CC BY
38
Вестник РГМУ, 2015, № 2
представляетсобойоструюокклюзиютромбомилиэмболомствола,одной или нескольких ветвей легочной артерии. Особенность развития ТЭЛА в акушерско-гинекологической практике является то, что источником тромбоэмболии в 95-99% случаев является тромбоз глубоких вен (ТГВ) в системе нижней полой вены. Цель исследования. Основной целью нашего исследования явилась диагностика ТГВ у беременных с тяжелой преэклампсией, родоразрешенных путем операции кесарево сечение и разработка методов профилактики тромбоэмболических осложнений. Материалы и методы. Обследованы 50 беременных с диагнозом тяжелая преэклапсия. Возрастной ценз колебался в пределах от 18 до 35 лет. 1 основная группа - 26 (37,1%) беременных женщин с тяжелой преэклампсией до и после операции кесарево сечение с применением препарата Эноксапарина натрия в дозе 40 мг на фоне традиционной терапии сульфатом магния. 2 группа сравнения - 24 (34,3%) беременные женщин с тяжелой преэклапсией до и после операции кесарево сечение, с применением традиционной терапии сульфатом магния. Контрольную группу составили 20 (28,6%) беременных женщин без преэклапсии до и после операции кесарево сечение; У всех женщин производилось дуплексное сканирование в режиме цветного допплерографического картирования, гемостезиологический анализ крови. Результаты. У женщин с преэклампсией тяжелой степени были выявлены эктрагенитальные заболевания: анемия легкой степени - 66,8%; ИМТ путей - 83,3%;ожирение - 33.2%. У 25% предыдущие беременности роды завершились операцией кесарево сечение, причем гипертензивные нарушения в прошлом имело место у 40%. Наличие варикозного расширения вен нижних конечностей и малого таза имело место у 67% беременных из них у 16,6% обнаружено наличие пристеночных тромбов в системе нижней полой вены. Гемостезиологический анализ крови показал, что у всех обследованных женщин имело место гиперкоагуляция. Так, после родоразрешения фибриноген в 1 -й группе (4,71±0,11), во 2-й (4,81±0,21), т.е. у женщин первой группы он снизился на 31%. Ортофенантролиновый тест после родоразрешения во 1 -й группе снизился в 1,5 раза, по сравнению с результатами до родоразрешения, а у женщин 2-й группы всего в 1,1 раза. АЧТВ - до родоразрешения -(48,3±1,2) в 1-й, (50,1± 1,2) во 2-й, и после родоразрешения (37,3±0,9) в 1-й, (41,1±1,2) во 1-й, что на 37,2% ниже и приближался к данным контроля (34,1±2,5) (Р<0,001). МНО до родов была достоверно выше контрольных значений (0,75±0,8 и 0,72±0,07 (P<0,001)), а после родов у женщин 2 группы снизился в 0,17 - это говорит о гиперкоагуляционном состоянии, в то время как у женщин 1 группы приблизилось к значениям в контрольной группы (0,99±0,08). Протромбиновый индекс составил - до родоразрешения - в 1-й группе и (112,1±3,4) во 2-й, и после родоразрешения (107,1±0,5) в 1-й и (109,3±1,7) во 2-й группе. Таким образом, можно констатировать, что после родоразрешения у женщин 2-й группы результаты гемостазиологических анализов претерпели изменения по отношению к контролю в сторону гиперкоагуляции, в то время как результаты гемостазиограммы у женщин 1 -й группы приблизились к показателям нормы. Это дает основание утверждать о положительном влиянии Эноксапариня натрия на гемостазиологическое звено. Выводы. Таким образом, женщины с преэклампией тяжелой степени при своевременном выделении групп высокого риска по развитию тромбоэмболических осложнений при беременности, а так же тщательном контроле показателей системы гемостаза, дуплексного сканирования глубоких вен и при адекватной антикоагулянтой терапии, эти осложнения могут быть предотвращены.
