CC BY
37
2. Gusev E.Yu., Chereshnev V.A. Evolyutsiya vospaleniya. Tsitokiny i vospalenie. 2012; 11 (4): 5-13. (in Russian)
3. Kozlov V.K. [Sepsis: Etiologiya, immunopatogenez, kontseptsiya sovremennoy immunoterapii]. Kiev: "ANNA-T"; 2007. (in Russian)
4. Povzun S.A. [Vazhneyshie sindromy: patogenez i patologicheskaya anatomiya]. St. Petersburg: OOO "IPK "KOSTA"; 2009. (in Russian)
5. Savel'ev B.C., Gel'fand B.R. [Sepsis: klassifikatsiya, kliniko-di-agnosticheskaya kontseptsiya i lechenie: Prakticheskoe rukovod-stvo]. Moscow: MIA; 2010. (in Russian)
6. Lagu T., Rothberg M.B., Shieh M.S., Pekow P.S., Steingrub J.S., Lindenauer P.K. Hospitalizations, costs, and outcomes of severe sepsis in the United States 2003 to 2007. Crit. Care Med. 2012; 40 (3): 754-61.
7. Levy M.M., Artigas A., Phillips G.S., Rhodes A., Beale R., Osborn T. et al. Outcomes of the surviving sepsis campaign in intensive care units in the USA and Europe: a prospective cohort study. Lancet Infect. Dis. 2012; 12 (12): 919-24.
8. Vincent J.L., Abraham E. The last 100 years of sepsis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 173 (3): 256-63.
9. Wischmeyer P.E. The evolution of nutrition in critical care: how much, how soon? Crit. Care. 2013; 17 (Suppl. 1): http://ccforum. com/content/17/S1/S7.
10. Zil'ber A.P. [Etyudy respiratornoy meditsiny]. Moscow: MED-press-inform; 2007. (in Russian)
11. Gritsuk S.F., Bezrukov V.M. Sindrom aminokislotnogo disbalansa i metabolicheskaya disfunktsiya pri kriticheskih sostoyaniyah v hirurgii. Vestnik intensivnoy terapii. 2004; (2): 10-3. (in Russian)
12. Gusev E.Yu., Zotova N.V., Lazareva M.A. Tsitokinovyiy otvet i drugie otlichitelnyie osobennosti kriticheskih faz sistemnogo vo-spaleniya pri sepsise. Meditsinskaya immunologiya. 2014; 16 (2): 173-82. (in Russian)
13. Rebrova O. Yu. [Statisticheskiy analiz meditsinskikh dannykh: primenenie paketa prikladnykh programm STATISTICA]. Moscow; 2006. (in Russian)
14. Chereshnev V.A., Gusev E.Yu., Zotova N.V. Fundamental'no-prikladnye aspekty sistemnogo vospaleniya s pozitsii teorii fizio-logicheskikh i tipovykh patologicheskikh protsessov. Rossiyskiy fiziologicheskiy zhurnal im. I.M. Sechenova. 2010; 96 (7): 696707. (in Russian)
15. Shifrin G.A., Gorenshteyn M.L. [Vosstanovlenie bioustoychivosti pri sepsise]. Zaporozh'e; 2004. (in Russian)
16. Titov V.N. S-reaktivnyy belok: fiziko-khimicheskie svoystva, metody opredeleniya i diagnosticheskoe znachenie. Klin., lab. di-agn. 2004; (4): 3-9. (in Russian)
Поступила 20.12. 2015 Принята в печать 25.02.2016
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ И АНАЛЬГЕЗИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617-089.5:616.721.1-007.43-089.103
Генов П.Г.1, Тимербаев В.Х.1, Гринь А.А.1, Реброва О.Ю.2
ВЫБОР ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ СХЕМЫ АНАЛЬГЕЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЯСНИЧНОЙ ГРЫЖЕЙ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА: ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
'ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы, 129010, Москва, Россия; 2ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, 117997, Москва, Россия
Материал и методы. В проспективное исследование включены 129 больных, которым в 2010-2013 гг. выполнена дискэктомия на поясничном уровне по поводу грыжи межпозвонкового диска. Пациенты группы К (п = 20) оперированы под общей анестезией и получали после операции обезболивание по требованию. В группе ПМО + СА (п = 23) больные оперированы под спинальной анестезией (СА) с последующим использованием превентивного мультимодального обезболивания (ПМО) на основе кетопрофена, парацетамола и налбуфина. В группе ПМО (п = 21) применялись общая анестезия и ПМО; в группе ПМО + И (п = 21) дополнительно выполнялась инфильтрация раны раствором бупивакаина; в группе ПМО + С (п = 20) - аппликация кортикостероидов на область пораженного корешка; в группе ПМО + ИС (п = 24) - инфильтрация раны и аппликация кортикостероидов. При недостаточной анальгезии больные получали налбуфин по методу контролируемого пациентом обезболивания. Интенсивность боли оценивали по 10-балльной визуальной аналоговой шкале.
Результаты. Пациенты группы К не получали адекватное обезболивание в течение 4 сут после операции. В группе ПМО обезболивание было адекватным в течение всего периода наблюдения, наблюдалось значимое
Л И Т Е Р А Т У Р А (ПП. 6-9 СМ. R E F E R E N C E S)
1. Гусев Е.Ю., Черешнев В.А. Системное воспаление: теоретические и методологические подходы к описанию модели общепатологического процесса. Часть. 1. Общая характеристика процесса. Пат. физиол. 2012; (4): 3-14.
2. Гусев Е.Ю., Черешнев В.А. Эволюция воспаления. Цитокины и воспаление. 2012; 11 (4): 5-13.
3. Козлов В.К. Сепсис: Этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии. Киев: «АННА-Т»; 2007.
4. Повзун С.А. Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия. СПб.: ООО «ИПК «КОСТА»; 2009.
5. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство. М.: МИА; 2010.
10. Зильбер А.П. Этюды респираторной медицины. М.: МЕД-пресс-информ; 2007.
