CC BY
43
Г-v
(N
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАК МЕТОД ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ТВЕРДЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМ ВНУТРИ ЖЕЛУДКА
Ураков А.Л., Стрелков Н.С., Уракова Н.А, Михайлова Н.А., Карлова Т.Б., Каменщиков Ю.Г., Фейгин В.П.
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства здравоохранения и социального развития», Ижевск
Перемещение лекарств внутри различных полостей организма, включая полость желудка, зависит не только от перистальтики их стенок, но и от несоответствия удельного веса лекарств и жидкостей, находящихся в этих полостях [7, 8, 9]. Поэтому перемещать лекарства внутри желудка можно не только силой его мышц, но и силой гравитации. Причем целенаправленный транспорт лекарственного средства к нужному месту посредством гравитации может быть осуществлен благодаря приданию туловищу пациента «правильного» положения в пространстве [10, 12].
Контроль за перемещением таблеток внутри желудка мы предлагаем осуществлять с помощью УЗИ [1, 6], что позволяет эффективно и безопасно управлять процессом эвакуации их из желудка в кишечник [1, 2], оптимизировать местное действие противовоспалительных средств на нужную часть внутренней поверхности желудка [3,5], предотвращать ульцерогенное действие таблетированных лекарств на его слизистую оболочку [2, 4], а также удалять таблетки наружу с помощью желудочного зонда при промывании желудка [11].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование содержимого желудка и кишечника 49 трупов взрослых людей, умерших в 2003-2005 годах насильственной смертью из-за острого отравления таблетированными лекарственными средствами, проведено ретроспективно по материалам архива бюро судебно-медицинской экспертизы Ижевска. Исследование клинического диапазона размеров длины желудка и расстояния от подбородка до его пищеводного отверстия проведено при вскрытии 40 трупов взрослых людей (поровну мужчин и женщин), умерших от причин, не влияющих на величину этих размеров и точность их измерения.
Процессы физического перемещения таблеток лекарственных средств, происходящие в полости
желудка до и после введения желудочного зонда, воды, промывания желудка, а также при изменении его положения в пространстве, изучены с помощью ультразвукового исследования желудка в условиях поликлиники МУЗ МСЧ № 3 на 2 добровольцах. При этом в качестве лекарственных средств были использованы 2 таблетки по 0,5 г глюконата кальция, а в качестве промывной жидкости — 500 мл кипяченой питьевой воды, вводимой в желудок через зонд. Визуализация таблеток и зонда достигнута посредством применения переносного аппарата УЗИ Aloca 900. Кроме этого, анализ процессов перемещения таблеток изучен с использованием модели желудка в лабораторных условиях в проходящем свете с использованием таблеток глюконата кальция по 0,5 г, желудочного зонда и воды из-под крана объемом 500 мл.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ обстоятельств смерти при острых пе-роральных отравлениях таблетированными лекарственными средствами показывает, что в 3 случаях из 49 смерть наступила несмотря на своевременно осуществленное промывание желудка общепринятым способом, а в желудке и кишечнике каждого из них были обнаружены «чистые», почти не распавшиеся таблетки (в количестве от 5 до 40 штук). Причем проведенное им промывание желудка включало применение обезболивающих средств, придание телу пострадавшего «положения на боку», введение зонда, проверку появления его в желудке посредством выделения из него желудочного содержимого, многократное вливание и выливание жидкости через зонд «до чистой воды» при создании дополнительного положительного и отрицательного давления.
Анализируя данные факты, мы предположили, что промывание желудка «до чистой воды» не предотвращает отравление таблетированными сред-
терапевтическая гастроэнтерология
therapeutic gastroenterology
00
сч
ствами в тех случаях, когда твердые лекарственные формы медленно распадаются, поскольку указанный способ промывания и существующие желудочные зонды не обеспечивают удаления нераспавшихся таблеток. Дело в том, что придание телу пострадавшего «положения на боку» без исключения положения на правом боку, а также без наклонного положения оси туловища с приподнятой тазовой частью над плечевой не обеспечивает задержку в желудке проглоченных таблеток. В этих условиях таблетки могут быть эвакуированы в кишечник, где затем и могут разрушиться, а входящие в их состав лекарственные средства могут всосаться, вызывая отравление в последующие 4-6 часов независимо от эффективности промывания желудка. Кроме этого, «слепое» и неуправляемое введение зонда в желудок не обеспечивает появление его вблизи таблеток и удаление их через зонд наружу в процессе промывания. К тому же критерием эффективности промывания желудка по данному способу является промывание «до чистой воды», а не «до удаления последней таблетки» или последнего твердого предмета, поэтому способ не обеспечивает удаление всех таблеток из желудка.
Изученные нами архивные данные свидетельствуют о том, что перечень наименований лекарственных средств, принятых с суицидальной целью, составил 31 наименование психотропных (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, психостимуляторы), снотворных, антипротсагландино-вых, антигистаминных, ангиотропных, кардиотроп-ных средств и наркотических анальгетиков. При этом чаще других для отравления применялись финлепсин, феназепам, фенобарбитал, азалептин (лепонекс), аминазин, димедрол, темпалгин, пен-талгин и седалгин.
В связи с этим нами было проведено изучение распадаемости таблеток названных лекарственных средств. Оказалось, что таблетки указанных средств имеют различную распадаемость. Так, таблетки финлепсина распадаются в воде из-под крана при температуре 24-26 °С или 37 °С на 100% за 2 минуты, а таблетки феназепама распадаются в этих условиях на 70% только за 60 минут.
Вслед за этим нами было проведено изучение размеров таблеток указанных лекарственных средств и размеров отверстий зондов, применяющихся для промывания желудка при пероральных отравлениях. Выяснено, что размер диаметра таблеток многих из указанных лекарственных средств превышает размеры дренажных отверстий и внутреннего просвета современных желудочных зондов. Так, таблетки указанных средств имеют диаметр от 5 до 12 мм и толщину от 2 до 4 мм, а желудочные зонды имеют внутренний просвет диаметром от 2 до 8 мм.
Например, диаметр и толщина таблеток анальгина по 0,5 г (ОАО «Татхимфармпрепараты») составляет 12 и 3 мм (соответственно), таблеток
азалептина по 0,1 г (ОАО «Органика») — 9 и 2,5 мм
(соответственно), таблеток финлепсина по 0,2 г (АВД фарма) — 10 и 3 мм (соответственно) и таблеток фенобарбитала по 0,1 г (Усолье-Сибирский химфармзавод) —7 и 2,5 мм (соответственно). При этом даже самый толстый орогастральный зонд длиной 140 мм и толщиной (наружный диаметр) 11,7 мм (артикул СН 35) имеет внутренний просвет диаметром 8 мм, заканчивающийся тупым концом.
Для сохранения проходимости желудочные зонды имеют одно, два или четыре боковых (дренажных) отверстия. В зондах, имеющих одно дренажное отверстие, это отверстие находится на расстоянии 21 мм от глухого конца зонда и имеет овальную форму размером 5x8 мм. Зонды с двумя боковыми отверстиями имеют круглые отверстия диаметром 5 мм, расположенные на расстоянии 26 и 46 мм от глухого торцевого конца.
Изучение клинического диапазона длины желудка и расстояния от подбородка до пищеводного отверстия желудка позволило выяснить клинический диапазон величины расстояния от подбородка до пилорического отдела желудка. Оказалось, что общее расстояние от подбородка до пилорического отдела желудка (самого удаленного места возможного расположения таблеток в желудке) у взрослых людей может иметь значение от 20 до 60 см (при этом длина желудка может варьироваться от 6 до 28 см, а расстояние от подбородка до пищеводного отверстия желудка — от 11 до 30 см). Следовательно, современные желудочные зонды, имеющие общую длину 140 см, могут быть введены вплоть до самого удаленного отдела желудка.
Таким образом, утопление и плохая распадае-мость таблеток лекарственных средств в воде, размещение их в самых нижних отделах желудка из-за высокого удельного веса, а также превышение размеров многих таблеток над размерами дренажных отверстий желудочных зондов осложняют процесс удаление таблеток из желудка при его промывании с помощью стандартного желудочного зонда обычным способом.
