CC BY
49
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 617-089.5-032:611.829]:617.547-089.168.1
Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Коновалов Н.А., Асютин Д.С., Дзюбанова Н.А., Поддубская А.А., Закиров Б.А., Мартынова М.А.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПРОДЛЕННАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ ПРИ СПИНАЛЬНЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
Часть I. Анализ эффективности и безопасности применения продленной эпидуральной анальгезии в сравнении с традиционными схемами послеоперационного обезболивания при спинальных нейрохирургических вмешательствах
ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, 125047, Москва
Материал и методы. Проспективное рандомизированное исследование включало 158 больных, прооперированных по поводу патологии позвоночника и спинного мозга. Сопоставлена анальгетическая эффективность традиционной схемы послеоперационного обезболивания на основе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и других ненаркотических анальгетиков, вводимых по требованию, с методикой продленной эпидуральной анальгезии. Все больные были разделены на три сопоставимые группы. В 1-й группе (n = 60) использовали традиционное обезболивание НПВС и другие ненаркотические анальгетики по требованию. 2-ю группу (n = 40) составили больные, которым проводилась продленная эпидуральная анальгезия (ПЭА) 0,2%раствором ропива-каина со скоростью 2-6 мл/ч в течение 3 сут после операции. Эпидуральный катетер в этой группе устанавливали до операции на 1-2 сегмента выше верхнего края предполагаемого разреза. В 3-й группе использовали продленную эпидуральную анальгезию (ПЭА) 0,2% раствором ропивакаина с применением одноразовых эласто-мерных помп DosiFuser (Испания), TUORen (КНР) и амбулаторных программируемых помп Rithmic Evolution Micrel (Греция) со скоростью 2-6 мл/ч в течение 3 сут после операции. Эпидуральный катетер устанавливали хирурги на этапе ушивания раны через контрапертуру. Резервный анальгетик во всех группах больных: лор-ноксикам 8 мг (Xefocam, Nikomed, Австрия). Всем пациентам до и после операции было проведено специальное скрининг-анкетирование для оценки интенсивности болевого синдрома, качества жизни и психоэмоционального статуса. Также оценивали показатели системной гемодинамики (АД и ЧСС).
Результаты. Результаты исследования показали, что продленная эпидуральная анальгезия является безопасной и высокоэффективной методикой, способной обеспечить полноценное обезболивание пациентов при минимальной фармакологической нагрузке. Кроме того, методика продленной эпидуральной анальгезии с применением одноразовых эластомерных помп проста в реализации, хорошо переносится, создает возможность максимально ранней вертикализации пациентов и их способности к самообслуживанию.
Ключевые слова: продленная эпидуральная анальгезия; хирургия позвоночника; послеоперационное обезболивание.
Для цитирования: ^ленкова А.В., Лубнин А.Ю., Коновалов Н.А., Асютин Д.С., Дзюбанова Н.А., Поддубская А.А., Закиров Б.А., Мартынова М.А. Послеоперационная продленная эпидуральная анальгезия при спинальных нейрохирургических вмешательствах. Часть I. Анализ эффективности и безопасности применения продленной эпидуральной анальгезии в сравнении с традиционными схемами послеоперационного обезболивания при спинальных нейрохирургических вмешательствах. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(3): 172-177. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-172-177
Solenkova A.V., Lubnin A.Yu., Konovalov N.A., Asyutin D.S., Dzyubanova N.A., Poddubskaya A.A., Zakirov B.A., Martynova M.A.
POSTOPERATIVE CONTINUOUS EPIDURAL ANALGESIA FOR SPINAL SURGERY
Part I. Effectiveness and safety of postoperative continuous epidural analgesia in comparison with the traditional methods of postoperative analgesia for spinal surgery
National Scientific and Practical Center of Neurosurgery N.N. Burdenko of the Russian Federation Ministry of Health, Moscow, 125047, Russian Federation
Material and methods. A prospective randomized study included 158 patients who were operated due to spinal pathology. Analgesic efficacy of traditional postoperative analgesia based on NSAIDs and other non-narcotic analgesics on demand was compared with continuous postoperative epidural analgesia. All patients before and after surgery were assessed with a screening questionnaire ofpain intensity, quality of life and psycho-emotional status (VAS, HADS, DN4, LANSS and Pain Detect). Systemic hemodynamic parameters were also assessed. All patients were divided into three comparable groups. In 1 group (n - 60) traditional NSAID and other non-narcotic analgesics on demand were used. 2 group (n - 40) included patients who received continuous epidural analgesia of 0,2% ropivacaine at a rate of 2-6 ml/h during 3 days after surgery. In this group the epidural catheter was placed before surgery at 1-2 segments above the top edge of the incision line. In 3 group we used the continuous epidural analgesia (PEA) by 0,2% ropivacaine and disposable elastomeric pump DosiFuser (Spain), Tuoren (China), programmable ambulatory pumps Rithmic Evolution Micrel (Greece) at a rate of 2-6 ml/hour during 3 days after surgery. In this group, the epidural catheter was installed by surgeon during suturing into the top corner of the wound via separate puncture. Reserve analgesic in all groups was Lornoxicam 8 mg (Xefocam, Nikomed, Austria).
