CC BY
40
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 617-089.5:617-089.163/.168
Тимербаев В.Х.1, Генов П.Г.1, Долгашева Н.С.1, Ефанов А.А.1, Гринь А.А.1, Реброва О.Ю.2, Афонасьев М.Г.1
ВЫБОР ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ СХЕМЫ АНАЛЬГЕЗИИ У ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОЗОМ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА
'ГБУЗ города Москвы «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы, 129010, Москва, Россия; 2ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, 117997, Москва, Россия
Материал и методы. 122 пациентам в 2010-2016 гг. по поводу стеноза позвоночного канала была выполнена декомпрессия невральных структур и фиксация позвоночника. Пациенты группы К (n = 19) получали обезболивание по требованию. В группе ПМО (n = 21) использовали превентивное мультимодальное обезболивание (ПМО) на основе кетопрофена, парацетамола и морфина; в ПМО + ПГ (n = 20) дополнительно применяли прегабалин; в ПМО + Н (n = 20) - нефопам; в ПМО + ЭА (n = 22) - продленную эпидуральную анальгезию раствором ропи-вакаина с морфином; в ПМО + И (n = 20) - инфильтрацию раны раствором ропивакаина с кеторолаком. Результаты и выводы. Введение анальгетиков «по требованию» не позволяет обеспечить адекватный уровень анальгезии в течение 5 суток после операции. Использование ПМО способствует снижению боли в течение 3 суток после хирургического вмешательства, повышению удовлетворенности пациентов обезболиванием, ускорению восстановления и сокращению сроков госпитализации. Использование прегабалина и нефопама, а также эпидуральной анальгезии не приводит к улучшению качества послеоперационного обезболивания, однако сопровождается статистической тенденцией к повышению частоты развития ряда нежелательных явлений. Применение инфильтрации раны в сочетании с ПМО позволяет добиться более низкой интенсивности боли в течение первых 6 часов после операции, меньшего потребления опиоидных анальгетиков и частоты развития нежелательных явлений, а также уменьшить сроки лечения пациентов в стационаре (по сравнению с ПМО).
Ключевые слова: стеноз позвоночного канала; фиксация позвоночника; прегабалин; нефопам; эпидуральная анальгезия; инфильтрация раны; мультимодальное обезболивание; послеоперационное обезболивание; потребление опиоидов.
Для цитирования: Тимербаев В.Х., Генов П.Г., Долгашева Н.С., Ефанов А.А., Гринь А.А., Реброва О.Ю., Афонасьев М.Г. Выбор периоперационной мультимодальной схемы анальгезии у пациентов со стенозом позвоночного канала. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(4): 275-281. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-275-281
Timerbaev V.Kh.1, Genov P.G.1, Dolgasheva N.S.1, Efanov A.A.1, Grin' A.A.1, Rebrova O.Yu.2, Afonas'ev M.G.1 THE CHOICE OF PERIOPERATIVE MULTIMODAL ANALGESIA IN PATIENTS WITH SPINAL STENOSIS
1N.V. Sklifosovsky Scientific Research Institute for Emergency Medicine of Health Department of Moscow,
Moscow, Russian Federation; 2Pirogov Russian National Research Medical University; Moscow, Russian Federation
Material and methods. 122 patients had been scheduled for elective lumbar fusion in 2010-2016 was enrolled in a prospective study. Group K (n=19) underwent postoperative analgesia on-demand. Group PMA (n=21) was given preventive multimodal analgesia (PMA) including ketoprofen, paracetamol and morphine. AtPMA+PG (n=20) andPMA+N (n=20) groupspregabalin and nefopam were used respectively; at PMA+E (n=22) epidural ropivacaine with morphine was combined; atPMA+I (n=20) continuous wound infiltration by ropivacaine with ketorolac was administered. Results and conclusions. Postoperative analgesia on-demand is not adequate during 5 postoperative days. PMA results in significant pain reduction during 3 postoperative days, enhancement ofpatient satisfaction, quicker recovery after surgery and fewer days of hospital stay. Patients receiving pregabalin or nefopam as well as epidural analgesia does not lead to better postoperative pain relief than at PMA, but shows a trend to increase the rate of adverse reactions. Wound infiltration with PMA is followed by significant pain relief during 6 postoperative hours, decrease in opioids consumption, rate of adverse reactions and duration of hospital stay (compared to PMA group).
Keywords: spinal stenosis, lumbar fusion; pregabalin; nefopam; epidural analgesia; wound infiltration; multimodal analgesia; postoperative analgesia, opioids consumption.
For citation: Timerbaev V.Kh., Genov P.G., Dolgasheva N.S., Efanov A.A., Grin' A.A., Rebrova O.Yu., Afonas'ev M.G. The choice of perioperative multimodal analgesia in patients with spinal stenosis. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology). 2017; 62(4): 275-281. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-275-281 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 22.03.17 Accepted 06.04.17
Для корреспонденции:
Генов Павел Геннадьевич, канд. мед. наук, зав. сектором изучения проблем профилактики и лечения острых и хронических болевых синдромов отделения анестезиологии ГБУЗ города Москвы «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы. E-mail: [email protected] For correspondence:
Pavel G. Genov, MD, PhD, The Head of Pain Management Subdivision of Anaesthesiology Department, N.V. Sklifosovsky Scientific Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, Russian Federation. E-mail: [email protected] Information about authors:
Timerbaev V.Kh. http://orcid.org/0000-0002-1604-9947; Genov P.G. http://orcid.org/0000-0002-5629-9860; Dolgasheva N.S. http://orcid.org/0000-0002-4347-050X; Efanov A.A. http://orcid.org/0000-0002-7348-0303; Grin' A.A. http://orcid.org/0000-0003-3515-8329; Rebrova O.Yu. http://orcid.org/0000-0002-6733-0958; Afonas'ev M.G. http://orcid.org/0000-0002-2677-8959
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(4)
275
Актуальность. Стеноз позвоночного канала (СПК) развивается, как правило, у пожилых пациентов. При выраженном СПК, сопровождающемся появлением нейрогенной хромоты и двигательных расстройств в конечностях, нарушением функции тазовых органов, возникают прямые показания для хирургического лечения - декомпрессии невральных структур и стабилизации позвоночника. Такие операции представляют собой серьезный «вызов» для нейрохирурга. С одной стороны, высокая вероятность развития синдрома неудачной операции на позвоночнике у пожилых людей, отягощенных серьезными хроническими заболеваниями и психосоциальными проблемами, удерживает опытного врача от активной хирургической тактики [1, 2]. С другой же стороны, только декомпрессия не-вральных структур может дать шансы на реальное и быстрое улучшение качества жизни у больного с выраженным сужением позвоночного канала. В тех случаях, когда принимается решение о необходимости оперативного лечения, крайне важным является организация качественного периоперационного обезболивания, так как это может способствовать скорейшему восстановлению пациента после операции, уменьшению количества послеоперационных осложнений и вероятности формирования или сохранения хронического болевого синдрома [3]. К сожалению, опросы пациентов, проведенные в последние годы, показали, что, несмотря на применение мультимо-дального подхода к послеоперационному обезболиванию, появление современных препаратов, лекарственных форм и способов их доставки, качество послеоперационного обезболивания остается неудовлетворительным [4]. Известно, что болевой синдром после обширных операций на позвоночнике у пациентов с СПК имеет сложную структуру (включает как ноцицептивный, так и нейропатический и психогенный компоненты), что вкупе с имеющейся у многих пациентов зависимостью и толерантностью к распространенным анальгетикам создает значительные сложности для организации адекватного обезболивания [5].
