CC BY
20
ВЫБОР ИМПЛАНТИРУЕМЫХ ОПОРНЫХ КОЛЕЦ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И ВЫРАЖЕННОЙ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Афанасьев А. В., Железнев С. И., Богачев-Прокофьев А. В., Назаров В. М., Демин И. И., Астапов Д. А., Караськов А. М.
Цель. Провести анализ результатов клапаносохраняющих операций на митральном клапане при дисплазии соединительной ткани. Материал и методы. С 2011 по 2014гг в исследование включены 171 пациентов с изолированной митральной недостаточностью. Пациенты были рандо-мизированы на две группы. Средний возраст пациентов в Группе D ring и Группе C flex составил 57 [42;65] и 54 [41;63] лет, соответственно (р=0,092). Доля мужчин в каждой из групп составила 69 и 67%, соответственно. Результаты. Случаев 30-дневной летальности в обеих группах не было. В сроки наблюдения 24 месяца в группах D ring и C flex выживаемость пациентов составила 96,0±2,3% (95% ДИ 88,6-98,7%) и 94,3±2,8% (95% ДИ 85,597,9%), соответственно (р=0,899); свобода от реоперации — 97,0±2,1% (95% ДИ 88,4-99,3%) и 100%, соответственно (р=0,044); свобода от возврата значимой митральной недостаточности составила 80,8±6,5% (95% ДИ 64,0-90,3%) и 92,8±3,1% (95% ДИ 83,4-97,0%), соответственно (р=0,002). Заключение. Применение гибких C flex колец при выполнении клапаносохраняющих операций позволяет получить более лучшие результаты в средне-отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с использованием полужестких замкнутых опорных колец у пациентов с дисплазией соединительной ткани и выраженной митральной недостаточностью.
Российский кардиологический журнал 2016, 11 (139): 16-21
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-11-16-21
Ключевые слова: митральная недостаточность, митральная регургитация, дисплазия соединительной ткани.
ФГБУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России, Новосибирск, Россия.
Афанасьев А. В.* — врач сердечно-сосудистый хирург, м.н.с., Железнев С. И. — д.м.н., профессор, врач сердечно-сосудистый хирург, в.н.с., Бога-чев-Прокофьев А. В. — д.м.н., руководитель центра новых хирургических технологий, Назаров В. М. — д.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург, в.н.с., Демин И. И. — к.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург, с.н.с., Астапов Д. А. — д.м.н., зав. отделением приобретённых порока сердца, в.н.с., Караськов А. М. — академик РАН, профессор, д.м.н., директор института.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): a_afanasyev@meshalkin.ru
ДИ — доверительный интервал, ДСТ — дисплазия соединительной ткани, ИЭ — инфекционный эндокардит, ЛА — легочная артерия, ЛГ — легочная гипертензия, ЛЖ — левый желудочек, ЛП — левое предсердие, МК — митральный клапан, МН — митральная недостаточность, ОИМ — острый инфаркт миокарда, ОНМК — острого нарушения мозгового кровообращения, ОР — отношение рисков, ОШ — отношение шансов, ПП — правое предсердие, ТрН — трикуспидальная недостаточность, ФВ — фракция выброса.
Рукопись получена 31.10.2016 Рецензия получена 02.11.2016 Принята к публикации 09.11.2016
CHOICE OF THE IMPLANTABLE SUPPORT RINGS IN CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA AND SEVERE MITRAL REGURGITATION
Afanasiev A. V., Zheleznev S. I., Bogachev-Prokofiev A. V., Nazarov V. M., Demin I. I., Astapov D. A., Karaskov A. M.
Aim. To analyze the results of valve-securing surgery on mitral valve in connective tissue dysplasia.
Material and methods. From 2011 to 2014 y., totally 171 patient included, with isolated mitral regurgitation. Patients were randomized to 2 groups. Mean age in the Group D — ring, and Group C — flex, was 57 [42;65] and 54 [41;63] year old, respectively (p=0,092). Part of males was 69 and 67% in the groups, respectively. Results. There were no cases of 30-day mortality. During 24 months of follow-up, in D ring and C flex groups, survival was 96,0±2,3% (95% CI 88,6-98,7%) and 94,3±2,8% (95% CI 85,5-97,9%), resp. (p=0,899); no re-operation — 97,0±2,1% (95% CI 88,4-99,3%) and 100%, resp. (p=0,044); no return of significant mitral regurgitation 80,8±6,5% (95% CI 64,0-90,3%) and 92,8±3,1% (95% CI 83,497,0%), resp. (p=0,002).
