Вульвовагинальный кандидоз: что нового? Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

УДК 618.16-002 Н.А. Огнещенко

Женская консультация, г.Петропавловск

Вульвовагинальный кандидоз: что нового?

Аннотация

Статья посвящена одной из наиболее частых причин обращения женщин к врачу -вульвовагинальному кандидозу. Известно, что к двадцати пяти годам более чем половине современных женщин хотя бы один раз ставили диагноз «вагинальный кандидоз». По данным зарубежных исследований, у 2/3 женщин детородного возраста отмечали один эпизод этого заболевания, а у 50% - и повторный. У беременных данное заболевание встречается в 30-40% случаев, перед родами этот показатель может достигать 45-50%.

Ключевые слова: вульвовагинальный кандидоз, лечение, патогенез

В настоящее время во многих странах мира, в том числе и в Казахстане, отмечен рост вагинальных инфекций, которые прочно занимают ведущее место в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости. Одной из наиболее частых причин обращения женщин к врачу являются генитальные поражения, обусловленные дрожжеподобными грибами -вульвовагинальный кандидоз (ВК) [1,4]. К 25 годам более чем половине современных женщин хотя бы один раз ставили диагноз «вагинальный кандидоз» [2]. По данным зарубежных исследований, у 2/3 женщин детородного возраста отмечали один эпизод этого заболевания, а у 50% - и повторный [1,3]. У беременных данное заболевание встречается в 30-40% случаев, перед родами этот показатель может достигать 45-50% .

Этиология вульвовагинального кандидоза

Наиболее часто встречающийся возбудитель ВК - грибы рода Candida, включает в себя C. albicans (у 85-90% пациенток), С. pseudotropicalis (3-5%), C. glabrata (5-10%), C. krusei (1-3%), C. parapsilosis (3-5%) и др. Кроме того, растет частота микозов, вызванных грибами других видов: Torulopsis glabrata, Saccharomyces cerevisae и иных. Грибы чаще всего поражают влагалище, вульву, кожу перианальной области, уретру. Заболевание - урогенитальный кандидоз протекает по типу вульвовагинита или дерматита вульвы [2].

Классификация

Выделяют:

- острый ВК;

- рецидивирующий (хронический) ВК.

Кандидоносительство - выявление покоящихся форм при

отсутствии жалоб больной, что не является общепризнанной патологией ввиду наличия грибов у здоровых женщин. Однако данная форма заболевания имеет особое значение при беременности, так как не исключает возможности интранатального инфицирования плода.

В развитии кандидоза различают следующие этапы: прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение (инвазию) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенную дис-семинацию с поражением различных органов и систем [1,3]. При поражении генитального тракта женщины наиболее приемлемым названием заболевания считается ВК или кандидоз-ный вульвовагинит, поскольку поражение вульвы, как правило, обусловливает основную часть клинической картины. Соответ-

ственно локализации можно выделять, помимо вагинита и вуль-вита, кандидозные цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит и т.д. При ВК инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду возникновения динамического равновесия между грибами, которые не проникают в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, сдерживающим такую возможность, но не способным полностью элиминировать возбудитель. Изменения этого равновесия приводят либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению или ремиссии [2]. Кандидозная инфекция нередко связана с нарушениями микроценоза влагалища. В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют 3 формы Candida-инфекции влагалища: бессимптомное кандидоносительство, истинный кандидоз и сочетание ВК и бактериального вагиноза [1,2]. В течении заболевания выделяют острую (свежую, или спорадическую) и хроническую формы. Острая форма протекает не долее 2 мес. Для ВК вообще характерны рецидивы. Тем не менее, рецидивирующий ВК рассматривается, как особый вариант течения хронической формы заболевания [1,4]. В этом случае под рецидивированием понимают не просто повторное появление симптомов, но довольно частое (4 и более эпизодов в течение 1 года) их возникновение, чередующееся с неманифестными периодами, в течение которых во влагалище могут обнаруживаться Candida spp. (или не обнаруживаться в ближайшие после проведенного курса лечения сроки). Другим, более тяжелым вариантом течения хронической формы является персистирующий ВК. При нем симптомы заболевания сохраняются постоянно с той или иной степенью выраженности, обычно стихая после проведенного лечения.

Клиническая картина ВК

Обычно характеризуется следующими симптомами:

- обильными или умеренными творожистыми выделениями из половых путей;

- зудом, жжением, раздражением в области наружных половых органов;

- усилением зуда во время сна или после водных процедур и полового акта;

- неприятным запахом, усиливающимся после половых контактов.