Все вышеизложенное явилось основанием для поиска эффективных схем периоперационной анальгезии пациентов с СПК.
Материал и методы. После получения одобрения локального этического комитета в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского проведено проспективное исследование, включившее 122 больных (мужчины/женщины = 55/67) в возрасте от 26 до 69 лет, 1-3 степеней физического статуса по классификации ASA, которым в 2010-2016 гг. в плановом порядке по поводу СПК на поясничном уровне была выполнена декомпрессия невральных структур и фиксация позвоночника кейджем и транспедикулярной системой.
Включенные в исследование пациенты получали 6 различных схем анальгезии. Отбор пациентов в каждую последующую груп-
Т а б л и ц а 1
Характеристика включенных в исследование пациентов
Исследуемые группы ASA 1/2/3 (n) Мужчины/ женщины (n) Возраст, годы, Me (LQ; UQ)* Масса тела, кг, Me (LQ; UQ)*
II 1/13/5 8/11 58 (51; 61) 82 (73; 90)
ПМО (n = 21) 2/16/3 5/16 57 (49; 63) 90 (75; 100)
ПМО + ПГ (n = 20) 3/14/3 11/9 54 (48,5; 62) 80 (72; 92)
ПМО + Н (n = 20) 4/14/2 9/11 55,5 (40,5; 63,5) 77 (70; 95)
ПМО + ЭА (n = 22) 5/13/4 12/10 53,5 (49; 65) 81 (75; 103)
ПМО + И (n = 20) 0/8/11 10/10 57 (50,5; 61,5) 86 (66; 100)
Р > 0,00Г 0,3372 0,9353 0,9033
Примечание. * - медиана и квартили распределения:
1 - сравнение групп с использованием точного критерия Фи-
шера (пороговый уровень значимости установлен с применением поправки Бонферрони); 2 - сравнение групп методом х2;
3 - сравнение групп методом ANOVA Краскела-Уоллиса.
пу начинали после завершения набора в предыдущую (не менее 20 человек). Рандомизацию невозможно было провести из-за отсутствия единовременно всех необходимых расходных материалов и медикаментов. Количество пациентов в группах было разным из-за последующего исключения ряда пациентов из исследования, например, из-за несоблюдения протокола (человеческий фактор), отказа ряда пациентов от приема анальгетиков. Сбор данных осуществляли в разное время три исследователя поочередно (Г.П.Г., Д.Н.С., Е.А.А.).
Все включенные в исследование пациенты были прооперированы под общей анестезией. В 1-й группе использовали превентивное мультимодальное обезболивание (ПМО) на основе кетопрофе-на, парацетамола и морфина (группа ПМО, n = 21). Во 2-й группе применяли ПМО и прегабалин (ПГ) (группа ПМО + ПГ, n = 20); в
3-й группе помимо ПМО в течение первых суток после операции применяли введение нефопама (Н) (группа ПМО + Н, n = 20); в
4-й группе в дополнение к ПМО использовали продленную эпи-дуральную анальгезию (ЭА) раствором ропивакаина с морфином (группа ПМО + ЭА, n = 22); в 5-й группе ПМО дополняли интра-операционной инфильтрацией (И) раны раствором ропивакаина и продленным ее орошением раствором ропивакаина с кеторолаком (ПМО + И, группа n = 20). Пациенты контрольной группы (группа К, n = 19) получали в послеоперационном периоде контрольное обезболивание по требованию.
В исследование включали всех пациентов с СПК на поясничном уровне, готовящихся к плановой операции декомпрессии не-вральных структур и заднего спондилодеза в отделении нейрохирургии в период проведения исследования при условии отсутствия критериев исключения. Критериями исключения были: 1) операции на поясничном отделе позвоночника в анамнезе, 2) затрудненное общение с больным (наличие языкового барьера, психических заболеваний), 3) известные из анамнеза аллергические реакции на определенные анальгетики, 4) противопоказания к применению обезболивающих средств и методов анальгезии (эрозивно-язвен-ные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; печеночная и почечная недостаточность; хронические обструктивные заболевания легких в стадии обострения, дыхательная недостаточность 2-3 степени; сахарный диабет тяжелого течения в стадии декомпенсации; хроническая сердечная недостаточность 3-4 функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации заболеваний сердца; перенесенный инфаркт миокарда в течение последнего месяца перед операцией, злоупотребление алкоголем), 5) отказ от участия в исследовании. Пациентов исключали из исследования также при несоблюдении протокола исследования или отказа от приема анальгетиков. Пациентов групп ПМО + ЭА и ПМО + И исключали из исследования в случае повреждения твердой мозговой оболочки (ТМО) в ходе операции, так как применение регионарных методов обезболивания в таких условиях представляло опасность в отношении развития неконтролируемого спинального блока.
Между группами исходно не было статистически значимых различий по полу, возрасту, весу, физическому статусу пациентов по классификации ASA (табл. 1).
Индукцию общей анестезии проводили пропофолом в дозе 2 мг/кг и фентанилом 2 мкг/кг. Для поддержания анестезии применяли 1 МАК газовой смеси севофлурана и закиси азота в сочетании с дробным введением фентанила. Нейромышечный блок вызывали и поддерживали посредством введения рокурония бромида в дозах 0,6 и 0,15 мг/кг соответственно. Всем включенным в исследование пациентам выполнили декомпрессию спинномозговых нервов и стабилизацию позвоночника фиксирующей системой. После окончания операции пациенты были экстубированы на операционном столе и, после восстановления ясного сознания, переведены в палату интенсивной терапии. Схема послеоперационного обезболивания в группах различалась.