11. Грицук С.Ф., Безруков В.М. Синдром аминокислотного дисбаланса и метаболическая дисфункция при критических состояниях в хирургии. Вестник интенсивной терапии. 2004; (2): 10-3.
12. Гусев Е.Ю., Зотова Н.В., Лазарева М.А. Цитокиновый ответ и другие отличительные особенности критических фаз системного воспаления при сепсисе. Медицинская иммунология. 2014; 16 (2): 173-82.
13. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных: применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.; 2006.
14. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., Зотова Н.В. Фундаментально-прикладные аспекты системного воспаления с позиции теории физиологических и типовых патологических процессов. Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 2010; 96 (7): 696-707.
15. Шифрин Г.А., Горенштейн М.Л. Восстановление биоустойчивости при сепсисе. Запорожье; 2004.
16. Титов В.Н. С-реактивный белок: физико-химические свойства, методы определения и диагностическое значение. Клин., лаб. диагн. 2004; (4): 3-9.
R E F E R E N C E S
1. Gusev E.Yu., Chereshnev V.A. Sistemnoe vospalenie: teo-reticheskie i metodologicheskie podkhody k opisaniyu modeli ob-shchepatologicheskogo protsessa. Chast' 1. Obshchaya kharakter-istika protsessa. Pat. fiziol. 2012; (4): 3-14. (in Russian)
214
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(3)
снижение интенсивности боли по сравнению с К в течение 4 сут. У больных группы ПМО + СА лучшего обезболивания, чем в группе ПМО, удалось добиться только в первые 2 часа после операции. Пациенты групп ПМО + И и ПМО + ИС не требовали обезболивания налбуфином, боль у них была значимо меньше, чем в группе ПМО, на протяжении 2 сут после операции.
Заключение. Введение анальгетиков по требованию не обеспечивает адекватной анальгезии, однако это возможно при применении ПМО. СА способствует снижению боли только в первые часы после вмешательства. Применение инфильтрации раны раствором бупивакаина позволяет добиться снижения интенсивности послеоперационной боли в течение первых 2 сут и исключить использование опиоидных анальгетиков. Ключевые слова: грыжа межпозвонкового диска; спинальная хирургия; дискэктомия; боль; кортикостероиды;
инфильтрация раны, мультимодальное обезболивание, послеоперационное обезболивание; потребление опиоидов.
Для цитирования: Генов П.Г., Тимербаев В.Х., Гринь А.А., Реброва О.Ю. Выбор периоперационной мультимодальной схемы анальгезии у пациентов с поясничной грыжей межпозвонкового диска: предварительные результаты. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (3): 214-219. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-3-214-219
Genov P.G.1, Timerbaev V.H.1, Grin'A.A.1, Rebrova O.Yu.2 THE CHOICE OF PERIOPERATIVE MULTIMODAL ANALGESIA IN PATIENTS WITH LUMBAR HERNIATED DISC:
THE PRELIMINARY RESULTS
'Sklifosovsky Research ambulance Institute, 129090, Moscow, Russian Federation; 2Pirogov Russian National Research Medical University, 117997, Moscow, Russian Federation; Design. 129 patients scheduledfor elective lumbar discectomy in 2010-2013 were enrolled in prospective study. Group K (n=20) underwent general anaesthesia and postoperative analgesia on-demand. Group PMA+SA (n=23) got subarachnoid block and preventive multimodal analgesia (PMA) including ketoprofen, paracetamol and nalbuphine. At PMA group (n=21) general anaesthesia and PMA were used; at PMA+I (n=21) also bupivacaine wound infiltration was administrated; at PMA+S (n=20) - depo-corticosteroid was applied locally on affected spinal nerve root; at PMA+IS (n=24) wound infiltration and local corticosteroids were combined. Patients could use i.v. nalbuphine on-demand by PCA device in addition to PMA post-operatively. 7 days post-operatively, the pain scores using 10 cm VAS at rest and during movement were also recorded.
Results. Group К patients had not adequate pain relief during 4 postoperative days. At PMA group the postoperative analgesia was adequate during the whole assessment time, PMA group patients had significant less pain scores than at K group during 4 postoperative days. Patients at PMA+SA had better than PMA group pain relief only during 2 hours postoperatively. Groups PMA+I and PMA+IS did not demand nalbuphine at al. Their pain scores were significant less than at PMA group during 2 postoperative days.
Conclusions. Postoperative analgesia on-demand is not adequate but the PMA is. Subarachnoid block results in decreasing severity ofpain only during first hours postoperatively. The additional bupivacaine wound infiltration in patients with lumbar herniated disc follows avoiding of opioids and significant pain relief during 2 postoperative days.
Keywords: lumbar herniated disc; spinal surgery; discectomy; pain; corticosteroids; wound infiltration; multimodal analgesia;
postoperative analgesia, opioids consumption. For citation: Genov P.G., Timerbaev V.H., Grin'A.A., Rebrova O.Yu. The choice of perioperative multimodal analgesia in patients with lumbar herniated disc: the preliminary results. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of Anаеsthesiology and Reanimatology) 2016; (3): 214-219. (In Russ.). DOI: 10.18821/0201-7563-2016-3-214-219 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship.
Received 23.12.2015 Accepted 25.02.2016
Актуальность. Боль - основная жалоба больных с грыжей межпозвонкового диска. Пациенты с дегенеративными заболеваниями позвоночника доминируют среди посетителей противоболевых центров и клиник. Именно боль заставляет их обращаться за помощью к хирургам при неэффективности предыдущего консервативного и минимально-инвазивного лечения. Впервые хирургический способ лечения грыж межпозвонковых дисков был предложен в 1934 г. W. Mixter и J. Barr. Авторы отметили быстрый регресс корешковой симптоматики после уда-
Для корреспонденции:
Генов Павел Геннадьевич, канд. мед. наук, зав. сектором изучения проблем профилактики и лечения острых и хронических болевых синдромов отд. анестезиологии ГБУЗ города Москвы «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», E-mail: [email protected] For correspondence:
Pavel G. Genov, MD, PhD, The Head of Pain Management Subdivision of Anaesthesiology Department, Sklifosovsky Research ambulance Institute, 129090, Moscow, Russia; [email protected] Information about authors: Genov P.G. http://orcid.org/0000-0002-5629-9860 Timerbaev V.H. http://orcid.org/0000-0002-1604-9947 Grin' A.A. http://orcid.org/0000-0003-3515-8329 Rebrova O. J. http://orcid.org/0000-0002-6733-0958
ления секвестрированной части диска и проведения ламинэкто-мии на нескольких уровнях [1]. С тех пор хирургическая техника шагнула далеко вперед, операции стали менее травматичными, однако болевой синдром в хирургии позвоночника продолжает оставаться крайне актуальной проблемой. Операция часто воспринимается больным с грыжей межпозвонкового диска как единственное и последнее средство избавления от болевых ощущений, однако ожидания не всегда оправдываются.