Одной из основных особенностей течения генитального кандидоза является его частое сочетание с бактериальной условно-патогенной флорой, обладающей высокой ферментативной и литической активностью, что создает благоприятные условия для внедрения грибов в ткани. Диагноз ВК ставят, оценивая данные анамнеза, жалоб, клинических проявлений и результатов лабораторных исследований. Помимо экспресс-методов (световая микроскопия нативных препаратов, микроскопия Грам-мазков, окрашенных аккрединоранжем, люминесцентная микроскопия), применяют культуральные методы с селективными средами (Сабуро) и иммунофлюоресцентные методы. Чтобы заподозрить кандидозную инфекцию, необходимо наличие вышеназванных клинических симптомов, местных признаков воспаления и присутствие в мазках спор или мицелия.

Критерии диагностики ВК:

- рН влагалища 4,0-4,5;

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

71

- отсутствие запаха (в тесте на запах в зеркале и аминотест);

- обнаружение дрожжеподобных грибов или псевдогифов во влажном препарате (положительный результат 40-60%);

- обнаружение дрожжеподобных грибов или псевдогифов в мазке по Граму (положительный результат до 65%);

- обнаружение дрожжеподобных грибов при культуральном исследовании материала (если преобладают симптомы со стороны вульвы, то материал необходимо взять тампоном в этой области). Порядок диагностики урогенитального кандидоза:

1. Микроскопия мазка

2. Культуральный метод

3. Серологические реакции РА, РСК, РП

4. Иммуноферментный анализ (ИФА)

5. Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Основными методами диагностики урогенитального кандидоза являются [1,2]:

- Микроскопия мазков вагинального отделяемого в нативных и окрашенных по Граму препаратах. Данный метод позволяет определить наличие гриба, его мицелия или спор; выявить наличие микробов - ассоциантов; определить принадлежность к облигатно-анаэробным видам или лактобактериям.

- Культуральный метод - посев материала на питательную среду Сабуро. Данный метод позволяет определить родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антифунгальным препаратам, выявить степень колонизации, наличие сопутствующей бактериальной флоры.

- Метод ПЦР основан на обнаружении в исследуемом материале единичных молекул ДНК возбудителей. Это самый чувствительный метод диагностики инфекций, полезен для поиска возбудителей, не видимых в обычном мазке и плохо растущих на питательных средах. Однако для диагностики кандидоза использовать метод ПЦР - неоправданная роскошь (метод дорогой и трудоемкий). Именно поэтому главный критерий необходимости лечения - это специфические жалобы, подтвержденные результатами бактериоскопии и/или посева. Исследования проводят до лечения и через 7-10 дней после лечения и восстановления микробиоценоза влагалища. Кандидоз не относится к числу классических заболеваний, передающихся половым путем, это внутреннее состояние, причиной которого является снижение иммунитета. Поэтому при длительнотеку-щем, рецидивирующем, плохо поддающемся лечению канди-дозе необходимо искать патологию в организме, которая может вызывать иммунодефицит, проявляющийся, в частности, канди-дозом. Вышеотмеченное показывает, что кандидоз - это маркер неблагополучия в организме, и, кроме специфического лечения противогрибковыми препаратами, он требует полноценного обследования и устранения первопричины иммунодефицита. Терапию урогенитального кандидоза проводят только при наличии клинических признаков вульвовагинита и при выявлении Candida при микроскопии или культуральном исследовании. При бессимптомном носительстве лечение не требуется. Новые сведения об этиологии, эпидемиологии и патогенезе ВК внесли изменения в укоренившиеся в последние десятилетия подходы к терапии. Так, некоторые из них теперь признаются необоснованными. Практика показывает, что часто контакт грибов рода Candida и слизистых оболочек формирует тран-зиторное кандидоносительство, не требующее назначения антифунгальной терапии. Однако при изменениях в системе резистентности макроорганизма может происходить интенсивный рост грибов и устойчивая колонизация слизистых оболочек [1,2]. Лечение при ВК до настоящего времени остается одной из важнейших проблем в акушерстве и гинекологии. На протяжении длительного времени при лечении пациенток с кандидозным вульвовагинитом применяли вагинальные кремы и суппозитории. Однако существенными недостатками такого лечения являются его длительность (до 7 дней) и неудобства, которые приходится терпеть больным (вытекание препарата из влагалища, необходимость ежевечернего введения, неприятные ощущения во влагалище). Все это нередко приводит к несоблюдению режима лечения и рецидивам болезни. Поэтому новым