Results. Results of the study showed that postoperative continuous epidural analgesia after spinal surgery is safe and highly effective technique. It provides a complete pain relief with minimal pharmacological load. The postoperative
172
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
continuous epidural analgesia using disposable elastomeric pumps is easy to use and well tolerated. It creates an opportunity for verticalization of patients as early as possible and improve their ability for self-service. Keywords: prolonged epidural analgesia; postoperative analgesia; spinal surgery; pain relief.
For citation: Solenkova A.V., Lubnin A.Yu., Konovalov N.A., Asyutin D.S., Dzyubanova N.A., Poddubskaya A.A., Zakirov B.A., Martynova M.A. Postoperative continuous epidural analgesia for spinal surgery. Part I. Effectiveness and safety of postoperative continuous epidural analgesia in comparison with the traditional Methods of postoperative analgesia for spinal surgery. Anesteziologiya i reanimatologiya (Anaesthesiol-ogy and Reanimatology, Russian journal). 2017; 62(3): 172-177. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-172-177 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 26 March 2017 Accepted 13 April 2017
Введение. Актуальность данного вопроса обусловлена интенсивным развитием технологий хирургического лечения патологии позвоночника и спинного мозга и значительным расширением показаний к оперативному лечению. В спектре спинальных нейрохирургических вмешательств значительно выросло количество длительных многоуровневых стабилизирующих операций со значительной операционной кровопотерей, отличающихся высокой травматичностью. Отдельно следует выделить онкологических больных. Основной целью оперативного лечения больных с первичными или вторичными опухолевыми процессами позвоночника и спинного мозга являются удаление пораженного участка (при необходимости стабилизация позвоночника) с целью уменьшения боли и предотвращения дальнейшего неврологического ухудшения. Часто это люди пожилого и старческого возраста с различной сопутствующей патологией и в ряде случаев тяжелые инвалиды. При данной патологии изначально страдают различные отделы нервной системы, участвующие в контроле боли, больные имеют выраженный болевой синдром на протяжении многих месяцев и лет, что приводит к целым комплексам соматических реакций и отклонений в психическом статусе пациентов. Все это обусловливает сложность выбора метода послеоперационного (п/о) обезболивания. Послеоперационная боль - результат операции, но ее лечение в данном случае является не просто гуманным требованием, а ключевым аспектом послеоперационной терапии. Эпидуральная анальгезия на поясничном и грудном отделах является высокоэффективным методом обезболивания после операций в торакальной и абдоминальной хирургии, ортопедии, онкогинекологии [1-5]. Высокое качество подобного обезболивания, простота достижения эффективной п/о анальгезии с минимальным риском осложнений; возможность на этом фоне максимально ранней активизации больных; быстрое восстановление (в сравнении с системным обезболиванием наркотическими анальгетиками) функции желудочно-кишечного тракта и мочеиспускания; меньший риск тромбоэмболических осложнений делает его предпочтительным по отношению к другим видам обезболивания [6-10]. Наличие предубеждения относительно высокого риска неврологических осложнений при использовании эпиду-ральной анальгезии у больных с патологией позвоночника и спинного мозга, с одной стороны, и отсутствие качественного пролонгированного обезболивания в п/о периоде у данной категории больных - с другой привели к необходимости изучения возможных точек приложения эпидуральной анальгезии при операциях на позвоночнике и спинном мозге.
Для корреспонденции:
Лубнин Андрей Юрьевич, д-р мед. наук, проф., зав. отд. анестезиологии и реанимации ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава РФ, 125047, Москва. E-mail: lubnin@nsi.ru For correspondence:
Andrey Yu. Lubnin, Dr. of Medical Sciences, Professor, Head of the of Anesthesiology and Intensive Care Department, FSAI National Scientific and Practical Center for Neurosurgery named ac. N.N. Burdenko of the Russian Federation Ministry of Health, 125047, Moscow. E-mail: lubnin@nsi.ru Information about authors:
Solenkova A.V.: http://orcid.org/0000-0001-7081-2950 Lubnin A.Yu.: http://orcid.org/0000-0003-2595-5877
В настоящее время в качестве основы п/о обезболивания в спинальной хирургии используется системное введение опио-идных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [10-15]. Наибольшие успехи п/о обезболивания при помощи НПВП связаны с внедрением в клиническую практику кеторолака трометамина, а также препаратов НПВС нового поколения - лорноксикама, мелоксикама.
Как показывает анализ литературы, регионарная анестезия (РА) в спинальной нейрохирургии может быть использована в виде двух основных вариантов: а) эпидуральная, реже спинальная анестезия как вариант интраоперационного обезболивания с последующим использованием эпидурального катетера для продленной п/о анальгезии [20-23]; б) установка оперирующим хирургом эпидурального катетера под визуальным контролем на этапе ушивания раны для п/о обезболивания [24-29].
Таким образом, целью исследования является комплексная оценка эффективности и безопасности п/о продленной эпиду-ральной анальгезии в сравнении с традиционной схемой п/о обезболивания, применяемой в нашей клинике, при обширных спинальных нейрохирургических вмешательствах.