Больные с дегенеративными заболеваниями позвоночника -"сложные пациенты". Часто, измученные многолетними болями они имеют зависимость, а порой и толерантность к различным анальгетикам, что сильно снижает эффективность рутинно применяемого в стационаре обезболивания. Из-за длительно существующего болевого синдрома у пациентов часто возникают тревожные и депрессивные расстройства, изменяется стратегия поведения, что в свою очередь усложняет терапию боли [2]. Однако очень важно обеспечить больным с грыжами межпозвонковых дисков эффективное периоперационное обезболивание, так как неадекватная анальгезия может приводить к увеличению количества осложнений, затруднению раннего восстановления больных и увеличению вероятности формирования или сохранения хронического болевого синдрома [3]. В настоящее время для оптимизации обезболивания после хирургических вмешательств широко применяется концепция мультимодальной анальгезии, согласно которой рекомендуется одновременно применять лекарственные средства, обладающие различными меха-
215
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(3)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-3-214-219 Original article
Т а б л и ц а 1
Характеристика включенных в исследование пациентов
Исследуемая группа ASA 1/2/3, абс. Мужчины/ женщины, % Возраст, годы, Me (LQ; UQ)* Масса тела, кг, Me (LQ; UQ)*
К (n = 20) 5/12/3 6/14 47 (40; 53,5) 70 (62; 82)
ПМО + СА (n = 23) 6/16/1 8/15 48 (38; 53) 85 (72; 94)
ПМО (n = 21) 9/11/1 11/10 42 (37; 47) 84 (72; 92)
ПМО + И (n = 21) 9/11/1 13/8 43 (36; 54) 84 (72; 99)
ПМО + С (n = 20) 14/6/0 10/10 41,5 (30,5; 49) 81 (67,5; 88,5)
ПМО + ИС (n = 24) 10/13/1 9/15 40,5 (34,5; 52) 85,5 (72,5; 94,5)
p 0,148** 0,268** 0 544*** 0,163***
Примечание. Здесь и в табл. 2: * - медиана и квартили распреде-
- сравнение групп методом
ления; ** - сравнение групп методом х, ANOVA Краскела-Уоллиса.
низмами действия. Это позволяет уменьшить дозировки вводимых анальгетиков, тем самым снизить количество возможных побочных эффектов и улучшить качество обезболивания [4]. К сожалению, опросы пациентов, проведенные в последние годы, показали, что, несмотря на реализацию такого подхода, а также повышение информированности о патофизиологии боли, появление современных препаратов, лекарственных форм и способов их доставки, качество послеоперационного обезболивания остаются неудовлетворительными [5].
В современный сложный период в России важным является и экономический аспект хирургического лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков. Происходит переформатирование национального здравоохранения и необходимой становится минимизация затрат на лечение и пребывание пациента в стационаре. Для самих больных в условиях экономического кризиса все большее значение приобретает раннее восстановление после операции и возврат к полноценной трудовой деятельности. Для успешного решения указанных задач при лечении пациентов с грыжами межпозвонковых дисков создаются оптимальные условия в крупных многопрофильных центрах, оснащенных современным оборудованием и укомплектованных хорошо подготовленным персоналом. В таких больницах, как правило, межпозвонковые дискэктомии выполняют с использованием минимально-инвазивной техники, что в сочетании с качественным обезболиванием может сделать эти вмешательства "операциями одного дня".
Все вышеизложенное явилось основанием для поиска эффективных схем периоперационного обезболивания пациентов с грыжами межпозвонковых грыж.
Материал и методы. После получения одобрения локального этического комитета в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского проведено проспективное исследование, охватившее 129 больных (соотношение мужчин и женщин 57:72) в возрасте от 18 до 70 лет, 2-3-й степени физического статуса по классификации ASA, которым в 20102013 гг. в плановом порядке выполнена дискэктомия на поясничном уровне по поводу грыжи межпозвонкового диска.
Включенные в исследование пациенты получали 6 различных схем анальгезии. Отбор пациентов в каждую последующую группу начинали только после завершения набора в предыдущую (не менее 20 человек). Количество пациентов в группах было разным из-за ис-
Особенности операции и анестезии
Исследуемая Секвестрэк- Длина раны, см, Кровопотеря, мл, Доза фентанила
группа томия, n (%) Me (LQ; UQ)* Me (LQ; UQ)* мг, Me (LQ; UQ)
К (n = 20) 17(85) 4 (3,3; 4,6) 50 (50; 200) 0,3 (0,2; 0,4)
ПМО + СА (n = 23) 18 (78) 4 (3,7; 4,5) 100 (50; 300) 0 (0; 0)
ПМО (n = 21) 19(90) 4,4 (4; 4,6) 150 (50; 600) 0,2 (0,2; 0,3)
ПМО + И (n = 21) 15 (71) 4,3 (3,8; 4,8) 50 (50; 200) 0,2 (0,2; 0,3)
ПМО + С (n = 20) 18(90) 4 (3,8; 4,5) 100 (50; 200) 0,2 (0,2; 0,2)
ПМО + ИС (n = 24) 18(75) 4,35 (4; 4,85) 50 (50; 125) 0,2 (0,2; 0,2)
p 0,207** 0,383*** 0,259*** < 0,001***
ключения ряда пациентов из исследования, например из-за несоблюдения протокола (человеческий фактор), отказа ряда пациентов от приема анальгетиков.
