CC BY
14
2. Taddei S., Nami R., Bruno R.M., Quatrini I., Nuti R. Hypertension, left ventricular hypertrophy and chronic kidney disease. Heart Fail. Rev. 2011;
16 (6): 615-620.
3. Смирнов А.В. Системный подход к анализу кардиоренальных взаимоотношений как первый шаг на пути к нефрологии формата П4. Нефрология. 2011; 15 (2): 11-19.
REFERENCES
1. Mukhin N.A. Reduced glomerular filtration rate - general population marker of adverse prognosis. Ter. archive. 2007; 6: 5-10.
2. Taddei S., Nami R., Bruno R.M., Quatrini I., Nuti R. Hypertension, left ventricular hypertrophy and chronic kidney disease. Heart Fail. Rev. 2011;
16 (6): 615-620.
3. Smirnov A.B. a Systematic approach to the analysis of the cardiorenal relationship as the first step on the road to Nephrology in the format P4.
Nephrology. 2011; 15 (2): 11-19.
Сведения об авторе:
Соболева Наталья Ивановна - ассистент кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики ФГБОУ ВО Курского государственного медицинского университета МЗ РФ. г. Курск, ул. К. Маркса, д.3. Тел.: 89606787992; E-mail: sobolevani@yandex.ru
About the author:
Soboleva Natalia Ivanovna - assistant of the Polyclinic therapy and General Practice Department of the Kursk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. Kursk, K. Marx, str., 3. Phone 89606787992. E-mail: sobolevani@yandex.ru
ВЫБОР РАЦИОНАЛЬНЫХ СХЕМ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКИМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ
С.Ш. Сулейманов1, Е.Г. Кошевая2
1 ООО «Саико»;
2 Отдел организации специализированных видов медицинской помощи Министерства здравоохранения
Хабаровского края, г. Хабаровск
Полиморбидность отмечается у всех больных пожилого и старческого возраста, в первую очередь, со стороны сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем. Артериальной гипертонией страдают практически все больные данной возрастной категории, что влечет за собой назначение антигипертензивных препаратов. Болевой синдром различного генеза присутствует у многих людей старшего возраста, что требует соответствующей терапии. Учитывая, что одним из побочных эффектов нестероидных противовоспалительных препаратов является неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему, в частности, повышение артериального давления, цель нашего исследования заключалась в выборе рациональных схем лечения артериальной гипертонии у больных старшего возраста, одновременно принимающих лечение по поводу хронической боли.
Ключевые слова: артериальная гипертония, больные пожилого и старческого возраста, хронический болевой синдром
CHOOSING EFFECTIVE ARTERIAL HIPERTENSION PHARMACOTHERAPY PATTERNS FOR OLDER AGE GROUPS OF PATIENTS WITH CHRONIC PAIN SYNDROME
S.S. Suleimanov1, E.G. Koshevaia2
1 OOO «Saiko»
2 Department of Specialized Medical Services of Health Ministry of Khabarovskiy Kray, Khabarovsk
Polymorbidity defines all patients of older and senile age groups, with cardiovascular and musculoskeletalsystems being primarily affected. Practically all patients of this age group suffer from arterial hypertension that leads to prescription of antihypertensive drugs. Many people of older age suffer from pain syndrome of various genesis, and relative therapy is required in such cases. Taking into consideration that one the side effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs use has negative impact upon cardiovascular system, particularly causing higher arterial pressure, we made the determination of effective arterial hypertension pharmacotherapy patterns for older age patients that take at the same drugs for chronic pain an objective of our research.
Key words: patients of older and senile age groups, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), antihypertensive therapy
Под старением человека подразумевается очень сложный и необратимый биологический процесс, который формируется генетическими, средовыми и патогенетическими факторами. По прогнозам Федеральной службы государственной статистики, доля граждан старше трудоспособного возраста в РФ увеличится с 2016 года по 2025 год с 24,6% до 27% и составит 39,9 млн. человек [4]. С возрастом ухудшаются показатели здоровья. В среднем у одного пациента старше 60 лет обнаруживается четыре-пять различных хронических заболеваний. Потребность в оказании первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи у граждан старшего поколения выше, чем у лиц трудоспособного возраста [1,2].