словом в терапии при кандидозном вульвовагините стало появление местных противогрибковых средств, однократное применение которых способствовало избавлению от заболевания. Препараты для лечения кандидоза делятся на системные и местные. Системные - это таблетки, принимаемые внутрь, действующие в первую очередь в кишечнике, а потом всасывающиеся в кровь и проникающие во все органы и ткани организма. Вне беременности такой прием препаратов является основным и предпочтительным по сравнению с местным, поскольку основной очаг грибов находится в кишечнике, и именно там нужно их уничтожать прежде всего. Кроме того, даже во влагалище грибы живут в толще стенок, а местные препараты действуют только на поверхности, уменьшая проявления кандидоза, но не убивая полностью ее возбудителя - в отличие от системных, действующих через кровь на все клетки. Местное лечение - это свечи, влагалищные таблетки и кремы. Оно может сочетаться с системным, а во время беременности является в некоторых случаях предпочтительным. Существует множество препаратов и схем лечения урогенитального канди-доза. Однако нет оптимального препарата, который отвечал бы всем требованиям и имел бы стопроцентную эффективность. По результатам сравнительных исследований, не способствует сокращению рецидивов заболевания лечение антимикотиками местного действия, так как не исключается возможность источника реинфекции в кишечнике. Многие пациентки считают местную терапию неприятной процедурой и преждевременно прекращают лечение. Однако опросы свидетельствуют, что многие пациентки предпочитают интравагинальный способ лечения ВК пероральному [4]. Планируя противогрибковую терапию, необходимо уделить особое внимание влиянию препарата на возбудителя (фун-гистатическое или фунгицидное), а также на макроорганизм (учитывается как состояние иммунной системы, так и индивидуальная чувствительность к данному веществу).

Лекарственные средства, применяемые для лечения ВК, должны отвечать следующим требованиям:

- иметь широкий спектр действия;

- обладать избирательным противогрибковым (фунгицид-ным или фунгистатическим) действием;

- иметь минимальную частоту выработки резистентности у возбудителей;

- хорошо сочетаться с препаратами других фармакологических групп;

- быть нетоксичным даже в случае длительного применения;

- быть устойчивым и хорошо всасываться из желудочно-кишечного тракта;

- длительно действовать;

- быть доступным по цене.

Наиболее современным методом лечения кандидозного вульвовагинита является применение местных противогрибковых средств.

Препараты для лечения ВК подразделяются на следующие группы:

- препараты полиенового ряда (нистатин, леворин, пимафу-цин, амфотерицин В);

- препараты имидазолового ряда (клотримазол, кетоконазол, миконазол, бутоконазол);

- препараты триазолового ряда (флуконазол, итраконазол); - комбинированные препараты (полижинакс, клион Д, пимафу-корт, тержинан, макмирор комплекс).

Несмотря на бурное развитие фармакологической индустрии, огромный выбор антимикотических препаратов, проблема лечения КВВ не теряет своей актуальности. Учитывая высокую частоту заболевания, длительное течение, частое рецидивирование процесса, можно предположить, что вероятнее всего в его основе лежит необоснованный подход к диагностике и лечению данного заболевания. Таким образом, необходимость поиска новых более эффективных антимикоти-ков адекватного спектра действия для исключения возможных

рецидивов после лечения острого КВВ является важной задачей. Данным требованиям соответствует препарат Залаин (сертаконазол) (ОАО ЭГИС). Новый антимикотик сертаконазол - производное бензотиофена и имидазола, выпускаемый в виде вагинального суппозитория. По механизму действия Залаин оказывает не только фунгистатическое, но и фунгицидное воздействие на возбудителя. Дополнительный фунгицидный механизм действия обусловлен наличием в структуре препарата помимо азолового кольца нового соединения - бензотиофена. Азоловая структура препятствует синтезу эргостерина (эрго-стерол), одного из основных компонентов мембраны грибковой клетки, обусловливая тем самым фунгистатический эффект. Бензотиофен в составе сертаконазола вызывает разрыв плазматической мембраны грибковой клетки, что и приводит к ее гибели, т.е. оказывает фунгицидное действие. Бензотиофен обладает высокой липофильностью, чем усиливает проникновение сертаконазола в кожу и ее придатки. Благодаря такому двойному механизму действия риск развития рецидивов при лечении КВВ является минимальным. Помимо высокоэффективного антимикотического эффекта (на все виды грибов рода Candida и другие патогенные дрожжевые грибы: Torulopsis, Trichosporon, Malassezia, Pityrosporym orbicular, дерматофи-ты Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton, филаментные грибы-оппортунисты Scopulariopsis, Altermania, Acremonium, Aspergillus, Fusarium), Залаин обладает широким спектром действия на неспецифическую флору: Streptococcus spp., Stahpillococcus spp., Proteus spp., Bacteroides spp., E. ^li. Сертаконазол при местном применении обладает нулевой биодоступностью, не обнаруживается в плазме и моче, в связи, с чем возможно его применение во время беременности.