Пациенты группы К (реальная практика, 20 человек), оперированные под общей анестезией, получали в послеоперационном периоде контрольное обезболивание по требованию. Пациенты группы ПМО + СА (23 больных) оперированы под спинальной анестезией (СА) с последующим использованием превентивного мультимо-дального обезболивания (ПМО) на основе кетопрофена, парацетамола и налбуфина. Еще 71 пациент оперирован под общей анестезией с последующим использованием ПМО. В группе ПМО (21 больной) применяли стандартную анестезию и послеоперационное обезболивание; в группе ПМО + И (21 пациент) интраоперационно выполняли инфильтрацию раны раствором бупивакаина; в группе ПМО + С (20 человек) во время операции проводили аппликацию кортикостероидов на область пораженного спинно-мозгового нерва; в группе ПМО + ИС (24 пациента) интраоперационно комбинировали инфильтрацию раны раствором бупивакаина и аппликацию кортикосте-роидов. В исследование включали всех пациентов с грыжей межпозвонкового диска на поясничном уровне, готовящихся к плановой дискэктомии в отделении нейрохирургии в период проведения исследования при отсутствии критериев исключения. Критериями исключения были: 1) операции на поясничном отделе позвоночника в анамнезе; 2) затрудненное общение с больным в плане оценки боли (наличие языкового барьера, психических заболеваний); 3) аллергические реакции на анальгетики; 4) противопоказания к применению обезболивающих средств и методов анальгезии (эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; печеночная и почечная недостаточность; хронические об-структивные заболевания легких в стадии обострения, дыхательная недостаточность II-III степени; сахарный диабет тяжелого течения в стадии декомпенсации; хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации заболеваний сердца; перенесенный инфаркт миокарда в течение последнего месяца перед операцией, злоупотребление алкоголем); 5) отказ от участия в исследовании. Пациентов исключали из исследования также при несоблюдении протокола исследования или отказе от приема анальгетиков.
Между группами не было статистически значимых различий по полу, возрасту, массе тела и физическому статусу пациентов по классификации ASA (табл. 1).
Больные группы ПМО + СА оперированы в условиях спиналь-ной анестезии, которую достигали посредством субарахноидально-го введения 15 мг изобарического раствора бупивакаина. Субарах-ноидальную пункцию осуществляли на уровне Ln-LIn (у больных с грыжей диска на уровне LIn-LIV или выше) или на уровне LIn-LIV (у пациентов с грыжей диска на уровнях LIV-LV или LV-SI).
Остальные пациенты оперированы в условиях общей анестезии. Индукцию анестезии проводили пропофолом (2 мг/кг) и фен-танилом (2 мкг/кг). Для поддержания анестезии применяли 1 МАК газовой смеси севофлурана и закиси азота в сочетании с дробным введением фентанила. Нейромышечный блок вызывали и поддерживали посредством введения рокурония бромида в дозах 0,6 и 0,15 мг/кг соответственно.
Всем пациентам выполнена частичная дискэктомия или секве-стрэктомия (при наличии секвестрированной части межпозвонкового диска). По типу выполненной операции, ее продолжительности, размеру операционной раны, величине операционной кровопотери различий между группами не было. В группе ПМО + СА больным проводили спинальную анестезию и фентанил не использовали.
При сравнении остальных групп дозировка фентанила статистически значимо различалась (p = 0,0081, метод ANOVA Краскела-Уоллиса). В группах К и ПМО дозировка использованного во время операции фентанила статистически значимо не различалась (p = 0,569, метод Манна-Уитни). Она была статистически значимо меньше в группах ПМО + С, ПМО + ИС чем в ПМО (p 0,028 и 0,043 соответственно), однако клиническая значимость такого различия, по-видимому, несущественна, так как составляет всего 0,1 мг (табл. 2).
После окончания операции пациенты, оперированные в условиях общей анестезии, экстубированы на операционном столе. Все больные после восстановления ясного сознания переведены в палату нейрохирургического отделения. Схема послеоперационного обезболивания в группах различалась. В группе К обезболивание проводили по требованию, выбор анальгетиков осуществлялся по усмотрению медперсонала
Т а б л и ц а 2
216
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(3)
Точка контроля
2 ч
4 ч
6 ч
8 ч
10 ч
12 ч
нейрохирургического отделения. Из них 11 (55%) пациентам вводили метамизол натрия, 14 (70%) - различные нестероидные противовоспалительные препараты, 4 (20%) - трамадол, 2 (10%) - промедол и 1 (5%) - парацетамол; 2 (10%) пациентам из группы К в послеоперационном периоде не назначали никаких анальгетиков.
В группах ПМО + СА, ПМО, ПМО + И, ПМО + С и ПМО + ИС применяли ПМО, которое включало внутривенное введение 100 мг кетопрофена и 1 г парацетамола на этапе ушивания раны, далее 100 мг кетопрофена per os каждые 12 ч в течение 3 сут после операции и 1 г парацетамола внутривенно каждые 6 ч в течение 2 сут после операции. У больных группы ПМО + И оперирующий хирург дополнительно на этапе ушивания раны послойно инфильтрировал операционную рану (параспинальные мышцы, подкожная жировая клетчатка, кожа) 30 мл 0,5% раствора бупивакаина. Пациентам группы ПМО + С проводили аппликацию 40 мг суспензии метилпреднизолона и пропитанного в ней фрагмента собственной жировой ткани (изъятой из подкожной жировой клетчатки больного) на область сдавленного грыжей межпозвонкового диска спинно-мозгового нерва. В группе ПМО + ИС применяли одновременно как инфильтрацию раны, так и аппликацию суспензии метилпреднизолона по описанным выше методикам. При недостаточной анальгезии в день операции больные всех групп, кроме группы К, самостоятельно могли дозировать себе налбуфин внутривенно по методу контролируемого пациентом обезболивания (КПО) со следующими параметрами: контролируемый пациентом болюс 2-2,5 мг, "закрытый" промежуток 7-10 мин, 4-часовой лимит 80 мг при отсутствии постоянной инфузии. По истечении 1-х суток после операции подсчитывали количество потребленного налбуфина в миллиграммах. На 7-е послеоперационные сутки оценивали удовлетворенность пациентов периоперационным обезболиванием при помощи 10-сантиметровой шкалы удовлетворенности пациента (ШУП), где 0 см соответствовал крайней степени неудовлетворенности, а 10 см - полному удовлетворению.
Интенсивность болевого синдрома оценивали по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где 0 баллов - отсутствие боли, а 10 баллов - нестерпимая боль. Оценку проводили в 1-е сутки после операции каждые 2 ч, далее на 2-7-е сутки после операции - один раз в день. Адекватным обезболивание считалось в случаях, когда пациент оценивал боль в покое менее 3 баллов, а при движении менее 4 баллов по ВАШ.
В период исследования регистрировали время первого требования больным обезболивания после окончания операции, которое фиксировали у больных группы К в момент первого введения анальгетика по требованию пациента или при интенсивности боли в покое более 5 баллов по ВАШ, в остальных группах - при первом нажатии пациентами на кнопку пульта аппарата КПО.
В исследуемых группах (кроме группы К) учитывали наличие и степень выраженности побочных эффектов, связанных с проведением послеоперационного обезболивания. Степень седации, возникавшей вследствие введения налбуфина, оценивали по шкале опиодин-дуцированной седации Pasero.
Статистический анализ полученных данных проводили при помощи программы Statistica 9.1 (StatSoft, Inc., США). Описательная статистика количественных признаков представлена медианами и квартилями, качественных признаков - абсолютными и относительными частотами. Сравнение шести независимых групп по количественным признакам выполняли методом Краскела-Уоллиса ANOVA, двух групп - методом Манна-Уитни, по качественным признакам - критерием х2, точным критерием Фишера. Сравнивали показатели в группах К (реальная практика) и ПМО (стандартная анестезия и послеоперационное обезболивание), а далее проводили попарное сравнение соответствующих параметров группы ПМО и остальных групп (ПМО + СА, ПМО + С, ПМО + И, ПМО + ИС). Пороговый уровень статистической значимости принят равным 0,05.
Результаты. У пациентов группы К не было отмечено адекватного обезболивания в первые 2 ч после операции в покое и в течение четырех послеоперационных суток при движении. В остальных группах при анализе полученных результатов выявлены статистически значимые различия в интенсивности восприятия болевого синдрома пациентами сравниваемых групп (табл. 3).
В группе ПМО наблюдалась статистически значимо меньшая по сравнению с группой К интенсивность боли у пациентов через 2 ч после операции в покое и практически на всех времен-
Т а б л и ц а 3
Сравнение интенсивности боли (баллы ВАШ) в группах К, ПМО, ПМО + СА
Условие
Интенсивность боли в исследуемых группах, Ме (LQ; UQ)*; уровни значимости различий между ними, р
К (n = 20)
ПМО (n = 21)
Р1
ПМО + СА (n = 23)
2-е сутки
3-и сутки
4-е сутки
5-е сутки
6-е сутки
7-е сутки
Покой
Движение
Покой
Движение
Покой
Движение
Покой
Движение
Покой
Движение
Покой
Движение
Покой
Движение
Покой
4,75 (2,75; 7,5) 7,5 (4,75; 9) 3 (1,5; 4) 5 (4: 8) 2 (1,5; 6) 5,5 (3,4% 7) 2 (1,5; 3) 5,5 (3: 7) 2 (1; 3,5) 5 (3,5; 6) 2 (1,25; 4,75) 5,25 (3; 6,5) 1,5 (0,75; 2,75)
5 (4; 7) 1 (0,25; 2,75)
0,005 0,0006
0,132 0,011 0,099 0,037
2,5 (2; 4) 4 (2,5: 6)
2 (1% 3)
3 (2; 5) 1 (0,5Э; 3) 3,5 (2: 4,5) 1,5 (0,5; 3,5) 0,204
3 (2; 6) 0,059 1,25 (1; 3,5) 0,181 2,25 (2; 5)
1 (0,5; 2,5)
2 (1,5; 6) 2 (0; 3)
3 (1,5; 4,5) 1 (0; 2,5)
0,5 (0; 3) 1 (0; 3,5) 1 (0; 3) 2,5 (1,5; 3,5) 1 (0; 2) 2,5 (2; 4) 1 (0,5; 3) 3 (1,5; 4,5) 1 (0; 2)
0,011 0,002
0,148 0,077 0,504 0,199 0,751 0,636 0,357
0,027 2,75 (1,24; 4,25)0,461
Движение 4,5 (2,75; 6,25) 2 (1,5; 4,5)
Покой
Движение
Покой
Движение
Покой
Движение
Покой
Движение
1 (0,25; 2,75) 5 (2,5; 6) 0,5 (0; 3) 3 (1,4) 0,5 (0; 2) 2 (1; 5) 0,5 (0; 1,5) 2 (1; 3)
0,067 0,042 0,979
0,007
0,699
0,012
0,721
0,017
1 (0; 3) 2 (0,5; 4) 0,25 (0; 2,5) 0,873 1,5 (0,5; 3) 0,112 0 (0; 2) 1 (0; 2,5) 0 (0; 1) 1 (0,5; 2,5)
0,502 0,199 0,363 0,181
1 (0; 3) 3 (1; 4) 0,5 (0; 2) 3 (2; 4,5) 0,75 (0; 1,5) 2,75 (1,5; 5) 1 (0; 2) 2,25 (1; 5) 0 (0; 1) 3(1; 4,5) 0 (0; 1,5) 2 (1; 4,5) 0 (0; 0,5) 1 (0; 2)
0,923
0,909
0,14
0,759
0,374
0,574
0,281
0,51
0,375
0,213
0,857
0,235
0,908
0,656
Примечание. * - медиана и квартили распределения; р1 - сравнение групп К и ПМО, метод Манна-Уитни; р2 - сравнение групп ПМО и ПМО + СА, метод Манна-Уитни.
