CC BY
25Терапия
DOI: 10.51793/OS.2022.25.8.001 Оригинальная статья / Original article
Коморбидные заболевания и структура летальности больных с новой коронавирусной инфекцией
А. Л. Вёрткин, elibrary.ru SPIN: 9605-9117, ORCID: 0000-0001-8975-8608, kafedrakf@mail.ru А. Р. Аскаров, zizkhonaskarov@rambler.ru О. В. Зайратьянц, ORCID: 0000-0003-3606-3823, ovzair@mail.ru М. А. Рудницкая, bondar3011@rambler.ru
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации; 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, 20/1
Резюме. Целью данной работы являлось изучение факторов риска тяжелого течения COVID-19, коморбидных заболеваний и структуры летальности больных, умерших в стационаре от новой коронавирусной инфекции. В исследование включены 180 пациентов с двусторонней вирусной полисегментарной пневмонией, вызванной SARS- CoV-2. У пациентов с вирусной пневмонией изучались степень поражения легочной ткани, частота и степень тяжести коморбидных заболеваний: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний (хроническая ишемия головного мозга, мозговой инсульт), фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек, сахарного диабета 2 типа, ожирения, злокачественных новообразований и анемии. У больных с COVID-19-ассоциированной пневмонией наблюдалось тяжелое поражение легких — преобладала пневмония с КТ3 (36,1%) и КТ4 (33,0%), реже КТ2 (30,9%). Обнаружена высокая частота коморбидных заболеваний у умерших больных с вирусной пневмонией: артериальная гипертония (98,9%), цереброваскулярная болезнь (96,9%), ишемическая болезнь сердца (83,9%), хроническая болезнь почек (96,7%), сахарный диабет 2 типа и фибрилляция предсердий — почти у половины пациентов (42,2%), а у каждого третьего больного — ожирение (36,6%). Основными причинами смерти больных с COVID-19-ассоциированной пневмонией были: острый респираторный дистресс-синдром (83,3%), реже - острый инфаркт миокарда (7,2%), инфаркт и отек головного мозга (5,6%), тромбоэмболия легочной артерии (3,9%). У больных вирусной пневмонией, вызванной SARS-CoV-2, наблюдается высокая частота коморбидных состояний, ведущих к тяжелому течению заболевания: артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, тяжелая хроническая сердечная недостаточность, пожилой возраст (> 75 лет), отсутствие вакцинации, хроническая болезнь почек, ожирение 3-й степени, сахарный диабет 2 типа. Среди умерших женщин от COVID-19-ассоциированной пневмонии преобладали такие факторы риска, как возраст старше 75 лет, сахарный дибет 2 типа, отсутствие вакцинации, инфаркт миокарда в анамнезе с развитием хронической сердечной недостаточности 2А и 2Б стадии и хроническая микро-цитарная анемия; среди умерших мужчин — ожирение 3-й степени, мозговой инсульт в анамнезе, отсутствие вакцинации и тяжелая хроническая сердечная недостаточность.
