CC BY
118
Information (06/09/2012), Cancidas: EPAR - Product Information (26/07/2012), www.ema.europa.eu для препаратовMycamine
18. Groll A., Bochenner K., Schrey D., Lehrnbecher T. Clinical development of micafungin in children and neonates. Mycoses. 2012: 39-45.
19. Caudle K.E., Inger A.G., Butler D.R., Rogers P.D. Echinocandin use in the neonatal intensive care unit. Ann. Pharmacotherapia. 2012; 46 (1): 108-16.
20. Roitt I., Brostoff J., Mail D., Roth D. This edition of Immunology. Elsevier Ltd, England. 2007; (504): 257-77.
21. Eggimann, Bille J., Marchetti O. Diagnosis and treatment of fungal infections in intensive care units and intensivnoy Philippe. Ann. Intensive Care. 2011; 1: 37. www.annalsofintensivecare.com/content/1/1/37
22. Savel'ev V.S., Gel'fand B.R., Yakovlev S.V. Strategy and Tactics of the use of antimicrobial agents in hospitals in Russia. Rossiyskie natsional'nye rekomendatsii. Moscow; 2012: 96. (in Russian)
23. Tulinov A.I., Gisac S.N., Golovacheva T. V., Bolysheva G.S. The results of monitoring of Pseudomonas infections in patients with a multidisciplinary children's surgical hospital. In: Proceedings of the 6 Annual Moscow Conference "Purulent Septic Diseases in Children" with the Participation of the Russian Regions and CIS Countries. 2010: 71-3. (in Russian)
24. Kolbin A.S., Proskurin M.A., Balikina UI.A., Klimko N.N. Pharmaco-economic analysis of the use of micafungin (Mikamin® ) in the treatment of patients with invasive candidiasis. Klinicheskaya mikrobiologi-ya i antimikrobnaya khimioterapiya. 2011; 13 (3): 267-78. (in Russian)
25. Klimko N.N. Diagnosis and treatment of fungal infections in intensive care units and intensive care. Rossiyskie natsional'nye rekomendatsii. 2010.
Поступила 12.02.17 Принята к печати 06.04.17
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ФАР
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.921.5-06-08-039.72
Ярошецкий А.И.1, Грицан А.И.2, Астахов А.А.3, Астахов А.А. (мл.)3, Волчков В.А.4, Гельфанд Б.Р.1, Евдокимов Е.А.5, Заболотских И.Б.6, Малышев Н.А.7, Полушин Ю.С.8, Проценко Д.Н.1, Руднов В.А.9, Храпов К.Н.8
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ГРИППА А(ШШ) PDM 2009 ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия; 2ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, 660022, Красноярск, Россия; 3ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет»
Минздрава России, 454092, Челябинск, Россия; 4ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», 194354, Санкт-Петербург; 5ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, 125993, Москва, Россия; 6ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России,
350063, Краснодар, Россия; 7ГБУ «Инфекционная клиническая больница № 1» ДЗМ, 125367, Москва, Россия; 8ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, 127994, Санкт-Петербург, Россия; 9ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России,
620028, Екатеринбург, Россия
Грипп A(H1N1) сопровождается высокой летальностью, пандемия 2009 г. получила известность как «свиной грипп». Важными особенностями течения пандемического варианта гриппа являются более частое и выраженное поражение нижних дыхательных путей с быстрым прогрессированием острой дыхательной недостаточности вследствие вирусной пневмонии. Приведены особенности тяжелого течения гриппа, определены показания к экстренной госпитализации для стационарного лечения и показания к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии. Представлены схемы антивирусной терапии, рекомендации по антибактериальной терапии. Даны принципы и особенности лечения дыхательной недостаточности, режимы респираторной поддержки, экстракорпоральные методы обеспечения газообмена. Отдельно описаны принципы прекращения респираторной поддержки. Рассмотрены особенности инфузионной терапии, синхронизации пациентов с ИВЛ.
Ключевые слова: грипп; свиной грипп; пневмония; респираторная терапия; клинические рекомендации. Для цитирования: Ярошецкий А.И., Грицан А.И., Астахов А.А., Астахов А.А. (мл.), Волчков В.А., Гельфанд Б.Р., Евдокимов Е.А., Заболотских И.Б., Малышев Н.А., Полушин Ю.С., Проценко Д.Н., Руднов В.А., Храпов К.Н. Интенсивная терапия гриппа A(H1N1) pdm 2009 осложненного течения. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(4):315-324. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-315-324
icheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya. 2008; 11 (4): 345-54. (in Russian)
9. Delinger R.P., Levy Mitchell M. Surviving Sepsis Campaign management of severe sepsis and septic shock. Crit. Care Med. 2008; 36: 296-327.
10. Andreoni S., Farina C., Lombardi G. et al. Medical mycology atlas. 2004; (229): 22-36.
11. Pittet D. Links between fungal colonization and infection. The Management of Fungal Infection in the ICU/Ed. J.-L. Vinctnt. — Loposome Co, 1999: 33-42.
12. Kawada M. Pharmacokinetics of Prophylactic Micafungin in Very-Low-Birth-Weight Infants. Pediatr. Infect. Dis. J. 2009; 28 (9): 840-2.
13. Kohno S., Izumikawa K., Kakeya H., Miyazakit Y., Ogawa K. et al. Clinical efficacy and safety of micafungin in chronic pulmonary aspergillosis in patients from Japan: a prospective observational study. Medical Mycology Jctjbe. 2011; 49: 688-93.
14. Hope W. W., Howard S.J., Felton T.W. Clinical use of micafungin: pharmacokinetics, dose , indications for specific groups of patients , and drug interactions. Blacwell VerlagMycoses. 2012; 55 (1): 33-8.
15. Queiroz-Telles. Micafungin Versus Liposomal Amphotericin B for Pediatric Patients With Invasive Candidiasis:Substudy of a Randomized Double-Blind Trial. Pediatr. Infect. Dis. J. 2008; 27: 820-6.
16. Seibel N.L. Safety, tolerability, and pharmacokinetics of micafungin (FK463) in febrile neutropenic pediatric patients. Antimicrob. Agents Chemother. 2005; 49: 3317-24.
17. EPAR - Product Information (14/09/2011), Ecalta: EPAR - Product
315
Yaroshetsky A.I.1, Gritsan A.I.2, Astakhov A.A.3, Astakhov A.A. (Jr).3, Volchkov V.A.4, Gel'fand B.R.1, Evdokimov E.A5, Zabolotskikh I.B.6, Malyshev N.A.7, Polushin Yu.S.8, Protsenko D.N.1, Rudnov V.A.9, Khrapov K.N.8
INTENSIVE CARE OF INFLUENZA A(H1N1) PDM 2009 WITH IMPLICATED COURSE. CLINICAL RECOMMENDATIONS OF THE RUSSIAN FEDERATION OF ANESTHESIOLOGISTS AND REANIMATOLOGISTS
Pirogov Russian National Research Medical University, 117997, Moscow, Russia; 2Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Krasnoyarsk State Medical University named after professor V.F. Voyno-Yasenetsky" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 660022, Krasnoyarsk, Russia; 3Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "South-Urals State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 454092, Chelyabinsk, Russia; 4City clinic hospital № 2, 194354, St. Petersburg, Russia; 5Federal State Budgetary Educational Institution of Advanced Professional Education "Russian Medical Academy of the Continuous Professional Education" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 125993, Moscow, Russia; 6Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Kuban State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 350063, Krasnodar, Russia; 7Clinical infection hospital № 1, 125367, Moscow, Russia; 8Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University" of the Ministry of Healthcare ofRussian Federation, 127994, St. Petersburg, Russia; 9Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Urals State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 620028, Ekaterinburg, Russia
Influenza A(H1N1) is accompanied with high mortality, thuspandemy of2009 known as "swine influenza". Important features on the course of pandemic influenza is high frequency and degree of lesion of the lower respiratory tract, accompanied with fast progress of acute respiratory failure because of viral pneumonia. Depicted peculiarities of severe course of influenza, defined indications for the emergent admission to the hospital and indications for the transfer to the intensive care unit. Represented antiviral and antibacterial therapy. Shown the principles and tactics for management of acute respiratory failure, modes of respiratory support, extracorporeal oxygenation. The principles of discontinue of respiratory support shown apart. Represented transfusion therapy principles, methods of synchronization with mandatory ventilation.
Keywords: influenza; swine influenza; swine flu; pneumonia; respiratory support; clinical recommendations.
