CC BY
53
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
3. Основной причиной летальности у больных с субкортикальными, латеральными и стволовыми кровоизлияниями является дислокация головного мозга, а при медиальных и смешанных - внутрижелудочковое кровоизлияние и гемотампонада желудочков.
4. Послеоперационный рецидив кровоизлияния при ГИ составил 11,5%, его развитие происходит в основном в первые сутки, поэтому прооперированные пациенты нуждаются в этот период в постоянном динамическом наблюдении квалифицированного медицинского персонала и проведении контрольных КТ-исследований.
литература
1. Feigin V.L., Barker Collo S., Krishnamurthi R. Theadom A., Starkey N. Epidemiology of ischaemic stroke and traumatic brain injury. Best Practical Results Clinical Anaesthesiologia. 2010. № 42 (4). Р. 85-494.
2. Свистов Д. В., Мануковский В. А., Волк Д. А. Результаты хирургического лечения больных с первичными внутримозговыми кровоизлияниями. Журнал вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2010. № 2. С. 26-33.
Svistov D.V., Manukovskiy V.A., VolkD.A. Rezultaty hirurgichescogo lechenia bolnyh s pervichnymi vnutromozgovymi krovoizliyaniyami. Zhurnal voprosy neirohirurgiiimeni. N.N. Burdenko. 2010. № 2. S. 26-33.
3. Пирадов М. А. Геморрагический инсульт: новые подходы к диагностике и лечению. Нервные болезни. 2005. № 1. С. 17-19.
Piradov M.A. Hemorragicheskiy insult: novye podhody k diagnostike I lecheniyu. Nervnye bolezni. 2005. № 1. S.17-19.
4. Скворцова В. И., Крылов В. В. Геморрагический инсульт. М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2005. 160 с.
Skvortcova V.I., Krylov V.V. Hemorragicheskiy insult. M.: GEOTAR-Media, 2005. 160 s.
5. Niewkamp D.J., de Gansk, Renkelg J. Treatment and outcame of severe intraventricular extension in patients with subarachnoid or intracerebral hemorrhage: systematic review of the literature. Neurology. 2000. № 247. Р. 117-121.
6. Яриков А. В., Балябин А. В. Рецидивы травматических внутричерепных гематом. Вопросы травматологии и ортопедии. 2014. № 2 (9). С. 18-20.
Yarikov A.V., Balyabin A.V. Retcidivy travmaticheskih vnutricherephyn hematom. Voprosy travmatologgi i ortopedii. 2014. № 2 (9). S. 18-20. __
El
УДК 616.831-005.1-005.4-089
ВЫБОР ВРЕМЕНИ РЕВАСКуЛЯРИЗАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА у ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО РИСКА ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИШЕМИчЕСКОГО ИНСульТА
Л.Н. Иванов12, М.Л. Телепнева13, О.Е. Логинов2, С.В. Наумов2, Е.В. Пудов4, И.П. Коньков4, А.И. Морозов4, В.В. Катынов2,
1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», 2ГБУЗ НО «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница», 3НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Горький ОАО РЖД», г. Н. Новгород, 4ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород
Телепнева Млада Леонидовна - e-mail: [email protected]
Проанализированы 47 пациентов высокого хирургического риска, которым выполнено 50 открытых операций на экстракраниальном отделе сонных артерий и 2 каротидных стентирования (КАС). Первой группе пациентов (n=23) оперативное лечение выполнялось в сроки с 7 дней до 2 месяцев, после перенесенного ишемического инсульта. Контрольной группе пациентов (n=24) оперативное вмешательство проводилось в сроки от 6 месяцев после ОНМК. Проанализированы результаты лечения в обеих исследуемых группах. На их основании предложена тактика ранней коррекции хирургических стенозов у пациентов высокого риска.
Ключевые слова: атеросклероз сонных артерий, ранний восстановительный период, время реваскуляризации головного мозга, каротидная эндартерэктомия, каротидное стентирование, высокий хирургический риск.
47 patients of high surgical risk were analyzed, by which 50 open operations on ekstrakranialny and 2 carotid stenting (KAS) were executed. The first group of patients (n=23) treatment was carried out in terms of 7 days till 2 months, after the had ischemic stroke. To control group of patients (n=24) surgery was carried out to terms from 6 months after ischemic stroke. Results of treatment in both studied groups are analyzed. On their basis tactics of early correction of surgical stenoses at patients of the high risk is offered.
