CC BY
72
УДК 616-009.12:636.082.455
л.ф. бартош, и.С. бартош, е.с. панина, т.а. зубкова
Пензенский институт усовершенствования врачей — филиал РМАНПО МЗ РФ, 440060, г. Пенза, ул. Стасова, д. 8А
Встречаемость и структура вариантов изолированной ночной гипертонии при гестации в зависимости от критериев диагностики артериальной гипертонии
Бартош Леонид Федорович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии, тел. +7-927-372-26-13, e-mail: [email protected]
Бартош ирина Сергеевна — аспирант кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии, тел. +7-937-42-777-49, e-mail: [email protected]
Панина Елена Сергеевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии, тел. +7-903-324-40-34, e-mail: [email protected]
зубкова татьяна Александровна — аспирант кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии, тел. +7-986-730-05-36, e-mail: [email protected]
Исследование посвящено оценке распространенности изолированной ночной артериальной гипертонии и различных ее видов во время гестации в зависимости от применяемых нормативов артериального давления. Использовался метод суточного мониторирования артериального давления. Полученные результаты продемонстрировали высокую распространенность ночной артериальной гипертонии у беременных — 19 %. Было выделено 3 варианта повышенного артериального давления: изолированно повышенное систолическое давление, изолированно повышенное диастолическое давление, повышенные систолическое и диастолическое давления. Повышение и систолического, и диастолического давления встречается чаще. Наиболее редким является вариант изолированно повышенного систолического артериального давления ночью. Число женщин с изолированной ночной артериальной гипертонией растет во второй половине беременности. Определение значения изолированной ночной гипертонии в развитии различного рода осложнений при беременности может повлиять на более раннее выявление гипертонии, своевременное и более эффективное проведение профилактических мероприятий по предупреждению развития осложнений. Роль изолированных вариантов гипертонии практически не изучена.
Ключевые слова: ночная артериальная гипертензия, встречаемость, беременность, диастолическое артериальное давление, систолическое артериальное давление.
L.F. BARTosH, l.s. BARTosH, E.s. PANINA, ТА ZuBKoVA
Penza Institute for Advanced Training of Physicians — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 8A Stasov Str., Penza, Russian Federation, 440060
Prevalence and structure of isolated night hypertension during pregnancy depending on the diagnostic criteria of arterial hypertension
Bartosh L.F. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Therapy, General Practice, Endocrinology and Gastroenterology, tel. +7-927-372-26-13, e-mail: [email protected]
Bartosh i.s. — postgraduate student of the Department of Therapy, General Practice, Endocrinology and Gastroenterology, tel. +7-937-42-777-49, e-mail: [email protected]
Panina E.s. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Therapy, General Practice, Endocrinology and Gastroenterology, tel. +7-903-324-40-34, e-mail: [email protected]
Zubkova TA — postgraduate student of the Department of Therapy, General Practice, Endocrinology and Gastroenterology, tel. +7-986-730-05-36, e-mail: [email protected]
The study is devoted to the estimation of prevalence of night arterial hypertension and its various types during pregnancy according to the applied normative parameters. The method of 24-hour monitoring of blood pressure was used. The results showed a high prevalence of night arterial hypertension in pregnancy — 19 %. Three variants of high blood pressure were allocated: isolated systolic high blood pressure, isolated diastolic high blood pressure, both high systolic and diastolic blood pressure. High systolic and diastolic blood pressure is more common than isolated variants. The isolated systolic night hypertension is the rarest form. The percentage of women with arterial hypertension increases in the second half of pregnancy. The study of the significance of isolated night hypertension in the development of various complications during pregnancy may affect early diagnosis of hypertension, more effective preventive measures against complications. The role of the isolated variants of hypertension has not been examined yet.
Key words: night arterial hypertension, prevalence, pregnancy, diastolic blood pressure, systolic blood pressure.
Артериальная гипертония (АГ) относится к группе наиболее часто встречаемых заболеваний, как в общей популяции, так и в популяции беременных [1]. При этом АГ является фактором риска летальности, развития преэклампсии, эклампсии, осложнений течения беременности, родов, развития осложнений плода и других тяжелых патологий. Ее встречаемость колеблется в пределах от 5 до 30 % в различных регионах Российской Федерации [2]. Из-за осложнений, обусловленных АГ, ежегодно в мире погибает более 50 000 женщин в период беременности [3]. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, гипертензивные осложнения в списке причин материнской смертности занимают 3-4-е место в течение последнего десятилетия [4]. Применение доказательно обоснованных клинических протоколов существенно снижает материнскую смертность [5] за счет снижения частоты жизненно опасных осложнений преэклампсии: инсультов, почечной недостаточности и др. [6]. Вместе с тем артериальная гипертония увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, массивных кровотечений, может стать причиной развития отслойки сетчатки, эклампсии.
