Способ использования невозвратной масочной системы с целью респираторной протекции бронхоскопии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.233-072.1

м.л. ШТЕЙНЕР12, А.в. жЕСтков2

1Самарская городская больница №4, 443056, г. Самара, ул. Мичурина, д. 125

2Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89

Способ использования невозвратной масочной системы с целью респираторной протекции бронхоскопии

Штейнер михаил Яьвович - доктор медицинских наук, врач-эндоскопист, ассистент курса эндоскопии кафедры хирургии института профессионального образования, тел. +7-927-207-71-18, e-mail: iishte@yandex.ru _

жестков Александр Бикторович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, тел. (846) 260-33-61, e-mail: zhestkovav@yandex.ru

Проанализирован уровень безопасности проведения гибкой бронхоскопии у 1000 пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью и массивной обструкцией трахеобронхиального дерева на фоне различной легочной патологии. Всем пациентам бронхоскопия выполнялась по жизненным показаниям. В качестве респираторной протекции было использовано самостоятельное дыхание кислородно-воздушной смесью с использованием бронхоло-гического варианта невозвратной масочной системы. В результате серьезных эпизодов постбронхоскопического респираторного угнетения отмечено не было. Сердечно-сосудистые осложнения отмечались у 61 пациента (6,1%) и также не носили фатальный характер.

Ключевые слова: бронхоскопия, респираторная протекция, бронхологический вариант невозвратной масочной системы.

M.L. SHTEINER12, A.V. ZHESTK0V2

1Samara Municipal Hospital №4, 125 Michurin Str., Samara, Russian Federation, 443056 2Samara State Medical University, 89 Chapayevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099

The use of a non-rebreathing mask system for respiratory protection during bronchoscopy

Shteiner M.L. - D. Med. Sc., physician-endoscopist, Assistant of endoscopy course of the Surgery Department of Institute of Professional Education, tel. +7-927-207-71-18, e-mail: iishte@yandex.ru

Zhestkov A.V. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of General and Clinical Microbiology, Immunology and Allergology, tel. (846) 260-33-61, e-mail: zhestkovav@yandex.ru

The safety of flexible bronchoscopy was evaluated in 1000 patients with severe respiratory failure and massive obstruction of tracheobronchial tree due to various underlying lung disorders. In all these patients, bronchoscopy was performed for life-threatening indications. Respiratory protection was provided by spontaneous breathing with an oxygen-air mixture via a bronchoscopic variant of a non-rebreathing mask. No serious events followed by postbronchoscopic respiration inhibition were reported. Cardiovascular events were reported in 61 patients (6.1%) and were also non-fatal.

Key words: bronchoscopy, respiratory protection, bronchoscopic variant of a non-rebreathing mask system.

Исторически первым вариантом респираторной протекции, существующим с эпохи ригидной бронхоскопии, явилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — самый радикальный вариант воздействия на дыхательную систему, который обе-

спечивает полное замещение работы дыхательного центра и дыхательной мускулатуры [1]. Классическая вентиляция легких по Фриделю — Лукомско-му во время проведения бронхоскопии выполнялась по полуоткрытому контуру; позже методика

была усовершенствована и в виде инжекционной ИВЛ (обеспечивающую постоянную вентиляцию легких) используется и поныне [2].

Следующим этапом развития респираторного обеспечения ФБС явилось привлечение к этой проблеме возможностей высокочастотной ИВЛ, как варианта инвазивной. Характерный для этого варианта респираторной протекции феномен незавершенного вдоха позволил выравнивать вен-тиляционно-перфузионные соотношения в альве-оло-капиллярном секторе газообмена, уменьшать внутрилегочного шунтирования крови и улучшать ей оксигенацию. Кроме того не отмечается не отмечается депрессии гемодинамики и активации антидиуретического гормона, что рассматривается как следствие снижения стрессорных реакций [1, 3, 4]. Это обеспечило достаточно широкое применение метода при ригидной бронхоскопии [5-7].

