CC BY
31
УДК: 616.24-008.4: 612.216.3
ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ КАК ДОПОЛНЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Д.М. САБИРОВ, А.Л. РОССТАЛЬНАЯ, К.Ш. БОКИЕВ
HIGH-FREQUENCY ARTIFICIAL LUNGS VENTILATION AS AN ADDITION OF RESPIRATORY SUPPORT AT PATIENTS MANAGEMENT WITH RESPIRATORY FAILURE
D.M. SABIROV, A.L. ROSSTALNAYA, K.SH. BOKIEV
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Описаны результаты лечения больной с внебольничной пневмонией. Показано, что в разгаре заболевания при неправильной диагностике и тактике ведения усугубляется дыхательная недостаточность, что в последующем может стать причиной летального исхода. Показано преимущество респираторной поддержки в высокочастотном режиме перед традиционной вентиляцией легких в комплексной терапии у больных пневмонией.
Ключевые слова: пневмония, высокочастотная вентиляция легких, респираторная поддержка.
Treatment results of the patient with out-of-hospital pneumonia were described. It has been shown that respiratory failure is aggravated at the wrong diagnostics and management tactics and can be led to the lethal outcome. The advantage of respiratory support in high-frequency mode via traditional lungs ventilation in the complex therapy in patients with pneumonia was shown. Key-words: pneumonia, high-frequency lungs ventilation, respiratory support.
Проблема лечения пневмоний остается в центре внимания специалистов различного профиля и по-прежнему не теряет своей актуальности. В результате острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ) мы всё чаще сталкиваемся с гнойно-воспалительными осложнениями, а в последние годы эта патология встречается и у беременных. Решение этой проблемы должно в значительной степени снизить летальность, уменьшить продолжительность пребывания пациента на реанимационной койке и существенно улучшить исходы заболевания.
Внегоспитальная пневмония (ВП) характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности, а также значительными экономическими затратами на лечение этого заболевания во всем мире [10,15,17]. Так, основной причиной летальных исходов вследствие инфекционных заболеваний в США [2,4,7], Канаде [3], Великобритании [5] и Испании [1] является внегоспитальная пневмония. ВП нередко встречается у беременных женщин. В США заболеваемость пневмонией среди беременных составляет 0,12-0,13% [8], на Украине распространенность пневмонии у беременных - 0,78-2,7 случая на 1000 родов независимо от срока беременности [15].
В последние годы увеличение количества пневмоний тяжелого течения у беременных после перенесенного ОРВИ отмечается и в нашей республике. Пневмония у беременных женщин сопровождается акушерско-ги-некологическими осложнениями: преждевременными родами (44%), недоношенностью плода (22%) и его гипотрофией (33%) [15].
Беременность не увеличивает риск заболевания пневмонией. Благодаря открытию антибактериальных препаратов смертность от пневмонии снизилась с 30 до 3-4%. Однако пневмония и сегодня остается одной из важнейших причин материнской смертности [8].
Течение пневмонии у беременных имеет свои особенности. Беременная дышит «за двоих», поэтому для плода угрозой является гипоксия, возникающая вследствие поражения легких. Не менее важной проблемой является необходимость назначения фармакологических препаратов с учетом риска и возможности неблагоприятного влияния их на плод.
Зачастую ВП регистрируется в холодное время года. Провоцирующим фактором является переохлаждение. Более частому возникновению пневмоний способствует эпидемия гриппа. Известно, что этиология ВП у беременных существенно не отличается от таковой у взрослого населения (табл. 1) [6,10,11]. Типичными возбудителями пневмонии являются Streptococcus pneumoniae (30-50%), Haemofilus influenzae (10-20%), Staphylococcus aureus и Hlebsiella pneumoniae (3-5%). Определённое значение имеют атипичные микроорганизмы (10-20%), такие как Chlamidia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. У больных муковисцидозом часто выявляется Pseudomonas aeruginosa. Возбудителями тяжелой пневмонии и пневмонии при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний чаще всего являются H. influenzae, Staph. aureus и грамотрицательные микроорганизмы.