Материал и методы. В проспективное рандомизированное исследование включены 158 больных (ASA I-IV) в возрасте от 14 до 88 лет, оперированных по поводу патологии позвоночника и спинного мозга. Предоперационная неврологическая симптоматика включала различной интенсивности болевой синдром как в спине, так и в конечностях, слабость и нарушения чувствительности в руках и ногах, нарушения функций тазовых органов. У 27,1% больных физический статус оценивался как I—II класс по ASA, у 72,9% больных он соответствовал III-IV классу. Критериями исключения из исследования служили длительный прием наркотических препаратов и наличие выраженных психических нарушений. Характеристика больных по основной нейрохирургической патологии приведена в табл. 1. Всем пациентам до операции проведено скрининг-анкетирование с целью субъективной оценки интенсивности болевого синдрома, качества жизни и психоэмоционального статуса. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) использовалась для исследования выраженности симптомов по подшкалам тревоги и депрессии. При интерпретации учитывали, что 0-7 баллов соответствовали норме (отсутствие симптомов тревоги и депрессии); 8-10 баллов - субклинически выраженной тревоге/депрессии; 11 баллов и выше - клинически выраженной тревоге/депрессии. В качестве скрининга для выявления нейропа-тического компонента болевого синдрома использовались анкеты DN4, LANSS и Pain Detect. Опросник DN4 состоит из 2 блоков (первый - 7 вопросов заполняется на основании опроса, второй -3 вопроса на основании клинического осмотра). Таким образом, первый блок позволяет оценить позитивные сенсорные синдромы, а второй - аллодинию и негативные сенсорные симптомы. Сумма баллов > 4 означает предположительное наличие у больного нейропатического компонента болевого синдрома. Pain Detect объединяет в себе схему распределения болевых расстройств в виде картинки со шкалой ВАШ и опросником, направленным на выявление спонтанных и вызванных симптомов нейропатической боли. При помощи рисунка оценивается характер нейропатической боли. Сумма баллов более 19 означает наличие нейропатического компонента в структуре болевого синдрома, от 13 до 18 баллов -неопределенные показания, однако болевой синдром может иметь место. Эти методы использовали в качестве вспомогательного средства диагностики болевых синдромов. Анализ характеристик боли, указываемых самим пациентом, помогает заподозрить ней-ропатический тип боли и выявить отклонения в психоэмоциональном статусе пациента.
173
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
Т а б л и ц а 1
Распределение больных по возрасту, основной патологии и выбранному методу послеоперационного обезболивания
Нейрохирургическая патология
Традиционное п/о обезболивание по требованию
Продленная эпидуральная анальгезия
через перфузор
с помощью эластомерных помп
Спондилолистез
Стеноз позвоночного канала
Опухоли спинного мозга
Опухолевые и метастатические поражения структур позвоночника
Возраст, годы
8
52
3
4
59,7±8,7
9
25 2
6
57,7±10,4
5
32 2
6
59,4±11,6
Всего.
67
42
48
В зависимости от вида п/о анальгезии больные были разделены на 3 группы, сопоставимые по антропометрическим характеристикам, основной нейрохирургической патологии и интенсивности дооперационного болевого синдрома. В 1-й группе (60 пациентов) использовали традиционное обезболивание НПВС и другие ненаркотические анальгетики по требованию. При жалобах на боль 54 пациента получали лорноксикам в разовой дозе 8 мг (ксефокам, Nikomed, Австрия), доза 16-40 мг в сутки, а 30 больных - трамадол (трамал, Grunental, Германия), доза до 300 мг в сутки. 2-ю группу составили 40 больных, которым проводилась продленная эпидуральная анальгезия комбинацией продленной эпидуральной анальгезии (ПЭА) 0,2% раствором ропивакаина со скоростью 2-6 мл/ч в течение 3 сут до активизации пациента. Резервный анальгетик в этой группе (18 больных): лорноксикам 8 мг (Xefocam, Nikomed, Австрия), доза 8-16 мг в сутки. В 3-й группе мы использовали ПЭА 0,2% раствором ропивакаина с применением одноразовых эластомерных помп DosiFuser (Испания), TUORen (КНР) и амбулаторных программируемых помп Rithmic Evolution Micrel (Греция) в течение 3 сут после операции. Резервный анальгетик в этой группе (18 больных): лорноксикам 8 мг (Xefocam, Nikomed, Австрия), доза 8-16 мг в сутки. Эпидуральный катетер в этой группе устанавливали хирурги на этапе ушивания раны через контрапертуру.
Показатели гемодинамики на этапах исследования (М±т)
Этап Группа САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. АД^, мм рт. ст. ЧСС в 1 мин
До операции 1 -я (n = 60) 138,5±6,2 81,2±5,2 101,1±5,7 87,7±3,5
2 -я (n = 40) 141,8±7,5 74,2±4,1 99,2±2,5 84,3±2,8
3 -я (n = 40) 140,1±5,5 76,6±5,1 97,2±2,5 86,3±2,1**
Через 2 ч 1 -я (n = 60) 118,0±4,1*, ** 62,9±3,2** 86,6±2,4** 77 7±3 4*, **
после 2 -я (n = 40) 109,7±3,5*, ** 58,9±2,8** 76,0±2,7* 65,7±2,3*, **
операции 3 -я (n = 40) 113,2±4,5*, ** 57,9±3,8** 75,4±2,3** 66,7±2,8*, **
12 ч после 1 -я (n = 40) 108,1±5,7** 55,3±2,3** 75,2±3,0** 75,6±6,3**
операции 2 -я (n = 40) 106,0±6,9*, ** 57,0±6,7** 72,6±6,7** 70,0±4,0*, **
3 -я (n = 40) 107,1±5,7** 55,1±3,3** 73,2±3,0** 72,6±6,3**
24 ч после 1 -я (n = 60) 119,3±3,5** 57,4±1,8** 78,6±3,1** 78,1±2,7**
операции 2 -я (n = 40) 115,2±4,9** 55,4±4,4** 75,0±3,9** 74,7±1,9**
3 -я (n = 40) 116,3±3,2** 57,1±3,8 76,6±3,1** 73,1±2,6**
48 ч после 1 -я (n = 60) 128,0±3,5 72,1±2,6 90,6±3,8*, ** 75,1±4,5*, **
операции 2 -я (n = 40) 125,2±4,1** 62,7±3,7*, ** 83,9±3,7 69,6±2,4*, **
3 -я (n = 40) 124,0±4,5 62,9±3,2 86,6±2,4 67,7±3,4*, **
72 ч после 1 -я (n = 60) 138,9±6,2 83,2±6,2 101,6±5,7 84,7±3,5
операции 2 -я (n = 40) 129,8±5,5** 74,2±2,2* 96,2±2,5 81,3±2,8
3 -я (n = 40) 126,2±5,1*, ** 71,2±4,1*, ** 96,2±2,5 79,3±4,8
Примечание. 1-я группа - традиционное п/о обезболивание «по требованию» (НПВС и трамадол); 2-я группа - продленная эпидуральная анальгезия (0,2% ропи-вакаин со средней скоростью 3,6 мл/ч) в течение 3 сут после операции ; * -p < 0,05 между группами.