Литература

1 Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз. Клиника, диагностика, принципы терапии. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2010.- 80 с.

2 Серов В.Н., Тютюнник В.Л. Вульвовагинальный кандидоз: особенности течения и принципы лечения. // Фарматека.-2005.- № 15 (110).- С.38-43.

3 Тютюнник В.Л. Вульвовагинальный кандидоз: современные представления и основные принципы лечения. // Медицинский вестник.-2005.- № 23 (330).- С. 14-15.

4 Тютюнник В.Л., Карапетян Т.Э., Балушкина А.А. Современные принципы профилактики и лечения вульвовагинального кан-дидоза. //Русский медицинский журнал.-2010.- Т. 18, № 19 (383).-С.1186-1190.

Тужырым

Н.А. Огнещенко

Петропавл ;алалы; эйелдер консультациясы

Сарпай-iншектiк кандидозы: ол не?

Макала эйелдерд/'н дэр/'герлерге аса бiр жиi сураныс бiлдiретiн - сарпай-iншектiк кандидозына арналган. Белглi, 25 жылга жуы; ;азiргi замангы эйелдерде «сарпайчншетк кандидозы» диагнозы цойылган. Шет ел мэлiметтерi бойын-ша босануга цабтетт/' жастагы эйелдерд/'н 2/3 осы нау;астын бiрден-бiр себептер аны;талынган, ал 50% - ;айталанып отыр.

Summary

N.A.Ogneshchenko

Female consultation, Petropavlovsk

Vulvovaginalny candidiasis: any news?

Article is devoted to one of the most frequent reasons of the address of women to the doctor - to vulvovaginalny candidiasis. It is known that by twenty five years more than a half of modern women at least once made the diagnosis «vaginalny candidiasis». According to foreign researches, at 2/3 women of genital age noted one episode of this disease, and at 50 % - and repeated. At pregnant women this disease meets in 30-40 % of cases, before childbirth this indicator can reach 45-50 %.

УДК 618.16-002

Н.Н. Бекаева, В. И. Ковальнук

Перинатальный центр, г.Астана, Центр традиционной и народной медицины, г.Астана

Опыт применения препарата Залаин при лечении рецидивирующего вульвовагинального кандидоза

Аннотация

Статья посвящена вопросам лечения вульвовагинального кандидоза Залаином. Показано, что при лечении клиническое и этиологическое излечение наступило практически у всех пациенток, что говорит о том, что препарат является высокоэффективным средством лечения. Быстро купирует симптомы, удобен в применении, не вызывает побочных реакций при приеме. Благодаря высокой активности против Candida albicans, особенностям фармакокинетики и удобной форме применения Залаин зарекомендовал себя как высокоэффективный препарат для лечения беременных женщин с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом.

Ключевые слова: генитальный кандидоз, Залаин, грибки.

Генитальный кандидоз - грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожже-подобными грибами рода Candida.

Описано более ста биологических видов дрожжеподобных грибов, среди которых наиболее частыми возбудителями вульвовагинального кандидоза (85%-90% случаев) является Candida albicans.

Во влагалище здоровой женщины имеется незначительное количество содержимого беловатого цвета с кислой реакцией.

Кислая реакция (рН 4,0-4,5) обусловлена присутствием во влагалищном отделяемом молочной кислоты. Поверхностные клетки эпителия слизистой оболочки влагалища содержат значительное количество гликогена. Гликоген выполняет во влагалище две функции. С одной стороны он служит питательным субстратом для сперматозоидов, с другой стороны гликоген необходим для жизнедеятельности лактобактерий, являющихся непременным атрибутом влагалищного содержимого здоровой женщины. Гликоген подвергается ферментативным превращениям в молочную кислоту, тем самым создавая кислую среду и препятствуя размножению других микроорганизмов. Слабокислая и нейтральная среда обусловливает резкое уменьшение количества палочек Додерлейна и появление разнообразной микрофлоры.

В развитии кандидоза различают следующие этапы: прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение (инвазию) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластины, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенную диссеминацию с поражением различных органов и систем. При вульвовагинальном кандидозе инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях