CC BY
3006
ЛЕКЦИИ
ОККЛЮЗИОННЫЕ ШИНЫ: ВИДЫ И РОЛЬ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПАТОЛОГИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Наумович Семён Антонович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии БГМУ Наумович Сергей Семёнович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии БГМУ
Naumovich S.A., Naumovich S.S. Belarusian State Medical University, Minsk Occlusal splints: types and role in the complex treatment of temporomandibular joint disorders
Резюме. Современные представления об этиологии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава предполагают сложность диагностики и лечения подобной патологии. Среди множества подходов и методов лечения нарушений мышечно-суставного комплекса окклюзионные шины, использующиеся на протяжении десятилетий, являются одними из наиболее простых и универсальных. Авторы приводят современные классификации шин с определением механизма их действия и показаний к применению. Также в статье кратко описаны основные материалы, использующиеся для изготовления шин, и правила выбора челюсти, на которую должна изготавливаться шина.
Ключевые слова: окклюзионная шина, накусочная шина, стабилизирующая шина, бруксизм, центральное соотношение, сплинт-терапия, заболевания височно-нижнечелюстного комплекса.
Современная стоматология (Минск). — 2014. — №1. — С. 7—10.
Summary. Modem views on the etiology of diseases of the temporomandibular joint suggest the complexityof diagnosis and treatment of such diseases. Used fordecades occlusal splints are one the most simple and universal among the many approaches and methods of treating disorders of the musculo-articular complex. In the article authors show modem classification of splints wtth the definition of their mechanism of action and indications foruse. The article also briefly describes the main materials used for the manufacture of splints and rules for the selection of the jaw on which splint should be made. Keywords: occlusal splint, bite splint, stabilization splint, bruxism, central relation, splint therapy, temporomandibular disorders.
Sovremennaya stomatologiya (Minsk). — 2014. — N1. — P. 7—10.
Патология височно-нижнечелюстного сустава является одной из наиболее сложных в стоматологической практике как с точки зрения своевременной и точной диагностики, так и с точки зрения составления эффективного плана лечения [5]. Зачастую пациенты с заболеваниями суставного комплекса годами не могут получить квалифицированной помощи, перенаправляются от одного специалиста к другому. Связано это во многом с полиэтиологической природой и сложностью лечения патологии ВНЧС.
В течение длительного времени в стоматологии преобладало представление, что основной причиной заболеваний ВНЧС является неправильная окклюзия. Однако результаты клинических исследований все больше подтверждают концепцию о многофакторности патологии ВНЧС с преобладанием психосоциальной составляющей. Изменение взглядов на этиологию
и патогенез привело к разработке новых методов лечения и профилактики [12, 14]. Современные схемы ведения пациентов с патологией височно-нижнечелюстного комплекса предполагают на первом этапе исключительно консервативное лечение без серьезного необратимого вмешательства в окклюзию и структуры сустава [6]. Все предложенные на протяжении нескольких десятилетий схемы включают в качестве одного из компонентов стоматологической реабилитации использование окклюзион-ных шин, одними из основных преимуществ которых как раз и являются консервативность лечения и обратимость полученных результатов [7, 17].
По своим конструктивным особенностям и функциональному назначению термин «окклюзионные шины» соответствует используемому на постсоветском пространстве термину «окклюзионные каппы». В то же время В.А. Хватова и С.О. Чикунов
считают, что окклюзионная каппа лишь точно повторяет рельеф окклюзионных поверхностей зубов, а шина дополнительно имеет смоделированную с учетом лечебных задач окклюзионную поверхность [1].
Окклюзионные шины, или сплинт-терапия, используются для лечения различной патологии, в том числе бруксизма и других парафункций, утомления и повышенного тонуса жевательных мышц, головной боли, боли в зубах, стираемости зубов, патологии прикуса и височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) [3, 19]. Несмотря на длительное использование окклюзионных шин в практике врачей-стоматологов во всем мире, определение степени эффективности их применения в комплексной терапии патологии височно-нижнечелюстного сустава остается спорным [15, 21, 24]. Многие специалисты указывают на обострение психоэмоциональной составляющей в развитии патологии ВНЧС при лечении
Лекции
шинами без соотвествующей предварительной комплексной терапии. Также в некоторых клинических случаях сложно отличить реальный эффект лечения шинами от эффекта плацебо. В связи с этим у практикующих врачей возникают трудности с четкими показаниями и противопоказаниями к использованию различных типов шин в конкретных клинических ситуациях [11].
