CC BY
68
УДК 616.234-007-072.1
DOI 10.21685/2072-3032-2018-3-4
М. Л. Штейнер
АНОМАЛИИ ВЕТВЛЕНИЯ БРОНХОВ В ОБЩЕЙ БРОНХОСКОПИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ВАРИАНТЫ РА С ПОЛОЖЕНИЯ ПРАВОГО ВЕРХНЕДОЛЕВОГО БРОНХА
Аннотация.
Актуальность и цели. Среди вариантов расположения правого верхнедолевого бронха в ряде случаев отмечается его боле высокий уровень ответвления от правого главного бронха по сравнению с обычной анатомической нормой. Целью исследования явилась оценка частоты встречаемости указанной анатомической ситуации по данным бронхоскопии, описание ее эндобронхиальной симптоматики и изучение ее возможного клинического значения.
Материалы и методы. Изучение вариантов расположения правого верхнедолевого бронха проводилось на материале 3845 первичных лечебно-диагностических бронхоскопий (100,00 %).
Результаты. Высокое расположение правого верхнедолевого бронха, отходящего от главного бронха, обнаружено в 39 случаях. Предложен термин «высокий» правый верхнедолевой бронх. Разработана классификация данной аномалии исходя из конкретного уровня отхождения «высокого» правого верхнедолевого бронха.
Выводы. «Высокий» правый верхнедолевой бронх должен быть отнесен к аномалиям ветвления бронхов и отражаться в эндоскопическом заключении. Целесообразно выделять три степени данной анатомической аномалии, имеющих разную эндобронхиальную картину. Частота этого варианта отхождения правого верхнедолевого бронха по данным первичных бронхоскопий составляет 1,015 %.
Ключевые слова: аномалии ветвления бронхов, уровень карины бифуркации трахеи, «высокий» правый верхнедолевой бронх.
M. L. Shteyner
BRONCHIAL BRANCHING ANOMALIES IN GENERAL BRONCHOSCOPIC PRACTICE: VARIANTS OF RIGHT UPPER LOBE BRONCHUS LOCATION
Abstract.
Background. Among the variants of right upper lobe bronchus location there is a higher level of branching from the right main bronchus compared to the anatomical norm in a number of cases. The study aims to assess the frequency of this anatomical situation according to bronchoscopy, describe endobronchial symptoms and evaluate its possible clinical significance.
Materials and methods. The data of 3845 primary bronchoscopies (100.00 %) were studied.
© 2018 Штейнер М. Л. Данная статья доступна по условиям всемирной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая дает разрешение на неограниченное использование, копирование на любые носители при условии указания авторства, источника и ссылки на лицензию Creative Commons, а также изменений, если таковые имеют место.
Results. The high location of the right upper lobe bronchus, branching from the main bronchus, was established in 39 cases. The term «high» right upper lobe bronchus was introduced. A classification of this anomaly, based on the specific level of «high» right upper lobe bronchus branching, was developed.
Conclusions. The «high» right upper lobe bronchus should be referred to anomalies of the bronchi branching and should be reflected in endoscopic conclusion. It is advisable to distinguish three degrees of this anatomical anomaly based on the difference in endobronchial patterns. The «high» right upper lobe bronchus branching frequency is 1,015 % according to the primary bronchoscopy data.
Keywords: bronchial branching anomalies, carina level of the trachea bifurcation, «high» right upper lobe bronchus.
Введение
Протяженность правого главного бронха в норме, по данным различных авторов, составляет 2-2,5 см, дистальной границей является шпора правого верхнедолевого бронха. Таким образом, именно такой уровень расположения правого верхнедолевого бронха считается типичным вариантом анатомической нормы [1-4].
Среди анатомических аномалий трахеобронхиального дерева описаны такие варианты локализации правого верхнедолевого бронха, как проксимальная транспозиция (смещенный вариант трахеального бронха) [5-8], «двойной» верхнедолевой бронх [3, 4], дистальная транспозиция правого верхнедолевого бронха [9].
Вместе с тем эндоскопическая практика фиксирует и более высокие уровни отхождения правого верхнедолевого бронха от главного бронха (это можно рассматривать и как укороченный вариант правого главного бронха); им присуща вполне определенная эндоскопическая картина. Подобные анатомические особенности не рассматриваются как патологические и не включены в классификации аномалий ветвления трахеобронхиального дерева [1, 2, 10-13].
