Выявление таблеток, драже и капсул внутри желудка с помощью ультразвукового исследования Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

24. Prediction of recurrent choledocholithiasis by quantitative cholescintigraphy in patients after endoscopic sphincterotomy / K.H. Lai, N.J. Peng, G.H. Lo [et al.] // Gut. - 1999. - Vol. 41, N 3. - P. 399-403.

25. Identification of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy / W.P. Joyce, R. Keane, G.J. Burke [et al.] // Br. J. Surg. - 1991. - Vol. 78, N 10. - P. 11741176.

26. Rakos, G. Cholecystectomy through a mini laparotomy alongside laparoscopic technique / G. Rakos, B. Markus, K. Szell // Acta Chir. Hung. - 1997. - Vol. 36, N 1-4. - P. 286288.

27. Schildberg, F.W. Chirurgische Gallengangsrevision - Indikation, Taktik, Ergebnisse / F.W. Schildberg, E. Pratschke // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. II Verh. Dtsch. Ges. Forsch. Chir. - 1990. - P. 1219-1224.

28. Imaging patients with "post-cholecystectomy syndrome": an algorithmic approach / O.A. Terhaar, S. Abbas, F.J. Thornton [et al.] // Clin. Radiol. - 2005. - Vol. 60, N 1. - P. 7884.

УДК 615. 453: 615. 242; 615. 033

© Н.С.Стрелков, Ураков А. Л., Т.Б.Карлова, Н.А.Уракова, Ю.С.Сюткина, 2008

Н.С. Стрелков, А.Л. Ураков, Т.Б. Карлова, Н.А. Уракова, Ю.С. Сюткина ВЫЯВЛЕНИЕ ТАБЛЕТОК, ДРАЖЕ И КАПСУЛ ВНУТРИ ЖЕЛУДКА С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава, Институт прикладной механики Уральского отделения РАН, г.Ижевск

Предложено использовать ультразвуковое исследование желудка для безопасной визуализации целенаправленного перемещения твердых лекарственных форм внутри желудка «к нужному месту» посредством «правильного» изменения положения туловища пациента в пространстве с учетом разницы удельного веса лекарств и желудочной жидкости. Предложен способ промывания желудка до удаления последней таблетки посредством ультразвуковой визуализации.

Ключевые слова: ультразвуковая визуализация таблеток внутри желудка.

N.S. Strelkov, A.L. Urakov, T.B. Karlova, N.A. Urakova, Yu.S. Syutkina REVEALING PRESSDPOUDER, COUTED AND ENCAPSULATED TABLETS IN THE STOMACH WITH ULTRASOUND

It was suggested to use the ultrasonic examination of the stomach for the visualization of the directed moving process of the solid medicinal forms inside the stomach to the “exact place” by means of the “correct” changing of the patient’s body in space taking into account the difference of densities of medicines and gastric liquid. The way of lavaging of the stomach up to last pill removal by dint of ultrasonic visualization is suggested.

Key words: ultrasound revealing tablets in the stomach

Назначение и прием внутрь твердых лекарственных форм осуществляются сегодня без контролируемого и управляемого перемещения их внутри желудка [14], что снижает эффективность и безопасность энтерального введения лекарств, особенно при заболеваниях желудка [1, 9]. В то же время, количество таблеток, драже и капсул, а также их размеры, расположение и перемещение в желудке могут

быть выявлены с помощью рентгеновского и ультразвукового исследования подобно тому, как выявляются камни в желчных и мочевых путях [6, 13]. Причем, полость желудка позволяет просто и надежно перемещать лекарства внутри него «в нужном направлении», поскольку перемещение лекарств внутри различных полостей организма, включая полость желудка, зависит не только от перистальтики

их стенок, но и от несоответствия удельного веса лекарств и жидкостей, находящихся в этих полостях [7, 8, 10, 12].

В частности, все современные «таблетки» являются «тонущими», поскольку производятся методом прессования, вызывающего превышение их удельного веса над удельным весом желудочного сока и всех жидких пищевых продуктов [2]. Такие лекарственные препараты тонут как в стакане с водой, так и в желудке, наполненном желудочным соком, поэтому перемещать их внутри желудка можно силой гравитации [1, 6]. Причем, целенаправленный транспорт лекарственного средства «к нужному месту» посредством гравитации может быть осуществлен благодаря приданию туловищу пациента «правильного» положения в пространстве [3, 4, 5, 10, 11, 12].