Ключевые слова: COVID-19, новая коронавирусная инфекция, предикторы летального исхода, сердечная недостаточность. Для цитирования: Вёрткин А. Л., Аскаров А. Р., Зайратьянц О. В., Рудницкая М. А. Коморбидные заболевания и структура летальности больных с новой коронавирусной инфекцией // Лечащий Врач. 2022; 7-8 (25): 10-13. DOI: 10.51793/OS.2022.25.8.001
Comorbid diseases and the structure of mortality in patients with a new coronavirus infection
Arkady L. Vertkin, elibrary.ru SPIN: 9605-9117, ORCID: 0000-0001-8975-8608, kafedrakf@mail.ru
Azizkhon R. Askarov, zizkhonaskarov@rambler.ru
Oleg V. Zayratyants, ORCID: 0000-0003-3606-3823, ovzair@mail.ru
Mariya A. Rudnitskaya, bondar3011@rambler.ru
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education A. I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation; 20/1 Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russia
Abstract. The aim of this work was to study the risk factors for severe COVID-19, comorbid diseases, and the structure of mortality in patients who died in a hospital from a new coronavirus infection. The study included 180 patients with bilateral viral polysegmental pneumonia caused by SARS-CoV-2. In patients with viral pneumonia, the degree of lung tissue damage, the frequency and severity of comorbid diseases were studied: arterial hypertension, coronary heart disease, cerebrovascular diseases (chronic cerebral ischemia, cerebral stroke), atrial fibrillation, chronic heart failure, chronic kidney disease, diabetes mellitus type 2, obesity, malignancy and anemia. In patients with COVID-19-associated pneumonia, severe lung damage was observed - pneumonia with CT3 (36.1%) and CT4 (33.0%) prevailed, less often CT2 (30.9%). A high frequency of comorbid diseases was found in deceased patients with viral pneumonia:
Therapy
arterial hypertension (98.9%), cerebrovascular disease (96.9%), coronary heart disease (83.9%), chronic kidney disease (96.7%), type 2 diabetes mellitus and atrial fibrillation - in almost half of patients (42.2%), and in every third patient - obesity (36.6%). The main causes of death in patients with COVID-19-associated pneumonia were: acute respiratory distress syndrome (83.3%), less often acute myocardial infarction (7.2%), cerebral infarction and edema (5.6%), thromboembolism pulmonary artery (3.9%). In patients with viral pneumonia caused by SARS-CoV-2, there is a high frequency of comorbid conditions leading to a severe course of the disease: arterial hypertension, coronary heart disease, severe chronic heart failure, advanced age (> 75 years), lack of vaccination, chronic kidney disease, obesity of the 3rd degree, diabetes mellitus type 2. Among women who died from COVID-19-associated pneumonia, such risk factors as age over 75 years, type 2 diabetes, lack of vaccination, a history of myocardial infarction with the development of chronic heart failure stages 2A and 2B, and chronic microcytic anemia prevailed; among the dead men - obesity of the third degree, a history of cerebral stroke, lack of vaccination and severe chronic heart failure.
Keywords: COVID-19, new coronavirus infection, predictors of death, heart failure.
For citation: Vertkin А. L., Askarov A. R., Zayratyants O. V., Rudnitskaya M. A. Comorbid diseases and the structure of mortality in patients with a new coronavirus infection // Lechaschi Vrach. 2022; 7-8 (25): 10-13. DOI: 10.51793/QS.2022.25.8.001
Новая коронавирусная инфекция (НКИ) СОУГО-19 характеризуется непредсказуемым течением, коморбидностью и высокой частотой развития тяжелого поражения легких при несвоевременной и неадекватной терапии, которая часто приводит к фатальным сердечнососудистым осложнениям. Количество умерших пациентов в России на ноябрь 2021 г. вследствие НКИ составило около 250 тысяч человек, причем мы пережили 5 волн заболеваемости [1].
Целью данного исследования было изучить факторы риска (ФР) тяжелого течения НКИ, коморбидные заболевания и структуру смертности у больных с вирусной пневмонией по данным аутопсии.
Материал и методы исследования
В исследование включили 180 пациентов с двусторонней вирусной полисегментарной пневмонией, вызванной SARS-CoV-2 (преимущественно женщин — 56,6%, реже мужчин — 43,3%), в возрасте 48-100 лет, средний возраст -79 ± 10,9 (женщины) и 73 ± 11,0 года (мужчины), госпитализированных для лечения в ГКБ № 50 Департамента здравоохранения Москвы. Около половины больных вирусной пневмонией получили терапию иммунобиологическим препаратом (Левилимаб; 47,8%) согласно Временным клиническим рекомендациям по лечению НКИ (версия 15) [1].
Несмотря на проводимую патогенетическую (глюкокортикостероиды, антикоагулянты, иммунобиологические препараты по показаниям, оксигено-и дезинтоксикационная терапия) и противовирусную терапию (Фавипиравир, тофацитиниб и барицитиниб), летальный исход отмечался у всех включенных в исследование пациентов, что и послужило поводом для изучения смертности в данной группе больных. Методы
коррекции эндотелиопатии и тромбо-тических осложнений были изучены в недавнем исследовании российских авторов [2].
