CC BY
2286
ВЫСОТА НИЖНЕГО ОТДЕЛА ЛИЦА: СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КЛИНИКЕ
Наумович Семён Антонович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Наумович Сергей Семёнович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
S. A. Naumovich, S. S. Naumovich Belarusian State Medical University, Minsk Vertical dimension of occlusion: modern methods of determination and possibilities of changing in clinical practice
Резюме. Представлено понятие о высоте нижнего отдела лица (высота окклюзии) и описаны основные методы ее определения, используемые в клинической практике. Каждый стоматолог, который понимает принципы установления вертикального взаимоотношения челюстей, может применять эти навыки для успешного лечения пациентов. Ошибки в понимании общей концепции высоты нижнего отдела лица чаще всего приводят к неудачным результатам лечения и развитию осложнений. В статье также опровергаются некоторые заблуждения о последствиях изменения высоты нижнего отдела лица.
Ключевые слова: высота нижнего отдела лица, высота окклюзии, височно-нижнечелюстной сустав, высота физиологического покоя.
Современная стоматология. — 2015. — №1. — С. 14—19.
Summary. This article presents the concept of the lower facial height (the height of occlusion), and describes the main methods for its determination used in clinical practice. Each dentist who understands the principles for establishing the vertical relationship of the jaws can use those skills to successfully treat patients. Mistakes in understanding the general concept of the height of the lower third of the face often lead to unfortunate results of treatment and the development of complications. In addition, this article refutes some of the misconceptions about the consequences of changing the vertical dimension of occlusion.
Keywords: lower facial height, vertical dimension of occlusion, temporomandibular joint, vertical dimension of rest. Sovremennaya stomatologiya. — 2015. — N1. — P. 14—19.
Многие концептуальные вопросы стоматологии, которым посвящены десятки научных статей и учебников, остаются дискутабельными на протяжении десятилетий. К одним из них относится понятие о высоте нижнего отдела лица (высота окклюзии). До сих пор большинство стоматологов, постоянно сталкиваясь в своей практической работе с необходимостью восстановить либо изменить высоту окклюзии, испытывают затруднения. В первую очередь, это связано с наличием большого количества методов определения высоты окклюзии, каждый из которых широко используется и имеет клинически подтвержденную эффективность. В стоматологическом сообществе не достигли консенсуса в вопросе о том, какой должна быть высота окклюзии, допустимо ли ее изменять в процессе вмешательства? Большинство врачей не приемлют изменения вертикаль-
ного размера окклюзии, находящегося в норме, считая это ошибкой. Утвердилось мнение о том, что высоту нижнего отдела лица можно только восстановить до нормы, но ни в коем случае нельзя его изменять (распространенный миф, что повышение и понижение высоты окклюзии в результате лечения обязательно приведет к развитию патологии височно-нижнечелюстного сустава) [21]. Жаркие дебаты также вызывает вопрос о том, является ли высота нижнего отдела лица неизменной на протяжении всей жизни либо она все же меняется по мере истирания и потери зубов.
Понятие о высоте нижнего отдела лица
Взаимоотношения верхней и нижней челюстей определяются тремя плоскостями: сагиттальной, вертикальной и горизонтальной. Наиболее оптимальным положением нижней челюсти к черепу считается центральное соотношение, являющееся отправной точкой при создании
искусственной окклюзии у пациентов с большим объемом стоматологического вмешательства. Однако невозможно позиционировать нижнюю челюсть в центральном соотношении без ее правильного установления в вертикальной плоскости. Определение высоты окклюзии требуется не только при протезировании беззубых пациентов, но и при лечении таковых с нефиксированной межальвеолярной высотой и частичной потерей зубов, с генерализованной патологической стираемостью, тотальными реконструкциями зубных рядов и др. К изменению высоты нижнего отдела лица также приводят любые ортодонтиче-ские вмешательства и реконструктивные операции в челюстно-лицевой области.