Conclusion. Application of flexible C flex rings in valve-securing operations makes it to achieve better results in middle-long-term post-operation period comparing to the usage of semi-hard support rings in patients with connective tissue dysplasia and severe mitral regurgitation.
Russ J Cardiol 2016, 11 (139): 16-21
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-11-16-21
Key words: mitral regurgitation, mitral insufficiency, connective tissue dysplasia.
E. N. Meshalkin Novosibirsk Scientific-Research Institute of Circulation Pathology, Novosibirsk, Russia.
В настоящее время аннулопластика на опорном кольце при коррекции митральной недостаточности (МН) любой этиологии является золотым стандартом реконструкции митрального клапана (МК) [1]. Идеальное устройство для аннулопластики должно обеспечивать поддержание стабильности МК в течение длительного периода времени, уменьшать напряжение и натяжение створок, подклапанных хорд, папиллярных мышц, поддерживать низкий трансклапанный градиент давления, сохранять пространственную кон-
фигурацию МК не создавая препятствий динамике фиброзного кольца в течение сердечного цикла [2-4].
Дискуссионным остается вопрос использования полужестких замкнутых опорных колец или гибких разомкнутых полуколец ("бэндов"), каждое из которых имеет свои преимущества и недостатки [5].
Наше исследование посвящено выбору опорного кольца для аннулопластики МК у пациентов с выраженной МН при дисплазии соединительной ткани (ДСТ).
Материал и методы
Клиническая часть исследования включает анализ взрослых пациентов, оперированных по поводу выраженной изолированной МН вследствие ДСТ за период с сентября 2011г по сентябрь 2014г. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хель-синской Декларации. Протокол исследования был одобрен Этическими комитетом Института. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.
Включаемые пациенты случайным образом распределялись на две группы. В первой группе аннуло-пластика МК осуществлялась с применением полужесткого замкнутого опорного кольца D ring (ЗАО НПП "МедИнж", Пенза, Россия), во второй группе — с использованием гибкого полукольца C flex (ЗАО НПП "МедИнж", Пенза, Россия).
Первичной конечной точкой являлась свобода от значимой (умеренной и тяжелой) возвратной МР в послеоперационном периоде.
Средний возраст пациентов в Группе D и C составил 57 [42;65] и 54 [41;63] года, соответственно (р=0,092). По основным антропометрическим характеристикам не было выявлено межгрупповых различий (табл. 1).
Детальное описание использованных в настоящем исследовании реконструктивных технологий на МК и особенности выполнения сочетанных вмешательств были представлены ранее в соответствующих публикациях [6-8].
Статистический анализ. Анализ данных проводился с использованием программы "STATISTICA для Windows версия 10.0" (Statsoft, Inc, USA). Для определения достоверности различий межгрупповых сравнений применялся: в группах номинальных данных — критерий хи-квадрат; в группах порядковых данных — непараметрический U-критерий Манна-Уитни; в группах непрерывных данных — критерий Стьюдента (при нормальном распределении признака) или непараметрический U-критерий Манна-Уитни (при распределении отличном от нормального). Построение древовидных графиков выполнено с использованием программы Review manager версия 5.3 (Copenhagen: The Nordic Cochrane Cnetre, The Cochrain Collaboration). Сравнительный анализ кривых выживаемости, свободы от возврата значимой МР, реоперации проводился с помощью лог-рангового критерия, что графически выражалось по методу Каплан-Мейер. Регрессионный анализ пре-дикторных переменных производился в программе "Stata/SE для MAC версия 10.0" (StataCorp LP, TX, USA). Для выявления предикторных переменных резидуаль-ной МН использовались простая и множественная логистическая регрессия. Регрессия пропорциональных рисков Кокса использовалась для выявления предикторов возврата МН, реоперации и отдаленной летальности.
Пороговый уровень значимости для всех использующихся методов установлен как р<0,05.
Результаты
На госпитальном этапе погиб 1 пациент (0,6%) из группы D через 6 месяцев после операции вследствие прогрессирования полиорганной недостаточности.
У четверых пациентов группы D и одного пациента группы сравнения на первые сутки после операции выполнялась рестернотомия с целью гемостаза (р=0,169).
