CC BY
44
И.М. ХАЕРТЫНОВА, А.П. ЦИБУЛЬКИН, О.М. РОМАНЕНКО, Н.Н. СОФРОНОВА, К.С. ХАЕРТЫНОВ
Казанская государственная медицинская академия удк 612.017
Выраженность гуморального иммунного ответа при HCV моно- и HCV/HlV-коинфе
кции
|Хаертынова Ильсияр Мансуровна
доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней 420101, г. Казань, ул. Карбышева, д. 63, корп. 2, кв. 26, тел. (843) 267-81-17, e-mail: khaer@mi.ru
Изучены клинико-биохимические особенности течения хронического вирусного гепатита С в группе HCV/HIV-коинфи-цированных пациентов. Проведены анализ данных динамики изменений гуморального иммунного ответа на антигены вируса гепатита С у больных с хроническим вирусным гепатитом, сравнительное изучение соотношения специфических противовирусных антител в сыворотке крови и в циркулирующих иммунных комплексах. Обсуждены особенности образования антител на стадии иммунодефицита у ВГС/ВИЧ-коинфицированных пациентов.
Ключевые слова: HCV-инфекция, HIV-инфекция, коинфекция HCV/HIV, специфический гуморальный иммунный ответ.
I.M. KHAERTYNOVA, A.P. TSIBULKIN, O.M. ROMANENKO, N.N. SOFRONOVA, K.S. KHAERTYNOV
Kazan State Medical Academy
Severity of the humoral immune response in HCV mono-and coinfection HCV/HIV
Clinical and biochemical features of chronic hepatitis C in group HCV/ HIV-coinfected patients were studied. The analysis of data changes the dynamics of the humoral immune response to antigens of hepatitis C virus in patients with chronic viral hepatitis, a comparative study of the relation of specific antiviral antibodies in serum and circulating immune complexes was producted. The characteristic features of antibody formation at the stage of immunodeficiency in HCV/HIV-coinfected patients were discussed.
Keywords: HCV-infection, HIV-infection, coinfection with HCV/HIV, specific humoral immune response.
В новом столетии социально значимые инфекции, такие как вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция, превратились в проблему глобального масштаба. Число лиц, инфицированных НСУ, в настоящее время превышает 4-5% от численности населения планеты и в 4 раза — число инфицированных вирусом иммунодефицита человека (HIV). Ввиду общности путей передачи значительная часть больных коинфицированы двумя вирусами одновременно [8]. И хотя пути трансмиссии обоих вирусов одинаковы, уровень одновременного инфицирования вирусами Н^ и HIV колеблется от 15 до 90% в зависимости от пути передачи. Наиболее высокие проценты коинфицирования регистрируются преимущественно при парентеральном введении наркотических средств [2, 6]. Доказано, что у 10-12% больных хронической HCV-инфекцией в течение 20 лет формируется цирроз печени (ЦП). Компенсированный ЦП, обусловленный HCV-инфекцией, переходит в стадию декомпенсации в течение 4-5 лет у 18-20% больных, а риск развития гепатоцеллюляр-ной карциномы (ГЦК) составляет 9-11% [3,1]. Ожидается, что
к 2020-2030 гг. численность больных ЦП и ГЦК увеличится на 60%, а смертность от заболеваний печени возрастет в 2 раза [4]. Однако при наличии других неблагоприятных кофакторов (в том числе ВИЧ-инфекции) течение болезни может приобретать более агрессивные формы с уменьшением сроков и увеличением числа больных с конечными стадиями заболевания печени. Сложившаяся ситуация по коинфекции указывает на то, что эта проблема из чисто медицинской превратилась в остро социальную и представляет реальную угрозу для национальной безопасности страны [4]. Хроническая НСУ-инфекция занимает одно из ведущих мест в списке причин смертности ВИЧ-инфицированных в ведущих клиниках Европы и Америки [5,8]. В первую очередь это связано со способностью вируса HIV модифицировать естественное течение НСУ-инфекции, ускоряя темпы прогрессирования заболевания и увеличивая частоту формирования ЦП и ГЦК [7].