В контрольной группе К обезболивание проводили по требованию, выбор анальгетиков осуществлялся по усмотрению медперсонала вначале палаты интенсивной терапии, а затем нейрохирургического отделения, из них 16 (84%) пациентам вводили метамизол натрия, 17 (89%) - различные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), 10 (53%) - парацетамол, 13 (68%) - трамадол, 8 (42%) - промедол, 3 (16%) - налбуфин и 1 (5%) больному - морфин. У 8 (42%) из 19 пациентов было отмечено превышение максимальных разовых и (или) суточных доз метами-зола натрия и НПВП.
В остальных группах применяли ПМО, которое включало внутривенное введение 100 мг кетопрофена и 1 г парацетамола на этапе ушивания раны, далее 100 мг кетопрофена per os каждые
276
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(4)
12 часов и 1 г парацетамола внутривенно каждые 6 часов в течение 3-х послеоперационных суток. При недостаточной анальгезии в день операции больные самостоятельно могли дозировать себе морфин внутривенно по методу контролируемого пациентом обезболивания (КПО) со следующими параметрами: контролируемый пациентом болюс - 1-2 мг, «закрытый» промежуток - 7-10 минут, 4-часовой лимит - 40 мг, при отсутствии постоянной инфузии. По истечении первых суток после операции подсчитывали количество потребленного морфина в миллиграммах. В последующие сутки пациенты получали 100 мг кетопрофена per os по требованию, но не более 200 мг в сутки. Пациентам группы ПМО + Н за 30 мин до окончания операции на этапе ушивания раны вводили внутривенно (в разведении на 200 мл физиологического раствора хлорида натрия) 20 мг нефопама, а затем с момента перевода пациента в палату интенсивной терапии в течение первых суток после операции проводили продленную внутривенную инфузию 80 мг этого препарата через электрический дозатор. Больные, включенные в группу ПМО + ПГ, получали 300 мг прегабалинаper os за 1,5 ч до операции и в дальнейшем - по 150 мг через каждые 12 ч в течение 7 суток. У пациентов группы ПМО + ЭА оперирующий хирург после имплантации фиксирующей системы устанавливал в верхнюю часть открытого (в результате ранее выполненной декомпрессии) эпидурального пространства эпидуральный катетер и заводил его краниально вне пределов видимости на 5 см. После ушивания апоневроза в эпидуральный катетер вводили 7 мл 0,35% раствора ро-пивакаина и затем начинали инфузию через эластомерную помпу анальгетической смеси ропивакаина 2 мг/мл и морфина 50 мкг/мл со скоростью 6 мл в час. После окончания операции и пробуждения пациента скорость инфузии данной смеси регулировалась в зависимости от субъективного ощущения боли пациентом и варьировала от 2 до 6 мл в час.
У больных группы ПМО + И оперирующий хирург после имплантации фиксирующей системы устанавливал под апоневроз, вдоль операционной раны, на стороне, противоположной дренажу, перфорированный на протяжении 6,5-12 см (в зависимости от длины раны) катетер для продленного орошения раны. После ушивания апоневроза в катетер вводили 7 мл 0,35% раствора ропивака-ина и затем начинали инфузию через эластомерную помпу аналь-гетической смеси ропивакаина 2 мг/мл и кеторолака 0,15 мг/мл со скоростью 10 мл/ч. После окончания операции и пробуждения пациента скорость инфузии данной смеси регулировалась в зависимости от субъективного ощущения боли пациентом и варьировала от 8 до 10 мл/ч. На этапе ушивания операционной раны оперирующим хирургом также производилась ее послойная инфильтрация (параспинальные мышцы, подкожно-жировая клетчатка, кожа) 3 мг/кг 0,2% раствора ропивакаина. Учитывая, что в ране нейрохирург оставлял раневой дренаж, часть анальгетика могла выходить по этому дренажу наружу.
Интенсивность болевого синдрома оценивали по 10 см визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где 0 см соответствовал отсутствию боли, а 10 см - нестерпимой боли. Оценку проводили в первые сутки после операции каждые 2 ч, далее на 2-7-е сутки после операции - один раз в день.
В период исследования регистрировали время первого требования больным обезболивания после окончания операции, которое фиксировали у больных группы К в момент первого введения анальгетика по требованию пациента или при интенсивности боли в покое более 5 см по ВАШ, в остальных группах - при первом нажатии пациентами на кнопку пульта аппарата КПО.
В исследуемых группах учитывали наличие и степень выраженности побочных эффектов, связанных с проведением послеоперационного обезболивания. Степень седации, возникавшей вследствие введения морфина, оценивали по шкале опиод-инду-цированной седации Pasero.
Через 24 и 48 ч после операции при помощи нити Вон-Фрея (необходимая масса изгиба - 21 г) у пациентов исследуемых групп (кроме группы К) проводили оценку площади зоны кожной гипер-альгезии вокруг послеоперационной раны. Дополнительно для исключения влияния на этот показатель длины операционной раны, на тех же контрольных точках рассчитывали отношение площади зоны кожной гиперальгезии к длине раны.
В послеоперационном периоде фиксировали сутки, на которые пациент мог самостоятельно повернуться в кровати, встать, ходить в пределах палаты, регистрировали количество дней после операции, в течение которых больному требовалось введение анальгетиков, а также количество суток после операции до выписки из стационара. В день выписки оценивали удовлетворенность пациентов периоперационным обезболиванием при помощи 10 см
шкалы удовлетворенности пациента (ШУП), где 0 соответствовал крайней степени неудовлетворенности, а 10 см - полному удовлетворению.
Статистический анализ полученных данных проводили при помощи программы Statistica 9.1 (StatSoft, Inc., США). Описательная статистика количественных признаков представлена медианами и квартилями, качественных признаков - абсолютными и относительными частотами. Сравнение шести независимых групп по количественным признакам выполняли методом Краскела-Уоллиса (ANOVA), двух групп - с использованием теста Манна-Уитни, по качественным признакам - критерия х2, точного критерия Фишера (ТКФ). Сравнивали показатели в группах К (традиционное обезболивание) и ПМО (стандартное превентивное обезболивание), а далее проводили попарное сравнение соответствующих параметров группы ПМО и остальных групп (ПМО + Н, ПМО + ПГ, ПМО + ЭА, ПМО + И). Пороговый уровень статистической значимости принят равным 0,05, для попарных сравнений групп - 0,01 (с поправкой Бонферрони).