Техника постановки эпидурального катетера. Во 2-й группе больных при полноценном мониторинге в асептических условиях в положении больного на боку выполняли пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на 1-2 межпозвонковых промежутка выше верхнего края предполагаемого разреза, с использованием стандартной техники и одноразовых наборов Perifix фирмы B/Braun. Катетер проводили краниально на 1-2 см и оставляли на 3 сут для п/о обезболивания. Основную дозу анестетика: 10-15 мл 0,5% маркаина или 10 мл 0,75-1% ропивакаина вводили в положении больного на спине с приподнятым головным концом, что облегчало стекание анестетика непосредственно к области операции. После введения основной дозы местного анестетика в положении больного на спине сенсорный и моторный блок развивались через 20-30 мин. Развитие сенсорной блокады оценивали по тесту pin-prick (утрата болевой чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой соответствующих дерматомов), моторную блокаду -
- по шкале Bromage [5]. В послеоперационном периоде
осуществляли эпидуральное введение 0,2% ропива-каина со скоростью 2-6 мл/ч через перфузор в течение 3 сут до активизации пациента. В 3-й группе больных эпидуральный катетер устанавливали хирурги на этапе ушивания раны через контрапертуру в верхний угол раны. Обязательно проводили визуальный контроль положения кончика эпидурального катетера и пробное введение анестетика. Одноразовые эластомерные помпы DosiFuser (Испания) и TUORen (КНР) заполняли 0,2% р-ром ропивакаина в объеме 100 мл и контролировали ее объем и заполнение в течение 3 сут после операции.
Сравнение показателей гемодинамики (АД и ЧСС), эффективность п/o обезболивания, а также измерение в крови основных маркеров воспаления (С-реактивного белка, интерлейкина-6 и интерлейкина-2) было проведено на следующих этапах исследования: до операции, через 2 ч после операции, в 1-е сутки после операции, на 2-е, 3-и и 7-е сутки после операции. Эффективность обезболивания оценивали по ВАШ интенсивности боли (Pain Intensity Visual Analog Scale). Шкала представляет собой горизонтальную линейку длиной 10 см, где 0 - отметка ассоциирована с понятием «нет боли», 10 - «боль настолько интенсивная, какую только можно себе представить». Больным предлагали оценить уровень интенсивности боли: до операции, через 2; 24; 36; 48; 72 (при активизации) ч после операции. Клинически эффективной анальгезией считали ту, которая оценивалась больными в интервале от 0 до 4 баллов по ВАШ. Проведен анализ п/о побочных эффектов и осложнений, связанных непосредственно с методиками обезболивания.
Все полученные числовые значения были подвергнуты статистическому анализу с помощью пакета программ Statistica 10.0. Достоверность различий результатов между группами устанавливали с помощью /-критерия Стью-дента для независимых выборок и критерия Спирмена для выявления корреляции между двумя выборками.
Результаты. При обработке данных для стандартизации показателей из исследования были исключены 6 больных с высокими показателями по HADS (более 20 баллов), которые нуждались в специализированном психиатрическом лечении. Следует отметить, что эффективность обезболивания может быть связана с индивидуальным восприятием боли. Для того чтобы пациент попросил обезболивания, необходимо, чтобы интенсивность боли достигла некоторого индивидуального критического значения. И как мы заметили, пациент способен терпеть боль несколько выше того уровня, что достигается при систематическом обезболивании. Таким образом, при обезболивании «по требованию» пациент вынужден некоторое время терпеть боль надпороговой интенсивности. Парентеральный путь введения, особенно внутримышечный или под-
Т а б л и ц а 2
174
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
кожный, сам по себе является травмирующим фактором. В нашем исследовании мы подобрали препараты с тем условием, чтобы они имели фармакологические формы для реализации разных путей введения. При этом максимально использовался внутривенный путь введения посредством центрального или периферического венозного катетера, которым обеспечивались все пациенты, далее преимущественно переходили на оральный прием анальгетиков. Внутримышечный путь введения оставляли для препаратов резерва.