При анализе клапанозависимых осложнений не выявлено различий в частоте развития в раннем послеоперационном периоде острого инфаркта миокарда (ОИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), острого нарушения функций почек, потребовавшего проведения почечно-замести-тельной терапии, и инфекционного эндокардита (ИЭ) МК. Случаев структурной дисфункции опорного кольца, тромбоза МК, эмболических осложнений, фистул не было. Древовидный график представлен на рисунке 1, при анализе комбинированной точки — не выявлено преимуществ использования определенного типа опорного кольца ОШ 1,25 (95% ДИ 0,97-1,63).
Анализ эхокардиографических параметров в группах представлен в виде динамики показателей относительно дооперационного состояния, а также в виде межгруппового сравнения в раннем послеоперационном периоде в таблице 2. Исходно сравниваемые группы были сопоставимы по всем признакам. В обеих группах на госпитальном этапе непосредственно показано уменьшение размеров правого (ПП) и левого (ЛП) предсердий (р<0,001), а также уменьшение
Таблица 1
Характеристика пациентов
Характеристика Группа D, Группа C, P
n=85 n=86 значение
Пол, мужчины, n (%) 59 (69,4) 58 (67,4) 0,782
Возраст, лет 57 (42;65) 54 (41;63) 0,092
Рост, см 173 (167;178) 175 (167;180) 0,079
Вес, кг 79,1±14,6 77,1±16,4 0,388
ИМТ, кг/м2 26,9±4,3 25,4±4,6 0,522
ППТ, м2 1,94±0,21 1,93±0,24 0,801
NYHA I, n (%) 7(8,2) 12 (14,0) 0,936
NYHA II, n (%) 22 (25,9) 29 (33,7)
NYHA III, n (%) 54 (63,5) 43 (50,0)
NYHA IV, n (%) 2(2,4) 2(2,3)
ФП, n (%) 22 (25,9) 16 (18,6) 0,252
ИБС, n (%) 10 (11,8) 4(4,7) 0,090
АГ, n (%) 46 (54,1) 42 (48,8) 0,490
СД, n (%) 4(4,7) 5 (5,8) 0,746
ФВ ЛЖ, % 65,5 (58;74) 67,0 (62;73) 0,212
P ЛА, мм рт.ст. 48,5 (42;56) 45,0 (39,0;54,5) 0,053
Сокращения: ИМТ — индекс массы тела, ППТ — площадь поверхности тела, NYHA — функциональный класс по Нью-Йоркской классификации, ФП — фибрилляция предсердий, ИБС — ишемическая болезнь сердца, АГ — артериальная гипертензия, СД — сахарный диабет, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, Р ЛА — систолическое давление в легочной артерии.
D RING C FLEX Odds Ratio
Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CL
Госпитальная летальность 1 85 0 86 0,5% 3,07 [0,12, 76,45]
ДН 14 85 15 86 12,4% 0,93 [0,42, 2,08]
Инфекция раны 1 85 1 86 1,0% 1,01 [0,06, 16,44]
ИЭ 1 85 1 86 1,0% 1,01 [0,06, 16,44]
Кровотечение 9 85 6 86 5,3% 1,58 [0,54, 4,65]
Лимфоррея 0 85 1 86 1,5% 0,33 [0,01, 8,30]*
ОИМ 5 85 3 86 2,8% 1,73 [0,40, 7,48]
ОНМК 0 85 1 86 1,5% 0,33 [0,01, 8,30]*
ОПН 5 85 4 86 3,7% 1,28 [0,33, 4,94]
Отрыв кольца 1 85 0 86 0,5% 3,07 [0,12, 76,45]
Пароксизмы ФП 39 85 30 86 16,0% 1,58 [0,86, 2,93]
Плеврит 14 85 20 86 16,5% 0,65 [0,30, 1,39]
Рестернотомия 4 85 1 86 0,9% 4,20 [0,46, 38,35]
СН 23 85 19 86 13,7% 1,31 [0,65, 2,63]
Структурная дисфункция 0 85 0 86 Not estimable
Субфебрилитет 13 85 15 86 12,5% 0,85 [0,38, 1,92]
ТИА 4 85 0 86 0,5% 9,55 [0,51, 180,21]
Тромбоз 0 85 0 86 Not estimable
Фистулы 0 85 0 86 Not estimable
ЭДС 7 85 3 86 2,7% 2,48 [0,62, 9,94]
ЭКМО 2 85 2 86 1,9% 1,01 [0,14, 7,35]
ЭКС 9 85 6 86 5,3% 1,58 [0,54, 4,65]
Эмболия 0 85 0 86 Not estimable
Total (95% CL) 1955 1978 100% 1,25 [0,97, 1,63]
Total events 152 128
Heterogeneity: Chi2= 11,24, df=18 (P=0,88); I2 =0% 1— 0,
Test for overall effect: Z=l,70 (P= 0,09)
Odds Ratio M-H, Fixed, 95% CL
,05 0,2 1 5 20
Преимущество [D RING] Преимущество [C FLEX]
Рис. 1. Древовидный график всех госпитальных осложнений в сравниваемых группах.
