CC BY
3
DOI 10.46566/2412-9682_2022_90_346 УДК:616.831-06.9-084
Азимов А. Т. невролог
кафедра неврологии и медицинской психологии Ташкентская медицинская академия Узбекистан, г. Ташкент
ВЫЯВЛЕНИЕ ГРУПП РИСКА ПО РАЗВИТИЮ ОСТРЫХ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТЯЖЕЛОМ
ТЕЧЕНИИ COVID-19
В условиях COVID-19, инсульт оказался относительно часто встречающимся осложнением. Наличие цереброваскулярных заболеваний является независимым фактором риска плохого прогноза у пациентов с тяжелой формой COVID-19. В статье представлен литературный обзор касательно риска развития цереброваскулярных осложнений при тяжелом течении COVID-19. На сегодняшний день, по имеющимся данным литературы, нет единого мнения касательно риска возникновения острых тромботических цереброваскулярных осложнений (ишемического инсульта, церебрального венозного тромбоза) при тяжелом течении COVID-19.
Ключевые слова: цереброваскулярные заболевания, COVID-19, прогнозирование.
Azimov A. T. neurologist
Department of Neurology and Medical Psychology of Tashkent Medical Academy
Uzbekistan, Tashkent
IDENTIFICATION OF RISK GROUPS FOR THE DEVELOPMENT OF ACUTE CEREBROVACULAR COMPLICATIONS IN SEVERE COVID-
19
In the context of COVID-19, stroke has proven to be a relatively common complication. The presence of cerebrovascular disease is an independent risk factor for poor prognosis in patients with severe COVID-19. The article presents a literature review on the risk of developing cerebrovascular complications in severe COVID-19. To date, according to the available literature data, there is no consensus regarding the risk of acute thrombotic cerebrovascular complications (ischemic stroke, cerebral venous thrombosis) in severe COVID-19.
Key words: cerebrovascular disease, COVID-19, prognosis.
Цель данного исследования определить прогностическое значение факторных признаков на эффективность антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии у больных с тяжелым течением COVID-19.
Резюме данных литературы. Артериальная гипертония, сахарный диабет, онкологические заболевания, дислипидемия, фибрилляция предсердий, каротидный стеноз, заболевания легких и предшествующие цереброваскулярные заболевания являются факторами риска, связанные с повышенной вероятностью возникновения инсульта на фоне COVID-19 [1]. Однако бывают случаи ишемического инсульта у молодых пациентов с COVID-19, где наблюдается окклюзия крупных артерий при отсутствии традиционных факторов риска инсульта [2].
Гиперкоагуляция у пациентов с COVID-19 включают повышенный уровень D-димера, удлиненное протромбиновое время и аномальные уровни тромбоцитов [3].
Для уточнения патогенеза острой ишемии головного мозга в настоящее время принято выделять патогенетические подтипы инсультов соответственно классификации TOAST [4]. Согласно этой классификации, около 80% всех ишемических инсультов распределяются между следующими подтипами - атеротромботический (атеросклероз магистральных артерий шеи и головного мозга), кардиоэмболический (основная причина - мерцательная аритмия), лакунарный (микроангиопатия - болезнь малых сосудов, например при сахарном диабете). Формально, инсульт на фоне COVID-19 можно отнести в категорию «иные установленные причины» («other causes»). Однако существуют несколько важных аргументов против такого формального распределения. Эти аргументы требуют больше детального исследования причин и механизмов COVID-ассоциированного ишемического инсульта:
первый аргумент исходит из предположения, что эта форма инсульта не связана с атеросклерозом, а, следовательно, имеет уникальный патогенез и совершенно иную этиологию;
второй аргумент основывается на фактах, свидетельствующих об участии провоспалительных маркеров в патогенезе COVID-ассоциированного ишемического инсульта;
наконец, третий аргумент исходит из сложившейся практики лечения COVID-ассоциированных инсультов. В отличие от стандартных методов лечения, основанных на применении антиагрегантов и препаратов нормализующих уровень липопротеидов с целью предупреждения атеротромбоза[80], у больных с COVID-19 лучшие результаты демонстрируют антикоагулянты, что не соответствует действующим клиническим рекомендациям профилактики ишемических инсультов [5].