Между тем анатомические особенности трахеобронхиального дерева могут играть определенную роль при проведении анестезиологического пособия, в частности, при искусственной вентиляции легких, при планировании торакальных операций (уровень и объем резекций), при распространении опухолевой инвазии [14-16].
Целью настоящего исследования является оценка частоты встречаемости описанной анатомической ситуации по данным бронхоскопии, описание ее эндобронхиальной симптоматики и оценка ее возможного клинического значения.
Материалы и методы
Проанализированы результаты 3845 первичных лечебно-диагностических бронхоскопий (100,00 %) за период с 2015 по 2017 г. в рамках общего бронхологического приема. Все пациенты были госпитализированы в пульмонологические отделения Самарского городского пульмонологического центра, развернутого на базе Самарской городской больницы № 4.
Бронхоскопии выполнялись по обычным показаниям. Анамнестических сведений о наличии у пациентов анатомических аномалий трахеобронхиаль-ного дерева на момент осмотра не было.
Бронхоскопия проводилась фибробронхоскопом BF-1TE60 (Olympus, Япония), а также видеобронхоскопом MAF-TE (Olympus, Япония), с помощью которого выполнялись эндобронхиальные фотографии. Для определения уровня отхождения правого верхнедолевого бронха от главного бронха использовалось введенное понятие «уровень карины бифуркации трахеи».
Непосредственное измерение расстояния до шпоры правого верхнедолевого бронха по латеральной стенке главного бронха во время бронхоскопии производилось с помощью биопсийных форцептов фирмы Olympus, расстояние между раскрытыми браншами известно и оговорено в спецификациях и специальной справочной литературе [17].
2. Результаты и их обсуждение
По данным изучения эндобронхиальной картины 3845 первичных лечебно-диагностических бронхоскопий (100,00 %) были выявлены три варианта расположения правого верхнедолевого бронха (табл. 1).
Таблица 1
Варианты расположения правого верхнедолевого бронха у обследуемых пациентов
Вариант отхождения правого верхнедолевого бронха Частота встречаемости Общее количество первичных лечебно-диагностических бронхоскопий
Обычный анатомический вариант* 3804 (98,959 %) 3845 (100,000 %)
Смещенный трахеальный бронх (проксимальная транспозиция правого верхнедолевого бронха)** 1 (0,026 %)
Высокое расположение правого верхнедолевого бронха, отходящего от главного бронха*** 39 (1,015 %)
Примечание. *В их число вошли и так называемые «двойные» правые верхнедолевые бронхи, так как уровень отхождения основного ствола верхнедолевого уровня укладывался в анатомическую норму. **Общее количество выявленных тра-хеальных бронхов было больше, но все оставшиеся случаи представляли проксимальную транспозицию сегментарного бронха; при этом ствол правого верхнедолевого бронха имел традиционное расположение и был включен в подгруппу «обычный анатомический вариант». *** К этой подгруппе отнесены все случаи уровня отхождения правого верхнедолевого бронха менее 2 см.
Для более детального изучения случаев наблюдений, вошедших в подгруппу «высокое расположение правого верхнедолевого бронха, отходящего от главного бронха» введены следующие понятия: «уровень карины бифуркации трахеи» и «уровень отхождения верхнедолевого бронха».
Уровень карины бифуркации трахеи определен как горизонтальная плоскость, проходящая через самую верхнюю точку киля карины бифуркации трахеи.
Уровень отхождения верхнедолевого бронха - это кратчайшее расстояние от самой верхней точки шпоры правого верхнедолевого бронха до уровня карины бифуркации трахеи по латеральной стенке правого главного бронха. По сути это отражает длину латеральной стенки правого главного бронха.
В типичных случаях (длина правого главного бронха - 2-2,5 см) при положении дистального конца рабочей части бронхоскопа в нижней трети трахеи открывается обычный вид карины бифуркации трахеи (рис. 1).
Рис. 1. Типичная эндобронхиальная картина при положении бронхоскопа в нижней трети трахеи. В данном случае киль карины бифуркации трахеи имеет хрящевое строение и находится в правом парамедианном положении (вариант нормы).
Хорошо просматривается левый и правый главный бронхи
При высоком расположении правого верхнедолевого бронха эндоброн-хиальная картина варьировала в зависимости от конкретного уровня его отхождения в диапазоне от 0 до 2 см.
При уровне отхождения правого бронха в интервале <0,7 см ниже уровня карины бифуркации трахеи эндобронхиальная картина имела достаточно типичный вид (рис. 2).
