CC BY
70
Патология кровообращения и кардиохирургия (2015) Т. 19, № 2, С. 26-35
оригинальные статьи
Приобретенные пороки сердца
результаты реконструктивных операций на митральном клапане при дисплазии соединительной ткани
Железнев С.и., Богачев-Прокофьев А.В., Афанасьев А.В., Назаров В.М., Тулеутаев р.М., Караськов А.М.
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Россия, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15 УДК 616.126.4-089 ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию 25 мая 2015 г. Принята к печати 26 июня 2015 г.
Цель
Материал и методы
результаты
Выводы
Ключевые слова
Оценить результаты хирургического лечения пациентов с изолированной выраженной митральной недостаточностью при дисплазии соединительной ткани.
С сентября 2011 г. по сентябрь 2014 г. в исследование включен 171 пациент. Средний возраст пациентов составил 54,7±12,1 года; 68,4% пациентов мужского пола. Продолжительность среднего периода наблюдения - 14,4 (11,4; 22,3) мес., максимальный срок - 30 мес.
Кумулятивная выживаемость в средние сроки наблюдения составила 97,3±1,5%. Свобода от возврата митральной регургитации >2-й степени - 89,3±3,1% пациентов. Свобода от реоперации по любым причинам - 93,1±4,2%. Независимые предикторы дыхательной и сердечной недостаточности - высокая легочная гипертензия; остаточной митральной недостаточности - атриомегалия; всех клапансвязанных осложнений - высокий функциональный класс по ЫУИЛ; возврата митральной регургитации >2-й степени -исходный пролапс передней створки митрального клапана; отдаленной летальности - индекс массы тела. Этиология митральной недостаточности, способы коррекции и типы хирургического доступа не явились предикторами неблагоприятных исходов.
Клапаносохраняющие технологии при изолированной митральной недостаточности дегенеративного ге-неза подтвердили эффективность эхокардиографических и клинических результатов в ближайшем и сред-неотдаленном послеоперационных периодах.
Митральная недостаточность соединительной ткани
Митральная регургитация • Пластика митрального клапана • Дисплазия
Митральная недостаточность (МН) - второй по частоте порок сердца, требующий хирургического лечения [1]. В настоящее время основной причиной развития митральной недостаточности в индустриально развитых странах является дисплазия соединительной ткани [2-5]. В России доля операций по коррекции дегенеративных пороков в структуре приобретенных пороков сердца в последние годы также имеет тенденцию к росту: по данным Бокерия Л.А., Гудковой Р.Г., в 2010 г. составила 26,5%, в 2011 г. - 31,3%, в 2012 г. -39,6% (доля ревматических пороков в 2012 г. 47,2%) [6].
Несмотря на превосходные непосредственные и ближайшие результаты хирургического лечения выраженной МН дегенеративного генеза, в отдаленном послеоперационном периоде, по литературным данным, отмечается возврат значимой (>2-й ст., по данным эхокардиографии) митральной регургитации и/или сте-нозирования (пиковый градиент >10 мм рт. ст.) митрального клапана. Так, 5-летняя свобода от стенозиро-вания, по данным Chung C.H и др. [7], составила всего 65,1 ±10,7% при применении гибких полуколец. Группа японских исследователей [8] представили результаты
Для корреспонденции: Афанасьев Александр Владимирович, a_afanasyev@meshalkin.ru; тел.: +7 (913) 754-42-45
наиболее крупного рандомизированного клинического исследования, посвященного сравнению жестких и гибких колец: восьмилетняя свобода даже от выраженной (>3-й ст.) возвратной митральной регургитации составила 62,6±19,0 или 55,5±14,1 %, в зависимости от типа имплантированного опорного кольца.
Развитие подобных клапансвязанных осложнений определяет показания для повторной операции. Целью работы стала оценка результатов хирургического лечения пациентов с изолированной выраженной митральной недостаточностью при дисплазии соединительной ткани.
Материал и методы
Методом сплошной выборки в проспективное исследование с сентября 2011 г. по сентябрь 2014 г. первично набраны 206 пациентов, удовлетворяющих критериям исследования.
Критерии включения: возраст пациентов старше 18 лет; изолированная митральная недостаточность вследствие дисплазии соединительной ткани (болезнь Барлоу или фиброэластический дефицит); сохранная сократительная способность левого желудочка (ЛЖ) (фракция выброса, ФВ, >50%); пациент подписал добровольное информированное согласие на участие в исследовании; пациенту планируется имплантация одного из двух видов отечественных опорных колец: замкнутого полужесткого й-п^ или гибкого разомкнутого С-Аех (ЗАО НПП «МедИнж», Пенза, Россия), определенного путем рандомизации.
Критерии невключения: любая ранее выполненная открытая операция на сердце; сочетанное органическое поражение другого клапана сердца; инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе; острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; пациент не подписал форму информированного согласия на участие в исследовании.