Сокращения: ДН — дыхательная недостаточность, ИЭ — инфекционный эндокардит, ОИМ — острый инфаркт миокарда, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ОПН — острая почечная недостаточность, ФП — фибрилляция предсердий, СН — сердечная недостаточность, ТИА — транзиторная ишеми-ческая атака, ЭДС — электрокардиоверсия, ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация, ЭКС — постоянная электрокардиостимуляция, С1 — доверительный интервал.
Таблица 2
Эхокардиография в группах до и после операции
Группа D Группа C Межгрупповое рисходно Межгрупповое рпосле операции
Исходно После операции руровень Исходно После операции pуровень
ПП, см 5,4 [4,8;6,1] 4,9 [4,6;5,3] <0,001 5,3 [4,6;5,9] 4,8 [4,4;5,2] <0,001 0,155 0,187
ЛП, см 6,1 [5,6;6,9] 5,2 [4,9;5,8] <0,001 5,7 [5,4;6,7] 5,1 [4,8;5,5] <0,001 0,070 0,067
ТрН, >2 степень, п (%) 30 (35,3) ||3 (3,5) <0,001 22 (25,6) |2 (2,3) <0,001 0,168 0,640
S МО по Доплеру, см 3,8 [3,4;4,0] 3,3 [3,1;3,5] <0,001 4,1 [3,5;4,7] 3,34[3,1;3,7] <0,001 0,062 0,202
МН, >2 степень, п (%) 85 (100) 5 (5,9) <0,001 86 (100) 4 (4,7) <0,001 0,168 0,719
МН, >3 степень, п (%) 85 (100) 1 (1,2) <0,001 86 (100) 0 <0,001 0,168 0,313
Градиент на МК, пиковый, мм рт.ст. 8,7 [5;11] 8,8 [6,9;11,0] 0,684 7,9 [5,2;11,3] 7,0 [4,9;9,0] 0,027 0,680 <0,001
Градиент на МК, средний, мм рт.ст. 2,8 [2;3,6] 3,0 [2,6;4,1] 0,236 2,6 [2;3,8] 2,7 [2;4] 0,872 0,985 0,002
ЛЖ КДР, см 5,78±0,59 5,03±0,53 <0,001 5,78±0,74 5,04±0,52 <0,001 0,962 0,874
ЛЖ КСР, см 3,49±0,55 3,36±0,49 0,055 3,51±0,71 3,35±0,58 0,783 0,815 0,891
ЛЖ КДО, мл 172,5±42,0 120,9±32,6 <0,001 169,0±50,0 123,4±32,3 <0,001 0,624 0,618
ЛЖ КСО, мл 53,0 [43;74] 44,5 [34;58] <0,001 50,5 [37;65] 45 [36;63] 0,165 0,127 0,360
ЛЖ ФВ, % 65,5 [58;74] 61 [55;65] <0,001 67,0 [62;73] 59 [53;64] <0,001 0,212 0,247
Р (ЛА) систолическое, мм рт.ст. 48,5 [42;56] 36 [33;40] 0,003 45 [39;54,5] 36,5 [33;37] <0,001 0,053 0,416
Сокращения: ПП — правое предсердие, ЛП — левое предсердие, ТрН — трикуспидальная недостаточность, S МО — площадь митрального отверстия, МК — митральный клапан, МН — митральная недостаточность, ЛЖ — левый желудочек, КДР — конечно-диастолический размер, КСР — конечно-систолический размер, КДО — конечно-диастолический объем, КСО — конечно-систолический объем, Р (ЛА) — давление в легочной артерии.