В структуре заболеваемости людей старших возрастных групп ведущее место принадлежит болезням системы кровообращения (далее - БСК) и, в первую очередь, артериальной гипертонии (далее - АГ) и ишемической болезни сердца (далее - ИБС). Распространенными являются состояния, сопровождающиеся болевым синдромом различной локализации, который приобретает хроническое течение.
АГ остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем: широким распространением данного заболевания (около 40% взрослого населения РФ имеют повышенный уровень артериального давления (далее АД), с другой - только у 23,2% пациентов с АГ достигаются целевые цифры АД [4,5]. Повышение АД является одним из немногих реально модифицируемых факторов риска развития различных БСК и их осложнений в этой возрастной группе [3]. У пожилых больных часто встречаются заболевания, сопровождающиеся хроническим болевым синдромом. По результатам проведенного в Европе эпидемиологического исследования установлено, что боль, не связанная с онкологией, встречается у 20% населения в США и у 19% - у жителей Европы [1 ]. Большинство пациентов пожилого и старческого возраста предъявляют жалобы как минимум на один болевой синдром [1,2]. Кроме того, 2-27% пожилых людей страдают мигренью или головной болью напряжения, 14-49% - болями в спине.
Как правило, этот болевой синдром является хроническим, причина которого не может быть устранена без применения лекарственной или немедикаментозной терапии.
У большинства пожилых пациентов диагностируется, как правило, более трех коморбидных состояний, в связи с которыми они в среднем принимают семь различных препаратов [1]. Как правило, для купирования болевого синдрома применяются препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (далее - НПВП), которые являются лекарствами первой линии терапии болевого синдрома.
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2017
Современными требованиями к лечению АГ является постоянный прием антигипертензивных препаратов, который оказывает положительное влияние на смертность и развитие осложнений. Однако пациенты с хронической болью также вынуждены принимать НПВП на протяжении многих месяцев и даже лет, что важно для лиц старших возрастных групп, имеющих отягощенный полиморбидный фон. Вместе с тем, прием НПВП способен оказывать негативное влияние не только на органы желудочно-кишечного тракта, но и на состояние сердечно-сосудистой системы.
В Российских рекомендациях общества специалистов по сердечной недостаточности и Всероссийского научного общества кардиологов указано, что желательно избегать назначения НПВП (включая дозы аспирина > 325 мг) больным хронической сердечной недостаточностью, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (далее - ИАПФ), диуретики и альдактон. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости (вплоть до развития отека легких). Таким образом, применение стандартных схем лечения болевых синдромов с соответствующим набором препаратов для пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих БСК и в первую очередь, АГ, должно быть более гибким с учетом их существенных особенностей.
Цель исследования - оценить сложившуюся практику использования схем антигипертензивной терапии у больных старших возрастных групп с хроническим болевым синдромом в Хабаровском крае и определить наиболее эффективные комбинации.
Материал и методы: всего было изучено 270 амбулаторных карт, все респонденты - лица старше 60 лет, средний возраст - 71,2 года, женщины в обследуемой группе составили 54, 7%. Все пациенты страдали БСК: у 100% установлен диагноз АГ, 89% страдали ИБС, у 86,2% АГ и ИБС осложнилась хронической сердечной недостаточностью 1-111 функционального класса по ЫУНД1. Также все респонденты страдали хроническим болевым синдромом различной степени выраженности.
Анализ показал, что у больных пожилого и старческого возраста с хроническим болевым синдромом для лечения АГ чаще всего назначались схемы «ИАПФ + диуретик» (30,0% случаях), «ИАПФ + диуретик + блокатор медленных кальциевых каналов (далее - БМКК)» (24,44% случаев), «ИАПФ + диуретик + р-адреноблокатор» (15,55% случаев). Значительно реже рекомендованы к приему схемы лечения «Диуретик + БМКК + р-адреноблокатор» (6,13% случаев) и »ИАПФ + диуретик + БМКК + р-адреноблокатор» (в 5,18% случаев) и «ИАПФ + БМКК» (4,45% случаев). Самой редко применяемой схемой в лечении АГ у больных старших возрастных групп признана схема «ИАПФ + диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II (далее - БРА II)», применяемая с частотой 2,6% случаев.