Key words: atherosclerosis of carotids, early recovery period, brain revaskulyarization time,
carotid endarterektomiya, carotid stenting, high surgical risk.
Вопросы реваскуляризации головного мозга при острой и хронической ишемии занимают ведущие позиции в сосудистой хирургии. Остаются дискутабельными вопросы методов хирургического лечения, использования того или иного вида анестезиологического пособия, выбора времени реваскуляризации.
Последний вопрос представляет сейчас особый интерес в связи с реализацией программы «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями» в Нижнем Новгороде и Нижегородской обла-
сти. Созданы крупные сосудистые центры, оснащенные всей необходимой для быстрой диагностики аппаратурой и штатом специалистов, способных оказывать высокотехнологичную помощь пациентам, которые доставляются в учреждение в максимально короткие сроки. Таким образом, появилась возможность раннего выполнения оперативных вмешательств. В литературе встречается не так уж много сообщений о выполнении операций в острый и ранний восстановительный периоды ишемического инсульта. Из всех исследований только одно было рандомизированным (the
Al
ЭдУД
Joint Studyof Extracranial Artery Occlusion). В рамках этого исследования имелась подгруппа, состоящая из 50 пациентов, которым операция КЭ выполнялась в течение первых двух недель с момента появления клиники инсульта; уровень периоперационной смертности составил 42% [1]. Пациентам, которым операция выполнялась позднее двух недель, уровень периоперационной смертности составил 17% [2]. Эти результаты заставили многих хирургов взять на вооружение тактику выжидания (6-8 недель) при всех разновидностях нарушений мозгового кровоснабжения.
У пациентов с «малыми» инсультами прогностические результаты лучше, однако продолжает сохраняться риск рецидивирования при наличии эмбологенной нестабильной бляшки или субтотального стеноза внутренней сонной артерии [3, 4, 5]. При развитии повторных инсультов нетрудоспособными остаются 40-69% пациентов, 16-55% погибают и только у 2-12% пациентов происходит полное восстановление [6]. По этой причине стала рассматриваться возможность выполнения срочного хирургического вмешательства у отдельных пациентов с установившимися инсультами [7]. Согласно The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), частота периоперационных инсультов при выполнении операции по поводу неинвалидизирующих инсультов в течение первых 30 дней после появления симптоматики (в среднем 16 дней, от 3 до 30 дней) составила 4,8%, а при выполнении операции в более отдаленные сроки 5,2% [8].
Аналогичные данные были предоставлены Piotrowski et al. [9], которые выполняли операцию в фазу плато. Не было отмечено взаимосвязи между сроками выполнения хирургического вмешательства и уровнем операционного риска, и только у одного пациента произошел геморрагический инсульт по причине нестабильности артериального давления в периоперационном периоде. В целом, уровень операционной смертности при выполнении хирургического вмешательства в течение первых шести недель с момента начала заболевания был ниже (2,4%), чем у пациентов, у которых операция выполнялась в более поздние сроки (6,3%) [9]. Для анализа результатов срочного хирургического вмешательства Mead et al. выполнили обзор медицинской периодики (1054 пациента с неинвалидизирующими инсультами) и показали, что уровень периоперационной смертности составил 3,6% [10]. Даже при учете всей потенциальной гетерогенности пациентов, а также потенциальной погрешности результатов и специфических критериев отбора пациентов на операцию эти результаты заставили многих хирургов и невропатологов задуматься над вопросом о необходимости выжидательного периода (6-8 недель).
Полученные данные свидетельствуют о низком риске реконструктивных операций на сонных артериях в течение первых 14 суток после перенесенного острого ишеми-ческого инсульта в каротидном бассейне. Выполнение эндартерэктомии в остром периоде приводит в большинстве случаев к значительному регрессу неврологической симптоматики. Многие национальные рекомендации по лечению ишемического инсульта определяют сроки проведения операции, начиная с двух недель от первых симптомов нарушения мозгового кровообращения, в некоторых руководствах рекомендуется выполнение таким пациента операций в сроки от 48 часов [11].
В 2010 году в рамках программы «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями» в Нижнем Новгороде на базе ГБУЗНО «Городская клиническая больница № 5» создан первичный сосудистый центр. Все пациенты, перенесшие ОНМК, были консультированы сосудистым хирургом. Выставлялись показания к оперативному лечению церебрального атеросклероза и необходимым для этого дополнительным методам обследования сердечно-сосудистой системы.