Частота случаев эклампсии в последние два десятилетия неуклонно снижается в большинстве развитых стран и составляет 2-3 случая на 10000 родов [7]. Однако в некоторых странах, в частности в Соединенных Штатах Америки, зарегистрирован даже рост частоты преэклампсии [6]. При этом одной из существенных причин роста является артериальная гипертония [8].
Значимая роль артериальной гипертонии в развитии различных осложнений при гестации, а также противоречивость некоторых результатов исследований диктуют необходимость уточнения встречаемости гипертонии. Особенно это касается ночной гипертонии, так как только суточное мониториро-вание артериального давления (СМАД) позволяет наиболее полно определять уровень артериального давления (АД) в данный период суток.
Диагностика гипертонии осуществляется по принципу «повышенное САД и (или) ДАД». По подобному принципу «есть гипертония — есть анализ» в абсолютном большинстве исследований осуществляется статистический анализ данных для изучения роли влияния гипертонии на течение беременности, родов, на развитие плода, а также на возникновение осложнений независимо от возможных вариантов гипертонии и их характеристик. Кроме того, с начала беременности в организме происходят существенные динамические изменения
обмена веществ, гормонального статуса, центральной и периферической гемодинамики, в том числе и параметров артериального давления в зависимости от сроков гестации, как при физиологической, так и при беременности, протекающей с гипертонией [9]. Все вышеизложенное определяет цель и задачи исследования.
Цель исследования. Изучить встречаемость и структуру вариантов изолированной ночной гипертонии у беременных в зависимости от применяемых критериев диагностики по данным суточного мони-торирования артериального давления.
Материал и методы исследования. Набор беременных осуществлялся по мере обращения в женскую консультацию или в роддом. В исследование включены 1 112 беременных с нормальным и повышенным артериальным давлением, подписавших информированное согласие на проведение исследования за период с 2002 по 2016 год включительно. Критерии исключения: валидность ниже 85 % измерений при суточном мониторировании артериального давления, нарушение сна вследствие работы монитора аД, многоплодная беременность, инфекционные заболевания, беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий.
СМАД выполнялось аппаратом МнДСП-2 BPLab (ООО «Петр Телегин», Россия). Прибор соответствует международным стандартам точности для осцил-лометрических регистраторов АД и рекомендован к применению у беременных [10]. Процедура мони-торирования и анализа результатов СМАД соответствовала принятым стандартам. Интервалы между измерениями составляли 30 минут днем и 60 минут ночью. Обследование проводилось до назначения антигипертензивной терапии или соответствовало первому дню лечения, в группе преэклампсии терапия не отменялась. Определяли среднесуточные, среднедневные и средненочные общепринятые показатели артериального давления [11].
При статистической обработке полученных данных было выделено 2 группы, которые различались по критериям диагностики гипертонии. Группа 1 формировалась на основе рекомендаций РКО 2013 года, группа 2 — на основе рекомендаций ESH 2003 года. Обе группы беременных сформированы из одной и той же выборки. В каждой группе выделяли по три варианта повышенного АД: вариант 1 — изолированное систолическое давление (ИСАД), вариант 2 — изолированное диастолическое давление
(ИДАД) и вариант 3 — повышены систолическое и диастолическое давление (САД+ДАД). Описательную статистику параметров третьего варианта (САД+ДАД) проводили раздельно: не изолированное систолическое давление (НСАД) и не изолированное диастолическое давление (НДАД).
Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, Inc, США) и пакета программ STATGRAPHICS Plus. Анализ распределения показателей АД проводился на основе критерия стандартизированной асимметрии (Stand. skewness) и стандартизированного эксцесса (Stand. kurtosis).