На латеральной стенке правого главного бронха, чуть ниже уровня бифуркации, хорошо просматривается устье правого верхнедолевого бронха овальной формы. Данная эндобронхиальная картина очень напоминает картину трахеального бронха с той лишь разницей, что его бронхиальное устье расположено чуть выше уровня карины бифуркации трахеи (рис. 3).
При уровне отхождения правого верхнедолевого бронха в интервале 0,7-1,2 см ниже уровня карины бифуркации трахеи устье правого верхнедолевого бронха имело вид полумесяца, обращенного выпуклой частью медиально.
При уровне отхождения правого верхнедолевого бронха в интервале 1,2-2,0 см ниже уровня карины бифуркации трахеи устье правого верхнедо-
левого бронха не просматривалось, и картина при положении дистального конца рабочей части бронхоскопа в нижней трети трахеи была точно такой же, как и при обычном уровне отхождения правого верхнедолевого бронха (рис. 1).
Рис. 2. Эндобронхиальная картина при уровне отхождения правого верхнедолевого бронха 0,5 см. Дистальный конец рабочей части бронхоскопа расположен в нижней трети трахеи
Рис. 3. Смещенный трахеальный бронх (проксимальная транспозиция правого верхнедолевого бронха)
Для обозначения данной анатомической ситуации предлагается термин «высокий» правый верхнедолевой бронх. Учитывая зависимость эндобронхи-альной картины от конкретного уровня отхождения «высокого» правого верхнедолевого бронха, предлагаем ввести три степени данного состояния в зависимости от расстояния от шпоры правого верхнедолевого бронха до уровня карины бифуркации трахеи (табл. 2).
Таблица 2
Классификация «высокого» правого верхнедолевого бронха
Степень «высокого» правого верхнедолевого бронха Диапазон значений уровня отхождения «высокого» правого верхнедолевого бронха, см (расстояние от шпоры правого верхнедолевого бронха до уровня карины бифуркации трахеи) Особенности эндоброн-хиальной картины (при положении дистального конца рабочей части бронхоскопа в нижней трети трахеи)
«Высокий» правый верхнедолевой бронх I степени 1,2-2,0 Имеется обычный вид карины бифуркации трахеи. Правый верхнедолевой бронх не просматривается
«Высокий» правый верхнедолевой бронх II степени 0,7-1,2 Наряду с бифуркацией трахеи просматривается устье правого верхнедолевого бронха в виде полумесяца, обращенного выпуклой частью медиально
«Высокий» правый верхнедолевой бронх III степени <0,7 Наряду с бифуркацией трахеи просматривается устье правого верхнедолевого бронха округлой или овальной формы
Для иллюстрации клинического значения «высокого» правого верхнедолевого бронха приводим собственное клиническо-эндоскопическое наблюдение.
Пациент П. (68 лет) был госпитализирован в Самарский городской пульмонологической центр в экстренном порядке с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Пациент относился к группе D по классификации GOLD 2011; обострение расценено как тяжелое. Из анамнеза стало известно, что обострение спровоцировано вирусной инфекцией; в течение последних трех дней резко усилилась одышка и полностью прекратилась самостоятельная экспекторация. Учитывая выраженную кислородную задолженность, больной переведен из приемного отделения в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Учитывая признаки стремительно нарастающей гипоксии (акроцианоз, число дыхательных движений до 34 в мин, прогрессирование энцефалопатии
(психомоторное возбуждение сменила оглушенность), падение сатурации кислорода (8а02) в покое до 79 %), лечащий врач принял решение о переводе пациента на режим искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по жизненным показаниям.
Интубация прошла в штатном режиме, однако сатурация оставалась на очень низких цифрах (не повышалась более 80 %); было отмечено, что при проведении ИВЛ левая половина грудной клетки сильно отстает при проведении аппаратного дыхания. Возникло подозрение об интубации правого главного бронха, что является достаточно частым осложнением, приводящим к отсутствию вентиляции левого легкого.
Для уточнения положения интубационной трубки в трахеобронхиаль-ном дереве была выполнена фибробронхоскопия в экстренном порядке. В процессе исследования оказалось, что дистальный конец интубационной трубки находится в правом промежуточном бронхе (!) (рис. 4).
Рис. 4. На выходе из трахеостомической канюли дистальный конец рабочей части бронхоскопа находится в промежуточном бронхе. Просматриваются среднедолевой (латерально) и нижнедолевой бронхи (медиально)
При выведении интубационной трубки в проксимальном направлении под бронхоскопическим контролем на 9' показалось устье правого верхнедолевого бронха, и только потом, при дальнейшем выведении, в поле зрения появилась карина бифуркации трахеи. Интубационная трубка была зафиксирована в нижней трети трахеи, что позволило достаточно быстро восстановить 8а02 и провести полноценный лаваж трахеобронхиального дерева.