Изолированное назначение ИАПФ у пожилых больных зарегистрировано в 3,71% случаев. Прочие схемы лечения АГ у больных старших возрастных групп, страдающих хроническим болевым синдромом, выявлены в 7,77% случаев. Исследование продемонстрировало, что в группе больных старших возрастных групп, страдающие одновременно АГ и состояниями, сопровождающихся хроническим болевым синдромом, в случае применения схемы «ИАПФ + диуретик» оптимальный эффект выявлен в 67,9%, отсутствие эффекта зарегистрировано в 2,5% случаев.
У второй по распространенности схемы «ИАПФ + диуретик + БМКК оптимальный эффект применения выявлен в 63,6% случаев, неэффективной данная схема признана в 3,1% случаев.
Схема лечения АГ «Диуретик + БМКК + р-адреноблокатор» назначалась данной категории больных в 6,3% случаев; при этом в равных долях выявлена как оптимальная, так и недостаточная терапия, требующая дополнительного назначения антигипертензивных препаратов (47% случаев). Отсутствие эффекта при использовании данной схемы выявлено в 6% случаев. Схема, в состав которой вошли 4 лекарственных средства («ИАПФ + диуретик + БМКК + р-адреноблокатор»), признана оптимальной при ее использовании в 57,2% случаев, недостаточная терапия выявлена в 14,3% случаев, отсутствие эффекта установлено в 28,5% случаев. При назначении схемы лечения АГ у больных старшего возраста с хроническим болевым синдромом «ИАПФ + БМКК» случаев неэффективной терапии не выявлено, оптимальная терапия выявлена в 41,7% случаев. Недостаточная терапия при использовании этой схемы установлена в 58,3% случаев. Монотерапия ИАПФ при лечении АГ у пожилых лиц с хроническим болевым синдромом признана неэффективной.
Таким образом, у больных пожилого и старческого возраста, одновременно страдающих АГ и состояниями, сопровождающимися хроническим болевым синдромом, наиболее эффективными схемами антигипертензивной терапии признаны: «ИАПФ + диуретик», «ИАПФ + диуретик + БМКК» и «ИАПФ + диуретик + БМКК + р-адреноблокатор».
Выводы: самой эффективной схемой антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста с хроническим болевым синдромом, является «ИАПФ + диуретик» - наибольшая эффективность составила 73,58% - первое ранговое место. Немногим менее эффективна схема «ИАПФ + диуретик + БМКК» - эффективна в 69,44% - второе ранговое место.
Третье ранговое место в лечении АГ у больных данной категории занимает комбинация «ИАПФ + диуретик + БМКК + р-адренобло-катор» (эффективность составила 63,12%), четвертое ранговое место - «Диуретик + БМКК + р-адреноблокатор», эффективна у 53,06% больных.
Комбинация «ИАПФ + БМКК» показала эффективность в 47,4% случаев (пятое ранговое место); схема ИАПФ + диуретик + р-адре-ноблокатор эффективна в лечении АГ у пожилых в 23,76% случаев (шестое ранговое место).
Изолированное применение ИАПФ и комбинация «ИАПФ + диуретик + БРА II» статистически наименее эффективны (таблица).
Эффективность комбинаций антигипертензивных препаратов у больных старших возрастных групп
Схемы антигипертензивной терапии Наибольшая эффективность Ранг эффективности
ИАПФ + диуретик 73,58 % 1
ИАПФ + диуретик + БМКК 69,44 % 2
ИАПФ + диуретик + БМКК + в-адреноблокатор 63,12 % 3
диуретик + БМКК + в-адреноблокатор 53,06 % 4
ИАПФ + диуретик + в-адреноблокатор 23,76 % 6
ИАПФ + БМКК 47,40 % 5
ИАПФ 28,57 % наименее эффективна
ИАПФ + диуретик + БРА II 36,36 % наименее эффективна
ЛИТЕРАТУРА
1. Абернети Д.Р., Аткинсон А.Дж., Дэниэлс Ч.И. Медикаментозная терапия пожилых людей. Принципы клинической фармакологии; пер. с англ. под. ред. Г.Т. Сухих. М., 2013; 24: 370-382: граф., табл. Библиогр.: с. 380-382.