линейных и объемных показателей левого желудочка (ЛЖ) (р<0,001). Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии пластики МК на процессы обратного ремоделирования камер сердца. Тем не менее, к моменту выписки не выявлено межгрупповых различий по данным показателям.
Группы показали сопоставимую эффективность в коррекции МН и частоте резидуальной МН >2 степени (5,9% и 4,7%, р=0,719); частоте МН >3 степени (1,2% и 0%, соответственно, р=0,313).
В обеих группах показано достоверное снижение медиан расчетного систолического давления в легочной
артерии (ЛА) в покое с 48,5 до 36 мм рт.ст., и с 45 до 36,5 мм рт.ст., соответственно, р<0,001. Данные результаты подтверждают влияние выраженной МН на развитие гиперволемии малого круга кровообращения как механизма посткапиллярной легочной гипертензии (ЛГ), ассоциированной с заболеваниями левых отделов сердца. Тем не менее, более чем 10% пациентов в каждой группе имели остаточную ЛГ несмотря на эффективную коррекцию МН.
Различиями при сравнении групп по данным эхо-кардиографии на момент выписки стали более высокий пиковый градиент давления на МК в группе D — 8,8 [6,9;11,0] против 7,0 [4,9;9,0] мм рт.ст. (р<0,001); а также больший средний градиент давления — 3,0 [2,6;4,1] против 2,7 [2;4] мм рт.ст. (р=0,002).
При проведении однофакторного логистического регрессионного анализа размеры ПП (ОШ 2,3 с 95% ДИ 1,33,9; р=0,007); ТрН (ОШ 2,9, с 95% ДИ 1,6-6,2; р=0,049), средний градиент на МК (ОШ 1,3 с 95% ДИ 1,1-1,5; р=0,035), а также конечно-диастолический объем ЛЖ (ОШ 1,01 с 95% ДИ 1,009-1,03; р=0,020) оказались значимыми переменными для резидуальной МН. Однако, при проведении многофакторного анализа перечисленные предикторы не подтвердили своей значимости.
Средний срок клинических наблюдений составил 24,7 месяцев с 95% ДИ 23,5-27,0 месяцев. Для группы D полнота клинического наблюдения составила 100%, для группы С — 94,2%. Значения оценок Кап-лана-Мейера частоты выживания пациентов группах D и С в течение 3 лет составили: 88,0±7,9% с 95% ДИ 60,0-96,7% и 94,3±2,8% с 95% ДИ 85,5-97,9%, соответственно (р=0,899, рис. 2).
При анализе клапаносвязанных осложнений не было выявлено межгрупповых различий в частоте встречаемос-ти ОИМ, ОНМК, ИЭ, "эндоликов" (протечек), частичного или полного отрыва опорного
кольца. Случаев механической дисфункции опорного кольца, геморрагических и тромбоэмболических осложнений выявлено не было. Древовидный график также не показал преимуществ определенного типа опорного кольца по совокупности данных (рис. 3).
Свобода от повторных операций на МК через три года в группе D составила 90,3±6,8% (95% ДИ 65,197,6%), в то время как в группе С (п=81) случаев реоперации за весь период наблюдений не было (р=0,044, рис. 4). Регрессионный анализ Кокса не выявил предикторов реоперации.
Актуальный охват пациентов эхокардиографией в отдаленные сроки наблюдений составил 94,0% в группе D, и 90,7% в группе С (р=0,411).
При оценке линейных размеров ПП и ЛП, линейных и объемных характеристик ЛЖ пациентов группы D сохраняется достигнутый к моменту выписки эффект гемодинамической коррекции митрального порока.
Kaplan-Meier survival estimates
1,00 -0,75 -0,50 0,25 -0,00
log rank, P=0,899
0 6 12 18 24 30
Number at risk Months Post Procedure
Complete Ring 85 83 70 57 39 20
Flexible Band 86 80 69 60 51 40
— Complete Ring
— Flexible Band
Рис. 2. Выживаемость пациентов в двух группах в послеоперационном периоде.