В Республике Беларусь данный вид конструкций используется лишь некоторыми врачами и крайне редко. Связано это в основном с недостаточной информированностью врачей-стоматологов о современной концепции этиопатогенеза патологии височно-нижнечелюстного комплекса, а также о типах, технологии изготовления и лечении окклюзионными шинами, хотя особых сложностей в методике их изготовления нет.
Задачи окклюзионной терапии
Окклюзионные шины позволяют решать целый комплекс задач, действуя на три главных компонента жевательной системы: зубные ряды, мышцы и непосредственно височно-нижнечелюстной сустав [4, 9]. Выбор типа шины будет зависеть от характера патологии, что выявляется только после тщательной диагностики, проводимой по стандартной методике [22]. Необходимо определить, на каком уровне имеются изменения: на уровне зубных рядов и жевательных мышц либо вовлечен сам височно-нижнечелюстной сустав [5]. Использование окклюзионных шин при окклюзионно-мышечных дисфункциях наиболее эффективно. Наличие системной патологии (например, ревматоидный артрит) значительно снижает эффективность сплинт-терапии.
Окклюзионые шины кроме непосредственного лечебного эффекта могут давать диагностическую информацию [8]. Так, использование шины позволяет уточнить поставленный диагноз и, в зависимости от степени улучшения, уточнить его и скорректировать лечение. Применение шины перед проведением полной реконструкции зубных рядов позволяет врачу-стоматологу не только определить правильную высоту нижнего отдела лица (для чего шины и используются чаще всего в Беларуси), но также получить данные о возможных вредных привычках (бруксизм), правильном положении нижней челюсти при ее смещении вперед перед протезированием (с установленными в центральное соотношение суставными головками) и форме окклюзионных поверхностей будущих реставраций либо протезов.
Но в основном окклюзионные шины используется в качестве терапевтического
средства. Принцип их использования заключается в предотвращении смыкания пациентом зубов в привычном максимальном межбугорковом положении и переводе нижней челюсти в новое положение с созданием нового мышечного и суставного баланса. Одним из основных терапевтических эффектов сплинт-терапии также является восстановление оптимального тонуса жевательной мусклатуры. Повышение тонуса жевательных и височных мышц часто встречается у лиц, сжимающих зубы, особенно в состоянии стресса. Это может со временем приводить к появлению головных болей. Различные исследования подтверждают эффективность использования шин при головной боли, боли в области шеи и околоушно-височной области за счет расслабления мышц, устранения окклюзионных супраконтактов, создания полноценного ведения передними зубами эксцентрических движений нижней челюсти с разобщением боковых зубов.
Окклюзионные шины защищают зубы, мягкие ткани и суставы у пациентов с па-рафункциями, в частности с бруксизмом. Под бруксизмом понимают чрезмерное сжатие челюстей и скрежетание зубами, не связанные с жеванием. Выделяют ночной бруксизм (во время сна) и дневной (в период бодрствования). Эти формы различаются не только фактором времени, но также, по некоторым данным, имеют разную природу и клиническую картину. Один из основных этиологических факторов, вызывающих бруксизм, - стресс, поэтому окклюзионные шины являются лишь вспомогательным компонентом комплексной терапии, предотвращая развитие негативных последствий сжатия и скрежетания зубов. К таким последствиям относятся патологическая стираемость зубов, клиновидные дефекты, переломы зубов, реставраций и протезов, подвижность зубов, головные боли, боли в области сустава, напряжение в жевательных мышцах и т.п. Шина уменьшает силу сжатия и скрежетания. Ношение шины при бруксизме способствует формированию у пациентов правильного поведения и озабоченности своим состоянием, со временем позволяя контролировать стрессовые ситуации и избегать сжатия зубов.