У пациентов с вирусной пневмонией изучались степень поражения легочной ткани по данным компьютерной томографии (КТ): КТ1 (поражение < 25%), КТ2 (25-50%), КТ3 (51-75%), КТ4 (> 75%), а также частота и степень тяжести коморбидных заболеваний: артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярных заболеваний (хроническая ишемия головного мозга, мозговой инсульт), фибрилляции пред-
сердий (ФП), хронической сердечной недостаточности (ХСН), хронической болезни почек (ХБП), сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа), ожирения, злокачественных новообразований (ЗНО) и анемии. По данным аутопсии умерших пациентов были установлены фатальные осложнения, которые привели к летальному исходу. Для установления диагноза и осложнений COVID-19 применялись клинико-лабораторные, ультразвуковые и лучевые методы исследования, патологоанатомиче-ское исследование умерших пациентов. Статистическая обработка материала производилась с помощью SPSS 19.0.
Таблица Клиническая характеристика пациентов с вирусной пневмонией [таблица составлена авторами] / Clinical characteristics of patients with viral pneumonia [table compiled by the authors]
Показатель Мужчины Женщины Р Вместе (муж. + жен.)
Средний возраст (годы) 73 ± 10,7 79 ± 10,3 н. д. 77 ± 10,9
АГ (%) 98,7 100,0 н. д. 99,4
ИБС (%) 84,6 83,3 н. д. 83,9
ХБП (%) 98,7 95,1 н. д. 96,7
КТ-стадия пневмонии (частота в %) • КТ2 • КТ3 • КТ4 34,6 29,5 35,9 28,4 42,2 29,4 н. д. н. д. н. д. 30,9 36,1 33,0
Ингибиторы ИЛ-6 (Левилимаб), % 57,7 40,2 0,04 47,8
ФП (%) 44,9 40,2 н. д. 42,2
Ожирение (частота в %) • 1-я степень • 2-я степень • 3-я степень 14,1 11,5 10,3 11,8 20,6 3,9 н. д. 0,04 0,03 12,8 16,7 6,7
СД 2 типа 39,5 60,5 0,04 42,2
Мозговой инсульт в анамнезе 15,4 9,8 0,04 12,2
Инфаркт миокарда в анамнезе 37,2 50,0 0,04 32,2
ЗНО 19,2 13,7 н. д. 16,1
Анемия 12,8 26,5 0,04 20,6
Примечание. Н. д. - результаты не имеют статистической достоверности.
Терапия
'J Стадия ХСН
50 40 30 20 10 0
У
ГР Ш-
1-я ст. 2 А ст. 2 Б ст . 3-я ст.
100 90 80 70 60 50 40 -30 20 10 0
I АГ
I СД 2 типа I ФП Ожирение I Ср. возраст
ХСН 1-й ст. ХСН 2А ст. ХСН 2 Б ст. ХСН 3-й ст.
Рис. 1. Структура ХСН у умерших пациентов с COVID-19-ассоциированной пневмонией в четвертую волну пандемии в Москве (n = 180) [составлено авторами] / Structure of CHF in deceased patients with COVID-19-associated pneumonia in the 4th wave of the pandemic in Moscow (n = 180) [compiled by the authors]
Рис. 2. Структура коморбидности у умерших больных с COVD-19-ассоциированной пневмонией и ХСН в четвертую волну пандемии в Москве (n = 180) [составлено авторами] / Structure of comorbidity in deceased patients with COVD-19-associated pneumonia and CHF in the 4th wave of the pandemic in Moscow (n = 180) [compiled by the authors]
ХСН 1-й ст. ХСН 2-й ст. ХСН 3-й ст. ■ КТ-2 ■ КТ-3 I КТ-4
Рис. 3. Распределение больных с COVID-19 по степени тяжести пневмонии (КТ-стадия) [составлено авторами] / Distribution of patients with COVID-19 according to the severity of pneumonia (KT stage) [compiled by the authors]
Результаты
Среди больных с COVID-19-ассо-циированной вирусной пневмонией наблюдалось тяжелое поражение легких — преобладала пневмония с КТ3 (36,1%) и КТ4 (33,0%), реже встречалась КТ2 (30,9%). Лабораторная верификация вируса SARS-CoV-2 была подтверждена в абсолютном большинстве случаев (99,4%). Обнаружена высокая частота коморбидных заболеваний у умерших больных с вирусной пневмонией: АГ (98,9%), цереброваскулярная болезнь (96,9%), ИБС (83,9%), ХБП (96,7%), СД 2 типа и ФП встречались почти у половины пациентов (42,2%), а у каждого третьего больного было ожирение (36,6%). В недав-
ней работе отечественных ученых также было показано влияние АГ, СД 2 типа и ожирения на тяжелое течение НКИ [3].