D RING C FLEX Risk Ratio
Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% C
Госпитализация 8 81 8 77 41,7% 0,95 [0,38, 2,41]
ИЭ 1 81 1 77 4,7% 0,95 [0,06, 14,93]
Кровотечения 0 81 0 77 Not estimable
Летальные исходы 3 81 4 77 16,8% 0,71 [0,16, 3,08]
Механическая дисфункция 0 81 0 77 Not estimable
ОИМ 0 81 1 77 3,5% 0,32 [0,01, 7,67]
ОНМК 0 81 1 77 3,5% 0,32 [0,01, 7,67]
Отрыв кольца 4 81 1 77 7,6% 3,80 [0,43, 33,27]
Реоперация 3 81 0 77 4,1% 6,66 [0,35, 126,83]
ТИА 1 81 2 77 6,3% 0,48 [0,04, 5,14]
Тромбоз 0 81 0 77 Not estimable
Фистулы 3 81 2 77 11,6% 1,43 [0,24, 8,30]
Эмболия 0 81 0 77 Not estimable
Total (95% CL) 1053 1001 100,0% 1,01 [0,56, 1,85]
Risk Ratio M-H, Random, 95% CL
Total events
23
20
Heterogeneity: Tau2=0,00, Chi2=4,84, df=8 (P=0,77); I2 Test for overall effect: Z=0,04 (P=0,97)
=0%
h-
-t-
-t-
0,05 0,2 1 5 20
Преимущество [D RING] Преимущество [C FLEX]
Рис. 3. Древовидный график всех неблагоприятных событий отдаленного периода в сравниваемых группах.
Сокращения: ИЭ — инфекционный эндокардит, ОИМ — острый инфаркт миокарда, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ТИА — транзитор-ная ишемическая атака, □ — доверительный интервал.
Kaplan-Meier freedom from reoperation
1,00 -0,75 -0,50 -0,25 0,00
log rank, P=0,044
0 6 12 18 24 30 36
Number at risk Months Post Procedure
Complete Ring 85 83 69 57 39 20 10
Flexible Band 86 80 69 60 51 40 26
— Complete Ring
— Flexible Band
Рис. 4. Свобода от повторных операций на митральном клапане в двух группах в послеоперационном периоде.
Kaplan-Meier freedom from MR 2+
1,00 -0,75 -0,50 -0,25 0,00
log rank, P=0,002
0 6 12 18 24 30
Number at risk Months Post Procedure
Complete Ring 85 73 57 29 18 20
Flexible Band 86 77 66 50 39 40
— Complete Ring
— Flexible Band
Рис. 5. Свобода от возврата значимой митральной недостаточности в двух группах.
Не наблюдается прироста абсолютного риска трикуспи-дальной недостаточности (ТрН) >2 степени: 3,5% в раннем послеоперационном и 8,9% в отдаленном периодах наблюдения, р=0,343. Не отмечено динамики расчетного систолического давления в ЛА с момента выписки из стационара (36 [33;40] мм рт.ст. и 34,5 [28;41] мм рт.ст., соответственно, р=0,080). При анализе градиентов давления на МК сохраняется достоверно больший средний градиент 3,7 против 2,8 мм рт.ст. исходного показателя (р=0,002). К сожалению, в группе D отмечен рост абсолютного риска МН >2 степени с 5,9% случаев с момента выписки до 20,3% случаев в отдаленные сроки (р=0,029).
В группе С отмечено дальнейшее уменьшение ЛЖ, а также достоверный прирост ФВ с 59 до 65% (р<0,001). В отличие от пациентов первой группы, отсутствовал рост абсолютного риска возврата МН >2 степени в отдаленном периоде наблюдений (р=0,428). Группа С по-прежнему имела сравнительно меньшие пиковый и средний трансклапанные градиенты (р<0,001). В группах D и C медианы [Q1;Q3] расчетного систолического давления в легочной артерии составили — 36,5 [33;37] и 29,5 [23;33] мм рт.ст., соответственно (р<0,001).
Свобода от МН >2 степени в группе D ring через два года составила 80,8±6,5% с 95% ДИ 64,0-90,3%; в группе С flex — 92,8±3,1% с 95% ДИ 83,4-97,0% (р=0,002, рис. 5).
Свобода от МН >3 степени в группе D ring через два года составила 84,8±6,8% с 95% ДИ 65,1-93,8%; в группе С flex — 98,7±1,3% с 95% ДИ 90,8-99,8% (р=0,006, рис. 6).
