CC BY
38
УДК: 616.24-002.951.21-053.2-089
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ
Ж.А.ШАМСИЕВ
Particularities of the surgical treatment of lung's echinococcosis at children
J.A.SHAMSIEV
Самаркандский государственный медицинский институт
Изучены результаты хирургического лечения 315 детей с эхинококкозом легких. Больные в зависимости от особенностей техники выполнения эхинококкэктомии в разные периоды функционирования нашей клиники были разделены на 3 группы. В 1-ю группу (1998-2001 гг.) вошли 123 (39,0%) больных, которым антипаразитарная обработка проводилась 2-5% раствором формалина. Во 2-ю группу (2002-2005 гг.) включены 110 (35,0%) больных, которым эхинококковая киста легкого обрабатывалась раствором глицерина комнатной температуры. 3-ю группу (2006-2010 гг.) составили 82 (26,0%) больных, у которых в качестве гермицида применялся глицерин, подогретый до 70°С. Кроме того в этой группе мы широко использовали хирургические минидоступы, которые в ряде случаев дополнялась фиброэндоскопической ревизией полости фиброзной капсулы. Показано, что совершенствование выбора тактики хирургического лечения эхинококкоза легких, широкое применение миниторакотомных доступов, возможностей видеоассистированных вмешательств, обработка полости эхинококковой кисты горячим глицерином, индивидуальный подход к ушиванию остаточной полости способствуют сокращению числа послеоперационных осложнений в 7 раз (с 21,9 до 3,6%) и сроков стационарного лечения после операции почти в два раза.
Ключевые слова: эхинококкоз, дети, хирургическое лечение, минидоступ, послеоперационные осложнения.
The results of surgical treatment 315 children with echinococcosis of lungs were studied. The patients were divided to 3 groups according to features of technique of echinococcectomy in different periods of action of the clinic. 123 (39,0%) patients, who underwent antiparasitic manipulation with 2-5% solution of formalin in the period 1998 -2001 years, were included in the 1st group. In the 2nd group there were included 110 (35.0%) patients, whom echi-nococcus cyst of lung was treated with slolution of glycerol in room temperature in the period 2002-2005 years. 3rd group was 82 (26.0%) patients, whom glycerol with 70°С temperature was used as germicide during 2006-2010 years. Besides that in this group surgical minimal approaches were used, which in many cases was completed with fiberoptic endoscopy revision of fibrous capsule. There was showed that developing of surgical tactics, wide using of minithoracotomy, facilities of videoassisted manipulations, processing of a cavity of echinococcus cyst with hot glycerol, individual approach to suture of remanded cavity proceed decreasing of postoperative complications' rate to 7 times (from 21,9% to 3,6%) and in-patient treatment duration after surgery almost twice.
Keywords: echinococcosis, children, surgical treatment, miniapproach, postoperative complications.
Узбекистан расположен в одном из пяти мировых эндемических очагов эхинококкоза. Ежегодно в нашей стране по поводу этого паразитарного заболевания выполняется 4,5 тыс. операций [3]. Ввиду длительного бессимптомного течения и отсутствия пато-гномоничных симптомов эхинококкоз чаще диагностируется на поздних стадиях, когда появляются различные осложнения, частота которых колеблется от 15 до 52%, что значительно ухудшает течение заболевания, снижает эффективность лечения [1,2,5-7].
Согласно оперативной информации, собранной в соответствии с Приказами Минздрава Республики Узбекистан №73 от 15.02.2002 г., в общей структуре больных с эхинококкозом дети составляют 20,4% [3]. Заболевание у них протекает значительно тяжелее, проявляясь хронической интоксикацией организма с нарушениями системы гомеостаза, часто встречается множественное и сочетанное поражение [5].
Традиционные доступы, применяемые при хирургическом лечении эхинококкоза, особенно у детей, отличаются травматичностью, которая нередко значительно превышает тяжесть самого вмешательства на пораженном органе [1,4]. К тому же широкие разрезы, к которым традиционно прибегают в хирургии эхинококковой болезни, перестали отвечать современным требованиям косметичности и миниинвазивности хирургических вмешательств.