Критерии исключения: отказ пациента от продолжения участия в исследовании на любом из этапов; пациенту вследствие других причин имплантировано любое другое опорное кольцо; пациенту одномоментно имплантирован механический протез митрального клапана вследствие неуспеха клапаносохраняющей операции с использованием опорного кольца.
Исследование одобрено локальным этическим комитетом, экспертным и ученым советами института. Из 206 первично набранных участников шести пациентам выполнена реконструкция митрального клапана без использования опорного кольца с последующим одномоментным протезированием митрального клапана, четырнадцати пациентам - аннулопластика с использованием другого (частично разомкнутого полужесткого)
кольца вследствие отсутствия колец D-ring или C-flex необходимого размера. Пятнадцати пациентам, включенным в исследование и рандомизированным в одну из групп по типу опорного кольца, проведена замена клапана вследствие значимой резидуальной митральной регургитации, по данным интраоперационной чреспи-щеводной эхокардиографии (ЧП ЭхоКГ). Таким образом, уровень сохранения митрального клапана в исследовании составил 91,9%. В дальнейший анализ включен 171 пациент, отвечающий критериям исследования.
Всем пациентам до операции выполнялось стандартное обследование: общеклинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, электрокардиограмма, УЗИ брахиоцефальных артерий, УЗИ артерий нижних конечностей (кандидаты на миниинвазивные операции), трансторакальная эхокардиография, селективная коронарография (пациенты старше 45 лет), ЧП ЭхоКГ в операционной перед началом операции и после завершения основного этапа для оценки выполненного вмешательства.
Статистический анализ
Анализ данных хирургического лечения проводился с помощью пакета статистических программ STATISTICA 8.0. Методами оценки нормальности распределения признака явились построение гистограммы распределения признака, а также использование критериев Колмогорова - Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро - Уилка. Для описательной статистики количественных нормально распределенных признаков использовались параметрические методы: вычисление средних значений и средних квадратических отклонений. Для количественных признаков с неправильным распределением, а также для качественных (порядковых и номинальных) использовались непараметрические методы - вычисление медиан и соответствующий интервал между 25-м и 75-м процентилями. Для определения достоверности различий парных сравнений применялся критерий Вилкоксона. Анализ выживаемости проводился с использованием метода Каплана -Майера. Для вычисления коэффициента корреляции использовался метод Спирмена. Значения коэффициента корреляции изменяются в интервале от -1 до 1. Для определения предикторов применялись методы одно-и многофакторного анализов. Уровень значимости для всех использующихся методов установлен как p<0,05.
Средний возраст пациентов составил 54,7±12,1 года, из которых 68,4% - лица мужского пола. Ниже представлены основные антропометрические параметры, наиболее часто встречавшиеся сопутствующие заболевания и исходная ФВ ЛЖ.
Болезнь Барлоу, п (%) 56 (32,7)
Фиброэластический дефицит, п (%) 115 (67,3)
Пол, мужчины, % 68,4
Возраст, лет 54,7±12,1
Рост, см 172,7±9,6
Вес, кг 78,1±15,5
ИМТ, кг/м2 26,0±4,9
ППТ, м2 1,93±0,22 ФК по ЫУЧЛ, п (%)
I 19 (11,1)
II 51 (29,8)
III 97 (56,7)
IV 4 (2,4) ФП, п (%) 64 (37,4)
пароксизмальная 5 (2,9)
персистирующая 6 (3,5)
длительно персистирующая 21 (12,3)
постоянная 32 (18,7)
ИБС, п (%) 38 (22,2)
АГ, п (%) 88 (51,4)
СД, п (%) 9 (5,3)
ФВ ЛЖ, % 66,3±9,4
ИМТ - индекс массы тела; ППТ - площадь поверхности тела; ФК по ЫУЧЛ - функциональный класс по Нью-Йоркской классификации; ФП - фибрилляция предсердий; ИБС - ишемическая болезнь сердца; АГ - артериальная гипертензия; СД - сахарный диабет; ФВ ЛЖ -фракция выброса левого желудочка
В зависимости от анатомических особенностей поражения отдельных сегментов передней или задней створок выполнялись резекционные методики, протезирование хорд отдельными нитями или группой петель или сочетание методов. Сводные данные представлены ниже.