For citation: Yaroshetsky A.I., Gritsan A.I., Astakhov A.A., Astakhov A.A. (Jr)., Volchkov V.A., Gel'fand B.R., Evdokimov E.A., Zabolotskikh I.B., Malyshev N.A., Polushin Yu.S., Protsenko D.N., Rudnov V.A., Khrapov K.N. Intensive care of influenza A(H1N1) pdm 2009 with complicated course. Clinical recommendations of the Russian Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists. Anesteziologiya i reani-matologiya (Russian Journal ofAnaesthesiology andReanimatology). 2017; 62(4): 315-324. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-315-324
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Введение. По данным различных источников, во всем мире было зафиксировано от 17,4 тыс. до 18,5 тыс. летальных случаев (лабораторно подтвержденных) от пандемического гриппа А(Н1Ш) pdm 2009. В августе 2010 г. генеральный директор Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Маргарет Чен объявила о завершении пандемии гриппа НШ1, при этом она в своем заявлении подчеркнула, что «... имеющиеся фактические данные и опыт, приобретенный во время прошлых пандемий, позволяют предположить, что вирус будет продолжать вызывать тяжелую болезнь в более молодых возрастных группах по меньшей мере в непосредственный послепандемический период». Вирус гриппа Н1Ш, вызвавший пандемию 2009 г., продолжает циркулировать в некоторых частях мира, вызывая разные уровни заболеваний и вспышек, в частности, в РФ вспышка эпидемии гриппа
А(Н1Ш) возникла в осенне-зимний период 2015-2016 гг. и привела к высокому уровню летальности среди групп риска, особенно среди молодых лиц с ожирением и лиц с сопутствующими заболеваниями. В группы повышенного риска развития тяжелого заболевания в результате инфицирования пандемическим вирусом А(Н1Ш) входят дети раннего возраста, беременные женщины и люди с сопутствующими респираторными или другими хроническими нарушениями здоровья, включая ожирение, астму и диабет.
При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций (табл. 1).
Для корреспонденции:
Ярошецкий Андрей Игоревич, д-р мед. наук, зав. отд. анестезиологии и реаниматологии НИИ Клинической хирургии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. E-mail: yaroshetskiyandrei@me.com
For correspondence:
Andrey I. Yaroshetskiy, Dr. Sci. Med., head of Department on Anesthesiology and Intensive Care of the Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), E-mail: yaroshetskiyandrei@me.com Information about authors:
Yaroshetskiy A.I., http://orcid.org/0000-0002-1484-092X; Gritsan A.I., http://orcid.org/0000-0002-0500-2887; Astakhov A.A., http://orcid.org/0000-0003-2929-5140; Astakhov A.A. (Jr), http://orcid.org/0000-0001-6502-1513; Volchkov V.A., http://orcid.org/0000-0002-5664-7386; Gel'fand B.R., http://orcid.org/0000-0003-3902-9233; Zabolotskikh I.B., http://orcid.org/0000-0002-3623-2546; Malyshev N.A., http://orcid.org/0000-0002-0071-0622; Polushin Yu.S., http://orcid.org/0000-0002-6313-5856; Protsenko D.N., http://orcid.org/0000-0002-5166-3280; Rudnov V.A., http://orcid.org/0000-0003-0830-786X; Khrapov K.N., http://orcid.org/0000-0002-9988-3135.
316
Этиология
Все вирусы гриппа относятся к группе пневмотроп-ных РНК-содержащих вирусов, принадлежат к семейству Orthomyxoviridae. Их вирионы имеют округлую или овальную форму с диаметром частиц 80-100 нм. Сердцевина ви-риона (нуклеокапсид) состоит из спирального тяжа рибо-нуклеопротеида, покрытого сверху липогликопротеидной оболочкой. В состав наружного слоя оболочки вириона входят гликопротеиды, обладающие гемагглютинирующей и нейраминидазной активностью. Вирус содержит фермент РНК-полимеразу. По антигенной характеристике внутреннего нуклеопротеида (S-антиген) вирусы гриппа подразделяются на типы А, В и С. Вирусы гриппа типа А в зависимости от антигенных свойств гликопротеидов наружной оболочки гемагглютинина (Н) и нейроаминидазы (Ы) подразделяются на подтипы (Н1-3, N1-2). Стандартное обозначение штаммов вируса гриппа А включает: тип вируса, вид хозяина (кроме человека), место выделения, номер штамма, год выделения и формулу гемагглютинина и нейроаминидазы, например А/Калифорния/07/2009(Н1Ш). В отличие от вирусов В и С, характеризующихся более стабильной антигенной структурой, вирусы гриппа типа А обладают значительной изменчивостью поверхностных антигенов. Она проявляется либо в виде антигенного "дрейфа" (частичное обновление антигенных детерминант) гемагглютинина или нейраминидазы в пределах (полное замещение фрагмента генома, кодирующего гемаг-глютинин или гемагглютинин и нейраминидазу), что приводит к возникновению новых подтипов среди вирусов типа А. Пандемия гриппа в 2009 г., получившая известность как "свиной грипп", была вызвана именно вирусом А/Н1Ы1/09, обладающим наибольшим генетическим сходством с вирусом свиного гриппа.
«Свиной грипп» - это комбинация генетического материала уже известных штаммов гриппа свиней, птиц и человека. Происхождение штамма точно неизвестно, а эпидемическое распространение данного вируса среди свиней не удалось установить. Вирусы этого штамма передаются от человека к человеку и вызывают заболевания с симптомами, обычными для гриппа. Впервые вирус был обнаружен в 2003 г. в Азии.
Коды МКБ-10
Л0 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа.
Эпидемиология
Анализ эпидемиологической ситуации в 2009 г. показал наличие двух наивысших точек заболеваемости: в период первой волны (июль-август 2009 г.) еженедельно регистрировали от 25 тыс. до 30 тыс. лабораторно подтвержденных случаев заболевания, во вторую волну, начавшуюся с октября 2009 г. (наиболее актуальный период возникновения и распространения пандемического гриппа в РФ), - до 29 тыс.. К началу января 2010 г. во всех странах отмечены низкие уровни заболеваемости пандемическим гриппом (до 2,5 тыс. случаев в неделю). С начала пандемии выделено более 551 тыс. вирусов гриппа, из них 78% относились к гриппу А(Н1Ы1)09. В РФ за октябрь-декабрь 2009 г. переболели гриппом и ОР-ВИ 13,26 млн человек (на 5,82 млн больше, чем в 2008 г.), при этом гриппом переболели 4,1% от общей численности населения. В общей структуре на долю взрослого населения РФ пришлось 61% случаев заболевания, в возрасте 18-39 лет зарегистрировано 44,2% от всех лабораторно подтвержденных случаев гриппа А(Н1Ы1)09. Необходимо отметить, что примерно у 40% больных, которым потребовалась госпитализация и среди которых отмечены летальные исходы, не выявлено сопутствующей патологии до момента заболевания гриппом А(Н1Ы1)09. Таким образом, эпидемический сезон заболеваемости гриппом и ОРВИ в 2009 г. отличался от предыдущих рядом особенностей:
• более ранним началом (сентябрь-октябрь против декабря-января в прошлом);
• сочетанием заболеваемости сезонным гриппом и пандемией гриппа, вызванного новым, реассортантным вирусом
Т а б л и ц а 1 Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
Сила Описание
A Основанные на двух и более исследованиях I уровня
B Основанные на одном исследования I уровня
C Основные на исследованиях только II уровня
D Основанные на одном и более исследований III уровня
E Основанные на исследованиях IV или V уровня
A/H1N1/09, содержащим гены свиного, птичьего и человеческого вирусов гриппа;
• вовлечением в эпидемический процесс лиц всех возрастных групп, но более часто детей и молодых лиц;
• более частым поражением нижних дыхательных путей с развитием прогрессирующей пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) у детей и лиц молодого и среднего возраста.
Для эпидемии гриппа A(H1N1) сезона 2015-2016 г были характерны в целом меньшая заболеваемость, меньшее число тяжелых форм, поражение трудоспособных лиц молодого и среднего возраста с ожирением и сопутствующими заболеваниями, уменьшение доли беременных.
Как и любое заболевание инфекционной природы, грипп -результат двустороннего взаимодействия микро- и макроорганизма. Высокая способность к изменению генома вирусов привела к появлению их новых подтипов, обладающих значительно большей способностью, чем классические респираторные вирусы, генерировать нескоординированный воспалительный ответ макроорганизма. Как и в случае осложненных инфекций бактериальной природы, при гриппе A/H1N1/09 главной движущей силой возникающих в организме системных расстройств служит синдром системной воспалительной реакции. Показано, что в данном случае в качестве ключевых медиаторов воспаления, помимо IL-6, IL-8, IFN-y, TNF, выступает и ряд других - IL-9, IL-15, IL-17, IL-12p70, секретируе-мых активированными лейкоцитами.