Сплинт-терапия также применяется для правильного установления суставных головок нижней челюсти. Ключевым положением суставных головок по отношению к черепу, при котором наблюдается минимальная нагрузка на все его компоненты, является центральное соотношение. Существует много определений центрального соотношения, только «Словарь ортопедических терминов» (The Glossary of Prosthodontic
Terms, 2005) дает 7 определений. С момента появления термин «центральное соотношение» эволюционировал от понятия положения нижней челюсти по отношению к черепу, до положения комплекса «суставные головки - суставной диск» по отношению к височной кости. В настоящее время под центральным соотношением понимают соотношение верхней и нижней челюстей, при котором суставные головки контактируют с наиболее тонкими бессосудистыми частями суставных дисков в комплексе с их верхнепередним положением по отношению к скатам суставных бугорков. Главный критерий: центральное соотношение абсолютно не зависит от положения и характера смыкания зубов и определяет положение нижней челюсти по отношению к черепу [5]. В отличие от всех типов окклюзии (центральной, передней, боковой), центральное соотношение сохраняется практически неизменным на протяжении всей жизни пациента, за исключением случаев повреждений либо приобретенной патологии височно-ниж-нечелюстных суставов. Нижняя челюсть может многократно возвращаться в это исходное положение, именно поэтому при невозможности провести протезирование в центральной окклюзии, например у пациентов с полной потерей зубов, центральное соотношение является исходной точкой в формировании окклюзии. Задача любого протезирования заключается в том, чтобы созданная на коронках и протезах искусственная окклюзия (положение центральной окклюзии либо максимального межбугоркового смыкания) совпадало с положением центрального соотношения. У пациентов со смещением суставного диска и смещением головки кзади окклюзионные шины позволяют выдвинуть нижнюю челюсть вперед, установив суставные головки в центральном соотношении.
Виды окклюзионных шин
В литературе описано большое количество различных конструкций окклюзи-онных шин, однако условно шины можно разделить на несколько групп. На постсоветском пространстве наиболее полно описали окклюзионные шины В.А. Хватова и С.О. Чикунов, которые выделили 4 типа конструкций в зависимости от выполняемой функции и оформления окклюзионной поверхности [1]:
- разобщающая (используется при брук-сизме и снижении межальвеолярной высоты для защиты зубов и мягких тканей);
- релаксационная (обеспечивает снижение мышечного тонуса с установлением суставных головок в центрическое положение);
Рис. 1. Различные типы шин
- стабилизирующая (стабилизирует положение нижней челюсти после нормализации тонуса мышц);
- репозиционная (устанавливает суставные головки нижней челюсти в правильное положение).
В иностранной литературе встречается классификация шин, которая выделяет 2 основных типа: разрешающие (пермиссивные) шины и репозиционные (направляющие) шины [5, 8]. Первые позволяют зубам беспрепятственно контактировать и скользить по плоской поверхности шины. Их главная функция - за счет устранения негативных окклюзионных контактов и расслабления жевательной мускулатуры установить суставные головки нижней челюсти в правильное положение. В этой группе шин в зависимости от количества контактирующих зубов выделяют две разновидности: шины, контактирующие только передними зубами (передние накусочные шины), и шины, контактирующие по всему зубному ряды (стабилизирующие шины) (рис. 1).
Передние накусочные шины (anterior bite splints, anterior bite planes, anterior midpoint contact splints) изготавливаются из жесткой пластмассы и располагаются на резцах верхней либо нижней челюсти таким образом, что происходит разобщение всех зубов за исключением резцов. Благодарю этому устраняются окклюзионные препятствия для установления мыщелков в правильное положение при закрывании рта, а также происходит расслабление латеральной крыловидной мышцы и мышц передней поверхности шеи. Отсутствие контактов боковых зубов значительно снижает вредную сенсорную обратную связь от воспаленных височных мышц, которые могут вызвать интракраниальные симпатические сосудистые изменения. На этом принципе работает специальная шина - NTI (шина для ноцицептивного тройничного торможения) (рис. 2) [20]. К этой группе шин также относятся шаблон Lucia, передний депрограмматор и др., которые используются для нахождения и фиксации центрального соотношения челюстей после 2-4 дней ношения [16]. Передние накусочные шины противопоказаны при внутрисуставных нарушениях, так как могут привести к еще большей нагрузке на компоненты сустава.
Все шины, перекрывающие лишь часть зубного ряда, могут вызывать негативные необратимые изменения окклюзии, в частности открытый прикус в переднем либо боковом отделах, из-за вколачивания зубов. Поэтому их использование должно быть минимальным по времени и только в случаях острой боли и травмы.