Характер иммунного ответа при HCV-инфекции определяется как состоянием иммунной системы пациента, так и антигенов
вируса. Геном вируса представлен одноцепочечной линейной молекулой РНК, содержит три структурных и четыре неструктурных белка. Структурными являются нуклеокапсидный белок (соге), а также Е1 и Е2 гликопротеиды оболочки, неструктурными — С-концевые белки с ферментативной активностью (NS2, NS3, NS4, NS5). К каждому из указанных белков возможна выработка антител, которые образуются на различных сроках заболевания, с различной степенью интенсивности. Острая фаза HCV-инфекции сопровождается образованием анти-соге IgM антител. Латентная фаза — значительным снижением выраженности ответа или его полным отсутствием в фазе клинико-биохимической ремиссии. Однако, для обеих фаз течения ВГС типично наличие в крови анти-соге и анти-NS3, -NS4 и -NS5 антител класса IgG. Различия в динамике образования анти-Н^ IgG с различной антигенной специфичностью мало изучены при НСМН^-коинфицировании.
Цель настоящего исследования: оценить клиникобиохимическую характеристику и состояние специфического гуморального иммунного ответа при HCV моно- и HCV/HIV-коинфекции в динамике заболевания.
Под наблюдением находились 151 пациент с Н^ инфекцией: 46 — НС^моно- и 105 — Н^/Н^-коинфекцией. Средний возраст больных составил 39±16 года. Спектр анти-Н^ в сыворотке крови и в составе циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) изучали методом ИФА на тест-системах «РекомбиБест анти-ВГС» (ЗАО «Вектор-Бест») с последующим определением спектра антител к структурным и неструктурным белкам Н^ методом иммуноблоттинга «INNO-LIA TM HCV Ab III update» (фирма «INNO GENETICS», Бельгия). Для выделения ЦИК использовали 7% концентрацию полиэтиленгликоля с молекулярной массой 6000. Специфические антитела из состава ЦИК выделяли путем диссоциации последних. Результаты реакции оценивали визуально и инструментально в отраженном свете на сканере SHARP JX-330 с использованием программы Image Master 10 Print версия 3.0 «Pharmacia Biotech» (Швеция). Количественные показатели выражали в единицах оптической плотности (ед. опт. пл.).
Периоды клинико-биохимического обострения у больных ХГС, как при НС^моно-, так при НСМН^-коинфекции, характеризовались скудностью клинической симптоматики, преимущественно неспецифической (внепеченочной) картиной. Однако если гепатомегалия и инфекционно-токсический синдром встречались в обеих группах с одинаковой частотой (от 70 до 85%), то для моноинфекции типичным было наличие абдоминального синдрома в виде тяжести/боли в правом подреберье и непостоянная желтушность склер. При Н^/Н^-коинфекции клиническую картину формировали симптомы, типичные, прежде всего, для ВИЧ-инфекции: лимфоаденопатия, высыпания на коже/слизистых, эпизоды лихорадки и диареи. Частота и выраженность их коррелировали со стадией ВИЧ-инфекции. Биохимические показатели в обеих группах сопровождались увеличением активности ферментов АлАТ и АсАТ. Обострение ХГС в обеих группах сопровождалось репликативной активностью вируса. Вирусная РНК-HCV обнаруживалась у 76% больных с моно- и у 79% больных с коинфекцией. Повышение концентрации вирусных антигенов в период обострения стимулировало специфический иммунный ответ с появлением в крови анти-Н^ класса IglVI у большинства больных (>90%) обеих групп.
Образование антител класса IgG к структурным и неструктурным белкам Н^ в период обострения имело определенные особенности — прежде всего более низкая частота ответа анти-соге антител класса IgG в обеих группах больных, хотя у пациентов с коинфекцией выявляемость антител данной специфичности на 14% превышала таковую при моноинфек-
ции. Иммунный ответ на неструктурные белки Н^ оказался более высоким и анти-ЫвЗ и анти-Ыв4 антитела в обеих группах обнаруживались с одинаковой частотой (от 87 до 91%). В отношении анти-Ывб антител у больных с коинфекцией процент положительно реагирующих сывороток составлял 6б% против 8б в группе моноинфицированных.
Таким образом, период обострения ХГС как при НС^моно-, так и при Н^/Н ^-коинфекции сопровождается клиническими, биохимическими и иммунологическими признаками. По ряду иммунологических критериев данный период напоминает острую фазу заболевания, прежде всего по частоте (свыше 90%) выявления анти-Н^ антител класса 1дМ, что отражает наличие активной репликации вируса Н^. Особенностью же периода обострения была высокая частота выявления антител класса 1дС к неструктурным белкам.
Период клинической ремиссии достигался в среднем через 1-3 месяца интенсивной терапии и сопровождался значительным снижением активности АлАТ и АсАТ, хотя они при этом редко достигали нормальных величин и с разбросом в 1,5-2 раза превышали показатели здоровых лиц. В периоде ремиссии интенсивность гуморального иммунного ответа ослабевала и частота анти-Н^ 1дМ в группе больных ХГС при НС^моноинфекции снижалась более чем в 2 раза (табл. 1). Не менее значительным было снижение образования антител класса 1дО к структурным (соге) и неструктурным (ЫвЗ, Ывб и в меньшей степени Ыв4) белкам.