Пролапс, n (%)
сегмент Л
А1 20 (11,7)
А2 56 (32,7)
А3 32 (18,7)
сегмент Р
Р1 18 (10,5)
Р2 126 (73,7)
Р3 44 (25,7)
ПСМК 70 (40,9)
ЗСМК 143 (83,6)
обеих створок 45 (26,3)
Отрыв хорд, п (%) 117 (68,4)
Резекция, п (%)
ПСМК 5 (2,9)
ЗСМК 86 (50,3)
Протезирование хорд, п (%)
ПСМК 51 (29,8)
ЗСМК 57 (33,3)
Процедура MAZE, n (%) 32 (18,7)
АКШ, n (%) 14 (8,2)
Размер опорного кольца, медиана (интервал) 32, (30; 34)
Пластика ТК, n (%) 56 (32,7)
ОА, мин 112,3±37,9
ИК, мин 158,9±59,8
SAM-синдром, n (%) 1 (0,58)
Выполнимость пластики, % 91,9
Доступ, n (%)
миниинвазивно 61 (35,7)
стандартно 110 (64,3)
Резидуальная МН до 2-й ст., n (%) 10 (5,85)
ПСМК - передняя створка митрального клапана; ЗСМК - задняя створка митрального клапана; АКШ - аортокоронарное шунтирование; ТК - трикуспидальный клапан; ОА - длительность окклюзии аорты; ИК - длительность искусственного кровообращения; SAM-синдром - переднесистолическое движение передней створки митрального клапана
Обзор существующих методов хирургической коррекции митральной недостаточности при болезни Барлоу, как наиболее сложной и трудоемкой операции (по сравнению с фиброэластическим дефицитом), представлен ранее [9]. Во всех случаях для ремоделирова-ния и создания стабильности нативного фиброзного кольца пластика митрального клапана дополнялась имплантацией опорного кольца. В настоящее время в практике мы наиболее часто используем замкнутые кольца D-ring, полукольца C-ring/Flex (ЗАО НПП «МедИнж», Россия). Следует отметить, что не существует опорного устройства, соответствующего всем характеристикам. Основной предмет дискуссии в настоящее время составляет применение первых двух типов колец [10].
Модифицированная процедура MAZE, или «лабиринт», выполнялась пациентам с пароксизмальной, пер-систирующей и длительно персистирующей формами ФП. Подавляющему большинству пациентов для этой цели применялась биполярная радиочастотная аблация левого предсердия с использованием коммерческой системы AtriCure (AtriCure Inc., Cincinnati, OH, USA).
Коррекция функциональной трикуспидальной недостаточности во всех случаях выполнялась путем имплантации опорного кольца Standard (ЗАО НПП «МедИнж», Россия).
Пролапс задней створки встречался в два раза чаще, чем передней; пролапс обеих створок отмечен у четверти пациентов. Р-1 сегмент митрального клапана наименее поражаемый (10,5%), вследствие чего рекомендован к использованию в качестве «эталонного» при сегментарной оценке митрального клапана интраопе-рационно «ad oculus». Спектр сочетанных процедур включал лечение нарушений ритма сердца, коронарное
шунтирование, аннулопластику трикуспидального клапана на опорном кольце (см. выше). Около трети пациентов (35,7%) реконструкция митрального клапана выполнена из боковой миниторакотомии (роботассис-тированный доступ или торакоскопически).
результаты и обсуждение
На госпитальном этапе погиб 1 пациент (0,6%) через 6 мес. после операции вследствие прогрессирования полиорганной недостаточности. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 17 сут. Характеристика послеоперационного периода по таким показателям, как необходимость подключения ЭКМО; развитие острого ИМ, ТИА, ОНМК, ИЭ; кровотечение, потребовавшее хирургического вмешательства; имплантация постоянного водителя ритма; гидроторакс, потребовавший выполнения плевральной пункции; длительная лихорадка; инфекционные осложнения хирургического доступа; госпитальная летальность представлена ниже.
АНО, дней, медиана (интервал) ИВЛ, ч, медиана (интервал) Инотропная поддержка, ч, медиана (интервал) СН, требующая продленной инотроп- ной поддержки, п (%) ДН, требующая длительной ИВЛ, п (%) ЭКМО, п (%) Ранние преходящие пароксизмы ФП, п (%) в том числе потребовавшие ЭДС 2 (2; 3) 6 (4; 11) 11 (2; 20) 42 (24,6) 29 (16,9) 4 (2,3) 69 (40,4) 10 (5,8)
Клапансвязанные осложнения, п (%) 22 (12,9)
ОИМ 8 (4,7)
ТИА 4 (2,3)
ОНМК 1 (0,6)
ОПН 9 (5,3)
ИЭ 2 (1,6)
Отрыв опорного кольца, п (%) Эндолики, п (%) 1 (0,6) 1 (0,6)
Тромбоз, п (% 0
Эмболия, п (%) 0
Структурная дисфункция, п (%) 0 Кровотечение, потребовавшее реоперации, п (%) 16 (9,3)
Лимфоррея, п (%) 1 (0,6)
Имплантация ЭКС, п (%) 15 (8,8)
Плевральные пункции, п (%) 34 (19,9)
Субфебрилитет, п (%) 28 (16,4)
Инфекционные осложнения п/о раны, п (%) 2 (1,2)
Госпитальная летальность, п (%) 1 (0,6)
Койко-день, медиана (размах) 17 (15; 23)
АНО - отделение анестезиологии-реанимации; ИВЛ - искусственная вентиляция легких; СН - сердечная недостаточность; ДН - дыхательная недостаточность; ЭКМО - экстракорпоральная мембранная
оксигенация; ФП - фибрилляция предсердий; ЭДС - электрическая кардиоверсия сердца; ОИМ - острый инфаркт миокарда; ТИА -транзиторная ишемическая атака; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ОПН - острая почечная недостаточность, потребовавшая заместительной почечной терапии; ИЭ - инфекционный эндокардит; ЭКС - постоянный электрокардиостимулятор
У 24% пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечалась умеренно выраженная сердечная слабость, потребовавшая продленной инотропной поддержки. Средняя длительность пребывания в палате реанимации составила 2 сут. Ранние послеоперационные преходящие пароксизмы фибрилляции предсердий зарегистрированы у 40% пациентов, у большинства из которых с помощью консервативной терапии восстановлен стойкий синусовый ритм. 15 пациентам вследствие дисфункции синусового узла потребовалась имплантация ЭКС.