ных точках в течение первых 4 сут при двигательной активности. Обезболивание у больных группы ПМО было адекватным в течение всего периода наблюдения. Дополнительное обезболивание налбуфином потребовалось 19 (95%) из 20 пациентов группы ПМО, суточный расход налбуфина составил 18 (4,5; 23,24) мг. За счет применения ПМО первая потребность в анальгетике в этой группе возникла статистически значимо позже, чем в группе К (60 (30; 480) мин, п = 19 и 10 (5; 20) мин, п = 20 соответственно; р = 0,001, тест Манна-Уитни). При проведении ПМО у обследованных пациентов отмечался ряд побочных эффектов. Так, в группе ПМО побочные эффекты обезболивания отмечены у 4 (19%) из 21 больного. У 1 пациента были жалобы на боль в животе, у 1 - тошнота, у 2 больных наблюдали седа-цию 2-й степени. Следует отметить интересный факт, что в конечном итоге в группах К и ПМО удовлетворенность пациентов послеоперационным обезболиванием не различалась (9 (7; 10) см и 10 (9; 10) см по ШУП; р = 0,104, тест Манна-Уитни).
По сравнению с группой ПМО у больных группы ПМО + СА лучшего обезболивания удалось добиться только в течение первых 2 ч после операции, вероятно, за счет сохранения остаточного субарахноидального блока в раннем послеоперационном периоде. В группе ПМО + СА налбуфином по методу КПО пользовались 13 (57%) из 23 пациентов. В течение первых суток больные группы ПМО + СА израсходовали 7 (0; 15) мг налбуфина по методу КПО, что не отличалось статистически значимо от показателей в группе ПМО (18 (4,5; 23,24) мг; р = 0,062 соответственно). Время первого требования (140 (80; 300) мин, п = 13) в группе ПМО + СА статистически значимо не отлича-
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(3)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-3-214-219 Original article
217
Т а б л и ц а 4
Сравнение интенсивности боли (баллы ВАШ) в группах ПМО, ПМО + С, ПМО + И и ПМО + ИС
Точка Условие Интенсивность боли в исследуемых группах, Ме (LQ; UQ)*; уровни значимости различий между ними, р
контроля ПМО (п = ПМО + С (п ПМО + И (п ПМО + ИС (п
21) = 20) р1 = 21) р2 = 21) р3
2 ч Покой 2,5 (2; 4) 2,5 (1,5; 4) 0,969 0(0; 1,5) 0,001 0,25 (0; 1,75) 0,002
Движение 4 (2,5; 6) 4,75 (3,75; 7,25) 0,15 0 (0; 2,5) 0,0004 1,75 (0; 3) 0,002
4 ч Покой 2(1; 3) 2 (0,25; 3) 0,713 0 (0; 1) 0,002 0,25 (0; 2,5) 0,017
Движение 3 (2; 5) 4 (3; 6,75) 0,153 1 (0; 2,5) 0,0004 2,5 (0,25; 3,75) 0,032
6 ч Покой 1 (0,5; 3) 1,5 (0; 2) 0,5 0 (0; 1) 0,017 1 (0; 2) 0,129
Движение 3,5 (2; 4,5) 3 (2; 6,5) 0,967 1,5 (0; 2,5) 0,00062,25 (0,75; 3,25) 0,043
8 ч Покой 1,5 (0,5; 3,5) 1 (0; 2) 0,265 1 (0; 1,5) 0,071 1 (0; 2) 0,031
Движение 3 (2; 6) 3 (2; 5,5) 0,79 1,5 (0; 2,5) 0,003 2(1; 3) 0,032
10 ч Покой 1,25 (1; 3,5) 1 (0; 2) 0,213 1 (0; 2) 0,136 0 (0; 1,5) 0,026
Движение 2,25 (2; 5) 3 (2; 5) 0,936 1,5 (0,5; 3) 0,022 2 (0,5; 3) 0,093
12 ч Покой 1 (0,5; 2,5) 1 (0; 2) 0,739 1 (0; 1,5) 0,344 0(0; 1) 0,152
Движение 2 (1,5; 6) 3 (2; 5) 0,223 1,75 (0; 2,75) 0,071 2 (0,5; 3) 0,25
2-е Покой 2 (0; 3) 0,25 (0; 1,25) 0,015 1 (0; 1,5) 0,051 0(0; 1) 0,004
сутки Движение 3 (1,5; 4,5) 2,5 (1; 4) 0,439 1,5 (1; 3) 0,023 1,75 (0,75; 3,25) 0,08
3-и Покой 1 (0; 2,5) 0,25 (0; 1) 0,064 0,5 (0; 1) 0,262 1 (0; 1,75) 0,358
сутки Движение 2 (1,5; 4,5) 1,5 (0,75; 2,25) 0,198 1,5 (1; 2) 0,2 1,25 (1; 3,75) 0,331
4-е Покой 1 (0; 3) 0,5 (0; 1) 0,069 1 (0; 1) 0,076 0,5 (0; 2) 0,145
сутки Движение 2 (0,5; 4) 2(1; 2,75) 0,713 1 (0,5; 2) 0,151 1 (0,25; 3,5) 0,383
5-е Покой 0,25 (0; 2,5) 0 (0; 0,5) 0,22 0 (0; 1) 0,334 0(0; 1) 0,462
сутки Движение 1,5 (0,5; 3) 1,5 (0,5; 3,5) 0,777 0,5 (0; 2) 0,095 1 (0; 3,5) 0,55
6-е Покой 0 (0; 2) 0(0; 1) 0,686 0,5 (0; 1) 1 0(0; 1) 0,795
сутки Движение 1 (0; 2,5) 1 (0; 2,25) 0,534 0,5 (0; 1,5) 0,127 0,25 (0; 2) 0,19
7-е Покой 0(0; 1) 0(0; 1) 0,88 0 (0; 0,5) 0,876 0 (0; 0,75) 0,986
сутки Движение 1 (0,5; 2,5) 1 (0; 2) 0,235 1 (0; 1,5) 0,326 0,75 (0; 2) 0,339
Примечание. * - медиана и квартили распределения; р -ПМО + С, метод Манна-Уитни;р - сравнение групп ПМО и ПМО р3 - сравнение групп ПМО и ПМО + ИС, метод Манна-Уитни.