При нормальном распределении значений показателей применяли параметрические методики статистического анализа: результаты представляли в виде среднего значения и стандартного отклонения (М ± SD). Оценка гипотез при нормальном распределении осуществлялась с помощью критерия t Стьюдента. При асимметричном распределении использовали непараметрические методики. Качественные признаки представлены в виде абсолютных (n) и относительных ( %) частот с использованием теста расхождения между двумя размерами. Выбор критерия для оценки гипотез определялся видом и типом выборок. Для оценки гипотез при сравнении асимметричных независимых выборок применяли критерий U-test Mann-Witney. При сравнении трех вариантов АГ критический уровень значимости p был принят равным 0,017; четырех вариантов — 0,008.
Результаты исследования. В соответствии с рекомендациями РКО 2013 года из 1 112 беременных артериальная гипертония выявлена у 214 пациенток, что составило 19,24 %. В группе беременных, включенных в анализ по критериям ESH 2003 года, процент пациенток был одинаков с предыдущей группой женщин (табл. 1). Следует особо отметить, что нет статистически значимых различий между одинаковыми вариантами гипертонии в обеих группах. В группе беременных с гипертонией, диагностированной по критериям ESH 2003 года, выявлены статистически значимые различия частоты встречаемости между всеми вариантами гипертонии группы 2.
Встречаемость варианта гипертонии САД+ДАД в группах составляет: 8,81 % в первой группе и
10,38 % во второй группе, вариант ИДАД в группе 1 составляет 7,82 %, в группе 2 — 6,0 %. Наименьшее количество беременных с вариантом ИСАД в группе 1 было 29 (2,61 %) женщин, в группе 2 было также 29 (3,16 %) беременных.
Как видно из данных табл. 2, в которой приведено количество беременных с АГ в зависимости от срока беременности и от варианта повышенного артериального давления, изолированная систолическая гипертония колеблется в пределах от 2,29 % до 4,03 %, тогда как изолированная диастолическая гипертония находится в интервале от 3,36 % до 7,47 %. Минимальная частота встречаемости изолированного варианта гипертонии с повышенными САД и ДАД составляет 4,03 %, а максимальная — 12,94 % из 201 беременной при сроке беременности 26-32 недели и практически такая же частота встречаемости 12,79 % при сроке беременности 33-40 недель из 391 беременной. Более высокая степень статистически значимых различий встречаемости гипертонии в зависимости от сроков беременности отмечена у беременных с повышенными САД+ДАД.
Вариант гипертонии САД+ДАД существенно учащается с 26-й недели беременности. В период гестации 33-40 недель статистически значимые различия установлены между всеми вариантами гипертонии.
Для оценки среднего значения уровня артериального давления (табл. 3) показатели приведены в виде И ± CD. При этом для статистического анализа, вследствие асимметричного распределения выборок, применяли непараметрические методики. Статистически значимых различий между ИСАД и НСАД в сроки гестации от 9-й до 32-й недели не установлено. В гестационный период 33-40 недель уровень НСАД был существенно больше, чем ИСАД р = 0,024. За весь период беременности среднее значение НСАД статистически значимо больше уровня ИСАД р = 0,0136. Соотношение значений артериального давления ИДАД и НДАД в сроки беременности до 32-й недели существенных различий не имеет. В период беременности 33-40 недель значение НДАД равно 71,62 мм рт. ст., а ИДАД — 67,65 мм рт. ст. р = 0,0004. Выявлен тренд увеличения изолированного и неизолированного диастоличе-ского давления по мере нарастания срока беременности. Средние значения ИДАД и НдАд различаются статистически значимо р = 0,0001.
Таблица 1.
Сравнение встречаемости вариантов повышенного артериального давления в соответствии с критериями Российского кардиологического общества 2013 года и Европейского общества ги-пертензии 2003 года
Вариант параметров АД Количество беременных с гипертонией
К РКО 2013 год n = 1112 К ESC 2003 год n = 915 P
ИСАД, п/ % 29/2,61 29/3,16 0,2298
ИДАД, п/ % 87/7,82 55/6,0 0,0551
САД+ДАД, п/ % 98/8,81 95/10,38 0,1154
Итого, п/ % 214/19,24 175/19,1 0,4683
P, ИСАД-ИДАД* p, ИСАД-(САД+ДАД)* p, ИДАД-(САД+ДАД) 0,0000 0,0000 0,1990 0,0019 0,0000 0,0003* -
Примечание: * статистически значимое различие при p<0,018; К РКО — критерии Российского кардиологического общества; К ESC — критерии Европейского общества кардиологов; n/ % число беременных и его выражение в процентах.
Таблица 2.