Анализируя особенности гравитационного перемещения таблеток в водной среде внутри желудочной полости, нам удалось разработать высокоэффективный способ удаления таблеток наружу с помощью зонда при промывании желудка. Сущность его заключается в том, что пациента кладут на левый бок, поднимают тазовую часть туловища до введения зонда, появление зонда и расположение твердых предметов в желудке контролируют с помощью УЗИ, изменяют положение зонда и туловища в пространстве до полного перемещения твердых предметов и зонда в область большой кривизны, после чего начинают промывать желудок, но не «до чистой воды», а «до удаления последней таблетки» либо вплоть до удаления из него всех твердых предметов.
00
о
о
-
о
(N
В предложенном способе за счет придания телу пациента положения на левом боку удается приподнять пилорический отдел желудка над остальной его частью, а за счет, например, подкладывания валика под тазовую часть туловища удается увеличить это возвышение пилорического отдела настолько, что находящиеся в нем таблетки скатываются под своей тяжестью вниз из пилорического отдела по большой кривизне в середину тела желудка, которая оказывается самой нижней частью желудка при указанном положении туловища в пространстве. При этом за счет удаления таблеток из пилорического отдела в среднюю часть желудка удается исключить их эвакуацию в кишечник и задержать их внутри желудка вплоть до полного удаления из него наружу через зонд при последующем промывании желудка.
Ультразвуковое исследование области эпига-стрия позволяет визуализировать процесс внутриже-лудочного перемещения зонда и таблеток, добиваясь оптимального их расположения в желудке, а также откорректировать расположение туловища пациента в пространстве до оптимального положения, при котором обеспечивается полное перемещение всех таблеток и зонда из пилорического отдела в область средней части большой кривизны желудка. Указанное расположение таблеток внутри желудка необходимо для исключения эвакуации их в кишечник. Проконтролировать эффективность удаления таблеток наружу позволяет анализ промывных вод, а также ультразвуковая визуализация содержимого желудка, позволяющая установить момент удаления или растворения последней таблетки.
Приводим пример использования способа. Пациентке К. в возрасте 19 лет при оказании скорой медицинской помощи в связи с острым пероральном отравлением таблетками, содержащими анксиоли-тические и снотворные средства, в «уличных условиях» было проведено промывание желудка общепринятым способом. Для этого телу девушки придали положение на правом боку, ввели желудочный зонд с наружным диаметром 11,7 мм, диаметром внутреннего просвета 8 мм и с двумя боковыми отверстиями диаметром по 5 мм, проверили появление его в желудке по появлению порции желудочного содержимого, выделившегося из наружного конца зонда, после чего произвели многократное вливание и выливание через зонд при создании дополнительного положительного и отрицательного
давления приблизительно по 500 миллилитров воды из-под крана до появления чистой воды. На всю процедуру было израсходовано около 6 литров воды.
Промывание желудка на этом завершилось. При этом в промывных водах не было обнаружено ни одной таблетки, поэтому решено было провести ультразвуковое исследование желудка с помощью переносного ультразвукового прибора Aloca 900. Произведенное ультразвуковое исследование желудка выявило наличие в пилорическом отделе 11 твердых предметов, напоминавших собой таблетки диаметром около
1 см. В связи с этим пациентку положили на левый бок, подняли тазовую часть туловища путем подкладывания валика, ввели зонд с наружным диаметром 11,7 мм, диаметром внутреннего просвета 8 мм и с одним боковым отверстием овальной формы размером 5x8 мм, расположенным на расстоянии 21 мм от конца зонда. Затем с помощью ультразвукового исследования желудка путем дополнительного подъема тазовой части туловища девушки добились такого положения, при котором эти предметы сами под своей тяжестью переместились в среднюю часть большой кривизны желудка. Вслед за этим также под контролем УЗИ посредством вращательно-поступательных движений зонда добились сближения его дренажной части с группой указанных предметов и начали промывать желудок водой из-под крана порциями по 500 мл, контролируя с помощью УЗИ процесс удаления этих предметов из желудка. Промывание продолжали вплоть до удаления последнего твердого предмета. На это потребовалось 18 литров воды. Анализ промывных вод подтвердил наличие в них 7 частично распавшихся таблеток.
Поскольку на основании ультразвукового исследования желудка было установлено, что в результате промывания желудка в нем не осталось ни одного твердого предмета, похожего на таблетку, было принято решение о завершении способа. Несоответствие между количеством таблеток, обнаруженных в желудке вначале его промывания и в промывных водах после завершения процедуры промывания, было объяснено тем, что недостающая часть таблеток распалась в процессе промывания.