В отечественной литературе наиболее частым термином, характеризующим взаимоотношения верхней и нижней челюстей в вертикальной плоскости, является понятие о высоте нижнего отдела лица. В зару-
Рис. 1. Измерение высоты нижнего отдела лица
Рис. 2. Высоту окклюзии можно измерить по расстоянию между нижней носовой остью и основанием подбородка (А) либо по расстоянию между скуловой дугой и основанием нижней челюсти (В)
Рис. 3. Телерентгенографический метод определения высоты нижнего отдела лица по R. Ricketts
Рис. 4. Антропометрический метод определения высоты нижнего отдела лица по Willis: а - антропометрические закономерности измерения, б - штангенциркуль Willis, в - методика измерения
бежной литературе чаще употребляют термины «вертикальный размер окклюзии» (VDO - vertical dimension of occlusion) и «окклюзионный вертикальный размер» (OVD - occlusal vertical dimension). Под вертикальным размером окклюзии понимают расстояние между двумя выбранными анатомическими точками (одна - на кончике носа либо у его основания, другая - на подбородке либо у его основания), когда зубы (окклюзионные валики) находятся в положении центральной окклюзии (максимального межбугоркового смыкания) (рис. 1).
Взаимоотношение верхней и нижней челюстей в вертикальной плоскости определяется двумя факторами: тонусом мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти, и окклюзионными контактами зубов либо окклюзионных валиков. У новорожденных и пациентов с нефиксированной межальвеолярной высотой вертикальные взаимоотношения регулируются только мышцами, поэтому у них нижняя челюсть всегда находится в состоянии физиологического покоя.
Положение физиологического покоя не зависит от контактов зубов и контролируется исключительно мышцами, участвующими в открывании и закрывании
рта, а также в смещении нижней челюсти вперед и в стороны. В этом положении все мышцы, определяющие движения нижней челюсти, находятся в минимальном тонусе, необходимом для сохранения положения челюсти в пространстве. Положение физиологического покоя зависит от положения головы, которая изменяет направление силы тяжести, действующей на нижнюю челюсть. Так, в вертикальном положении сила тяжести усиливает влияние мышц, опускающих нижнюю челюсть, в положении лежа этот эффект практически исчезает, что уменьшает межальвеолярное расстояние. Поэтому определение высоты физиологического покоя необходимо проводить в положении, когда голова находится строго вертикально, без опоры на подголовник стоматологического кресла. Поскольку положение челюстей в состоянии покоя определяется тонусом мышц, нужно учитывать, что любой фактор, способствующий изменению длины мышц (например, стресс), может повлиять на взаимоотношение нижней и верхней челюстей [2]. Многие считают неправильным использовать положение покоя для определения высоты окклюзии.
Вторым важным фактором, регулирующим вертикальное взаимоотношение челюстей, являются окклюзионные контакты
зубов (именно они фиксируют высоту окклюзии). В настоящее время большинство авторов сходятся во мнении, что высота окклюзии закладывается в период формирования постоянного прикуса. Прорезывание постоянных зубов с установлением окклюзионных контактов завершается при уравновешивании силы прорезывания от зубов противоположной челюсти [8]. При этом устанавливается соотношение верхней и нижней челюстей в вертикальной плоскости, которое определяется стабильной длиной мышц, поднимающих нижнюю челюсть, при их повторяющемся сокращении. Необходимо понимать, что сила прорезывания существует на протяжении всей жизни, что подтверждается возникновением вертикальных зубоаль-веолярных деформаций при потере зубов антагонистов.
Ключевым фактором в концепции высоты окклюзии является то, что мышцы определяют положение нижней челюсти в вертикальной плоскости, а зубы к нему адаптируются, а не наоборот. Подтверждением этого могут быть результаты исследований, которые демонстрируют, что высота нижнего отдела лица неизменна на протяжении всей жизни и возвращается к норме через определенное время после
ее изменения. Учитывая роль мускулатуры в фиксации высоты окклюзии, некоторые авторы рекомендуют определять ее по расстоянию от края скуловой дуги до угла нижней челюсти (рис. 2) [8].