Материалы и методы

В МУЗ МСЧ № 5 г. Ижевска по рентгенограммам 66 взрослых пациентов, страдающих различными гастропатиями, проведено ретроспективное исследование клинического диапазона размеров желудка. В ГУЗ «БСМЭ» УР при вскрытии 40 трупов взрослых людей (поровну мужчин и женщин), умерших от причин, не влияющих на величину этих размеров и точность их измерения, проведены прямые измерения размеров желудка и расстояний от его пищеводного отверстия до подбородка, а также ретроспективные исследования содержимого желудка и кишечника 49 трупов взрослых людей, умерших в 2003 - 2005 годах насильственной смертью из-за острого отравления таблетированными лекарственными средствами.

С участием 20 здоровых взрослых добровольцев с помощью ультразвукового исследования желудка изучены процессы физического перемещения таблеток лекарственных средств внутри полости желудка при изменении расположения туловища в пространстве, употреблении воды, введении в желудок желудочного зонда и при промывании желудка водой. При этом в качестве лекарственных средств были использованы таблетки по 0,5 г глюконата кальция, а в качестве питьевой

и промывной жидкости - 250 - 500 мл кипяченой водопроводной воды. Визуализация таблеток и зонда достигнута посредством применения переносного аппарата УЗИ «Aloca 900» Кроме этого, анализ процессов перемещения таблеток изучен с использованием модели желудка в лабораторных условиях в проходящем свете с использованием таблеток глюконата кальция по 0,5 г, желудочного зонда и воды из-под крана объемом 500 мл.

Результаты и обсуждение

Проведенные нами исследования показали, что размеры желудков могут быть определены рентгенологическим или ультразвуковым исследованиями. Для этого пациент должен прийти на исследование «на голодный желудок» и в присутствии исследователей принять внутрь около 200 - 250 мл водной суспензии сернокислого бария (при рентгеновском исследовании) или просто воды (при ультразвуковом исследовании).

По данным рентгеновской тени желудка длина его до резекции у женщин колебалась от 22 до 35 см, ширина - от 3,5 до 6,0 см. При этом площадь внутренней поверхности слизистой оболочки колебалась от 192 до 352 см2, составляя 247 ± 65 см2 (Р < 0,05, n = 36). Длина нерезециро-ванных желудков мужчин колебалась от 20 до 36 см, поперечный размер рентгеновской тени желудка - от 4,0 до 6,0 см, показатель площади внутренней поверхности слизистой оболочки желудков находился между 160 и 432 см , составляя 277 ± 88 см2 (Р < 0,05, n = 30).

Прямые исследования размеров желудков умерших людей показали следующее. У женщин диапазон значений площади внутренней поверхности нерезе-цированного желудка оказался от 120 до 506 см2 (то есть этот показатель отличался в группе в 4 раза) со средними значениями 265,75 ± 24,8 см2 (Р < 0,05, n = 19). У мужчин диапазон площади желудка находился между 96 и 600 см2 (то есть этот показатель отличался в этой группе в 6 раз), имея средние значении 292,55 ± 31,98 см2 (Р<0,05, n=19). Анализ полученных значений показал, что разница величины площади внутренней поверхности желудка

может достичь у мужчин и женщин в абсолютных значениях 500 см , хотя средние статистические величины размеров не имеют достоверных половых различий. При этом оказалось, что у части умерших был в прошлом резецирован желудок и они имели его культю. В частности, у женщины эта культя имела площадь 95 см2, у мужчины - 80 см2.

Иными словами, величина площади желудка отдельных пациентов при гастропатиях до резекции может отличаться в 2 раза, а после резекции культя желудка составляет третью часть от соответствующих средних статистических значений.

Проведенное вслед за этим исследование размеров культи желудка после его резекции показало, что после резекции желудка размеры и величина площади внутренней поверхности может быть существенно уменьшена, но разница между ними уменьшается до несущественных величин. Так, нами установлено, что в первую неделю после операции разница в площади культей желудков не превышает 40 см . Причем, в первые месяцы после резекции размеры желудков постепенно увеличиваются, увеличиваясь через 12 месяцев на 30 - 40% от исходных значений, однако даже после этого размеры культи остаются в 2 - 2,5 раза меньше нормальных средних статистических значений.

Показано, что обычное ультразвуковое исследование желудка позволяет визуализировать наличие, определять количество и расположение таблеток, драже и капсул, проглоченных целыми как до, так и после резекции желудка. Кроме этого, оказалось, что изменение расположения туловища человека в пространстве позволяет изменять внутрижелудочное место падения проглоченных лекарств, поскольку все они падают вниз независимо от того, стоит, сидит, лежит или кувыркается человек. К тому же изменение положения туловища в пространстве позволяет изменять внутрижелудочное расположение «таблеток», которые при этом всегда остаются в самом нижнем отделе желудка или его культи.