2. Белоусова Ю.Б., Кукеса В.Г., Лепахина В.К., Петрова В.И. Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Клиническая фармакология: нац. рук. 2009; 21: 504-747.
3. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. М.: МЕДпресс-информ, 2011. 904 с.
4. Стратегия действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 г. Распоряжение Правительства Российской Федерации № 164-р от 05.02.2016. Собр. законодательства в Российской Федерации. 2016. Доступно по: http://www.pravo.gov.ru/proxy/ips/ ?8еагс^е8=&со11есАоп=1&80г1=-1&(К/=201000013^о1ите=201139234. Ссылка активна на 01.06.2017.
5. Шальнова С., Кукушкин С., Маношкина Е., Тимофеева Т. Артериальная гипертензия и приверженность терапии. Врач. 2009; 12: 39-42.
REFERENCE
1. Abernethy D.R., Atkinson A.J., Charles E. Daniels and others. Drug therapy in the elderly. Principles of clinical pharmacology; translated from English.
under. edited by G.T. Sukhikh. 2013; GL. 24: 370-382: Graf., table. Bibliogr.: p. 380-382.
2. Belousov Yu.B., Kukes V.G., Lepekhina V.K., Petrov V.I. Clinical pharmacology of drugs used in diseases of the cardiovascular system. Clinical
pharmacology: NAT. hands. M., 2009; 21: 504-747.
3. Roitberg E.G., Strutynsky A.V. Internal diseases. Cardiovascular system. M.: Medpress-inform, 2011. 904 s.
4. Strategy of actions in interests of citizens of the senior generation in the Russian Federation till 2025 [Electronic resource]: decree of the Government
Grew. Federation No. 164-p 05.02.2016. Coll. legislation in ROS. Federation. 2016; 7. Available at: http://www.pravo.gov.ru/proxy/ips/?searchres=
&collection = 1&sort=-1&div=201000013&volume=201139234. Accessed on 01.06.2017.
5. Shalnova S., Kukushkin S., Manoshkina E., Timofeeva T. Hypertension and adherence to therapy. Doctor. 2009; 12: 39-42.
Сведения об авторах:
Сулейманов Салават Шейхович - генеральный директор ООО «Саико», доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН.
Кошевая Екатерина Геннадьевна - консультант отдела организации специализированных видов медицинской помощи министерства здравоохранения Хабаровского края. 680000, г. Хабаровск, Муравьева-Амурского ул., д. 32, Россия. Тел. 8 (4212) 40-25-31. E-mail: ekoshevaya@yandex.ru
About the authors:
Suleymanov Salavat Sheihovic - General Director of «Saiko», doctor of medical Sciences, Professor;
Koshevaia Ekaterina Gennadievna - Consultant of Department of the organization of specialized types of medical care of Ministry of health of Khabarovsk territory, Muravyov-Amursky str., 32, Khabarovsk, 680000, Russia, tel. (4212) 40-25-31. E-mail: ekoshevaya@yandex.ru
ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ПОЖИЛОЙ ПАЦИЕНТ КАНДИДАТОМ ДЛЯ РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ (РАРП) В ПЕРИОД ОСВОЕНИЯ МЕТОДИКИ?
М.М. Таукенов, М.Б. Зингеренко, Д.А. Лахно
ГБУЗ Московский Клинический Научный Центр имени А.С. Логинова ДЗМ, г. Москва
Одним из предрасполагающих факторов развития рака предстательной железы (РПЖ) является пожилой возраст. Несмотря на данный факт, крайне мало работ, в которых сравниваются результаты РАРП в разных возрастных группах в период освоения методики. Важно определить, является ли оправданным риск выполнения РАРП пожилым пациентам в период освоения методики. Из 65 пациентов, перенесших РАРП в период освоения методики 53 пациента, относятся к пожилой категории (согласно классификации ВОЗ, старше 60 лет). 12 пациентов относятся к средней возрастной категории. При сравнительном анализе результатов РАРП в группе пожилых пациентов и пациентов среднего возраста выявлены получены сопоставимые результаты в отношении осложнений, использовалась классификация хирургических осложнений Clavien-Dindo. Среднее время операции для молодых пациентов составило 265,4 минуты против 296,1 минуты для пожилых. Данное обстоятельство объясняется увеличенным объемом предстательной железы в группе пожилых пациентов, а также более тщательной анестезиологической подготовкой. Средний объем крово-потери для молодых пациентов составил 240,9 мл против 277,5 мл для пожилых.