Преимущества высокочастотной ИВЛ позволили, по мнению ряда авторов [4], использовать ее для респираторной протекции фибробронхоскопии (ФБС) у пациентов с тяжелой соматической патологией (артериальная гипертензия, нестабильная стенокардия, аритмии). Но для осуществления этой методики, необходимо сначала установить катетер в трахеобронхиальном дереве, т.е. вызвать повышенный расход кислородных резервов у пациента с тяжелой гипоксией, и лишь потом начать респираторную протекцию.

иВл сама по себе связана с развитием таких тяжелых осложнений, как нозокомиальные пневмонии, синуситы, сепсис, травмы гортани и трахеи, стенозы и кровотечения из верхних дыхательных путей. Эти осложнения вносят существенный вклад в неблагоприятный исход заболевания. Накопившиеся данные свидетельствуют, что ИВЛ может вызвать тяжелые, порой необратимые изменения в легких, которые получили название «респиратор-ассоциированные повреждения легких» [3, 8, 9].

Этих недостатков лишена группа методов, получившая название неинвазивной ИВЛ, т.е. предполагающая проведение вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей — интубационных или трахеостомических трубок. Неинвазивная ИВЛ позволяет безопасно и эффективно достичь разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановления газообмена и уменьшение диспноэ у больных с острой дыхательной недостаточностью. Во время неинвазивной ИВЛ взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется

при помощи лицевых или носовых масок; пациент находится в сознании, может разговаривать, принимать пищу, откашливать мокроту. Как правило, не требуется применение седативных или миоре-лаксирующих препаратов [10-13].

Были осуществлены попытки задействовать потенциальные возможности неинвазивной ИВЛ для респираторной протекции ФБС, путем создания особых модификации масок или специальных шлемов для осуществления бронхологического пособия назальным доступом. Авторы отмечали хорошую переносимость процедуры, отсутствие в момент проведения ФБС эпизодов критической ги-поксемии, нарушений сердечного ритма [14, 15].

Однако сам факт проведения неинвазивной ИВЛ предъявляет повышенные требования к туалету трахеобронхиального дерева, а, по мнению многих авторов, избыточная бронхиальная секреция, а также нарушения сознания (что как раз характерно для многих пациентов с выраженной бронхообструкцией и тяжелой дыхательной недостаточностью) являются противопоказаниями к проведению неинвазивной иВл [16, 17].

Представляется очевидным, что наиболее доступными и физиологичными методами респираторной протекции ФБС могут быть методы, основанные на самостоятельном дыхании кислородно-воздушной смесью. При этом наибольшим потенциалом по обеспечению максимального процентного содержания кислорода в смеси обладает невозвратная масочная система. Оценка ее возможностей в плане респираторной протекции бронхологического пособия и стало целью настоящей работы

Материал и методы исследования

Проанализирован уровень безопасности бронхо-логического пособия бронхоскопии у 1000 пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью и массивной обструкцией трахеобронхиального дерева на фоне различной легочной патологии. Нозологический состав обследуемых пациентов представлен в таблице 1.

Всех обследуемых отличала тяжелая дыхательная недостаточность (отвечающая критериям III степени (по классификации Дембо А.Г., 1957) и 11В степени по классификации Данилина А.В. и Коршунова Г.В. (2004), выраженная обструкция трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом; наличие синусового водителя ритма. Кро-

Таблица 1.

Общая нозологическая характеристика обследуемых пациентов

Нозологическая принадлежность бронхообструктивного синдрома на фоне массивной обструкции нижних дыхательных путей бронхиальным секретом Количество пациентов

Мужчины Женщины

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 423 (42,3%) 88 (8,8%)

Бронхиальная астма 18 (1,8%) 72 (7,2%)

Оverlap-синдром (бронхиальная астма в сочетании с ХОБЛ) 4 (0,4%) 30 (3,0%)

Пневмония на фоне ХОБЛ* 231 (23,1%) 61 (6,1%)

Пневмония* 31 (3,1%) 42 (4,2%)

Всего 707 (70,7%) 293 (29,3%)

Общее количество обследуемых пациентов 1000 (100%)

Примечание: * — все пневмонии относились к внебольничным

Таблица 2.

