CC BY
14ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ _ПРИ ЭХИНОКОККОЗЕ ЛЕГКИХ
Муртазаев Зафар Исрофилович
к.м.н.,доцент.,
Мустафакулов Ишназар Бойназарович
к.м.н.,доцент.,
Камолов Тоир Камолович
к.м.н.,асс.,
Шербеков Улугбек Ахрарович
к.м.н.,асс.,
Рустамов Муродулла Исомидинович
к.м.н.,асс.,
Самаркандский Государственный медицинский институт
MODERN POSSIBILITIES OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF COMBINED ABDOMINAL TRAUMAS
Zafar Murtazaev Isrofilovich, MD, PhD.,
Mustafakulov Ishnazar Boynazarovich, MD, PhD.,
Kamolov Toir Kamolovich, MD, PhD, Ass.,
Sherbek Ulugbek Ahrarovich MD, PhD, Ass.,
Rustamov Murodullo Isomidinovich, MD, PhD, Ass., Samarkand State Medical Institute
АННОТАЦИЯ
Приводим анализ результатов хирургического лечения 132 больных эхинококкозом легких (86 больных с неосложненным и 46 - с осложненным эхинококкозом легких). Из них 118 (90,28%) произведены миниинвазив-ные оперативные вмешательства. При не осложненном эхинококкозе легких, только у 14 (87,5%) пациентов из 16 намеченных оказалось возможным провести эхинококкэктомию чисто торакоскопически через троа-карные проколы. В 2 (12,5%) случаях интраоперационные технические трудности потребовали перехода на миниторакотомию. В 61 случаях выполнена видеоторакоскопическая эхинококэктомия с применением мини-доступа. При двусторонней локализации кист у 7 (63,64%) больных произведены поэтапные операции, а в 3 (36,36%)случаях - одномоментная эхинококкэктомия. 11(12,79%) больным эхинококкэктомия из легкого произведена из широкого торакотомного доступа. У всех больных применена переднебоковая торакотомия. В основном у 84 (97,67%) произведены органосохраняющие операции с ликвидацией остаточной полости в легком шовной пластикой в различных модификацииях.У 2 (1,52%) больных при краевом расположении и пне-вмоциррозом произведена краевая резекция легкого с эхинококковой кистой. С сочетанным эхинококкозом легких и печени были оперированы 10 больных. 6 больным оперативные вмешательства на легких и печени произведены через раздельные доступы одномоментно. Применение малоинавазивных методик при эхино-коккозе легких возможно более чем у 2/3 больных.
ABSTRACT
Analysis of surgical treatment of 132 patients with lung echinococcosis (86 patients with uncomplicated and 46 - with complications). Of these, 118 (90.28%) patients minimally invasive surgical interventions were performed. In uncomplicated lung echinococcosis, only 14 (87.5%) patients of the 16 identified, it was possible to perform Echinococcectomy purely through thoracoscopic trocar punctures. In 2 (12.5%) cases, intraoperative technical difficulties demanded transition to a mini-thoracotomy. In 61 cases performed VATS ehinokokektomiya using minimal access. At a bilateral localization of cysts in 7 (63.64%) patients made incremental operation, and in 3 (36.36%) cases - one-stage echinococcectomy. 11 (12.79%) patients echinococcectomy of light produced from a wide thoracotomy access. All patients used the anterolateral thoracotomy. Basically in 84 (97.67%) produced by organ-operation with the elimination of the residual cavity in a light seam of plastic in various modifications. In 2 (1.52%) patients with the boundary location and pnevmotsirrozom made marginal resection of lung hydatid cyst. 10 patients were operated with combined lung and liver echinococcosis. 6 patients surgery on the lungs and liver are made through separate approaches simultaneously. Application maloinavazivnyh techniques in pulmonary echinococcosis perhaps more than 2/3 of patients.
Ключевые слова: эхинококкоз легких, видеоторакоскопическая эхинококкэктомия.
Keywords: hydatid lung VATS echinococcectomy.