Но группа пациентов, которым возможно выполнить раннюю КЭАЭ или КАС, чаще всего не является однородной. Зачастую это доставленные по экстренной помощи пациенты, никогда или почти никогда не обследовавшиеся и имеющие тяжелую соматическую патологию. Наличие сопутствующих заболеваний порой заставляет отложить первоочередную реваскуляризацию головного мозга или проводить симультанные операции.
Для оценки результатов оперативного лечения была выбрана группа пациентов высокого хирургического риска по наличию сопутствующей патологии, которым удалось провести оперативное лечение в сроки от 7 дней до 1 месяца. В контрольную группу вошли пациенты, подвергшиеся оперативной помощи в сроки выше двух месяцев.
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность реваскуляризации головного мозга у пациентов высокого риска после перенесенного ишемического инсульта в раннем подостром периоде.
Материал и методы
За период 2011-2015 гг. в отделении сосудистой хирургии СККБ реваскуляризация головного мозга выполнена 524 больным с атеросклеротическим поражением сонных артерий.
Из них 153 (29,2%) пациента имели высокий риск оперативного лечения. В 23 (4,4%) случаях реваскуляризация головного мозга проводилась в раннем восстановительном периоде после перенесенного ОНМК. В анализируемую выборку пациенты отбирались по следующим критериям высокого риска: перенесенный ишемический инсульт в анамнезе и наличие тяжелой соматической патологии, ИБС, стенокардия напряжения Ш-^ функционального класса, прогрессирующая стенокардия, наличие мультифокального атеросклероза с клинически значимыми поражениями двух и более бассейнов, ХОБЛ с выраженной дыхательной недостаточностью, сахарный диабет II типа, гипертоническая болезнь.
Была сформирована вторая контрольная группа пациентов, которым выполнялись оперативные вмешательства спустя два месяца после ОНМК - 24 пациента. Группы были сопоставимы по возрастным и половым показателям, а также по наличию сопутствующей патологии (таблица 1).
таблица 1.
Соотношение пациентов по количеству выполненных операций, полу и возрасту
Характеристика Группа (N -23) II группа (N -24)
Выполнено операций у мужчин 23 24
Выполнено операций у женщин 1 4
Возраст, лет Средний ± m 59,3±7,4 61,3±7,6
диапазон от 53 до 79 лет 56 до 79 лет
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
таблица 2.
Характеристика пациентов по наличию факторов высокого риска хирургического вмешательства
сопутствующие заболевания 1-я группа (n=23) 2-я группа^=24)
Фк стенокардии Ш-Ш 9(39,1%) 6 (25%)
Безболевая ишемия миокарда 1(4,34%) -
нарушение ритма сердца 2(8,9%) 3(12,5%)
нестабильная стенокардия 2(3,1%) 1(1,7%)
Тяжелая артериальная гипертензия 17(73,3%) 15(63,0%)
Сахарный диабет II типа 8(34,8%) 9(37,5%)
ХОБЛ 1(4,3%) 1(1,7%)
Мультифокальный атеросклероз 12(18,5%) 9(15,0%)
Более одного фактора риска 62 (14,3%) 59 (14,2%)
таблица 3.
Время выполнения оперативного лечения
время выполнения оперативного лечения количество пациентов
Острый период (до 21 дня от ОнМк) до 7 дней 2
до 14 дней 2
Свыше 14 дней 6
Ранний восстановительный период 13
Поздний восстановительный 24
таблица 4.
Виды оперативных вмешательств на сонных артериях
Операции количество
1-я группа (n=23) 2-я группа (n=24)
кЗАЭ с пластикой заплатой 4 10
Эверсионная кЭАЭ 17 18
аорто-общесонное шунтирование 1 -
каротидное стентирование с дистальной защитой 1 -
каротидное стентирование с проксимальной защитой 1 -
Возраст больных колебался от 53 до 79 лет, средний возраст составил 59±7,4 года. Преобладали мужчины (85%). Среди сопутствующих заболеваний ишемическая болезнь имела место у 15 (39,1%) больных, артериальная гипертензия - у 35 (74,5%), сахарный диабет - у 17 (41,3%) пациентов (таблица 2).
Все больные были доставлены по линии скорой помощи в первичный сосудистый центр города, а затем переведены в клинику для реваскуляризации головного мозга, которая выполнялась в сроки, в зависимости от тяжести ишемического инсульта и наличия сопутствующей патологии (таблица 3).