Результаты. Эффективность. При анализе интенсивности боли у пациентов группы К не было отмечено адекватного1 обезболивания в течение первых 12 часов после операции в покое и в течение первых 5 послеоперационных суток при движении. В других группах, где, как и в группе К, не применялись методы регионарной анестезии, при анализе полученных результатов были выявлены статистически значимые различия в интенсивности восприятия болевого синдрома пациентами сравниваемых групп (табл. 2).
В группе ПМО наблюдалась статистически значимо меньшая по сравнению с группой К интенсивность боли у пациентов в течение первых 3 суток после операции. Обезболивание у больных группы ПМО не было адекватным только на нескольких точках контроля: в покое только через 2 ч после операции, при движении - в течение первых 6 ч, а также на 4-е сутки после операции. Особенности потребления анальгетиков в исследуемых группах представлены в табл. 3.
Первая потребность в применении анальгетика в группе ПМО возникала статистически значимо позже, чем в группе К, однако не было выявлено статистически значимых различий в количестве дней, в течение которых пациенты этих групп принимали обезболивающие препараты после операции (табл. 3). Пациенты, включенные в группу ПМО, статистически значимо раньше, чем в группе К, могли самостоятельно повернуться в кровати, встать, пройти в пределах палаты. Они также были более удовлетворены качеством послеоперационного обезболивания и раньше были выписаны из стационара после операции (табл. 4).
Интенсивность боли в группах ПМО и ПМО + Н статистически значимо не различалась на всех, кроме одной (10 ч при движении), точках контроля (см. табл. 2). Обезболивание у больных группы ПМО + Н не было адекватным в течение первых 4 ч в покое и в течение первых 3 суток при движении после операции. Время первого требования и суточный расход морфина в этой группе не отличались статистически значимо от группы ПМО (см. табл. 3). Доза кетопрофена, которую пациенты группы ПМО + Н получали, начиная с 4-х суток, по требованию (после завершения протокола ПМО) не отличалась статистически значимо от аналогичного показателя в группе ПМО. Между группами ПМО + Н и ПМО не было также выявлено статистически значимых различий в количестве дней, в течение которых пациенты принимали обезболивающие препараты после операции. Пациенты группы ПМО + Н позже, чем ПМО самостоятельно начинали ходить по палате, однако удовлетворенность обезболиванием больных этих групп статистически значимо не отличалась (см. табл. 4). В группах ПМО + Н и ПМО площади зон кожной гиперальгезии статистически значимо не различались как через 24 ч (39 (26; 80) и 59 (32; 136) см2, p = 0,193, тест Манна-Уитни), так и через 48 ч после операции (66 (22; 95) и 63 (42; 117) см2, p = 0,619, тест Манна-Уитни). Статистически значимых различий между коэффициентами отношения
1 Адекватное обезболивание считалось, если медиана распределе-
ния находилась в диапазоне 0-3 см ВАШ для измерений в покое, 0-4 см ВАШ - для измерений при движении.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(4)
277
Сравнение интенсивности боли (см. ВАШ) в группах К, ПМО, ПМО + Н и ПМО + ПГ
Точка контроля Условие Интенсивность боли в исследуемых группах, Ме (LQ; UQ)*; уровни значимости различий между ними, р
К(п = 19) ПМО (п = 21) р1 ПМО + Н (п = 20) р2 ПМО + ПГ (п = 20) р3
2 ч Покой 6 (3; 7) 4,75 (3; 6) 0,185 3,5 (3; 5) 0,298 3 (2; 5,5) 0,224
Движение 8 (6,5; 9) 6,5 (4,75; 7,25) 0,030 6,25 (4,5; 7,5) 0,860 6,25 (3; 8) 0,957
4 ч Покой 5,75 (3; 7,5) 3 (2; 5) 0,005 3,25 (2; 5,5) 0,978 3,25 (1,5; 5,5) 0,633
Движение 8 (6; 8,5) 6 (4; 7) 0,019 5,75 (4; 7,3) 0,978 6 (3,5; 7,5) 0,715
6 ч Покой 5,5 (3,5; 7) 2 (1; 4) 0,001 2 (1,3; 4,5) 0,365 2 (1,25; 5) 0,365
движение 7,5 (6; 8) 5 (2,5; 6) 0,001 5,5 (3,5; 6,5) 0,365 4,75 (3; 6,5) 0,860
8 ч Покой 4 (2; 6,5) 1,75 (1; 2,75) 0,002 2,5 (1,0; 4,0) 0,351 2 (1; 3,5) 0,646
Движение 6,5 (5; 7) 4 (2,5; 5,5) 0,009 5,25 (4,5; 6,5) 0,108 4 (2; 6) 0,850
10 ч Покой 4 (2,5; 7) 1 (0; 1,5) 0,000 2 (1; 4) 0,044 1 (0,25; 2) 0,426
Движение 6,5 (5; 7) 2 (1,5; 4) 0,001 5 (4; 6) 0,002 3 (1,5; 5,5) 0,575
12 ч Покой 4 (2; 6,5) 0 (0; 1) 0,000 1,5 (0,8; 3,0) 0,016 1 (0; 2) 0,176
Движение 6,5 (6; 8) 2 (1,5; 4) 0,000 5,5 (3,3; 6,3) 0,012 3 (2; 6) 0,250
2-е сутки Покой 3 (1,5; 7) 0,5 (0; 2) 0,004 1,5 (1; 4) 0,088 1 (0; 2) 0,755
Движение 7,5 (4,5; 9) 3,5 (2; 6) 0,003 4,5 (3,5; 6) 0,194 3,5 (3; 5) 0,766
3-и сутки Покой 2.5 (2; 4) 1,25 (0; 2) 0,004 1,5 (0,5; 2) 0,725 1 (0; 2) 0,736
Движение 6 (4; 8) 3,75 (1; 6,25) 0,018 4,5 (3,0; 6,5) 0,261 3 (1; 5,5) 0,643
4-е сутки Покой 2 (1; 4,5) 1,5 (0; 2,5) 0,070 2 (0; 3) 0,626 1,5 (0; 2,5) 0,989
Движение 5 (2,5; 7) 4,5 (2; 5,5) 0,184 4 (2,5; 6,5) 0,626 3,5 (2; 5) 0,542
5-е сутки Покой 2(1; 5) 1 (0,5; 3) 0,093 1(1; 2,5) 0,968 1,5 (0; 2) 0,524
Движение 5 (1,5; 8) 3,5 (1,5; 7) 0,184 3,5 (3; 6) 0,882 2,5(1; 5) 0,424
6-е сутки Покой 1,5 (1; 4,5) 0,5 (0; 1) 0,010 1 (0; 2,5) 0,297 1 (0; 2) 0,336
Движение 4 (2; 9) 2 (0,5; 4,5) 0,028 3 (2,5; 5) 0,190 2,5 (1; 4) 0,685
7-е сутки Покой 1 (1; 3,5) 1 (0; 2) 0,104 1 (0; 1,5) 0,797 0 (0; 1,5) 0,422
Движение 3 (2; 7) 3 (0; 4) 0,163 2 (1,5; 4) 0,655 2 (0,5; 3,5) 0,811
Примечание. Здесь и в табл. 2-4:* Уитни; р2 - сравнение групп ПМО и ПМО
- медиана и квартили распределения: р1 - сравнение групп К и ПМО, тест Манна- Н, тест Манна-Уитни; р3 - сравнение групп ПМО и ПМО + ПГ, тест Манна-Уитни.
