CC BY
22
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
ПРОТОКОЛ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ И ИНТЕНСИВНОМ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ВПС
Алимджанова Н.Ю., Ибадов Р.А., Абралов Х.К. Республиканский специализированный центр хирургии им. акад. В.Вахидова
Цель исследования. Оценка эффективности интенсивной терапии острой сердечно - сосудистой недостаточности (гипертензионный криз) при различных сочетаниях фармакологических препаратов у больных с ВПС, осложненными высокой ЛГ после хирургической коррекции.
Материал и методы. Обследованы больные с ВПС, характеризующими лево - правым шунтом, находившиеся на лечении в отделении хирургии врожденных пороков сердца РСЦХ им. акад. В.Вахидова в 2008-2012 гг. Всем больным проводилась эхокар-диографические и ангиографические исследования. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) с высокой ЛГ (IIIa, IIIб) наблюдался у 15 больных, дефект составлял 3,2±0,7. Систолическое давление в легочной артерии было равно 83,0±12,5 мм рт.ст, при системном артериальном давлении - 92,5±7,5 мм рт.ст. Оперированы 5 больных. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) с ЛГ (IIIa, IIIб) наблюдался у 62 больных, дефект составлял 1,8±0,6, систолическое давление в ЛА 85,5±15,3, при системном систолическом АД 95,2±4,1 мм рт.ст. Оперированы 14 больных. Открытый артериальный проток (ОАП) с ЛГ (IIIa, III б) отмечался у 12 больных, дефект составлял 1,1±0,34, систолическое давление ЛА 76,4±16,4, при системном систолическом давлении 94,1±4,9 мм рт.ст. Оперированы 5 больных.
У всех больных в послеоперационном периоде отмечалась картина сердечно-сосудистой недостаточности различной степени тяжести в зависимости от показателей систолического давления в ЛА. Все эти больные в предоперационном периоде получали 2-компонентную терапию: 1) ингибиторы фосфодиэ-
стеразы-5: силденафилы Revatio-Viagra (Pfaizer), _Sila-
Maks (Pharmed sanoat), Sinegra (Nobel) из расчета 2,53,5 мг/кг/сут.)(Класс I, уровень доказательности А); 2) ингибиторы АПФ: каптоприл в дозе 5-10 мг 2 раза в сутки.
В послеоперационном периоде все больные в реанимационном отделении получали 6 или 7компо-нентную терапию: ингибиторы фосфодиэстеразы-5: Revatio 2,5-3 мг/кг/сут. Нитраты: нитроглицерин (пер-
линганит) 0,1-1 мкг/ кг/мин; моносан 20 мг 2 раза в день. Антикоагулянты: гепарин в соответствующих дозировках. Ингибиторы АПФ: каптоприл 2,5-5 мг 2 раза в сутки Кардиотоники: добутамин 5-7 мкг/кг/мин (или допамин). Ингибиторы фосфодиэстеразы: мил-ренон или эноксимон 0,25-0,5 мкг/кг/мин. 7 - компонентная терапия + простагландин Е1: вазопростан 1-6 нг/кг/мин. У 4 больных в послеоперационном периоде отмечалась картина седечно-сосудистой недостаточности тяжелой степени (гипертензионный криз). Состояние купировано сочетанием перечисленных препаратов в различных дозировках. Умер 1 больной вследствие ОССН, кардиогенного шока.
Протокол послеоперационного ведения
Гемодинамика. Проводился постоянный мониторинг и контроль АД:
1) АД - 110 - 120/70 мм рт.ст - допамин 5-7 мкг/ кг/мин, нитроглицерин от 0,1 до 3 мкг/кг/мин, Revatio 2,5-3 мл/кг/сут., кантоприл 5-10 мл/сут.
2) пульс - 80-90 уд. в мин., профилактика аритмии (кордарон, лидокаин,при брадикардии <70 - подключение ЭКС); 3) ЦВД - 100-120 мм водн.ст (инфузия коллоидов, рефортан, стабизол, альбумин, кристаллоиды и физиологическая потребность); 4) температура тела - нормотермия 36-37°С. Гомеостаз. 1) НЬ - 100120 г/л (при необходимости гемотрансфузия - отмытые эритроциты, реинфузия аутокрови); 2) И + > 30 < 40% 3) Кп - 4,5-5,0 ммоль/л 4) ВСК - 330 -500 - гепари-низация - возрастные дозы гепарина под контролем ВСК каждые 4-6 часов.
Результаты. У больных с ДМПП в послеоперационном периоде в 1 сутки систолическое давление в ЛА снизилось до 62,5±3,3, у больных с ДМЖП - до 58±9,2, у больных с ОАП - до 56,3±3,7. Следует отметить, что к моменту выписки во всех группах исследования отмечено снижение систолического давления в ЛА еще на 6 - 8% от исходного.
Вывод. Комплексная интенсивная терапия в послеоперационном периоде перечисленными препаратами способствует купированию острой сердечно - сосудистой недостаточности и дальнейшему снижению резидуальной легочной гипертензии.
ВЫЯВЛЕНИЕ И УСТРАНЕНИЕ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ПОСЛЕ АДЕНОМЭКТОМИИ ПРОСТАТЫ
Аллазов С.А., Ахмедов Ю.М., Бобокулов Н.А., Хамроев Б.О., Аллазов Х.С., Гафаров Р.Р. Самаркандский государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП
Цель исследования. Изучение характера хирургических осложнений в интра- и послеоперационном периодах и прогнозирование конечных результатов операций в отдаленные сроки при открытой адено-мэктомии простаты.