Неврологический статус оценивался по шкалам Глазго, NIHSS, Рэнкина, MMSE, Бартел, а также индексу мобильности по Ривермиду. Для оперативного лечения в раннем восстановительном периоде собирались пациенты с показателями по шкале NIHSS не выше 13-14 баллов, по Рэнкина -не более 2, MMSE не ниже 20, индекс активности Бартел не менее 60, а также индекс мобильности по Ривермиду не менее 10. Использовались следующие методы обследования: ультразвуковая допплерография, транскраниальная допплерография, мультиспиральная компьютерная томография, а также ангиографические методы: церебральная ангиография, селективная коронарография.
При наличии признаков предшествующих нарушений мозгового кровообращения по данным МСКТ или свежего очага, занимающего более 3 см, оперативное вмешательство откладывалось.
Больным первой группы выполнялись одномоментные и поэтапные реконструктивные операции.
При наличии у пациентов нестабильной стенокардии (n=3), стеноза ствола ЛКА (n=2), 3-сосудистого поражения коронарного русла (n=5), при наличии каротидного стеноза более 60% выполнялись симультанные операции или КАС первым этапом. Показания к реваскуляризации головного мозга определялись на клинико-рентгенологи-ческом разборе. Таким пациентам выполнялись эндова-скулярные вмешательства первым этапом: каротидное или коронарное стентирование или одномоментная рева-скуляризация двух сосудистых бассейнов. При стенокардии более низкого функционального класса и отсутствии грубого органического поражения коронарного русла больным первоначально выполнялась КАЭ, вторым этапом - реваскуляризация миокарда (таблица 4).
Всем пациентам при выявлении сахарного диабета или его декомпенсации проводилась коррекция гликемии и перевод на инсулинотерапию.
Коррекция артериальной гипертензии производилась до цифр, представляющих собой значения не ниже 2025% от исходных.
Результаты исследования
В первой группе в ближайшем послеоперационном периоде (до 6 месяцев) не отмечено развитие таких неблагоприятных событий, как инсульт на стороне операции или инфаркт миокарда.
Госпитальная летальность, обусловленная острым нарушением мозгового кровообращения, составила 0,64% (1 больной) из второй группы пациентов. У одного больного повторная каротидная операция выполнена через два часа после развития острого ишемического инсульта в стационаре после каротидной эндартерэктомии, осложненной тромбозом внутренней сонной артерии. У двух больных из второй группы, кандидатов на каротидную эдартерэктомию, развился повторный инсульт при ожидании госпитализации в клинику.
Выводы
Оптимальные сроки для реваскуляризации головного мозга в период острого ишемического инсульта остаются дискутабельными.
У больных, перенесших малый инсульт, приемлемым временем для КЭ являются первые две недели от манифестации заболевания, у пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом - от четырех до шести недель.
Отсроченная каротидная эндартерэктомия после перенесенного ишемического инсульта не дает увеличения частоты неврологических осложнений.
Соблюдение оптимальных сроков реваскуляризации головного мозга способствует предотвращению повторного инсульта.
литература
1. Суслина З.А., Пирадов М.А. Инсульт: диагностика, лечение и профилактика. М.: МЕДпресс-информ, 2008. С. 288.
Suslina Z.A., Pyradov M.A. Insult: diagnostika, leshenie I profilaktika. M.: MEDpress-inform, 2008. S. 288.
Al
SSM
2. Blaisdell W.F., Clauss R.H., Galbraith J.G., Imparato A.M., Wylie E.J. Joint study of extracranial arterial occlusion. IV. A review of surgical considerations. JAMA. 1968. V. 203. P. 955-960.
3. Вардугин И.В., Фокин А.А. Экстренная хирургия сонных артерий при острой ишемии голоного мозга и нестабильности неврологического дефицита. Четвертый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: тезисы докладов и сообщений. М. 1998. С. 110.
Vardugin I.V., Fokin A.A. Ekstrennai chirurgia sonnyh arteri pri ostroy ishemii golovnogo mozga I nestabilnosti nevrologicheskogo deficit. Hetvertyi vserossyiski s'ezd serdechno-sosydistyh chirurgov: rezisy dokladov I soobsheniy. M. 1998. S. 110.
4. Дуданов И.П., Субботина Н.С. Диагностика облитерирующих поражений
экстракраниальных артерий с ишемическими церебральными осложнениями: учебное пособие. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2005. С. 140.