Цель: поиск путей улучшения результатов хирурги-
ческого лечения эхинококкоза у детей. Материал и методы
Изучены результаты хирургического лечения 315 детей с изолированным (247) и сочетанным (68) эхинококкозом легких, госпитализированных в Самаркандский филиал детской хирургии Республиканского специализированного научно-практического центра педиатрии. В зависимости от особенностей техники выполнения эхинококкэктомии в разные периоды функционирования нашей клиники все больные были разделены на 3 группы. В 1-ю группу (1998-2001 гг.) вошли 123 (39,0%) ребенка, которым антипаразитарная обработка проводилась 2-5% раствором формалина. Во 2-ю группу (2002-2005 гг.) включены 110 (35,0%) больных, у которых эхинококковая киста легкого обрабатывалась раствором глицерина комнатной температуры. 3-ю группу (2006-2010 гг.) составили 82 (26,0%) пациента, у которых в качестве гермицида применялся глицерин, подогретый до 70°С. Кроме того, у больных этой группы мы широко использовали хирургические минидоступы, которые в ряде случаев дополнялись фиброэндоскопической ревизией полости фиброзной капсулы.
Больные всех трех групп были сопоставимы по возрасту (табл. 1). Большую часть (73%) составили дети школьного возраста.
Учитывая также сопоставимость пациентов в группах по числу очагов поражения и осложненного тече-
ния заболевания (табл. 2), следует отметить, что у детей наблюдается высокая частота множественных (42,9%) и осложненных (51,4%) кист легкого. В то же время следует отметить, что за период наших наблюдений, с 1998 г. сложилась устойчивая тенденция к уменьшению частоты множественных и осложненных кист легкого, что, вероятно, связано с улучшением процесса ранней диагностики заболевания в нашем регионе.
Двустороннее поражение эхинококком диагностировано у 39 (12,4%) детей, из них двусторонний соли-тарный имел место у 25 (64,1%), двусторонний множественный - у 4 (10,3%), солитарный с одной стороны и множественный с другой - у 10 (25,6). У 68 (21,6%) пациентов эхинококкоз легкого сочетался с поражением печени и с эхинококкозом других редких локализаций.
В структуре осложнений эхинококкоза легких 90,7%
составляли нагноения кист с их последующим прорывом в бронх (59,9%), в плевральную полость (10,5%) или и в бронх и в плевральную полость (3,7%) (табл. 3). Считается, что прорыв неинфицированных кист представляет больший риск в плане диссеминации процесса - таких пациентов было 15 (9,2%) (рис. 1).
При наличии множественного эхинококкоза одного легкого удаление всех кист осуществляли одномоментно поэтапно. Мы придерживались тактики двух-моментных оперативных вмешательств. При двустороннем поражении легких у 39 (12,4%) больных хирургическое лечение эхинококкоза выполнялось поэтапно (табл. 4), сначала на одном, а затем на другом легком с максимальным укорочением межэтапного периода до 2-4-х недель.
С учетом общеизвестных недостатков стандартного хирургического доступа - широкой торакотомии, а также принимая во внимание возможности топиче-
Таблица 1. Распределение больных по возрасту
Возраст больных, лет Всего
Группа больных 3-7 7-12 12-15
абс. % абс. % абс. % абс. %
1-я (1998-2001) 26 21,1 53 43,1 44 35,8 123 100
2-я (2002-2005) 35 31,8 43 39,1 32 29,1 110 100
3-я (2006-2010) 24 29,3 36 43,9 22 26,8 82 100
Всего 85 27,0 132 41,9 98 31,1 315 100
Таблица 2. Распределение больных эхинококкозом легких в зависимости от формы заболевания
Группа больных Всего, п=315
Вид поражения 1-я, п= =123 2-я, ,п=110 3-я, п=82
абс. % абс. % абс. % абс. %
Солитарный 91 74,0 87 79,1 66 80,5 180 57,1
Множественный 32 26,0 23 20,9 16 19,5 135 42,9
Неосложненный 56 45,5 50 45,5 47 57,3 153 48,6
Осложненный 67 54,5 60 54,5 35 42,7 162 51,4
Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки ребенка: осложненная прорывом в бронх эхинококковая киста нижней доли правого легкого.