Важными особенностями течения пандемического варианта гриппа являются более частое и выраженное поражение нижних дыхательных путей, способность к развитию и быстрому прогрессированию острой дыхательной недостаточности вследствие вирусной пневмонии с развитием ОРДС, а в ряде случаев - шока, почечной дисфункции и коагулопатии потребления. Это требует проведения лечения части больных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). По данным ВОЗ, от 10 до 30% госпитализированных больных гриппом A(H1N1)09 нуждались в лечении в условиях ОРИТ.
По результатам анализа эпидемии гриппа, вызванного вирусом A(H1N1)09 в 2009 г., можно выделить пять типов респираторных осложнений: вирусный «пневмонит», обострение бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких, обострение других хронических заболеваний, вторичная бактериальная пневмония, а также бронхиолит в педиатрической популяции.
В целом вторичную бактериальную инфекцию диагностировали в 14-29% случаев.
Необходимо отметить, что большинство больных, прошедших через ОРИТ, имели вирусный «пневмонит», а клиническая картина характеризовалась прогрессирующей гипок-семией и двусторонними инфильтратами на рентгенограмме органов грудной клетки (проявления ОРДС). Поэтому требовались перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и использование достаточно «жестких» параметров вентиляции.
Вследствие наличия морфологических особенностей при повреждении легких, индуцированных вирусной инфекцией, такое поражение легких определяют как вирусный «пневмо-нит», хотя в большинстве публикаций авторы используют термин вирусная «пневмония». На фоне вирусной пневмонии и ОРДС может развиваться госпитальная пневмония, в
317
этиологической структуре возбудителей которой доминировали неферментирующие грамотрицательные бактерии (P. aeruginosa, Acinetobacter spp.), энтеробактерии - продуценты беталактамаз расширенного спектра (БЛРС) и метициллин-резистентный стафилококк.
При аутопсии определяли три основных варианта патологических изменений: 1) диффузное альвеолярное повреждение с альвеолярным и фибринозным экссудатом с формированием синдрома «гиалиновых мембран» и активированными пнев-моцитами; 2) некротизирующий бронхиолит с формированием участков эмфиземы легких; 3) диффузное альвеолярное повреждение с выраженным геморрагическим компонентом, тромбозом микрососудов, кровоизлияниями в интраальвео-лярное пространство и подслизистую основу и интерстици-альным отеком.
Клиническая картина
Инкубационный период при данном заболевании составляет от двух до семи дней. В большинстве случаев болезнь протекает доброкачественно, напоминает сезонные заболевания ОРВИ и гриппом. Отмечаются умеренная лихорадка в течение 2-5 дней, катаральные явления, головная боль, артрал-гии и миалгии, боли и першение в горле, сухой болезненный кашель, чувство нехватки воздуха. У некоторых больных (примерно у 16%) наблюдается гастроинтестинальный синдром (тошнота, рвота, диарея). В большинстве случаев пациенты подлежат амбулаторному лечению с применением средств патогенетической и симптоматической терапии.
Неосложненное течение гриппа
Основные симптомы заболевания: высокая температура (более 38,0 °C), кашель, боль в горле, ринорея, головная и мышечная боль и общее недомогание. Однако у больных отсутствует ощущение затрудненного дыхания, объективно нет признаков проявления острой дыхательной недостаточности и диспноэ. У пациентов могут наблюдаться как отдельные симптомы, так и их сочетание. У некоторых больных могут присутствовать диспептические расстройства, неприятные ощущения в области эпигастрия, иногда диарея и/или рвота. Диарея и рвота чаще присутствуют у детей, однако в начальных стадиях без явных признаков дегидратации.
Осложненное течение
Присутствие всех вышеперечисленных симптомов как при неосложненном гриппе, однако их проявления более выражены. Чаще всего при рентгенологическом обследовании выявляются изменения в нижних отделах легких, которые характерны для пневмонии, тени чаще имеют сливной характер («снежная» буря). Отмечаются симптомы быстронарастающе-го кислородного голодания, что клинически сопровождается симптоматикой нарушения уровня сознания и/или делирия. У пациентов с тяжелым течением гриппа нарушение сознания может быть также связано с развитием энцефалита и/или менингита. Часто присутствуют вторичные осложнения: полиорганная дисфункция/недостаточность, септический шок, прогрессирующая почечная дисфункция/недостаточность, острый панкреатит (панкреонекроз). Другие осложнения могут включать рабдомиолиз и миокардит.
У больных с тяжелой вирусной инфекцией отмечаются обострения хронических заболеваний (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический гепатит и хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет или сердечно-сосудистые заболевания).
Особенности тяжелого течения:
- быстрое развитие (первые 72 ч) острой дыхательной недостаточности;
- выраженная гипоксемия (PaO2 < 50 мм рт. ст.) и гипер-капния (PaCO2 > 50 мм рт. ст.) при развитии пневмонии;
- рефрактерность к проводимой терапии.
Антивирусная терапия в первую очередь показана пациентам с наличием факторов риска неблагоприятного развития болезни: а) беременность, б) избыточная масса тела (ИМТ > 30 кг/м2), в) лица с хроническими заболеваниями легких (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.), г) сопутствующие соматические заболевания тяжелого течения (сахарный диабет,
хроническая сердечная, почечная, печеночная недостаточность, прием аспирина, иммуносупрессантов, хроническая алкогольная интоксикация).
Амбулаторное ведение больных требует проведения регулярного контроля динамики проявлений болезни. Признаками прогрессирования заболевания являются:
- нарастание температуры тела или сохранение высокой лихорадки более трех дней,
- появление одышки в покое или при физической нагрузке,
- цианоз,
- кровянистая или окрашенная кровью мокрота,
- боли в груди при дыхании и кашле,
- артериальная гипотония,
- изменение психического статуса.
При появлении вышеперечисленных симптомов необходимы специфическая антивирусная терапия и направление заболевшего человека в специализированный стационар. Для скрининга дыхательной недостаточности необходимо использовать пульсоксиметрию на догоспитальном этапе и в приемном отделении стационара. Наличие этих устройств, - пуль-соксиметров, обязательно.
Экстренная госпитализация в стационар показана при наличии одного из следующих критериев:
- тахипноэ более 24 дыханий в минуту;
- цианоз;
- гипоксемия ^р02 < 95%) - оценка по переносному или стационарному пульсоксиметру;
- наличие очаговых изменений на рентгенограмме грудной клетки.
Критические состояния у таких больных в первую очередь включают быстропрогрессирующее поражение нижних отделов трахеобронхиального дерева с развитием вирусной пневмонии и ОРДС со стойкой гипоксемией. Другими осложнениями болезни являются вторичные инфекционные процессы (пневмония, септический шок), почечная и полиорганная недостаточность, миокардит, менингоэнцефалит, а также декомпенсация сопутствующих хронических болезней (бронхиальная астма, ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность). У пациентов с тяжелым течением, как правило, отмечали повышение уровня ЛДГ, АЛТ, АСТ и креатинина, лейкопению и лимфопению.
При госпитализации больного в процессе его первичного обследования в условиях приемного отделения стационара необходима комплексная оценка клинических проявлений гриппа, в первую очередь характера поражения органов дыхания, степени компенсации сопутствующих болезней, основных физиологических констант: частоты дыхания и пульса, АД, насыщения крови кислородом ^р02), диуреза. Обязательны рентгенография (или широкоформатная флюорография) легких, ЭКГ.
Для лабораторной диагностики гриппа целесообразно использовать биологический материал из верхних дыхательных путей, включая комбинацию назальных или носоглоточных образцов, а также мазок из зева. Последние данные подтверждают вирусную репликацию и выделение пандемического вируса (H1N1) - 2009 в образцах, взятых из нижних дыхательных путей (трахейные и бронхиальные аспираты) у больных с симптомами в нижних дыхательных путях, и у этих больных такие образцы дают большую диагностическую точность, чем образцы, взятые из верхних дыхательных путей.
Наиболее своевременное и точное подтверждение этой инфекции обеспечивается с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР).
Ни при каких обстоятельствах диагностическое тестирование гриппа не должно откладывать начало осуществления практических мер инфекционного контроля или начало противовирусного лечения, если на основании клинических и эпидемиологических признаков предполагается пандемический грипп, вызванный вирусом (H1N1).