Уровень отхождения «высокого» правого верхнедолевого бронха в данном наблюдении составил 0,4 см. Таким образом, высокий уровень от-хождения правого верхнедолевого бронха привел к тому, что из вентиляции
было исключено не только левое легкое, но и верхняя доля правого. Это значительно усугубило картину гипоксии.
Заключение
Такой вариант ветвления бронхов, как «высокий» правый верхнедолевой бронх имеет определенное клиническое значение, не может считаться вариантом анатомической нормы и должен отражаться в эндоскопическом заключении.
Целесообразно выделять три степени данной анатомической аномалии, имеющие разную эндобронхиальную картину.
Частота обнаружения данной аномалии, по данным первичного брон-хологического приема, составляет 1,015 %.
Библиографический список
1. Алтыпармаков, А. Бронхоскопия и бронхография : пер. с болг. / А. Алты-пармаков. - М. : Медгиз, 1961. - 127 с.
2. Oho, K. Practical Fiberoptic Bronchoscop / K. Oho, R. Amemiya. - 2nd Ed. - Tokyo : Igaky-Shoin, 1984. - 156 р.
3. Филиппов, В. П. Бронхоскопия при заболеваниях легких : монография /
B. П. Филиппов, Н. В. Черниченко. - М. : Бином, 2014. - 184 с.
4. Черниченко, Н. В. Диагностическая бронхоскопия / Н. В. Черниченко // Респираторная медицина : руководство / под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., пере-раб. и доп. - М. : Литтера, 2017. - Т. 1. - С. 302-314.
5. McLaughlin, F. Tracheal bronchus: Association with respiratory morbidity in childhood / F. McLaughlin, D. Striedre, G. Harris // J. Pediatr. - 1985. - Vol. 106 (5). -Р. 751-755.
6. Barat, M. Tracheal bronchus / M. Barat, H. R. Konrad // Amer. J. Otolaryngol. -1987. - Vol. 8 (2). - Р. 118-122.
7. Макаров, А. В. Врождённые аномалии развития бронхолёгочной системы (диагностика, хирургическое лечение) / А. В. Макаров, С. П. Сокур // Украшский пульмонолопчний журнал. - 2003. - № 2. - С. 72-74.
8. Штейнер, М. Л. Выявляемость анатомических аномалий трахеобронхиально-го дерева у пациентов с распространенной легочной патологией (хроническая об-структивная болезнь легких, бронхиальная астма, внебольничная пневмония) при проведении бронхоскопии / М. Л. Штейнер // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2015. - № 2 (34). - С. 28-38.
9. Штейнер, М. Л. Случай дистальной транспозиции правого верхнедолевого бронха у пациента с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких / М. Л. Штейнер // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т. XCII, № 1. -
C. 134-136.
10. Лукомский, Г. И. Бронхопульмонология / Г. И. Лукомский, М. Л. Шулутко, М. Г. Виннер, А. А. Овчинников. - М. : Медицина, 1982. - 399 с.
11. Калмин, О. В. Аннотированный перечень аномалий развития органов и частей тела человека : учеб.-метод. пособие / О. В. Калмин, О. А. Калмина. - Пенза : Изд-во ПГУ, 2000. - 192 с.
12. Бушмелёв, В. А. Врожденные пороки развития легких в структуре хронических заболеваний легких у детей (диагностика и лечение) / В. А. Бушмелёв, Е. В. Стерхова // Детская хирургия. - 2008. - № 7 (31). - С. 74-80.
13. Закиров, И. И. Врожденные пороки развития трахеобронхиального дерева у детей / И. И. Закиров, А. И. Сафина // Вестник современной клинической медицины. - 2014. - Т. 7, № 6. - С. 77-81.
14. Шулутко, А. М. Эндоскопическая торакальная хирургия / А. М. Шулутко, А. А. Овчинников, О. О. Ясногорский, И. Я. Мотус. - М. : Медицина, 2006. -392 с.
15. Мищенко, А. Н. Анатомические аспекты эндоскопии долевых и сегментарных бронхов легкого / А. Н. Мищенко // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2007. - № 3-4. - С. 77-79.
16. Преловский, А. В. Добавочный трахеальный бронх как осложнение анестезии / А. В. Преловский, Д. В. Жуков, Э. В. Недашковский, В. П. Быков // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2009. - Т. 6, № 5. - С. 30-32.