Степень тяжести пневмонии может быть различной и определяется степенью дыхательной недостаточности, выраженностью интоксикационного синдрома, наличием осложнений, декомпенсацией сопутствующих заболеваний.
Течение пневмонии у беременных чаще более тяжелое в связи со снижением дыхательной поверхности легких, высоким стоянием диафрагмы, что ограничивает экскурсию грудной клетки, увеличением содержания воды в легочной ткани, дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Изменений жизненной
Таблица 1. Основные возбудители пневмоний у беременных [6,10,12,13]
Течение заболевания Возбудитель
Нетяжелое Str. pneumoniae, M. pneumoniae, Chl. pneumonia, H. influenzae
Тяжелое Str. pneumonia, атипичные микроорганизмы, H. influenzae, грамотрицатель-
ные микроорганизмы
Тяжелые сопутствующие заболевания Str. pneumoniae, Staph, aureus, грамотрицательные микроорганизмы
емкости легких, их податливости и диффузионной способности в норме при беременности не происходит. Микроорганизмы могут оказать прямое токсическое влияние на плод, вызывая пороки развития или его гибель, либо привести к инфицированию плаценты с развитием в дальнейшем плацентарной недостаточности, формированию задержки роста плода (ЗРП) или внутриутробной инфекции плода.
Диагноз пневмонии является определенным при наличии у пациентки рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани (ее появление или прогрессирование существующей) и не менее 2-х клинических признаков из нижеперечисленных:
- острое начало заболевания с температурой тела выше 38°С;
- кашель с выделением мокроты (при окраске по Граму количество нейтрофилов >25, эпителиальных клеток <10 в поле зрения при малом увеличении);
- физикальные признаки (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов и/ или крепитации);
- лейкоцитоз и/или палочкоядерный сдвиг;
- выявление этиологически значимого возбудителя при проведении культурального исследования.
Необходимо отметить, что неоднократное выполнение рентгенограммы органов грудной полости увеличивает риск нежелательных осложнений как для беременной, так и для плода.
Наличие одного или нескольких из нижеперечисленных показателей свидетельствует о тяжелом течении пневмонии и повышает риск развития летального исхода:
- частота дыхательных движений >30 в 1 мин;
- наличие сопутствующих заболеваний (хроническое обструктивное заболевание легких, бронхиальная Таблица 2. Обновленное определение ОРДС и выбор методов редакции) [11]
астма, сахарный диабет, хроническая патология печени, алкоголизм);
- нарушение сознания;
- систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление <60 мм рт. ст.;
- ЧСС > 125 в 1 мин;
- температура тела > 38,3°С или <35°С;
- уровень гемоглобина <100 г/л;
- двустороннее или мультилобарное поражение легких, наличие полостей распада, плеврального выпота;
- сепсис;
- количество лейкоцитов <4х109/л или >30х109/л;
- уровень креатинина >130 мкмоль/л, рН артериальной крови <7,35;
- Ба02 <90% (по данным пульсоксиметрии), парциальное давление кислорода в артериальной крови <60 мм рт. ст. по газам крови.
Пневмония не является противопоказанием к продолжению беременности, на поздних сроках вопрос о способе родоразрешения решается индивидуально.
Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении пневмоний, имеет место наличие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), смертность от которого остается неприемлемо высокой. Исследования показали, что более 60-65% взрослых больных с ОРДС погибают, несмотря на современные методы лечения. Особенно высока смертность в исходе ОРДС при аспирации желудочного содержимого (93,8%), сепсисе (77,8%), пневмониях (60%) и травме (27%).