Клиническая характеристика пациентов представлена в табл.
Среди больных с COVID-19-ассо-циированной пневмонией преобладали лица пожилого и старческого возраста: 50-75 лет - 40,0%, старше 75 лет - 57,8%. При этом пожилых женщин (старше 75 лет) было в 1,5 раза больше, чем мужчин аналогичной возрастной группы, — 68,9% и 42,9% соответственно (р = 0,04). Вакцинацию от НКИ отечественными препаратами (Гам-Ковид-Вак, Эпивак-Корона, Ковивак) прошли около 20,0% пациентов, при этом разницы в частоте между мужчинами и женщинами не выявлено.
Половина больных с вирусной полисегментарной пневмонией (48,3%) получили лечение иммунобиологическими препаратами (ингибитор ИЛ-6 Левилимаб), при этом чаще данную упреждающую противовоспалительную терапию назначали мужчинам, чем женщинам, — 57,7% и 40,2% соответственно (р = 0,04). Противопоказаниями для назначения иммуносупрессивной терапии ингибиторами ИЛ-6 являлись тяжелая почечная и печеночная недостаточность, онкологические заболевания в запущенной стадии с метастазами, вирусно-бактериальная пневмония, кахексия.
Анализ коморбидных заболеваний у пациентов с COVID-19-ассо-циированной пневмонией показал, что
у женщин гораздо чаще встречались СД 2 типа (60,5% и 39,5%), микроцитар-ная анемия (26,5% и 12,8%) и инфаркт миокарда в анамнезе (50,0% и 37,2%) (р = 0,04). Напротив, у мужчин с вирусной пневмонией в 1,5 раза чаще наблюдали ожирение 3-й степени (10,3% и 3,9% соответственно, р = 0,03), мозговой инсульт в анамнезе (15,4% и 9,8%, р = 0,04), а также тенденцию к большей выявляемости ЗНО (19,2% и 13,7%, р > 0,05). Причинами анемии у лиц обоего пола были ЗНО печени, кишечника, легких, а также у мужчин — предстательной железы, у женщин — молочной железы, хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, реналь-ная анемия на фоне хронической болезни почек. Преобладала нормоцитарная анемия (преимущественно у больных с ХБП) — 53,7%, затем микроцитарная анемия (у лиц с эрозивно-язвенным поражением ЖКТ) — 31,7% и гораздо реже — макроцитарная анемия.
У всех больных с СОУГО-19-ассо-циированной вирусной пневмонией обнаруживалась ХСН, при этом преобладала 2-я стадия - 92,3% (ХСН 2А -49,2%, ХСН 2Б - 43,1%), гораздо реже -1-я и 3-я стадия (3,9% в обоих случаях). Структура ХСН у умерших пациентов с СОУГО-19-ассоциированной пневмонией представлена на рис. 1.
У больных с СОУГО-19-ассоции-рованной пневмонией и бессимптомной
Therapy
ХСН (1-я стадии) лишь в 50% случаев отмечалась ИБС, в то время как у всех больных с симптомной ХСН (2-3 стадии) регистрировалась ИБС (100,0%). Среди больных ХСН 1-й стадии и вирусной полисегментарной пневмонией не было никого с ФП и лишь у одного отмечалось ожирение 1-й степени. У больных с вирусной пневмонией по мере прогрес-сирования ХСН наблюдалась тенденция к росту частоты ФП. Также достоверно возрастала частота выявления СД 2 типа и ожирения. Анализ структуры ХСН и коморбидных состояний представлен на рис. 2.
Больные с СОУГО-19-ассоцииро-ванной пневмонией и продвинутой стадией ХСН (2-я и 3-я) были старше, чем пациенты с латентной ХСН (1-я стадия), - 81 ± 9,8 уз 64 ± 7,2 года (р < 0,05). Частота вирусных пневмоний по данным КТ (в %) у умерших пациентов в зависимости от стадии ХСН представлена на рис. 3. У больных с пневмонией, вызванной вирусом БЛКБ-СОУ-2, наблюдалась тенденция к более тяжелому течению пневмонии по мере прогрессирования ХСН (1-я, 2-я и 3-я стадии): КТ4 - 25,0% уз 32,3% уз 34,0% соответственно.