Таблица 1.
Частота анти-НСУ у больных ХГС в фазе клинического обострения и ремиссии при НСУ-моно-и НСУ/Н1У-коинфекции (метод ИФА — в%)
Фазы заболевания
Показатели Обострение Ремиссия
НСУ НСМНМ Н^ НСМНМ
анти-НСУ Ig М 91,2 91,3 41,7 52,9
анти-Н^ IgG
— core 55,9 69,6 33,3 88,2
— NS3 88,2 86,9 25,0 70,6
— NS4 91,2 86,9 66,6 67,6
— NS5 85,2 65,2 50,0 58,8
Ремиссия у больных с НСМН ^-коинфекцией имела некоторые особенности. Иммунологические признаки ее были менее выраженными. У более половины обследованных в периоде клинической ремиссии продолжали определяться анти-Н^ 1дМ антитела. Образование же антител класса 1дО не снижалось. Следовательно, в группе больных ХГС на фоне Н^/ НМ-коинфицирования полноценной ремиссии, подтвержденной серологическими данными, не наступало.
Применение иммуноблот (ИБ) анализа позволило не только воспользоваться высокой специфичностью метода, но и достичь увеличения его чувствительности. Число положительно реагирующих больных в периоде обострения ХГС достигало 100% практически по всем типам антигенов и только при Н^/ Н^-коинфекции на антигены Ывб составляло 95,1%. Данное исследование еще раз подтвердило 100% инфицирование вирусом Н^ всех больных.
Количественная оценка выраженности иммунного ответа на антигены Н^ методом ИБ показала, что максимальная выраженность иммунного ответа у больных ХГС в периоде обострения зарегистрирована на антиген ЫвЗ, его уровень в сыворотке крови составил 25,11±1,95 ед. опт. пл. (табл. 2).
Выраженность ответов на антигены N84 и N85 была ниже. Показатели на соге-антиген занимали промежуточное положение. Несовпадения результатов по частоте выявления антител класса 1дС к антигенам НСУ в периоде обострения ХГС, полученных методами ИФА и ИБ, связаны с различиями в специфичности и чувствительности методов.
Таблица 2.
Анти^^ класса IgG у больных ХГС в фазах клинического обострения и ремиссии методом ИБ в сыворотке крови и в составе ЦИК (ед. опт. пл.)
Однако число пациентов с положительными результатами выявления антител к неструктурным белкам в методах ИФА и ИБ оказалась близкой (соответственно 86-91% и 100%). Количественная же оценка выраженности иммунного ответа методом ИБ указывала в большей степени на иммуногенность различных антигенов вируса. Таким образом, максимальной иммуногенностью в периоде обострения ХГС обладали неструктурный N83 и нуклеокапсидный (соге) вирусные белки.
Представляли интерес данные, полученные при изучении анти-НСУ класса 1дС методами ИФА и ИБ (количественная оценка) в периоде ремиссии. Процент ИФА-положительных ответов существенно снижался ко всем изучаемым антигенам НСУ, в то время как количественные показатели не изменялись. Снижение с 16,50±0,54 до 14,75±0,33 ед. опт. пл. (р<0,05) отмечалось только для анти-соге антител. Было проведено изучение анти-НСУ у больных ХГС в динамике заболевание в течение 5 лет (табл. 3). Содержание анти-соге 1дС в сыворотке больных ХГС было максимальным в течение первого года заболевания как при НСУ-моно-, так при НСУ/Н!У-коинфекции. Однако к 3-5-у году болезни оно начинало постепенно снижаться. Концентрация анти-Ыв3 в сыворотке больных обеих групп с годами наоборот возрастала. Выраженность иммунного ответа на оставшиеся белки (N84 и N85) изменялась незначи-
тельно. Представленная закономерность сохранялась в обеих группах до развития иммунодефицита у коинфицированных больных.
На фоне иммунодефицита, подтвержденного снижением числа СР4+ клеток с 0,62±0,04 до 0,305±0,05, падение уровня анти-соге 1дО было максимальным и достигало 10,89 ед. опт. пл. (р< 0,001). В !УА стадии ВИЧ-инфекции изменялся даже характер ответа на N83 антигены. Вместо постоянного увеличения уровня анти^83, наблюдаемого в динамике ХГС, в !УА стадии ВИЧ-инфекции выявлено достоверное его снижение (р<0,001). Следовательно, обнаруженные изменения антите-лообразования в динамике ХГС (снижение уровня анти -соге и постепенное увеличение анти^83) не были связаны с возможностью прогрессирующего иммунодефицита. Иммунодефицит в !УА стадии ВИЧ-инфекции сопровождался падением образования анти-НСУ антител практически всех специфичностей.