площади зоны кожной гиперальгезии к длине операционной раны в вышеуказанных группах также не было выявлено через 24 ч (3 (2; 7) и 7 (3; 10) мм, р = 0,042, тест Манна-Уитни) и через 48 ч после операции (5 (2; 8) и 6 (4; 9) мм, р = 0,413, тест Манна-Уитни).
В группах ПМО + ПГ и ПМО все изученные показатели интенсивности боли, потребления анальгетиков и восстановления после операции статистически значимо не различались
Т а б л и ц а 3
Потребление анальгетиков в исследуемых группах (Me (LQ; UQ)*)
Исследуемые группы Время первого требования анальгетика Суточная доза морфина, мг Суммарная доза кетопрофена, мл Длительность приема анальгетиков, дни
9) II 3 (2; 10) - - 5 (4; 6)
ПМО (п = 21) 15 (10; 55) 24 (10,5; 33,5) 400 (100; 600) 6 (4; 7)
р1 0,006 - - 0,405
ПМО + Н (п = 20) 35 (15; 120) 27 (7; 46) 150 (0; 400) 4 (3; 6)
р2 0,097 0,53 0,097 0,151
ПМО + ПГ (п = 20) 70 (6; 107,5) 13,5 (6,5; 25,5) 100 (0; 500) 4 (3; 5)
р3 0,183 0,184 0,105 0,109
ПМО + ЭА (п = 22) 18 (40; 220,5) 8,25 (1,5; 16,5) 450 (350; 700) 6,5 (5; 7)
р4 0,003 0,004 0,206 0,455
ПМО + И (п = 20) 65 (50; 180) 9 (4,1; 22,5) 500 (400; 600) 7 (6,5; 7)
р5 < 0,001 0,024 0,158 0,015
Примечание. Здесь и в табл. 4, 5: * - медиана и квартили распределения не изучали в группе К; р4 - сравнение групп ПМО и ПМО + ЭА, тест Манна-Уитни; р5 - сравнение групп ПМО и ПМО + И, тест Манна-Уитни.
(см. табл. 2-4). В этих группах статистически значимо не различали как площади зон кожной гиперальгезии через 24 ч (45 (14; 75) и 59 (32; 135) см2, р = 0,11, тест Манна-Уитни) и через 48 ч после операции (59 (39; 69) и 63 (41; 116) см2, р = 0,232, тест Манна-Уитни), так и отношения площади зоны кожной гиперальгезии к длине операционной раны через 24 ч (4 (1; 7) и 7 (3; 10) мм, р = 0,07, тест Манна-Уитни) и 48 ч после операции (5 (3; 7) и 6 (4; 9) мм, р = 0,298, тест Манна-Уитни).
При оценке эффективности методов регионарного обезболивания мы выявили статистически значимые различия в группах ПМО и ПМО + ЭА, а также в группах ПМО и ПМО + И (табл. 5).
Обезболивание у больных группы ПМО + ЭА не было адекватным только через 2 ч после операции, как в покое, так и при движении. Интенсивность боли у пациентов этой группы была статистически значимо меньше, чем в группе ПМО только через 6 ч после операции при движении. Наблюдали также статистическую тенденцию (р < 0,05) к снижению интенсивности динамической боли (по сравнению с группой ПМО) через 4, 8 ч и на 2-е сутки (см. табл. 5). Время первого требования и суточный расход морфина в группе ПМО + ЭА были статистически значимо меньше, чем в группе ПМО (см. табл. 3). Доза и количество дней приема кетопро-фена, динамика восстановления и количество дней, проведенных в стационаре после операции, а также удовлетворенность качеством обезболивания в группах ПМО + ЭА и ПМО статистически значимо не отличались
278
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(4)
(см. табл. 3, 4). В группе ПМО + ЭА площади зон кожной гиперальгезии были статистически значимо меньше, чем в группе ПМО, как через 24 ч (27 (6; 48) и 59 (32; 136) см2, р = 0,009, тест Манна-Уитни), так и через 48 ч после операции (27 (15; 45) и 63 (42; 117) см2, р = 0,004, тест Манна-Уитни). Аналогичную закономерность отметили и при сравнении величин отношения площади зоны кожной гиперальгезии к длине операционной раны через 24 ч (3 (1; 4) и 7 (3; 10) мм, р = 0,004, тест Манна-Уитни) и 48 ч после операции (2 (2; 5) и 6 (4; 9) мм, р = 0,005, тест Манна-Уитни).
Обезболивание у больных группы ПМО + И было адекватным в течение всего периода наблюдения. Интенсивность боли у пациентов этой группы была статистически значимо меньше, чем в группе ПМО в течение 4 ч после операции в покое и в течение 6 ч при движении (см. табл. 5). Время первого требования морфина в группе ПМО + И было статистически значимо больше, чем в группе ПМО, а также, наблюдалась статистическая тенденция к уменьшению суточного расхода морфина. Доза кетопрофена, количество дней, в течение которых пациенты принимали этот препарат, динамика восстановления и удовлетворенность пациентов обезболиванием в группах ПМО + И и ПМО статистически значимо не отличались, но пациентов группы ПМО + И раньше выписывали из стационара после операции (см. табл. 3, 4). В группе ПМО + И площади зон кожной гиперальгезии были статистически значимо меньше, чем в группе ПМО как через 24 ч (26 (15; 36) и 59 (32; 136)) см2, р = 0,004, тест Манна-Уитни), так и через 48 ч после операции (30 (22; 42) и 63 (42; 117) см2, р = 0,0005, тест Манна-Уитни). Такие же результаты получили при сравнении величин отношения площади зоны кожной гиперальгезии к длине операционной раны через 24 ч (2 (2; 4) и 7 (3; 10) мм, р = 0,008, тест Манна-Уитни) и 48 ч после операции (3 (2; 4) и 6 (4; 9) мм, р = 0,002, тест Манна-Уитни).