В процессе лечения необходим регулярный мониторинг основных клинико-лабораторных параметров, так как у пациентов, у которых первоначально проявляются симптомы не-осложненного гриппа, заболевание может прогрессировать в
318
Т а б л и ц а 2
Основные диагностические критерии ОРДС («Берлинская дефиниция» ОРДС)
Критерий
Описание
Время возникновения
Рентгенография Причина отека
Оксигенация: легкая
среднетяжелая тяжелая
Острое начало: появление или нарастание степени острой дыхательной недостаточности в течение 1 нед по известной клинической причине или появление новых причин
Билатеральные инфильтраты на фронтальной рентгенограмме органов грудной клетки
Дыхательная недостаточность не полностью объясняется сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью. Необходима объективная оценка (например, эхокардиография), чтобы исключить гидростатический отек, если нет факторов риска
200 мм рт. ст. < PaO2/FiO2 < 300 мм рт. ст. при PEEP или CPAP > 5 см H2O 100 мм рт. ст. < PaO2/FiO2 < 200 мм рт. ст. при PEEP > 5 см H2O PaO2/FiO2 < 100 мм рт. ст. при PEEP > 5 см H2O
течение 24 ч в более тяжелую форму. Известны случаи молниеносного развития ОДН/ОРДС (в течение от 1 до 8 ч) у пациентов с отсутствием предикторов тяжелого течения гриппа.
Показания для перевода в ОРИТ (достаточно одного из критериев)
начальные проявления и клиническая картина быстропро-грессирующей острой дыхательной недостаточности:
• нарастающая и выраженная одышка;
• цианоз;
• ЧД > 30 в минуту;
• SpO2 < 90%;
• артериальное давление АДсист < 90 мм рт. ст.;
• шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, симптом замедленного сосудистого пятна (> 3 с), лактат более 2 ммоль/л);
• дисфункция центральной нервной системы (оценка по шкале комы Глазго менее 15 баллов);
• острая почечная недостаточность (мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 ч или повышение уровня креати-нина в два раза от нормального значения);
• печеночная дисфункция (увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы);
• коагулопатия (число тромбоцитов < 100 тыс/мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 дней).
ЛЕЧЕНИЕ
Антивирусная терапия
Антивирусными препаратами выбора являются ингибиторы вирусной нейраминидазы осельтамивир (Тамифлю) и за-намивир (Реленза). Осельтамивир применяют перорально в капсулах по 75 мг или в виде суспензии, приготавливаемой из порошка 12 мг/мл ex tempore. Взрослым и подросткам 12-17 лет при неосложненных формах препарат назначают по 75 мг дважды в сутки на протяжении 5 дней.
Занамивир у взрослых и детей старше 5 лет используют в следующем режиме: 2 ингаляции по 5 мг два раза в день в течение 5 дней. Занамивир может быть применен в случаях резистентности вируса A(H1N1)2009 к осельтамивиру. Согласно информации ВОЗ (2009), изучается эффективность внутривенного применения занамивира и альтернативных противовирусных препаратов (перамивир, рибавирин) в случаях резистентности вируса A(H1N1)2009 к осельтами-виру.
При отсутствии препаратов выбора препаратом резерва является имидазолилэтанамид пентадидовой кислоты (Инга-вирин) в дозе 90 мг в сутки однократно (при тяжелых формах по 90 мг дважды в сутки). Препарат не рекомендован беременным и детям до 12 лет. Следует учитывать, что доказательная база по Ингавирину крайне скудная, исследования при гриппе тяжелого течения не проводили.
Следует отметить, что максимальный лечебный эффект от применения этих препаратов отмечен только при начале лечения в первые два дня болезни. Имеются сведения о том,
что у больных с тяжелыми формами пандемического гриппа А/Н1Ы1/2009 с развитием вирусной пневмонии на фоне стандартной терапии выявляются более высокая интенсивность вирусной репликации (вирусная нагрузка) и длительное (7-10 дней) наличие вируса в бронхиальном содержимом. Это делает обоснованным увеличение дозы противовирусных препаратов (взрослым осельтамивир по 150 мг дважды в день) и удлинение курса лечения до 7-10 дней.
В связи с устойчивостью вируса А(Н1Ш^т09 к блока-торам М2-белка применение амантадина и ремантадина нецелесообразно.
Лечение острой дыхательной недостаточности [20]
Повреждение легких при тяжелых формах гриппа А(Н1Ы1) приводит к развитию ОРДС, его первичного варианта.
Критерии диагностики ОРДС основываются на так называемой Берлинской дефиниции - результатах согласительной конференции в Берлине 2011 г. (табл. 2).
Всем пациентам с признаками гипоксемии сразу необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры или лицевые маски. Начинают со средней скорости потока (5-7 л/мин), при необходимости увеличивая до 10 л/мин в целях обеспечения приемлемого уровня оксигенации крови (РаО2 более 60 мм рт. ст., SpО2 выше 90%). Более эффективной альтернативой кислородной терапии является высокоскоростной назальный поток, который обеспечивает высокую скорость инспираторного потока, уменьшает мертвое пространство, создает умеренное положительное давление в дыхательных путях в конце выдоха (до 5 см вод. ст.) и точно заданную фракцию нагретого и увлажненного кислорода.
Возможно начало респираторной поддержки у пациентов с ОРДС при помощи неинвазивной вентиляции при сохранении сознания, контакта с пациентом, индексе Ра02М02 более 175 мм рт. ст., стабильной гемодинамике (см. клинические рекомендации ФАР «Применение неинвазивной вентиляции легких»). При низкой эффективности и/или плохой переносимости НИВЛ, альтернативной НИВЛ также может служить высокоскоростной назальный поток.
При неэффективности неинвазивной вентиляции - гипок-семии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса Ра02М02 в течение 2 ч, высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой давление-время), показана интубация трахеи.
При наличии показаний начало «инвазивной» ИВЛ необходимо осуществлять безотлагательно (частота дыхания более 35 в 1 минуту, нарушение сознания, снижение РаО2 менее 60 мм рт. ст. или снижение SpО2 < 90% на фоне инсуффляции кислорода. При этом следует иметь в виду, что прогрессирование дыхательной недостаточности может происходить чрезвычайно быстро.
Как правило, ОРДС при гриппе А/Н1Ы1/2009 сопровождается снижением растяжимости системы дыхания за счет уменьшения легочного объема, потери сурфактанта, интер-стициального отека. Паренхиматозное повреждение может
319
также затрагивать воздухопроводящие пути, особенно бронхиолы и альвеолярные ходы. Их сужение и коллабирование способствуют ухудшению вентиляции поврежденных отделов легких. Это вариант ОРДС носит название первичного. Для него характерно повреждение бронхиального и альвеолярного эпителия, что ведет к обтурации бронхов, появлению ателектазов, развитию альвеолярного и интерстициаль-ного отека. У этих больных преобладает альвеолярный отек, фибрин в альвеолах, на поздних стадиях отмечается большое количество волокон коллагена и апоптотических нейтрофи-лов. При воздействии прямых повреждающих факторов поражение легких преимущественно представлено в виде очаговых уплотнений, которые часто локализуются в «зависимых» областях легких. Принципиальным отличием ОРДС от чаще встречающегося непрямого варианта (например, при внелегочном сепсисе) состоит в низкой ре-крутабельности альвеол вследствие заполнения альвеол экссудатом, т. е. применение высокого уровня РЕЕР может быть неэффективно и приводить к усилению легочного повреждения. Следует отметить, что рекрутабельность альвеол у многих пациентов с гриппом A(H1N1) может быть высокой. Одним из ведущих критериев оценки рекрутабельности является компьютерная томография легких - наличие диффузных затемнений по типу «матового стекла» свидетельствует о высокой рекрутабельности альвеол.
Существует ряд факторов, которые ухудшают течение ОРДС или способствуют его развитию: избыточное накопление внесосудистой воды легких, патология грудной стенки (в том числе повышенное давление в средостении и плевральных полостях), интраабдоминальная гипертензия, избыточная масса тела.
Внесосудистая вода легких
При ОРДС повышено содержание внесосудистой воды легких (ВСВЛ). Увеличение ВСВЛ более характерно для прямого повреждения легких и является характерной чертой ОРДС при гриппе A(H1N1). Увеличение ВСВЛ ухудшает прогноз вне зависимости от причин развития и стадии ОРДС. Легочная гипергидратация уменьшает клиническую эффективность применения РЕЕР, маневра рекрутирования альвеол, ИВЛ в прон-позиции, терапии сурфактантом.