По итогам рандомизированных исследований, проведённых в Германии, на веб-сайте .1.А.М.А. 21 мая 2012 года были опубликованы результаты работы группы по выработке определения и постановки диагноза ОРДС (АКРБ). Берлинское определение ОРДС включает следующие критерии (табл. 2) [11]. терапии (Берлинское определение 2012 года с применением
Показатель Легкий ОРДС Умеренный ОРДС Тяжелый ОРДС
Характер течения Острое начало: в течение одной недели после развития основного заболевания или при наличии новых / ухудшении старых респираторных симптомов
Гипоксемия 200 мм рт. ст. <PaO2/FiO2 <300 при PEEP/CPAP > 5 см водн. ст. 100 мм рт. ст. <PaO2/FiO2 <200 при PEEP/CPAP >5 см водн. ст. PaO2/FiO2 <100 при PEEP/CPAP >5 см водн. ст.
Причина отека Дыхательную недостаточность нельзя полностью объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью. Для исключения гидростатического отека в отсутствие известного факта риска необходима адекватная оценка (эхокардиография)
Рентгенологические изменения Двустороннее затемнение, которое не может быть полностью объяснено плевральным выпотом, коллапсом легкого или доли, или изменением со стороны лимфатических узлов
Методы терапии Неинвазивная ИВЛ, ограничение инфузионной терапии, низкий дыхательный объем (ДО) Инвазивная ИВЛ, рекрут-маневр, низкий ДО, повышение PEEP. (Ультра-) низкий ДО, ВЧ ИВЛ, экстракорпоральные методы оксиге-нации (ЕСМ0), ИВЛ на животе и в условиях миорелаксации (до 48 ч)
Одним из приемлемых способов ИВЛ с вспомогательной поддержкой «выдоха» для данного контингента больных является высокочастотная вентиляция легких. Это сравнительно молодой метод механической вентиляции, возникший во 2-й половине прошлого столетия. Установленные многочисленными исследованиями особенности механики дыхания, газообменных и гемодинамических эффектов струйной ВЧ ИВЛ позволили выявить её преимущества перед традиционной ИВЛ [9,14,16]. Основными считаются:
- при частотах, близких к 100 циклам в минуту, подавляется спонтанное дыхание при нормальных величинах напряжения двуокиси углерода в артериальной крови и не требуется применение депрессантов дыхания для синхронизации больного с респиратором;
- при струйной ВЧ ИВЛ имеют место более низкое, чем при традиционных методах, транспульмональное давление и давление в дыхательных путях, а также, как и при спонтанной вентиляции, сохраняется отрицательное давление в плевральных полостях;
- в отличие от традиционной ИВЛ, при струйной ВЧ ИВЛ не отмечается депрессии гемодинамики и активации антидиуретического гормона, что рассматривается как следствие снижения стрессорных реакций;
- отмечаются меньшие, чем при традиционной ИВЛ, синхронные с дыханием колебания мозговой ткани;
- отмечается лучшее, чем при традиционных методах ИВЛ внутрилегочное распределение газов и меньшее шунтирование крови;
-- сохранение адекватного газообмена при отсутствии герметичности дыхательного контура.
Описание случая из клинической практики
Больная Р., 25 лет, и/б №43502/999, поступила самотеком в центральную районную больницу с жалобами на повышение температуры тела, кашель на фоне беременности I в сроке 28 недель. В течение 4-х дней проводилась консервативная терапия. Через 4 дня у больной отмечается ухудшение общего состояния, нарастание явлений дыхательной недостаточности, нарастание уровня ферментов печени и билирубина. В связи с этим больной после проведенного консилиума рекомендовано произвести оперативное родоразре-шение путем малого кесарева сечения. Произведена операция под общей анестезией, но и в послеоперационном периоде состояние больной оставалось тяжелым. Произведена трахеостомия на 5-й день после интубации. Явления дыхательной недостаточности нарастали, в связи с чем на 12-е сутки от начала заболевания больная по согласованию переводится на дальнейшее лечение в РНЦЭМП.