Безопасность
У части включенных в исследование пациентов отмечались нежелательные явления (НЯ), связанные с проведением обезболивания. Серьезных НЯ не наблюдали, доли пациентов с хотя бы 1 НЯ в группах К, ПМО, ПМО + Н, ПМО + ПГ, ПМО + ЭА и ПМО + И составили соответственно 26, 48, 70, 55, 77 и 5%. Группы К и ПМО, ПМО и ПМО + Н, ПМО и ПМО + ПГ, ПМО и ПМО + ЭА по доле пациентов с НЯ статистически значимо не различались. Только при сравнении групп ПМО и ПМО + И различия были статистически значимыми (р = 0,004, ТКФ). У ряда пациентов наблюдали одновременно несколько НЯ. Частоты наблюдения отдельных НЯ представлены в табл. 6.
В группе ПМО нежелательные явления наблюдали в 1-е послеоперационные сутки, большинство нежелательных явлений, по-видимому, были связаны с морфином. Статистически значимых различий частот отдельных нежелательных явлений в группах ПМО и К не выявлено.
В группе ПМО + Н нежелательные явления также были отмечены в 1-е послеоперационные сутки. Частота развития седации 2-й степени, кожного зуда, тошноты, боли в животе не отличалась статистически значимо от группы ПМО, однако в группе ПМО + Н статистически значимо чаще возникала сухость во рту, также наблюдали статистическую тенденцию к увеличению частот таких нежелательных явлений как тахикардии, жара/ потливости (р = 0,001, 0,021 и 0,021 соответственно, ТКФ). Эти нежелательные явления мы не наблюдали у больных группы ПМО. На наш взгляд, в группе ПМО + Н они возникли вследствие инфу-зии нефопама [5].
В группе ПМО + ПГ частоты развития седации 2-й степени, кожного зуда, тошноты, сухости во рту, неприятных сновидений не отличалась статистически значимо от группы ПМО, однако пациен-
Время восстановления после операции и удовлетворенность обезболиванием пациентов исследуемых групп
Исследуемые группы Поворот Подъем Ходьба Выписка Удовлетво-
сутки после операции, Ме (LQ; UQ)* ренность, см. ШУП**
К(п = 19) 2 (1; 2) 5 (3; 6) 5 (4; 7) 18 (13; 28) 5,25 (3,5; 9)
ПМО (п = 21) 1 (1; 1) 2 (2; 2) 2 (2; 3) 13 (12; 15) 9 (8,5; 10)
р1 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,004 0,005
ПМО + Н (п = 20) 1 (1; 1) 3 (2; 3) 3 (2; 4) 17 (13; 29) 8,5 (6,5; 10)
р2 0,524 0,033 0,004 0,013 0,588
ПМО + ПГ (п = 20) 1 (1; 1) 2 (2; 2) 2 (2; 2,5) 13 (12; 14) 10 (8; 10)
р3 0,088 0,623 0,973 0,921 0,113
ПМО + ЭА (п = 22) 1 (1; 1) 2 (2; 3) 2 (2; 3) 13 (10; 15) 10 (9,5; 10)
р4 0,288 0,763 0,233 0,94 0,028
ПМО + И (п = 20) 1 (1; 1) 2 (2; 2) 2 (2; 2,5) 8 (8; 12) 10 (8; 10)
р5 0,088 0,097 0,812 0,001 0,196
Примечание. ** - шкала удовлетворенности пациента (ШУП).
Т а б л и ц а 5
Сравнение интенсивности боли (см. ВАШ) в группах ПМО, ПМО + ЭА
и ПМО + И
Интенсивность боли в исследуемых группах, Me (LQ; UQ)*;
Точка Условие уровни значимости различии между ними, р
контроля ПМО (n = 21) ПМО + ЭА (n = 22) Р1 ПМО + И (n = 20) Р2
2 ч Покой 4,75 (3; 6) 3,5 (0; 5) 0,141 2,25 (0,5; 3) 0,001
Движение 6,5 (4,75; 7,25) 5 (2; 7,5) 0,213 3 (0,5; 4) 0,000
4 ч Покой 3 (2; 5) 1,75 (0; 3,5) 0,047 1,25 (0; 2,5) 0,004
Движение 6 (4; 7) 2 (0; 6) 0,023 2 (1,25; 4,5) 0,000
6 ч Покой 2 (1; 4) 0 (0; 2) 0,033 1 (0; 3) 0,245
Движение 5 (2,5; 6) 2 (0; 3,5) 0,004 2 (1; 3,5) 0,005
8 ч Покой 1,75 (1; 2,75) 0,5 (0; 2) 0,104 0,75 (0; 1,75) 0,086
Движение 4 (2,5; 5,5) 1,25 (0; 4) 0,016 2(1; 4) 0,011
10 ч Покой 1 (0; 1,5) 0 (0; 1,5) 0,520 1 (0; 2) 0,715
Движение 2 (1,5; 4) 1,5 (0; 5) 0,331 2,5 (0,25; 5) 0,506
12 ч Покой 0(0; 1) 0,5 (0; 2) 0,369 1 (0; 2) 0,175
Движение 2 (1,5; 4) 1,75 (0; 6) 0,512 3(1; 4) 0,735
2-е сутки Покой 0,5 (0; 2) 0(0; 1) 0,202 1 (0; 1,5) 0,958
Движение 3,5 (2; 6) 2 (0; 4) 0,021 3 (1; 4,5) 0,167
3-и сутки Покой 1,25 (0; 2) 1 (0; 2,5) 0,588 1,5 (0; 3,25) 0,570
Движение 3,75 (1; 6,25) 3,5 (2; 5) 0,980 4 (2; 6) 0,387
4-е сутки Покой 1,5 (0; 2,5) 1 (0; 3) 0,780 1 (0,75; 2,5) 0,804
Движение 4,5 (2; 5,5) 3 (2; 5) 0,618 3 (2; 5,5) 0,764
5-е сутки Покой 1 (0,5; 3) 1,5 (1; 4) 0,589 1,5 (0; 3) 0,804
Движение 3,5 (1,5; 7) 3,5 (2; 6) 0,660 3 (2; 4,5) 0,927
6-е сутки Покой 0,5 (0; 1) 2(1; 3) 0,004 1 (0; 2,5) 0,235
Движение 2 (0,5; 4,5) 3 (2; 5) 0,092 3,5 (2,5; 5) 0,072
7-е сутки Покой 1 (0; 2) 1,5 (0,5; 2) 0,392 1 (0; 3) 0,411
Движение 3 (0; 4) 3 (2; 5,5) 0,232 3 (1,5; 4) 0,434
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(4)
279
Частота нежелательных явлений у пациентов исследуемых групп
Системные нежелательные явления К (n = 19) ПМО (n = 21) ПМО + Н (n = 20) ПМО + ПГ (n = 20) ПМО + ЭА (n = 22) ПМО + И (n = 20)
Седация 2-й степени 1 (5) 2 (10) 3 (15) 2 (10) 4 (18) 0
Кожный зуд 0 3 (14) 1 (5) 0 6 (27) 0
Тошнота 1 (5) 7 (33) 5 (25) 3 (15) 6 (27) 1 (5)
Боль в животе 2 (11) 0 1 (5) 0 0 0
Почечная колика 1 (5) 0 0 0 0 0
Тахикардия 0 0 5 (25) 0 0 0
Гипотония 0 0 0 0 2 (9) 0
Сухость во рту 0 0 8 (40) 2 (10) 0 0
Жар/потливо сть 0 0 5 (25) 0 0 0
Головокружение 0 0 0 8 (40) 0 0
Двоение в глазах 0 0 0 5 (25) 0 0
Неприятные сновидения 0 0 0 1 (5) 2 (9) 0
Нарушение мочеиспускания 0 0 0 0 4 (18) 0
Гипестезия в нижних конечностях 0 0 0 0 6 (27) 0
Примечание. В скобках - процент.