Сопутствующая внелегочная патология у обследуемых пациентов

Подгруппы обследуемых пациентов по нозологической принадлежности бронхообструктивного синдрома

Нозологические формы

ХОБЛ Бронхиальная астма Overlap-синдром Пневмония на фоне ХОБЛ Пневмония

Всего обследованных По нозологическим подгруппам 511 (51,1%) 90 (9,0%) 34 (3,4%) 292 (29,2%) 73 (7,3%)

Ишемическая болезнь сердца (ангинозные формы) (в т.ч. с инфарктом миокарда в анамнезе) 94 (9,4%) 18 (1,8%) 19 (1,9%) 5 (0,5%) 14 (1,4%) 2 (0,2%) 48 (4,8%) 13 (1,3%) 14 (1,4%) 4 (0,4%)

Нарушения ритма и проводимости различного генеза 175 (17,5%) 38 (3,8%) 18 (1,8%) 81 (8,1%) 17 (1,7%)

Артериальная гипертензия различного генеза 441 (44,1%) 65 (6,5%) 27 (2,7%) 214 (21,4%) 21 (2,1%)

Экспираторный стеноз трахеи** 6 (0,6%) — — — —

Сахарный диабет, I тип 2 (0,2%) 2 (0,2%) — 1 (0,1%) 6 (0,6%)

Сахарный диабет, II тип 41 (4,1%) 7 (0,7%) 2 (0,2%) 26 (2,6%) 5 (0,5%)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 124 (12,4%) 31 (3,1%) 19 (1,9%) 78 (7,8%) 9 (0,9%)

Язвенная болезнь (в т.ч. в фазе обострения) 34 (3,4%) 6 (0,6%) 5 (0,5%) 4 (0,4%) 2 (0,2%) 19 (1,9%) 3 (0,3%) 5 (0,5%) 1 (0,1%)

Желчекаменная болезнь 17 (1,7%) 5 (0,5%) 1 (0,1%) 9 (0,9%) 2 (0,2%)

Хронический холецистит 134 (13,4%) 53 (5,3%) 17 (1,7%) 77 (7,7%) 11 (1,1%)

Хронический панкреатит 108 (10,8%) 46 (4,6%) 13 (1,3%) 56 (5,6%) 3 (0,3%)

Цирроз печени 4 (0,4%) — — 2 (0,2%) —

Мочекаменная болезнь 21 (2,1%) 4 (0,4%) 2 (0,2%) 16 (1,6%) 5 (0,5%)

Хронический пиелонефрит 56 (5,6%) 15 (1,5%) 8 (0,8%) 39 (3,9%) 11 (1,1%)

Хронический гломерулонефрит — — — — —

Варикозная болезнь нижних конечностей 31 (3,1%) 9 (0,9%) 4 (0,4%) 21 (2,1%) 4 (0,4%)

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей 19 (1,9%) 4 (0,4%) 1 (0,1%) 13 (1,3%) —

Глаукома 16 (1,6%) 2 (0,2%) 1 (0,1%) 4 (0,4%) 1 (0,1%)

Примечание: * — все случаи глаукомы относились к открытоугольной; ** — во всех наблюдениях явления экспираторного стеноза регрессировали в процессе обычного лечения тяжелой ХОБЛ

ме того, обследуемых пациентов нередко отличала сопутствующая внелегочная патология (табл. 2.).