Таблица 3. Структура осложнений эхинококковых кист легких
Группа больных
Всего
Осложнение 1-я 2-я 3-я осложнений
абс. % абс. % абс. % абс. %
Нагноение с прорывом в бронх 39 58,2 36 60,0 22 62,9 97 59,9
Нагноение кисты 14 20,9 9 15,0 4 11,4 27 16,7
Нагноение и прорыв в плевральную полость 5 7,5 6 10,0 6 17,1 17 10,5
Нагноение с прорывом в бронх и плевральную полость 1 1,5 4 6,7 1 2,9 6 3,7
Прорыв в бронх 7 10,4 4 6,7 2 5,7 13 8,0
Прорыв в плевральную полость 1 1,5 1 1,7 - - 2 1,2
Всего 67 100,0 60 100,0 35 100,0 162 100,0
Таблица 4. Распределение больных эхинококкозом легких в зависимости от доступа
Группа больных Всего
Доступ 1-я 2-я 3-я
абс. % абс. % абс. % абс. %
Широкая торакотомия 102 82,9 17 15,4 2 2,4 121 38,4
Двухмоментная двусторонняя широкая торакотомия 21 17,1 1 0,9 - - 22 7,0
Итого 123 100 18 16,3 2 2,4 143 45,4
Миниторакотомия - - 84 76,4 71 86,6 155 49,2
Двухмоментная двусторонняя миниторакотомия - - 8 7,3 9 11,0 17 5,4
Итого - - 92 83,7 80 97,6 172 54,6
Всего 123 100 110 100 82 100 315 100
ской диагностики современных средств эндовизуали-зации, нами разработана и с 2002 г. широко применяется методика топической миниторакотомии (табл. 4).
При миниторакотомии под интубационным наркозом производили разрез кожи не более 5-6 см в М^П межреберьях в зависимости от топической локализации гидатидных кист между среднеключичной и задней подмышечными линиями на стороне поражения (рис. 2). При гигантских кистах, распространяющихся более чем на одну долю, оптимальным был доступ в VI межреберье. При кистах, расположенных в пределах одной верхней доли, оперативный доступ производили в IV или V межреберье. Доступ в VII межреберье выполняли при нижнедолевой локализации эхинококковой кисты. В большинстве случаев предпочтение отдавали оперативному доступу в V-VI межреберьях. Мышечный массив раздвигали тупо, электрокоагулятором в монополярном режиме пересекали волокна межреберных мышц. Вскрывали плевральную полость, и выявляли эхинококковую кисту. Кисту подводили к ране. В дальнейшем эхинококкэктомия не отличалась от традиционной (рис. 3).
Результаты и обсуждение
Уже на этапе освоения в 2002 г. наши хирурги сразу же отдали свое предпочтение новому доступу. Методика отличается простотой и быстротой выполнения, малой кровопотерей, удобно при осуществлении основных этапов вмешательства при правильной предоперационной топической диагностике, отмечается заметно более легкое течение послеоперационного периода. У пациентов 2-й группы, в которой мы начали внедрять миниторакотомию, доля этих доступов достигла 83,7% (табл. 4). В последние годы прак-
тически всех детей с эхинококкозом легких оперируем через миниторакотомный доступ. Только у 2 (2,4%) пациентов 3-й группы нам пришлось перейти на конверсию торакотомной раны: у одного из-за множественного поражения нижней и верхней долей правого легкого, у другого в связи с наличием массивного спаечного процесса в плевральной полости и необходимостью выполнения полного пневмолиза.
При нераспространенном спаечном процессе мобилизацию легкого с успехом можно осуществлять через миниторакотомный доступ путем видеоассистирования. После видеоэндохирургического рассечения спаек значительно облегчается подведение к ране эхинококковых кист, расположенных на костальной поверхности легкого в пределах до 7-8 см от торако-томного миниразреза. Видеоэндоскопическая техника нами использована на этапах эхинококкэктомии у 23 (18,3%) детей 3-й группы, главным образом, для дополнительной эндоскопической ревизии труднодоступных углов и карманов глубоколежащих кист, а также синусов плевральной полости (у больных с прорывом кисты в плевральную полость). При видеоэндоскопии у 3 больных были удалены незамеченные во время операции мелкие дочерние пузыри. Преимуществами данного метода перед обычным осмотром внутренних стенок фиброзной капсулы и плевральных синусов являются двадцатикратное увеличение изображения на экране телемонитора, расширение угла обзора за счет боковой оптики, хорошее освещение зоны осмотра.
Высокая частота осложненных форм эхинококкоза легких, достигающей 51,4%, отразилась и на структуре выполненных хирургических вмешательств, где доля полузакрытого ушивания остаточной полости фиброз-
Рис. 2. Вид миниторакотомной раны у ребенка, оперированного по поводу эхинококкоза правого легкого. Ширина бранши ранорасширителя 4 см.
Рис. 3. Основные этапы миниторакотомной эхинококкэктомии: пункция цисты (1), удаление хитиновой оболочки (2), обработка полости фиброзной капсулы горячим глицерином (3), ушивание остаточной полости (4).
ной оболочки с оставлением дренажа на дне составила 42,5% (табл. 5).