В связи с этим глотание таблеток, драже и капсул при различных положениях туловища в пространстве ведет к различному внутрижелудочному размещению лекарств. В частности, нами выявлено, что таблетированные лекарства опускаются буквально моментально в самый нижний отдел желудка, а принятая внутрь жидкость до или сразу после приема таблеток не изменяет внутрижелудочное расположение таблеток.

Оказалось, что таблетки, драже и капсулы могут иметь медленную распа-даемость, поэтому при существенном изменении положения туловища в пространстве они могут либо надолго остаться внутри желудка, либо очень быстро покинуть его, переместившись в тонкий кишечник буквально с первой порцией пищи.

Проведенный нами анализ обстоятельств смерти при острых пероральных отравлениях таблетированными лекарственными средствами показал, что в 3 случаях из 49 смерть возникала, несмотря на своевременно осуществленное промывание желудка общепринятым способом «до чистой воды», а при вскрытии трупов в желудке и кишечнике каждого из них были обнаружены «чистые», почти не распавшиеся таблетки (в количестве от 5 до 40 штук).

Анализируя данные факты, мы предположили, что промывание желудка «до чистой воды» не обеспечивает удаление лекарств из желудка наружу в тех случаях, когда твердые лекарственные формы медленно распадаются. Дело в том, что общепринятый способ промывания желудка «до чистой воды» и существующие желудочные зонды не обеспечивают удаление целых таблеток, драже и капсул.

Изученные нами архивные данные свидетельствуют о том, что перечень наименований лекарственных средств, принятых с суицидальной целью, составил 31 наименование психотропных (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, психостимуляторы), снотворных, анти-протсагландиновых, антигистаминных, ангиотропных, кардиотропных средств и

наркотических анальгетиков. При этом чаще других с целью отравления применялись финлепсин, феназепам, фенобарбитал, азалептин (лепонекс), аминазин, димедрол, темпалгин, пенталгин и седал-гин.

В связи с этим нами было проведено изучение распадаемости таблеток названных лекарственных средств. Оказалось, что таблетки указанных средств имеют различные показатели распадаемости. Так, таблетки финлепсина распадаются в воде из-под крана при температуре 24 -26°С или 37°С на 100% за 2 минуты, а таблетки феназепама распадаются в этих условиях на 70% только за 60 минут.

Вслед за этим нами было проведено изучение размеров таблеток указанных лекарственных средств и размеров отверстий желудочных зондов, применяющихся для промывания желудка при перо-ральных отравлениях. Выяснено, что размер диаметра таблеток многих из указанных лекарственных средств превышает размеры дренажных отверстий и внутреннего просвета современных желудочных зондов. Так, таблетки указанных средств имеют диаметр от 5 до 12 мм и толщину от 2 до 4 мм, а желудочные зонды имеют внутренний просвет диаметром от 2 до 8 мм.

Например, диаметр и толщина таблеток анальгина по 0,5 г (ОАО «Татхим-фармпрепараты») следующие - 12 и 3 мм (соответственно), таблеток азалептина по 0,1 г (ОАО «Органика») - 9 и 2,5 мм (соответственно), таблеток финлепсина по

0,2 г (АВД - фарма) - 10 и 3 мм (соответственно) и таблеток фенобарбитала по 0,1 г (Усолье-Сибирский химфармзавод) - 7 и 2,5 мм (соответственно). При этом даже самый толстый орогастральный зонд, имеющий длину 140 мм и толщину (наружный диаметр) 11,7 мм (артикул СН 35), имеет внутренний просвет диаметром 8 мм, заканчивающийся тупым концом.

Для сохранения проходимости желудочные зонды имеют одно, два или четыре боковых (дренажных) отверстия. В зондах, имеющих одно дренажное отверстие, это отверстие находится на расстоянии 21 мм от глухого конца зонда и имеет

овальную форму размерами 5х8 мм. Зонды с двумя боковыми отверстиями имеют круглые отверстия диаметром 5 мм, расположенные на расстоянии 26 и 46 мм от глухого торцевого конца.

Изучение клинического диапазона длины желудка и расстояния от подбородка до пищеводного отверстия желудка позволило выяснить клинический диапазон величины расстояния от подбородка до пилорического отдела желудка. Оказалось, что общее расстояние от подбородка до пилорического отдела желудка (самого удаленного места возможного расположения таблеток в желудке) у взрослых людей может иметь значение от 20 до 60 см (при этом длина желудка может варьировать от 6 до 28 см, а расстояние от подбородка до пищеводного отверстия желудка

- от 11 до 30 см). Следовательно, современные желудочные зонды, имеющие общую длину 140 см, могут быть введены вплоть до самого удаленного отдела желудка.