Основным показанием к проведению бронхоскопии явилась нарастающая обструкция нижних дыхательных путей бронхиальным секретом, сопровождающаяся быстрым прогрессированием дыхательной недостаточности и (или) нарушениями сознания различной степени при неэффективной естественной (в т.ч. и медикаментозно стимулированной) экспекторации. Премедикационная подготовка проводилась индивидуально с учетом как выраженности бронхообструкции, так и внелегоч-

ной клинически значимой соматической патологии. Наличие выраженной бронхореи было позже подтверждено в процессе проведения бронхологиче-ского вмешательства (рис. 1-3).

Премедикационная подготовка проводилась индивидуально с учетом как выраженности бронхооб-струкции, так и внелегочной клинически значимой соматической патологии. Общими требованиями к препаратам, привлекаемым в антиангинозные, анти-гипертензивные и антиаритмические составляющие премедикационных схем были быстрое начало действия и отсутствие бронхоспастического эффекта.

Рисунок 1.

Массивная обструкция гнойным вязким секретом на уровне главных бронхов у пациента с тяжелой ХОБЛ

Рисунок 2.

Гнойный вязкий секрет. Гнойная пробка обту-рирует устья средне- и нижнедолевого бронхов правого легкого у пациента с внеболь-ничной среднедолевой пневмонией на фоне ХОБЛ

Рисунок 3.

Полная гнойная обтурация правого промежуточного бронха слизисто-гнойным секретом у пациентки с overlap-синдромом

Рисунок 4.

Бронхологический вариант невозвратной масочной системы (схема)

Бронхоскопическое пособие проводилось в отделении реанимации и интенсивной терапии на базе полифункционального мониторинга.

Подробнее результаты бронхологического вмешательства у обследуемых пациентов представлены в таблице 3.

В качестве способа респираторной протекции был использован специально разработанный бронхоло-гический вариант невозвратной масочной системы [18]. Эффективность выбранного метода респираторной протекции в плане уменьшения частоты респираторных и сердечно-сосудистых осложнений изучалась по бинарному признаку (их наличие или отсутствие) [19].

Для проведения бронхоскопии использовались фи-бробронхоскопы FВ-15Р (Pentax, Япония), BF-1T30, BF-1T60 (Olympus, Япония), а также видеобронхоскоп MAF-TM (Olympus, Япония). Эндобронхиальные фотографии выполнялись с помощью бронхоскопа MAF-TM.

Результаты и обсуждение

За основу предлагаемого способа респираторной протекции взят обычный вариант невозвратной масочной системы с мешком-резервуаром. Лицевая маска в проекции преддверия носа выполнена с отверстием, снабженным обтуратором. Это устройство использовалось следующим образом.

Лицевая маска с мешком-резервуаром закрепляется на лице пациента и функционирует при этом как невозвратная масочная система. При необходимости проведения ФБС из отверстия в проекции преддверия носа удалялся обтуратор. В отверстие вводилась рабочая часть бронхоскопа, и все необходимые процедуры проводились при одновременном функционировании невозвратной масочной системы подачи кислорода. На рисунке 4 представлена схема бронхологического варианта невозвратной масочной системы (БВНМС).

Таблица 3.

Результаты первичного бронхологического исследования у обследуемых пациентов

Общее количество обследованных: 1000 человек

Результаты бронхологического обследования Нозологические подгруппы

ХОБЛ Бронхиальная астма Overlap-синдром Пневмония на фоне ХОБЛ Пневмония

Всего обследованных по нозологическим подгруппам 511 (51,1%) 90 (9,0%) 34 (3,4%) 292 (29,2%) 73 (7,3%)

Диффузный эндобронхит I-й степени интенсивности воспаления по Лемуану — 1 (0,1%) — — —

Диффузный частичный эндобронхит I-й степени интенсивности воспаления по Лемуану — — — — —

Диффузный эндобронхит II-й степени интенсивности воспаления по Лемуану 204 (20,4%) 81 (8,1%) 9 (0,9%) 96 (9,6%) 4 (0,4%)

Диффузный частичный эндобронхит II-й степени интенсивности воспаления по Лемуану — 8 (0,8%) — 36 (3,6%)