Методы определения высоты нижнего отдела лица
В клинической практике врачи-стоматологи довольно часто сталкиваются с необходимостью определить высоту нижнего отдела лица. Ее завышение либо занижение при протезировании может привести не только к эстетическим недостаткам (как самих протезов, так и внешнего вида пациента), но и вызвать нарушение речи и процесса жевания, развитие патологии височно-нижнечелюстного сустава.
В литературе описано большое количество методов определения вертикальных взаимоотношений челюстей, которые условно можно разделить на две группы: статические (механические) и функциональные (физиологические).
руппа статических методов
1. Определение высоты окклюзии до удаления последней пары зубов антагонистов [22], включающее измерения на лице пациента, на гипсовых моделях челюстей в артикуляторе, на профильных фотографиях лица, изготовление лицевой маски.
2. Измерения старых зубных протезов. Данный метод может использоваться при повторном протезировании беззубых пациентов, у которых имеются удовлетворительные с точки зрения высоты окклюзии полные съемные пластиночные протезы. В случае неправильно подобранной высоты на старых протезах врач может оценить необходимый объем коррекции при новом протезировании.
3. Телерентгенография. Исследование боковых телерентгенограмм головы считается самым объективным методом определения высоты окклюзии, его часто используют для верификации точности других методов. К его недостаткам следует отнести необходимость рентгенологического исследования и сложность проведения, из-за чего использование метода ограничено в широкой клинической практике.
Наиболее часто для определения высоты нижнего отдела лица при цефалометриче-ском анализе используют угол, образованный тремя точками: ANS - передняя носовая ость, Xi - точка, соответствующая нижнему альвеолярному отверстию как центру нижней челюсти, Pm (Protruberance Menti) - точка, располагающаяся немного выше наиболее выступающей части подбородка (рис. 3). По данным R. Ricketts, этот угол в среднем составляет 470 [16], однако в своей работе R. Slavicek пока-
зал зависимость этого угла от положения верхней челюсти в пространстве [19]. Так, при ретрогнатии верхней челюсти (для II и III класса по Энглю) характерно увеличение измеряемого угла и, соответственно, высоты нижнего отдела лица.
Кроме того, правильность определения высоты нижнего отдела лица косвенно определяется величиной угла FMA, который образован при пересечении франкфуртской горизонтали (FH) и плоскости, проходящей по нижней поверхности тела нижней челюсти. В среднем этот угол составляет 25±50.
4. Анатомический метод (оценка эстетики) предполагает определение высоты нижнего отдела лица с учетом выраженности носогубных и подбородочной складок, напряженности губ, щек, положения углов рта. При правильно подобранной высоте губы и кожа лица имеют равномерный тонус. Недопустимо западение губ, они должны смыкаться без напряжения, однако у пациентов со II и III классом окклюзии по Энглю и лиц с ротовым дыханием это не всегда возможно. Данный метод крайне субъективен, поэтому не используется изолированно, а лишь как дополнение к другим.
5. Антропометрический метод. В основе лежит принцип пропорциональности определенных расстояний на лице [14]. Благодаря свой простоте данный метод довольно активно используют многие стоматологи в повседневной практике, однако большинство исследований указывают на его низкую точность. Первые закономерности в строении описал еще Леонардо да Винчи в дополнениях к рисунку «Витрувианский человек». Назовем лишь имеющие отношение к лицу:
• расстояние от линии волос до подбородка составляет 1/10 его высоты,
• расстояние от макушки до подбородка составляет 1/8 его высоты,
• расстояние от подбородка до носа составляет 1/3 длины лица,
• расстояние от линии волос до бровей -1/3 длины лица,
• длина ушей равна 1/3 длины лица.