у одного пациента с зафиксированным частичным отрывом опорного кольца с развитием выраженной митральной регургитации и эндоликом в месте прорезывания шва ввиду тяжести состояния (острый инфаркт миокарда, продленная ИВЛ, инотропная поддержка, ЭКМО в течение 3 суток) оперативная коррекция отсрочена. Пациент стабилизирован, выписан в удовлетворительном состоянии, и через 7 мес. повторно госпитализирован на плановую реоперацию - протезирование митрального клапана.
ЭхоКГ-параметры представлены в табл. 1. В раннем и среднеотдаленном послеоперационных периодах отмечена значимая динамика обратного ремодели-рования левых отделов сердца, правого предсердия и величины расчетного систолического давления в легочной артерии (ЛА) по сравнению с дооперационными данными. Следует отметить, что снижение давления в ЛА в послеоперационном периоде выявлено не у всех пациентов: у 20 (11,7%) пациентов с исходной высокой легочной гипертензией, не характерной для изолированной митральной недостаточности (систолической давление в ЛА выше 100 мм рт. ст.), в раннем и отдаленном послеоперационном периодах сохранялась легочная гипертензия. Также в раннем периоде отмечено достоверное уменьшение толщины межжелудочковой перегородки (р = 0,0467), как показателя исходной гипертрофии и увеличенной объемной преднагрузкой левого желудочка до коррекции митрального порока. Полученное достоверное снижение ФВ ЛЖ с 66 до 59 и 62% в раннем и отдаленном периодах наблюдения соответственно объясняется гемодинамической коррекцией самой митральной недостаточности и, соответственно, значительном уменьшении «неэффективного» ударного объема левого желудочка. Отмеченное
Таблица 1 Динамика ЭхоКГ-параметров до и после операции
Показатель Исходно После операции р Отдаленное наблюдение р (к исходному)
ПП, см
длинная ось 5,43±0,93 4,93±0,65 <0,0001 5,15±1,01 <0,0001
короткая ось 4,54±0,68 4,17±0,51 <0,0001 4,87±0,82 <0,0001
ЛП, см
длинная ось 6,17±1,02 5,29±0,68 <0,0001 5,07±0,83 <0,0001
короткая ось 5,49±0,82 4,63±0,51 <0,0001 4,50±0,74 <0,0001
Пик
Е 1,38±0,59 1,29±0,27 0,0431 1,09±0,31 0,2094
А 0,77±0,26 - - 0,93±0,37 0,4446
Е/А 1,78±0,60 - - 1,32±0,60 0,0962
ТрН, медиана (интервал) 1 (1; 2) 1 (1; 1) <0,0001 1 (1; 1) 0,0039
КДР ПЖ, см 2,58±0,55 2,52±0,47 0,3874 2,56±0,49 0,4969
S МО по Доплеру, см2 4,20±1,35 3,55±2,32 <0,0001 3,31±0,45 <0,0001
S МО планиметрически, см2 6,97±2,04 3,78±0,98 0,0005 3,6±0,46 0,0678
МН, медиана (интервал) 4 (4; 4) 1 (0;1) <0,0001 1 (1; 1) <0,0001
Градиент на МК, мм рт. ст.