Диффузный эндобронхит III степени интенсивности воспаления по Лемуану 219 (21,9%) — 16 (1,6%) 119 (11,9%) 2 (0,2%)

Диффузный частичный эндобронхит III степени интенсивности воспаления по Лемуану — — — 25 (2,5%)

Локальный эндобронхит III степени интенсивности воспаления по Лемуану на фоне эндобронхита II степени интенсивности воспаления по Лемуану остальных отделов трахеобронхиального дерева 88 (8,8%) — 9 (0,9%) 77 (7,7%) —

Локальный эндобронхит II степени интенсивности воспаления по Лемуану — — — — 4 (0,4%)

Локальный эндобронхит III степени интенсивности воспаления по Лемуану — — — — 2 (0,2%)

Эндобронхиальные признаки экспираторного стеноза трахеи 6 (0,6%) — — — —

Остеохондропатия трахеи и бронхов 1 (0,1%) — — 2 (0,2%) 1 (0,1%)

Добавочный трахеальный бронх — — — 1 (0,1%) —

Смещенный трахеальный бронх (проксимальная транспозиция правого верхнедолевого бронха) 2 (0,2%) 1 (0,1%) — — 2 (0,2%)

Дистальная транспозиция правого верхнедолевого бронха* 1 (0,1%) — — — —

Добавочный бронх правой базальной пирамиды — — — — 1 (0,1%)

Добавочный бронх левой базальной пирамиды 3 (0,3%) — — 3 (0,3%) 2 (0,2%)

Добавочный аксиллярный бронх — 1 (0,1%) — 1 (0,1%) —

Примечание: * — этот случай был описан в 6-м номере Казанского медицинского журнала за 2011 г.

С0В1 РЕМЕННЬ IE ПРОБЛЕМ ы ДИАГНС ЕДИЦИНЕ

Таблица 4.

Количество и структура сердечно-сосудистых осложнений у обследуемых пациентов

Общее количество обследованных: 1000 человек

Варианты сердечно-сосудистых осложнений Нозологические подгруппы

ХОБЛ Бронхиальная астма Overlap-синдром Пневмония на фоне ХОБЛ Пневмония

Всего обследованных по нозологическим подгруппам 511 (51,1%) 90 (9,0%) 34 (3,4%) 292 (29,2%) 73 (7,3%)

Безболевая ишемия миокарда 5 (0,5%) 3 (0,3%) — 6 (0,6%) —

Кризы артериальной гипертензии 7 (0,7%) 1 (0,1%) 1 (0,1%) 8 (0,8%) 3 (0,3%)

Суправентрикулярная экстрасистолия 5 (0,5%) — — 3 (0,3%) —

Желудочковая экстрасистолия 4 (0,4%) — — 4 (0,4%) —

Сочетанные сердечно-сосудистые осложнения 4 (0,4%) — — 5 (0,5%) 2 (0,2%)

Общее количество сердечно-сосудистых осложнений: 61 (6,1%)

Использование БВНМС полностью исключило среди пациентов эпизодов постбронхоскопического респираторного угнетения, требующего досрочного прекращения бронхоскопии или перевода пациентов на режим искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Эпизоды гипоксии корригировались непосредственно во время бронхологического пособия. Количество и структуру сердечно-сосудистых осложнений иллюстрирует таблице 4.

Сердечно-сосудистые осложнения не носили фатальный характер, не требовали прерывания или досрочного прекращения процедуры и были легко купированы в постбронхоскопическом периоде.

Очевидно, что БВНМС обладает достаточно высоким потенциалом насыщения кислородом воздушной смеси, который обеспечивает невозвратная масочная система с мешком-резевуаром. Кроме того, использование этого варианта респираторной протекции обеспечивает непрерывность, как кислородной подачи, так и аспирации трахеобронхи-ального содержимого.