Многие стоматологи ошибочно определяют высоту нижней трети лица, сравнивая ее со средней третью (точки Glabella -Subnasale), так как совпадение средней и нижней трети наблюдается лишь у небольшого процента людей с преимущественно ортогнатическим прикусом. Взаимоотношение третей лица во многом зависит от длины ветви и размера угла нижней челюсти.
Широкое распространение получил метод Willis (рис. 4), с помощью которого определили, что высота нижнего отдела
лица в состоянии покоя (расстояние между точками Subnasale - Gnathion) равно расстоянию между наружным углом глаза и углом рта. Для упрощения измерений автором предложено специальное устройство для измерения лица до и после удаления зубов. Однако результаты последующих научных исследований опровергли данную зависимость.
Еще одной из закономерностей строения лица является правило золотой пропорции. На протяжении столетий оно использовалось в искусстве и природе для эстетического восприятия объектов. Поскольку эстетика является неотъемлемой частью работы врача-стоматолога, абсолютно естественным стало использование данной пропорции при конструировании идеальной улыбки. Расположение специального циркуля золотого сечения нацелено помочь найти уровень режущего края верхних резцов и высоты нижней трети лица (рис. 5).
Следует отметить, что в литературе описано большое количество антропометрических закономерностей на лице, но все они не имеют абсолютной точности [3]. Поэтому антропометрический метод может служить лишь в качестве дополнительного критерия в комплексной оценке высоты нижнего отдела лица.
6. Соотношение беззубых альвеолярных отростков. Этот метод используют только при беззубом протезировании. Окклюзи-онные валики припасовывают так, чтобы создать:
- параллельность альвеолярных гребней верхней и нижней челюстей, с расхождением в дистальных отделах до 50 (данный метод применяют только в случае равномерной незначительной атрофии альвеолярных отростков);
- расстояние от резцового сосочка верхней челюсти до режущего края нижних центральных резцов 4 мм, при этом режущий край верхних резцов должен располагаться ниже сосочка на 6 мм (метод используют только при сохранившихся нижних резцах).
Статические методы определения высоты окклюзии не учитывают функции органов и тканей зубочелюстной системы. Этого недостатка лишены функциональные методы.
1. Определение высоты физиологического покоя. Как уже упоминалось выше, нижняя челюсть чаще находится в положении физиологического покоя (когда зубы не смыкаются), поэтому его можно использовать в качестве относительного ориентира для определения реальной высоты нижнего отдела лица. Точность нахождения положения физиологического покоя неоднократно оспаривалась в ходе многих исследований, что не позволяет
у основания носа, второй - по режущему краю верхних резцов позволяет определить уровень подбородка и высоту окклюзии)
Рис. 6. Различие в высоте нижнего отдела лица (ВНОЛ) и высоте положения физиологического покоя (ВПФП) составляет в среднем 2-4 мм
II класс I класс III класс
рассматривать данный метод как абсолютно верный. К тому же определение положения покоя зависит от методики измерения, угла наклона головы, эмоционального состояния пациента, приема медикаментов и др. Правильнее говорить не об определенном положении покоя, а о диапазоне положений.
Расстояние между окклюзионными поверхностями зубов верхней и нижней челюстей в положении физиологического покоя называется межокклюзионным пространством (рис. 6). Данное пространство измеряется в области премоляров и его величина составляет в среднем 2-4 мм, однако у отдельных лиц оно может колебаться от 1 до 7 мм и зависит от класса окклюзии по Энглю (рис. 7).