Изучение анти-НСУ класса 1дС показало, что антитела различной специфичности способны входить в состав ЦИК (табл.
2). Качественный метод ИБ анализа позволил обнаружить 100%-ное их участие в формировании ЦИК с N83 антигенами. Достаточно частым (87-90%) было участие в образовании специфических ЦИК антител класса 1дС к антигенам соге. Участие в образовании специфических ЦИК анти^84 было менее выраженным и практически полностью отсутствовали иммунные комплексы, построенные на основе антител к N85 неструктурным белкам. Полученные результаты указывали не только на высокие иммуногенные, но и на антигенные свойства неструктурного белка N83, что проявлялось в формировании максимального уровня ЦИК с антигенами данной специфичности.
Важными оказались результаты исследований уровня специфических анти-НСУ в составе ЦИК на различных сроках наблюдения (табл. 3) Особенностью динамики содержания анти-соге и анти^83 антител в составе ЦИК у больных ХГС при моноинфекции было постепенное и достоверное увеличение их количества к 4-5-у году течения заболевания. При этом максимально выраженным (>2 раз) было увеличение в ЦИК содержания анти^83, что соответствовало изменению их уровня в сыворотке. Одновременное увеличение содержания анти-N83 класса 1дО как в сыворотке, так я в составе ЦИК в динамике течения ХГС, свидетельствует о постепенно возрастающей стимуляция иммунного ответа на данный антиген. Указанные антитела не могут рассматриваться как протективные, но, несомненно, являются следствием сохранения репликации вируса НСУ. Одновременное увеличение в составе ЦИК анти-соге !дО, содержание которых в сыворотке постепенно снижалось (табл.
3), казалось бы, несет в себе необъяснимые противоречия. Однако результаты исследований по аналогичной методике выделения антител из состава ЦИК указывали на быстрый
Показатели Фаза обострения Фаза ремиссии
сыворотка ЦИК сыворотка ЦИК
анти-НСУ !дЗ — соге 16,50±0,54 5,98 ±0,33 14,75± 0,33* 6,50 ±0,42
— N83 25,11±1,95 17,51 ±0,69 26,42± 1,50 16,96 ±0,37
— N84 8,49±0,41 10,67 ±0,32 9,09± 0,51 8,55 ±0,90
— N85 6,39±0,52 0 6,38± 0,47 0
Таблица 3.
Уровень анти^ЗД класса IgG у больных ХГС при HCV-моно- и HCV/HIV-коинфекции методом ИБ в сыворотке крови и в составе ЦИК (в ед. опт. пл.)
Анти^ЗД HCV-моноинфекция HCV/HIV-коинфекция
до 1 г. 1-3 года 3-5 лет до 1 года 1-3 года 3-5 лет
Сыво- ротка — соге 18,7±0,7 17,9±1,0 16,3±0,5* 16,3±0,36 14,6±0,7 14,1±0,4
— N83 19,4±0,6 23,3±1,1* 24,1±0,5* 20,1±0,8 20,9±0,6 22,2±0,7
ЦИК — соге 2,2±0,4 4,3±0,5 5,5±0,4 3,9±0,22 4,5±0,4 4,7±0,24
— N83 9,21±0,9 15,2±0,7 19,1±1,1* 14,8±0,5 13,5±0,4 14,1±0,3
переход специфических ідО антител в состав ЦИК вплоть до полного исчезновения их из крови. Увеличенный же уровень перехода как анти-соге, так и анти-ЫвЗ антител в динамике ХГС, может быть связан как с выраженностью репликации вируса и уровнем циркулирующего антигена, так и с возможностью повышения аффинности связывания антител.
При сравнении полученных данных с результатами изменения содержания анти-соге и анти-ЫвЗ антител в составе ЦИК у НСУ/НІУ-коинфицированньїх больных отмечено, что показатели не имели тенденции к увеличению, они недостоверно колебались около исходных значений в течение всего периода наблюдения. Как и в сыворотке, происходило постепенное снижение количества в составе ЦИК анти-соге и анти-ЫвЗ антител — соответственно с 5,29±0,35 до 3,9±0,42 ед. опт. пл. (р<0,01) и с 12,1З±0,4 до 9,17±0,32 ед. опт. пл. (р<0,001) по мере развития иммунодефицита. Кроме того, на стадии ІУА ВИЧ-инфекции у коинфицированных больных в составе ЦИК не определялись ни анти-Ыв4, ни анти-Ыв5 антитела. Поскольку в сыворотке крови анти-Ыв4 на этой стадии ВИЧ-инфекции обнаруживались в достаточных концентрациях (7,04±0,56 ед. опт. пл.), полученный результат может свидетельствовать о том, что развивающийся иммунодефицит не только тормозит образование антител, но и влияет на взаимосвязь последних с циркулирующими вирусными антигенами.