Встречаемость вариантов изолированной ночной гипертонии в зависимости от сочетания показателей артериального давления и сроков гестации в соответствии с рекомендациями ESH 2003 года
Сроки гестации (недели) N Варианты гипертонии P
ИСАД(1) ИДАД(2) САД+ДАД(3)
п/ %
9-16(а) 174 4(2,29) 13(7,47) 9(5,17) 1-2, p = 0,012* 1-3, p = 0,079 2-3, p = 0,189
18-24(б) 149 6(4,03) 5(3,36 %) 6 (4,03) 1-2, p = 0,470 1-3, p = 0,497 2-3, p = 0,368
26-32(в) 201 7(3,48) 11(5,4) 26(12,94) 1-2, p = 0,219 1-3, p = 0,000* 2-3, p = 0,002*
33-40(г) 391 12(3,08) 26(6,65) 50(12,79) 1-2, p = 0.010* 1-3, p = 0,000* 2-3, p = 0,002*
Р а-б а-в а-г б-в б-г в-г - 0,1318 0,2479 0,3009 0,3840 0,2916 0,3970 0,0547 0,2066 0,3614 0,1224 0,0712 0,2757 0,3139 0,0051* 0,0032* 0,0023* 0,0015* 0,4794 -
Примечание: 1 — изолированно повышенное систолическое артериальное давление при нормальном диа-столическом; 2 — изолированно повышенное диастолическое давление крови при нормальном систолическом давлении; 3 — повышенное систолическое и диастолическое артериальное давление; сроки гестации (недели): а — 9-16, б — 18-24, в — 26-32, г — 33-40; п — абсолютное количество беременных; п/ % — число беременных и его выражение в процентах; * — статистически значимые различия.
Таблица 3.
Значения параметров изолированной ночной гипертонии в зависимости от сочетания показателей и сроков гестации в соответствии с рекомендациями ESH 2003 года
Варианты АГ Сроки гестации Среднее значение параметров*
9-16 18-24 26-32 33-40
ИСАД, мм рт. ст. 110,75 ± 2,21 (П = 4) 109,83 ± 1,72 (П = 6) 114,85 ± 9,88 (П = 7) 115,5 ± 1,44 (П = 12) 113,52 ± 5,38 (П = 29)
НСАД, мм рт. ст. 110,77 ± 3,45 (П = 9) 109,5 ± 1,87 (П = 6) 112,65 ± 3,03 (П = 26) 119,8 ± 5,66 (П = 50) 115,81 ± 5,93 (П = 9!)
P W = 17,5 p = 0,49 W = 16,0 p = 0,40 W = 103,0 P = 0,30 W = 409,5 p = 0,024 W = 1672,5 Р = 0,01497
ИДАД, мм рт. ст. 61,53 ± 1,26 (П = 13) 62,4 ± 1,34 (П = 5) 63,90 ± 2,98 (П = 11) 67,65 ± 2,15 (П = 26) 64,98 ± 3.38 (п = 55)
НДАД, мм рт. ст. 62,66 ± 2,17 (П = 9) 63,66 ± 4,17 (П = 6) 65,12 ± 2,74 (П = 26) 71,62 ± 5,61 (П = 50) 68,37 ± 5,56 (п = 91)
P W = 76,5 P = 0,115 W = 14,0 p = 0,462 W = 127,0 p = 0,072 W = 949,5 p = 0,0004 W = 3385,5 Р = 0,0001
Примечание: * — среднее значение параметров АГ за весь период гестации.
Как видно из данных, приведенных в табл. 4, статистически значимые различия значений параметров АД выявлены только между ИДАД и НДАД. Приведенные данные в табл. 4 в определенной степени коррелируют с данными второй и третьей таблиц.
Обсуждение полученных результатов. Проведение суточного мониторирования артериального
давления позволило выявить распространенность изолированной ночной артериальной гипертензии — 19 % среди общего числа беременных, и выделить при этом изолированные варианты гипертонии в ночное время. Совпадение процента диагностики АГ в обеих группах подтверждает одинаковую эффективность диагностики гипертонии с помощью как Российских рекомендаций 2013 года, так и рекомендаций ESH 2003 года. Это может быть
Таблица 4.
Характеристика вариантов изолированной ночной гипертонии в соответствии с рекомендациями РКО 2013 года (п = 1112)
Параметры Варианты гипертонии
ИСАД НСАД ИДАД НДАД
БАГ, n/ % 29/2,61 98/8,81* 87/7,28 98/8,81
Уровень АД 125,0 ± 4,48, мм рт. ст. 126,75 ± 6,29, мм рт. ст. 72,8 ± 2,7, мм рт. ст. 77,38 ± 5,38,** мм рт. ст.