Перед началом процедуры на лице пациента необходимо отметить две точки: одна располагается на неподвижной части (основание носа), вторая - на подвижной нижней челюсти (основание подбородка). Пациент должен сидеть в стоматологическом кресле, не опираясь головой на подголовник. Наиболее сложным при работе с данным методом является установление нижней челюсти в положение физиологического покоя. Для этого существует несколько приемов, каждый из которых предполагает расслабленное состояние пациента:
- попросить его произнести звук [ммм], слова «Эмма» или «мама» (измерения проводят сразу, как человек замолчит);
- предложить пациенту облизать губы, проглотить слюну и сомкнуть губы;
- попросить пациента широко открыть рот и держать в таком положении до появления чувства усталости, затем медленно закрывать до комфортного состояния;
- вовлечь пациента в непринужденный разговор и измерить необходимое расстояние, как только он замолчит.
После установления нижней челюсти в положение физиологического покоя врач оценивает эстетику лица, проводит измерения между отмеченными точками и, отняв величину межальвеолярного расстояния (в среднем 2-4 мм), получает необходимую высоту окклюзии [15]. Для точности можно провести несколько измерений, высчитывая среднее значение.
2. Фонетический метод является одним из основных не только на этапах определения высоты окклюзии и фиксации центрального соотношения, но и в процессе припасовки конструкций протезов [17]. Так, произношение группы свистящих звуков [с], [з], [ц] зависит от соотношения передних зубов. При типичном произношении звука [с] нижние резцы должны
Рис. 7. Зависимость межокклюзионного расстояния от II класса - 5-7 мм, III класса - 1-2 мм)
смещаться впереди, располагаться почти вплотную под режущими краями верхних резцов, не касаясь их. Расстояние между зубами должно быть при правильной высоте окклюзии 1,0-1,5 мм.
При произношении звука [о] разобщение между зубами (окклюзионными валиками) должно быть 5-6 мм. Наличие стука зубов во время речи может говорить о завышении высоты окклюзии. Правильность положения верхних резцов можно проверить при произношении звуков [в], [ф], при этом режущие края резцов должны слегка касаться красной каймы нижней губы.
Большую популярность приобрел предложенный M. Silverman (рис. 8) метод нахождения минимального речевого пространства (closest-speaking space) - разницы между
типа окклюзии по Энглю (для I класса - 2-4 мм,
высотой окклюзии и высотой, на которой располагаются нижние зубы при произношении звука [с] [20].
3. Определение порога глотания. В основе этого метода лежит положение о том, что в начальный момент акта глотания зубы верхней и нижней челюстей слегка контактируют друг с другом. Отсутствие контакта зубов при глотании может свидетельствовать о занижении высоты нижнего отдела лица.
Методика проведения заключается в подготовке стандартного базиса с окклю-зионными валиками на верхнюю челюсть и базиса с высокими конусами из мягкого воска на нижнюю челюсть. В процессе глотательных движений пациент постепенно пришлифовывает восковые конусы до необходимой высоты.
Рис. 8. Механизм произношения звука [с]: а - положение резцов в центральной окклюзии, б - «атипичное» произношение [с], при котором нижние резцы располагаются напротив язычной поверхности верхних резцов, в - «типичное» произношение [с], при котором режущие края нижних резцов располагаются возле режущих краев верхних резцов. Стрелкой указано «минимальное речевое расстояние», обычно составляющее 1,0—1,5 мм
б
4. Исследование тонуса жевательных мышц и силы жевательного давления. Состояние жевательной мускулатуры может помочь в определении вертикальных взаимоотношений челюстей [7]. По минимальному тонусу жевательной мускулатуры при электромиографии находят положение физиологического покоя нижней челюсти. Другая группа методов нацелена на определение максимальной силы сжатия мышц, так как считается, что длина мышцы, обеспечивающая максимальное усилие, достигается именно при правильно определенной высоте нижнего отдела лица. Исторически с этой целью использовали обычные гнатодинамометры, прикрепляющиеся к базисам верхней и нижней челюстей. Наиболее известен в литературе аппарат Bimeter, разработанный R. H. Boos, в отечественной литературе описан аппарат для определения центральной окклюзии -АОЦО [1].
К сожалению, большинство методик, связанных с оценкой мышечного комплекса, не точны и чаще всего завышают высоту окклюзии [23].