Период обострения ХГС характеризуется необычно высокой частотой (>90%) появления анти-НСУ антител класса ІдМ. Отличием периода обострения от острой стадии ВГС является высокая частота определения антител к неструктурным белкам вируса.
Клинико-биохимическая ремиссия ХГС не сопровождалась полноценной иммунологической ремиссией. На это указывали сохранение у половины больных анти-НСУ антител класса ІдМ и отсутствие снижения частоты положительных ИФА ответов на неструктурные антигены, особенно отчетливо выраженные при НСУ/НІУ-коинфекции. В пользу сохранения иммунного ответа и наличия вирусного антигена в крови больных ХГС в периоде клинико-биохимической ремиссии свидетельствовало также сохранение количественных показателей образования специфических анти-соге, -ЫвЗ, -Ыв4 и -Ыв5 ІдО антител и сохранение формирования специфических ЦИК к основным антигенам НСУ. О наличии постоянной НСУ-антигенной стимуляции можно судить и по динамике нарастания выраженности иммунного ответа на ЫвЗ белок у больных ХГС.
На сегодняшний день отсутствуют прямые доказательства противовирусного действия анти-НСУ ІдО антител. Однако значительное увеличение уровня ЦИК, содержащих в высоких концентрациях специфические антитела, косвенно свидетельствует о таких возможностях. Агрегируя вирусы и приводя их
к дальнейшему повреждению системой комплемента или путем фагоцитоза, ЦИК снижают уровень виремии.
У коинфицированных больных гуморальный иммунный ответ на антигены НСУ достигал наибольшей выраженности на стадии 1УА ВИЧ-инфекции. Иммунодефицит, подтвержденный снижением числа CD4+ клеток, сопровождался подавлением гуморального иммунного ответа как на «сильные» в антигенном отношении (NS3, соге), так и на «слабые» (NS4 и NS5) компоненты вируса. С одной стороны, это может привести к затруднению диагностики HCV-инфекции у больных с коинфекцией. С другой стороны, снижение уровня специфических антител может неоправданно восприниматься как развитие фазы иммунологической ремиссии у больных ХГС.
Не менее важны факты значительного снижения уровня ЦИК, включающих антитела к иммуногенно-сильным антигенам вируса, и практически полного исчезновения ИК с участием антител к NS4 и NS5. Это может вторично привести к увеличению НСУ виремии. В пользу последнего положения могут свидетельствовать данные о значительном увеличении вирусной нагрузки РНК-НСУ у коинфицированных больных на фоне развивающегося иммунодефицита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бурневич Э.З., Лопаткина Т.Н., Никулкина Л.Н. Противовирусная терапия цирроза печени в исходе хронического гепатита С // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. — Информ. бюллетень. — № 2 (21). — 2005. — С 3.
2. Зайцев И.А., Кобзева В.В. Особенности течения хронических вирусных гепатитов у больных ВИЧ-инфекцией // Гепатологический форум. — 2008. — № 4. — С 2-6.
3. Лопаткина Т.Н. Возможности противовирусной терапии хронического гепатита С у больных, злоупотребляющих алкоголем // Гепатологический форум. — № 4. — 2005. — С. 28.
4. Мамедов М.К., Михайлов М.И. К двадцатилетию идентификации вируса гепатита С // Журн. микробиол. — 2010. — № 5. — С. 120-124.
5. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) // М., 2003. — С. 50-57.
6. Lai C.L., Ratziu У., Yuen M.F., Poynard T. Viral hepatitis B. // Lancet, 2003, 362, 2089-2094.
7. Seden K., Back D., Khoo S. New directly acting antivirals for hepatitis C: potential for interaction with antiretrovirals // Journal Antimicrob Chemother 2010; 65: 1079-1085.
8. Soriano V., Barreiro P. and Nunez M. Management of chronic hepatitis B and C in HIV-coinfected patients // Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 57, 815-818.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «РОСПЕЧАТЬ» 37140 В РЕСПУБЛИКАНСКОМ КАТАЛОГЕ ФПС «ТАТАРСТАН ПОЧТАСЫ» 16848