Грудная стенка
Патология грудной стенки вносит свой отрицательный вклад в течение ОРДС или является одной из непосредственных причин его развития. Увеличение жесткости грудной стенки вследствие отека клетчатки средостения, ригидности ребер и межреберных мышц, ожирения, увеличения внутри-брюшного давления приводит к сдавлению альвеол извне (отрицательному транспульмональному давлению на выдохе), ограничивает эффект от применения положительного давления конца выдоха (РЕЕР) и маневров рекрутирования альвеол.
Синдром интраабдоминальной гипертензии
Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) является частым спутником критического состояния, составляя от 15 до 70%. Наиболее частыми причинами интраабдоминальной гипертен-зии являются панкреатит, перитонит, ишемия ветвей брюшной аорты, кишечная непроходимость. При развитии синдрома ин-траабдоминальной гипертензии увеличивается объем жесткости в грудной стенке, что приводит к коллапсу альвеол.
Масса тела
Избыточная масса тела вносит свой вклад в коллапс альвеол при ОРДС - чем выше индекс массы тела, тем выше давление на альвеолу снаружи (ниже транспульмональное давление) и тем больше подвержены коллапсу альвеолы, расположенные в дорсальных и нижнебазальных отделах легких. Индекс массы тела следует учитывать при настройке РЕЕР.
Стратегическая цель респираторной поддержки при ОРДС заключается в обеспечении адекватного газообмена и минимизации потенциального ятрогенного повреждения легких.
В процессе проведения респираторной поддержки следует использовать следующие основные положения:
1. Дыхательный объем (ДО, Vt) не более 6-8 мл на 1 кг идеальной массы тела («протективная» ИВЛ) (B).
2. Частота дыхания и минутный объем вентиляции (MVE), минимально необходимые для поддержания РаСО2 на уровне 35-45 мм рт. ст. (кроме методологии «допустимой гиперкап-нии») (категория доказательств C).
3. Фракция кислорода в дыхательной смеси (FiO2) - минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови (категория доказательств C).
4. Выбор РЕЕР минимально достаточный для обеспечения максимального рекрутирования альвеол и минимального перераздувания альвеол и угнетения гемодинамики («протек-тивная» ИВЛ) (категория доказательств A).
5. Скорость пикового инспираторного потока в диапазоне от 30 до 80 л/мин (категория доказательств D).
6. Профиль инспираторного потока нисходящий (рампоо-бразный) (категория доказательств D).
7. Соотношение вдох/выдох (I/E) неинвертированное (менее 1:1,2) (категория доказательств C).
8. Применение вентиляции в положении лежа на животе (прон-позиции) пациентам с тяжелым ОРДС, морбидным ожирением и пациентам, которым противопоказано применение протокола настройки РЕЕР (категория доказательств А).
9. Синхронизация больного с респиратором - использование седативной терапии (в соответствии с протоколом седации) и при тяжелом течении ОРДС непродолжительной (обычно менее 48 ч) миоплегии, а не гипервентиляции (PaCO2 < 35 мм рт. ст.) (категория доказательств C).
10. Поддержание поднятого положения головного конца на уровне между 30° и 45°, для снижения риска аспирации и предотвращения развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) (категория доказательств В).
11. Большинству пациентов с ОРДС показаны интубация трахеи и проведение инвазивной ИВЛ; проведение неинвазив-ной вентиляции при помощи маски (НВЛ) при ОРДС показано определенным группам пациентов после тщательного рассмотрения преимуществ и рисков применения данного метода (категория доказательств В).
12. При выборе режима респираторной поддержки следует отдать предпочтение вспомогательным режимам вентиляции, в которых нет полностью аппаратных вдохов (категория доказательств D).
13. Соблюдение протокола отлучения пациента от аппарата ИВЛ - ежедневно необходимо оценивать критерии прекращения ИВЛ (категория доказательств C).
При выборе режима вентиляции клиническое решение принимается в основном с учетом четырех важных факторов: возможного перерастяжения легких объемом или давлением, степени артериального насыщения гемоглобина кислородом, артериального рН, фракционной концентрации кислорода (токсическое воздействие кислорода).
Регионарное перерастяжение легочной ткани может быть осуществлено двумя способами: 1) при повторяющемся закрытии и открытии поврежденных альвеол, спадающихся на выдохе (ателектотравма); 2) при избыточном перерастяжении легких в конце вдоха за счет большого дыхательного объема или высокого ПДКВ.
Параметры и режимы ИВЛ, при которых происходит чрезмерное растягивание альвеол, вызывают или усугубляют тканевый отек и повреждение данных структур. В соответствии с этим требуется: а) восстановить газообмен в рекрутабельных альвеолах с помощью положительного конечно-экспираторного давления (РЕЕР); б) избежать перерастяжения здоровых альвеол во время инспираторной фазы, ориентируясь на давление плато или на инспираторное давление при проведении вентиляции с управляемым давлением (разница между РЕЕР и давлением плато/ин-спираторным давлением должна быть не больше 15 см вод. ст.).
Проведение «безопасной» ИВЛ возможно как в режимах с управляемым давлением (PC), так и в режимах с управляемым объемом (VC). При этом в режимах с управляемым объемом желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, так как она обеспечивает лучшее распределение газа в разных отделах легких и меньшее давление в дыхательных путях. Режимы вспомогательной вентиляции (вентиляция с поддержкой инспираторного давления (PSV) - Pressure Support
320
FiO2 PEEP
Ventilation, вентиляция с двухфазным давлением в дыхательных путях (BIPAP, BiLevel, Biphasic) -biphasic positive airway pressure, адаптивная поддерживающая вентиляция (ASV) - adaptive support ventilation, пропорциональная вспомогательная вентиляция (PAV, PAV+) - proportional assist ventilation) имеют преимущества перед любыми режимами, где параметры аппаратного вдоха полностью заданы врачом (A/CMV, PCV, SIMV) за счет лучшей вентиляции базальных отделов легких, предотвращения атрофии респираторных мышц, более равномерного распределения газа, сокращения длительности респираторной поддержки и частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. В настоящее время отсутствуют убедительные данные о преимуществе какого-либо из вспомогательных режимов респираторной поддержки. При применении управляемых режимов респираторной поддержки следует как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции.
Начальный выбор параметров респираторной поддержки
При начальной установке параметров респираторной поддержки следует придерживаться следующего алгоритма:
1. Определите идеальную массу тела (ИМТ) для расчета дыхательного объема:
- для мужчин ИМТ (в кг) = 50 + 0,91; рост (в см) - 152,4;
- для женщин ИМТ (в кг) = 45,5 + 0,91; рост (в см) - 152,4.
2. Выберите режим вентиляции с заданным объемом.
3. Установите Vt 8 мл/кг ИМТ, РЕЕР 5 см вод. ст., FiO2 40-100% для достижения SpO2 88-95%.
4. Установите частоту дыханий (ЧД, RR) для обеспечения минимально необходимого минутного объема дыхания (MVE), для достижения целевого значения PaCO2 (но не более 35/ми-нуту для предотвращения высокого аутоРЕЕР).
5. Отрегулируйте скорость инспираторного потока (Flow) (обычный предел 40-80 л/мин) или инспираторное время (Tinsp) (обычный предел 0,8-1,3 с) для предотвращения инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2).
6. Уменьшайте Vt на 1 мл/кг каждые 2 ч до достижения Vt = 6 мл/кг ИМТ.
7. Настройте РЕЕР в соответствии с рекомендациями раздела «Настройка РЕЕР» (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний) и/или примените маневр рекрутирования альвеол (перед настройкой РЕЕР).
8. У пациентов с потенциально высокой рекрутабельно-стью альвеол и относительно низким риском угнетения гемодинамики можно использовать маневры рекрутирования альвеол до применения протокола настройки РЕЕР (в соответствии с рекомендациями раздела «Маневры рекрутирования альвеол»).
9. При наличии противопоказаний к настройке РЕЕР, а также тяжелом ОРДС можно использовать положение лежа на животе (прон-позицию).
10. По возможности, перейдите на вспомогательный режим вентиляции (в большинстве ситуаций - режим PSV).
Настройка РЕЕР
Основным методом открытия коллабированных альвеол (а, следовательно, улучшения артериальной оксигенации) и предотвращения их коллапса является настройка РЕЕР.