ф
терапевтическая гастроэнтерология
therapeutic gastroenterology
о
со
ЛИТЕРАТУРА
00
О
О
-
1. Коровяков, А.П. Индивидуальные особенности управления процессом физического перемещения твердых и жидких лекарственных форм внутри желудка / А.П. Коровяков, Я.М. Вахрушев, Н.С. Стрелков и др. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. № 1. С. 3-32.
2. Плавающая таблетка / Н.А. Уракова, О.В. Муравцева, А.Л. Ураков и др. //Пат. № 2254121 Рос. Федерация: МПК7 А 61 К 9/20, заявитель и патентообладатель Н.А. Уракова, № 2003105584/ 15. Заявл. 26.06.03, опубл. 20.06.05. Бюл. № 17. — 3 с.
3. Способ консервативного лечения патологии желудка / Н.А. Уракова, А.П. Коровяков, А.Л. Ураков и др. //Пат. № 2192868 Рос. Федерация: МПК7 А 61 К 33/08, А 61 Р/04. Заявитель и патентообладатель Н.А. Уракова, № 2001109145/14. Заявл. 05.04.01, опубл. 20.11.02. Бюл. № 32. — 3 с.
4. Способ уменьшения ульцерогенного действия твердой лекарственной формы на слизистую желудка / Н.А. Уракова, А.Л. Ураков, О.В. Муравцева, и др. // Пат. № 2263501 Рос. Федерация: МПК А 61 К 9/20, 31/661, 38/22. Заявитель и патентообладатель Н.А. Уракова, № 003100228/15. Заявл. 04.01.03, опубл. 10.11.05. Бюл. № 31. — 3 с.
5. Способ водолечения патологии желудка при беременности / Н.Т. Полянский, А.Л. Ураков, Н.А. Уракова и др. //Пат. 2256455 Рос. Федерация: МПК7 А 61 К 35/08. Заявитель и патентообладатель Н.А. Уракова, № 2003106758/14. Заявл. 11.03.03, опубл. 20.07.05. Бюл. № 20. — 5 с.
6. Стрелков, Н.С. Основы управления процессом пассивного перемещения обволакивающих, вяжущих, адсорбирующих и анта-цидных средств внутри желудка / Н.С. Стрелков, А.Л.Ураков,
Т.М. Муравцева и др. //Тюменский медицинский журнал. 2002. № 2. С. 33-34.
7. Стрелков, Н.С. Клинические особенности пассивной внутри-желудочной фармакокинетики вяжущих, обволакивающих, адсорбирующих и антацидных лекарственных средств / Н.С. Стрелков, А.Л. Ураков, А.П. Коровяков и др. // Морфологические ведомости. 2002. № 3. С. 95-96.
8. Стрелков, Н.С. Способ определения вероятной направленности движения порции лекарства внутри полости организма, заполненной биологической жидкостью / Н.С. Стрелков, Т.Н. Стрелкова, А.Л. Ураков и др. //Проблемы экспертизы в медицине. 2004. № 1. — 42 с.
9. Ураков, А.Л. Основы клинической фармакологии / А.Л. Ураков. — Ижевск: Ижевский полиграфкомбинат. 1997. — 164 с.
10. Ураков, А.Л. Несоответствие удельного веса биологических жидкостей и вводимых в них растворов лекарственных средств как физическое обстоятельство, способное предопределить направленность внутрижидкостной диффузии лекарств / А.Л. Ураков, Т.Н. Стрелкова, Н.Е. Любимова и др. //Нижегородский медицинский журнал. 2004. № 2. С. 40-42.
11. Ураков, А.Л. Особенности перемещения таблеток внутри желудка при его промывании / А.Л. Ураков, Т.Б. Карлова, В.И. Шахов //Биомедицина. 2006. № 4. С. 64-65.
12. Ураков, А.Л. Использование закономерностей гравитационной внутриполостной фармакокинетики лекарственных средств для управления процессом их перемещения внутри полостей / А.Л. Ураков, Н.А. Уракова //Биомедицина. 2006. № 4. С. 66-67.