Известен способ предсказания скорости образования тромбов при тяжелом течении COVID-19. С помощью прибора «Регистратор тромбодинамики» компании «ГемаКор» определяются нужные дозы антикоагулянтов. Прибор позволяет оперативно изменять дозу гепарина в зависимости от тяжести состояния пациента. Скорость тромбоза согласно данным аппарата компании «ГемаКор» должна лежать в диапазоне от 20 до 30 микрон в минуту. Если эта скорость 31-32 микрона в минуту, это считается начальным предвестником тромбоза и требует коррекции антикоагулянтной терапии. Если показатель составляет 40 микрон в минуту, то высока вероятность тромбоза. Превышение показателя 50 микрон в минуту свидетельствует о равивающемся тромбозе. При такой скорости тромбоз происходит не только в сосудах с поврежденным эндотелием, но также в здоровых сосудах. Однако научные исследования по данному методу тромбопрофилактики при COVID-19 находятся на стадии клинических испытаний. Также индексы тромбодинамики позволяли производить контроль только гепаринотерапии [6].
Материалы и методы исследования.
Отбор пациентов определялся конкретными задачами данной диссертационной работы, их детальное описание представлено ниже. При этом, необходимо отметить, что нам удалось включить в анализ все случаи цереброваскулярных осложнений (ЦВО), отмеченные у пациентов с тяжелым течением COVID-19 в период госпитализации и, а также в 3-месячный период наблюдения. В целом, проводилось проспективное обсервационное сравнительное исследование.
Вторым большим направлением для исследования явилось изучение частоты, структуры и особенностей ЦВО при тяжелом течении COVID-19. Для этого проводилось проспективное исследование с участием 983 пациентов с COVID-19. Дизайн отбора пациентов для исследований приведен на Рисунке 1.
Какой антикоагулянт использовался при лечении?
Гепарин, п=191, Группа 1
Эноксапарин, п=216, Группа 2
Ривароксабан, п=173, Группа 3
Рис.1. Дизайн отбора пациентов для исследований
Всего в исследовании приняли участие 983 пациента с подтвержденным диагнозом СОУГО-19. Определялась доля ЦВО (ишемический инсульт, ЦВТ) среди пациентов с тяжелым течением коронавирусной инфекции. Если пациент перенес инсульт до начала исследования, то подобные случаи исключались из исследования.
Результаты исследования:
При исследовании абсолютного и относительного риска острых ЦВО у пациентов с тяжелым течением COVID-19, используя критерий интенсивных показателей Байеса (теорема Байеса) в модификации Школы общественного здравоохранения ТМА (проф. Маматкулов Б. и др.) мы вычисляли прогностический показатель.
Таблица 1. Показатели относительного и абсолютного риска ЦВО у пациентов с COVID-19, с прогностическими показателями.
Фактор риска Градация факторов риска Без ЦВО С развитием ЦВО Абсолютный риск Относительный риск Прогоностический показатель
Использованный антикоагулянт (п=580) Гепари н 176 15 0,089 5,93 (гепарин vs эноксапарин и ривароксаба н) 0,44
Энокса парин 213 3 0,02 0,08
Риваро ксабан 171 2 0,015 0,07
Возраст, лет (п=580) <60 335 9 0,05 2,7 0,05
>60 225 11 0,12 0,08
Уровень тромбоцитов (п=580) <=100 13 10 0,43 6,5 10,53
>=100 547 10 0,07 0,43
Поражение легких на МСКТ ГК (п=580) <25% 296 2 0,02 24,3(<25% vs >25%) 0,06
25-50% 180 12 0,11 0,61
50-75% 66 3 0,17
>75% 18 3 0,41
СД (п=580) Есть 117 16 0,20 4,2 1,62
Нет 443 4 0,05 0,12
АГ (п=580) Есть 129 15 0,19 4,5 0,95
Нет 431 5 0,04 0,10
Ожирение (п=580) Есть 151 9 0,13 1,9 0,12
Нет 409 11 0,06 0,06
ИБС (п=580) Есть 178 12 0,17 2,6 0,19
Нет 382 8 0,04 0,06
ФП (п=580) Есть 51 8 0,136 5,89 0,80
Нет 509 12 0,023 0,14
ЦАС (п=580) Есть 113 11 0,089 4,5 0,40
Нет 447 9 0,02 0,09
ДСЛП (п=580) Есть 100 9 0,083 3,53 0,29
Нет 460 11 0,023 0,08
Курение (п=580) Есть 68 6 0,081 2,93 0,24
Нет 492 14 0,028 0,08
Прием статинов (п=580) Есть 90 13 0,126 8,6 1,09
Нет 470 7 0,015 0,13
Д-Димеры, нг/мл >1000 111 18 0,140 31,47 4,39
(П=580) <1000 449 2 0,004 0,14
Прокальцитонин, нг/мл (П=580) >0,5 56 16 0,222 28,22 6,27
<0,5 504 4 0,008 0,22
СРБ, мг/мл (П=580) >100 131 13 0,09 5,62 0,51
<100 429 7 0,016 0,09
ИЛ-6, пг/мл (П=99) >20 32 7 0,57 17,0 1,97
<20 60 0 0,03 0,18
Ферритин, нг/мл (П=242) >1200 73 18 0,34 5,7 2,95
<1200 149 2 0,06 0,20
Фибриноген, г/л (П=580) >6 99 18 0,154 35,62 1,2
<6 461 2 0,004 0,4
Расчитанные суммированием минимальных и максимальных прогностических показателей £Мт=2,7, ^Мах=34,41, означают, что при сумме прогностических показателей равном 2,7, вероятность развития ЦВО составляет менее 1%. При прогностическом показателе равном 34,41, вероятность развития ЦВО приближается к 100%.