Стабилизирующие шины относятся к группе разрешающих (пермиссивных) шин с контактами по всей зубной дуге, это наиболее часто используемые и универсальные конструкции. Они создают одновременные контакты на всех зубах при установленных в правильное положение суставных головках. Очень важно, чтобы позиционирование суставных головок в центральном соотношении совпадало с равномерными контактами зубов на шине. Стабилизирующие шины равномерно распределяют нагрузку при парафункциях,
Рис. 2. Передняя накусочная шина NTI (nociceptive trigeminal inhibition)
Рис. 3. Стабилизирующая Мичиганская шина по Ramfjord и Ash
уменьшают мышечный тонус, устанавливают суставные головки в центральное соотношение с созданием свободной центральной окклюзии [13]. Наиболее известна Мичиганская шина (Ramfjord, Ash) на верхнюю челюсть (рис. 3) [2]. Изготовление стабилизирующих шин требует наличия артикулятора с предварительной фиксацией центрального соотношения. При эксцентрических движениях должны быть контакты только передних зубов с немедленным разобщением боковых, что достигается утолщением шины на небной поверхности верхнего клыка с созданием бокового клыкового ведения. Окклюзионная поверхность шины моделируется плоской, иногда допускаются небольшие вдавления для бугров зубов противоположной челюсти. Сроки пользования стабилизирующими шинами для мышечной релаксации и установления суставных головок определяются врачом в зависимости от клинической ситуации и обычно длятся несколько месяцев. У пациентов с тяжелым бруксизмом шины по ночам могут использоваться в течение нескольких лет.
Направляющие, или репозиционные, шины смещают мыщелки нижней челюсти из центрического положения вперед для устранения боли. В то время как разрешающие шины устраняют окклюзионные препятствия, что позволят мыщелкам устанавливаться в верхнепереднее положение при сокращении жевательных мышц, направляющие шины, наоборот, препятствуют установлению суставных головок в центральном соотношении, направляя нижнюю челюсть кпереди при закрывании рта [23]. Это достигается наличием на окклюзионной поверхности специальных наклонных плоскостей в области пре-
Лекции
моляров. Передние направляющие шины используются в основном в двух случаях: для устранения давления на ткани за мыщелками при острой травме (падение, удар по подбородку спереди назад) и при переднем вправляемом вывихе суставного диска с болевым синдромом. Характерный симптом переднего вправляемого вывиха диска - двойной щелчок в суставе при открывании и закрывании рта. Обычно смещение нижней челюсти кпереди от положения центральной окклюзии составляет 2-3 мм, что достаточно для установления суставных головок точно напротив дисков. В отличие от разрешающих шин, направляющие шины следует носить постоянно, даже во время еды. Пример направляющей шины - шина на нижнюю челюсть по Gelb (рис. 4) [11].
Материалы для изготовления шины
Основным материалом для окклюзи-онных шин в настоящее время является пластмасса горячей либо холодной полимеризации. Ее основные преимущества: относительная дешевизна, простота в использовании, стабильность формы. Также пластмассовые шины легко корректируются по окклюзии абразивными инструментами и могут наращиваться прямо в полости рта самотвердеющей пластмассой.
Использование металлов в шинах пока ограничено изготовлением кламмеров в случаях недостаточной ретенции. Цельнометаллические шины могут представлять лишь исторический интерес.
Часто шины изготавливают из мягких акриловых пластмасс либо схожих по характеристикам эластичных материалов (рис. 5). Такие шины могут быть сделаны довольно быстро и показаны на короткий период времени в основном в случае сильной боли либо симптомов дисфункции, вызванных мышечной гиперактивностью либо острой травмой. Также шины из мягких материалов могут использоваться у детей и подростков при бруксизме, потому что жесткие акриловые шины могут влиять на рост челюстей. Использование мягких шин у взрослых может, наоборот, усиливать гиперактивность жевательных мышц, а также эффект скрежетания и сжатия зубов в связи с эластичностью материала [18]. Такие шины хуже полируются и пришлифовываются и требуют частых переделок из-за изнашиваемости материала.
Расположение шины
В научной литературе нет единого мнения, на верхнюю или нижнюю челюсть изготавливать шину. По разным данным, лечебный эффект окклюзионной шины
Рис. 4. Направляющая шина по Gelb
Рис. 5. Шина из мягкого эластичного материала
не зависит от ее расположения, однако окончательный выбор челюсти определяется конкретной клинической ситуацией. В основном окклюзионные шины верхнечелюстные, так как на верхней челюсти лучше ретенция и проще создать адекватное клыковое ведение при боковых движениях нижней челюсти. Нижнечелюстная шина более эстетична (что особенно важно при ее использовании днем) и меньше нарушает речь.