5. Использование тактильных ощущений пациента. Метод основан на определении высоты окклюзии, которая является удобной по ощущениям самого пациента. К базисам верхней и нижней челюстей крепится специальный опорный винт и пластина. Изначально винт раскручен полностью, постепенно закручивая его, врач изменяет вертикальное расстояние между челюстями, добиваясь оптимальной высоты.
6. Определение высоты покоя при открытом рте. Пациент должен находиться в ненапряженном положении в кресле с полуоткрытым ртом (ротовое дыхание), чтобы были видны мезиальные скаты бугров первых премоляров. Окклюзионные валики подгоняют таким образом, чтобы на верхней челюсти в области премоляров они располагались на 3 мм выше угла
рта, а на нижней челюсти - на 2 мм ниже угла рта [9].
Возможные последствия изменения высоты окклюзии
В практике стоматолога часто возникает необходимость изменить высоту нижнего отдела лица. Все причины можно условно разделить на три группы:
- улучшение эстетики за счет изменения лица и формы улыбки;
- улучшение окклюзионных взаимоотношений;
- создание места в вертикальной плоскости для получения удовлетворительного результата протезирования [21].
Упомянутое заблуждение о невозможности вмешательства в высоту окклюзии пациента развенчивается отсутствием научных доказательств развития осложнений такового. Чаще всего осложнения возникают при неравномерном повышении окклюзии (например, только на боковых зубах), смещении суставных головок из оптимального положения центрального соотношения, наличии выраженных супра-контактов. В этих случаях принципиальная причина патологии сустава заключается не в изменении высоты окклюзии, а в допущенных ошибках при протезировании.
Необходимо помнить, что изменение высоты окклюзии может иметь последствия для зубочелюстной системы пациента, однако при следовании клиническим протоколам они носят временный характер и довольно легко компенсируются [18].
1. Суставные или мышечные боли. В стоматологической среде существует мнение о возможности развития патологии височно-нижнечелюстного сустава при занижении либо завышении высоты окклюзии. Однако почти все научные исследования указывают, что если сустав здоров, то вероятность появления дискомфорта крайне низка. В то же время изменение высоты окклюзии при существующей патологии сустава
может усугубить заболевание, поэтому у таких пациентов надо крайне осторожно относиться к изменению вертикальных взаимоотношений челюстей.
Следует отметить, что врачу и пациенту не стоит сильно волноваться при появлении мышечных и суставных болей, так как изменение высоты окклюзии - при нахождении суставных головок в центральном соотношении, создании полноценного ведения на передних зубах и равномерных окклюзионных контактов - может вызывать незначительные боли продолжительностью не более 1-2 недель. Возникновение мышечных болей объясняется изменением тонуса височной мышцы [4, 5].
2. Нестабильный результат. При изменении высоты окклюзии, как в сторону уменьшения, так и увеличения, возможен возврат к предыдущим параметрам пациента. Однако результаты исследований говорят о рецидивах изменения высоты до 1 мм в течение первого года после лечения, что практически незаметно ни для врача, ни для пациента [6].
3. Изменение мышечного тонуса. Данные научных исследований показывают, что изменение высоты окклюзии может менять электромиографические показатели мышц, поднимающих нижнюю челюсть, как в состоянии покоя, так и при их сокращении [12, 13]. Увеличение высоты нижнего отдела вызывает снижение тонуса жевательных мышц в состоянии покоя и повышение их тонуса при сжатии зубов. Однако полученные значения возвращаются к норме через 3 месяца, что не вызывает негативных последствий.
4. Изменение дикции. Большинство пациентов достаточно быстро адаптируются к новым условиям дикции. Наиболее частые проблемы возникают при произношении свистящих звуков, а именно, звука [с] [10]. Чаще эти трудности вызваны не столько изменением высоты окклюзии, сколько изменением формы фронтальных зубов. При невозможности приспособиться к произношению звука в течение месяца после изготовления зубных протезов можно провести коррекцию фронтальных зубов (предпочтительно корректировать нижние резцы, уменьшив их длину, так как уровень режущего края верхних резцов значительно влияет на эстетику).