Заключение

Проведенные исследования позволили сделать вывод о высокой эффективности БВНМС в обеспечении безопасности бронхологического пособия у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью на фоне массивной обструкции нижних дыхательных путей бронхиальным секретом и тяжелой сопутствующей соматической патологией.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лебединский К.М., Мазурок В.А., Нефедов А.В. Основы респираторной поддержки. — Санкт-Петербург: МАПО, 2006. — 220.

2. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. — М.: Медицина, 1982. — 399 с.

3. Кассиль В.Л. Адекватность респираторной терапии при острой дыхательной недостаточности // Вестник интенсивной терапии. — 2008. — №3. — С. 56-62.

4. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Исскуственная и вспомогательная вентиляция легких. — М.: Медицина, 2004. — 480 с.

5. Зислин Б.Д. Высокочастотная вентиляция легких (ВЧ ИВЛ): вчера, сегодня, завтра // Интенсивная терапия. — 2005. — №1

(интернет-версия). — Режим доступа: http: // www.icj.ru/ 2005-01-06.html.

6. Satoh M., Hirabayashi Y., Seo N. Spontaneous breathing combined with high frequency ventilation during bronchoscopic resection of a large tracheal tumour // Brit. J. Anaesth. — 2002. — Vol. 89. — P. 641-643.

7. Unzueta M.C., Casas I., Merten A. Endobronchial high-frequency jet ventilation for endobronchial laser surgery: an alternative approach // Anesth. Analg. — 2003. — Vol. 96. — P. 298-300.

8. Tremblay L.N., Miatto D., Hamid Q. Injurious ventilation induces wide spread pulmonary epithelial expression of tumor necrosis factor-alpha and interleukin-6 messenger RNA // Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 30, №8. — P. 1693-1700.

9. Gillis R.C., Weireter L.J., Britt R.C., Cole F.J. Lung protective ventilation strategies: have we applied them in trauma patients at risk for acute lung injury and acute respiratory distress // Air^r. Surg. — 2007. — Vol. 73, №4. — P. 347-350.

10. Авдеев С.Н. Неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности // Пульмонология. — 2005. — №6. — С. 37-54.

11. Левина Е.М., Баранов В.Л., Шустов С.Б. Влияние неинва-зивной вентиляции легких на состояние больных с острым инфарктом миокарда // Вестник Санкт-Петербургского университета. —

2007. — Серия 11, Вып. 4. — С. 26-31.

12. Ambrosino N., Vagheggini G. Noninvasive positive pressure ventilation in the acute care setting: where are we? // Eur. Respir. J. —

2008. — Vol. 31. — Р. 874-886.

13. Nava S., Hill N. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure // Lancet. — 2009. — Vol. 374. — Р. 250-259.

14. Heunks L.M., de Bruin C.J., Hoeven J.G., Heijden H.F. Noninvasive mechanical ventilation for diagnostic bronchoscopy using a new face mask: an observational feasibility study // Intensive Care Med. — 2010. — Vol. 36. — Р. 143-147.

15. Scala R., Naldi M., Maccari U. Early fiberoptic bronchoscopy during non-invasive ventilation in patients with decompensated chronic obstructive pulmonary disease due to community-acquired-pneumonia // Crit. Care. — 2010. — Vol. 14. — Режим доступа: http://ccforum.com/content/ 14/2/ R80.

16. Mehta S., Nava S. Mask ventilation and cardiogenic pulmonary edema: «another brick in the wall» // Intensive Care Med. — 2005. — Vol. 31. — Р. 757-759.

17. Hess D.R. Airway clearance: physiology, pharmacology, techniques, and practice // Respir. Care. — 2007. — Vol. 52. — Р. 1392-1396.

18. Патент РФ на полезную модель №36982 от 11.11.2003 «Устройство для лечения бронхолёгочной системы» (Российская Федерация) / М.Л. Штейнер, А.В. Данилин // Изобретения. Полезные модели (Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам). — 10.04.2004. — №10.

19. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA (3-изда-ние). — М.: Медиа Сфера. — 2006. — 312 с.