Согласно видоизмененной классификации С^еп-Dindo (2004), I степень - любые отклонения от нормы в послеоперационном периоде, не требующие фарма-
кологической терапии или хирургического эндоскопического и радиологического вмешательства; II степень -осложнения, требующие проведения лекарственной терапии с другими препаратами, а не теми, которые перечислены при I степени. III степень - требует хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства. IV степень - опасные для жизни осложнения (включая осложненные со стороны центральной нервной
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
49
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
системы), требующие пребывания пациента в отделении интенсивной терапии; V степень - смерть пациента.
Распределение хирургических осложнений при различных способах гемостаза после аденомэктомии дало следующий результат: I степень - 54 (54,5%),
II степень - 43 (43,4%), III степень - 18 (18,1%), III а степень - 12 (12,1%), III б степень - 6 (6,1%), IV степень -6 (6,1%), V степень - 4 (4,0%).
Хирургические осложнения при аденомэктомии с ушиванием ложа аденомы (n=12): I степень - 48 (64,9%), II степень - 40 (54,0%), III степень - 22 (29,7%),
III а степень - 10 (13,5%), III б степень - 12 (16,2%),
IV степень - 8 (10,8%), V степень - 1 (1,3%) Хирургические осложнения при аденомэктомии
с низведением шейки мочевого пузыря (n=26). I степень - 44 (51,2%), II степень - 18 (21,0%), II а степень
- 8 (9,3%), II б степень - 8 (9,3%), III степень - 8 (9,3%), Ша степень - 0, IV степень - 4 (4,6%), V степень - 6 (7,0%), IV6 степень - 4 (4,6%), V степень - 2 (2,3%).
Хирургические осложнения после аденомэктомии с местным применением лагохилуса с целью гемостаза. (n=20): I степень - 6 (5,4%), II степень - 8 (7,3%), III степень - 3 (2,7%), IV степень - 4 (3,6%), V степень-1 (0,9%), IV6 степень - 2 (1,8%), V степень - 0.
Таким образом, больше всего осложнений после открытой аденомэктомии наблюдается при тампонировании и ушивании ложа аденомы, меньше - при наложении съемных швов. Возникновение интра- и постоперационных осложнений сводится к минимуму при обработке ложа 10% настоем лагохилуса опьяняющего, что позволяет рекомендовать её для использования в урологической практике.
ЭКСТРЕННАЯ ЭНДОУРОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЛИГАТУРНЫХ КАМНЯХ («ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ») МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Аллазов С.А., Ахмедов Ю.М., Ишанкулов А.М., Абдуллаев Б.А., Уринов Я.Р., Кодиров С.К. Самаркандский государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП
В структуре причин ятрогенных повреждений мочевых путей гинекологические операции и манипуляции составляют 82%, хирургические и урологические операции - 4%, акушерские вмешательства - 8%, лучевая терапия - 6% (Лоран О.Б. и др., 2000; Переверзев А.С., 2000). При сохранности целостности мочевых путей и охвате лишь их стенки нерассасывающимся шовным материалом из-за постоянного сокращения и расслабления стенки этих органов их шовный узел начинает выползать (мигрировать) в сторону полости мочевого пузыря, и только после образования лигатурного камня и нарушения уродинамики клиническая картина становится острой и требует экстренной помощи.
В связи с редкостью подобных осложнений и недостаточным освещением их в научной литературе, а также малой осведомленностью практических врачей зачастую они обнаруживаются как находки. Иногда же больные обращаются к врачам с нарушением мочеиспускания (Отажонов О.Р. и др., 2011).
В течение последних 3 лет (2010-2012 гг.) в отделении экстренной урогинекологии СФ РНЦЭМП мы наблюдали 19 женщин, у которых после акушерско-ги-некологических операций возникли лигатурные камни мочевого пузыря, осложненные симптомами нижних мочевых путей (СНМП). Последние наблюдались в разные сроки от момента проведения операции: у 3 - через 1 месяц, у 5 - через 6 месяцев, у 4 - через 1 год и у 7 - через 2года.
При тщательном сборе анамнеза обнаружены следующие этиологические причины: у 3 женщин произведена ампутация матки, у 8 - экстирпация матки с придатками.
Больные предъявляли жалобы на выраженную
дизурию (19), гематурию (12), гнойные выделения из влагалища (4), острая задержка мочеиспускания (8), парадоксальная ишурия (3). Лигатурные камни мочевого пузыря, осложненные СНМП, установлены с помощью УЗИ, обзорной уроскопии (-графии) и цистоскопии.
Было предпринято экстренное эндоурологическое удаление лигатурного камня путем механической ци-столитотрипсии после рассечения лигатуры. Лишь у 1 больной из-за больших размеров камня, фиксированного к стенке мочевого пузыря, короткой лигатуры пришлось перейти к открытой операции: эпицистоли-тотомии с удалением лигатуры.
Во время и после эндоурологических и открытой операций по поводу лигатурных камней мочевого пузыря осложнений не наблюдалось.
Следует отметить, что 2 больные обратились повторно через 3 и 7 месяцев с явлениями СНМП. При обследовании у них были обнаружены «рецидивы» лигатурных камней. Этим больным выполнено эндо-урологическое удаление лигатуры и дробление камня.
Последнее диктует необходимость тщательной эндоскопической ревизии стенки мочевого пузыря при эндоурологическом мероприятии для обнаружения дополнительных лигатур, которые в поздних послеоперационных сроках могут оказаться причиной так называемого «рецидива» лигатурных камней.
В заключение следует указать на усиление внимания для предупреждения охвата стенки мочевого пузыря в шовный узел с одной стороны и внимательного осмотра стенки мочевого пузыря при эндоурологиче-ском удалении лигатурного камня с целью выявления других подобных лигатур.
50
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