Функция внешнего дыхания. В ходе исследования у больных во всех группах не выявлено нарушений дыхания. Даже на фоне умеренной седации, которая в ряде случаев наблюдалась на этапе пробуждения (2 ч после операции), отмечалось лишь незначительное снижение частоты и глубины дыхания при уровне сатурации выше 95% без ингаляции кислорода. У больных старше 70 лет и ослабленных проводили монито-рирование показателей сатурации (SpO2) и при необходимости показатели кислотно-основного состояния крови.
Гемодинамические показатели. Проведенные ранее многочисленные исследования по влиянию регионарных методов анестезии на показатели гемодинамики выявили однотипный характер изменений. В результате симпатической блокады, вызванной регионарной анестезией, происходит вазодилата-ция со снижением ОПСС, АД и ЧСС [1-5]. Снижением пред-нагрузки при штатном развитии анестезии и относительным преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы определяются данные изменения. Брадикардия при эпиду-ральной анестезии отличается относительно медленным развитием и умеренностью. Сравнительный анализ полученных нами данных показал статистически значимые изменения (p > 0,05) систолического, диастолического и среднего АД и ЧСС между группами больных, а также на этапах исследования (табл. 2, рис. 1). Через 2 ч после операции и в 1-е сутки после операции значения систолического, диастолического и среднего АД во всех группах были близкими между собой по величине, оставаясь на уровне ниже исходного. Большинство выполненных оперативных вмешательств характеризуются высокой травматичностью, продолжительностью и кровопо-терей 25-50% должного ОЦК, что, по-видимому, и обусловливает данные изменения гемодинамики. Снижение ЧСС через 2 ч после операции и в 1-е сутки после операции во 2-й и 3-й группах (с ПЭА) не превышало 15% от исходных показателей и находилось в пределах физиологической нормы. Этапы 24 и 48 ч п/о периода характеризовались сближением параметров гемодинамики во всех группах, а их значения находились также в пределах физиологической нормы. Статистически значимые изменения значений систолического, диастоличе-ского и среднего АД и ЧСС во всех группах по сравнению с исходными показателями связаны в первую очередь со снятием психоэмоционального напряжения в связи с ожиданием операции и устранением выраженного дооперационного болевого синдрома. Этап значительной активизации пациентов (72 ч после операции) выявил стабильные показатели значений систолического, диастолического и среднего АД и ЧСС во всех группах, при этом незначительное повышение систолического, диастолического и среднего АД и ЧСС в группе больных с п/о анальгезией «по требованию», на наш взгляд, свидетельствует о недостаточной эффективности этого варианта п/о обезболивания (см. рис. 1).
Скрининг-анкетирование HADS,DN4, LANSS и Pain Detect. В исходных характеристиках больных выявлены следующие особенности. У 68,5% больных до операции был четко выявлен нейропатический компонент боли, в остальных случаях смешанный характер боли характеризовался как но-цицептивным (активация периферических рецепторов), так и нейропатическим компонентом (обусловленным компрессией и воспалением корешков). Получена положительная корреляция между значениями нейропатического компонента боли по опросникам DN4, LANSS и Pain Detect и уровнем тревоги по HADS (r = 0,58) и депрессии (r = 0,37). При наличии значимого нейропатического компонента и выраженного болевого синдрома достаточно высокие показатели тревоги вполне оправданны, особенно в условиях больницы, боли, ожиданий
операции 2 ч п/о
^ Традиционное обезболивание И ДЭА(перфузор) Ш ДЭА(помпа)
Рис. 1. Динамика показателей на этапах исследования. а - среднего АД; б - показателей ЧСС.
и страхов перед операцией. Высокие показатели по HADS могут быть вторично обусловлены и связаны с длительно существующим болевым синдромом, ухудшающим качество жизни и психоэмоциональный статус больных. Значительно реже встречаются первично обусловленные высокие показатели по HADS, а пациенты, их имеющие, нуждаются в консультации психиатра. Очень высокими баллами по депрессии обладали 6 человек, после операции всем им потребовалось специализированное психиатрическое лечение. При выявлении по HADS показателей выше 8 баллов, что соответствует уровню суб-клинически выраженной тревоги/депрессии, и > 11 баллов -уровень клинически выраженной тревоги/депрессии, под контролем невролога мы включали в обязательном порядке в схему п/о обезболивания антидепрессанты и производные бензодиазепинов как стандартный компонент лечения ней-ропатического болевого синдрома. Габапентин и прегабалин также достаточно широко и с успехом используются для лечения хронических болевых синдромов, прежде всего нейропа-тической природы. Попытки использования габапентина для профилактики п/о болевого синдрома в виде пероральной пре-медикации за 2 ч до операции в дозе 600 мг оказались неэффективными в сравнительном исследовании по данным оценки ВАШ и потребности в наркотических анальгетиках [30]. В двух других исследованиях, Ture и соавт. [31], где габапентин в суммарной в суточной дозе 1200 мг был применен в течение 7 дней до операции, и Kumar и соавт. [32], где прегабалин в дозе 100 мг был использован per os за час до индукции анестезии, показали определенный эффект по сравнению с плацебо, но существенно уступали трамадолу и наркотическим анальгетикам. В связи с этим всем больным с выявленным нейропатиче-ским компонентом боли под контролем невролога назначали в п/о периоде габапентин в дозе 600 мг в сутки в течение 5-7 дней. При контрольном анкетировании, которое проводили через 7-10 дней после операции, качеством проведенного лечения были довольны 87% больных. Интенсивность болевого синдрома снизилась у 91% пациентов (DN4 от 0 до 2 баллов, LANSS < 5 баллов, Pain Detect < 4 баллов). На фоне проведен-
175
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
Т а б л и ц а 3 Субъективная оценка эффективности обезболивания в послеоперационном периоде (М±m)
Оценка по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ), в баллах
Этап опроса анальгезия эпидуральная продленная анальгезия
по требованию НПВС (n = 60) перфузор + НПВС (n = 40) помпа + НПВС (n = 40)
До операции 6,8±1,65 7,1±0,99 6,7±1,23
2 ч п/о 5,3±1,34 1,6±1,8* 3,0±1,34
12 ч п/о 5,0±1,68 2,4±1,6* 2,7±0,9
24 ч п/о 5,3±1,15 3,1±1,53 2,6±0,98*
48 ч п/о 5,3±1,29 2,35±1,8* 2,67±0,91
72 ч п/о (активизация больных) 4,6±1,81 3,1±1,4 2,7±1,15
Примечание. * - приp > 0,05 между группами.