пиковый 8,49±4,46 7,91±2,99 0,0891 7,85±3,39 0,8092
средний 2,98±1,60 3,2±1,31 0,2997 3,21±1,56 0,0196
КДР ЛЖ, см 5,77±0,67 5,04±0,52 <0,0001 4,87±0,57 <0,0001
КСР ЛЖ, см 3,49±0,63 3,35±0,53 0,1345 3,24±0,59 0,0009
КДО ЛЖ, мл 170,76±46,07 122,15±32,4 <0,0001 110,46±33,39 <0,0001
КСО ЛЖ, мл 56,93±24,62 49,29±20,71 <0,0001 39,67±19,18 <0,0001
УО ЛЖ, мл 114,15±34,42 72,92±19,98 <0,0001 68,91±18,03 <0,0001
ФВ ЛЖ, % 66,31±9,44 59,41±8,48 <0,0001 62,25±9,52 <0,0001
ФУ ЛЖ, % 38,98±6,81 32,61±5,86 <0,0001 36,25±7,94 0,0581
ЗСЛЖ, см 1,18±0,22 1,14±0,24 0,5553 1,13±0,23 0,1318
МЖП, см 1,29±0,31 1,16±0,22 0,0467 1,21±0,36 0,0741
Давление в ЛА, расчетное, систолическое 49,15±11,79 35,94±5,42 <0,0001 33,14±10,98 <0,0001
ПП - правое предсердие; ЛП - левое предсердие; ТрН - трикуспидальная недостаточность; КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка; ПЖ - правый желудочек; Б МО - площадь митрального отверстия; МК - митральный клапан; КСР - конечный систолический размер; КДО - конечный диастолический объем; КСО - конечный систолический объем; ЛЖ - левый желудочек; УО - ударный объем; Фу - фракция укорочения; ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка. МЖП - межжелудочковая перегородка
снижение ФВ не является патологическим, и остается в пределах нормальных значений.
Показатели транспортной функции левого предсердия, динамика размеров правого желудочка и толщина задней стенки левого желудочка в сравнении до и после операции и отдаленном периодах не достигли статистически значимых изменений.
Площадь отверстия митрального клапана и диастолический градиент - значимые параметры оценки качества и результатов пластики митрального клапана, так как стеноз клапана является одним из видов осложнений реконструкции митрального клапана. Результаты исследования площади митрального отверстия представлены в табл. 1. Площадь отверстия по Допплеру после аннулопластики митрального клапана на опорном
кольце уже в раннем и отдаленном периодах достоверно уменьшилась с 4,3 до 3,3-3,5 см2. При планиметрической оценке отмечено уменьшение с 6,9 см2 в госпитальном периоде до 3,7 см2 в отдаленном периоде. Ввиду некоторого количества пропущенных данных снижение площади митрального отверстия до 3,6 не достигло значимого уровня ошибки I типа (р = 0,0678). Отмечена тенденция к нарастанию среднего градиента давления на митральном клапане в отдаленном послеоперационном периоде (р = 0,0196). Так, у 17 из 171 (9,9%) пациентов в отдаленном послеоперационном периоде задокументировано повышение пикового градиента >10 мм рт. ст., что свидетельствует о развивающемся стенозировании митрального отверстия. По более строгому показателю - повышение среднего
1,0-|
0,9 -
0,8-
X
иш 0,7-
ви
* 0,6-
ы
я 0,5 -
<
< 0,4-
я
ан 0,3 -
ви
ГС < 0,2 -
* 0,1 -
0
-+0-ЩИПНИ НИШ 11111
III I III ИМИИ—11111 ИИ 11111 III
0 Заверш. Цензурир.
5 10 15 20 25 30
Месяцы
35
Рис. 1. Выживаемость пациентов (Каплан - Майер)
1,1
1,0
0,9
X
ишв 0,8
ви £ 0,7
я 0,6
0 < 0,5
я ан 0,4
ви 0,3
3
я £ 0,2
* 0,1
0
'МММ I—н
Заверш. Цензурир.
5 10 15 20 25 30 Месяцы
35
Рис. 2. Свобода от возвратной МН 2-й степени и более
0
0
градиента давления >8 мм рт. ст., значительное стено-зирование отмечено у 4 (2,3%) пациентов. Резидуаль-ная митральная регургитация на госпитальном периоде 1-2-й ст. отмечена у 10 (5,85%) пациентов. Возвратная митральная регургитация зарегистрирована у 22 (12,9%) пациентов. Случаев резидуальной трикуспидальной недостаточности не отмечено.
Средний срок клинического наблюдения составил 14,4 (11,4; 22,3) мес., максимальный срок - 30 мес. Полнота клинического наблюдения - 95%. Летальность в отдаленные сроки - 4 пациента. Кумулятивная выживаемость в средние сроки наблюдения составила
97,3±1,5% (рис. 1). Средний срок наблюдения, по данным ЭхоКГ, 12,8 (9,9; 17,4) мес., максимальный - 30 мес. Полнота охвата эхокардиографического наблюдения 89%. Свобода от возврата митральной регургитации >2-й ст. составила 89,3±3,1% пациентов (рис. 2). Свобода от реоперации по любым причинам в срок 18 мес. составила 93,1 ±4,2% (рис. 3).