Dudanov I.P., Subbotina N.S. Diagnostika odliteriruyshih porazheniy ekstrakranialnih arteri s ishemicheskimi cerebralnymi oslozhneniyami: uchebnoe posobie. Petrozavodsk: Iz-vo PetrGY, 2005. S. 140.
5. Фокин А.А., Вардугин И.В. Определение показаний к экстренным операциям на сонных артериях при острых ишемических нарушениях мозгового кровообращения. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2002. № 1. С. 27-31.
Fokin A.A., Vardugin I.V. Opredelenie pokazaniy k ekstrennym operaciam na sonnyh artetiah pri ostryh ishemicheskih narusheniyh mozgovogo. Regionarnoe krovoobrashenia i mikrocirculacii. 2002. № 1. S. 27-31.
6. Фейгин В., Виберс Д, Браун Р. Инсульт: клиническое руководство. М.: Бином, 2005. Сс. 307, 321-326.
FeiginV., Vibers D., Braun R. Insult: Klinicheskoe rukovodstvo. M.: Binom, 2005. Ss. 307,321-326.
7. Покровский А.В. Первичная профилактика ишемического инсульта и возможности сосудистой хирургии. Журнал неврологии и психиатрии. 2003. № 9. С. 96-97.
Pokrovskyi A.V. Pervichnai profilaktica ishemihescogo insulta i vozmognosti sosudistoi hirurgii. Gurnal nevrologii i psihiatrii. 2003. № 9. S. 96-97.
8. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. 1991. № 325. Р. 445-453.
9. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. MRC European carotid surgery trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet. 1991. № 337. Р. 1235-1243.
10. Piotrowski JJ, Bernhard VM, Rubin JR et al. Timing of carotid endarterectomy after acute stroke. Journal of Vascular Surgery. 1990. № 11. Р. 45-52.
11. Bond R, Rerkasem K, Rothwell PM. Systematic review of the operative risks of carotid endarterectomy for recently symptomatic stenosis in relation to the timing of surgery. Stroke. 2009. Vol. 40. № 10. P. 564.
УДК 616.831-005.4-005.1-089-084+616.133-007.272
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛьТАТЫ1 ХИРуРГИчЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
ишемического инсульта у больных с контралатеральной окклюзией внутренней сонной артерии
А.А. Фокин, М.В. Мудрякова,
ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», г. Челябинск
Мудрякова Мария Владимировна - e-mail: [email protected]
В настоящее время каротидная эндартерэктомия является высокоэффективным хирургическим методом профилактики ишемических инсультов у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий. В статье представлены результаты каротидной эндартерэктомии у больных с контралатеральной окклюзией внутренней сонной артерии. Несмотря на возможные периопера-ционные осложнения, каротидная эндартерэктомия для этой категории пациентов является эффективным методом хирургического лечения.
Ключевые слова: окклюзия внутренней сонной артерии, стеноз внутренней сонной артерии, каротидная эндартерэктомия, профилактика ишемического инсульта.
Nowadays carotid endarterectomy is a highly effective method of ischemic stroke prophylaxis in patients with atherosclerotic damage of carotid artery. Article introduces the results of carotid endarterectomy in patients with contralateral carotid occlusion. In spite of possible perioperational complications, the carotid endarterectomy for this category of patients is one of the main effective method of surgical treatment.
Key words: occlusion of internal carotid artery, stenosis of internal carotid artery,
carotid endarterectomy, ischemic stroke.
Введение
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) продолжают оставаться важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временной нетрудоспособности и первичной инвалидности. В общей структуре инсультов около 80% составляют ишемические [1, 2]. Главная причина ишемических инсультов является атеросклеротическое поражение магистральных артерий головного мозга. Риск ОНМК у пациентов с окклюзированной внутренней сонной артерии (ВСА) составляет 5-7% в год [3]. При сниженном цереброваскулярном резерве риск инсульта достига-
ет 30%, несмотря на медикаментозную терапию. По данным различных авторов до 50% ишемических инсультов обусловлены тромбооблитерирующими поражениями экстра- и интракраниальной локализации. Эти локализации занимают третье место среди всех причин приводящих к летальному исходу, составляя 12-18% всех причин смерти. Окклюзия ВСА приводит к развитию инсульта с частотой до 40% в течение 1-го года после окклюзии, а затем с частотой около 7% в год. Современная диагностика атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий приобретает решающее значение для раннего выявления окклюзирующих заболеваний и профилактики необратимых нарушений мозгового кровообращения, в