Таблица 2. Прогностическая шкала развития ЦВО при тяжелом
течении СОУГО-19.
Риск развития ЦВО Показатели диапазона рисков Группа риска
Низкий риск 2,7-11,57 Группа не требующая настороженности в развитии ЦВО
Средний риск 11,58-20,14 Группа, требующая настороженности в развитии ЦВО
Высокий риск 20,15-34,41 Группа с высоким риском развития ЦВО и требующая особого внимания
Всего 2,7-34,41
На основании установленной прогностической таблицы больных можно разделить на 3 группы:
1. Группа с низким риском развития осложнений,
2. Группа пациентов, требующих внимания
3. Группа с высоким риском развития осложнений.
Заключение.
По результатам прогнозирования ЦВО на фоне антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии при COVID-19 была разработана шкала расчета относительного и абсолютного риска развития инсультов, согласно которой самый высокий абсолютный риск (57%; прогностический показатель 1,97, р=0.004) развития инсульта отмечается при показателе ИЛ-6 более чем 20 пг/мл. Также, уровень тромбоцитов ниже 100*109/л создает 43%-абсолютный риск инсульта (прогностический показатель 10,53, р<0.001), а поражение легких более 75% по данным КТ грудной
клетки создает 41%-абсолютный риск (прогностический показатель 0,61, р<0.01).
Предложенную прогностическую шкалу, учитывающую патогенетические особенности взаимоотношения маркеров воспаления и коагуляции, следует использовать при лечении пациентов с тяжелым течением COVID-19, где путем суммирования прогностических показателей в зависимости от наличия коморбидных состояний сердечнососудистого континуума и уровней маркеров воспаления и тромбоза, выделить когорту пациентов с высоким риском развития ЦВО. В данной шкале определены минимальные и максимальные суммы прогностических показателей, на основе чего составлен диапазон рисков развития ЦВО у коморбидных пациентов с тяжелым течением COVID-19. Сумма прогностических показателей в диапазоне 11,58-20,14 требует насторженности в отношении равития ЦВО, и такие пациенты оносятся к группе среднего риска. При сумме прогностических показателей в диапазоне 20,15-34,41, такие пациенты требуют особого внимания в отношении развития ЦВО и их следует включить в группу высокого риска.
Использованные источники:
1. Андреев В.В., Подунов А.Ю., Лапин Д.С., Гиляева З.Л., Никифорова Е.Н., Голиков К.В., Руденко Д.И. Клинико-патогенетические особенности церебрального инсульта у больных с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2020;19(3):46-56.
2. Oxley T.J., Mocco J., Majidi S. Large-vessel stroke as a presenting feature of Covid-19 in the young. // N Engl J Med. 2020;382(20) [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].
3. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. // Lancet (London, England) 2020;395:507-513. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Баклаушев В.П., Кулемзин С.В., Горчаков А.А. и др. COVID-19. Этиология, патогенез, диагностика и лечение. Клиническая практика 2020;11(1):100-13.
5. Chandra A, Chakraborty U, Ghosh S, et al. Anticoagulation in COVID-19: current concepts and controversies. Postgraduate Medical Journal 2022;98:395-402.
6. Баландина А.Н., Кольцова Е.М., Шибеко А.М., Купраш А.Д., Атауллаханов Ф.И. Тромбодинамика: новый подход к диагностике нарушений системы гемостаза. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2018;17(4):114-126. doi.org/10.24287/1726-1708-2018-17-4-114-126
