 1987. -Vol. 8, № 2. - P. 118-122.
10. Abdurahman, A. Clinical and demographic characteristic of tracheobronchial variations. / A. Abdurahman, C. T. Abdullan, S. S. Hadice et al. // J. Article. - 2011. -Vol. 28. - P. 180-183.
11. Штейнер, М. Л. Аномалии трахеи и бронхов у пациентов с выраженным обструктивным синдромом (данные бронхоскопии) / М. Л. Штейнер // Туберкулез и болезни легких. - 2014. - № 2. - С. 34-35.
12. Штейнер, М. Л. Случай дистальной транспозиции правого верхнедолевого бронха у пациента с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких / М. Л. Штейнер // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т. XCII, № 1. -С. 134-136.
References
1. Pavlunin A. V. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya [Thoracic and cardiovascular surgery]. 1998, no. 1, pp. 68-74.
2. Makarov A. V., Sokur S. P. Ukrainskiy pul’monologichniy zhurnal [Ukrainian pul-monological journal]. 2003, no. 2, pp. 72-74.
3. Pavlunin A. V. Vestnik khirurgii im. I. I. Grekova [Bulletin of surgery named after I. I. Grekov]. 1998, no. 1, pp. 17-22.
4. Gudovskiy L. M., Platov I. I. Consilium medicum. 2009, no. 11, pp. 103-106.
5. Oshima Y., Yamaguchi M., Ohashi H. et al. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi -Journal of the Japanese Association for Thoracic Surgery. 1998, vol. 46, no. 4, pp. 347-353.
6. Bychkov V. A. Vestnik Rossiyskogo universiteta druzhby narodov. Ser. «Meditsina» [Bulletin of Peoples’ Friendship University of Russia. Series “Medicine]. 2002, no. 3, pp. 53-57.
7. Bushmelev V. A., Sterkhova E. V. Detskaya khirurgiya [Pediatric surgery]. 2008, no. 7 (31), pp. 74-80.
8. Aver'yanov A. V., Kemezh Yu. V. Russkiy elektronnyy radiologicheskiy zhurnal [Russian electronic radiological journal]. 2013, vol. 3, no. 3, pp. 62-66.
9. Barat M., Konrad H. R. Am. J. Otolaryngol. 1987, vol. 8, no. 2, pp. 118-122.
10. Abdurahman A., Abdullan C. T., Hadice S. S. et al. J. Article. 2011, vol. 28, pp. 180183.
11. Shteyner M. L. Tuberkulez i bolezni legkikh [Tuberculosis and lung diseases]. 2014, no. 2, pp. 34-35.
12. Shteyner M. L. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan medical journal]. 2011, vol. XCII, no. 1, pp. 134-136.
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
37
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Штейнер Михаил Львович
доктор медицинских наук, врач-эндоскопист, Самарская городская больница № 4; ассистент курса эндоскопии, кафедра хирургии с курсом эндоскопии, Институт последипломного образования, Самарский государственный медицинский университет (Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, 89)
E-mail: [email protected]
Shteyner Mikhail L'vovich Doctor of medical sciences, endoscopist, Samara Municipal Hospital №4; endoscopy course assistant, sub-department of surgery with a course of endoscopy, Institute of Postgraduate Education, Samara State Medical University (89 Chapayevskaya street, Samara, Russia)
УДК 611.231+616.23]- 072 Штейнер, М. Л.
Выявляемость анатомических аномалий трахеобронхиального дерева у пациентов с распространенной легочной патологией (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, внебольничная пневмония) при проведении бронхоскопии / М. Л. Штейнер // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. -2015. - № 2 (34). - С. 28-38.
38
University proceedings. Volga region