Важным техническим моментом при выполнении полузакрытой эхинококэктомии является наложение герметичных плевризирующих швов. Во всех остальных случаях мы старались полностью ликвидировать ложе паразита ушиванием по типу Боброву-Спасокукоцкому, что удалость выполнить у 174
(55,2%) больных. К этим типам операции можно отнести идеальную эхинококкэтомию, осуществленную у 7 (2,2%) больных, когда после извлечения целой хитиновой оболочки свободные края фиброзной капсулы иссекали, а оставшуюся часть оболочки ушивали однорядными узловыми швами.
У наших пациентов абсолютных показаний к выполнению лобэктомии и, тем более, пульмонэктомии
Таблица 5. Характер оперативных вмешательств при эхинококкозе легких
Группа больных
Всего
Операция
1-я
2-я
3-я
абс. % абс. % абс. % абс. %
Идеальная эхинококкэктомия 4 3,3 2 1,8 1 1,2 7 2,2
Закрытая эхинококкэктомия 71 57,7 57 51,8 46 56,1 174 55,2
Полузакрытая эхинококкэктомия 48 39,0 51 46,4 35 42,7 134 42,5
Всего операций 123 100 110 100 82 100 315 100
Примечание. При удалении нескольких кист у одного больного учитывали наиболее объемное вмешательство. Таблица 6. Результаты комплексного хирургического лечения больных эхинококкозом легких
Показатель
Группа больных
1-я, п=123
2-я, п=110
3-я, п=82
Сроки пребывания в стационаре, койко-дни 21,4±1,16 20,4±0,79 14,0±0,41
Сроки нахождения в ОРИТ, сут. 4,5±0,15 2,42±0,21 1,4±0,07
Сроки стационарного лечения после операции, сут. 17,1±1,04 14,4±0,79 9,9±0,44
Продолжительность операции, мин 60,4±1,31 47,2±1,93 32,0±1,14
Сроки нормализации температуры тела, сут. 9,0±0,74 5,9±0,69 3,7±0,39
Сроки удаления дренажа из плевральной полости, сут. 4,8±0,33 3,0±0,31 2,9±0,07
Сроки удаления дренажа из остаточной полости, сут. 23,0±2,86 (48)* 15,5±1,18 (51)* 13,4±0,78 (35)*
Примечание. * - число больных
Таблица 7. Частота послеоперационных осложнений у больных с эхинококкозом легких
Группа больных Всего, п=315
Осложнение 1-я, п= 123 2-я, п=110 3-я, п=82
абс. % абс. % абс. % абс. %
Плеврит 6 4,9 2 1,8 1 1,2 9 2,9
Нагноение операционной раны 11 8,9 6 5,5 1 1,2 18 5,7
Нагноение остаточной полости 8 6,5 2 1,8 1 1,2 11 3,5
Кровотечение 2 1,6 — — — — 2 0,6
Всего 27 21,9 10 9,1 3 3,6 40 12,7
Примечание. При наличии у одного больного 2-х и более не было.
При неосложненном течении дренажную трубку из плевральной полости удаляли через 2-3 суток (в среднем через 3,9±0,07 дня) после контрольной рентгенографии при условии полного расправления оперированного легкого (табл. 6). При этом с удалением дренажных трубок из остаточной полости легкого не спешили: как правило, их удаляли в среднем через две недели после операции. Этот срок необходим для надежной облитерации плевральной полости вокруг внутрилегочной трубки и самой остаточной полости.
Активное применение миниторакотомных доступов во 2-й и 3-й группах положительно сказалось на сроках нахождения детей в ОРИТ и в последующем в стационаре, нормализации температуры тела ребенка (табл. 6).
У больных 3-й группы благодаря применению ми-ниторакотомии и упрощению техники ликвидации «сложных» остаточных полостей путем ушивания их на дренаже удалось в два раза сократить длительность вмешательства и, следовательно, уменьшить его травматичность. То есть в технически сложных ситуациях мы не стараемся любой ценой полностью ушить полость фиброзной капсулы, подвергая ребенка риску интра- и послеоперационной ятрогении (за счет повреждения сосудов, прошивания дыхательных путей, деформации ткани легкого, расширения тора-
осложнений учитывали наиболее тяжелое.