В настоящее время эхинококкоз печени и легких является одним из частых заболеваний человека и продолжает оставаться серьезной медицинской проблемой во многих странах мира, особенно в эпидемиологически неблагополучных регионах. Республики
Центральной Азии - один из регионов, где частота заболеваемости достигает высоких цифр, примерно 9 человек на 100000 населения. В последние годы осложненное течение эхинококкоза по данным различных авторов составляет от 25 до 45%. Одним из важ-
ных проблем является высокая заболеваемость лиц молодого возраста. Летальность при эхинококкозе достигает 2,5-7%(1,2.).
Единственным радикальным методом лечения эхинококкоза является хирургический и внедрение эндохирургической технологии устранило один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии- несоответствие между травматичным доступом и минимальным вмешательством на самом органе. Широкое развитие оперативной эндоскопии, малая травматичность и низкая частота осложнений, экономическая эффективность и снижение сроков реабилитации больных позволяет пересмотреть принципы лечения больных с эхинококкозом всех локализаций. В литературе появились сообщения по торакоскопической эхинококкэктомии из легких и лапароскопической эхинококкэктомии из печени, се-лезенки(3-8).
Материал и методы.
Приводим анализ результатов хирургического лечения 132 больных эхинококкозом легких (86 больных с неосложненным и 46 - с осложненным эхинококкозом легких). Из них 118 (90,28%) произведены миниин-вазивные оперативные вмешательства. Возраст больных варьировал от 5 до 83 лет. Мужчин - 57 (43,18%), женщин - 75 (56,82%).
Не осложненным эхинококкозом оперировано 86 больных. В зависимости от объема и размеров эхинококковой кисты были малые - до 5 см - у 15 (17,4%), средние - 5-10 см - 38 (44,2%), большие - более 10 см - у 33 (38,4%), преобладало расположение кист в нижних долях - у 48 (55,8%) больных. Эхинококковые кисты выявлены слева у 26 (30,23%), справа у 39 (45,35%), с двух сторон у 11 (12,79%), в сочетании с печенью у 10 (11,63%). 14(16,28%) больным произведена торакоско-пическая эхинококкэктомия, у 61(70,93%) больного выполнена видеоторакоскопическая эхинококкэктомия из миниторакотомного доступа и у 11(12,79%) больных кисты из легких удалены из широкого торакотомного доступа.
Под нашим наблюдением находились 46 больных с осложненным эхинококкозом легких. Из них с нагноением -12 (26,09%), с прорывом в бронх - 28 (60,87 %), в плевральную полость - 6 (13,04%). При нагнов-шихся кистах легкого, с признаками выраженной гнойной интоксикации, производили торакоцентез в 3 или 7 межреберье по передней и задней аксиллярной линии, вводили торакоскоп и определяли точную локализацию кисты. После чего производили торакоцентез над кистой и разработанной нами специальным «троакар-экстрактором» проникали в кисту, отсасывали и извлекали хитиновую оболочку, промывали полость хлоргексидином, фурациллином. Остаточную полость ревизировали эндоскопом с последующим оставлением дренажной трубки в полости. В следуюшие 2-3 дня полость промывали антисептиками и подсоединяли дренажную трубку к аппарату ОП-1 (активное дренирование). После очищения полости от гнойного отделяемого оставляли на пассивный дренаж. Обычно на 10-15 сутки полость сплющивалась или уменьшалась в объеме. Дренажную трубку убирали на 1215 сутки в зависимости от состояния остаточной полости.
Результаты и обсуждения.
При не осложненном эхинококкозе легких, только у 14 (87,5%) пациентов из 16 намеченных оказалось возможным провести эхинококкэктомию чисто тора-коскопически через троакарные проколы. В 2 (12,5%) случаях интраоперационные технические трудности потребовали перехода на миниторакотомию. Размеры кист варьировали от 5 до 8 см. В 3 (21,43%) случаях после торакоцистоскопии произведена частичная пери-цистэктомия и из-за отсутствия бронхиальных свищей произведен капитонаж по Вишневскому. В 2 (14,28%) случаях остаточная полость ликвидирована по Вахи-дову. И в остальных 9 (64,29%) случаях фиброзная полость ликвидирована по Боброву. Послеоперационное осложнение наблюдалось у 2(14,28%) пациента (остаточная полость в легком).