Объективно при поступлении: общее состояние больной тяжелое, что обусловлено дыхательной недостаточностью. Сознание кома 1 - сопор. Дыхание
аппаратное, через трахеотомическую трубку. В легких на фоне ослабленного дыхания во всех отделах выслушиваются влажные хрипы. Температура тела в момент осмотра 36,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 уд. в минуту, среднего наполнения, ритмичный. Живот правильной округлой формы, симметричен, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. Имеется свежий послеоперационный рубец по надлобковой области. Заживление рубца первичным натяжением. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика кишечника выслушивается. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания в поясничном отделе отрицательный с обеих сторон. Стул самостоятельный, оформленный. Мочеиспускание свободное по мочевому катетеру.
Выставлен клинический диагноз. Основной: двусторонняя полисегментарная пневмония. Вторичный инфекционный токсический миокардит. Фоновый: состояние после малого кесарева сечения при беременности I, 28-29 недель по поводу двусторонней бронхопневмонии. Осложнения: дыхательная недостаточность II степени. Сепсис. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). НК II А.
Проведены клинико-лабораторные и инструментальные исследования.
Результаты обследования
В таблице 3 представлены данные о количестве лейкоцитов уровне и гемоглобина с момента поступления до 18 суток.
Бактериальный посев мокроты: Str. pneumoniae, Staph. aureus, грибы Candida.
УЗИ органов брюшной полости: печень - умеренное уплотнение паренхимы печени. В плевральной полости жидкость 100-200 с двух сторон. Эхо-картина после родов, на 9-е сутки после кесарева сечения. В динамике в плевральной полости жидкости не отмечается. Со стороны органов брюшной полости без патологии.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводилось в динамике. При поступлении на рентгенограмме легкие расправлены. Легочный рисунок усилен с 2-х сторон. На фоне усиленного легочного рисунка в среднем и нижнем поясе по всем зонам с 2-х сторон определяются очагово-сливные тени средней интенсивности с нечеткими контурами. Корни легких гомогенизированы, расширены. Синусы и купола диафрагмы четко не дифференцируются. ^r: срединно расположено, границы расширены в поперечнике. Симптом растекания жидкости не определяется. Выводы: рентгенологическая картина ОРДС, очагово-сливной пневмонии с 2-х сторон (рис. 1).
Таблица 3. Показатели гемоглобина и лейкоцитов в динамике наблюдения
_Показатель_1 сут_3 сут_5 сут_8 сут_10 сут_12 сут_14 сут_18 сут
Гемоглобин 82 88 90 94 96 100 108 110
Лейкоциты 20 15 14 10 12 8 6 6
комплаенса и Бр02 в течение суток 2-3 раза подключалась струйная ВЧ ИВЛ (sHF.IV) ^БиЫЕ, IV 100В, ТпТ01Ч, Россия) с параметрами: f - 60-100 (частота дыхания варьировала в зависимости от уровня Е1С02), MV- 18 I/ тт с увлажнением (АЫ-20), прогреванием (до 37°С) и капнометрией, которых до 2000-х годов в других аппаратах не было.
Пациентке ежедневно проводилась вентиляция с постоянным сочетанием SIMV VC + catHF.IV с вышеуказанными параметрами, а последующий переход на sHFJV зависел от уровня РаС02 или по данным встроенного капнографа, погрешность которого между газами крови не превышала 10%. Продолжительность вентиляции в данном режиме - от 6 до 8 часов, в течение которых сохранялась умеренная гиперкапния (38-40 мм рт. ст.).
Важным моментом также была антибактериальная терапия, которая осуществлялась в зависимости от чувствительности возбудителя (цефтриаксон по 1 г 2 раза в день, левофлоксацин по 500 мг 2 раза в день). В первые трое суток проводилась также анальгоседация (фента-нил, морфин), инфузионная и симптоматическая терапия. Парентеральное и энтеральное питание рассчитывалось по методу непрямой калориметрии монитором аппаратом ТпТ0Ы МПР6-03 (Россия).