В идеале величина РЕЕР является оптимальной при максимальном раскрытии коллабированных альвеол (максимальной функциональной остаточной емкости - ФОЕ), минимальном перераздувании уже открытых альвеол и минимальном влиянии на гемодинамику. Для этого при выборе величины РЕЕР следует учитывать потенциальную рекрутабельность альвеол и факторы, способствующие коллапсу альвеол извне - давление органов средостения, внутрибрюшное давление, внесо-судистую воду легких, индекс массы тела). Величину оптимального РЕЕР следует настраивать индивидуально у каждого пациента с ОРДС и оптимизировать ее в процессе проведения респираторной поддержки.
Основным дополнительным методом оценки рекрута-бельности альвеол является компьютерная томография (КТ) легких, которую следует выполнять всем пациентам
Т а б л и ц а 3
Комбинации FiO2/PEEP в соответствии с рекрутабельностью альвеол
0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,5 5 8 10 10 12 14 16 18 18
0,5 0,6-0,7 0,8 0,9 1,0 20 20 20-22 22 22-24
с критериями ОРДС (при доступности метода и транспортабельности пациента). При преобладании гомогенного повреждения по типу «матового стекла» по данным КТ потенциал рекрутирования чаще высокий.
Не существует единого метода настройки РЕЕР. Наиболее часто применим эмпирический метод настройки РЕЕР или настройка РЕЕР по таблице FiO2/PEEP (табл. 3).
При внутрибрюшной гипертензии (давление в мочевом пузыре более 15 мм рт. ст.) величина РЕЕР должна быть не ниже 10 мбар.
При индексе массы тела выше 30 кг/м2 величина РЕЕР должна быть не ниже 10-12 мбар.
Выбор метода настройки РЕЕР также может определяться доступностью дополнительных методов оценки физиологии дыхания - мониторинга конечно-экспираторного объема легких (end-expiratory lung volume - EELV), транспульмонально-го давления, статической петли давление-объем. При открытии альвеол прирост конечно-экспираторного объема при увеличении РЕЕР должен быть выше ожидаемого. При настройке по транспульмональному давлению величина РЕЕР должна быть не ниже давления в пищеводе в конце выдоха. Величина нижней точки перегиба на статической петле давление-объем часто отсутствует и не соответствует величине «оптимального» РЕЕР.
Противопоказания к применению PEEP при ОРДС в большинстве случаев носят относительный характер, так как в большинстве ситуаций польза от применения PEEP превышает вред. К абсолютным противопоказаниям можно отнести следующие состояния:
• недренированный пневмоторакс;
• буллезная эмфизема;
• бронхоплевральный свищ;
• трахеопищеводный свищ;
• нестабильная гемодинамика:
- рефрактерная артериальная гипотензия или снижение
АД при применении PEEP на 20 мм рт. ст. и более;
- жизнеугрожающие аритмии;
- выраженная гиповолемия.
Положительный эффект от применения PEEP следует оценивать по следующим критериям:
1. Увеличение SpO2.
2. Изменение аускультативной картины легких: равномерное проведение дыхательных шумов, появление дыхания над дорсальными отделами легких, исчезновение феномена инспираторного открытия легких, слышимого как задержка дыхательных шумов, исчезновение крепитирующих или влажных хрипов.
3.
4. Уменьшение PaCO2.
5. Уменьшение площади и интенсивности инфильтратив-ных теней на рентгенограмме органов грудной клетки.
6. Уменьшение площади зон «матового стекла» и уменьшение рентгенологической плотности на компьютерной томограмме легких.
7. Увеличение статической податливости респираторной системы.
8. Увеличение податливости легких.
9. Увеличение EELV выше ожидаемого.
10. Отсутствие негативного эффекта на гемодинамические показатели.
Маневр рекрутирования альвеол - это кратковременное повышение давления и объема в респираторной системе для открытия коллабированных альвеол. Показания и противопоказания к рекрутированию альвеол соответствуют таковым для настройки РЕЕР - их можно применять только у пациентов с высоким потенциалом рекрутирования и низким риском
Увеличение PaO2/FiO2.
321
угнетения гемодинамики. Отсутствуют доказательства о положительном влиянии использования маневра «открытия» как на летальность больных с ОРДС, так и на длительность проведения ИВЛ, продолжительность лечения в ОРИТ и стационаре. Улучшение оксигенации у больных с ОРДС вследствие рекрутирования альвеол длится меньше, чем при адекватной настройке РЕЕР. Проведение маневра является небезопасным вследствие более выраженного негативного влияния на гемодинамику, чем настройка РЕЕР.
Рутинное применение инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2) не рекомендовано. При адекватной настройке РЕЕР и использовании маневров рекрутирования по показаниям положительный эффект от применения инверсного соотношения вдоха к выдоху не подтвержден в клинических исследованиях. Возможно использование инвертированного соотношения вдоха к выдоху как метода резерва.
Данные об эффективности применения высокочастотной осцилляторной вентиляции легких, прон-позиции, сур-фактант-терапии при гриппе A(H1N1) отсутствуют, не могут быть рекомендованы для рутинного применения. Возможно их использование в некоторых случаях (подробно в протоколе ФАР «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома).
Экстракорпоральные методы обеспечения газообмена
При критической гипоксемии, высоких давлениях в дыхательных путях, сохраняющихся несмотря на соблюдение протокола респираторной поддержки, показано сочетание сверхмалого дыхательного объема с экстракорпоральной мембранной оксигенацией в соответствии с критериями начала ЭКМО (категория доказательств 1A):
• PaO2/FiO2 < 80 мм рт. ст. (при РЕЕР выше 15 мбар);
• рН < 7,2;
• оценка по шкале повреждения легких (LIS) более 3 баллов.
Вопрос о месте проведения ЭКМО решается индивидуально в зависимости от региональных и локальных возможностей (транспортировка в ЭКМО-центр или проведение ЭКМО на месте силами выездных или локальных специалистов, обученных процедуре ЭКМО).
Прекращение респираторной поддержки
Вопрос о прекращении ИВЛ может быть поставлен только в условиях регресса ОРДС. Перед началом отлучения от ИВЛ необходима оценка общего состояния пациента. Принципиальными моментами готовности являются:
• Отсутствие неврологических признаков отека головного мозга (например, можно отучать больных в вегетативном состоянии) и патологических ритмов дыхания.
• Полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов, угнетающих дыхание.
• Стабильность гемодинамики и отсутствие жизнеопасных нарушений ритма при скорости введения дофамина (добута-мина) менее 5 мкг/кг/мин, мезатона в любых дозировках.
• Отсутствие признаков сердечной недостаточности (увеличение сердечного выброса в процессе снижения респираторной поддержки - показатель успешности отучения).
• Отсутствие гиповолемии и выраженных нарушений метаболизма.
• Отсутствие нарушений кислотно-основного состояния.
• PvO2 > 35 мм рт. ст.
• Отсутствие выраженных проявлений ДВС-синдрома (клинически значимой кровоточивости или гиперкоагуляции).
• Полноценная нутритивная поддержка пациента перед и во время процесса отлучения от респиратора, компенсированные электролитные расстройства.
• Температура менее 38 °C.
Следующим этапом является оценка респираторной системы:
• PaO2/FiO2 более 300 мм рт. ст.
• Уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ) грудной клетки.
• Увеличивающаяся в динамике статическая податливость.
• Сопротивление дыхательных путей менее 10 мбар/л/с.
• Индекс Тобина (f/Vt) менее 105.
• Жизненная емкость легких более 15 мл/кг.
• Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка.
При отсутствии возможности детально обследовать пациента и получить многочисленные данные, приведенные выше, следует использовать упрощенный протокол. В нем следует учитывать только два параметра: индекс PaO2/FiO2, который должен быть выше 300 мм рт. ст. при PEEP мбар и отношение частоты вентиляции к дыхательному объему в литрах (f/VT), которое должно быть меньше 105. Прогностическая ценность других параметров значительно ниже.
При достижении критериев готовности к отлучению и сохранении их в течение нескольких часов следует попробовать тест самостоятельного дыхания:
Тест спонтанного дыхания:
1. Установите режим CPAP/РЕЕР < 5 мбар с PS < 5 мбар.
2. Оцените эффективность теста спонтанного дыхания в течение 30 мин на основании следующих критериев:
а) SаO2 >90% и/или PaO2 >60 мм рт. ст.;
б) спонтанный Vt > 4 мл/кг идеальной массы тела;
в) ЧД < 35 в минуту;
г) рН > 7,3;
д) не нарастают признаки дыхательной недостаточности (не более 1 признака из перечисленных ниже):
- пульс > 120% от обычных значений более 5 мин;
- значительное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
- парадоксальные движения передней брюшной стенки при дыхании;
- обильное потоотделение;
- жалобы на одышку.