Таким образом, утопление и плохая распадаемость таблеток лекарственных средств в воде, размещение их в самых нижних отделах желудка из-за высокого их удельного веса, а также превышение размеров многих таблеток над размерами дренажных отверстий желудочных зондов осложняют процесс удаления таблеток из желудка при его промывании с помощью стандартного желудочного зонда обычным «слепым» способом. В то же время, расположение таблеток, зонда внутри желудка и процесс удаление таблеток из желудка наружу может быть визуализировано с помощью УЗИ. Для этого пациента кладут на левый бок, поднимают тазовую часть туловища до введения зонда, появление зонда и расположение твердых предметов в желудке контролируют с помощью УЗИ, изменяют положение зонда и туловища в пространстве до полного перемещения твердых предметов и зонда в область большой кривизны, желудка после чего начинают промывать желудок, но не «до чистой воды», а «до удаления последней таблетки» либо вплоть до удаления из него всех твердых предметов.

В предложенном способе за счет придания телу пациента положения на левом боку удается приподнять пилорический отдел желудка над остальной его частью, а за счет, например подкладывания валика под тазовую часть туловища, удается увеличить это возвышение пилорического отдела настолько, что находящиеся в нем таблетки скатываются под своей тяжестью вниз из пилорического отдела по большой кривизне в середину тела желудка, которая оказывается самой нижней частью желудка при указанном положении туловища в пространстве. При этом за счет удаления таблеток из пилорического отдела в среднюю часть желудка удается исключить их эвакуацию в кишечник и задержать их внутри желудка вплоть до полного удаления из него наружу через зонд при последующем промывании желудка.

Ультразвуковое исследование области эпигастрия позволяет визуализировать процесс внутрижелудочного перемещения зонда и таблеток, добиваясь оптимального их расположения в желудке, а также откорректировать расположение туловища пациента в пространстве до оптимального положения, при котором обеспечивается полное перемещение всех таблеток и зонда из пилорического отдела в область средней части большой кривизны желудка. Указанное расположение таблеток внутри желудка необходимо для исключения эвакуации их в кишечник. Проконтролировать эффективность удаления таблеток наружу позволяют анализ промывных вод, а также ультразвуковая визуализация содержимого желудка, позволяющая установить момент удаления или растворения последней таблетки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Коровяков А.П.. Вахрушев Я.М., Стрелков Н.С., Ураков А. Л., Уракова Н.А., Уракова Т.В., Корепанова М.В.. Муравцева Т.М., Фейгин Е.В. Индивидуальные особенности управления процессом физического перемещения твердых и жидких лекарственных форм внутри желудка// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. -№ 1. - С. 3- 32.

2. Плавающая таблетка [Текст]: пат. 2254121 Рос. Федерация : МПК7 А 61 К 9/20 / Уракова Н.А., Муравцева О.В., Ураков А.Л., Овчинникова Е.Н., Щербакова Н.В., Ту-ленков А.М., Перцева Н.А.; заявитель и патентообладатель Уракова Наталья Александровна. - № 2003105584/15; заявл. 26.06.03; опубл. 20.06.05, Бюл. № 17. - 3 с.

3. Способ консервативного лечения патологии желудка [Текст]: пат. 2192868 Рос. Федерация : МПК7 А 61 К 33/08, А 61 Р/04 / Уракова Н.А., Коровяков А.П., Ураков А.Л., Корепанова М.В., Рязанцева Т.П., Кравчук А.П.; заявитель и патентообладатель Уракова Наталья Александровна. - № 2001109145/14; заявл. 05.04.01; опубл. 20.11.02, Бюл. № 32. - 3 с.

4. Способ уменьшения ульцерогенного действия твердой лекарственной формы на слизистую желудка [Текст]: пат. 2263501 Рос. Федерация : МПК7 А 61 К 9/20, 31/661, 38/22 / Уракова Н.А. Ураков А. Л., Муравцева О.В., Овчинникова Е.Н., Гасников К.В; заявитель и патентообладатель Уракова Наталья Александровна. - № 2003100228/15; за-явл.04.01.03; опубл. 10.11.05, Бюл. № 31. - 3 с.

5. Способ водолечения патологии желудка при беременности [Текст]: пат. 2256455 Рос. Федерация : МПК7 А 61 К 35/08 / Полянский Н.Т., Ураков А.Л., Уракова Н.А., Овчинникова Е.Н.; заявитель и патентообладатель Уракова Наталья Александровна. - № 2003106758/14; заявл. 11.03.03; опубл. 20.07.05, Бюл. № 20. - 5 с.