ты жаловались на головокружение, двоение в глазах (р = 0,024 и 0,021, ТКФ). Данные нежелательные явления свойственны прегабалину и описаны в литературе, посвященной применению этого препарата для лечения боли [7].
В группе ПМО + ЭА частота возникновения седации 2-й степени, кожного зуда, тошноты, гипотонии, неприятных сновидений, нарушения мочеиспускания (у 3 больных наблюдали задержку мочеиспускания и у 1 - недержание мочи) не отличалась статистически значимо от группы ПМО. Кроме описанных выше системных НЯ, 6 пациентов группы ПМО + ЭА предъявляли жалобы на ощущение онемения (р = 0,021, ТКФ), из них двое - на слабость в одной или обеих нижних конечностях. При осмотре у этих 6 больных обнаруживали гипесте-зию на соответствующих участках кожи нижних конечностей, а у 2 пациентов, жаловавшихся на слабость в ногах, - парез 3-4 балла мышц нижних конечностей.
В группе ПМО + И только у 1 пациента (5%) наблюдали тошноту (р = 0,045 по сравнению с группой ПМО, ТКФ). Частота остальных НЯ в группах ПМО и ПМО + И статистически значимо не различалась. У 12 из 20 пациентов наблюдали пропитывание раствора анальгетиков через операционную рану, что выражалось в промокании повязки, преимущественно в течение 1-х суток. Ни у одного из больных не наблюдали в последующем расхождения или нагноения раны.
Обсуждение. Согласно результатам нашего исследования, рутинно применяемая в стационаре стратегия обезболивания по требованию не была эффективна: из-за плохого контроля послеоперационной боли пациенты группы К поздно активизировались, больше времени проводили в стационаре и оставались неудовлетворенными качеством послеоперационного обезболивания. Причины этого явления были различны, но полагаем, что основными являлись: недостаточная обученность и высокая загруженность персонала, дефицит анальгетиков и подготовленных кадров. Простое внедрение превентивных мультимодальных протоколов обезболивания на основе нестероидных противовоспалительных препаратов, парацетамола и морфина в группе ПМО позволило существенно улучшить качество послеоперационной анальгезии в течение 3 послеоперационных суток, ускорить восстановление после операции и повысить удовлетворенность пациентов обезболиванием.
Желая дополнительно повысить эффективность анальгезии, мы применили 2 метода, основанных на использовании системных анальгетиков и адъювантов и 2 протокола анальгезии, включающих регионарные методики. В группе ПМО + Н в качестве дополнительного компонента, мы использовали не-
фопам - неопиоидный анальгетик с центральным механизмом действия, основанным на ингибировании обратного захвата серотонина, норадреналина и адреналина, подавлении активности NMDA-рецепторов. Эти свойства нефопама позволяют рассматривать его как средство для профилактики и лечения не только ноцицептивной, но и нейропатической, а также смешанной боли, которая свойственна пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника, в том числе и с СПК [8]. В нашем исследовании не наблюдалось улучшения качества анальгезии при применении нефопама. Развитие у ряда больных, получавших этот препарат, специфических (свойственных этому препарату) нежелательных реакций (тахикардия, ощущение жара, сухость во рту) не повлияло на удовлетворенность пациентов обезболиванием, но, вероятно, способствовало более позднему восстановлению (возобновлению самостоятельной ходьбы) после операции.
Мы не смогли также подтвердить преимущества включения антиконвульсантов в схему ПМО у пациентов с СПК. В связи с неоднозначными результатами (в ряде работ подтверждена эффективность методики [9, 10], но доказано увеличение частоты нежелательных явлений при использовании этой группы препаратов [11]), антиконвульсанты габапентин и прегабалин для лечения и профилактики острой послеоперационной боли применяются «off label».
Использование методов регионарной анальгезии традиционно имеет хороший потенциал для повышения эффективности послеоперационного обезболивания, что было подтверждено и результатами нашего исследования. В группе ПМО + ЭА наблюдали статистически значимое уменьшение явлений кожной гиперальгезии в течение первых 2 суток после операции, что являлось косвенным признаком уменьшения периферической сенсетизации - одного из важнейших звеньев в патогенезе развития острой и хронической боли. Статистически значимое по сравнению с группой ПМО уменьшение послеоперационной боли отмечали только через 6 ч после операции, вероятно, в связи с тем, что анальгетический раствор начинал поступать через катетер лишь на этапе ушивания раны и необходимо было время для развития эффекта обезболивания. На остальных точках контроля мы не наблюдали статистически значимого уменьшения интенсивности боли в группе ЭА, что, возможно, связано с «потерей» анальгетиков через дренажи в операционной ране. В группе ПМО + И вследствие инфильтрации раны перед ее ушиванием контроль боли был статистически значимо лучше, чем в группе ПМО уже непосредственно после окончания хирургического вмешательства.