17. Системный справочник по эндоскопии (общая инструкция по эксплуатации). -М. : Olympus, 2010. - 101 с.
References
1. Altyparmakov A. Bronkhoskopiya i bronkhografiya: per. s bolg. [Bronchoscopy and bronchography: translation from Bulgarian]. Moscow: Medgiz, 1961, 127 p.
2. Oho K., Amemiya R. Practical Fiberoptic Bronchoscop. 2nd ed. Tokyo: Igaky-Shoin, 1984, 156 p.
3. Filippov V. P., Chernichenko N. V. Bronkhoskopiya pri zabolevaniyakh legkikh: monografiya [Bronchoscopy at lung diseases: monograph]. Moscow: Binom, 2014, 184 p.
4. Chernichenko N. V. Respiratornaya meditsina: rukovodstvo [Respiratory medicine: guide]. 2nd ed., rev. and suppl. Moscow: Littera, 2017, vol. 1, pp. 302-314.
5. McLaughlin F., Striedre D., Harris G. J. Pediatr. 1985, vol. 106 (5), pp. 751-755.
6. Barat M., Konrad H. R. Amer. J. Otolaryngol. 1987, vol. 8 (2), pp. 118-122.
7. Makarov A. V., Sokur S. P. Ukrainskiy pul'monologichniy zhurnal [Ukrainian pul-monological journal]. 2003, no. 2, pp. 72-74.
8. Shteyner M. L. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Med-itsinskie nauki [University proceedings. Volga region. Medical sciences]. 2015, no. 2 (34), pp. 28-38.
9. Shteyner M. L. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan medical journal]. 2011, vol. XCII, no. 1, pp. 134-136.
10. Lukomskiy G. I., Shulutko M. L., Vinner M. G., Ovchinnikov A. A. Bronkhopul'mon-ologiya [Bronchopulmonology]. Moscow: Meditsina, 1982, 399 p.
11. Kalmin O. V., Kalmina O. A. Annotirovannyy perechen' anomaliy razvitiya organov i chastey tela cheloveka: ucheb.-metod. posobie [Annotated list of human organ and body part development anomalies: teaching aid]. Penza: Izd-vo PGU, 2000, 192 p.
12. Bushmelev V. A., Sterkhova E. V. Detskaya khirurgiya [ Children's surgery]. 2008, no. 7 (31), pp. 74-80.
13. Zakirov I. I., Safina A. I. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny [Bulletin of modern clinical medicine]. 2014, vol. 7, no. 6, pp. 77-81.
14. Shulutko A. M., Ovchinnikov A. A., Yasnogorskiy O. O., Motus I. Ya. Endoskopich-eskaya torakal'naya khirurgiya [Endoscopic thoracic surgery]. Moscow: Meditsina, 2006, 392 p.
15. Mishchenko A. N. Voprosy rekonstruktivnoy i plasticheskoy khirurgii [Issues of reconstructive and plastic surgery]. 2007, no. 3-4, pp. 77-79.
16. Prelovskiy A. V., Zhukov D. V., Nedashkovskiy E. V., Bykov V. P. Vestnik ane-steziologii i reanimatologii [Bulletin of anesthesiology and resuscitation]. 2009, vol. 6, no. 5, pp. 30-32.
17. Sistemnyy spravochnikpo endoskopii (obshchaya instruktsiya po ekspluatatsii) [Endoscopy systemic handbook]. Moscow: Olympus, 2010, 101 p.
Штейнер Михаил Львович
доктор медицинских наук, доцент, кафедра хирургии с курсом эндоскопии института профессионального образования, Самарский государственный медицинский университет (Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, 89); врач-эндоскопист эндоскопического кабинета, Самарская городская больница № 4 (Россия, г. Самара, ул. Мичурина, 125)
E-mail: iishte@yandex.ru
УДК 616.234-007-072.1 Штейнер, М. Л.
Аномалии ветвления бронхов в общей бронхоскопической практике: варианты расположения правого верхнедолевого бронха / М. Л. Штейнер // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2018. - № 3 (47). - С. 33-42. - БОТ 10.21685/2072-3032-2018-3-4.
Shteyner Mikhail L'vovich Doctor of medical sciences, associate professor, sub-department of surgery with a course of endoscopy, Institute of Professional Education, Samara State Medical University (89 Chapaevskaya street, Samara, Russia); endoscopist, endoscopic room, Samara Municipal Hospital № 4 (125 Michurina street, Samara, Russia)