ного консервативного и оперативного лечения у 86% больных, имевших исходно высокие показатели по HADS, отмечалось снижение значений в диапазоне < 7 баллов, что соответствует отсутствию симптомов тревоги и депрессии.
Оценка эффективности п/о обезболивания. Для оценки эффективности п/о обезболивания была использована ВАШ интенсивности боли. Больным предлагали оценить свои субъективные ощущения о наличии боли до операции, во время наблюдения в палате пробуждения (2 ч п/о периода), через 12, 24, 48 и 72 ч после операции. При этом учитывали боль в покое, боль при поворотах в пределах кровати (12, 24, 48 ч после операции) и боль при вертикализации/ активизации пациента (48-72 ч после операции). При оценке результатов послеоперационного обезболивания по ВАШ принимали во внимание, что на субъективную оценку эффективности обезболивания влияет психоэмоциональный статус больного. При сравнении полученных результатов клинически эффективной анальгезией считали ту, которая оценивалась пациентами в пределах от 0 до 4 баллов. Результаты опроса представлены в табл. 3. Наиболее раннее упоминание об эпидуральной анальгезии приведено B. Shaw и соавт. [7] при выполнении стабилизирующих операций на позвоночнике у 71 ребенка. Они показали отличное качество п/о эпидуральной анальгезии с минимальными побочными эффектами. Длительная эпидуральная анальгезия осуществлялась комбинацией 0,0625-0,125% раствора бупивакаина в сочетании с гидроморфоном 10-50 мкг/мл или фентанилом 1 мкг/мл со средней скоростью инфузии 2-10 мл/ч. Только у 7 (9%) больных анальгезия была признана недостаточной [7]. После появления нового местного анестетика ропивакаина стали публиковаться сообщения о преимуществах длительной эпидуральной анестезии без адъювантов. Blumenthal и Borgeat в проспективном исследовании 30 больных сравнили эффективность внутривенной АКП морфином с длительной эпидуральной анальгезией 0,3% ропивакаином через 2-пор-товый катетер после операций по коррекции сколиоза [33]. Фармакокинетика ропивакаина такова, что в концентрации 0,2-0,3% он обеспечивает отличную дифференцированную блокаду (сенсорную в большей степени), что способствует ранней активизации пациентов. В связи с безпиковым нарастанием концентрации 0,2% раствора ропивакаина отсутствует риск депрессии дыхания, что существенно повышает безопасность данного метода [29]. Решение использовать только ропивакаин без адъювантов в эпидуральной группе больных было основано на желании избежать побочных эффектов эпидуральных опиоидов, таких как седация, тошнота и рвота, зуд, угнетение дыхания, задержка мочи и длительный п/о парез кишечника.
При сравнении результатов между отдельными группами были получены достоверные различия балльных значений
нпвс
>6,0
ПЭА ПЭА
перфузор помпа
14,0-6,0 12,0-4,0 И 0-2,0
Рис. 2. Соотношение больных, получивших адекватное обезболивание (0-4 балла по ВАШ), испытавшие умеренную боль (4-6 баллов по ВАШ) и сильную боль (> 6 баллов по ВАШ) в сравниваемых группах.
ВАШ через 2, 12, 24 и 48 ч после операции (см. табл. 3). Профиль показателей уровня боли в процентном соотношении был следующим: в группе, получавшей традиционное обезболивание по требованию (НПВС/трамадол), только 9,5% (!) оценивали обезболивание как адекватное и 90% испытывали боли, в том числе 38% сильные (> 6,0 баллов по ВАШ) (рис. 2). В группе, получавшей ПЭА 0,2% раствором ропива-каина с помощью перфузора в течение 3 сут, адекватный уровень анальгезии был достигнут у 87% больных, и 13% испытывали умеренные боли в диапазоне от 4-6 баллов по ВАШ (см. рис. 2). В группе, получавшей ПЭА 0,2% раствором ро-пивакаина с применением одноразовых эластомерных помп DosiFuser, TUORen и амбулаторных программируемых помп Rithmic Evolution Micrel в течение 3 сут, адекватный уровень анальгезии был достигнут у 92% больных, и 8% испытывали умеренные боли в диапазоне 4-5 баллов по ВАШ. Таким образом, обе методики ПЭА с постоянным эпидуральным введением 0,2% раствора ропивакаина обеспечивают стабильный надежный уровень анальгезии в течение необходимого времени. Варианты болюсного введения местного анестетика по эпидуральному катетеру в настоящее время оказываются вытесненными инфузионным введением анестетика с помощью инфузоматов, а в последние годы и с помощью использования простых эластомерных помп с дозируемым и регулируемым поступлением раствора местного анестетика [25, 35-37]. Последний вариант позволяет быстро перевести больного в отделение и требует минимального контроля со стороны анестезиолога.