PREVENTION OF DEEP VEIN THROMBOSIS IN POSTPARTUM
WOMEN WITH SEVERE PREECLAMPSIA BEFORE AND AFTER
CESAREAN SECTION
I.I. Nigmatullina, L.M. Isanbaeva
Scientific Adviser — DMedSci, Prof. A. K. Karimov
Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan
Introduction. Pulmonary thromboembolism (PTE) is one of the most dramatically occurring acute disease and is represented as an acute occlusion of one or more branches of the pulmonary artery caused by thrombus/ embolus. The main feature of the pulmonary embolism development in obstetric practice is that the thrombus are developing in deep veins (DVT) of inferior vena cava system, and is represented among 95-99% of patients with PTE. Aim. The main objective of our research was the diagnosis of DVT in pregnant women with severe pre-eclampsia, delivery by caesarean section and the development of methods for the prevention of thromboembolic complications. Materials and methods. A total of 50 pregnant women with a diagnosis of severe preeclampsia were observed. Voting age ranged from 18 to 35 years. The first main group - 26 (37.1%) of pregnant women with severe preeclampsia before and after cesarean section with the use of
the drug enoxaparin sodium 40 mg on a background of traditional therapy with magnesium sulfate. The second group - 24 (34.3%) pregnant women with severe pre-eclampsia before and after cesarean section, with the use of conventional therapy with magnesium sulfate. The control group consisted of 20 (28.6%) of pregnant women without pre-eclampsia before and after cesarean section. All women had duplex scanning in color dopplerographic mode, full blood analyses. Results. In women with severe preeclampsia were identified extra genital diseases: mild anemia grade - 66.8%; BMI routes - 83.3% - 33.2% obesity. In 25% of women, previous pregnancy ended in childbirth cesarean section, and hypertensive disorders in the past occurred in 40%. The presence of varicose veins of the lower extremities and pelvis occurred in 67% of pregnant women, and 16.6% revealed the presence of mural thrombus in the inferior vena cava. blood test showed that all of the women surveyed had hypercoagulability: so postpartum fibrinogen in group 1 (4.71±0.11), in the 2nd (4.81±0.21), in women of the first group it decreased by 31%. Ortofenantrol test postpartum in the 1st group decreased by 1.5 times, compared with the results before delivery, and women in group 2 only 1.1 times. APTT - until delivery - (48.3±1.2) in the 1 st, (50.1±1.2) in the 2nd, and after delivery (37.3±0.9) in the 1st, (41.1±1.2) in the 1st, which is 37.2% lower and nearer to the data control (34.1±2.5) (P<0.001). INR before childbirth was significantly higher than control values (0.75±0.8 and 0.72±0.07 (P<0.001)), and postpartum women in group 2 decreased to 0.17 it shows hypercoagulable states, while one second group it approached to the values in the control group (0.99±0.08). Prothrombin index was - until delivery - in group 1 and (112.1±3.4) in the 2nd, and postpartum (107.1±0.5) in the 1st and (109.3±1.7) in the 2nd group. Thus, we can say that postpartum in women of the 2 group results in hemostasis have changed with respect to the control in the direction of a hypercoagulable, while results hemostasiogram in women in Group 1 or close to normal. This gives grounds to argue about the positive impact of enoxaparin sodium on coagulative system of the blood. Conclusion. Thus, women with preeklampiey severe in the timely provision of high-risk groups for the development of thromboembolic complications during pregnancy, as well as careful control of hemostasis, duplex scanning of the deep veins and with adequate anticoagulant therapy, these complications can be prevented.
ВЫБОР АНТИДЕПРЕССАНТОВ В ТЕРАПИИ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ДЕПРЕССИИ
М.М. Захидов
Научный руководитель — д.м.н., проф. Ю.Г. Расуль-Заде Ташкентская медицинская академия, Ташкент, Узбекистан
Введение. Наперинатальноеиматеринскоепсихическоездоровьесегодня отводится большое внимание не только в связи с незамедлительным влиянием психического статуса на исход родов, но и из-за отдаленных последствий, неблагоприятно влияющих на здоровье родильниц, новорожденных и семьи в целом. Доказана связь депрессии с такими осложнениями как синдром ограничения роста плода, преждевременные роды, рождение маловесных детей, задержка психомоторного развития, плохое грудное вскармливание, возникновение послеродовой депрессии и т.д. Цель исследования. Поиск клинических доказательств об эффективности и безопасности назначения современных антидепрессантов (АД) в терапии антенатальной депрессии. Материалы и методы. Был проведен систематический обзор англоязычной литературы, опубликованной в PubMed, PsycINFO, CINAHL и Cochrane Library с 1998 по настоящее время. Результаты. Последние данные о возможных рисках использования АД при беременности были опубликованы комитетом при Американской Ассоциации Психиатров и Американским Колледжем Акушеров и Гинекологов. В докладе были рассмотрены исследования, в которых описывается взаимосвязь между применением АД и такими осложнениями как самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, врожденные пороки сердца (в первом триместре беременности), стойкая легочная гипертензия новорожденных (во втором и третьем триместрах) и т.п. В случаях, когда пациенты не имеют сопутствующих состояний, отражающих глубокие депрессивные расстройства, врачи имеют возможность подобрать препараты, чтобы начать антидепрессантную терапию (АТ). Для женщин, в анамнезе у которых имели место депрессивные расстройства с последующей успешной терапией, рекомендуется повторить курс предыдущей АТ. Если пациент ранее не принимал лекарства, то новые АД (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и бупропион) лучше переносятся с эквивалентной эффективностью старых препаратов. Если пациент или врач предпочитает использовать трициклические АД, то уровень препаратов в крови можно контролировать на протяжении беременности. При этом вероятно, потребуется повышение дозы препарата. Это, в свою очередь, объясняет преимущество клинической