Предикторами возврата МР при проведении однофак-торного регрессионного анализа стали резидуальная МН (ОР 5,0 с 95% ДИ 2,0-12,5; р=0,001); ишемическая болезнь сердца (ОР 1,9 с 95% ДИ 1,1-3,2; р=0,010); и расчетное систолическое давление в легочной артерии (ОР 1,03 с 95% ДИ 1,01-1,06; р=0,041). Многофакторный анализ Кокса подтвердил, что риск возврата значимой МН в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с рези-дуальной МН в 3,1 раза больше (95% ДИ 1,1-9,8; р=0,035).
1,GG H
G,75 -
G,5G -
G,25
G,GG
Kaplan-Meier freedom from MR 3+
log rank, P=G,GG6
G 6 12 1S 24 3G
Number at risk Months Post Procedure
Complete Ring S5 73 57 29 1S 9
Flexible Band S6 77 66 5G 39 27
— Complete Ring
— Flexible Band
Рис. 6. Свобода от возврата выраженной митральной недостаточности в двух группах.
Обсуждение
В раннем послеоперационном периоде опорное кольцо C flex демонстрирует сопоставимые с D ring показатели ремоделирования левых и правых отделов сердца. Однако в отдаленном периоде только в группе С процессы ремоделирования продолжались, что представляется весьма согласованным с данными David T. [9], получившим такие результаты на существенно меньшей выборке (13 и 12 пациентов) уже на госпитальном этапе.
В нашем исследовании отрыв опорного кольца зафиксирован у 4 пациентов первой группы, и во всех (трех) случаях повторных операций причиной частичного отрыва опорного кольца стало прорезывание швов. Данное наблюдение тесно согласуется с экспериментальными работами Jenses M [10], Jimenz J [11], Ryan L [12], Salgo I [13], показавшими, что жесткие опорные кольца ограничивают подвижность задней створки МК, вызывают развитие функционально "моностворчатого"
клапана, увеличивают напряжение створок, натяжение подклапанных хорд и стресс между фиброзным и имплантированным опорным кольцом. Совокупность указанных факторов, возможно, стали предрасполагающими к прорезыванию швов у наших пациентов и определили большую частоту реопераций в группе D.
В исследовании Chang BC, et al. (2007) независимыми предикторами возвратной МР были предшествующая ТрН >3 степени и МР >2 степени на 5-7 дни после операции. В нашем исследовании независимым предиктором возврата МН стала резидуальная МН в раннем послеоперационном периоде; в свою очередь предиктором резидуальной МН помимо прочего была исходная ТрН, что тесно согласуется с результатами работы группы авторов из Кореи [14].
Находкой при выполнении анализа стало обнаружение резидуальной ЛГ более чем у 10% пациентов, несмотря на эффективную коррекцию МН. Известно, что выраженная МН способствует развитию гиперволе-мии малого круга кровообращения и развитию посткапиллярной ЛГ. К настоящему времени единственным методом лечения ЛГ, ассоциированной с пороками МК является непосредственно сама хирургическая коррекция порока. Возможным объяснением наличия ЛГ у части пациентов после устранения МН может быть наличие прекапиллярного компонента. Исследования в этом направлении нами продолжаются.
В нашей работе имплантация опорного полукольца C flex характеризовалась более низким трансмитральным градиентом давления, однако клиническая значимость данных преимуществ не очевидна. При рассмотрении древовидных графиков ранних и отдаленных послеоперационных осложнений не выявлено преимуществ одного из сравниваемых колец над другим (рис. 1 и 3). Аннулопластика МК на опорных кольцах обоих типов
Литература
1. Filsoufi F, CarpentierA. Principles of reconstructive surgery in degenerative mitral valve disease. Sem in thorac and cardiovasc surg. 2007; 19(2), 103-10. doi:10.1053/j. semtcvs.2007.04.003.
2. Brown ML, Schaff HV, Li Z, et al. Results of mitral valve annuloplasty with a standard-sized posterior band: Is measuring important? J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 138: 886-91.
3. Cosgrove DM, Arcidi JM, Rodriguez L, et al. Initial experience with the Cosgrove-Edwards annuloplasty system. Ann Thorac Surg. 1995; 60: 499-503.
4. Lange R, Guenther T, Kiefer B, et al. Mitral valve repair with the new semirigid partial Colvin-Galloway Future annuloplasty band. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135: 1087-93.