По результатам исследования, с целью выявления предикторов послеоперационных осложнений, возвратной митральной регургитации или стенозирования в отдаленном периоде использовался многофакторный регрессионный анализ. Для определения кандидатов
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1
I 111111111 <1 lllllllllllllll IIIIIII IIIII И h
ч
I III II IIIIIII III I-H
0 Заверш. Цензурир.
0 5 10 15 20 25 30
35
Месяцы
рис. 2. Свобода от реоперации на митральном клапане
0
для включения во множественную регрессионную модель выполнен однофакторный анализ. Оценивались более 100 параметров, некоторые из которых уже представлены выше: демографические показатели, интраоперационные данные, эхокардиографические показатели и другие. По результатам анализа ассоциации (корреляции), выявлены следующие умеренные связи (|r| в диапазоне 0,25-0,75 при р<0,05) признаков с исходами: возраст пациентов, ИМТ, исходная три-куспидальная недостаточность, ФК по NYHA, сахарный диабет, ИБС, ритм сердца при поступлении, до-операционные ЭхоКГ-параметры (размеры ПП и ЛП, площадь митрального отверстия исходная, пролапс ПСМК, vena contracta, пики Е, А, средний градиент на МК, толщина ЗСЛЖ, МЖП, высокая легочная гипер-тензия); интраоперационные данные (размер ФК МК, пролапс обеих створок, пролапс сегментов А1, А3, размер опорного кольца, ФВ ЛЖ на столе); послеоперационная ЭхоКГ (размер ЛП, фракция митральной регургитации, резидуальная МН, средний градиент давления на МК, давление в ЛА).
Результаты однофакторного линейного регрессионного и последующего многофакторного нелинейного анализов представлены в табл. 2. Высокая легочная ги-пертензия явилась фактором риска развития в раннем послеоперационном периоде дыхательной (ДН) и сердечной недостаточности (СН). Фактором риска остаточной митральной недостаточности в раннем послеоперационном периоде является атриомегалия правого и левого предсердий.
Одним из наиболее выраженных и прогнозируемых факторов риска неблагоприятного исхода стал функциональный класс по ЫУЧЛ, при повышении которого отмечено более чем 6-кратное возрастание риска развития острого инфаркта миокарда, почти 5-кратное увеличение риска дыхательной недостаточности в раннем п/о периоде, а также более чем 7-кратное повышение риска развития всех клапансвязанных осложнений. Следует отметить, что общеизвестные факторы риска неблагоприятных событий, такие как возраст, пол, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др., не имели значения в данном исследовании. Малообъяснимым (ОШ 5,8 при р = 0,046) представляется трикуспидаль-ная недостаточность как фактор риска ТИА в раннем послеоперационном периоде. Независимыми предикторами возврата митральной регургитации >2 ст. в отдаленном послеоперационном периоде явился исходный пролапс передней створки митрального клапана (более чем 4-кратное увеличение риска).
Полученные в ходе анализа ассоциации и однофакторного регрессионного анализа факторы стенозиро-вания МК в отдаленном послеоперационном периоде не подтвердились при проведении нелинейного регрессионного анализа. Несмотря на хорошую выживаемость по результатам клинического наблюдения, независимым предиктором отдаленной летальности стал ИМТ. Примечательно, что этиология митральной недостаточности при дисплазии соединительной ткани (болезнь Барлоу или фиброэластический дефицит), а также способы хирургической коррекции (резекци-
Таблица 2 Однофакторный и многофакторный регрессионные анализы
Изучаемое событие Исследуемый фактор Бета р ОШ р* для каждого фактора и общий р для модели (логит-регрессия)
Этиология 0,19 0,0425 0,79 0,0559
ИБС 0,35 <0,0001 0,41 0,0003
Пролапс ПСМК 0,25 0,0066 4,71 0,2051
Свобода от возврата МН 2 ст. Пролапс А1 0,26 0,0114 0,13 0,0062
Пролапс А2 0,31 0,0263 0,17 0,0281
Давление ЛА 0,18 0,0406 0,95 0,0474
Общий: 0,0034
ПП
Короткая ось 0,38 0,0181 6,87 0,0203
Резидуальная МН 2 ст. Длинная ось 0,0107
ЛП длинная ось 0,41 0,0171 8,28 0,0266
Общий: 0,0060
Возраст -0,31 0,0091 0,99 0,8651
Вес 3,84 0,0251 0,74 0,4441
Стенозирование МК ППТ -5,15 0,0035 0,79 0,1806
Градиент средний МК 0,43 0,0114 0,82 0,2612
Общий: 0,1168
СН Высокая ЛГ 0,09 0,0232 1,62 0,0432
ФК ЫУЧЛ 0,24 0,0156 6,56 0,0359
Робот -0,25 0,0432 0,31 0,0671
ОИМ ИК 0,91 <0,0001 - -
ОА -0,52 0,0002 1,03 0,0023
Общий: 0,0002
ОНМК - - - - -
ПП 0,08 0,0365 1,13 0,5717
ДН ФК ЫУЧЛ 0,08 0,0060 4,83 0,0031