6. Стрелков Н.С., Ураков А.Л., Муравцева Т.М., Коровяков А.П., Уракова Н.А., Коре-панова М.В., Фейгин В.П., Уракова Т.В. Основы управления процессом пассивного перемещения обволакивающих, вяжущих, адсорбирующих и антацидных средств внутри желудка// Тюменский медицинский журнал. - 2002. - № 2. - С. 33 - 34.

7. Стрелков Н.С., Ураков А.Л., Коровяков А.П., Муравцева Т.М., Корепанова М.В., Уракова Н.А., Фейгин В.П. Клинические особенности пассивной внутрижелудочной

фармакокинетики вяжущих, обволакивающих, адсорбирующих и антацидных лекарственных средств // Mopфoлoгические ведомости. - 2002. - № 3. - С. 95 - 96.

В. Стрелков Н.С., Стрелкова Т.Н., Ураков А.Л., Уракова Н.А., Соколова Н.В., Любимова H.E., Христофорова О.В., Уракова Т.В., Садилова П.Ю., Поздеев А.Р. Способ определения вероятной направленности движения порции лекарства внутри полости организма, заполненной биологической жидкостью// Проблемы экспертизы в медицине. -2004. - № 1. - С. 42.

9. Ураков А.Л. Основы клинической фармакологии. - Ижевск: Ижевский полиграф-комбинат 1997. - 164 с.

10. Ураков А.Л., Стрелкова Т.Н., Любимова H.E., Поздеев А.Р., Уракова Н.А., Коровяков А.П., Садилова П.Ю., Уракова Т.В., Корепанова M3. Несоответствие удельного веса биологических жидкостей и вводимых в них растворов лекарственных средств как физическое обстоятельство, способное предопределить направленность внутрижидко-стной диффузии лекарств // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - № 2. - С. 40

- 42.

11. Ураков А. Л., Карлова Т. Б., Шахов В. И. Особенности перемещения таблеток внутри желудка при его промывании // Биомедицина. - 2006. - № 4. С. 64 - 65.

12. Ураков А. Л., Уракова Н. А. Использование закономерностей гравитационной внут-риполостной фармакокинетики лекарственных средств для управления процессом их перемещения внутри полостей //Биомедицина. - 2006. - № 4. - С. 66 - 67.

13. Ураков А.Л., Стрелков Н.С., Уракова Н.А., Mихaйлoвa Н.А., Карлова Т.Б., Каменщиков Ю.Г., Фейгин В.П. Ультразвуковое исследование как метод визуализации процесса перемещения твердых лекарственных форм внутри желудка // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 200В. - № 2. - С. 27 - 29.

14. Харкевич Д. А. Фармакология: Учебник - 7-е изд., перераб. и доп. - M.: ГЭОТАР MEДИЦИHA, 2003. - 72В с.

УДК 616-056.3:63S,13S]-071.1(470.57)

© А.З. Фаюршин, Д.А. Eникеев, О.А. Eникеев, 200В

А.З. Фаюршин, Д.А. Еникеев, О.А. Еникеев АРЕАЛ АЛЛЕРГЕНЗНАЧИМЫХ ПЫЛЬЦЕНОСИТЕЛЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН, ХАРАКТЕР РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ ПОЛЛИНОЗОВ В ВОЗРАСТНОМ И ПОЛОВОМ АСПЕКТЕ В ЗАВИСИМОСТИ

ОТ МЕСТНОСТИ ПРОЖИВАНИЯ И АНТРОПОГЕННОЙ НАГРУЗКИ ГОУВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа,

ГУЗ Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова, г. Уфа.

С целью уточнения спектра пыльцевых аллергенов в Республике Башкортостан и определения характера развития и течения поллиноза и перекрестных реакций с пищевыми аллергенами 100 больных поллинозом были подвергнуты аллергологическому обследованию и анонимному анкетированию. В результате установлено, что по поводу пыльцевой аллергии наиболее часто обращались молодые люди в возрасте 21-30 лет, чаще женщины, чем мужчины; как правило, из городской местности, чем из села, с наличием в районе проживания крупных автомагистралей и/или промышленных предприятий. Установлено, что место жительства влияло как на этиологию, так и на клинические проявления поллиноза. Среди причинно значимых аллергенов наиболее часто выступает пыльца злаков ежа, райграс, тимофеевка.

Ключевые слова: поллиноз, кожные пробы, анонимное анкетирование.