Секция «АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ»
симптоматики в качестве маркера на ответ на проводимую терапию, чем постоянно проверять уровень препарата в крови. За исключением циталопрама, в связи с особенностями фармакокинетических параметров при беременности, фармакологические коррекции для большинства новых препаратов не требуется. Курящие женщины, возможно, отдадут предпочтение бупропиону, который, за одно, помогает избавиться от никотиновой зависимости. Некоторые исследователи с сомнением относятся к применению пароксетина, учитывая возможность развития пороков сердца в ряде исследований, хотя большинство экспертов считает данное средство тератогенным. Кроме того, многие АД данного класса были отнесены к средствам, приводящим к различным порокам развития, хотя в литературе мнения специалистов весьма противоречивы. Применение ингибиторов обратного захвата серотонина после 20 недели беременности в шесть раз повышает риск возникновения стойкой легочной гипертензии. Остается неясным, объясняется ли это кумулятивным воздействием АД, из-за ухудшения психического состояния или из-за иных факторов. Если связь между ингибиторами обратного захвата серотонина и стойкой легочной гипертензии причинно-следственная, то абсолютный риск составляет от 6 до 12 из 1000. Ухудшение психотической симптоматики или возникновение суицидальных мыслей должно вызывать настороженность и бдительность у лечащего врача. В то же время, причины этих симптомов как употребление наркотических веществ или проблем со здоровьем должны быть исключены во время сбора анамнеза. Выводы. В литературе не отдается предпочтение к конкретному АД. Последние могут быть назначены беременным и родильницам, хотя многие исследования свидетельствуют о том, что такие беременные, обычно, имеют определенные факторы риска данной патологии. Таким образом, необходимо провести дальнейшие исследования прежде чем назначать любой АД беременным женщинам.
CHOOSING ANTIDEPRESSANT IN TREATING ANTENATAL DEPRESSION
M.M. Zahidov
Scientific Adviser — DMedSci, Prof. Y.G. Rasul-Zadeh Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan
Introduction. Perinatal maternal mental health has gained increasing attention because certain forms of psychological distress experienced by pregnant or postpartum women not only have an immediate impact on birth outcomes, but also have long-term effects on the health of mothers, infants/children and the whole family. Depression while pregnancy has been found to be related to adverse outcomes, such as fetal growth retardation, preterm birth, low birthweight, delaying psychomotor development, poor breastfeeding, postpartum depression, etc. Aim. To find out clinical evidences about using the exact antidepressant while pregnancy using recent literature published in English. Materials and methods. Recent articles available in PubMed, PsycINFO, CINAHL and Cochrane Library from 1998 to recent. Results. A recent summary of the risks of antidepressant use in pregnancy was published by a committee appointed by the American Psychiatric Association and American College of Obstetricians and Gynecologists. The report reviewed studies that found con-nections between antidepressant use in pregnancy and miscarriage, preterm birth, cardiac defects (first trimester exposure), persistent pulmonary hypertension of the newborn (second and third trimester exposure), etc. When patients do not have comorbid conditions that are severe or psychotic, physicians may elect to start an antidepressant medication. For women with a history of treatment, a reasonable guide is to reinstate a medication that has been well-tolerated and effica-cious for the given patient. If the patient has not been using medication previously, then the newer antidepressants (selective serotonin reuptake inhibitors and bupropion) are better-tolerated and of equivalent efficacy to older medications. If a patient or clinician prefers the use of a tricyclic medication, then blood levels can be monitored through pregnancy. These agents will likely require dosage increases as pregnancy progresses, although clinical assessment is a better marker of response than are blood levels. With the possible exception of citalopram, dosage adjustments because of the changing pharmacokinetic parameters of pregnancy are not required for most newer medications. Women who smoke may want to consider bupropion because this can assist with smoking cessation. Some clinicians have concerns about the use of paroxetine given its association with heart malformations in some studies, although most experts do not consider this agent teratogenic. Moreover, other medications in this class have been implicated in a variety of malformations, although the literature is inconsistent. Persistent pulmonary hypertension has been linked to a six-fold increased risk with usage of serotonin reuptake inhibitors after 20 weeks of gestation. It is not clear if this finding is confounded by cumulative exposure to antidepressants in pregnancy, psychiatric illness, or
other factors. If the association between serotonin reuptake inhibitors and persistent pulmonary hypertension is causal, then the absolute risk is six to 12 afflicted offspring per 1.000. Concurrent psychotic symptoms or suicidal ideation should trigger an immediate referral to a psychiatrist. At the same time, causes of these symptoms such as illicit drug use or concurrent medical problems should be ruled out as a central or contributory cause. Conclusion. There is no single suggestion about using the exact antidepressant while pregnancy. Antidepressants can be required for many depressed women who are pregnant or who recently delivered, although some work suggests that they do not come without risk. So, further researches should be performed before using any antidepressant while pregnancy.
ДЕПРЕССИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: ГЕСТАЦИОННЫЕ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ
М.М. Захидов
Научный руководитель — д.м.н., проф. Ю.Г. Расуль-Заде Ташкентская медицинская академия, Ташкент, Узбекистан
Введение. Результаты исследований последних десятилетий указывают на наличие неблагоприятных последствий послеродовых депрессивных состояний матери на развитие ребенка. В литературе широкую популярность начала обретать проблема антенатальной депрессии (АД) - депрессия, возникающая во время беременности. Имеются доказательства, что нелеченная депрессия при беременности в подавляющем большинстве случаев ведет к возникновению послеродовой депрессии. Цель исследования. Поиск информации о гестационных и перинатальных осложнениях антенатальной депрессии, а также современных методов фармакологических и немедикаментозных методов терапии, опубликованных в периодичной англоязычной литературе. Материалы и методы. Проведен систематический обзор англоязычнойлитературы,опубликованнойвPubMed,PsycINFO,CINAHL и Cochrane Library с 1996 по настоящее время. Результаты. Несмотря на особенности изучения влияния АД на развитие плода, некоторые ученые предпринимают попытки контролировать влияние вмешивающихся антенатальных переменных, что позволяет получить более надежные доказательства отрицательного влияния депрессивных состояний на течение и исходы гестационного процесса. Получены доказательства отдаленных осложнений АД. К примеру, риск преждевременных родов значительно увеличен среди беременных, страдающих депрессивными состояниями. Известно, что АД у матери является причиной повышения уровня кортизола у плода, что в дальнейшем сказывается на характере и развитии различных видов психопатологии. Преждевременные роды, в свою очередь, серьезно тормозят и отрицательно влияют на становление поведения, развития когнитивной функции и эмоциональной сферы ребенка. Препараты класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) широко используются в лечении различных видов нарушения настроения. По различным оценкам, в Европе чуть меньше 1% беременных принимают антидепрессанты. В США прием этой группы лекарственных средств среди беременных вырос с 1% в 1996 году до 8,2% в 2008 году. Наиболее изученными препаратами остаются флуоксетин и пароксетин, которые свободно преодолевают гемато-плацентарный барьер. В 2005 году препарат был отнесен к группе D по классификации FDA, что означает возможность назначения беременным в случаях, когда потенциальные преимущества превышают доказанный потенциальный риск аномалий развития. С недавних времен большой интерес представляет применение бупропиона в лечении различных видов депрессивных расстройств. Бупропион относится к атипичным антидепрессантам, применяемых также для лечения никотиновой зависимости. Основным фармакологическим действием бупропиона является селективное ингибирование обратного захвата норадреналина и дофамина в отличие от СИОЗС. Он селективно захватывается дофаминовым транспортом и действует как антагонист никотиновых ацетилхолиновых рецепторов. Ограничение в широком применении бупропиона объясняется тем, что он еще пока что не зарегистрирован во многих странах. Исключение составляют только некоторые страны Европы (Франция, Нидерланды), США и Российская Федерация. Несмотря на это, производители намерены получать разрешения для регистрации препарата и в других странах. Выводы. Антенатальная и послеродовая депрессия имеют тесную связь с гестацонными и перинатальными осложнениями. Из всего арсенала антидепрессантов, только немногие могут быть применены при беременности (СИОЗС, бупропион) из-за наличия побочных эффектов и ограничения в применении во время беременности. Следует также отметить, что в современных условиях специалисты должны осознавать важность диагностики и лечения депрессивных состояний у беременных,