Особенности в определении высоты нижнего отдела лица согласно современным окклюзионным концепциям
В настоящее время в мире существует пять основных окклюзионных концепций, каждая из которых имеет своих приверженцев. Не вдаваясь в подробное описание теоретического обоснования и практиче-
ской работы каждой из концепций, назовем лишь особенности определения высоты нижнего отдела лица.
1. Гнатологическая концепция. Наиболее старая концепция, у истоков которой стояли «отцы-основатели» гнатологии как отдельного раздела стоматологии B. B. McCollum, H. Ballard и Ch. Stewart. Стоматологическое лечение предполагает поэтапное восстановление зубных рядов с обязательным использованием индивидуально настраиваемого артикулятора. Сначала протезируются боковые зубы на верхней и нижней челюстях, затем создается оптимальное переднее ведение на передних зубах.
2. Биоэстетическая концепция. Основателем данной окклюзионной концепции является R. Lee [11]. Наиболее активно используется в случаях тяжелого генерализованного патологического истирания зубов, требующего тотальной реконструкции с изменением высоты окклюзии. Пациент до протезирования длительно пользуется ок-клюзионной шиной, зубы затем реконструируются с учетом того, что длина верхних центральных резцов должна быть 12,0 мм, нижних центральных резцов - 10,0 мм. Межальвеолярная высота устанавливается по расстоянию между эмалево-цементны-ми границами верхних и нижних резцов в 18,0 мм. При этом вертикальное перекрытие равняется 4,0 мм, а перекрытие в сагиттальной плоскости - 2,0 и 1,0 мм для резцов и клыков соответственно.
3. Концепция центрального соотношения. Наиболее широко известная концепция окклюзии, продвигаемая двумя Институтами последипломного образования в штате Флорида, США - Pankey Institute и Dawson Academy [8]. Основой данной концепции является положение центрального соотношения, которое обеспечивает полноценное функционирование всей зубочелюстной системы. Любое стоматологическое вмешательство предполагает установление суставных головок нижней челюсти в центральном соотношении, допускается изменение высоты нижнего отдела лица при условии равномерных контактов зубов.
4. Функциональная концепция. Разработана доктором J. Kois и является самой молодой из всех концепций. Она предпо-
лагает при протезировании установление нижней челюсти в положение центрального соотношения с возможностью изменения высоты нижнего отдела лица. Для установления моделей в артикулятор используется специально разработанное устройство (acculiner), позволяющее не использовать лицевую дугу.
5. Нейромышечная концепция. Теоретическая основа нейромышечной окклюзии создана доктором R. Jankelson (LasVegas Institute, Невада, США). В отличие от предыдущих четырех концепций, для которых важно установить суставные головки в положение центрального соотношения, данная концепция считает наиболее оптимальным нейромышечное положение. Для определения этого положения и высоты окклюзии используют электромиографию и специальный аппарат для чрезкожной электрической невральной стимуляции -TENS (Myotronics, США). Данная концепция не имеет научного обоснования и активно критикуется в научной печати. Полученная при TENS высота окклюзии обычно значительно больше реальной, что увеличивает размер зубов и объем вмешательства.
В настоящее время все окклюзионные концепции активно и успешно используются во всем мире, при этом ни одна из них не получила подтверждения в своей исключительности либо ошибочности. Поэтому врачи-стоматологи, которые хотят добиться положительных результатов в лечении пациентов и восстановлении окклюзии, должны применять все лучшее, что предлагает каждая концепция.