3. В случае эффективности теста спонтанного дыхания в течение 30 мин следует обсудить возможность отключения от респиратора и/или экстубации.
4. В случае неэффективности теста необходимо вернуться к предыдущим установкам вентилятора.
Для отлучения пациентов с ОРДС, возникшем на фоне хронической дыхательной недостаточности (ХОБЛ, ожирение особенно в сочетании с хронической гиперкапнией), неинва-зивная вентиляция может быть методом выбора.
Подробный протокол респираторной поддержки при остром респираторном дистресс-синдроме изложен в клинических рекомендациях ФАР «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома».
Стратегия инфузионной терапии
Увеличение содержания внесосудистой жидкости в легких при любой форме ОРДС сопровождается ухудшением газообмена и является предиктором неблагоприятного исхода заболевания. Стратегия инфузионной терапии при ОРДС влияет как на летальность, так и на отдаленные последствия у пациентов, переживших ОРДС. Рестриктивная стратегия при развитии шока (до ОРДС) и либеральная стратегия при развитии ОРДС ухудшают оксигенацию, повреждают легкие и повышают летальность (категория доказательств 2В). Рекомендована целенаправленная терапия, основанная на показателях гемодинамики и при возможности внесосудистой воды легких, с поддержанием отрицательного гидробаланса на протяжении 2-3 сут с момента развития ОРДС.
У пациентов с тяжелым ОРДС (PaO2/FiO2 менее 150 мм рт. ст. при РЕЕР более 5 мбар и дыхательном объеме 6-8 мл/кг идеальной массы тела) использование нейромышечной блокады (цисатракурий) в течение первых 48 ч ОРДС улучшает выживаемость пациентов, не приводя к развитию нейромы-шечной слабости, вероятно, вследствие уменьшения венти-лятор-ассоциированного повреждения легких (уменьшение волюмотравмы, ателектатического повреждения, уменьшение транспульмонального давления) (категория доказательств В). Эти данные не могут быть экстраполированы на другие ми-орелаксанты (векуроний, панкуроний, рокуроний, пипекуро-ний) ввиду их стероидной структуры, несущей потенциальный риск развития миопатии.
Синхронизация пациента с респиратором, нейромы-шечная блокада
Для синхронизации с респиратором пациентам с ОРДС целесообразно применять седативные препараты и средства для наркоза (бензодиазепины, пропофол, севофлюран, клофелин,
322
Т а б л и ц а 4
Антимикробная терапия при гриппе A(H1N1)
Грипп
Терапия
Неосложненный у исходно здоровых лиц
У скомпрометированных лиц (хронические заболевания, в том числе заболевания легких, беременность (без признаков бактериальной инфекции)
Осложненный пневмонией при пребывании в отделении менее 5 дней
Осложненный пневмонией при пребывании в отделении более 5 дней
Осложненный пневмонией при пребывании в ОРИТ менее 5 дней
Осложненный пневмонией при пребывании в ОРИТ более 5 дней
Осложненный пневмонией при пребывании в ОРИТ на ИВЛ
Нейтропения в любое время лечения
Антибактериальная терапия не требуется
Азитромицин внутривенно (в/в) 500 мг/сутки или кларитромицин 1 г в сутки (у беременных и кормящих матерей не применять), амоксицилин/клавулановая кислота 1,2 г 3 раза в сутки,
у больных в отделениях стационара может быть использована терапия per os)
Амоксицилин/клавулановая кислота (1,2 г 3 раза в сутки) или цефотаксим (3-6 г), цефтриаксон (2-4 г) + азитромицин (500 мг) или кларитромицин (1 г) в/в)
Левофлоксацин (1 г) или моксифлоксацин (400 мг),
при резистентности к терапии или признаках деструкции - линезолид (1,2 г) или ванкомицин (2 г)
Левофлоксацин (1 г) или моксифлоксацин (400 мг),
при резистентности к терапии или признаках деструкции - линезолид (1,2 г) или ванкомицин (2 г)
Меропенем (3 г) или имипенем/циластатин (2 г) + линезолид (1,2 г) или ванкомицин (2 г)
Меропенем (3 г) или имипенем/циластатин (2 г) + линезолид (1,2 г) или ванкомицин (2 г)
Меропенем (3 г) или имипенем/циластатин (2 г) + линезолид (1,2 г) или ванкомицин (2 г),
дальнейшая терапия, согласно данным микробиологического диагноза
дексмедетомидин). Адекватна седация при оценке по Рич-мондской шкале ажитации-седации (RASS) от -1 до -3 баллов. Пациентам с болевым синдромом, некупируемым ненаркотическими анальгетиками, к медикаментозной седации могут быть добавлены опиоиды. Рутинное применения миорелак-сантов для синхронизации с респиратором противопоказано.
Глюкокортикостероиды
В случае рефрактерного шока, в особенности в сочетании с ОРДС, целесообразно использование низких доз стероидов: гидрокортизон - 300 мг/сут или метилпреднизолон - болюс 1 мг/кг с последующей суточной инфузией такой же дозы.
Антибактериальная терапия
С учетом характера патологического процесса в легких и тяжести состояния пациентам с благополучным премор-бидным статусом в первые дни болезни антибактериальные препараты не показаны. У лиц с синдромом острого повреждения легких исключить в момент поступления ассоциацию с бактериальной инфекцией не представляется возможным. Кроме того, в некоторых случаях диагноз гриппа может быть выставлен ошибочно и пневмония связана исключительно с бактериальной инфекцией. В этой связи наряду с противовирусной терапией показано назначение антибиотиков по протоколу терапии тяжелой внебольничной пневмонии, согласно которому должна быть использована комбинация цефалоспоринов 3-й генерации с антипневмококковой активностью (цефтриаксон 2 г/сут или цефотаксим 6 г/сут) с макролидами (азитромицин 0,5 г/сут или кларитромицин по 0,5 г дважды в сутки). В качестве альтернативной схемы может быть рассмотрено использование респираторных фторхинолонов - моксифлоксацин 0,4 г/сут или левофлок-сацин по 0,5 г два раза в сутки в сочетании с цефтриаксо-ном или без такового. Для дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной инфекции показано определение уровня прокальцитонина в крови - более 2 нг/мл позволяет достоверно установить наличие бактериальной инфекции, менее 0,5 нг/мл с высокой вероятностью исключает бактериальную инфекцию. При возможности исключения присутствия бактериальной инфекции по клинико-лабораторным признакам и данным микробиологического исследования антибиотики следует отменить. Проведение ИВЛ не должно служить основанием для назначения антибиотиков с профилактической целью. В случаях развития госпитальной
(нозокомиальной), в том числе вентилятор-ассоциированной пневмонии, выбор схемы эмпирической АБТ проводят в соответствии с микробным пейзажем конкретного стационара/ отделения и фенотипа резистентности возбудителей. В качестве возможных схем могут быть избраны: карбапенемы (ме-ропенем, имипенем, дорипенем), пиперациллин/тазобактам, цефаперазон/сульбактам. При высокой распространенности в ОРИТ МЯ^А (> 20% в этиологической структуре) или наличии факторов риска МЯ^А к обозначенным препаратам целесообразно добавление ванкомицина или линезолида. При получении результатов бактериологического исследования рассматривается необходимость коррекции избранной стартовой схемы. При выборе антимикробной терапии следует придерживаться следующей схемы (табл. 4).
Критерии оценки качества
Событийные критерии оценки качества:
• применяли ли критерии оценки тяжести течения гриппа (да/нет);
• проведена ли пульсоксиметрия при поступлении в стационар (да/нет);
• назначена ли противовирусная терапия в соответствии с рекомендациями (да/нет);
• назначена ли антимикробная терапия в соответствии с рекомендациями (да/нет);
• соответствует ли методы терапии острой дыхательной недостаточности рекомендациям (да/нет);
• установлен ли уровень РЕЕР при ИВЛ в соответствии с рекомендациями (да/нет);
• при прогрессировании ОРДС оценены ли критерии для начала ЭКМО (да/нет).
Временные критерии оценки качества:
- проводили ли ежедневный мониторинг пульсокси-метрии, оценку индекса Ра02М02, органной дисфункции (да/нет).
Результативные критерии оценки качества:
- отсутствуют.
Приложение - схема. Степень интервенции в зависимости от тяжести ОРДС см. на вклейке.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
323
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
Заболотских И.Б., Пенжоян Г.А., Мусаева Т.С., Гончаренко С.И. Анализ факторов риска летального исхода у беременных и родильниц при тяжелом течении гриппа H1N1. Анестезиол. и реаниматол. 2010; (6): 30-2.