280
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(4)
По сравнению с группой ПМО, при применении метода инфильтрации раны наблюдали уменьшение явлений кожной ги-перальгезии, сокращение потребления морфина и улучшение контроля боли в течение первых 6 ч после операции. У пациентов, получавших эпидуральную анальгезию, наблюдали высокую частоту НЯ, связанных как с местными анестетиками, так и с опиоидными анальгетиками. У больных, включенных в группу ПМО + И, частота НЯ была минимальной, что, вероятно, было одной из причин статистически более ранней, чем в группе ПМО выписки из стационара.
У 18 из 80 пациентов (23%), включенных в группы без применения регионарного обезболивания (К, ПМО, ПМО + Н, ПМО + ПГ), в послеоперационном периоде наблюдали развитие ликвореи. Пациентов групп ПМО + ЭА и ПМО + И исключали из исследования в случае видимого повреждения ТМО в ходе операции. У включенных в исследование больных этих групп наблюдали повышенное количество (до 400 мл в сутки) отделяемого по дренажам из операционной раны, что связывали с истечением анальгетической смеси. Однако нельзя исключить, что у ряда больных все-таки возникала ликворея в послеоперационном периоде через 1-3 дня за счет разволок-нения истонченной ТМО при активизации пациента и соприкосновении ТМО с шероховатыми краями в местах костной резекции. Разрывы ТМО могут возникать и при ее повреждении хирургическими инструментами и костными отломками. В такой ситуации наибольшие сложности могут возникнуть при применении эпидуральной анальгезии, так как эпидураль-ный катетер непосредственно прилегает к ТМО и вероятность проникновения компонентов анальгетической смеси интра-текально максимальна. Это предположение подтверждается результатами нашего исследования. Полагаем, именно с этим связана наблюдаемая нами довольно высокая частота системных нежелательных явлений, а также появление онемения в ногах и развитие двигательных нарушений у ряда пациентов группы ПМО + ЭА.
Хотим отметить, что в настоящее время мы продолжаем поиск эффективных методов обезболивания пациентов, перенесших операции на позвоночнике.
ВЫВОДЫ
1. Введение анальгетиков «по требованию» не позволяет обеспечить адекватный уровень анальгезии не менее чем у половины (оценку выполняли по медианам в группах) больных в течение 5 сут после декомпрессии невральных структур и фиксации позвоночника по поводу стеноза позвоночного канала.
2. Использование протоколов превентивного мультимо-дального обезболивания на основе кетопрофена, парацетамола и морфина у пациентов со стенозом позвоночного канала способствует снижению послеоперационной боли в течение 3 сут после хирургического вмешательства, повышению удовлетворенности пациентов обезболиванием, ускорению послеоперационного восстановления (с 5 до 2 сут) и сокращению сроков госпитализации (с 18 до 13 сут).
3. Включение в схему превентивного мультимодального обезболивания пациентов со стенозом позвоночного канала прегабалина и нефопама, а также эпидуральной анальгезии раствором ропивакаина с морфином не приводит к улучше-
нию качества послеоперационной анальгезии, однако сопровождается статистической тенденцией к повышению частоты развития ряда нежелательных явлений.
4. Применение во время операции инфильтрации раны раствором ропивакаина и продленного ее орошения в послеоперационном периоде анальгетической смесью ропивакаина и кеторолака в дополнение к ПМО позволяет добиться более низкой интенсивности послеоперационной боли в течение первых 6 ч после декомпресии невральных структур и фиксации позвоночника, меньшего потребления опиоидных анальгетиков и частоты развития нежелательных явлений, а также уменьшить сроки лечения пациентов в стационаре (по сравнению с ПМО).
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Исследование проводили в рамках подготовки диссертации на соискание ученой степени д-ра мед. наук Генова П.Г., тема утверждена проблемно-плановой комиссией № 8 Анестезиология и реаниматология НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 23.10.2012.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-9, 11 см. REFERENCES)
10. Осипова Н.А., Тепляков В.В., Собченко Л.А., Петрова В.В. Теоретическое обоснование и практическая реализация технологии предотвращения фантомного болевого синдрома при плановой ампутации конечностей. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2013: 7 (1): 25-32.
REFERENCES
1. Chan C.W., Peng P. Failed back surgery syndrome. Pain Med. 2011; 12 (4): 577-606.
2. Shapiro C.M. The failed back surgery syndrome: pitfalls surrounding evaluation and treatment. Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2014; 25 (2): 319-40.
3. Perkins F.M., Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery: A review of predictive factors. Anesthesiology. 2000; 93 (4): 1123—33.
4. Wu C.L., Raja S.N. Treatment of acute postoperative pain. Lancet. 2011; 377 (9784): 2215-25.
5. Sharma S., Balireddy R.K., Vorenkamp K.E., Durieux M.E. Beyond Opioid Patient-Controlled Analgesia. A Systematic Review of Analgesia After Major Spine Surgery. Reg. Anesth. Pain Med. 2012; 37 (1): 79-98.
6. Evans M.S., Lysakowski C., Tramer M.R. Nefopam for the prevention of postoperative pain: quantitative systematic review. Br. J. Anaesth. 2008; 101 (5): 610-7.
7. Eipe N., Penning J., Yazdi F., Mallick R., Turner L., Ahmadzai N. et al. Perioperative use of pregabalin for acute pain - a systemic rewiew and meta-analysis. Pain. 2015; 156 (7): 1284-300.
8. Kim K.H., Abdi S. Rediscovery of nefopam for the treatment of neuropathic pain. Korean J. Pain. 2014; 27 (2): 103-11.
9. Yu L., Ran B., Li M., Shi Z. Gabapentin and pregabalin in the management of postoperative pain after lumbar spinal surgery: a systematic review and meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2013; 38 (22): 1947-52.
10. Osipova N.A., Teplyakov V.V., Sobchenko L.A., Petrova V.V. Theoretical rationale and technology of practical realization to prevent phantom-limb pain following elective limb amputation. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2013: 7 (1): 25-32. (in Russian)
11. Kharasch E.D., Eisenach J.C. Wherefore gabapentinoids?: Was there rush too soon to judgment? Anesthesiology. 2016; 124 (1): 10-2.
Поступила 22.03.17 Принята к печати 06.04.17
ч
Уважаемые авторы и читатели журнала!
Адрес сайта нашего журнала: www.medlit.ru/journalsview/anestezioreanim
Вы можете подписаться через наш сайт на электронную версию журнала или купить отдельные статьи по издательской цене.
^ Г
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(4)
281