В 2 случаях, из-за технических трудностей во время торакоскопической эхинококкэктомии троакарным способом, пришлось перейти к миниторакотомии и после мануальной ревизии произведена эхинококкэкто-мия.
В 61 случаях выполнена видеоторакоскопиче-ская эхинококэктомия с применением минидоступа. Размеры кист варьировали от 10 до 17 см. В 2 (3,28%) случаях удалены по 3 кист, еще у 3 (4,92%) по 2 кисты. При локализации кист в верхней доле у 8 (21,05%) миниторакотомия произведена по 4 и у 30 (78,95%) больных по 5 межреберью, а при кистах нижних долей всего у 7 (14,58%) по 7 межреберью и у 41 (85,42%) по 6 межреберью. При больших кистах в 42 (68,85%) случаях миниторакотомию производили без предварительной торакоскопии с целью предотвращения повреждения кисты во время торакоцентеза и торакоскопии. Капитонаж полости производили в зависимости от конфигурации и объема кисты. При округлых кистах у 25 больных полость ликвидирована по способу Вахи-дова. При глубоких полуовальных кистах у 14 больных капитонаж произведен вертикальными полукисетными швами. У 14 больных выполнена методика Боброва-Спасокукоцкого. В 8 случаях выполнена методика Вишневского. При двусторонней локализации кист у 7 (63,64%) больных произведены поэтапные операции, а в 3 (36,36%)случаях - одномоментная эхинокок-кэктомия.
11(12,79%) больным эхинококкэктомия из легкого произведена из широкого торакотомного доступа. У всех больных применена переднебоковая торакото-мия. Следует признать, что эхинококкэктомия из легких торакотомным доступом чаще всего производилась только лищь при сложных случаях эхинококкоза. В 6 (54,55%) случаях это был рецидивный эхинококкоз, у 3 (27,27%) - множественный эхинококкоз, где кисты разбросаны, еще у 2 (18,18%) выявлены гигантские кисты. В большинстве случаев - 9 (81,82%) произведены органосохраняющие операции с ликвидацией остаточной полости в легком шовной пластикой в различных модификациях. У 2(18,18%) больных по методике Вишневского, у 3(27,27%) - по Боброву-Спасокукоцкому, и 4(36,36%) наложены вертикальные полукисетные швы. А 2(18,18%) больным произведены краевые резекции легких.
В основном у 84 (97,67%) произведены органо-сохраняющие операции с ликвидацией остаточной полости в легком шовной пластикой в различных мо-дификацииях.У 2 (1,52%) больных при краевом распо-
ложении и пневмоциррозом произведена краевая резекция легкого с эхинококковой кистой.
В настоящее время при нагноении эхинококковых кист производим трансторакальное дренирование кист под контролем торакоскопии или рентгеноскопии, Данный способ дренирования применен у 12 больных, в 7(58,33%) случаях произведено дренирование полостей под контролем торакоскопа, в 5(41,67%) случаях -под рентгенологическим контролем. С правосторонней одиночной кистой у 8(66,67%) больных, левосторонней - у 4(33,33%) больных.
Из 12 случаев у одного больного отмечено осложнение, что проявлялось ограниченной эмпиемой плевры. После консервативных мероприятий с дренированием гнойника процесс разрешился. В одном случае полость кисты не облитерировалась, осталась сухая остаточная полость. В данном случае диаметр кисты превышал 12 см.
С прорывом кисты в бронх, без явных признаков нагноения, оперировано 28 больных. У 12 (42,86%) больных кисты локализовались в правом, у 9 (32,14%) - в левом легком и в 7 (25%) случаях отмечено двухстороннее расположение кист. У 2 больных диагностировано по 3 кисты в одном легком и у 5 - по 2 кисты.