Таким образом, на протяжении десятилетий во всем мире успешно используются различные методики определения высоты нижнего отдела лица. Каждая из них имеет существенные недостатки, ни одна методика до сих пор не получила научного обоснования превосходства над другими. Все это означает, что вертикальный размер окклюзии может изменяться, и нет единственно правильного вертикального размера. В своей клинической практике врачи-стоматологи должны применять совокупность методов, используя сильные стороны каждого, учитывая их недостатки.
Многолетний опыт и результаты научных исследований говорят о возможности
изменения высоты нижнего отдела лица при необходимости. Главное при этом создавать новую окклюзионную схему с равномерными контактами, правильно позиционированными суставными головками и передней направляющей функцией. Также зубочелюстная система человека имеет выраженные адаптационные возможности и значительные функциональные резервы.
Споры о правильности определения и изменения высоты нижнего отдела лица будут еще продолжаться, но новые научно обоснованные исследования в этом направлении позволят в будущем определить истину.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Наумович С. А. и др. Ортопедическая стоматология: учебник. Ч. 2. - Минск, 2014. - С. 48-51.
2. AtwoodD. А. // J. Prosthet. Dent. - 1966. - Vol. 16. -P. 848-854.
3. Beckmann S. H, Kuitert R. B, Prahl-Anderson B. etal. // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. - 1998. -Vol. 113. - P. 498-506.
4. Carlsson G. E, Ingervall B, Kocak G. // J. Prosthet. Dent. - 1979. - Vol. 41. - P. 284-289.
5. Christensen J. // Dent. Pract. Dent. Rec. - 1970. -Vol. 20. - P. 233-238.
6. DahlB. L, Krogstad O. // J. Oral. Rehabil. - 1985. -Vol. 12. - P. 173-176.
7. Dao T. T, Feine J. S, Lund J. P. // J. Prosthet. Dent. -1988. - Vol. 60. - P. 509-514.
8. Dawson P. E. Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design. - St. Louis, 2007. - P. 114-129.
9. Douglas J. R, Maritato F R. // J. Prosthet. Dent. -1965. - Vol. 15. - P. 851-856.
10. Hammond R. G, Beder O. E. // J. Prosthet. Dent. -1984. - Vol. 52. - P. 401-406.
11. Lee R. L, Gregory G. G. // Dent. Clin. North. Am. -1971. - Vol. 15. - P. 743-755.
12. Lindauer S. J., Gay T., Rendell J. // J. Dent. Res. -1993. - Vol. 72. - P. 51-55.
13. Manns A, Miralles R, Guerrero F// J. Prosthet. Dent. - 1981. - Vol. 45. - P. 438-445.
14. McGee G. F// J. Am. Dent. Assoc. - 1947. -Vol. 35. - P. 342-350.
15. Niswonger M. E. // J. Am. Dent. Assoc. - 1934. -Vol. 21. - P. 1572-1582.
16. Ricketts R. M, Roth R. H, Chaconas S. J. et al. Orthodontic diagnosis and planning: their roles in preventive and rehabilitative dentistry. - Denver, 1982. - P. 15-147.
17. Rivera-Morales W. C, Goldman B. M. // Compendium. - 1997. - Vol. 18. - P. 1214-1223.
18. Rivera-Morales W. C, MohlN. D. // J. Prosth. Dent. -1991. - Vol. 65. - P. 547-553.
19. SlavicekR, Sudmann V,, TajimaK.// J. Stomat. Occ. Med. - 2010. - Vol. 3. - P. 159-164.
20. Silverman M. M. // J. Prosthet. Dent. - 1956. -Vol. 6. - P. 465-471.
21. Spear F M. // Advanced Esthetics & Interdisciplinary Dentist^. - 2006. - Vol. 2. - P. 9-12.
22. TurnerL. C. // J. Prosthet. Dent. - 1969. - Vol. 21. -P. 364-370.
23. Williamson E. H, MarshallD. E. Jr. // Facial Orthop. Temporomandibular Arthrol. - 1986. - Vol. 3. - P. 14-17.
Поступила 05.02.2015