котомной раны и пр.). Скорейшей облитерации остаточной полости на дренажной трубке, как нам кажется, способствует термическое и химическое воздействие горячего глицерина на соприкасающиеся стенки фиброзной капсулы с эффектом склеротерапии и создание постоянного отрицательного давления внутри полости за счет клапанного аппарата банки Боброва. Кроме того, эффективным средством профилактики одного из наиболее распространённого послеоперационного осложнения у детей - нагноения остаточной полости является нахождение дренажной трубки внутри фиброзной капсулы. Выше было отмечено (табл. 3), что исходные признаки нагноения эхинококковой кисты имелись у 147 (46,7%) больных, при этом частота послеоперационного нагноения остаточных полостей на фоне применения глицерина комнатной температуры (2-я группа, 2002-2005 гг.) и горячего глицерина (3-я группа, 2006-2010 гг.), а также достаточно широкого (42,5% больных) использования дренирующих полость кисты операций не превышала 1,8 и 1,2% (табл. 7).
Совокупность технико-тактических решений, направленных на снижение травматичности вмешательства, использование преимуществ видеоэндохи-рургии, отказ от ушивания прикорневых зон легкого способствовали надежной профилактике послеоперационного внутриплеврального кровотечения - с 2002
г. этих осложнений мы не наблюдали. Крайне редко стали возникать послеоперационные плевриты и раневые инфекции, общую частоту послеоперационных осложнений удалось снизить с 2l,9 до 3,6/.
Заключение
Совершенствование тактики хирургического лечения эхинококкоза легких, широкое применение мини-торакотомных доступов, возможностей видеоассисти-рованных вмешательств, обработка полости эхинококковой кисты горячим глицерином, индивидуальный подход к ушиванию остаточной полости способствуют сокращению числа послеоперационных осложнений в 7 раз (с 2l,9 до 3,6/) и сроков стационарного лечения после операции почти в два раза.
Литература
1. Гумеров A.A., Ткаченко Т.Н., Шангареева Р.Х. Комплексное лечение эхинококкоза у детей. Хирургия. — 2olo. — №l. — С.25-29.
2. Икрамов A.K Комплексная лучевая диагностика и выбор метода хирургического лечения эхинококко-за легких и печени: Aвтореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент, 2oo2. - 33 с.
3. Ильхамов ФА Совершенствование традиционных и разработка новых методов хирургического лечения эхинококкоза печени: Aвтореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Ташкент, 2oo5. - 42 с.
4. Мамлеев ИА, Гумеров A.A., Ишимов Ш.С. И др. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза легкого у детей // Детская хир. — 2oo6. —№4. — С.5-9.
5. Пулатов AT. Эхинококкоз в детском возрасте. - М.: Медицина, 2oo4. - 224 с.
6. Sahin E., Kaptanoglu M., Nadir A., Ceran C. Traumatic rupture of a pulmonary hydatid cyst: a case report. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg.- 2006;12(1):71-5.
7. Zampoli M., Zar H. Conservative management of a
ruptured pulmonary hydatid cyst. Pediatr Pulmonol
2007;42(12):1229-32.
БОЛАЛАРДА УПКА ЭХИНОКОККОЗИНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШНИНГ ХУСУСИЯТЛАРИ
Ж.А.Шамсиев Самарканд давлат медицина институти
Упка эхинококкози булган 315 нафар болани хи-рургик даволаш натижалари тахлил килинган. Эхино-коккэктомияни бажариш техникаси узаро фарк килган турли даврларда даволаниш муддатига биноан бемор-лар 3 гуру^га булинганлар. 1-гуру^ни (1998-2001 йй.) 123 (39,0%) болалар ташкил килган булиб, уларда антипаразитар ишлов формалиннинг 2-5% эритмаси билан бажарилган. 2-гуру^га (2002-2005 йй.) 110 (35,0%) бемор киритилган булиб, уларда глицериннинг хона температурасидаги эритмаси кулланилган. 3-гурух (2006-2010 йй.) 82 (26,0%) бемордан иборат булиб, уларда гермецид восита сифатида 70оС даражагача киздирилган глицерин ишлатилган хамда миниторакотом кесимлар кенг кулланилган, айрим лолларда эса фиброз капсула бушлигида фиброэндоскопик тафтиш бажарилган. Упка эхинококкозини хирургик даволаш тактикасини танлаш жараёнини такомиллаштириш, миниторакотом кесимларни кенг куллаш, видеоассист амалиётларнинг имкониятларидан фойдаланиш, паразитар киста бушлигига кайнок глицерин билан ишлов бериш, колдик бушликни бартараф килишга индивидуал ёндашув операциядан сунги асоратларнинг микдорини 7 баробар (21,9дан 3,6%гача) ва стационар даволаниш муддатларини деярли икки маротаба камайтиришга имкон берганлиги курсатилган.
Контакт: Шамсиев Жамшид Азаматович.
СамМИ.
103000, Самарканд, ул. Беруни, 1.
Тел.: +99890-2516072
E-mail: [email protected]