Всем больным произведены оперативные вмешательства. У 25 (89,29%) больных операции выполнены миниторакотомным путем. В данной категории из-за возможных осложнений минидоступ производился без предварительной торакоскопии. После полипозиционной рентгеноскопии, в соответствии с нашей методикой, в 3 случаях доступ произден по IV, в 7 - по V, в 14 - по VI и у 6 больных по VII межреберью. В 2 (8%) случаях из минидоступа удалось убрать по 3 кисты из одной доли, а у 4 (16%) больных удалены по 2 кисты из двух долей. В 7 случаях локализация кист было двухсторонним. У 4 (57,14%) болных первым этапом произведены операции на стороне осложненной кисты. У 3 (42,86%) больных проведена одномоментная операция через минидоступы. У этих больных была большая вероятность прорыва кист противоположного легкого во время операции или ближайший послеоперационный период. Прорыв кисты в плевральную полость считается одним из тяжелых осложнений эхинококкоза. Для профилактики пиопне-вмоторакса больные своевременно должны быть подвергнуты операции.
У наших больных в 6 случаях при рентгенологическом исследовании выявлен гидропневмоторакс. У всех больных выполнили операцию через миниторако-томный доступ после предварительной торакоскопии, где выявили прорыв эхинококковой кисты в плевральную полость.
При прорыве эхинококковых кист в плевральную полость во всех 6 случаях произведена санация плевральной полости озонированным физиологическим раствором, удаление хитиновой оболочки и капитонаж остаточной полости.
С сочетанным эхинококкозом легких и печени были оперированы 10 больных. 6 больным оперативные вмешательства на легких и печени произведены через раздельные доступы одномоментно (рис.3). В 4 случаях - эхинококкэктомия из легких и печени выполнена одномоментно раздельными мини доступами, а
в 2 случаях миниторакотомный доступ сочеталась с широкой лапаратомией. 4 пациентам удаление кист из легких и печени проведено поэтапно. При этом все этапы лечения проведены с использованием только мини - доступов.
В большинстве случаев - у 42 (91,30%) произведены органосохраняющие операции с пластикой остаточной полости в различных модификацииях. Показанием к лобэктомии у 2 (1,52%) пациентов явились случаи осложненного эхинококкоза, при котрых кисты занимали всю долю легкого и привели к ее пневмоци-ррозу.
Выводы.
Таким образом, проведение эхинококкэктомии из легких через малоинвазивные доступы было возможным более чем у 2/3 пациентов и применение эн-довизуальной технологии позволило сократить число послеоперационных осложнений с 35,71% до 4% и сроки лечения с 14,2 до 6,4 дней.
По нашему мнению, проведение торакоскопиче-ской эхинококкэктомии требует дальнейшего технического усовершенствования. В этом отношении проще выполнимо и эффективно по результатам эхинокок-кэктомия из миниторакотомного доступа. Вместе с тем следует признать, что эхинококкэктомия из торакотом-ного доступа чаще всего показано при рецидивном эхинококкозе грудной полости и иногда при осложненном течении заболевания.
Одномоментные операции из минидоступов, при двустороннем эхинококкозе легких или в сочетании с печенью, являются операциями выбора и могут выполняться у больных с хорошими функциональными показателями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Литература.
1. Перельман М.И. "Торакоскопические операции и их роль в развитии открытой торакальной хирургии" // Сборник тезисов, Российский симпозиум "Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии", г.Москва, 1995. - стр.153-155.
2.Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Шоумаров З.Ф. "Первый опыт видеоторакоскопических операций при различных хирургических патологиях" // Хирургия Узбекистана.- 1999.-№3., стр. 78-80.
3. Четвериков С.Г., Грубник В.В., Сажиен-ко В.В. и др. Малоинвазивные технологии в хирургии эхинококкоза печени и легких // Актуальные вопросы хирургической гепатологии: Сб. тезисов XII Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. -Ташкент, 2005. - С. 135.
4. Guibert L., Gayral F. Laparoscopic pericystectomy of a liver hydatid cyst. // Surgery-Endosc. -1995. - 9 (4). 442-443.