Высокая ЛГ 0,04 0,0034 3,23 0,0048
Общий: 0,0119
ТИА ТрН 0,19 0,362 5,80 0,0461
ОПН 0,22 0,0061 2,15 0,1604
Комбинированная точка - свобода от всех кла-пансвязанных осложнений ФК ЫУЧЛ 0,23 0,0232 7,53 0,0011
ПП короткая ось 0,40 0,0044 2,06 0,0205
ИК 0,08 0,0103 - -
Общий: 0,0047
Отдаленная выживаемость ИМТ 0,19 0,0167 1,4 0,0109
ОШ - отношение шансов; * при р<0,05 принималась альтернативная гипотеза о том, что исследуемый фактор ассоциирован с изучаемым событием. При ОШ, близком к 1, считалось, что группы (при разделении по исследуемому фактору) имели одинаковые шансы на возникновение изучаемого события
онные методики, протезирование подклапанных хорд, тип и размер имплантируемого опорного кольца), хирургический доступ и использование новых технологий (роботассистированная, миниинвазивная торакоскопи-ческая хирургии) не явились предикторами послеоперационных и клапансвязанных осложнений, отдаленной летальности и потенциальных гемодинамических нарушений на митральном клапане.
Заключение
Пациенты 1-11 ФК по ЫУЧЛ с выраженной митральной недостаточностью дегенеративного генеза в настоящее время могут быть пролечены с высокой вероятностью реконструкции клапана, с низким риском развития послеоперационных осложнений. Возрастание рисков клапансвязанных осложнений с повышением ФК по ЫУЧЛ обусловливает необходимость смещения приоритетов от наблюдения за асимптомными
пациентами к более раннему хирургическому лечению. Эффект от оперативного лечения документируется уже к моменту выписки пациентов - субъективно в виде регресса клинических проявлений, объективно - в процессах обратного ремоделирования левых отделов сердца и отсутствии значимой МН (>2/4), по данным ЭхоКГ.
Основные процессы ремоделирования левых отделов сердца происходят в раннем послеоперационном периоде независимо от используемых хирургических технологий и этиологии заболевания. Динамика обратного ремоделирования в отдаленном послеоперационном периоде существенно не изменяется по сравнению с ранними результатами. В послеоперационном периоде отмечена тенденция к уменьшению площади митрального клапана в обеих группах и достоверного прироста среднего градиента на митральном клапане, однако эти данные не набирают клинической значимости (среднего градиента более 8 мм рт. ст.).
Отдельного внимания заслуживает группа пациентов с исходной несвойственно высокой легочной ги-пертензией, у которых вопреки ожиданиям не удается достигнуть нормализации давления легочной артерии в послеоперационном периоде одной лишь гемодина-мической коррекцией порока сердца. Исходя из этого, можно предположить о наличии у пациентов не только посткапиллярного компонента легочной гипертензии при митральной недостаточности (объемная перегрузка), но и о сосуществовании не леченного прекапилляр-ного компонента. Следует отметить, что при легочной гипертензии, ассоциированной с заболеваниями левых отделов сердца, в частности при пороках митрального клапана, на настоящий момент не разработано специфичной медикаментозной или хирургической терапии. В нашей работе показана зависимость частоты развития послеоперационных осложнений с высокой не-корригированной легочной гипертензией, что требует обособленного дальнейшего изучения проблемы с использованием рекомендуемых современных методов мониторинга давления в ЛА.
Серьезным прогностическим фактором в отдаленном послеоперационном периоде является ИМТ, что определяет важность коррекции образа жизни у пациентов с избыточной массой тела.
По результатам одного из крупнейшего многоцентрового исследования [10], при операциях на митральном клапане наиболее значимыми предикторами исхода операции были: возраст пациента, наличие фибрилляции предсердий, исходная сократительная функция левого желудочка, легочная гипертензия и
выполнимость пластики. В нашем исследовании результаты работы Tribouilloy [11] не были воспроизведены, что возможно связано как с меньшим количеством пациентов, включенных в анализ, так и меньшим сроком наблюдений. Тем не менее результаты исследования отражают зависимость непосредственных и среднеот-даленных (до 30 мес.) результатов хирургического лечения от исходного статуса пациентов. Клапаносохра-няющие технологии при изолированной митральной недостаточности дегенеративного генеза подтвердили хорошие эхокардиографические и клинические результаты в ближайшем и среднеотдаленном послеоперационных периодах.