лось от аналогичного показателя в группе ПМО (60 (30; 480) мин, п = 19; р = 0,226, тест Манна-Уитни). В группе ПМО + СА побочные реакции наблюдали у 6 (26%) из 23 больных, что не отличалось статистически значимо от группы ПМО (4 (19%) из 21 больного; р = 0,72, точный критерий Фишера). На тошноту жаловались 5 пациентов, на жар и потливость - 1, седация 2-й степени отмечена у 1 больного. Степень удовлетворенности послеоперационной анальгезией у больных группы ПМО + СА была высокой и статистически значимо не различалась от аналогичного показателя в группе ПМО (10 (9; 10) см и 10 (9; 10) см по ШУП соответственно; р = 0,527).
У больных, вошедших в группу ПМО + С, интенсивность послеоперационной боли значимо не отличалась от группы ПМО, за исключением выраженности боли в покое на 2-е сутки (табл. 4).
В группе ПМО + С налбуфином по методу КПО пользовались 9 (45%) из 20 пациентов. Расход и время первого требования этого анальгетика в группах ПМО и ПМО + С статистически значимо не отличались (18 (4,5; 23,24) мг и 2,25 (0; 29) мг соответственно; р = 0,098 и 25 (5; 90) мин, п = 9 и 60 (30; 480) мин, п = 19; р = 0,152 соответственно, тест Манна-Уитни). В группе ПМО + С нежелательные реакции, связанные с послеоперационным обезболиванием, отметили у 2 (10%) из 20 пациентов, что не отличалось статистически значимо от группы ПМО (4 (19%) из 21 больного; р = 0,663, точный критерий Фишера). Жалобы на тошноту предъявлял 1 пациент, седацию 2-й степени наблюдали у 2 больных. Степень удовлетворенности послеоперационной анальгезией статистически значимо не различалась между группами ПМО и ПМО + С (10 (9; 10) см и 10 (9,25; 10) см по ШУП, р = 0,951).
У пациентов группы ПМО + И боль была значимо меньше, чем у больных группы ПМО на протяжении первых 6 ч в покое и на протяжении первых 2 сут после операции при движении (см. табл. 4). У пациентов группы ПМО + ИС улучшения качества обезболивания по сравнению с группой ПМО удалось добиться, как и в группе ПМО + И, только в течение первых 2 сут после операции. Интенсивность боли в группе ПМО + ИС статистически значимо ниже, чем в группе ПМО, через 2, 4, 8, 10 ч и на 2-е сутки в покое и в течение первых 8 ч после операции при движении. Пациенты, у которых в схему периоперационного обезболивания включена инфильтрация операционной раны раствором местного анестетика (группы ПМО + И, ПМО + ИС), не требовали дополнительного обезболивания налбуфином. Суточный расход налбуфина составил 0 (0; 0) мг для каждой из этих двух групп, что статистически значимо меньше, чем в группе ПМО (р < 0,001 для каждой из пар ПМО и ПМО + И, ПМО и ПМО + ИС). В группе ПМО + И побочные эффекты анальгезии наблюдали только у 1 (5%) из 21 пациента, однако статистически значимых различий с группой ПМО не было (р = 0,343, точный критерий Фишера). После введения кетопрофена этот пациент пожаловался на боль в животе и тошноту, у него наблюдали появление крапивницы. В группе ПМО + ИС побочные реакции наблюдали у 3 (13%) из 24 больных, что не отличалось статистически значимо от группы ПМО (4 (19%) из 21 больного; р = 0,689, точный критерий Фишера). На боль в животе жаловались 2 пациента, седация 2-й степени отмечена у 1 больного. Несмотря на различия в интенсивности послеоперационной боли и частоте возникновения побочных эффектов, степень удовлетворенности послеоперационной анальгезией была высокой и не различалась между ПМО (10 (9; 10) см по ШУП) и исследуемыми группами, в которых использовали инфильтрацию раны: ПМО + И 10 (9,5; 10) см; р = 0,546; ПМО + ИС 10 (9,5; 10) см; р = 0,536 соответственно, тест Манна-Уитни.
Обсуждение. Необходимо отметить, что операции по поводу грыж межпозвонковых дисков являются минимально-инвазив-ными, а послеоперационная боль при хорошей хирургической технике и правильной организации обезболивания варьирует от слабой до умеренной. В таких условиях сложнее подтвердить методами статистики преимущества одного метода анальгезии перед другим. Тем не менее наше исследование показало, что обезболивание по требованию не позволяет решить проблему послеоперационной боли даже после таких минимально-инва-зивных операций, как удаление грыж межпозвонковых дисков. Причины этого различные, но полагаем, что основными являются: недостаточная обученность, загруженность персонала, отсутствие анальгетиков, дефицит кадров. Простое внедрение превентивных мультимодальных протоколов обезболивания на основе нестероидных противовоспалительных препаратов, парацетамола и налбуфина позволило существенно улучшить качество послеоперационной анальгезии в течение первых 4 сут после хирургического вмешательства.
С целью дальнейшего улучшения качества анальгезии мы пытались применять спинальную анестезию в надежде, что превентивная блокада афферентного входа в течение операции и раннего послеоперационного периода позволит добиться улучшения обезболивания на время, превышающее продолжитель-
сравнение групп ПМО и + И, метод Манна-Уитни;
218
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(3)
ность действия бупивакаина для субарахноидального введения. Однако этого не произошло - снижение послеоперационной боли у пациентов, оперированных в условиях субарахноидальной блокады, отмечалось только в первые 4 ч после операции.
Учитывая специфику спинальных операций, мы рассматривали еще одну возможность патогенетического лечения послеоперационной боли - местное воздействие кортикостероидами на область вовлеченных в патологический процесс корешков. Рядом авторов отмечалось снижение интенсивности корешковой боли и боли в спине в послеоперационном периоде, а также опиоидсберегающий эффект данной методики, причем продолжительность анальгезии существенно превышала длительность раннего послеоперационного периода и наблюдалась в течение нескольких месяцев после вмешательства [6]. Наши результаты отличаются от этих данных. Как и некоторые другие авторы, мы не наблюдали улучшения качества анальгезии при локальном применении кортикостероидов ни в раннем послеоперационном периоде, ни через 6 мес после операции [7, 8].
