CC BY
0
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Клименко Е. С., Данишян К. И., Соболева О. А., Сабиров К. Р., Грибанова Е. О., Канаева М. Л., Галстян Г. М., Костина И. Э.,
Мальчикова А. О., Клясова Г. А.
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНТЕСТИНАЛЬНОГО МУК0РМИК03А
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Инфекции, вызванные грибами, представляют значимую проблему у онкогематологических больных. Мукормикоз является третьим по частоте встречаемости среди инвазивных микозов, уступая инвазивному аспергиллезу и инвазивному кан-дидозу. Летальность при мукормикозе высокая, составляет от 50% и более.
Цель работы. Представить случай успешной сочетанной терапии, включающей хирургическое лечение и применение ан-тимикотиков, интестинальной формы мукормикоза у больной с острым миелоидным лейкозом в период миелотоксического агранулоцитоза.
Материалы и методы. Пациентка 22 лет с острым миелоидным лейкозом была госпитализирована в ФГБУ «НМИЦ гематологии» в связи с развитием позднего рецидива заболевания после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток. Проведение химиотерапии осложнилось миелотоксическим агра-нулоцитозом, фебрильной лихорадкой, тифлитом, параколическим инфильтратом размером 62x44 мм с вовлечением стенок толстой кишки. По данным КТ органов брюшной полости было выявлено полостное образование в илеоцекальной области, в то время как при УЗИ инфильтрат не был определен. При КТ грудной клетки был обнаружен очаг в нижней доле левого легкого. При исследовании бронхоальвеолярной жидкости не было получено данных за инвазивных микоз. В связи с наличием инфильтрата илеоце-кального угла, увеличивающегося в размерах, выполнено оперативное вмешательство. Инфильтрат был представлен конгломератом, состоящим из петель дистального отдела подвздошной кишки и слепой кишки. Выявлен трансмуральный некроз слепой кишки, червеобразного отростка, дистального отдела подвздошной кишки,
париетальной брюшины и забрюшинной клетчатки. Была выполнена правосторонняя гемиколэктомия с резекцией 70 см измененного дистального отдела подвздошной кишки, иссечены некроти-зированная париетальная брюшина подвздошной ямки и участки измененной фасции правой поясничной мышцы. В день операции при флуоресцентной микроскопии (окраска калькофлюором белым) биоптата кишки был обнаружен несептированный мицелий, дано заключение о наличии мукормикоза. Больной была назначена сочетанная противогрибковая терапия, включающая липидный комплекс амфотерицина В (доза 5 мг/кг в сутки, внутривенно) и ка-спофунгин. Впоследствии был получен рост грибов КЫ;шр1М огу^ае, принадлежащих к порядкуМшюга1е4.
Результаты и обсуждение. В представленном клиническом наблюдении длительная иммуносупрессия, резистентное течение основного заболевания, длительный агранулоцитоз способствовали развитию редкого осложнения — интестинальной формы мукормикоза. Отмечено расхождение результатов среди использованных инструментальных методов исследования. Колоноскопия не выполнялась в связи с высоким риском перфорации толстой кишки. Применяемая противомикробная терапия была неэффективной. Удаление очага поражения позволило достичь нормализации температуры тела и ликвидации пареза кишечника. Пациентка была выписана из стационара на 14-е сутки после оперативного вмешательства.
Заключение. У иммунокомпрометированных пациентов наличие инфильтрата илеоцекального угла может быть обусловлено грибами. Единственным методом лечения в таком случае является радикальная хирургическая санация очага инфекции в сочетании с противогрибковыми препаратами.
Коваленко А. В., Данишян К. И., Соболева О. А., Прасолов Н. В.
ВЫПОЛНЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПИЕЛОЛИТОТОМИИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ГЕМОСТАЗА
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Удаление крупных конкрементов из чашечно-лоха-ночной системы у пациентов с нарушениями свертывания крови представляет определенные сложности. Выполнение дистанционной ударно-волновой литотрипсии, контактной уретеролито-трипсии и перкутанной контактной нефролитотрипсии сопряжено с высоким риском геморрагических осложнений. Альтернативой является применение лапароскопической пиелолитотомии, при которой не происходит повреждения паренхимы почки и возможен визуальный контроль эффективности гемостаза.
Цель работы. Показать возможность безопасного выполнения лапароскопической пиелолитотомииу пациентов с нарушениями гемостаза.
Материалы и методы. В хирургическом отделении центра с 2014 по 2021 г. выполнено 9 лапароскопических пиелолитотомий у пациентов с тяжелыми нарушениями гемостаза: гемофилия А (п=4), гемофилия В (п=1), дефицит фактора VII (п=1), гемофилия А, ингибиторная форма (п=2), тромбоцитопатия (дефицит альфа-гранул) (п=1). Для обеспечения гемостаза использовали следующие препараты: концентрат FVIII, концентрат FIX, эптаког альфа (активированный). Помимо стандартных коагулологических тестов в периоперационном периоде применяли тромбоэласто-графию (ТЭГ), (аппарат TEG 5000, Haemonetics, США), позволяющую оценивать эффективность проводимой гемостатической терапии. Оперативное вмешательство во всех случаях выполнено лапароскопическим доступом.
Результаты и обсуждение. Продолжительность оперативного вмешательства составила 80—120 мин (среднее — 96 мин). Кровопотеря во всех случаях была минимальной. В 4 случаях в раннем послеоперационном периоде отмечалась гематурия более 3 дней, в 1 случае — тампонада почки. Все осложнения разрешились без оперативного вмешательства на фоне адекватной гемостатической терапии. Лапароскопическая пиелолитотомия во всех случаях позволила добиться одномоментного удаления конкрементов из чашечно-лоханочной системы. До оперативного вмешательства пациенты от 3 до 10 лет находились под наблюдением в связи с рецидивирующей гематурией, хроническим пиелонефритом. В оперативном лечении по месту жительства им было отказано, так как вмешательство у данной группы пациентов требует тщательного контроля системы гемостаза, невозможно вне специализированного центра. Метод ТЭГ позволяет оценить исходное состояние гемостаза, результат введения гемостатических препаратов и определить кратность их введения.
Заключение. Нарушение гемостаза не является противопоказанием для выполнения лапароскопической пиелолитотомии. Оперативное вмешательство возможно и должно проводиться в специализированных центрах. Периоперационный мониторинг гемостаза с помощью интегральных методов (ТЭГ) позволяет минимизировать геморрагические осложнения оперативного вмешательства.