исследование проводится с использованием гранта Президента российской Федерации МД-5046.2015.7
Список литературы
1. Chang B.C., Youn Y.N., Ha J.W. et al. Long-term clinical results of mitral valvuloplasty using flexible and rigid rings: a prospective and randomized study // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. Vol. 133. P. 995-1003.
2. Островский Ю.П. Хирургия сердца. М.: Мед. лит., 2007. 576 с.
3. Шихвердиев Н.Н., Хубулова Г.Г., Марченко С.П. Реконструктивные вмешательства на митральном клапане: варианты коррекции, непосредственные и отдаленные результаты // Артериальная гипертензия. 2008. № 1. C. 91-96.
4. Nkomo V.T., Gardin J.M., Skelton T.N. et al. Burden of valvular heart diseases: a population-based study // Lancet. 2006. Vol. 368. P. 1005-11.
5. Vahanian A., Iung B., Pierard L. et al. Valvular heart disease. In: Camm AJ, Luscher TF, Serruys PW, ed. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 2nd Edition. Malden/Oxford/Victoria: Blackwell Publishing Ltd; 2009:625-670.
6. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия -2012. Болезни и врожденные аномалии системы кроообраще-ния. М.: НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН, 2013. C. 60-61.
7. Chung C.H. Kim J.B., Choo S.J., et al. Long-term outcomes after mitral ring annuloplasty for degenerative mitral regurgitation: Duran ring versus Carpentier-Edwards ring // J. Heart Valve Dis. 2007. Vol. 16. P. 536-44.
8. Chang B.C., Youn Y.N., Ha J.W. et al. Long-term clinical results of mitral valvuloplasty using flexible and rigid rings: a prospective and randomized study // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. Vol. 133. P. 995-1003.
9. Назаров В.М., Афанасьев А.В., Демин И.И. Коррекция митральной недостаточности при болезни Барлоу // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2014. № 1. С. 70-73.
10. Назаров В.М., Железнев С.И., Желтовский Ю.В. и др. Коррекция митральной недостаточности с помощью опорных колец при дисплазии соединительной ткани // Сибирский медицинский журнал. 2013. № 8. С. 31-38.
11. Tribouilloy C., Grigioni F., Avierinos J.F. et al. Survival implication of left ventricular end-systolic diameter in mitral regurgitation due to flail leaflets: a long-term follow-up multicenter study // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 54. P. 1961-68.
Сведения об авторах
Железнев Сергей Иванович - д-р мед. наук, проф., заведующий кардиохирургическим отделением приобретенных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Россия).
Богачев-Прокофьев Александр Владимирович - д-р мед. наук, руководитель центра новых хирургических технологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Россия).
Афанасьев Александр Владимирович - стажер-исследователь центра новых хирургических технологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Россия).
Назаров Владимир Михайлович - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник центра новых хирургических технологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Россия).
Тулеутаев Рустем Мухтарович - врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения приобретенных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Россия).
Караськов Александр Михайлович - академик РАН, д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, директор ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Россия).
Mitral valve reconstruction when treating connective tissue dysplasia
Zheleznev S.I., Bogachev-Prokofiyev A.V., Afanasiyev A.V.*, Nazarov V.M., Tuleutayev R.M., Karaskov A.M.
Academician Ye. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Str., Novosibirsk, 630055, Russian Federation * Corresponding author. Email: a_afanasyev@meshalkin.ru, Tel: +7 (913) 754-42-45
Objective. The study is aimed at evaluating the results of surgical treatment of pronounced isolated mitral valve regurgitation caused by degenerative mitral valve disease.
Methods. 171 patients were recruited over a period from September 2011 to September 2014. Mean age was 54.7±12.1 years; 68.4% patients were male. The mean follow-up was 14.4 (11.4; 22.3) months, with the maximum observation time equal to 30 months.
Results. Overall survival was 97.3±1.5%. Freedom from recurrent MR >2 during follow up amounted to 89.3±3.1 %. Freedom from all redos was 93.1 ±4.2%. Independent predictors for a postoperative cardiac and respiratory failure were high pulmonary hypertension; for MR recurrence anterior leaflet prolapse; for residual MR left and right atrial enlargement. NYHA functional capacity was an independent predictor for all valve-related complications. Ethiology of MR, surgical techniques and surgical approaches were not associated with increased mortality or morbidity.
Conclusion. Reconstructive mitral valve surgery for isolated mitral regurgitation due to degenerative mitral valve disease provides excellent echocardiography and clinical outcomes during early and mid-term follow-up.
Key words: mitral insufficiency; mitral regurgitation; mitral valve repair; degenerative mitral valve disease. Received 25 May 2015. Accepted 26 June 2015. Circulation Pathology and Cardiac Surgery 2015; 19 (2): 26-35