Заключение
При обширных оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге продленная эпидуральная анальгезия (как вариант интраоперационного обезболивания с последующим использованием эпидурального катетера для продленной п/о анальгезии, так и методика установки эпи-дурального катетера на этапе ушивания раны оперирующим хирургом под визуальным контролем) является безопасной и высокоэффективной методикой, способной обеспечить полноценное обезболивание пациентов при минимальной фармакологической нагрузке. Продленная эпидуральная анальгезия с применением одноразовых эластомерных и амбулаторных программируемых помп дает наилучшие результаты в терапии послеоперационного болевого синдрома при спи-нальных нейрохирургических операциях. Данная методика проста в реализации и хорошо переносится, она позволяет избежать побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и мочеиспускания (в сравнении с системным обезболиванием НА), создает возможность максимально ранней вертикализации пациентов и их способности к самообслуживанию.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
176
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 1-7, 9-18, 22-24, 26, 27, 29-34, 36 см. REFERENCES)
8. Горобец Е.С., Гаряев Р.В., Шин А.Р. Одноразовые инфузионные помпы сделали реальным широкое применение послеоперационной эпидуральной анальгезии (пятилетний опыт). Рег. анест. и лечение острой боли. 2011; 5 (3): 14-20.
19. Ежевская А.А., Акулов М.С., Млявых С.Г. Двухуровневая эпи-дуральная анальгезия в комплексе обезболивания при хирургии сколиоза. Вестник интенсивной терапии. 2010; (3): 47-8.
20. Ежевская А.А., Прусакова Ж.Б. Эпидуральная анальгезия при операциях хирургической коррекции сколиоза. Анест. и реаниматол. 2012; (2): 27-30.
21. Лубнин А.Ю., Шевелев И.Н., Соленкова А.В. и др. Безопасность и эффективность эпидуральной анестезии в спинальной нейрохирургии. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2007; 32 (5): 48.
25. Соленкова А.В., Тенедиева В.Д., Бондаренко А.А. и др. Применение эластомерных помп для продленной эпидуральной аналгезии при спинальных нейрохирургических вмешательствах. В кн.: Альманах МНОАР: Материалы XIV сессии. 29.03.2013. М.; 20 : 39.
28. Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Шевелев И.Н. и др. Возможности применения эпидуральной анальгезии при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге. Рег. анест. и лечение острой боли. 2008; (4): 53-63.
35. Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Шевелев И.Н. и др. Эффективность различных методов анестезии при операциях на позвоночнике и спинном мозге. Вестник интенсивной терапии. 2008; (5): 100-4.
REFERENCES
1. Bonica J. J., Backup P. H., Anderson C. E. Peridural block: analysis of 3637 cases and a review. Anesthesiology. 1957; 18: 723.
2. Crawford O.B., Ottesen P., Buckingham W.W. Peridural anesthesia in thoracic surgery: review of 677 cases. Anesthesiology. 1951; 12: 73.
3. Blomberg S.G. Epidural analgesia and cardiac surgery. Anesth. Analg. 1994; 79: 413-21.
4. Bromage P.R. Epidural analgesia. Phildelphia: W.B. Saunders; 1978.
5. Rodgers A., Walker N., Schug S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from overview of randomized trials. Br. Med. J. 2000; 321: 1-12.
6. Shaw B.A., Watson T.C., Merzel D.I., Gerardi J.A. The safety of continuous epidural infusion for postoperative analgesia in pediatric spine surgery. J. Pediatr. Orthop. 1996; 16: 374-7.
7. Arms D.M., Smith J.T., Osteyee J. et al. Postoperative epidural analgesia for pediatric spine surgery. Orthopedics. 1998; 21: 539-44.
8. Gorobets E.S., Garyaev R.V., Sheen A.R. Disposable infusion pumps make wide application of postpartum epidural analgesia real (5 year experience). Reg. anest. i lechenie ostroy boli. 2011; 5 (3): 14-20. (in Russian)
9. Raw D.A., Beattie J.K., Hunter J.M. Anaesthesia for spinal surgery in adults. Br. J. Anaesth. 2003; 91: 886-904.
10. Kehlet H. Surgical stress: the role of pain and analgesia. Br. J. Anaesth. 1989; 63: 189-95.
11. Kehlet H., Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. Br. J. Anaesth. 2001; 87: 1186-93.
12. Glassman S.D., Rose S.M., Dymar J.R. et al. The effect of postoperative nonsteroidal anti-inflamatory drug administration on spinal fusion. Spine. 1998; 23: 834-8.