5. Nazarov VM, Zheleznev SI, Zheltovsky YuV, et al. Correction of mitral regurgitation using annuloplasty rings in patients with degenerative mitral valve disease. Siberian medical journal (Irkutsk) 2013; 8: 31-8. Russian (Назаров В. М., Железнев С. И., Желтовский Ю. В. и др. Коррекция митральной недостаточности с помощью опорных колец при дисплазии соединительной ткани. Сибирский медициинский журнал (Иркутск) 2013; 8: 31-8).
6. Zheleznev SI, Bogachev-Prokophiev AV, Tuleutaev RM, et al. Results of surgical treatment posterior mitral leaflet prolapse due to degenerative mitral valve disease. Siberian medical journal (Irkutsk) 2014; 7: 29-32. Russian (Железнев С. И., Богачев-Прокофьев А.В., Тулеутаев Р. М. и др. Пролапс задней створки митрального клапана: результаты хирургического лечения при мезенхимальной дисплазии. Сибирский медицинский журнал (Иркутск) 2014; 7: 29-32).
7. Nazarov VM, Afanasyev AV, Demin II. Correction f mitral insufficiency in Barlow disease. Circulation pathology and cardiac surgery 2014; 1: 70-3. Russian (Назаров В. М.,
при коррекции МН способствовала обратному ремоде-лированию камер сердца, что подтверждалось в раннем послеоперационном периоде и сохранялось в отдаленные сроки наблюдений. При выявлении значимой резидуальной МН по данным интраоперационной контрольной эхокардиографии представляется оправданным возобновление искусственного кровообращения и выполнение ревизии и повторного вмешательства на МК с целью устранения МР. В случае диагностирования резидуальной МН в раннем послеоперационном периоде, равно как и при обнаружении значимой возвратной МН в отдаленном периоде, требуется активное динамическое наблюдение. Решение вопроса о необходимости выполнения повторной операции должно приниматься индивидуально, обоюдным решением сторон — пациент, кардиолог, кардиохирург.
Заключение
Выживаемость пациентов в послеоперационном периоде не зависит от типа имплантируемого опорного кольца. Учитывая преимущества гибких полуколец в свободе от возврата умеренной и выраженной МН и свободе от реопераций, пациентам с ДСТ и изолированной выраженной МН рекомендовано использование гибких полуколец для аннулопластики МК при выполнении клапаносохраняющих операций. Независимым предиктором возвратной МН является резидуальная МР.
Основным ограничением исследования является небольшой срок наблюдений, составивший в среднем 2 и максимум 4 года. В перспективе требуется оценка отдаленных результатов в сроки наблюдений 5 и более лет.
Благодарности. Работа выполнена при поддержке гранта Президента Российской Федерации [МД-5046.2015.7].
Афанасьев А. В., Демин И. И. Коррекция митральной недостаточности при болезни Барлоу. Патология кровообращения и кардиохирургия 2014; 1: 70-3).
8. Nazarov VM, Afanasyev AV, Zheleznev SI, et al. Intermediate results of mitral valve surgery in asymptomatic patients with severe mitral regurgitation due to degenerative mitral valve disease. Cardiology 2015; 11: 53-60. Russian (Назаров В.М., Афанасьев А. В., Железнев С. И. и др. Непосредственные результаты хирургического лечения выраженной асимптомной митральной недостаточности дегенеративного генеза. Кардиология 2015; 11: 53-60).
9. David TE, Komeda M, Pollick C, et al. Mitral valve annuloplasty: the effect of the type on left ventricular function. AnnThoracSurg 1989; 47: 524-7.
10. Jensen MO, Jensen H, Smerup M, et al. Saddle-shaped mitral valve annuloplasty rings experience lower forces compared with flat rings. Circulation. 2008; 118: s250-s255.
11. Jimenez JH, Liou SW, Padala M, et al. A saddle-shaped annulus reduces systolic strain on the central region of the mitral anterior leaflet. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 134: 1562-8.
12. Ryan LP, Jackson BM, Hamamoto H, et al. The influence of a annuloplasty geometry on mitral leaflet curvature. Ann Thorac Surg. 2008; 86: 749-60; discussion 749-60.
13. Salgo IS, Gorman JHIII, Gorman RC, et all. Effect of annular shape on leaflet curvature in reducing mitral leaflet stress. Circulation. 2002; 107: 711-7.
14. Chang BC, Youn YN, Ha JW, et al. Long-term clinical results of mitral valvuloplasty using flexible and rigid rings: a prospective and randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 995-1003.