Примечание: БАГ — беременные с АГ, АД — артериальное давление, п/ % — число беременных и его выражение в процентах, * — p = 0,0000 по сравнению с ИСАД, ** — p = 1,1287E-10 по сравнению с ИДАД.
обусловлено тем, что группы беременных сформированы из одной генеральной совокупности, состоящей из 1 112 женщин. Кроме того, как показывает анализ, частота различных вариантов гипертонии существенно возрастает с 26-й недели беременности, наблюдается увеличение прироста уровня артериального давления по сравнению с нормой, что в определенной степени подтверждается данными литературных источников.
При анализе структуры изолированной ночной гипертонии выделены три варианта гипертонии: ИСАД, ИДАД и САД+ДАД как в группе 2 (при диагностике в соответствии с критериями КН 2003 года), так и в группе 1 (при диагностике в соответствии с рекомендациями РКО 2013 г). При этом статистически значимых различий встречаемости вариантов гипертонии ИСАД, ИДАД и САД+ДАД, диагностированных по критериям ESH 2003 года и по критериям РКО 2013, не выявлено. Причем в группе 1, сформированной на основе российских рекомендаций 2013 года, значимые различия встречаемости выявлены между вариантами ИСАД — ИДАД, а также ИСАД — САД+ДАД. Тогда как во второй группе беременных статистически значимые различия определены между всеми вариантами гипертонии этой группы, что в свою очередь может свидетельствовать о выравнивании процента встречаемости гипертонии в обеих группах за счет более низкого уровня критериев диагностики АГ во второй группе.
Заключение. Установленная частота встречаемости и изучение роли изолированной ночной гипертонии в развитии различного рода осложнений при беременности могут сыграть существенную
роль для раннего выявления гипертонии, своевременного и более эффективного проведения профилактических мероприятий, что позволит снизить уровень осложнений за счет выявления вариантов изолированной ночной гипертонии, так как их роль в настоящее время практически неизвестна.
ЛИТЕРАТУРА
1. Yan L. Isolated Nocturnal Hypertension A Disease Masked in the Dark / L. Yan, Ji- Wang Guang // Hypertension. February 2013. — P. 278-283.
2. Адамян Л.В. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации (Протокол лечения) / Л.В. Адамян, Н.В. Артымчук, Н.В. Башмакова. — 2016. — С. 7-10.
3. Khan K.S. Who analysis of causes of maternal death: a systematic review / K.S. Khan, D. Wojdyla, L. Say, A.M. Gulmezoglu // Lancet. — 2006. — 367. — Р. 66— 74.
4. Справочные данные Минздравсоцразвития РФ, НЦ АГиП им. Акад. Кулакова, Москва, 2008 г.
5. Eric A P Steegers. Pre-eclampsia / Eric A P Steegers, Peter von Dadelszen, Johannes J Duvekot, Robert Pijnenborg // Lancet. — 2010. — 376. — Р. 31— 44.
6. Wallis AB, Saftlas AF, Hsia J, Atrash HK. Secular trends in the rates of preeclampsia, eclampsia, and gestational hypertension. United States, 1987— 2004. Am J Hypertens 2008; 21. — Р. 21— 26.
7. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia / L. Duley. — Semin Perinatol, 2009. — 33. — Р. 30— 37.
8. Berg C.J. Overview of maternal morbidity during hospitalization for labor and delivery in the United States: 1993— 1997 and 2001— 2005 / C.J. Berg, A.P. Mackay, C. Qin, W.M. Callaghan. — Obstet Gynecol, 2009. — 113. — Р. 75— 81.
9. Айламазян Э.К. Акушерство. Национальное руководство / Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский. — М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2014. — С. 75-76, 524-539.
10. O'Brien E. Working Group on Blood Pressure Monitoring of the European Society of Hypertension International Protocol for validation of blood pressure measuring devices in adults / E.O'Brien et al. // Blood Pressure Monitoring. — 2002. — 7. — P. 3-17.
11. Бартош Л.Ф. Артериальные гипертензии у беременных / Л.Ф. Бартош, И.Н. Дорогова. — М.; Н. Новгород: ДЕКОМ. — 2007. — С. 148.