13. Kester K. Epidural pain management for the pediatric spinal fusion patient. Orthop. Nurs. 1997; 16: 55-60.
14. Nissen I., Jensen K.A., Ohrstrom J.K. Indomethacin in the management of postoperative pain. Br. J. Anaesth. 1992; 69: 304-6. [PubMed]
15. Reuben S.S., Connelly N.R., Steinberg R. Ketorolac as an adjunct to patient-controlled morphine in postoperative spine surgery patients. Reg. Anesth. 1997; 22: 343-6. [PubMed]
16. Turner D.M., Warson J.S., Wirt T.C., Scalley R.D., Cochran R.S., Miller K.J. The use of ketorolac in lumbar spine surgery: A cost-benefit analysis. J. Spinal Disord. 1995; 8: 206-12.
17. Jirarattanaphochai K, Jung S. Nonsteroidal antiinflammatory drugs for postoperative pain management after lumbar spine surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. J. Neurosurg. Spine. 2008; 9: 22-31.
18. Le Roux P.D., Samudrala S. Postoperative pain after lumbar disc surgery: A comparison between parenteral ketorolac and narcotics. Acta Neurochir. (Wien). 1999; 141: 261-7.
19. Ezhevskaya A.A., Akulov M.S., Mlyavykh S.G. 2 level epidural analgesia in combination anesthesia during surgery for scoliosis. Vestnik intensivnoy terapii. 2010; (3): 47-8. (in Russian)
20. Ezhevskaya A.A., Prusakova Zh.B. Epidural analgesia during surgical correction of scoliosis operations. Anesteziol. i reanimatol. 2012; (2): 27-30. (in Russian)
21. Lubnin A.Yu., Shevelev I.N., Solenkova A.V. et al. Safety and efficiency epidural anesthesia in spine surgery. Reg. Anest. Pain Med. Supplement. 2007; 32 (5): 48.
22. Solenkova A.V., Lubnin A.Y., Shevelev I.N. et al. Comparative assessment of 3 techniques of preemptive pain management in spine surgery patients: Epidural analgesia, transdermal therapeutic system Durogesic Matrix and NSAIDs. In: XIV World Congress of Pain (IASP). Milan; 2012: PW 531.
23. Hee H.I., Tan Y.S., Hee H.T. Commentary: Postoperative analgesia after lumbar laminectomy: is the a role for single-shot epidural fen-tanyl? Spine. 2012; 12: 652-5.
24. Schenk M.R., Putzier M., Kugler B. et al. Postoperative analgesia after major spine surgery: patient-controlled epidural analgesia versus patient-controlled intravenous analgesia. Anesth. Analg. 2006; 103: 1311-7.
25. Solenkova A.V., Tenedieva V.D., Bondarenko A.A. et al. The use of elastomeric pumps for epidural analgesia during spinal neuro-surgical interventions. In: Almanac MNOAR: Materials of the XIV Session. 29.03.2013. Moscow; 20 : 39. (in Russian)
26. Wu M.H., Wong C.H., Niu C.C. et al. A comparison of three types of postoperative pain control after posterior lumbar spinal surgery. Spine. 2011; 36: 2224-31.
27. Taenzer A.H., Clark C. Efficacy of postoperative epidural analgesia in adolescent scoliosis surgery: a meta-analysis. Pediatr. Anesth. 2010; 20: 135-43.
28. Solenkova A.V., Lubnin A.Yu., Shevelev I.N. Possibilities of use of epidural analgesia for surgical interventions on the spine and spinal cord. Reg. anest. i lechenie ostroy boli. 2008; (4): 53-63. (in Russian)
29. Misra S., Parthasarathi G., Vilanilam G.C. The effect of gabapentin on postoperative nausea, vomiting, and pain in patients on preop-erative dexamethasone undergoing craniotomy for intracranial tumors. J. Neurosurg. Anesth. 2013; 25: 386-91.
30. Ture H., Sayin M., Karlikaya G. et al. The analgesic effect of gabapentin as a prophylactic anticonvulsant drug on postcraniotomy pain: a prospective randomized study. Anesth. Analg. 2009; 109: 1625-31.
31. Kumar K.P., Kulkarni D.K., Gurajala J. et al. Pregabalin versus tramadol for postoperative pain management in patients undergoing lumbar laminectomy: a randomized, double-blind placebo-controlled study. J. Pain Res. 2013; 6: 471-8.
32. Blumenthal S., Min K., Nadig M., Borgeat A. Double epidural catheter with ropivacaine versus intravenous morphine: a comparison for postoperative analgesia after scoliosis correction surgery. Anesthesiology. 2005; 102 (1): 175-80.
33. Gottschalk A., Freitag M., Tank S., Burmeister M. et al. Quality of postoperative pain using an intraoperatively placed epidural catheter after major lumbar spinal surgery. Anesthesiology. 2004; 101: 175-80.
34. Reynolds R.A., Legakis J.A., Tweedie J. et al. Postoperative Pain Management after Spinal Fusion Surgery: An Analysis of the Efficacy of Continuous Infusion of Local Anesthetics. Global Spine J. 2013; 3 (1): 7-14.
35. Solenkova A.V., Lubnin A.Yu., Shevelev I.N. et al. Effectiveness of different methods of anesthesia during operations on the spine and the spinal cord. Vestnik intensivnoy terapii. 2008; (5): 100-4. (in Russian)
36. Elder J.B., Hoh D.J., Liu C.Y., Wang M.Y. Postoperative continuous paravertebral anesthetic infusion for pain control in posterior cervical spine surgery: a case-control study. Neurosurgery. 2010; 66 (Suppl. 3): 99-106.
Поступила 26.03.2017 Принята к печати 13.04.2017
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
177