Клинические рекомендации. Анестезиология-реаниматология / Под ред. И.Б. Заболотских, Е.М. Шифмана. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016: 960.
Киселев О.И., Цыбалова Л.М., Покровский В.И. Грипп. Эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика. М.: Изд. МИА (Медицинское информационное агентство); 2012: 491.
Авдеев С.Н., Белевский А.С., Власенко А.В. и др. Методические рекомендации по интенсивной терапии больных тяжелой высокопатогенной вирусной инфекцией. Методические рекомендации. М.; 2009: 32.
Рахманов А.Г., Полушин Ю.С., Яковлев А.А., Алексеев А.М., Антонов М.М., Вашукова С.С. и др. Методические рекомендации по лечению больных тяжелой формой гриппа H1N1 (опыт работы СПб ГУЗ Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина). 2009.
Колобухина Л.В., Малышев Н.А., Меркулова Л.Н. и др. Изучение эффективности и безопасности нового противовирусного препарата Ингавирин при лечении больных гриппом. Русский медицинский журнал. 2008; (23): 6-12.
Логинова С.Я., Борисевич С.В., Максимов В.А. и др. Изучение лечебной эффективности нового отечественного препарата Ингавирин в отношении возбудителя гриппа А (H3N2). Антибиотики и химиотерапия. 2008; (53): 7-8.
Грицан А.И., Ярошецкий А.И., Власенко А.В. и др. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. Анестезиол. и реаниматол. 2016; 61 (1): 62-70.
REFERENCES
http://www.who.int/csr/don/2009_10_23/en/ (доступно 16.06. 2017)
http://www.who.int/csr/disease/swineflu/ru/ (доступно 16.06. 2017)
Van Kerkhove M.D., Vandemaele K.A., Shinde V., Jaramillo-Gutierrez G., Koukounari A. et al. Risk factors for severe outcomes following 2009 influenza A(H1N1) infection: a global pooled analysis. PLoS Med. 2011; 8 (7): e100105.
Denholm J.T., Gordon C.L., Johnson P.D. et al. Hospitalised adult patients with pandemic (H1N1) 2009 influenza in Melbourne, Australia. MJA. 2010; 192 (2): 84-6.
ANZIC Influenza Investigators and Australasian Maternity Outcomes Surveillance System, "Critical illness due to 2009 A/H1N1 influenza in pregnant and postpartum women: population based cohort study". Br. Med. J. 2010; 340; article c1279.
Campbell A., Rodin R., Kropp R. et al. Risk of severe outcomes among patients admitted to hospital with pandemic (H1N1) influenza Canadian Medical Association Journal. 2010; 182 (4): 349-55.
Creanga A.A., Johnson T.F., Graitcer S.B. et al. Severity of 2009 pandemic influenza a (H1N1) virus infection in pregnant women. Obstetr. Gynecol. 2010; 115 (4): 717-26.
Fuhrman C., Bonmarin I., Paty A.C. et al., Severe hospitalised 2009 pandemic influenza A(H1N1) cases in France, 1 July-15 November 2009, Euro Surveillance. 2010; 15 (2); Article ID pii: 19463.
Arias C.F., Escalera-Zamudio M., Soto-del Rio M. et al. Molecular anatomy of 2009 influenza virus A(H1N1). Arch. Med. Res. 2009; 40: 643-54.
Zabolotskikh I.B., Penzhoyan G.A., Musaeva T.S., Goncharenko S.I. Analysis of risk factors of fatal outcome in pregnant and puerperant patients with severe H1N1 influenza. Anesteziol. i reanimatol. 2010; (6): 30-2. (in Russian)
Clinical Recommendations. Anesthesiology and Intensive Care / Eds I.B. Zabolotskikh, E.M. Shifman. Moscow: GEOTAR-Media; 2016: 960. (in Russian)
Garten R.J., Davis C.T., Russell C.A. et al. Antigenic and henetic characteristics of swine-origin 2009 A(H1N1) influenza viruses circulating in humans. Science. 2009; 325 (5937): 197-201.
WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1) 2009 and other Influenza Viruses. WHO; 2010.
Kiselev O.I., Tsybalova L.M., Pokrovskiy V.I. Influenza. Epidemiology, Diagnostics, Therapy, Prophylaxis. Moscow: Izd. MIA (Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo); 2012: 491. (in Russian)
Avdeev S.N., Belevskiy A.S., Vlasenko A.V. et al. Guidelines on Intensive Care of Patients with Severe Highly Pathogenic Viral Infections. Moscow; 2009: 32. (in Russian)
Rakhmanov A.G., Polushin Yu.S., Yakovlev A.A. et al. Guidelines on Treatment of Patients with Severe Influenza H1N1 (Experience of Saint Petersburg Clinical Infection Hospital named after S.P. Botkin). 2009.
De Clercq E. Antiviral agents active against influenza A viruses. Nat. Rev. Drug. Disc. 2006; 5: 1015-21.
Kolobukhina L.V., Malyshev N.A., Merkulova L.N. et al. A study of the efficacy and safety of the new antiviral drug Ingavirin in the treatment of patients with influenza. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2008; (23): 6-12. (in Russian)
Loginova S.Ya., Borisevich S.V., Maksimov V.A. et al. Izuchenie lechebnoy effektivnosti novogo otechestvennogo preparata Ingavirin v otnoshenii vozbuditelya grippa A (H3N2). Antibiotiki i khimioterapiya. 2008; (53): 7-8. (in Russian)
Gritsan A.I., Yaroshetskiy A.I., Vlasenko A.V. et al. Diagnosis and intensive care of acute respiratory distress syndrome. Anesteziol. i reanimatol. 2016; 61 (1): 62-70. (in Russian)
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
Уважаемые коллеги!
12 мая 2017 г. в Геленджике состоялись очередные заседания пленума и президиума правления Федерации анестезиологов и реаниматологов. Общей направленностью обоих мероприятий было обсуждение вопросов развития нашего профессионального сообщества в рамках действующего Устава и его новой редакции, принятой XVI съездом ФАР 4 февраля. Важно, что оба заседания имели представительный кворум и отличались активной позицией каждого участника в рассмотрении актуальных для Федерации тем.
Правление обсудило множество вопросов, среди которых трудно назвать второстепенные. Одним из важнейших вопросов следует считать утверждение окончательной редакции «Стратегии развития ФАР до 2020 года» - этот программный документ уже опубликован в журналах и на сайте Федерации www.far.org.ru. Заслушали председателей действующих комитетов Федерации и признали их работу удовлетворительной. В сфере образования члены правления приняли к сведению информацию о ходе реализации образовательных проектов Федерации, включая проведение «Школ ФАР», утвердив результаты конкурса по выбору сервис-агента этих мероприятий.
Правление ФАР рассмотрело предложения по месту и времени проведения XVII съезда Федерации, утвердив Новосибирск, 28-30 сентября 2018 г. Локальный оргкомитет поручено возглавить профессору В.Н. Кохно. Среди технических вопросов, рассмотренных и поддержанных членами правления - регистрация эмблемы (логотипа) Федерации и взносы
за текущий год, назначение исполнительного директора ФАР и создание обелиска критической медицине в Петрозаводске.
Жаркие споры вызвало обсуждение «Декларации о семей-но-ориентированном подходе в ОРИТ», представленной профессором В.В. Лазаревым. При всей важности этого социального вопроса развития специальности большинство членов правления проголосовали против принятия данного проекта декларации на сегодняшнем этапе.
Члены президиума на своем заседании единогласно утвердили темы новых клинических рекомендаций, персональные планы работы на текущий год, а также вновь создаваемые комитеты, в том числе по сепсису и нозокомиальным инфекциям (председатель - Д.Н. Проценко), по анестезии и интенсивной терапии в кардиохирургии (председатель - В.В. Ломиворотов), по анестезии и интенсивной терапии в педиатрии (председатель - С.М. Степаненко), по бюджетированию (председатель -А.И. Грицан). Важным вопросом явилось принятие регламента междисциплинарных клинических рекомендаций. Президент ФАР проинформировал президиум о том, что новая редакция нашего Устава и документы об изменении состава руководящих органов Федерации в установленные законом сроки приняты к рассмотрению Министерством юстиции России.
Приятно отметить, что, несмотря на различие позиций и весьма принципиальные споры по ряду вопросов, оба заседания прошли в товарищеской и доброжелательной атмосфере. Их протоколы, как обычно, можно прочитать на сайте Федерации.
Президиум ФАР
324