Основными причинами смерти больных с СОУГО-19-ассоциированной пневмонией были: острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС, 83,3%) и гораздо реже — острый инфаркт миокарда (7,2%), инфаркт и отек головного мозга (5,6%), тромбоэмболия легочной артерии (3,9%).
Заключение
У больных с вирусной пневмонией, вызванной SЛRS-CoУ-2, наблюдается высокая частота коморбидных состояний, ведущих к тяжелому течению заболевания: АГ, ИБС, тяжелая ХСН, пожилой возраст > 75 лет, отсутствие вакцинации, ХБП, ожирение 3-й степени, СД 2 типа. Основной причиной смерти больных с двусторонней полисегментарной пневмонией является развитие ОРДС и отека легких. Ведущими факторами риска тяжелого течения вирусной пневмонии у женщин являются пожилой возраст (старше 75 лет), СД 2 типа, инфаркт миокарда в анамнезе с развитием ХСН 2А и 2Б стадии, а также хроническая микроцитарная анемия. К факторам риска неблагоприятного прогноза СОУГО-19-ассо-циированной пневмонии у мужчин можно отнести ожирение 3-й степени, мозговой инсульт в анамнезе, отсутствие вакцинации и тяжелую ХСН. Требуются дальнейшие исследования
для выявления предикторов неблагоприятного прогноза у больных с новой коронавирусной инфекцией. Щ
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи
подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить. CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.
Литература/References
1. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 15 (22.02.22).
[Interim guidelines «Prevention, diagnosis and treatment of novel coronavirus infection (COVID-19)». Version 15 (22.02.22).]
2. Вёрткин А. Л., Зайратьянц О. В. Подходы
к лечению COVID-19 с позиции коррекции эндотелиопатии и профилактики тромботи-ческих осложнений // Медицинский алфавит. 2021; 7: 46-50.
[Vertkin A. L, Zayrat'yants O. V. Approaches to the treatment of COVID-19 from the standpoint of correction of endotheliopathy and prevention of thrombotic complications // Meditsinskiy alfavit. 2021; 7: 46-50.]
3. Сычева А. С., Кебина А. Л., Вёрткин А. Л. Клинические и прогностические критерии осложненного течения новой коронави-русной инфекции (COVID-19) // Медико-фармацевтический журнал Пульс.
2021; 9 (23): 147-153.
[Sycheva A. S, Kebina A. L, Vertkin A. L. Clinical and prognostic criteria for the complicated course of a new coronavirus infection (COVID-19) // Mediko-farmatsevticheskiy zhurnal Pul's. 2021; 9 (23): 147-153.]
Сведения об авторах:
Вёрткин Аркадий Львович, д.м.н, профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Московский государственый медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации; 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, 20/1; kafedrakf@mail.ru Аскаров Азизхон Рахматович, к.м.н, ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Московский государственый медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации; 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, 20/1; zizkhonaskarov@rambler.ru;
Зайратьянц Олег Вадимович, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, зав. кафедрой патологической анатомии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации; 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, 20/1; ovzair@mail.ru.
Рудницкая Мария Андреевна, ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Московский государственый медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации; 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, 20/1; bondar3011@rambler.ru Information about the authors: Arkady L. Vertkin, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Therapy, Clinical Pharmacology and Emergency Medicine at the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education A. I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation; 20/1 Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russia; kafedrakf@mail.ru
Azizkhon R. Askarov, MD, Assistant of the Department of Therapy, Clinical Pharmacology and Emergency Medicine at the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education A. I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation; 20/1 Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russia; zizkhonaskarov@rambler.ru Oleg V. Zayratyants, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Head of the Department of pathological anatomy at the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education A. I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation; 20/1 Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russia; ovzair@mail.ru
Mariya A. Rudnitskaya, assistant of of the Department of Therapy, Clinical Pharmacology and Emergency Medicine at the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education A. I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation; Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russia; bondar3011@rambler.ru
Поступила/Received 23.05.2022 Принята в печать/Accepted 26.05.2022