Респираторная динамика после проведенной вентиляции по описанной схеме на протяжении 18 суток показана на рис. 2. Положительные изменения отмечались со стороны как газов крови, так и респираторного индекса. В течение 7 дней после поступления улучшились не только лабораторные показатели, но и уровень сознания пациентки прояснился от комы 1 до оглушения (по шкале ком Глазго - Питсбурга от 28 до 33 баллов), что позволило продолжать намеченную респираторную терапию.
зьо
1 сугки i суткн 5 гугни Я сутки Ш сутки U сутки 1.1сутаи 1Я сутки
■ I'jtOl РаОЗ ИРаОМЮ2
Рис. 2. Респираторная динамика в динамике наблюдения.
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции (в положении больной лежа) при поступлении.
С момента поступления в реанимационное отделение пациентке проводилась респираторная терапия в режиме SIMV VC с параметрами: Vt - 500, f - 16, PEEP -7, SpO2 - 89-92%, C (комплаенс) - 37-40 мл/см Н2О. Учитывая гипоксию и нарастающую дыхательную недостаточность, вызванную ОРДС II степени, к данному режиму дополнительно был присоединен катетерный способ высокочастотной искусственной вентиляции легких (catHFJV) с параметрами: f - 100, MV- 10 l/min и SIMV VC: Vt - 400, f - 16, PEEP - 7. В последующие дни нахождения на ИВЛ, учитывая сниженный респираторный коэффициент на фоне FiO2 60%, снижение
Рентгенологическая картина на 4-е сутки также имела положительную динамику (рис. 3). Легочной рисунок усилен, очагово-сливные тени уменьшились, улучшилась пневматизация. Не исключается симптом растекания жидкости с 2-х сторон. Выводы: рентгенологическая картина с положительной динамикой. На 8-е сутки: легкие расправлены, легочной рисунок усилен. Корни легких структурные, расширены. Синусы свободные. Купола диафрагмы четкие. Клинически аускультативно отмечается жесткое везикулярное дыхание, в нижних отделах небольшие сухие хрипы (рис. 4).
Рис. 3. Рентгенологическая картина на 4-е сутки наблюдения.
Рис. 4. Рентгенологическая картина на 8-е сутки наблюдения.
На 18-е сутки больная переведена на CPAP, сознание легкое оглушение - ясное. Деканюляция произведена уже на 25-е сутки. Последующая реабилитация продолжилась по стандартной схеме в отделении. Общее время нахождения в стационаре 45 дней, из них в отделении реанимации - 28 дней.
Таким образом, клинический пример подтвердил, что своевременная респираторная тактика с применением высокочастотной искусственной вентиляции легких не только сократила время нахождения больной на респираторе, но и отразилась на сроках нахождения в стационаре. Применяемая тактика была направлена на ликвидацию ОРДС, который приводил к гипоксии и ишемии органов. На фоне умеренной гиперкапнии, незавершенного выдоха создающий autoPEEP («открытое легкое»), хорошая санационно-дренажная функция в режиме sHFJV, позволила быстро увидеть результаты респираторной поддержки.
Анализ результатов ведения пациентов с данной патологией показал, что раннее применение адекватной респираторной тактики позволяет сократить время нахождения на ИВЛ, уменьшить риск присоединения ОРДС на фоне пневмонии и улучшить реабилитацию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акалаев Р.Н., Сабиров Д.М., Росстальная А.Л., Ша-рипова В.Х. Высокочастотная вентиляция легких: новое - это хорошо забытое старое. Вестн экстр медицины 2013; 4: 100-106.
2. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых. Практ. рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М 2006: 76.