При конструировании шины всегда выбирают челюсть с большим количеством отсутствующих зубов либо концевыми дефектами, что увеличивает стабилизирующее действие шины за счет создания дополнительных окклюзионных контактов. Также учитывается анатомическая форма фронтальных зубов верхней и нижней челюстей, которая может быть скорректирована шиной.
На окклюзионной шине необходимо создать оптимальное клыково-резцовое ведение, поэтому важно учитывать характер режуще-бугоркового контакта верхних резцов с нижними. В случае выраженной сагиттальной щели с отсутствием полноценного контакта резцов и при аномалиях прикуса 2 класса по Энглю отдают
предпочтение шине на верхнюю челюсть. У пациентов с 3 классом по Энглю предпочтительно изготовление шины на нижнюю челюсть.
Таким образом, окклюзионные шины -простое и универсальное средство лечения патологии мышечно-суставного комплекса. Однако их применение может дать положительный эффект только в комплексе с другой терапией (психотерапия, мио-гимнастика, лекарственные препараты и т.д.). Пациенты, пользующиеся шинами, должны находиться под постоянным контролем врача-стоматолога, и при первых же симптомах ухудшения заболевания необходимо либо заменить конструкцию шины, либо полностью прекратить сплинт-терапию.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Хватова В.А., Чикунов С.О. Окклюзионные шины (современное состояние проблемы). - М.: Мед. книга, 2010. - 56 с.
2. Ash M.M., RamfjordS.P. An introduction to functional occlusion. - Philadelphia, Saunders, 1982. - 231 p.
3.Boero R.P. // Angle Orthod. - 1989. - Vol.59. -P.165-180.
4. Capp N.J. // Br. Dent. J. - 1999. - Vol.186. -P.217-222.
5. Dawson P.E. Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design. - St. Louis: Mosby, 2007. - P.312-392.
6. De BoeverJ, NilnerM, Orthlieb J.-D, SteenksM.H.// J. Orofac. Pain. - 2008. - Vol.22. - P.268-278.
7. DuPont J.S. Jr., Brown C.E. // Cranio. - 2006. -Vol.24. - P.141-145.
8. Dylina TJ. // Dent. Today. - 2002. - Vol.21, №7. -Р.82-87.
9. Dylina TJ. // J. Prosth. Dent. - 2001. - Vol.86. -P.539-545.
10. Gelb M.L., Gelb H. // Cranio Clin. Int. - 1991. -Vol.1. - P.81-98.
11. Gray R.J., Davies S.J. // Dent. Update. - 2001. -Vol.28. - P.194-199.
12. Greene C.S. // J. Orofac. Pain. - 2001. - Vol.15. -P.93-105.
13. Holmgren K, Sheikholestam A., Rise C. // J. Prosthet. Dent. - 1993. Vol.69. - P.293-297.
14. Katsoulis J., Richter M. // Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. - 2008. - Vol.109. - P.9-14.
15. Kreiner M, Betancor E, Clark GT. // J. Am. Dent. Assoc. - 2001. - Vol.132, №6. - P.770-777.
16. McKee J.R. // J. Prosthet. Dent. - 2005. - Vol.94, №4. P.389-393.
17. McNeill C. // Oral Surg. Oral. Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 1997. - Vol.83. - P.51-60.
18. Okesson J.P. // J. Am. Dent. Assoc. - 1987. -Vol.114. - P.788-791.
19. Re J.-P, Perez C, Darmouni L, Carlier J. IF, Orthlieb J.-D. // J. Stomat. Occ. Med. - 2009. -№2. - P.82-86.
20.Shank/and WE. // Compend. Contin. Educ.Dent. -2002. - Vol.23. - P.105-113.
21. Turp J.C., Komine F, HuggerA. // Clin. Oral. Investig. -2004. - Vol.8. - P.179-195.
22. Unger F// Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. - 2001. -Vol.102. - P.47-54.
23. Wiliiamson E.H. // Prog. Orthod. - 2005. - Vol.6, №2. - Р.206-213.
24. Widmalm S.E. // Compend. Contin. Educ. Dent. -1999. - Vol.20. - P.249-260.
Поступила 03.02.2014