5. Crisci R., Coloni GF. Video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy for recurrent spontaneous pneumothorax. A comparison of results and costs. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 10(7): 556-50. 1996
6. Massound W.Z. Laparoscopic excision of a single hepatic hydatid cyst. // Intern.-Surgery. 1996.81 (9). - 9 -13.
7. Halerezoglu S; Celik M; Uysal A et al. Giant 8. Salih O.K; Topcuoglu M.S; Celik S.K. et al.
hydatid cysts of the lung.// J-Thorac-Cardiovasc-Surg. Surgical treatment of hydatid cysts of the lung: analysis of 1997 Apr; 113 (4): 712-7. 405 patients. // CAn-J-Surg. 1998 Apr; 41 (2): 132-5.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗДОРОВОГО РАЦИОНА ПИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ И _ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
Коршевер Натан Гоигорьевич
Доктор мед наук, профессор, ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения (с курсами правоведения и истории медицины) Саратовского государственного медицинского университета, г. Саратов
Сидельников Сергей Алексеевич
Канд. мед наук, доцент, ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, заведующий кафедрой мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф Саратовского государственного медицинского университета, г. Саратов
Серов Вадим Вадимович
Канд. мед наук, ФКУЗ «Санаторий-профилакторий «Солнечный» ВВ МВД России», начальник ФКУЗ «Санатория-профилактория «Солнечный» ВВ МВД России», Краснодарский край, Туапсинский район, п. Новомихайловский -2 GUARANTEES OF HEALTHY NUTRITION AND PUBLIC HEALTH CARE
Natan G. Korshever, Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky, Professor of the Department of Public Health Service, Organization with the course of Medical Law and History of medicine, Professor, Doctor of Medical Sciences;
Sergei A. Sidelnikov, Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky, Department of Health and mobilization training for Disaster Medicine, Associate Professor, Candidate of Medical Sciences
Vadim V. Serov, Federal State Institution of healthcare "Sanatorium "Sunny" internal troops of the Russian Federation", the Ministry of Internal Affairs, Head of the sanatorium "Sunny", Krasnodar region, Tuapse district, Seaside village Novomikhailovsky -2, Candidate of Medical Sciences АННОТАЦИЯ
Цель работы - исследование информативности обеспечения здорового рациона питания в отношении работы по охране здоровья населения. Организация и методы. Проведено анонимное анкетирование 34 экспертов - организаторов здравоохранения. Результаты. Установлены информативные показатели (векторы) оценки работы по охране здоровья населения. Один из них - обеспечение здорового рациона питания. Данный вектор является сложным, так как описывается ещё рядом информативных критериев - их 12, определены высокий, средний и низкий уровни каждого из них. Заключение. Полученные данные могут быть использованы при оценке работы по охране здоровья населения. ABSTRACT
The aim of the work was to investigate information on guarantees of healthy nutrition in regard to activities in the sphere of public health care. Procedures and methods. There was carried on an anonymous questioning of 34 experts engaged in health care organization. Results. There have been established the indices (vectors) for evaluation of activities in the sphere of public health care, one of the indices being guarantees of healthy nutrition of the population. This vector is complex, since it is described by a number of additional informative criteria (12); high, average and low levels of each of the criteria have been determined. Conclusion. The obtained data may be used for evaluation of activities in the sphere of public health care.
Ключевые слова: наркотики, алкоголь, табакокурение, здоровье, население, оценка. Keywords: healthy nutrition, health care, population, evaluation.
Введение. В основе стратегии развития общественного здоровья и здравоохранения лежит внедрение социальной модели, которая предполагает, прежде всего, формирование согласованной политики деятельности всех секторов общества, основанной на детерминантах здоровья - факторах, влияющих на него. Здесь наиболее важное место занимают детерминанты, входящие в группу образа жизни, в том числе качество питания (здоровый рацион питания) [5, 6]. По значимости каче-
ству питания принадлежит второе место в рассматриваемой группе (после употребления наркотиков) - 8,1 балла против 8,3 по 10-балльной шкале [2, 3]. Вместе с тем данная детерминанта здоровья только декларативно учитывается при оценке работы по его охране.
Цель работы заключается в исследовании информативности обеспечения здорового рациона питания в отношении работы по охране здоровья населения.
Материалы и методы. Проведено анонимное анке-