3. Негосштальна та нозокомiальна (госштальна) пневмошя у дорослих оаб: етюлопя, патогенез, класифжащя, дiагностика, антибактерiальна терашя. Методичш рекомендаций Наказ МОЗ Укра!ни вщ 19.03.2007 № 128. Наказ «Про затвер-дження клМчних протоколiв надання медично! допомоги за спещальшстю «Пульмонолопя». Кшв Велес 2007: 105-146.
4. Охотникова Е.Н., Багрий А.Э. Антибактериальная терапия у детей и беременных: безопасность прежде всего. Здоров'я Укра!ни 2008; 8: 46-47.
5. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск МАКМАХ 2007: 464.
6. Росстальная А.Л., Сабиров Д.М., Атаханов Ш.Э. Высокочастотная искусственная вентиляция легких. Ташкент 2016: 47.
7. Сабиров Д.М., Мавлян-Ходжаев Р.Ш., Акалаев Р.Н. и др ИВЛ-индуцированные повреждения легких (экспериментальное исследование). Общ реанима-тол 2014; 106 (4): 24-31.
8. Сабирова Д.М., Шарипова В.Х., Росстальная А.Л. Патогенетические и клинические основы интенсивной терапии при острой дыхательной недостаточности. Учеб.-метод. пособие. Ташкент 2016: 208.
9. Чилова Р.Я., Ищенко А.И., Рафальский В.В. Особенности применения антимикробных препаратов при беременности. Клин микробиол и антимикроб химиотерапия 2005; 7 (1): 77-89.
10.Яковлев С.В. Критический анализ антибактериальных препаратов для лечения инфекций в стационаре. Consilium medicum 2002; 4 (1): 22-30.
11.Almirall J., Bolibar I., Vidal J. et al. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: a population based study. Europ Respir J 2000; 15: 757-63.
12.Czeisel A.E. et al. Augmentin treatment during pregnancy and the prevalence of congenital abnormalities: A population-based case-control teratologic study. Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 97: 188-92.
13.Briggs G.G., Freeman P.K., Yaffe S.J. Drugs in pregnancy and lactation. 6th ed. Baltimore 2002: 284-312.
14.Drug Evaluation. American Medical А ssociation. Chicago 1993.
15.Feagan B.G. et al. Treatment and outcomes of community-acquired pneumonia at Canadian hospitals. CMAJ 2000; 162 (10): 1415-20.
16.Berkovitch M., Diav-Citrin O., Greenberg R. et al. Firsttrimester exposure to amoxy-cillin/clavulanic acid: a prospective, controlled study. Brit J Clin Pharmacol 2004; 58 (3): 298-302.
17.Garibaldi R.A. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence, etiology, and impact. Amer J Med 1985; 78: 32-7S.
УПКА ЮКРРИ ЧАСТОТАЛИ СУНЪИЙ ВЕНТИЛЯЦИЯСИ НАФАС ЕТИШМОВЧИЛИГИ БЕМОРЛАРНИ ОЛИБ БОРИШДА РЕСПИРАТОР ЁРДАМГА К?ШИМЧА СИФАТИДА Д.М. Сабиров, А.Л. Росстальная, К.Ш. Бокиев Тошкент врачлар малакасини ошириш институти Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Касалхонадан таш°аридаги зотилжам булган беморда респиратор динамика узгаришлари келтирилган клиник *олат тасвирланган. Касаллик зурайганида нотурри диагностика ва олиб бориш тактикасида нафас етишмовчилиги °ийинлашади ва леталлик даражаси ортади. Зотилжам булган беморларда комплекс терапияда анъанавий упка вен-тиляциясидан олдин ю°ори частотали тартибдаги респиратор ёрдамнинг афзалликлари курсатиб утилган.
Контакт: Росстальная Алла Леонтьевна
ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ТашИУВ, 100007, Узбекистан, г. Ташкент, ул. Паркентская, 51 Тел./факс: +99871-2681744, +99893-3994544 E-mail: [email protected]