Инфильтрация местными анестетиками операционной раны представляет собой доступный метод обезболивания в спиналь-ной нейрохирургии. Однозначного мнения об эффективности этой методики среди авторов нет. Исследователями получены как положительные [9], так и отрицательные результаты [10]. Мы показали, что применение этого простого метода дополнительно к превентивной мультимодальной анальгезии на основе парацетамола и кетопрофена позволяет добиться значительного улучшения качества обезболивания в течение первых 2 сут после удаления поясничной межпозвонковой грыжи и отказаться от использования опиоидных анальгетиков.
В заключение хотим отметить, что в настоящее время мы продолжаем поиск эффективных методов обезболивания пациентов, перенесших операции на позвоночнике. Представленные выше результаты исследования могут быть скорректированы после завершения работы (включение в исследование дополнительных пациентов), а также корректировки значенийр с учетом проблемы множественных сравнений.
ВЫВОДЫ
1. Введение анальгетиков по требованию не позволяет обеспечить адекватный уровень анальгезии у больных в течение 4 сут после удаления поясничных грыж межпозвонковых дисков, однако это возможно при применении протоколов превентивного мультимодального обезболивания.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616-009.7-092:612.6.05]-085.212
2. Использование спинальной анестезии у пациентов с грыжами диска способствует снижению боли только в первые часы после вмешательства.
3. Применение во время операции инфильтрации раны раствором бупивакаина позволяет добиться снижения интенсивности послеоперационной боли в течение первых 2 сут после удаления поясничной грыжи межпозвонкового диска и исключить использование опиоидных анальгетиков в схеме послеоперационного обезболивания.
Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии финансовой поддержки в проведении данного исследования.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А/R E F E R E N C E S
1. Mixter W., Barr J. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spine canal. N. Engl. J. Med. 1934; 211 (2): 210-5.
2. Hasenbring M., Marienfeld G., Kuhlendahl D., Soyka D. Risk factors of chronicity in lumbar disc patients. A prospective investigation of biologic, psychologic, and social predictors of therapy outcome. Spine (Phila Pa 1976). 1994; 19 (24): 2759-65.
3. Perkins F.M., Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery: A review of predictive factors. Anesthesiology. 2000; 93 (4): 1123-33.
4. Kehlet H., Dahl J.B. The value of 'multimodal' or 'balanced' analgesia in postoperative pain treatment. Anesth. Analg. 1993; 77 (5): 1048-56.
5. Wu C.L., Raja S.N. Treatment of acute postoperative pain. Lancet. 2011; 377 (9784): 2215-25.
6. Ranguis S.C., Li D., Webster A.C. Perioperative epidural steroids for lumbar spine surgery in degenerative spinal disease. A review. J. Neu-rosurg. Spine. 2010; 13 (6): 745-57.
7. Lotfinia I., Khallaghi E., Meshkini A., Shakeri M., Shima M., Safaeian A. Interaoperative use of epidural methylprednisolone or bupivacaine for postsurgical lumbar discectomy pain relief: a randomized, placebo-controlled trial. Ann. Saudi Med. 2007; 27 (4): 279-83.
8. Modi H., Chung K.J., Yoon H.S., Yoo H.S., Yoo J.H. Local application of low-dose Depo-Medrol is effective in reducing immediate postoperative back pain. Int. Orthop. 2009; 33 (3): 737-43.
9. Milligan K.R., Macafee A.L., Fogarty D.J., Wallace R.G., Ramsey P. Intraoperative bupivacaine diminishes pain after lumbar discectomy. A randomised double-blind study. J. Bone Jt Surg. Br. 1993; 75 (5): 769-71.
10. Yomkoglu D., Ate§ Y., Temiz H., Yamali H., Kecik Y. Comparison of low-dose intrathecal and epidural morphine and bupivacaine infiltration for postoperative pain control after surgery for lumbar disc disease. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2005; 17 (3): 129-33.
Поступила 23.12.2015 Принята в печать 25.02.2016
Махарин О.А., Женило В.М., Патюченко О.Ю.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ФАРМАКОГЕНЕТИКЕ БОЛИ
ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России,
3440022, Ростов-на-Дону, Россия
Качественное обезболивание во время операции и в послеоперационном периоде по-прежнему остается актуальной проблемой современной анестезиологии. Изучение генетических особенностей пациента - перспективная задача, которая, вероятно, позволит разработать персонализированный подход в решении этой проблемы. Цель обзора - обобщение данных литературы о влиянии генетических факторов на восприятие боли и ее терапию. В обзор включена информация, полученная из SCOPUS, MedLine, EMBASE. Описано влияние полиморфизма генов OPRM1, 5HTR1A, 5HTR2A, COMT, GCH1, PTGS1, PTGS2, MDR1/ABCB1 на перцепцию боли и CYP2D6, CYP2C9 на фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств, применяемых при ее лечении.
Ключевые слова: боль; полиморфизм генов; фармакогенетика; анальгезия.
Для цитирования: Махарин О.А., Женило В.М., Патюченко О.Ю. Современные представления о фармакогенетике боли. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (3): 219-223. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-3-219-223
Makharin O.A., Zhenilo V.M., Patyuchenko O.Yu. MODERN VIEWS ON THE PHARMACOGENETICS OF PAIN
Rostov State Medical University, Rostovon-on-Don, 344022, Russian Federation
Quality anesthesia during surgery and in the postoperative period remains a topical problem of modern anesthesiology. The study of genetic characteristics of a patient is a goal that may be allow us to develop a personalized approach to solve this problem. The purpose of the review is a synthesis of literature data about the influence of genetic factors on pain perception and its treatment. The review included information obtained from SCOPUS, MedLine, EMBASE. The search keywords were: pain, pharmacogenetics, polymorphism, analgesics.Describe the effect of gene polymorphisms of
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(3)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-3-219-223
219