Ключевые слова: education; learning curve; urology; prostatectomy; robotic surgery
DOES ELDERLY PATIENT GOOD CANDIDATE FOR ROBOTIC PROSTATECTOMY (RARP)
DURING LEARNING CURVE FOR SURGERY?
M.M. Taukenov, M.B. Zingerenko, D.A. Lakhno
GBUZ Moscow Clinical Scientific Center named after AS Loginov DZM, Moscow
One of the predisposing factor for the development of prostate cancer is the elder age. Despite that fact there are few works comparing results of RARP in different age groups during learning curve for surgery. It is important to determine whether elderly patient good candidate for robotic prostatectomy during learning curve for surgery. In our study, we determined the learning curve for RARP was 65 surgeries. From the patients who underwent RARP during learning curve for surgery, 53 patients were elderly (according to the WHO classification, older than 60). 12 patients were belong to the middle age category. Comparative analysis of the results of RARP in the group of elderly patients and middle-aged patients revealed comparable results in complications rate, classification of surgical complications by Clavien-Dindo was used. The average surgery time for younger patients was 265.4 minutes and 296.1 minutes for the elderly. This can be explained by the increased volume of the prostate gland in the group of elderly patients, as well as more careful anesthesia. The average volume of blood loss for younger patients was 240.9 ml. Against 277.5 ml for the elderly.
Key words: education; learning curve; urology; prostatectomy; robotic surgery
Внедрение в практику нового хирургического метода требует от врача проведения всестороннего анализа эффективности и безопасности новой методики [1]. Актуальность данной аксиомы возрастает, когда дело касается пожилых пациентов. Известно, что у пожилых пациентов компенсаторные возможности организма ниже в сравнение с молодой категорией пациентов. Нет необходимости говорить, что в данном контексте и так высокая цена ошибки возрастает. Одним из предрасполагающих факторов развития рака предстательной железы (РПЖ) является пожилой возраст. Причем отмечена зависимость, чем старше пациент, тем выше риск развития РПЖ. Несмотря на данный факт, крайне мало работ, в которых сравниваются результаты РАРП в разных возрастных группах в период освоения методики. Забегая вперед, следует отметить, что большинство пациентов с выявленным РПЖ в МКНЦ им. Логинова относятся именно к пожилой категории пациентов.
Цель исследования: в связи с данными обстоятельствами возникают два вопроса, на которые мы планируем получить ответы: 1. Является ли оправданным риск выполнения РАРП пожилым пациентам в период освоения методики. 2. Оценить индивидуальную кривую обучения РАРП.
Материал и методы: Дизайн исследования: ретроспективное. Исследование проведено на базе урологического отделения МКНЦ им. Логинова. Ретроспективному анализу подверглась индивидуальная кривая обучения д.м.н. Зингеренко М.Б. Обучение робот-ассис-тированной хирургии проводилось на специализированном курсе в O.L.V. Hospital in Aalst, Belgium. Первые 3 РАРП выполнялись в присутствии опытного хирурга. На сегодняшний день выполнено 200 РАРП. Все операции были выполнены по стандартной методике. На первом этапе исследования были определены критерии освоения методике РАРП. Следует отметить, что данный этап являлся одним из самых важных. В доступной литературе, как зарубежной, так и отечественной нет универсальных критериев освоения методике РАРП. Впрочем, это справедливо в отношении любой новой хирургической методики. Часто при оценке кривой обучения используются разные статистические методы, а также оцениваются разные показатели. Существуют два основных типа исследуемых показателей: хирургические и функциональные [2,3]. К хирургическим показателям относятся: время операции, частота конверсии доступа, наличие
